Florent GOBERTInterne DES Neurologie/Lyon

DESC de réanimation médicale Grenoble

11 Février 2011

Les pneumonies hospitalières◦ Hospital-acquired pneumonia = acquise à

l’hôpital, révélée > 48h après admission et non en incubation

◦ Healthcare-associated pneumonia Hospitalisation > 2 jours dans les 90 jours Long séjour / Centre de dialyse Soins de lésions ou TTT IV à domicile Membre de famille avec BMR

Les pneumonies en réanimation◦ Non intubés / VNI

(Esperatti, 2010) Moins sévère, plus précoce Dg moins souvent obtenu ; pour cas documenté :

même proportion sauf S. pneumoniae Même mortalité hospitalière

◦ Ventilator-associated pneumonia = 90% PN acquises sous ventilation assistée = infection

ni présente ni en incubation lors du début de la VM (Fagon, 2002), et révélée à 48-72h de l’intubation

◦ PN graves sous ventilation assistée

Extrapolation de PEC

Chez l’immunocompétent (relatif)

Précoce < 5 j = S. pneumonia, SAMS, Haemophilus, BGN Sb (E. coli) ◦ Tr de conscience +++

Tardive > 5 j = BMR + Ecologie locale ◦ VM prolongée, Gravité à la PEC

Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire

Pouvoir pathogène

Colonisation

Infection

Environnement + techniques invasives

Inoculum +/- massifChirurgie

Terrain débilité

Oropharynx

Réservoir sinus et estomac

Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire

Pouvoir pathogène

Colonisation

Infection

Environnement + techniques invasives

Inoculum +/- massifChirurgie

Terrain débilité Micro inhalations

Fixation sur sonde (biofilm)

Trachée

Oropharynx

Réservoir sinus et estomac

Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire

Pouvoir pathogène

Colonisation

Infection

Environnement + techniques invasives

Inoculum +/- massifChirurgie

Terrain débilité Micro inhalations

Fixation sur sonde (biofilm)

Trachée

ALVÉOLE

Oropharynx

Réservoir sinus et estomac

Embolisation durant aspirations

Hématogène Inoculation directe ou aérosolisée

Mélange de 3 flores◦ Patients (cutanée, digestive) / Autres patients /

Personnel◦ Cible de la pression de sélection des ATB antérieures

Majorée par terrain Majorée par agression mécanique :

◦ Moindre si VNI sous réserve inhalation◦ INT (sinusite) > IOT◦ Réintubation◦ Reflux :

SNG Décubitus strict Pression du ballonnet

◦ Lésions muqueuses◦ Stase des sécrétions

Mélange de 3 flores Hygiène standard des mains

Majorée par terrain TTT sp de diabète, malnutrition, immunodépression

Majorée par agression mécanique : ◦ Sondes Limiter la durée◦ Reflux :

SNG Réduire le calibre + Surveillance du résidu gastrique

Décubitus strict Proclive 30° Pression du ballonnet à surveiller

◦ Lésions muqueuses Humidificateurs ◦ Stase des sécrétions Aspirations sus-glottiques

et kinésithérapie

2ème cause d’infection nosocomiale (15%) 1ère cause de décès par IN 60% de

mortalité hospitalière

Réanimation (Rapport réseau REA-Raisin 2007 ; ATS, 2005)

◦ 1ère cause IN = Incidence : 15/1000 j de ventilation

◦ 9-27 % des patients intubés = RR*6-20

◦ 3%/j< 5 j 2%/j 5-10 j 1%/j> 10j

Reconnues◦ Les troubles de la conscience ◦ La ventilation mécanique prolongée ◦ Les intubations répétées ◦ La position couchée ◦ Administration prolongée ATB◦ •

Autres ◦ Non respect hygiène ?? ◦ Protecteurs gastriques ?? ◦ Pas de surveillance des résidus ?? ◦ BPCO ??

Mortalité attribuable ? ◦ Analyse cumulée des études Cas/Témoins : 3.8%,

RR = 1.1

◦ Mais significatif en lien avec BGN aérobies

(Fagon, 1993) 27%, RR = 2 ; Si Pseudomonas ou acinetobacter : 43%, RR = 2.5

Bactériémie Pseudomonas ou acinetobacter Causes médicales VM prolongée Détresse respiratoire Etat général et maladie respiratoire

chronique Age > 60 ans Infiltrat pulmonaire bilatéral ATB préalable Surinfection d’une PN préalable

Bactériologie SAMR, K. pneumoniae Anaérobie : Rare si VAP, > si non intubés (ATS, 2005)

Souvent pas de documentation (selon expérience locale)

Pronostic pas péjoratif mais ATB large et sans décroissance

Pression de sélection +++

Extension de la PEC si pas de VM◦ en fct des mêmes FdR

Attendre effet des ATB

Traitement non spécifique des défaillances d’organes◦ Assurer ventilation◦ Assurer drainage bronchique◦ Eviter les autres complications antithrombotiques◦ Retentissement hémodynamique

Patient de réanimation

Traiter après les prélèvements ◦ ≠ autres causes masquées par prélèvements

« négatifs »◦ ≠ TTT inappropriés prolongés

Traiter dès les prélèvements ≠ TTT retardés

Techniques ?◦ Quantitative > Semi-quantitative > Qualitative◦ Bronchoscopique ou non bronchoscopique si pas

disponible dans un délai rapide413 patients suspects VAP

Fibroscopie Aspiration trachéale

Jours sans ATB à J28

11.5 7.5 p<0.001

Mortalité J14 16.2 25.8P = 0.022

Fagon, 2000

Prats, 200232 patients

> 103 CFU/mL

PSB H0 100%

PSB H12 75%

PSB H24 23%

107 VAP consécutives ATB > 24h

◦ 30.8%◦ ¾ car prescription « décalée »

Mortalité hospitalière = 69.7%◦ vs 28.4%◦ Odds ratio = 7.68

Alvarez-Lerma, 1996 565 PN 87% d’ATB empirique 43% d’ATB modifiée

Mortalité attribuable ATB inadéquate = 24.7% (vs 16.2%)

Pronosticnon rattrapable 132 VAP 107 ATB avant LBA 25 ATB après LBA

Trouillet, 1998 100% = Carbapenème + Amikacine + Vancomycine

Ibrahim, 2002 90% = Carbapenème + FQ + Vancomycine

Evaluation de l’augmentation des résistances en Europe(Hanberger,1999)

Ceftriaxone (32%) Ceftazidime (18%)

Imipenem (10%)

Piperacillin (39%) Piperacillin-tazobactam (17%)

Gentamicin (26%) Amikacin (11%)

Ciprofloxacin (24%)

Fagon & Chastre, 2002

Examen directVPN = 88%

Clinique + Examen direct VPN = 98%

(Timsit, 2001)

Spectre étroit d’emblée = PN < 5 jours sans FdR

◦Monothérapie C3G (ceftriaxone) FQ : Levofloxacine / Moxifloxacine

+ Ciprofloxacine (??? car résistances) Ampicilline/sulbactam Ertapenem

Risque de BMR Antibiothérapie en 2 temps Précoce / Non documentée Pronostic individuel

Polythérapie Large spectre +++ Synergie + Bactéricide ???

◦ In vitro◦ Pas d’intérêt en clinique

Beta-lactamine anti PA◦ Céphalosporine = Ceftazidime (Céfépime)◦ Carbapenem = Imipenem / Méronem◦ Association à inhibiteur de beta-lactamase =

Piperacillien+Tazobactam

Associée ◦ En général : Aminosides

Stop à 5 j (Gruson 2000) Amikacine / Gentamicine / Tobramycine

◦FQ anti-pseudomonas Ciprofloxacine / Levofloxacine

Beta-lactamine anti PA◦ Céphalosporine = Ceftazidime (Céfépime)◦ Carbapenem = Imipenem / Méronem◦ Association à inhibiteur de beta-lactamase =

Piperacillien+Tazobactam

Associée ◦ En général : aminosides

Stop à 5 j (Gruson 2000) Amikacine / Gentamicine / Tobramycine

◦ FQ anti-pseudomonas Ciprofloxacine / Levofloxacine

Epidémiologie locale : Antibiogramme de service !EI attendusATB reçue < 15 jours

ATB antérieure ou en cours Classe différente ◦ Mortalité : 27 vs 4% (Rello,

Chest,1993)

Données épidémiologiques générales et locales

Colonisation documentée du patient (Delclaux, 1997)◦ VPP : 89%

Rello, 1990 S. aureus COMA +++ Âge < 25, pas de corticoïdes, ATCD de traumatisme

Rello, 1994 SAMS Traumatisme crânien

SAMR ATB préalable (100% vs 21%)VM > 6j> 25 ans BPCO

Rello, 1994 Pseudomonas BPCO VM > 8 jATB préalable

Baraibar,1997 Acinetobacter TC ou neurochirurgieInhalation massiveSDRA

Dore, 1996 Anaérobies Rare +++ Score physiologique >Tr de conscience ICU médicalePas d’effet d’ATB antérieure, Pas de mortalité différente

Carratala, 1994 Légionellose Chimiothérapie

Corticothérapie

Immunosupprimé

Insuff respiratoire

I rénale / Diabète

ATS, 2005 Fungique Immunodéprimé

Candida : colonisation

Aspergillus : possible si colonisation des aérations

Facteurs de risque du patient

Immunodéprimé : ◦ Fungique, viral, commensaux oropharyngés

Polymicrobiens : ◦ en augmentation, > si SDRA (+BGN, SAMR)

FdR de SARM : Evitable dans 50% des cas Vancomycine / Linézolide

FdR de Légionellose : ◦ FQ > Aminoside ou macrolide

Aggravation◦ Après amélioration initiale Extension du spectre ◦ Progressive en 72 heures sans Dg différentiel évident

Radiologie (ATS, 2005) ◦ Pas de valeur « absence d’amélioration » ◦ Aggravation : infiltrat > 50% en 48h, lésions cavitaires,

épanchement pleural Modification de PEC ?

Stratégie◦ Nouveau prélèvement = si pousse sous ATB =

Résistance◦ Si négatif : Dg différentiel

Amélioration clinique INDISPENSABLE

Critères surveillance (Vidaur, 2005)◦ PaO2/FIO2 > 250 ◦ Fièvre ◦ Leucocytes

Evolution du CPIS à 3 jours d’ATB empirique (Luna, 2003)

◦ + BIOMARQEUR = PCT ?◦ Dallas, 2011 : PCT dans PN < Dg clinique

Radiologique Sécrétion

Ibrahim, 2001 ◦ Désescalade = 61.5%◦ Stop 7 j sauf fièvre > 38.3 / Gb > 10000 /

Aspirations purulentes / Radio non améliorée

Rello, 2004◦ 121 PN avec prélèvements avant ATB 10

négatifs ◦ 38 désescalades possibles Difficile

PN tardive (VM > 7 j =12% vs 40%) PN liée aux BGN

Risque de BMR Antibiothérapie en 2 temps Tardive / Documentée Impact écologique

◦ Désescalade vers monothérapie si possible + anciennes / Spectre + étroit / - couteuses

◦ Indications de maintien de polythérapie Complications septiques Poly microbiennes Germes susceptibles de développement de résistance ?

◦ Passage oral pour FQ et linézolide si réponse favorable et fonction digestive normale

Amélioration et bactériologie Négative ◦ Arrêt du TTT si prélèvements > 72h sans

ATB

Non amélioration ◦ Négatif ou Germe sensible Cause d’échec ?

Nouveaux prélèvements + Élargissement du spectre Dg différentiel (cf.) 3ème ligne : surveillance sous TTT ou biopsie

pulmonaire

Non amélioration ◦ Germe résistant ou non bactérien Adaptation

mais pronostic non rattrapé Initiale / Acquise sous TTT Surinfection à Pseudomonas ou Acinetobacter

Jusqu’à 90% de mortalité Non bactérien : Virus, Fungique, BK, Pneumocystose

Pharmacocinétique◦ Beta-lactamines :

Concentration « Poumon » = < 50% de sérique◦ FQ et linézolide

Concentration « Sécrétions bronchiques » = > Sérique Pas de conséquences connues sur clinique Meilleure concentration pulmonaire de FQ vs aminosides

Concentration-dpt = ATB alternative◦ + Effet post ATB ???◦ Dosage moins nécessaire

Temps-dpt = Vanco et béta-lactamine◦ Perfusion continue ou dosage fréquent◦ Taux > CMI

Carbapenem : effet post ATB sur P. aeruginosa

Pseudomonas :◦ R acquise potentielle à tous ATB◦ Etude négative avec aminoside (pas dose maximale) /

Etude avec FQ ? ◦ Aérosols ??

Acinetobacter : ◦ Résistance naturelle étendue ◦ Carbapenem = Sulbactam sans études randomisées◦ Association ? Pas de preuve ◦ R aux carbapénèmes ?

Cycline / Rifampicine Polymyxine (IV possible, néphrotoxicité) Colistine de sauvetage (case report)

Si BMR sans amélioration sous ATB systémique Tobramycine : effet sur éradication Nul sur

évolution clinique

Polymyxine ◦ Si P. aeruginosa (case report, quelques bronchospasmes)◦ Augmentation de résistances si usage en prophylaxie

BGN avec BLSE ◦ Carbapénèmes (céfépime ?)◦ R associée FQ + Aminosides = peu d’intérêt aux

associations

SARM◦ Vancomycine = 40% de taux d’échec Doses

insuffisantes ? (2 grammes/j)◦ Pas d’études prospectives : + Rifampicine /

Aminosides◦ Linozélide si risque d’I. rénale ?

Walkey, 2010 : Linezolid versus Glycopeptide Antibiotics for the Treatment of Suspected Methicillin-

Resistant Staphylococcus Aureus Nosocomial Pneumonia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.◦ Négatif : Clinique + Microbiologique + Mortalité

Kalil, 2010 : Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: a systematic review and meta-analysis.◦ Pas de supériorité du Linozélide◦ Plus d’EI avec Linozélide

Jung, 2010 : Effect of vancomycin plus rifampicinin the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia.

◦ 53 vs 31% d’amélioration clinique◦ 26 vs 50% de mortalité

Arguments : ◦ + de colonisation durant 2ème semaine◦ Amélioration P/FiO2 à 3-5 jours

Délai « Tps sous ATB adéquate » (Chastre, 2003) ◦ 8 = 15 j

Mortalité Récurrence infection SAUF SI BGN AEROBIE +++

◦ 8 > 15 j Temps sous ATB BMR en cas de récurrence

ATS, 2005 : > 8 j sssi◦ Compliquée (nécrotique ou extensif)◦ Pas d’ATB initiale adaptée◦ BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas)◦ Immunosuppression et/ou malnutrition

Utilisation de marqueurs bactériologiques de résolution◦ Eradication ◦ Surinfection/ Récurrence / Persistance◦ Pas d’étude prospective mais corrélation avec

échec Montravers, 1993:

Pas d’augmentation < 103

7% d’échec clinique

> 103 58% d’échec clinique

Implémentation de guidelines locaux (Mangino, 2011)

◦ Adaptation standardisée aux données épidémiologiques◦ Amélioration

Critères diagnostiques ATB empirique adaptée

◦ 0 = bactériologie ou désescalade

Revue Torres, 2010 : ◦ Etudes contradictoires◦ Modifications des pratiques OK ◦ Effet sur mortalité ???

Soo Hoo, 2005 Imipenem +/- Vancomycine en même proportion

TTT adapté : 81 vs 48% Mortalité 14 j : 8 % vs 23% Non significatif à 30j et à la sortie Pas de réduction de sensibilité à imipenem

AMINOSIDES ?

Méta analyse 64 essais = β Lactamines + aminoside vs monothérapie

Étude du sepsis Négative = Pas de différence sur taux de

mortalité, taux d’échec clinique

Négatif : Pas d’effet sur nb de résistance

Au total : ◦ Pharmacocinétique + extrapolation clinique +

Pas d’étude sur PN ?◦ Aminoside en 2ème intention si CI FQ

Doripenem / VAP Non infériorité

◦ Bactériologique◦ Clinique

Tigecycline Iclaprim Ceftobiprole Telavacin Doripenem Linozelide / Vancomycine Colistine aérosol

Efficacité du fait du pronostic ◦ TTT le plus tôt possible◦ Molécules de choix◦ Adapter au patient et au milieu

Eviter utilisation abusive ATB◦ Stop ATB à 3 jours◦ Désescalade vers monothérapie◦ 8 jours si possible

Montravers P, Fagon JY, Chastre J, Lecso M, Dombret MC, Trouillet JL, Gibert C. Follow-up protected specimen brushes to assess treat- ment in nosocomial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;147:38–44.

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Crit Care. 2011 Jan 25;15(1):R38. [Epub ahead of print]Development and implementation of a performance improvement project in adult intensive care units: overview of the Improving Medicine Through Pathway Assessment of Critical Therapy in Hospital-Acquired Pneumonia (IMPACT-HAP) study.Mangino JE, Peyrani P, Ford KD, Kett DH, Zervos MJ, Welch VL, Scerpella EG, Ramirez JA, Impact-Hap Study Group T.

Proscrire certains ATB concernés par épidémie

Alterner les choix d’ATB dans un service Risque de schift de résistance : ◦ Klebsiella BLSE Pseudomonas imipenem R mais non

BMR (Rahal, 1998)

◦ Dans une seule classe +reprise progressive : Aminoside(Gerding, 1990)

◦ Rotation -lactamines/aminosides tous les mois (Gruson, 2003) Diminution des PN acquises sous VM +++ Réduction « Précoces » / Augmentation « Tardives » + de bactéries potentiellement résistantes + Sb -

lactamines