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IntroductionIntroductionIntroductionIntroduction

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Caractéristiques de la Thérapie Cognitivo Comportementale

1) Interventions actives et interactives (implication et sollicitation du patient)

2) Interventions explicites et pédagogiques (des exercices quotidiens et des explications sur la pathologie)

3) Collaboration active :définir des objectifs précis en accord avec le patient, leurs priorités

4) Stratégiques: définition des moyens et des outils (visualisation, relaxation)

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Quand intervenir ?

• Une rupture (danger TS), une intensité• Des habitudes de fonctionnement / un

facte• Une souffrance chronique dans le

fonctionnement et par rapport aux habitudes sociales d’un pays, d’une ethnie…

• Une demande verbalisée et selon la priorité du patient.

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La phase d’alliance: le contrat thérapeutique

1) Évaluer et renforcer la motivation

2) Évoquer la prévention de la rechute

3) Donner des conseils simples d’accompagnement

4) Établir un principe de suivi

5) La phase d’auto évaluation = Agenda comportemental

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Quelques principes de la TCC en médecine générale

• Le pourquoi du comment ???donner du sens ???

• Des interventions brèves, programmées et délimitées dans l’agenda du thérapeute

• Un angle de prise de vue (les facettes du diamant selon l’éclairage)

• Vérifier la compréhension

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Premier contactPremier contactPremier contactPremier contact

Il est centré sur le problème du Il est centré sur le problème du patientpatient

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Le succès dépend …

du soignant qui doit adopter une stratégie spécifique et pratiquer une écoute empathique, donc sans pré jugés…

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Vouloir imposer une méthode, est contre-productif,

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Parlons plutôt d’apprentissage ou de maturité à changer un comportement…(Y.Noël)…

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L’ENTRETIEN L’ENTRETIEN MOTIVATIONNELMOTIVATIONNEL

L’ENTRETIEN L’ENTRETIEN MOTIVATIONNELMOTIVATIONNEL

Empathie: un discours fluctuant et interactif, centré sur le patientEmpathie: un discours fluctuant et interactif, centré sur le patientC’est au patient de s’entendre nommer ses difficultésC’est au patient de s’entendre nommer ses difficultésÉviter l’affrontement: un partenariat et non une expertiseÉviter l’affrontement: un partenariat et non une expertiseRenforcer le sentiment de liberté de choix, « vous pouvez »Renforcer le sentiment de liberté de choix, « vous pouvez »Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, le Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, le renforcement…renforcement…Le désir de changement doit venir du patient lui-mêmeLe désir de changement doit venir du patient lui-mêmeNe pas se focaliser sur 1 problème mais savoir « ratisser Ne pas se focaliser sur 1 problème mais savoir « ratisser large » (alcool, psychotropes…)large » (alcool, psychotropes…)Lever les obstacles et rester dans le libre choix « encadré »Lever les obstacles et rester dans le libre choix « encadré »

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Apathie Négliger les sentiments

Je vais vous donner un médicament

Antipathie Aller contre les sentiments

Ce n’est pas si grave que cela, un mal de tête

Sympathie Partager les sentiments

J’ai moi-même souvent mal à la tête, je vous plains

Empathie Comprendre les sentiments

Je comprends que vous en ayez assez d’avoir ces maux de tête

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Motivation

Confiance

Importance

Les ingrédients du changement

Déclic

Décision

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Evolution de la motivation

IntensitéDe la motivation

Évolution dans le temps

La maturitéIntervention

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Obtenir le changement

Les modèles du changement: un modèle n’est pas une réalité

Le modèle de Prochaska et Di Clemente -1983

Avec l’entretien motivationnel de MillerLe modèle PADIM de Légeron -2000

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Principes généraux du changementPrincipes généraux du changementPrincipes généraux du changementPrincipes généraux du changement

Indétermination

Intention

Préparation

Action

Consolidation

RechuteRechuteProgrès

Les stades de changement selon le modèle trans-théorique de Prochaska et Di Clemente

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Le PA D I M Posséder de l’information

J’ai entendu dire que la TCC serait bien pour moi (Delarue…)

Informer

Adhérer à cette information

Je sais et je suis d’accord que mon comportement est illogique

Entretien motivationnel

Décider le changement

J’ai pris la décision de …

Résolution de l’ambivalence

Initier le changement

Je commence les exercices…relaxation

Les outils TCC

Maintenir Le continue mon exposition…

Prévenir la rechute

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Patient Médecin

• Posséder Informer• Adhérer Dialoguer• Décider Guider• Initier Encourager• Maintenir Renforcer

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Les Pièges• Le piège des questions-réponses• Le piège de la confrontation• Le piège de l’expert (parfois la

parole d’expert est recherchée)• Le piège de l’étiquette diagnostique• Le piège de la focalisation d’emblée

sur le problème• Le piège du jugement

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Les cognitions, les croyances

Les émotionsLes expériences(plaisir, honte…) Le comportement

Les réflexes

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Comment mûrir ?

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Agir sur le comportement, c’est l’évaluer

un comportement est appris et renforcé par ses conséquences.

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S O CR

Perception

Interprétation

Actions

But

Les comportements problèmes

Questions à poser: depuis quand, où, quand, comment, avec qui, conséquences, ce qui accroît, ce qui décroît, ce qui va bien?

situation conséquence

réponseobservation

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Cas clinique

• Un jeune homme de 20 ans, brillant professionnellement, célibataire, ne consommant aucun psychotrope, consulte car « il ne peut plus manger »; Il dit souffrir d’un trouble du comportement alimentaire. Il est certain d’être obligé de s’échapper, ce qu’il fait régulièrement.

• A l’aide du schéma SORC, posez lui les bonnes questions;

• Quels diagnostics différentiels ?

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SORC •* qu’elle est la situation déclenchante ou bien le stimulus (viusel, auditif, ambiance …)•* ce qui est observé: une vive anxiété (fatigue, nausées, la tête qui tourne, les jambes coupées…) et ce qu’il en pense de cette situation: des soucis financiers, il connaît un invalide..., son frère est atteint d’une trisomie… sa chérie « est mal dès qu’elle rencontre son père autoritaire…)•* Qu’elle est la réponse organique: une crise d'angoisse voir une attaque de panique et il est obligé de quitter la table et ne plus revenir•* les conséquences: ne plus être inviter dans des restaurants, ne plus manger devant des personnes qu’il ne connaît pas évitement, isolement. Il n’ose plus parler devant les autres, se comporter devant autrui.

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Quelle importance ce comportement a-t-il pour vous? (1)

Situez sur une échelle l’importance que représente pour vous votre problème

0 10

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Situez sur une échelle votre confiance pour changer

Vous sentez vous capable de changer quelque chose actuellement ? (2)

0 10

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Qu’attendez vous ? (3)

Le docteur ?Moi-même

La reconnaissance…Un menu ?

Se fixer un % d’objectifs

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Vos avantages pour changer?

Vos avantages à ne rien changer?

Le pour Le contre

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La balance motivationnelle

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Ambivalence : Ambivalence : balance décisionnellebalance décisionnelle

changerbénéfices gênes

+ -

Ne pas changerbénéfices craintes

+ -

Une reévaluation constante

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Les règles d’or

Favoriser l’attribution interne de succès, c’est renforcer la motivation du patient à se prendre en charge ; le concept de lieu de contrôle : ROTTER – 1966

Renforcer la confiance du sujet en sa capacité à réaliser le changement ; le concept de self – efficacy: BANDURA – 1984

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L’analyse L’analyse fonctionnellefonctionnelle

L’analyse L’analyse fonctionnellefonctionnelle

Décrypter le comportement Décrypter le comportement problème, c’est déjà faire progresserproblème, c’est déjà faire progresser

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Anticipation

Situation

Emotions (réponses)

Les croyances, signification personnelle

Les pensées automatiques ou monologueintérieur

Les cognitions

Imagerie

Comportement

ouvert

Entourage ou environnement social

Grille d’analyse SECCALa génétiqueLes liens familiaux:Comme sa mère…

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La grille d’évaluation BASIC-IDEA (Lazarus)B Behavior, description du comportement problème: la durée, la

fréquence, les circonstances d'apparition... depuis quand? où? Qu'est-ce qui le provoque? comment? Avec qui? Ce qui aggrave? Ce qui rassure ou le diminue? Ce qui va bien?

A Affect, qui accompagne le comportement problème, évaluer les émotions telles que la colère, l'agressivité, la dépression, le plaisir ou le déplaisir. Il faut toujours explorer les items de la dépression.

S les sensations physiques, tension musculaire qui accompagnent le comportement.

I imagerie mentale, s'assurer que le patient en est capable (à l'opposé des psychotiques, des dépressifs profonds, des obsessionnels, d'un handicap qui fait que tout est centré sur le corps...). On demande: * imaginer une scène où il est dans un endroit où il se sent en parfaite sécurité * imaginer sa rencontre avec un personnage dans la maison de son enfance * A-t-il des rêves éveillés? Rêve-t-il et de quoi?

C les cognitions et les croyances du sujet vis-à-vis de son comportement, le poids du passé, croit-il un changement possible malgré le passé? sa culpabilité à l'échec.

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BASIC IDEA (2)

I ses relations interpersonnelles en connexion avec le comportement problème. On étudie le secteur professionnel, familial, les loisirs et la sexualité si possible...

D drogues, l'attrait pour les drogues et les médicaments, l'état physique, son bien-être ou son vécu corporel, sa relation avec le corps (les anorexiques).

E expectation ou les motivations du patient, ce qu'il attend de la thérapie ou du thérapeute à opposer avec les pression extérieures. Ce que le changement va induire...

A les attentes du thérapeute selon 4 critères              possibilité de sentiments envers le patient

(empathie)               apprécier l'efficacité de la technique dans le cas

présenté par le patient               apprécier sa propre efficacité quand à la technique

retenue par le thérapeute               les attentes d’un résultat positif

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Cas cliniqueBrillant conférencier, il doit partir à Londres pendant 15 jours, dans un lieu totalement inconnu.

Comment va-t-il faire pour manger devant les autres?

Il se fera appeler sur son portable, justifiant son départ précipité. Il se voit en sueur, à la limite du malaise, sa chérie ne sera pas là.Il ne sait plus manger devant les autres.Il s’inquiète à l’avance pour l’hôtel et ses émotions le dépasse.

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Posez le(s) diagnostic(s) et Posez le(s) diagnostic(s) et les outils de traitement.les outils de traitement.

Posez le(s) diagnostic(s) et Posez le(s) diagnostic(s) et les outils de traitement.les outils de traitement.

C’est assurer l’alliance C’est assurer l’alliance thérapeutiquethérapeutique

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Cas clinique

• Son départ pour Londres est prévu dans 15 jours.• Que pouvez vous lui proposer?• Lui donnez vous un traitement médicamenteux et

justifier votre choix.

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Les outils

• Observer un comportement• La mini relaxation• Les échelles• Repérer les cognitions ou les pensées avec un agenda• Les flèches descendantes• Dépister les conditions de renforcement et d’évitement• Les techniques d’exposition

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La relaxation• A] On utilise la relaxation de Schultz ou celle de

Jacobson, avec des exercices à la maison.• B] La régulation des attaques de panique par la

respiration: l'hyperventilation chronique et aigüe est l'une des manifestations cliniques de l'agoraphobie et des attaques de panique; les stimuli internes (pensées, images...) ou les stimuli externes (situations stressantes) provoquent une hyperventilation qui elle-même entraine une alcalose et des phénomènes périphériques d'anxiété (tachycardie, sudation) qui sont appréhendés par le sujet comme étant des signes d'une maladie grave (infarctus...), et provoquant ainsi une remontée de l'anxiété.

• Le traitement à 2 buts:• * le patient va réattribuer l'origine des attaques de panique

à l'hyperventilation déclenchée par les situations stressantes

• * éviter l'hyperventilation, qui serait plus liée à la profondeur qu'à l'accélération de la fréquence.

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L’utilité de la relaxation

Mieux gérer ses réactions émotionnelles

Diminuer le niveau général de stress

Se réparer rapidement

Faciliter un sommeil réparateur

Un auto contrôle paradoxal

Un autre apprentissage« comme le corps à appris à se tendre… »

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Utilité de la relaxation

journée

Les émotions sont innées

Relaxation / récupération

STRESS

Les évènements stressants de la

journée

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Réfléchir sur son comportement

• L’agenda du relevé des situations sur 1 jour de la semaine et 1 jour de week end

Situation Heure Comportement, ce qui se voit

Intensité du malaise ou du besoin de …

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Les colonnes de Beck (S-E-P-C)

Situations Émotions Pensées

Je suis inviter pour fêter mon départ

Je me sens mal à l’aise

Je suis idiot

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Beck (2)

• Développer des stratégies ou des pensées alternatives

Situation Emotion Pensée Comportement ou conséquences

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Voici le carnet de bord Martin, que lui proposez-vous?Voici le carnet de bord Martin, que lui proposez-vous?

Cig n° Heure Envie

Situation Emotion Pensée

1 9h00 8 En arrivant au travail autour d’un café

Soulagement physique et convivialité

2- 3 11h00 2 Pause café Aucune Aucune

4- 5 13h30 à 14h00

8 En voiture pour aller à une réunion

Stress Encore en retard

6-7- 8 14h30 à 18h30

9 Réunion au siège: compte-rendu des résultats de chaque agence

Stress Suis-je correctement placé?

9 18h45 3 Après la réunion Détente Aucune

10-11 20h00 9 Après une altercation avec son père

Colère Mauvaise pensée sur son père

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Les flèches descendantes

Qu’elle est la conséquence de la conséquence ?

Repérer les schémas inconscients et les pensées automatiques (ATQ et DAS 3)

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Les flèches descendantes: une analyse cognitive

• Le monologue intérieur ou la pensée automatique chaque fois que le patiente va rencontrer la situation problème

• Je vais perdre le contrôle de moi•• Qu'elle est alors la pire des conséquences pour elle?• faire un malaise dans le restaurant devant tout le monde• Qu'elle est alors la pire conséquence?• Je suis hospitalisé• J'ai une maladie mentale• Tout le monde le saura• Je suis hospitalisé en psychiatrie• On fait verbaliser le patient jusqu'au noyau phobogène:• Ma chérie va me considérer comme folle.• d'où le postulat: je dois toujours me contrôler et éviter les situations qui

risquent de déclencher une attaque de panique, sinon je risque d'être internée à vie et d'être considéré par mon entourage comme fou

• On va demander ensuite au patient son degré de croyance dans le postulat: il est de 50%. Ensuite, on applique une méthode de résolutions de problèmes: quels sont les arguments pour et contre la folie; après cet examen contradictoire, la validité du postulat est abaissée à 25%. On poursuit ensuite par une technique d'exposition en imagination.

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La prise en compte des dépendances associées

Pour maintenir le changement, les comorbidités doivent être évaluées:

la dépression l’usage ou le mésusage d’alcool, de

cannabis ou de psychotropes les troubles de la personnalité

notamment la personnalité dépendante, un trouble bipolaire…

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Cas clinique: son départ est prévu dans 8 jours

• Imaginer une liste des items anxiogènes

• Construire une échelle EAV d’anxiété• Quels exercices peut on lui proposer:

le training…

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La désensibilisation progressive, l’imaginaire…

En exposition imaginaire, la situation à risque est reprise selon une hiérarchie

Application d’une technique de mini relaxation respiratoire

Utiliser une image positive d’ancrage

Puis la mise en situation pratique

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Le plan d’urgence en cas de faux pas

Ils sont souvent nécessaires à l’apprentissage

(le permis de conduire)

Ce faux pas est vécu comme une véritable violation du contrat thérapeutique et entraîne la culpabilité, la honte donc des émotions négatives qui renforcent le comportement et accentuent la rechute.

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Cas clinique• On lui propose d’inviter des amis

tous les soirs au restaurant et de se laisser inviter

• Quel cadre?• Quelles règles?

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Les renforcements et Les renforcements et les évitementsles évitements

Les renforcements et Les renforcements et les évitementsles évitements

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Le conditionnement (1) ou Pavlovien

Le conditionnement primaire, classique ou répondant de Pavlov:C’est le déclenchement d’une réponse organique (végétative)

qui fait suite à une stimulation spécifique et par association. Le stimulus neutre (la sonnerie de téléphone) ne devient

conditionnel que lorsqu’il a été associé à un stimulus inconditionnel (voir un cendrier)

C’est un apprentissage par substitution de stimulus.La réaction est indépendante de la volonté du sujet; elle est

automatique ou réflexe

Si (inconditionnel), cendrier Ri (goût de nicotine dans la bouche)

Sc (conditionnel), la sonnerie

S R

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Les schémas S – O – R - C

Stimulus: être dans un endroit inconnu, manger devant les autres

Organisme: les mains moites, le cœur accéléré, mal au ventre

Réponse: se faire appeler au portable et quitter rapidement la salle

Conséquences: se sentir plus détendu, ne surtout pas revenir

L’évitement de la sensation de malaise interne renforce

[ R- ] le comportement de fuite

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Le conditionnement (2) ou de Skinner

Le conditionnement secondaire ou opérant met en jeu la motricité du sujet (action) et c’est l’environnement qui gouverne le comportement et contrôle sa probabilité d’apparition.

Une réponse est sélectionnée de par son renforcement positif ou bien négatif. C’est donc l’apprentissage d’un comportement en fonction des conséquences qui résultent de l’action.

Stimulusorganismeréponseconséquence

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Les schémas S-O-R-C (2)

Stimulus: aller au resto seul ou avec un ami Organisme: mon cerveau est embrumé…je

tremble Réponse: je me place près de la sortie Conséquence: je me sens bien rassuré.

Cette sensation attendue renforce [ R+] la probabilité de retourner dans les

mêmes circonstances.

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Méthode de résolution de problèmes

• Pour la folie:• * je me sens quelqu'un d'autre• * les personnes normales contrôlent leur parole• * je suis en dehors de la situation et cela me

dépasse• Contre la folie:• * je mène une vie normale à la maison• * j'ai un problème limité• * je peux travailler• * les psychiatres ne m'ont jamais hospitalisée

Page 62: FMC anxiété et TCC1. 2 IntroductionIntroduction 3 Caractéristiques de la Thérapie Cognitivo Comportementale 1)Interventions actives et interactives (implication.

FMC anxiété et TCC 62

Modèle de prévention de la rechute de Modèle de prévention de la rechute de MarlattMarlatt

Modèle de prévention de la rechute de Modèle de prévention de la rechute de MarlattMarlatt

Situations à Situations à risquerisque

Pas de gestion Pas de gestion efficaceefficace

Gestion efficace Gestion efficace du risquedu risque

Baisse du sentiment Baisse du sentiment d’efficacité personnelled’efficacité personnelle

Attente d’effets positifs Attente d’effets positifs sur l’évitement…sur l’évitement…

J’annule mon invitationJ’annule mon invitation Effet de violation Effet de violation

Augmentation du risque de rechute

Augmentation du Augmentation du sentiment d’efficacité sentiment d’efficacité

personnellepersonnelle

Réduction du risque de rechute