FILIERE GERIATRIQUE - Fehap

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CONVENTION CONSTITUTIVE

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CONVENTION CONSTITUTIVE

HOSPITALIERE

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« …………. »

CONVENTION CONSTITUTIVE

FILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUE

Convention constitutive «

Sommaire

Préambule ................................ Article 1. – Objet ................................ Article 2. – Population concernée Article 3. – Les membres de la filière Article 4. – Les partenaires de la filière Article 5. – Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico Article 6. – Zone de couverture Article 7. – Dimensionnement de la filière Article 8. – Droit des patients Article 9. – Responsabilité médicale de la prise en charge Article 10. – Coordination de la filière Article 11. – Organisation de la fluidité Article 12. – Accessibilité : conditions et g Article 13. - Amélioration de la qualité des soins professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques Article 14. – Systèmes d’information Article 15. – Evaluation du fonctionnement de la filière Article 16. – Obligations des parties Article 17. – Modalités d’entrée et de sortie de la convention Article 18. – Date d’effet – D Annexes ................................

• Annexe 1 : Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico• Annexe 2 : Organisation et fluidité• Annexe 3 : Evaluation du fonctionnement de la filière

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

2

................................................................................................

................................................................................................

Population concernée ................................................................

Les membres de la filière ................................................................

Les partenaires de la filière ................................................................

Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire

Zone de couverture ................................................................

Dimensionnement de la filière ................................................................

ents ............................................................................................

Responsabilité médicale de la prise en charge ................................

Coordination de la filière : modalités et missions ................................

Organisation de la fluidité ................................................................

: conditions et garantie d’accès, permanence des soins

Amélioration de la qualité des soins - Harmonisation des pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques ................................

Systèmes d’information ................................................................

Evaluation du fonctionnement de la filière ................................

Obligations des parties – Engagement des signataires – Avenant

Modalités d’entrée et de sortie de la convention ................................

urée – Résiliation ................................................................

.........................................................................................................................: Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire: Organisation et fluidité : suivi social, partage d’information: Evaluation du fonctionnement de la filière

....................................................... Page 3

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sociale et ambulatoire ................... Page 6

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arantie d’accès, permanence des soins ................ Page 9

Harmonisation des pratiques ......................................... Page 9

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Avenant ................... Page 10

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......................... Page 12 sociale et ambulatoire

: suivi social, partage d’information

Convention constitutive «

Préambule

Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la population française, l’augmentation de l’espérance de vie, l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur l’organisation du système de santé constituent un défi considédes prestations de santé en direction des personnes âgées Les « parcours » de la personne âgée doipersonne se trouve au « bon endroit » au « bon moment au mieux aux besoins et de manière efficiente Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan SolidaritAge 2007-2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et médico-sociaux dans le cadre l’ARS Bretagne. La filière gériatrique est une composante La filière gériatrique hospitalière constitue unparcours à titre de conseil, de recours, d’expertise gériatrique.organisation gérontologique mais doit s’organiser par ellesollicitée à bon escient, notamment par le médecin traitant et par les EHPAD. La constitution et les missions de la filière gériatrique s’appuient sur des textes réglementaires cités ci-dessous :

� La circulaire n° 2002gériatriques

� La circulaire DHOS/gériatriques

� le plan Alzheimer 2008 La circulaire de 2007 recommande que «convention avec les autres établissements de santé publicde la filière disposant de structures prenant gériatriques, « afin de fédérer La présente convention constitutive établit obligations réciproques entre les établissements de santé convention dans le cadre d’unet ambulatoires. Elle s’inscrit en cela en référence aux orientations du Plan Solidarité Grand Aged’intégration MAIA, aux dispositifs de coordination financés par les et 48 de la LFSS 2013 et également Elle participe à la réalisation des objectifs du P

Territoriaux de Santé et a vocation à s’intégrer

des schémas départementaux.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

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Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la population française, l’augmentation de l’espérance de vie, l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur l’organisation du système de santé constituent un défi considérable en matière d’organisation des prestations de santé en direction des personnes âgées.

« parcours » de la personne âgée doivent pouvoir être identifiés et mis en œuvre pour que la personne se trouve au « bon endroit » au « bon moment ». En effet, ils permettent

et de manière efficiente.

Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan Solidarit

2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et sociaux dans le cadre de la coordination globale promue par les conseils généraux et

La filière gériatrique est une composante de cette coordination

a filière gériatrique hospitalière constitue un maillon indispensable qui contribue aux parcours à titre de conseil, de recours, d’expertise gériatrique. Elle

gérontologique mais doit s’organiser par elle-même pour être plus lisible et notamment par le médecin traitant et par les EHPAD.

La constitution et les missions de la filière gériatrique s’appuient sur des textes réglementaires

2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins

a circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins

2008-2012

recommande que « l’établissement de santé support de filière passe convention avec les autres établissements de santé publics ou privés du territoire d’implantation de la filière disposant de structures prenant en charge des personnes

afin de fédérer ces établissements au sein de la filière ».

La présente convention constitutive établit ainsi l’organisation, le fonctionnement et les obligations réciproques entre les établissements de santé qui seront signataires de cette

dans le cadre d’une articulation avec les autres acteurs du territoire

Elle s’inscrit en cela en référence aux orientations du Plan Solidarité Grand AgeMAIA, aux dispositifs de coordination financés par les article

et 48 de la LFSS 2013 et également dans la stratégie nationale de santé.

Elle participe à la réalisation des objectifs du Projet Régional de Santé et des Programmes

et a vocation à s’intégrer avec les dispositifs de coordination gérontologique

des schémas départementaux.

Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la population française, l’augmentation de l’espérance de vie, l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur

rable en matière d’organisation

et mis en œuvre pour que la ils permettent de répondre

Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan Solidarité Grand

2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et de la coordination globale promue par les conseils généraux et

oordination.

indispensable qui contribue aux Elle s’inscrit dans une

même pour être plus lisible et notamment par le médecin traitant et par les EHPAD.

La constitution et les missions de la filière gériatrique s’appuient sur des textes réglementaires

oration de la filière de soins

117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins

de santé support de filière passe du territoire d’implantation

» requérant des soins

l’organisation, le fonctionnement et les qui seront signataires de cette

e articulation avec les autres acteurs du territoire, médico-sociaux

Elle s’inscrit en cela en référence aux orientations du Plan Solidarité Grand Age, aux dispositifs articles 70 de la LFSS 2012

rojet Régional de Santé et des Programmes

spositifs de coordination gérontologique

Convention constitutive «

Article 1. – Objet

Selon les termes de la circulaire DHOS/02 n° 2007soins gériatriques, celle-ci soins gériatriques sur un territoire donnépossibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du niveau de recours au plateau te Elle s’inscrit donc dans une politique de réponse globalepatients et participe à la structuration du parcours de soin et à l’accompagnement de la personne âgée. Pour ce faire elle participe au dispositif coordinations de proximité existantesnotamment dans le cadre du coordinations, tant en faveur dde simplification et de meilleure Sur un territoire donné, la filière a pour objectif

� de proposer les dispositifs de soins santé des personnes âgées

� d’assurer les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir, de gérer une crise aigu

Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière dans un établissement de santé ou vers les acteurs médicoaprès avis gériatrique, soit vers un se En conséquence, elle s’assure que

� d’un avis gériatrique quelpréalablement à l’hospitalisation quand celle

� d’une palette complète d’hospitalisations programmées et non programmées, en fonction du niveau de complexité de sa situation clinique et socialestructures Alzheimer)hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longueselon la situation,

� d’un accès à un plateau technique dans les délais requis par sontoute perte de chance

� d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire lhospitalisation.

Enfin, outre ses missions, elle assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels des établissements de santé, mais aussi des professionnels externes à l’hôpitdes personnes âgées.

Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique nécessite une coordination mise en place d’une instance spécifique animée administratif nommé par l’établissement support de filièrede la table tactique MAIA quand elle existe

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

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Selon les termes de la circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de « constitue une modalité d’organisation cohérente et graduée des

soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du

e recours au plateau technique ».

dans une politique de réponse globale, graduée et continueet participe à la structuration du parcours de soin et à l’accompagnement de la

Pour ce faire elle participe au dispositif d’intégration MAIA et de proximité existantes. Les travaux menés par les conseils généraux et par l’ARS

notamment dans le cadre du déploiement des MAIA sont susceptibles de faire évoluer ces tant en faveur des personnes âgées que des personnes handicapées

de simplification et de meilleure cohérence. Sur un territoire donné, la filière a pour objectif :

proposer les dispositifs de soins gériatriques nécessaires à la réponse aux besoins de des personnes âgées y compris en santé mentale,

d’assurer les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir,

aiguë ou de réinsérer.

Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière dans un établissement de santé ou vers les acteurs médico-sociaux et sociaux partenaires après avis gériatrique, soit vers un service de spécialité non gériatrique.

En conséquence, elle s’assure que le patient âgé puisse ainsi bénéficier :

d’un avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible préalablement à l’hospitalisation quand celle-ci est programmée, d’une palette complète d’interventions spécifiques de soins en gériatrie dans le cadre d’hospitalisations programmées et non programmées, en fonction du niveau de complexité de sa situation clinique et sociale, ou d’hébergement spécifique structures Alzheimer). Ces interventions sont assurées en consultations, en hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue

d’un accès à un plateau technique dans les délais requis par son état de santé pour éviter toute perte de chance, d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire l

Enfin, outre ses missions, elle assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la e pour les acteurs de premier recours et le secteur social et médico

garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels des établissements de santé, mais aussi des professionnels externes à l’hôpit

Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique nécessite une coordination d’une instance spécifique animée par un référent médical, en lien

é par l’établissement support de filière. Cette instance est une quand elle existe.

117 du 28 mars 2007 relative à la filière de nisation cohérente et graduée des

pour objet de couvrir l’intégralité des parcours en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du

graduée et continue, aux besoins des et participe à la structuration du parcours de soin et à l’accompagnement de la

d’intégration MAIA et s’articule avec les Les travaux menés par les conseils généraux et par l’ARS

déploiement des MAIA sont susceptibles de faire évoluer ces es personnes âgées que des personnes handicapées, dans un souci

réponse aux besoins de

d’assurer les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir,

Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la sociaux et sociaux partenaires

que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible

en gériatrie dans le cadre d’hospitalisations programmées et non programmées, en fonction du niveau de

, ou d’hébergement spécifique (USLD ou sont assurées en consultations, en

hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue

état de santé pour éviter

d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire le risque de ré-

Enfin, outre ses missions, elle assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la et le secteur social et médico-social. Elle est le

garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels des établissements de santé, mais aussi des professionnels externes à l’hôpital, intervenant auprès

Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique nécessite une coordination à travers la en lien avec un référent

. Cette instance est une composante

Convention constitutive «

Article 2. – Population concernée

La filière répond aux personnes âgées poly Les patients qui relèvent de cette filière sont

� les personnes qui nécessitent (dont la fréquence est liée au vieillissementparticulier les personautonomes et avec un état de santé satisfaisant mais présentant des caractéristiques faisant craindre une évolution défavorable de leur santé en cas d’incident

� les personnes âgées ayant smédicalement complexes (prise de décision difficile parfois avec un enjeu éthique) avec un risque d’apparition ou d’aggravation de leur perte d’autonomie fonctionnelle

� les personnes âgées associapsychologiques, cognitives, sociales et/ou

Leur lieu de résidence ou celui de leur entourage proche, se situe dans la zla filière. L’accessibilité à la de la personne âgée.

Article 3. – Les membres de la filière

Les établissements hospitaliers (publicsspécialisés en psychiatrie, strâgées sur le territoire sont membres et

Une filière de soins gériatriques comprend au moins les structures suivantes, situées dans un ou plusieurs établissements :

� un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filière� une équipe mobile de gériatrie� une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour� un ou plusieurs soins de su

hôpital de jour, � un ou plusieurs soins de longue durée

L’établissement support de filière comporte un court séjour gériatrique et une structure d’urgence. Il y a autant d’établissements supports q

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

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Population concernée

La filière répond aux personnes âgées poly-pathologiques et/ou en risque de perte d’auton

Les patients qui relèvent de cette filière sont : nécessitent des conseils et des avis sur la prévention des

la fréquence est liée au vieillissement) ou sur la prévention des incapacités es personnes qui seraient repérées comme étant fragiles, c’est

autonomes et avec un état de santé satisfaisant mais présentant des caractéristiques faisant craindre une évolution défavorable de leur santé en cas d’incidentes personnes âgées ayant soit de multiples morbidités intriquées soit des situations

médicalement complexes (prise de décision difficile parfois avec un enjeu éthique) avec un risque d’apparition ou d’aggravation de leur perte d’autonomie fonctionnellees personnes âgées associant des problématiques dans les sphères médicales,

psychologiques, cognitives, sociales et/ou environnementales.

Leur lieu de résidence ou celui de leur entourage proche, se situe dans la zla filière est garantie quelque soit leur situation économique et sociale

Les membres de la filière

es établissements hospitaliers (publics, privés, centres hospitaliers locauxstructures d’HAD) qui ont une activité de soins

sont membres et seront signataires de la convention constitutive

Une filière de soins gériatriques comprend au moins les structures suivantes, situées dans un ou

un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filièreune équipe mobile de gériatrie, une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjourun ou plusieurs soins de suite et de réadaptation gériatriques à temps complet ou en

un ou plusieurs soins de longue durée.

L’établissement support de filière comporte un court séjour gériatrique et une structure d’urgence. Il y a autant d’établissements supports que de filières

en risque de perte d’autonomie.

des conseils et des avis sur la prévention des maladies ou sur la prévention des incapacités et en

nes qui seraient repérées comme étant fragiles, c’est-à-dire encore autonomes et avec un état de santé satisfaisant mais présentant des caractéristiques faisant craindre une évolution défavorable de leur santé en cas d’incident,

oit de multiples morbidités intriquées soit des situations médicalement complexes (prise de décision difficile parfois avec un enjeu éthique) avec un risque d’apparition ou d’aggravation de leur perte d’autonomie fonctionnelle,

nt des problématiques dans les sphères médicales,

Leur lieu de résidence ou celui de leur entourage proche, se situe dans la zone de couverture de quelque soit leur situation économique et sociale

locaux, centres hospitaliers soins auprès des personnes

seront signataires de la convention constitutive.

Une filière de soins gériatriques comprend au moins les structures suivantes, situées dans un ou

un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filière,

une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour, ite et de réadaptation gériatriques à temps complet ou en

L’établissement support de filière comporte un court séjour gériatrique et une structure

Convention constitutive «

Article 4. – Les partenaires de la filière

Les partenaires (à adapter selon le territoire) sont

� les services et établissements médicoconvention avec un établissement support de la fiinfirmiers, services d’aide à domicile

� le ou les réseaux gérontologiques � les autres acteurs (les CLIC, les équipes médico

gestionnaires de cas M� les professionnels de santé libéraux

Un partenariat est à développer maison de santé, groupes d’exercice coordonnémédicosocial et social travaillant de façon coordonnée à l’organisationparcours de santé des personnes âgées Le partenariat avec les médecins traitants et les essentiel. Dans le cadre de ce partenariat,gériatres des établissements de la filière organisentd’échange avec les médecins concernés du territoire (généralistes, médecins coordonnateuspécialistes), les équipes médico

Article 5. – Etat des lieux de l’offre hospitalière, médicoambulatoire

Est annexé à la présente convention un état des lieux les services et les établissementdéveloppés en précisant les qualitatif. Article 6. – Zone de couvertur

La filière prend en charge en priorité les personnes âgées résidant communes en référence à leur recours habituels aux soins hospitaliersd’action sociale. Il est convenu toutefois de respecter le libre La filière doit favoriser une réponse en proximité en proposant une offre graduée. En diffusant une culture gériatrique à ses partenaires, professionnels de santé et établissements, elle est un vecteur de transmission des bonnes pratiques

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

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Les partenaires de la filière

(à adapter selon le territoire) sont : les services et établissements médico-sociaux (EPHAD, Accueil de jour) convention avec un établissement support de la filière, mais aussi les services de soins

services d’aide à domicile, e ou les réseaux gérontologiques et les réseaux de soins palliatifs, es autres acteurs (les CLIC, les équipes médico-sociales du C

gestionnaires de cas MAIA…), les professionnels de santé libéraux.

à développer avec les équipes de professionnels en exercice coordonné (pôle, , groupes d’exercice coordonné ou professionnels des secteurs sanitaire,

ravaillant de façon coordonnée à l’organisation, sur leur territoireparcours de santé des personnes âgées) et les représentants des usagers.

Le partenariat avec les médecins traitants et les médecins coordonnateurs d’EHPADe de ce partenariat, et des travaux d‘intégration de la MAIA,

gériatres des établissements de la filière organisent, au moins une fois par and’échange avec les médecins concernés du territoire (généralistes, médecins coordonnateuspécialistes), les équipes médico-sociales du CG et les gestionnaires de cas MAIA.

Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico

Est annexé à la présente convention un état des lieux (ci-joint en annexe 1 les services et les établissements membres de la filière ainsi que les principaux partenariats

en précisant les missions. Ce tableau pourra être complété par un

Zone de couverture

La filière prend en charge en priorité les personnes âgées résidant sur un territoire défini

à leur recours habituels aux soins hospitaliersd’action sociale. Il est convenu toutefois de respecter le libre choix des patients et des pratiques.

La filière doit favoriser une réponse en proximité en proposant une offre graduée. En diffusant une culture gériatrique à ses partenaires, professionnels de santé et établissements, elle est un

des bonnes pratiques ».

, Accueil de jour) ayant passé lière, mais aussi les services de soins

sociales du Conseil Général, les

exercice coordonné (pôle, ou professionnels des secteurs sanitaire,

sur leur territoire, du

médecins coordonnateurs d’EHPAD est et des travaux d‘intégration de la MAIA, les médecins

au moins une fois par an, une réunion d’échange avec les médecins concernés du territoire (généralistes, médecins coordonnateurs,

sociales du CG et les gestionnaires de cas MAIA.

Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et

joint en annexe 1 modèle type) qui liste principaux partenariats

Ce tableau pourra être complété par un diagnostic plus

sur un territoire défini par à leur recours habituels aux soins hospitaliers et aux territoires

choix des patients et des pratiques.

La filière doit favoriser une réponse en proximité en proposant une offre graduée. En diffusant une culture gériatrique à ses partenaires, professionnels de santé et établissements, elle est un

Convention constitutive «

Article 7. – Dimensionnement de la filière

Son objectif est d’assurer une organisation de qualité, avec des équipements permettant de répondre aux besoins de la population des habitants de 75 ans et plus.La capacité nécessaire sera réévaluée en partant des ratios régionaux au regard de la population couverte par la filière. Article 8. – Droits des patients

La convention ne fait pas obstacle au libre choix des patientss’adresser aux professionnels et structures de leur choix. Article 9. – Responsabilité médicale de la prise en charge

Les soins délivrés au patient dans lequel il est hospitalisé ou sous la responsabilitEHPAD. Article 10. – Coordination de la filièrede coordination de la filière gériatrique

Les modalités de coordination de la filière devront être définiesl’article 1 supra-citée. C’est une composante de que l’ensemble des territoires de filière gériatrique ont vocation à être couverts par une MAIA

L’instance est composée d’un représentant adminétablissement signataire et est réunie participent au dispositif MAIAmédicale.

La coordination médicale pour chaque filière est assurée par un médecin gériatre, titulaire d’un DESC de Gériatrie ou d’une capacité de Gériatriecoordination administrative est assurée par le référent nommé par le directeur support de la filière gériatrique Elle a pour missions générales

� diversifier, développer et coordonner la filière gériatrique pour participer à l’amélioration du parcours de soins des personnes âgées sur le territoire

� participer à l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et le lieu de vie : simplification des procédures de d’information,

� développer une culture commune gériatrique avec l’ensemble des acteurs dgériatrique, des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, des formations pour les professionnels intervenant à toutes les étapes de la filière

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

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Dimensionnement de la filière

Son objectif est d’assurer une organisation de qualité, avec des équipements permettant de répondre aux besoins de la population des habitants de 75 ans et plus.

saire sera réévaluée en partant des ratios régionaux au regard de la population

Droits des patients

La convention ne fait pas obstacle au libre choix des patients, qui conservent la faculté de ssionnels et structures de leur choix.

Responsabilité médicale de la prise en charge

patient âgé restent sous la responsabilité du service ou de l’établissement dans lequel il est hospitalisé ou sous la responsabilité du médecin traitant à domicile ou en

Coordination de la filière : modalités et missions de l’instance de coordination de la filière gériatrique

Les modalités de coordination de la filière devront être définies dans l’instance C’est une composante de l’instance de concertation tactique

que l’ensemble des territoires de filière gériatrique ont vocation à être couverts par une MAIA

d’un représentant administratif et d’un représentant médical par établissement signataire et est réunie au moins deux fois par an à l’initiative de

MAIA, quand elle existe, ou de la filière représentée par la coordination

rdination médicale pour chaque filière est assurée par un médecin gériatre, titulaire d’un DESC de Gériatrie ou d’une capacité de Gériatrie, issu de l’établissement support. La coordination administrative est assurée par le référent nommé par le directeur support de la filière gériatrique

missions générales de :

iversifier, développer et coordonner la filière gériatrique pour participer à l’amélioration du parcours de soins des personnes âgées sur le territoire

l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et le lieu : simplification des procédures de transfert, harmonisation des

évelopper une culture commune gériatrique avec l’ensemble des acteurs dgériatrique, des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, des formations pour les professionnels intervenant à toutes les étapes de la filière.

Son objectif est d’assurer une organisation de qualité, avec des équipements permettant de

saire sera réévaluée en partant des ratios régionaux au regard de la population

qui conservent la faculté de

sous la responsabilité du service ou de l’établissement é du médecin traitant à domicile ou en

: modalités et missions de l’instance

dans l’instance précisée à l’instance de concertation tactique MAIA, sachant

que l’ensemble des territoires de filière gériatrique ont vocation à être couverts par une MAIA.

istratif et d’un représentant médical par à l’initiative des acteurs qui

de la filière représentée par la coordination

rdination médicale pour chaque filière est assurée par un médecin gériatre, titulaire d’un établissement support. La

coordination administrative est assurée par le référent nommé par le directeur d’établissement

iversifier, développer et coordonner la filière gériatrique pour participer à l’amélioration du parcours de soins des personnes âgées sur le territoire,

l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et le lieu harmonisation des outils de partage

évelopper une culture commune gériatrique avec l’ensemble des acteurs de la filière gériatrique, des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, des formations pour les

Convention constitutive «

Première mission : il s’agit en particulier de

� contribuer à l’état des ldécrivant l’offre hospitalièreexistants,

� formaliser les partenariats sur le territoire de filière à travers la signature d’une convention constitutive h

� proposer si besoin médico-sociaux du territoire

� définir un plan d’actions sur trois ans parcours identifiés sur le territoire de en place d’une permanence téléphonique gérépartagés, la priorisation et l’échéancier desein de la table tactique

� veiller à la mise en œuvre des conventions signées� évaluer le fonctionnement

fonctionnement qui comportera o un tableau de bord annuel renseigné, o une enquête flash

conditions d’admissions et de sortie d’o un recueil des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours

Deuxième mission : il s’agit en particulier de

� faciliter l’accès aux ressources de soins hospitaliers (avis gériatriques, accès aux spécialités non gériatriques, accès aux plateaux techniques…)

� organiser la réponse aux besoins de consultations gériatriques (décompensation de poly-pathologies) en particulier par l’inform

� organiser la permanence téléphonique avec mise en place d’un numéro d’appel unique pour l’orientation des patients :

o ouvert au minimum de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi par support de filière

o géré par une équipe de gériatres travaillant au sein de l’établissement supporto à l’attention des médecins des centres hospitaliers locaux, médecins

coordonnateurs d’EHPAD et

Troisième mission : il s’agit de

� organiser des échang� participer à l’organisation

intervenant à toutes les étapes de la filière liaison et des systèmes d’information etparcours de la personne âgée

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

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il s’agit en particulier de :

état des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoiredécrivant l’offre hospitalière de son territoire, en s’appuyant sur les

formaliser les partenariats sur le territoire de filière à travers la signature d’une convention constitutive hospitalière,

si besoin de nouvelles conventions avec les acteurs partenaires sociaux du territoire,

définir un plan d’actions sur trois ans répondant aux dysfonctionnements ou ruptures de parcours identifiés sur le territoire de filière. Ce plan intégrera nécessairement la mise en place d’une permanence téléphonique gérée par des gériatres, la définition d’outils

priorisation et l’échéancier des projets. Il fera l’objet d’une présentation au sein de la table tactique de la MAIA,

eiller à la mise en œuvre des conventions signées et à leur suivi, e fonctionnement de la filière à travers la production d’un rapport annuel de

qui comportera un tableau de bord annuel renseigné, une enquête flash recueillant les perceptions des personnes âgées sur conditions d’admissions et de sortie d’hospitalisation, un recueil des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours

il s’agit en particulier de :

x ressources de soins hospitaliers (avis gériatriques, accès aux spécialités non gériatriques, accès aux plateaux techniques…), organiser la réponse aux besoins de consultations gériatriques (décompensation de

pathologies) en particulier par l’information des acteurs du territoire de filièrela permanence téléphonique avec mise en place d’un numéro d’appel

pour l’orientation des patients : ouvert au minimum de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi par

de filière, géré par une équipe de gériatres travaillant au sein de l’établissement supportà l’attention des médecins des centres hospitaliers locaux, médecins

rdonnateurs d’EHPAD et médecins libéraux.

il s’agit de :

rganiser des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, l’organisation de réunions d’information/formation

intervenant à toutes les étapes de la filière notamment dans l’utilisation d’liaison et des systèmes d’information et, plus globalement, sur l’accompagnement du parcours de la personne âgée.

sociale et ambulatoire, en , en s’appuyant sur les diagnostics

formaliser les partenariats sur le territoire de filière à travers la signature d’une

partenaires notamment

répondant aux dysfonctionnements ou ruptures de nécessairement la mise

par des gériatres, la définition d’outils fera l’objet d’une présentation au

roduction d’un rapport annuel de

les perceptions des personnes âgées sur leurs

un recueil des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours.

x ressources de soins hospitaliers (avis gériatriques, accès aux

organiser la réponse aux besoins de consultations gériatriques (décompensation de ation des acteurs du territoire de filière,

la permanence téléphonique avec mise en place d’un numéro d’appel

ouvert au minimum de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi par l’établissement

géré par une équipe de gériatres travaillant au sein de l’établissement support, à l’attention des médecins des centres hospitaliers locaux, médecins

ormation des professionnels notamment dans l’utilisation d’outils de

sur l’accompagnement du

Convention constitutive «

Article 11. – Organisation de la fluidité

La filière s'engage à décliner dans son plan d’actions triennalgarantir la fluidité du parcours hospitalier

� les modalités de réponse aux sollicitationscette réponse),

� les modalités de repérage de la fragilité à l’entrée dans le parcours hospitalier (outils et protocoles d’intervention)

� les modalités d’intervention des travailleurs sociaux� les outils contribuant à la continuité des prises en soins, en cas de mutation ou transfert

dont le partage d’information

Elle s’engage à construire avec ses partenaires des outils domicile et les établissements médico

Article 12. – Accessibilitésoins

L’organisation des structures de soins de la filière doit permettre l'accès des patie

� à un avis gériatrique, quel que soit le service (médecine, chirurgie, etc...) dans lequel ils sont hospitalisés, dans le cadre de l’accord de collaboration défini entre les établissements de la filière

� aux spécialités non gériatriques� aux plateaux techniques.

La filière assure une intervention adaptée et sécurisée auprès des patients désorientés ou atteints de troubles cognitifs. Elle travaille en liens étroits et formalisés avec le secteur psychiatrique, ainsi qu’avec les structures et services «gradué.

Les membres de la filière s'engagent à fonctionner, pour partie de leur activité, en mode non programmé.

Les modalités de recours (au sein de la filière, aux autres services et plateaux techniques des établissements de santé) et de permanence des soins au sein de la filière seront clairement définies par des protocoles.

Les fermetures prévisionnelles de capacités d'accueil (notamment pendant les périodes de congés) font l’objet d’une concertation dans le ca Article 13. – Amélioration de la qualité des soins pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques

Les membres de la filière s'engagent à échanger régulièrement sur leurs pprofessionnelles et à diffuser les recommandations en vigueur.

Les membres de la filière s’accordent sur une démarche de valorisation des métiers de la gériatrie.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

9

Organisation de la fluidité

décliner dans son plan d’actions triennal, les modalités retenues pour garantir la fluidité du parcours hospitalier en fonction de l’état des lieux préalab

les modalités de réponse aux sollicitations téléphoniques (précisant les délais cibles de

les modalités de repérage de la fragilité à l’entrée dans le parcours hospitalier (outils et ’intervention),

es modalités d’intervention des travailleurs sociaux, es outils contribuant à la continuité des prises en soins, en cas de mutation ou transfert

dont le partage d’information.

construire avec ses partenaires des outils de coordination avec ledomicile et les établissements médico-sociaux.

Accessibilité : conditions et garantie d’accès, permanence des

L’organisation des structures de soins de la filière doit permettre l'accès des patie

à un avis gériatrique, quel que soit le service (médecine, chirurgie, etc...) dans lequel ils sont hospitalisés, dans le cadre de l’accord de collaboration défini entre les établissements de la filière, aux spécialités non gériatriques,

techniques.

La filière assure une intervention adaptée et sécurisée auprès des patients désorientés ou atteints de troubles cognitifs. Elle travaille en liens étroits et formalisés avec le secteur psychiatrique, ainsi qu’avec les structures et services « Alzheimer », dans le cadre d’un dispositif

Les membres de la filière s'engagent à fonctionner, pour partie de leur activité, en mode non

Les modalités de recours (au sein de la filière, aux autres services et plateaux techniques des issements de santé) et de permanence des soins au sein de la filière seront clairement

définies par des protocoles.

Les fermetures prévisionnelles de capacités d'accueil (notamment pendant les périodes de congés) font l’objet d’une concertation dans le cadre de l’instance de la filière.

Amélioration de la qualité des soins – Harmonisation des pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques

Les membres de la filière s'engagent à échanger régulièrement sur leurs pprofessionnelles et à diffuser les recommandations en vigueur.

Les membres de la filière s’accordent sur une démarche de valorisation des métiers de la

les modalités retenues pour en fonction de l’état des lieux préalable.

précisant les délais cibles de

les modalités de repérage de la fragilité à l’entrée dans le parcours hospitalier (outils et

es outils contribuant à la continuité des prises en soins, en cas de mutation ou transfert,

de coordination avec les acteurs du

: conditions et garantie d’accès, permanence des

L’organisation des structures de soins de la filière doit permettre l'accès des patients :

à un avis gériatrique, quel que soit le service (médecine, chirurgie, etc...) dans lequel ils sont hospitalisés, dans le cadre de l’accord de collaboration défini entre les

La filière assure une intervention adaptée et sécurisée auprès des patients désorientés ou atteints de troubles cognitifs. Elle travaille en liens étroits et formalisés avec le secteur

», dans le cadre d’un dispositif

Les membres de la filière s'engagent à fonctionner, pour partie de leur activité, en mode non

Les modalités de recours (au sein de la filière, aux autres services et plateaux techniques des issements de santé) et de permanence des soins au sein de la filière seront clairement

Les fermetures prévisionnelles de capacités d'accueil (notamment pendant les périodes de dre de l’instance de la filière.

Harmonisation des pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques

Les membres de la filière s'engagent à échanger régulièrement sur leurs pratiques

Les membres de la filière s’accordent sur une démarche de valorisation des métiers de la

Convention constitutive «

Article 14. – Systèmes d’information

Le dispositif doit tendre vers l’interopééchanges de documents, et vers une facilitation des échanges

La possibilité de participer et/ou de contribuer à un réseau de télémédecine est étudiée.

Le recueil des données d'activité par le PMSI filière et permet d’avoir des données consolidées exploitables dans le cadre de l’évaluation du fonctionnement de la filière. Article 15. – Evaluation du fonctionnement de la filière

Les membres signataires de la présente convention s’engagent à se réunir au moins une fois par an dans le cadre de l’instance compte de leurs travaux àl’efficacité des processus et sortie de l’hôpital. Elle s’appuiera sur un tableau de bord, un des ruptures de parcours, des outils d L’ensemble de ces éléments sercontrat seront l’occasion d’une évaluation de la place occupée par chaque structure dans le parcours de filière.

Une réunion annuelle

territoriales de l’ARS avec faire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés

structuration des filières gériatriques

Article 16. – Obligations des parties

Les membres de la filière s’engagent à respecter les dispositions de la présente convention concernant les soins aux malades

Ils s’engagent à assurer la qualité, la sécurité et la continuité des soins dans les conditions prévues par la loi.

Toute évolution des conditions et modalités de coopération entre les établissements membres de la filière de soins gériconvention.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

10

Systèmes d’information

Le dispositif doit tendre vers l’interopérabilité des systèmes informatiqueset vers une facilitation des échanges.

La possibilité de participer et/ou de contribuer à un réseau de télémédecine est étudiée.

Le recueil des données d'activité par le PMSI individualise l'activité des structures de soins de la et permet d’avoir des données consolidées exploitables dans le cadre de l’évaluation du

fonctionnement de la filière.

Evaluation du fonctionnement de la filière

signataires de la présente convention s’engagent à se réunir au moins une fois par an dans le cadre de l’instance de coordination pour en évaluer le fonctionnement. Ils rendent compte de leurs travaux à la table tactique de la MAIA. L’évaluation portera sul’efficacité des processus et un recueil de l’avis des usagers sur leurs conditions d’entrée et de

. Elle s’appuiera sur un tableau de bord, un outil de recueil des difficultés liées à , des outils d’analyse de satisfaction décrits dans l’annexe

L’ensemble de ces éléments sera porté à la connaissance de l’ARS. Les revues annuelles de contrat seront l’occasion d’une évaluation de la place occupée par chaque structure dans le

ne réunion annuelle pourra également être organisée par

territoriales de l’ARS avec le dispositif MAIA et en lien les conseils générauxfaire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés

cturation des filières gériatriques.

Obligations des parties – Engagement des signataires

Les membres de la filière s’engagent à respecter les dispositions de la présente convention malades et le respect de leurs droits.

Ils s’engagent à assurer la qualité, la sécurité et la continuité des soins dans les conditions

Toute évolution des conditions et modalités de coopération entre les établissements membres la filière de soins gériatrique feront l’objet, si nécessaire, d’un avenant à la présente

rabilité des systèmes informatiques, afin d’améliorer les

La possibilité de participer et/ou de contribuer à un réseau de télémédecine est étudiée.

individualise l'activité des structures de soins de la et permet d’avoir des données consolidées exploitables dans le cadre de l’évaluation du

signataires de la présente convention s’engagent à se réunir au moins une fois par pour en évaluer le fonctionnement. Ils rendent

L’évaluation portera sur l’activité, un recueil de l’avis des usagers sur leurs conditions d’entrée et de

outil de recueil des difficultés liées à ’analyse de satisfaction décrits dans l’annexe III.

Les revues annuelles de contrat seront l’occasion d’une évaluation de la place occupée par chaque structure dans le

organisée par les délégations

conseils généraux, afin de faire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés par la

Engagement des signataires - Avenant

Les membres de la filière s’engagent à respecter les dispositions de la présente convention

Ils s’engagent à assurer la qualité, la sécurité et la continuité des soins dans les conditions

Toute évolution des conditions et modalités de coopération entre les établissements membres si nécessaire, d’un avenant à la présente

Convention constitutive «

Article 17. – Modalités d’entrée et de sortie de la convention

Les établissements membres de la filière participent sur la base du volontariat et du libre choix.

Ils s’engagent à respecter les dispositions de la convention.

En cas de souhait d’un partenaire de ne plus faire partie de la filière, une assemblée extraordinaire des membres de la filière se réunira pour examiner les modalités de poursuite des partenariats entre les différents partenaires et sous quelles modalités. Article 18. – Date d’effet

La présente convention est conclue pour une période de …

Elle est renouvelable par tacite reconductioparties signataires avec un préavis.

Monsieur ………………Directeur Général

CH …………………………..

M………………………

Directeur

Centre hospitalier………………………..

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

11

Modalités d’entrée et de sortie de la convention

Les établissements membres de la filière participent sur la base du volontariat et du libre choix.

ngagent à respecter les dispositions de la convention.

En cas de souhait d’un partenaire de ne plus faire partie de la filière, une assemblée extraordinaire des membres de la filière se réunira pour examiner les modalités de poursuite

e les différents partenaires et sous quelles modalités.

Date d’effet – Durée - Résiliation

La présente convention est conclue pour une période de ……….…. à compter du

Elle est renouvelable par tacite reconduction. Elle peut être dénoncée par lavec un préavis.

Fait à …………………….., le ……………………

………………

…………………………..

Mme ……………………… Directrice

CH …………………………. ………………………………

M………………………

Centre hospitalier

Mme JOUZEL Directrice

Centre hospitalier …………………………….

M………………………

Centre hospitalier…………………………..

Modalités d’entrée et de sortie de la convention

Les établissements membres de la filière participent sur la base du volontariat et du libre choix.

En cas de souhait d’un partenaire de ne plus faire partie de la filière, une assemblée extraordinaire des membres de la filière se réunira pour examiner les modalités de poursuite

e les différents partenaires et sous quelles modalités.

…. à compter du………..………

re dénoncée par l’une ou l’autre des

Fait à …………………….., le ……………………

M……………… Directeur

CH ………………………………

M……………………… Directeur

Centre hospitalier …………………………..

Convention constitutive «

Annexe I Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico

Document type visant à réaliser un état des lieux qui pourra être complété par un

Réaliser un état des lieux des établissements membres de la filièainsi que des principaux partenariats développés en précisant les missions

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

12

Annexe I relative à l’article 5

Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire

Document type visant à réaliser un état des lieux qui pourra être complété par un diagnostic plus qualitatif.

Objectifs

Fichier ressource

Réaliser un état des lieux des établissements membres de la filière ainsi que des principaux partenariats développés en précisant les missions

Document type

Offre de soins et médico-sociale (version définitive 3 oct 2014).xlsx

sociale et ambulatoire

Document type visant à réaliser un état des lieux qui pourra être complété par un

Convention constitutive «

Les données clés

de l’état des lieux

Si la filière gériatrique est axée sur le soin, , l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées doivent être pluinterdisciplinaires, organisée dans le cadre « d’un réseau de soins de proximité multicoordination avec les professionnels de soins de ville et les structures médicogériatriques.

Données démographiques

Sur le territoire de santé n°5 (Rennes, Fougères, Vitré, Redon), la population âgée de 75 ans et plus représente 21 % de l’enbretonne soit 62 250 personnes . La projection de la population en 2016 met en évidence une augmentation de la part des personnes âgées de 75 ans et plus sur % par an contre 1,6% au niveau régional (Source INSEE

Périmètre de la filière

Issue du Plan Solidarité Grand Âge 2007 - « La filière de soins gériatriques doit permemédico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. Sur la base des critères de la circulaire et des dynamiques en place, 4 territoires de filières gériatriques ont été identifiés sur le terri Ces territoires ont été construits en fonction des flux des personnes âgées sur la base des :- délimitations des territoires d’action sociale (TAS) des conseils généraux ;- dispositifs existants en termes de coordination des acteurs sanitaires.

Offre hospitalière Selon la circulaire du 28 mars 2007, les filières constituent la base d’une prise en charge hospitdifférentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins, qui doivent permettre d’optimiser les séjours hospitaliersd’aval. L’offre hospitalière comporte différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins .Rappel des composantes d’une filière gériatrique tel que stipulé par la circulaire du 28 mars 2007:

- Un pôle d’évaluation pluridisciplinaire : consultations et/ou hôpital de jour géria- Une unité de court séjour gériatrique (CSG) ;- Une équipe mobile de gériatrie (EMG); - Des soins de suite pour personnes âgées poly- Des soins de longue durée(USLD).

Offre médico

sociale

L’offre médico-sociale (outre les équipes médico- Les foyers logements - Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)- Les dispositifs de maintien à domicile ( Services de soins infirmiers à domicil

- Plateformes de répit ) - Les dispositifs médico-sociaux complémentairesmalades Alzheimer (MAIA) )

Convention consti

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

13

RESSOURCES DE LA FILIERE GERIATRIQUE

Si la filière gériatrique est axée sur le soin, , l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées doivent être pluaires, organisée dans le cadre « d’un réseau de soins de proximité multi-partenarial et d’une filière hospitalière » intégrant, en étroite

coordination avec les professionnels de soins de ville et les structures médico-sociales et sociales, les hôpitaux de

Sur le territoire de santé n°5 (Rennes, Fougères, Vitré, Redon), la population âgée de 75 ans et plus représente 21 % de l’en

La projection de la population en 2016 met en évidence une augmentation de la part des personnes âgées de 75 ans et plus sur (Source INSEE-projections de population 2008 et 2016 (modèle Omphale 2010)

2012, la notion de territoire de filière trouve sa définition dans la circulaire DHOS/02 n° 2007« La filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale

sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. critères de la circulaire et des dynamiques en place, 4 territoires de filières gériatriques ont été identifiés sur le terri

Ces territoires ont été construits en fonction des flux des personnes âgées sur la base des : des territoires d’action sociale (TAS) des conseils généraux ;

dispositifs existants en termes de coordination des acteurs sanitaires.

Selon la circulaire du 28 mars 2007, les filières constituent la base d’une prise en charge hospitalière coordonnée de la personne âgée. Elles comportent différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins, qui doivent permettre d’optimiser les séjours hospitaliers

différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins . Rappel des composantes d’une filière gériatrique tel que stipulé par la circulaire du 28 mars 2007:

Un pôle d’évaluation pluridisciplinaire : consultations et/ou hôpital de jour gériatrique ; Une unité de court séjour gériatrique (CSG) ;

Des soins de suite pour personnes âgées poly-pathologiques dépendantes (SSR PAPD );

sociale (outre les équipes médico-sociales du Conseil général) concerne :

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ( Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) - Service d’Aide à Domicile (SAAD)

sociaux complémentaires (Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC)- Maisons pour l’Autonomie et l’Intégr

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

Si la filière gériatrique est axée sur le soin, , l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées doivent être pluri-professionnelles et partenarial et d’une filière hospitalière » intégrant, en étroite

proximité et les plateaux techniques

Sur le territoire de santé n°5 (Rennes, Fougères, Vitré, Redon), la population âgée de 75 ans et plus représente 21 % de l’ensemble de la population âgée

La projection de la population en 2016 met en évidence une augmentation de la part des personnes âgées de 75 ans et plus sur le territoire en moyenne de 1,8 16 (modèle Omphale 2010)

2012, la notion de territoire de filière trouve sa définition dans la circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 : ttre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale

sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. critères de la circulaire et des dynamiques en place, 4 territoires de filières gériatriques ont été identifiés sur le territoire de santé 5 .

alière coordonnée de la personne âgée. Elles comportent différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins, qui doivent permettre d’optimiser les séjours hospitaliers, en lien avec les acteurs d’amont et

Service d’Aide à Domicile (SAAD) - Equipes Spécialisées Alzheimer (ESA)

Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des

Convention constitutive «

Consultation

mémoire

Les Consultations Mémoire ont pour but de diagnostiquer et suivre les personnes présentant des troubles de la mémoire (Maladi

Hôpitaux de jour

gériatriques

L’hôpital de jour gériatrique accueille, à la journée, des séniors proposant un programme personnalisé pour la vie au quotidie

Unité de court

séjour

gériatrique

MISSIONS : - Effectuer une évaluation médico-psycho-sociale dès l’entrée de la personne âgée- Diagnostiquer et traiter les problèmes somatiques et psycho- Prévenir la perte d’autonomie, les risques infectieux et les risques liés à l’alitement prolongé- Travailler en réseau (Ville-Hôpital) - Assurer la prise en charge des patients gériatriques en admission directe non programmée, de préférence sans passage par les - Procéder à une évaluation globale et individualisée du patient gériatrique, à la fois médicale, psychologique et sociale- Etablir les diagnostics et pratiquer les soins non réalisables en ambulatoire- Traiter les pathologies dominantes et les pathologies associées déséquilibrées- Envisager avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et contribuer à leur organisation- Participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques

Equipe Mobile

Gériatrique

(EMG)

MISSIONS : L’équipe mobile gériatrique intervient, à la demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour :- Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho- Contribuer à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques- Les orienter dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux- Participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien âgées ») - Conseiller, informer et former les équipes soignantes- Orienter à la sortie d’hospitalisation - Sensibiliser, informer, former - Participer à l’élaboration du projet de soins et de vie

Soins de Suites et de Réadaptation

(SSR)

MISSIONS : De nature sanitaire, elles sont axées sur le retour du patient vers son lieu de vie. Les soins de suite et de réadaptation (S- Des soins médicaux, de rééducation et de réadaptation- De la prévention, de l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage- Une préparation et un accompagnement à la réinsertion Le plus souvent polyvalents, après hospitalisation pour unfréquentes) ou après interventions chirurgicales orthopédiquesLa finalité des soins de suite et de réadaptation (SSR), est de réparermais dont la récupération est possible et recherchée

Unité de Soins de

Longue Durée

(USLD)

MISSIONS : Les USLD accueillent et prennent en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit suscerépétés de décompensation et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie durable. Les situations cliniquerapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l’accès à un plateau te

HAD L'hospitalisation à Domicile (HAD) est une hospitalisation à part entière qui permet d'assurer, au domicile du malade, des soins médicaux et paraassociant le médecin hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels de santé concernés (infirmiers, assistantes tenue d'assurer la continuité des soins 24h/24 et 7jr/7 en lien avec les professionnels de proximité (médecin traitant, infir

Equipes Mobiles

de Soins

Palliatifs (EMSP)

Les équipes mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) ont pour mission d’apporter une aide, un soutien, une écoute active, des conseils auxde vie dans d’autres services. La mission des EMSP concerne : la prise en chal’accompagnement psychologique et psychosocial, le rapprochement, le retour et le maintien à domicile, la sensibilisation aux

Equipes Mobiles

Psychiatriques

L’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité (EMPP) prend en charge les personnes en situation de précarité et/ou d’exclusion socialstructures sociales, des services de justice, des associations concernées par les personnes en situation de précaritéd’accueil de jour, centres de demandeurs d’asile, foyers de l’enfance et dans les autres

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

14

Ressources sanitaires

Les Consultations Mémoire ont pour but de diagnostiquer et suivre les personnes présentant des troubles de la mémoire (Maladie d'Alzheimer et autres maladies apparentées).

L’hôpital de jour gériatrique accueille, à la journée, des séniors pour l’élaboration d’un bilan de santé global. Il assure des missions d’évaluation, de diagnostic, de réadaptation en proposant un programme personnalisé pour la vie au quotidien.

sociale dès l’entrée de la personne âgée Diagnostiquer et traiter les problèmes somatiques et psycho-sociaux

x et les risques liés à l’alitement prolongé

Assurer la prise en charge des patients gériatriques en admission directe non programmée, de préférence sans passage par les urgenceset individualisée du patient gériatrique, à la fois médicale, psychologique et sociale

Etablir les diagnostics et pratiquer les soins non réalisables en ambulatoire Traiter les pathologies dominantes et les pathologies associées déséquilibrées

ger avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et contribuer à leur organisation Participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques

demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour :psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique

à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques Les orienter dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux Participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé «personnes

Conseiller, informer et former les équipes soignantes

laboration du projet de soins et de vie

De nature sanitaire, elles sont axées sur le retour du patient vers son lieu de vie. Les soins de suite et de réadaptation (SSR) traitent le patient en assurant :Des soins médicaux, de rééducation et de réadaptation De la prévention, de l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage Une préparation et un accompagnement à la réinsertion

Le plus souvent polyvalents, après hospitalisation pour une pathologie aiguë (cardio-vasculaire, pneumologique, neurologique avec les AVC, les Alzheimer pour ne citer que les plus fréquentes) ou après interventions chirurgicales orthopédiques La finalité des soins de suite et de réadaptation (SSR), est de réparer, améliorer ou stabiliser et adapter l’autonomie de malades laissés dépendants par une maladie ou par un accident,

arge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit suscerépétés de décompensation et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie durable. Les situations cliniques susmentionnées requièrent un suivi médicorapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l’accès à un plateau technique minimum.

isation à part entière qui permet d'assurer, au domicile du malade, des soins médicaux et paraassociant le médecin hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels de santé concernés (infirmiers, assistantes sociales, psychologue, diététicienne). La structure d'HAD est tenue d'assurer la continuité des soins 24h/24 et 7jr/7 en lien avec les professionnels de proximité (médecin traitant, infirmière...).

ipes mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) ont pour mission d’apporter une aide, un soutien, une écoute active, des conseils aux soignants qui prennent en charge des patients en fin de vie dans d’autres services. La mission des EMSP concerne : la prise en charge globale du patient et de son entourage familial, la prise en charge de la douleur et des autres symptômes, l’accompagnement psychologique et psychosocial, le rapprochement, le retour et le maintien à domicile, la sensibilisation aux soins palliatifs etL’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité (EMPP) prend en charge les personnes en situation de précarité et/ou d’exclusion sociale en souffrance psychique. Elle intervient auprès des

des services de justice, des associations concernées par les personnes en situation de précarité : centres d’hébergement d’urgence et de réinsertion sociale, centres d’accueil de jour, centres de demandeurs d’asile, foyers de l’enfance et dans les autres lieux de vie…

e d'Alzheimer et autres maladies apparentées).

pour l’élaboration d’un bilan de santé global. Il assure des missions d’évaluation, de diagnostic, de réadaptation en

urgences

demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour :

à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé «personnes

SR) traitent le patient en assurant :

vasculaire, pneumologique, neurologique avec les AVC, les Alzheimer pour ne citer que les plus

, améliorer ou stabiliser et adapter l’autonomie de malades laissés dépendants par une maladie ou par un accident,

arge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes s susmentionnées requièrent un suivi médico-psycho-social

chnique minimum. isation à part entière qui permet d'assurer, au domicile du malade, des soins médicaux et para-médicaux continus et coordonnés en

ociales, psychologue, diététicienne). La structure d'HAD est mière...).

soignants qui prennent en charge des patients en fin rge globale du patient et de son entourage familial, la prise en charge de la douleur et des autres symptômes,

soins palliatifs et à la réflexion éthique. e en souffrance psychique. Elle intervient auprès des

: centres d’hébergement d’urgence et de réinsertion sociale, centres

Convention constitutive «

Maisons de santé La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ilspremier recours et, le cas échéant, de second recours et peuvent participer à projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la sanprincipalement de premier recours (au sens de la loi : médecins généralistes, infirmiers, masseursmédicaux ou paramédicaux (podologues, diététiciens, ergothérapeutes, sages

Pôle de santé Mise en relation des différents professionnels d’un même territoire (professionnels de santé de premier recours, mais aussi dstructures de santé du territoire…), chacun conservant son lieu d’exercice, dans le cadre d’un réseau local structuré sur dessystème d’information, les réunions de concertations pluri

Réseaux Les réseaux de santé sont des regroupements pluridisciplinaires de professionnels de santé (médecins, infirmières) et d’autreetc.).Ils ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge.Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la préventréseaux constituent également l’un des principaux dispositifs de coordination des acteurs (sanitaire, médico

EHPA/Foyer logement Immeubles mettant à disposition en location des appartemen

Etablissements d’hébergement pour

personnes âgées dépendantes (EHPAD)

Etablissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes. Ce terme recouvre les "maisons de retraite", privées ou publiques, habilitées à accueillir les peperte d'autonomie. L’hébergement peut être assuré à temps complet, en hébergement temporaire ou en acmaladie apparentée, l’EHPAD peut comprendre un PASA et/ou une UHR.

Accueil de jour En lien avec un hôpital ou un EHPAD, les accueils de jour (AJ ou AJA) sont destinés à dindication thérapeutique d'activités stimulantes et de groupe

Hébergement temporaire L’Hébergement temporaire vise à développer ou maintenir les acquispersonnes âgées dont le maintien à domicile n’est plus possible momentanément. Il peut être une transition après une hospitalrattaché à un EHPAD.

Pôle d’activité et de soins adaptés (PASA)

Le pôle d’activité et soins adaptés propose, au sein d’un EHPAD, à des résidents ayant des troubles du comportement modérés esein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement rassurant permettant la déambulation.

Unité d’Hébergement Renforcé (UHR)

L’unité d’hébergement renforcé accueille, nuit et jourintégré au sein d’un EHPAD (et plus souvent au sein d’une USLD).

Ressources médic

Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)

Assure sur prescription médicale, aux personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes, aux personnes adultes de moinmoins de 60 ans atteintes de maladies chroniques les soins infirmiers et d’hygiène générale ainsi que les concours à l’accomplissement des

Service d’Aide à Domicile (SAAD)

Plateforme de répit Initiées également par le plan Alzheimer, ellesla maladie d’Alzheimer.

Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA)

Ont vocation à assurer la prise en charge à domicile de

Centres locaux d’information et de coordination (CLIC)

Les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) sous compétence des Conseils Généraux, ont une mission d’accueil, d’écoute, d’information et d’orientatioâgées et/ou leur entourage. Les CLIC s'adressent aussi aux professionnels du secteur social et de la santé.

Maison de pour l’autonomie et l’intégration

des malades Alzheimer (MAIA)

Les Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA) : expérimentées dans le cadre du plan Alzheimer deassociant le secteur sanitaire et médico-social pour renforcer l’articulation des intervenants autour des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aidparcours et éviter les ruptures de continuité et à simplifier le parco

Maison départementale de

l’autonomie (MDPH)

chargées de l’accueil et de l’accompagnement des personnes handicapées et de leurs proches. Elles fonctionnent comme un guichsituations de handicap.

Unité cognitivo-comportementale

Une unité de 10 à 12 lits que l’on trouve au sein d’un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SRR). Elle a pour objectiprogramme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale, d’assurer les soins à l’origine de la situation de crd’organe ou de réanimation. Elle dispose, au sein de locaux adaptés, de personnels spécifiques (psychomotricien, psychologue, ergothérapeute, assistante de gérontologie, du temps de psychiatre. Son but est de permettre le retour du patient à son domicile d’origine. Ces unités sontapparentées.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

15

Ressources ambulatoires

aison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ilspremier recours et, le cas échéant, de second recours et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Regroupementprincipalement de premier recours (au sens de la loi : médecins généralistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes), mais aussi d’autres professionnels de santé

gues, diététiciens, ergothérapeutes, sages-femmes, …) Mise en relation des différents professionnels d’un même territoire (professionnels de santé de premier recours, mais aussi de second recours, et, le cas échéant,structures de santé du territoire…), chacun conservant son lieu d’exercice, dans le cadre d’un réseau local structuré sur des éléments partagés, tels que les dossiers médicaux, le secrétariat, le

concertations pluri-professionnelles… Les réseaux de santé sont des regroupements pluridisciplinaires de professionnels de santé (médecins, infirmières) et d’autres professionnels (travailleurs sociaux, personnel administratif,

objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnoréseaux constituent également l’un des principaux dispositifs de coordination des acteurs (sanitaire, médico-social et social) intervenant sur le parcours des patients.

Ressources médico-sociales

Immeubles mettant à disposition en location des appartements aménagés pour des personnes âgées valides pouvant vivre en autonomie.

ersonnes Âgées Dépendantes. Ce terme recouvre les "maisons de retraite", privées ou publiques, habilitées à accueillir les peperte d'autonomie. L’hébergement peut être assuré à temps complet, en hébergement temporaire ou en accueil de jour. Pour les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée, l’EHPAD peut comprendre un PASA et/ou une UHR.

n lien avec un hôpital ou un EHPAD, les accueils de jour (AJ ou AJA) sont destinés à des personnes souffrant de déclin cognitif (maladie d'Alzheimer ou apparentée) et pour qui il existe une indication thérapeutique d'activités stimulantes et de groupe L’Hébergement temporaire vise à développer ou maintenir les acquis et l’autonomie de la personne et à faciliter ou préserver son intégration sociale. Il est limité dans le temps pour des personnes âgées dont le maintien à domicile n’est plus possible momentanément. Il peut être une transition après une hospitalisation et

Le pôle d’activité et soins adaptés propose, au sein d’un EHPAD, à des résidents ayant des troubles du comportement modérés et pendant la joursein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement rassurant permettant la déambulation. L’unité d’hébergement renforcé accueille, nuit et jour, des résidents ayant des troubles du comportement sévères, sous forme de petites unités. Il s’agit d’un lieu d’activités et intégré au sein d’un EHPAD (et plus souvent au sein d’une USLD).

Ressources médico-sociales : dispositifs de maintien à domicile

Assure sur prescription médicale, aux personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes, aux personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap et aux personnes de s atteintes de maladies chroniques les soins infirmiers et d’hygiène générale ainsi que les concours à l’accomplissement des

Initiées également par le plan Alzheimer, elles ont pour rôle de proposer une offre diversifiée et coordonnée de répit et d’accompagnement aux aidants familiaux des personne

Ont vocation à assurer la prise en charge à domicile de malades d’Alzheimer. Ces équipes sont rattachées à des services de soins à domicile (SSIAD et SPASAD)

Ressources médico-sociales : dispositifs complémentaires

Coordination (CLIC) sous compétence des Conseils Généraux, ont une mission d’accueil, d’écoute, d’information et d’orientatioâgées et/ou leur entourage. Les CLIC s'adressent aussi aux professionnels du secteur social et de la santé.

Les Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA) : expérimentées dans le cadre du plan Alzheimer depuis 2009, sont un mode de travail et d’organisation social pour renforcer l’articulation des intervenants autour des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aid

parcours et éviter les ruptures de continuité et à simplifier le parcours des personnes malades et de leurs aidants sur un territoire donné

chargées de l’accueil et de l’accompagnement des personnes handicapées et de leurs proches. Elles fonctionnent comme un guichet unique pour t

ne unité de 10 à 12 lits que l’on trouve au sein d’un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SRR). Elle a pour objectif de stabiliser les troubles de coprogramme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale, d’assurer les soins à l’origine de la situation de crise en l’absence d’une indication de court séjour en spécialité

sein de locaux adaptés, de personnels spécifiques (psychomotricien, psychologue, ergothérapeute, assistante de gérontologie, du temps de psychiatre. Son but est de permettre le retour du patient à son domicile d’origine. Ces unités sont destinées aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou de maladies

aison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de soins sans hébergement de des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du

té. Regroupement physique de professionnels de santé, dentistes), mais aussi d’autres professionnels de santé

e second recours, et, le cas échéant, d’autres acteurs ou éléments partagés, tels que les dossiers médicaux, le secrétariat, le

s professionnels (travailleurs sociaux, personnel administratif,

ion, du diagnostic que des soins. Inscrits dans la loi depuis 2002, les social et social) intervenant sur le parcours des patients.

gées valides pouvant vivre en autonomie.

ersonnes Âgées Dépendantes. Ce terme recouvre les "maisons de retraite", privées ou publiques, habilitées à accueillir les personnes de plus de 60 ans en cueil de jour. Pour les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une

es personnes souffrant de déclin cognitif (maladie d'Alzheimer ou apparentée) et pour qui il existe une

et l’autonomie de la personne et à faciliter ou préserver son intégration sociale. Il est limité dans le temps pour des isation et avant le retour à domicile. Il est généralement

t pendant la journée, des activités sociales et thérapeutiques au

, des résidents ayant des troubles du comportement sévères, sous forme de petites unités. Il s’agit d’un lieu d’activités et d’hébergement

s de 60 ans présentant un handicap et aux personnes de s atteintes de maladies chroniques les soins infirmiers et d’hygiène générale ainsi que les concours à l’accomplissement des actes essentiels de la vie.

ont pour rôle de proposer une offre diversifiée et coordonnée de répit et d’accompagnement aux aidants familiaux des personnes atteintes de

malades d’Alzheimer. Ces équipes sont rattachées à des services de soins à domicile (SSIAD et SPASAD)

Coordination (CLIC) sous compétence des Conseils Généraux, ont une mission d’accueil, d’écoute, d’information et d’orientation pour les personnes

puis 2009, sont un mode de travail et d’organisation social pour renforcer l’articulation des intervenants autour des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aidants, pour simplifier les

urs des personnes malades et de leurs aidants sur un territoire donné

et unique pour toutes les démarches liées aux diverses

f de stabiliser les troubles de comportement, grâce à un ise en l’absence d’une indication de court séjour en spécialité

sein de locaux adaptés, de personnels spécifiques (psychomotricien, psychologue, ergothérapeute, assistante de gérontologie, …) et d’un accès à destinées aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou de maladies

Convention constitutive «

Périmètre de la filière

code Communes habitants

35002 Amanlis

35005 Arbrissel

35006 Argentré-du-Plessis

35008 Availles-sur-Seiche

35014 Bais

35015 Balazé

35028 Boistrudan

35038 Bréal-sous-Vitré

35041 Brie

35042 Brielles

35052 Champeaux

35053 Chancé

35061 La Chapelle-Erbrée

35068 Châteaubourg

35072 Châtillon-en-Vendelais

35077 Chelun

35082 Coësmes

35087 Cornillé

35096 Domagné

35097 Domalain

35102 Drouges

35103 Eancé

35105 Erbrée

35108 Essé

35109 Étrelles

35114 Forges-la-Forêt

35119 Gennes-sur-Seiche

35125 La Guerche-de-Bretagne

35136 Janzé

35141 Landavran

35161 Louvigné-de-Bais

35165 Marcillé-Robert

35166 Marpiré

35167 Martigné-Ferchaud

35170 Mecé

35183 Mondevert

35185 Montautour

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

16

Périmètre de la filière

Nbre habitants

Nbre + 75 ans

1602 86

273 11

4185 324

696 80

2082 288

2125 129

673 43

644 36

799 29

661 51

471 29

303 8

628 38

5966 422

1698 171

329 14

1386 105

827 36

2136 113

1929 175

503 30

385 39

1665 72

1107 52

2546 207

286 17

805 93

4253 746

8114 787

585 22

1722 128

929 137

1032 40

2650 394

560 65

775 37

251 25

Périmètre de la filière

code Communes

35192 Montreuil-des-Landes

35194 Montreuil-sous

35198 Moulins

35199 Moussé

35200 Moutiers

35217 Le Pertre

35220 Piré-sur-Seiche

35229 Pocé-les-Bois

35232 Princé

35235 Rannée

35239 Retiers

35252 Saint-Aubin-des

35260 Saint-Christophe

35262 Sainte-Colombe

35264 Saint-Didier

35272 Saint-Germain-du

35283 Saint-Jean-sur-Vilaine

35300 Saint-M'Hervé

35325 La Selle-Guerchaise

35330 Taillis

35333 Le Theil-de-Bretagne

35335 Thourie

35338 Torcé

35347 Val-d'Izé

35350 Vergéal

35359 Visseiche

35360 Vitré

Total

Périmètre de la filière

Communes Nbre

habitants

Nbre

+ 75 ans

Landes 224 21

sous-Pérouse 1069 45

654 40

331 2

871 38

1434 197

Seiche 2233 172

1037 26

368 40

1159 103

3711 442

des-Landes 908 45

Christophe-des-Bois 521 54

Colombe 305 21

1740 68

du-Pinel 857 53

Vilaine 1056 46

1372 96

Guerchaise 151 8

985 63

Bretagne 1538 113

696 45

1145 50

2452 196

726 37

839 56

16712 1671

102675 8821

Convention constitutive «

MAIA 1

TAS

Etablissements membres

Etablissement

support

CSG (lits)

EMG interne

EMG externe

HDJ Gériatrique (places)

Consultation gériatrie

Consultation mémoire

SSR PAPD (lits)

USLD (lits)

UCC (lits)

UHR (lits)

SSR polyvalents

HJ neurologique

HJ locomoteur

HJ polyvalent

HJ PAPD

Gérontopsychiatrie (lits)

Consultation gérontopsychiatrie

EMG gérontopsychiatrique

Consultations oncogériatriques

Consultations avancées

Lits EVC EPR

Autres

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

17

Territoire de filière

Etablissements membres Etablissements partenaires

Etablissements partenaires

capacités

Convention constitutive «

Filières gériatriques

Nom de l'établissement

Situation géographique et coordonnées

Adresse Téléphone

Activités principales

Urgences Plateau chirurgical Médecine SSR

Activités spécifiques

Dialyse Pneumologie Oncogériatrie EHPAD

Coopérations (conventions signées, consultations

avancées, consultations oncogériatriques…)

EHPAD

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

18

Filières gériatriques - Présentation de l'établissement

Territoire de santé Statut Chimiothérapie

RESEAUX

ETABLISSEMENTS DE SANTE

Convention constitutive «

Dpt TS Filière FINESS Raison

sociale

Statut Adresse

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

19

LISTE DES EHPAD DU TERRITOIRE

Commune Tél Capacité en

hébergement

HT HJ Plateforme

de répit

Plateforme

PASA UHR Médecin-

co

Date

convention

Convention constitutive «

Annexe 2Organisation de la fluidité

A titre d’exemple, et dans le but d’un partage d’expérience, l’annexe 2

outils élaborés sur le territoire de santé 5

Ces outils ont été définis Santé en lien avec le Conseil général d’

Sur ce territoire, le repérage, dès l’admission, d’une problématique sociale, la rapidité de l’intervention sociale ainsi que la préparation de la sortie dès l’arrivée du

patient à l’hôpital ont été retenus comme des facteurs clefs de la fluidité du parcours de la personne âgée au sein de la filière

Cette prise en charge sociale fait référence à

• Une information du patientà entreprendre (cf. modèle type information du patient/sortie annexe 2),

• Un repérage, au plus tôt dès l’admission, par le soignant qui accueille le patient, de son autonomie, des aides et services existants, de leur adaptation à l’évolution de ses besoins dans le cadre de son hospitalisation.même ou le lendemain par le soignant qui accueille le patient, sur la base de la grille d’entretien (cf. modèle type grille d’entretienEn cas de score supérieur à 1, le soignaintervention du service social de l’établissementdans une fiche de liaison (pourra être intégrée dans le dossier de sortie du patient.

Un accent a également été porté sur

Celle-ci implique une collaboration en amont entre les différentes structures de soins concernées,acteurs sociaux et médico- sociauprofessionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé «coordinations de proximité existantes et en particulier avec la MAIA lorsqu’elle eaidants (notamment familiaux) sont associés au projet de sortie.

Il est recommandé que la recherche de structure d’aval garantissant une sortie du patient dans les meilleurs délais et conditions hospitalier.

Le site Gaelig, outil du Conseil Général à l’attention des EHPAD, le guide des

établissements pour personnes âgées et le site Domiré domicile sont des outils repérés sur le territoire 5 pour ce

structure d’aval.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

20

Annexe 2 relative à l’article 11

Organisation de la fluidité : le suivi social, le partage d’information

A titre d’exemple, et dans le but d’un partage d’expérience, l’annexe 2

outils élaborés sur le territoire de santé 5 dans un objectif de fluidité du parcours.

Ces outils ont été définis dans le cadre des travaux du Programme en lien avec le Conseil général d’Ille-et-Vilaine.

le repérage, dès l’admission, d’une problématique sociale, la rapidité de l’intervention sociale ainsi que la préparation de la sortie dès l’arrivée du

ont été retenus comme des facteurs clefs de la fluidité du parcours ne âgée au sein de la filière.

prise en charge sociale fait référence à :

du patient et/ou de l’entourage sur les modalités de sa sortie et les démarches le type information du patient/de l’entourage

n repérage, au plus tôt dès l’admission, par le soignant qui accueille le patient, de son autonomie, des aides et services existants, de leur adaptation à l’évolution de ses besoins dans le cadre de son hospitalisation. Concrètement, il est proposé que le repérage soit réalisé le jour même ou le lendemain par le soignant qui accueille le patient, sur la base de la grille d’entretien

modèle type grille d’entretien annexe 2). En cas de score supérieur à 1, le soignant sollicite sur la base de ce premier repérage, une intervention du service social de l’établissement, qui intégrera les éléments de son suivi social dans une fiche de liaison (cf. modèle type fiche de liaison annexe 2). La fiche de liaison sociale

dans le dossier de sortie du patient.

Un accent a également été porté sur la préparation de la sortie.

une collaboration en amont entre les différentes structures de soins concernées,sociaux (en particulier les équipes médico-sociales du conseil

professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgéescoordinations de proximité existantes et en particulier avec la MAIA lorsqu’elle eaidants (notamment familiaux) sont associés au projet de sortie.

recherche de structure d’aval garantissant une sortie du patient dans les soit réalisée le plus précocement possible

Gaelig, outil du Conseil Général à l’attention des EHPAD, le guide des

établissements pour personnes âgées et le site Domiré pour les services d’aide à outils repérés sur le territoire 5 pour cette recherche de

ocial, le partage d’information

A titre d’exemple, et dans le but d’un partage d’expérience, l’annexe 2 présente les

dans un objectif de fluidité du parcours.

rogramme Territorial de

le repérage, dès l’admission, d’une problématique sociale, la rapidité de l’intervention sociale ainsi que la préparation de la sortie dès l’arrivée du

ont été retenus comme des facteurs clefs de la fluidité du parcours

sur les modalités de sa sortie et les démarches l’entourage sur les modalités de

n repérage, au plus tôt dès l’admission, par le soignant qui accueille le patient, de son autonomie, des aides et services existants, de leur adaptation à l’évolution de ses besoins dans

Concrètement, il est proposé que le repérage soit réalisé le jour même ou le lendemain par le soignant qui accueille le patient, sur la base de la grille d’entretien

nt sollicite sur la base de ce premier repérage, une qui intégrera les éléments de son suivi social

). La fiche de liaison sociale

une collaboration en amont entre les différentes structures de soins concernées, les sociales du conseil général), les

personnes âgées », dans le cadre des coordinations de proximité existantes et en particulier avec la MAIA lorsqu’elle est installée. Les

recherche de structure d’aval garantissant une sortie du patient dans les soit réalisée le plus précocement possible par l’établissement

Gaelig, outil du Conseil Général à l’attention des EHPAD, le guide des

es services d’aide à tte recherche de

Convention constitutive «

Par ailleurs, dans le but d’avoir une traçabilité de l’ensemble des démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage, il est proposé que patient renseigne une fiche (recherche de structure d’aval annexe 2).proposée, une fiche de refus de (cf. document type de refus de sortie Enfin, il est préconisé que les informations qui accompagnent le patient lors de sa sortie d’hospitalisation soient définies ainsi que les modalités de leurs transmissionsDans l’attente du Dossier Médical Partagé annoncé dans la future loi de santé publiqueterritoire 5 propose les documents suivants

• Une fiche de liaison soins à domicile annexe 2),

• Une fiche de liaison assistante sociaannexe 2),

• Une lettre de liaison rédigée par le médecin Il est souhaitable que celui-ci soit la veille, notamment dans le cas d’une prise en charge nécessitant une surveillance Il est également préconisé, selon les besoins du patpossible à J-3 les intervenants au domicile.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

21

dans le but d’avoir une traçabilité de l’ensemble des démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage, il est proposé que le médecin de l’hôpital prenant en charge le

(Cf. document type démarches entreprises dans le cadre de la recherche de structure d’aval annexe 2). Dans l’hypothèse où le patient refuserait

de sortie pourrait être renseignée par le patient etsortie Annexe 2).

les informations qui accompagnent le patient lors de sa sortie ion soient définies ainsi que les modalités de leurs transmissions

ossier Médical Partagé annoncé dans la future loi de santé publiqueterritoire 5 propose les documents suivants :

soins à domicile (cf. modèle type fiche de liaison

fiche de liaison assistante sociale (cf. modèle type fiche de liaison assistante sociale

lettre de liaison rédigée par le médecin à l’attention du médecin traitant

ci soit prévenu de la sortie de son patient par téléphone au plus tard dans le cas d’une prise en charge nécessitant une surveillance

selon les besoins du patient, de prévenir en amont de la 3 les intervenants au domicile.

dans le but d’avoir une traçabilité de l’ensemble des démarches entreprises par al prenant en charge le

démarches entreprises dans le cadre de la Dans l’hypothèse où le patient refuserait l’orientation

e par le patient et/ou l’entourage

les informations qui accompagnent le patient lors de sa sortie ion soient définies ainsi que les modalités de leurs transmissions.

ossier Médical Partagé annoncé dans la future loi de santé publique, le

(cf. modèle type fiche de liaison soins à domicile

le (cf. modèle type fiche de liaison assistante sociale

du médecin traitant.

éléphone au plus tard dans le cas d’une prise en charge nécessitant une surveillance rapprochée.

de prévenir en amont de la sortie si

Convention constitutive «

Documents types visant à assurer la continuité du suivi social, à tracer la recherche de structure d’aval et à accompagner la sortie des patients

Objectifs

Transmettre une information à destination du patient et/ou de son entourage sur les modalités de sortie et les démarches à entreprendre

Etablir un repérage, au plus tôt dès l’admissjour même ou le lendemain) par le soignant d’une éventuelle problématique sociale.

A partir de ce repérage, si une intervention du service social est jugée nécessaire, une fiche de liaison sera établie par l’assistante sociale hospitalière.

La fiche de liaison sociale est à intégrer dans le dossier de sortie du patient.

Tracer les démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage pour l’orientation du patient. La fiche est renseignée par le médecin de

l’hôpital prenant en charge le patient.

Dans l’hypothèse où le patient refuserait l’orientation proposée, une fiche de refus de sortie serait renseignée par le patient et/ou l’entourage

La fiche de liaison soins à domicile est à intégrer dans le dossier de sortie du patient ou à transmettre par messagerie sécurisée.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

22

Documents types visant à assurer la continuité du suivi social, à tracer la recherche de structure d’aval et à accompagner la sortie des patients

Fichier ressource

Transmettre une information à destination du de son entourage sur les modalités de

sortie et les démarches à entreprendre.

Modèle type information

Etablir un repérage, au plus tôt dès l’admission, (le

par le soignant d’une

A partir de ce repérage, si une intervention du service social est jugée nécessaire, une fiche de liaison sera établie par l’assistante sociale

fiche de liaison sociale est à intégrer dans le

Modèle type de grille

soignant (version définitive 3 oct 2014).docx

Modèle type de fiche de liaison

assistante sociale (version définitive 3 oct 2014).docx

Tracer les démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage pour l’orientation

par le médecin de

l’hôpital prenant en charge le patient.

Dans l’hypothèse où le patient refuserait l’orientation proposée, une fiche de refus de sortie

/ou l’entourage.

Document type des

démarches entreprises

cadre de la recherche de

Document type de refus de

La fiche de liaison soins à domicile est à intégrer dans le dossier de sortie du patient ou à transmettre

Document type Fiche liaison

I

Documents types visant à assurer la continuité du suivi social, à tracer la recherche de structure d’aval et à accompagner la sortie des patients :

Fichier ressource

Modèle type information

patient

Note info patient

Modèle type de grille

d’entretien

Grille entretien soignant (version définitive 3 oct 2014).docx

Modèle type de fiche de liaison

Grille entretien assistante sociale (version définitive 3 oct 2014).docx

Document type des

démarches entreprises dans le

cadre de la recherche de

structure d’aval

traçabilité des démarches (version définitive 3 oct 2014).docx

Document type de refus de

sortie

Fiche refus de sortie

Document type Fiche liaison

soins à domicile

I

Fiche de liaison infirmière (version définitive 3 oct 2014).docx

Convention constitutive «

Note d’information destinée aux patients et à leur entourage sur les modalités de sortie

→ Votre sortie

Votre sortie est décidée sur proposition du médecin lorsque votre état de santé ne nécessite plus votre maintien dans un des services de l’établissement (Article R1112

→ La préparation de votre sortie de l’hôpitalAfin de préparer votre sortie de l’hôpital, l’assistante sociale peut vous aider pour au domicile ou vers une structure spécialisée

L’assistante sociale sera en mesure de vous accompagner

Trois orientations sont possibles en fonction de votre situation

1. Une orientation vers un établissement de convalescence

réadaptation) 2. Une orientation vers un établissement pour personnes âgées

L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage dans vos démarches d’inscription auprès de ces établissements. Il est conseillé de réaliser trois inscriptionsVotre médecin traitant sera informé des démarches si vous en êtes d’accord.

3. Un retour vers votre domicile

L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entouragetoutes les aides nécessaires pouIl peut s’agir de services à domicile (emploi d’un auxiliaire de vie sociale, portage de repas, aide

ménagère, etc.) ou d’aides techniques (fauteuil roulant, canne, déambulateur, lit médicalisé, etc.)

Votre médecin traitant sera inf → Le jour de votre sortie de l’hôpital

Elle contient :

→ Vos bilans → Les traitements prévus→ Les endez→ Une fiche pour l’infirmière → Une fiche pour l’assi→ Une lettre du médecin de l’hôpital pour votre médecin traitant

Cette enveloppe est importante

N’oubliez pas de transmettre les documents qu’elle contient aux professionnels concernés

→ Médecin traitant

→ Infirmière

→ Assistante sociale

→ Aide à domicile

Pour toutes questions vous pouvez contacter le service dans lequel vous avez été hospitalisé

Si ceci correspond à votre souhait, vous pouvez disposer, sur demande auprès du Médecin d’une

copie de votre rapport d’hospitalisation.

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

23

Note d’information destinée aux patients et à leur entourage sur les

otre sortie est décidée sur proposition du médecin lorsque votre état de santé ne nécessite plus votre maintien dans un des services de l’établissement (Article R1112-58 code de santé publique)

La préparation de votre sortie de l’hôpital : Le rôle de l’hôpital et de l’entourage Afin de préparer votre sortie de l’hôpital, l’assistante sociale peut vous aider pour au domicile ou vers une structure spécialisée (Maison de retraite ou autre établissement

sera en mesure de vous accompagner, vous et vos proches, dans vos démarches

Trois orientations sont possibles en fonction de votre situation :

Une orientation vers un établissement de convalescence (Etablissement de soins de suite et de

Une orientation vers un établissement pour personnes âgées L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage dans vos démarches

près de ces établissements. Il est conseillé de réaliser trois inscriptionsVotre médecin traitant sera informé des démarches si vous en êtes d’accord.

Un retour vers votre domicile

L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entouragetoutes les aides nécessaires pour rester à domicile. Il peut s’agir de services à domicile (emploi d’un auxiliaire de vie sociale, portage de repas, aide

ménagère, etc.) ou d’aides techniques (fauteuil roulant, canne, déambulateur, lit médicalisé, etc.)

Votre médecin traitant sera informé des démarches si vous en êtes d’accord

Le jour de votre sortie de l’hôpital : une enveloppe vous sera remise.

Vos bilans Les traitements prévus

endez-vous de consultations, Une fiche pour l’infirmière Une fiche pour l’assistante sociale Une lettre du médecin de l’hôpital pour votre médecin traitant

Cette enveloppe est importante

N’oubliez pas de transmettre les documents qu’elle contient aux professionnels concernés

Pour toutes questions vous pouvez contacter le service dans lequel vous avez été hospitalisé

Si ceci correspond à votre souhait, vous pouvez disposer, sur demande auprès du Médecin d’une

copie de votre rapport d’hospitalisation.

Note d’information destinée aux patients et à leur entourage sur les

otre sortie est décidée sur proposition du médecin lorsque votre état de santé ne nécessite plus votre 58 code de santé publique)

ôpital et de l’entourage Afin de préparer votre sortie de l’hôpital, l’assistante sociale peut vous aider pour faciliter votre retour

(Maison de retraite ou autre établissement de santé)

dans vos démarches.

(Etablissement de soins de suite et de

L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage dans vos démarches près de ces établissements. Il est conseillé de réaliser trois inscriptions au minimum.

L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage, à faire la liste de

Il peut s’agir de services à domicile (emploi d’un auxiliaire de vie sociale, portage de repas, aide-

ménagère, etc.) ou d’aides techniques (fauteuil roulant, canne, déambulateur, lit médicalisé, etc.)

Une lettre du médecin de l’hôpital pour votre médecin traitant

N’oubliez pas de transmettre les documents qu’elle contient aux professionnels concernés :

Pour toutes questions vous pouvez contacter le service dans lequel vous avez été hospitalisé

Si ceci correspond à votre souhait, vous pouvez disposer, sur demande auprès du Médecin d’une

Convention constitutive «

Gril le d’entretien «

Date : ………………………………………………………

Nom du soignant :………………………………

� Y a-t-il apparition récente d’une

� Y a-t-il un isolement social ?

� Y a-t-il des troubles cognitifs

� Y a –il une absence d’aide ou des aides mises en place non adaptées à

l’évolution du patient ?

Si présence d’une réponse positive soit score sup=> DEMANDER UNE INTERVENTION du

Etiquette patient

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

24

le d’entretien « Repérage d’une problématique sociale

……………………………………………………… Age: ………………

……………………………… ………………..………………….

d’une perte d’autonomie ?

?

il des troubles cognitifs ?

il une absence d’aide ou des aides mises en place non adaptées à

Si présence d’une réponse positive soit score supérieur à 1=> DEMANDER UNE INTERVENTION du service

problématique sociale »

……………………………

………………….

OUI NON

érieur à 1 service social !

Convention constitutive «

Nom du patient : ………………………………

Adresse : ………………………………………………………

Date d’admission

FICHE RENSEIGNEE PAR :

M.

Mme.…………………………………..

Motif de l’intervention :

Personnes à contacter

Membre de la famille (ou

référent) rencontré par

l’assistante sociale

Personne de confiance

Aidant

Plan d’aides

SSIAD

Service : ………………………………………….Nbre d’interventions : …………………….

IDE Libérale

…………………………………………….…………

HAD

SAAD

Service : ………………………………………….Nbre d’interventions : …………………….

Autre prestataire

Service : ………………………………………….Nbre d’interventions : …………………….

Accueil de jour

Etablissement : ………………………………Nbre jours/semaine : ………………………

Equipes spécialisées dans les

pathologies de mémoire ……………………………………………………

Portage de repas ………….……………………………………

Téléalarme

………….……………………………………

Hébergement temporaire

Etablissement : ………………………………Durée :

……………………………………………………Autre (CMP, Accueil familial )

…………………………………………………………

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

25

Fiche de liaison Assistante sociale

……………………………… Prénom : ………………..…………………. Age

……………………………………………………… Ville : …………………………… Téléphone

Date d’admission : …... /….../…... Date de sortie : …... /…

FONCTION – COORDONNEES

Fonction : ……………………………….

Tél : ………………………………………

Nom tél

……………………………….

……………….…..

……………………………….

……………….…..

……………………………….

……………….…..

En place avant

hospitalisation

préconisé à la sortie

: …………………………………………. ………………….

����

����

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………… ����

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���� ���� ����

: …………………………………………. : …………………….

: …………………………………………. : …………………….

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: ……………………………… : ………………………

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…………… ����

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…………… ����

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: ………………………………

……………………………………………………

����

����

����

………………………………………………………… ����

����

����

Age : …………………………

Téléphone : …………………

/….../…...

SIGNATURE

APA oui ���� non ����

GIR du dossier CDAS :

Observations

Motif de la

demande

Observation

s

Convention constitutive «

Mesures de protection

Nom du mandataire judiciaire :

…………………….………………………………………………………

………………………………………………….. Cordonnées

Dispositifs

Dispositif ARDH

…………………………………………………

APA

Intervention mutuelles

Service : ………………………………………….

Autres (préciser) ?

………………………………………………………..

Inscription souhaitée en EHPAD

� Oui � Non

Type d’accueil

Hébergement temporaire ……. �

Accueil de jour………………….. �

Hébergement permanent …… �

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

26

………………………………………………………………….

………………………………………………….. Cordonnées : …………………………………………….

Dispositif

Sollicité

En place

à la

sortie

Motif de la

demande

………

: ………………………………………….

………………………………………………………..

Inscription souhaitée en EHPAD Démarches

en cours

EHPAD contacté

Etablissement : ……………………. Ville

Etablissement : ……………………. Ville

Etablissement : ……………………. Ville

Etablissement : ……………………. Ville

Observations

: …………………………………………….

Motif de la

demande

Observations

EHPAD contactés

…………. Ville : …………………………

……. Ville : …………………………

……. Ville : …………………………

……. Ville : …………………………

Convention constitutive «

Les démarches de demande de structure d’aval ou retour à domicile

Nom du patient : …………………..…………………

Adresse : ……………………………………………………………

FICHE RENSEIGNEE

PAR : M. Mme.………………………..

Médecin référent hospitalier : ……………………………………………… ServiceMédecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………Orientation : � SSR � EHPAD

Date de la demande : ….../..…./..….

Lieux de SSR : □ ………....……..Nécessité d’une chambre particulièreNécessité d’une chambre à proximité de la salle de soinsRenseignements médicaux (voir fiche ORIS ou autre)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lieux d’EHPAD : □ ………....…….. Dossier EHPAD en cours : Rendez-vous pris par la famille :

Retour à domicile envisageable :

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

27

démarches de demande de structure d’aval ou retour à domicile

…………………..………………… Prénom : ……………………..………………….

…………………………………………………………… Ville : …………………………………

FONCTION – COORDONNEES

Fonction : ………………………………. Tél : ………………………………………

: ……………………………………………… Service : ………………………………………………Médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………

� USLD � HAD � Retour à domicile personnel envisageable

: ….../..…./..…. Date souhaitée pour le transfert

………....…….. □ ………..….…... □ ………….…….. □ ………………..Nécessité d’une chambre particulière : � Oui Nécessité d’une chambre à proximité de la salle de soins : � Oui � NonRenseignements médicaux (voir fiche ORIS ou autre) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

.…….. □ ………..….…... □ ………….…….. □ ………………..

� Oui � Non � Oui � Non

� Oui � Non

démarches de demande de structure d’aval ou retour à domicile

……………………..…………………. Age : ………………………

………………………………… Téléphone : ……….……

SIGNATURE

Le : ……………………..

: ……………………………………………… Médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Retour à domicile personnel envisageable

Date souhaitée pour le transfert : ….../..…./..….

……………….. □ ……………….. � Non

Non

…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ ………………..

Non Non

Non

Convention constitutive «

Renseignements administratifs

Vit seul : ……………………………………………………………………………… � Célibataire � Concubinage Conjoint valide : …………………………………………………………………. Mesure de sauvegarde : Représentant légal : …………………………………………………… Curatelle/Tutelle depuis le : …../…../….. Nom du Tribunal : …………………………………………………………………………………………………………………… Personne de confiance (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté)………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Personnes référentes (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prise en charge – Partie réservée au service social

Organisme de prise en charge : ………………………………………………….. N° SS Caisse complémentaire (mutuelle)

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

28

Renseignements administratifs

…………………………………………………………… � Oui

Concubinage � Marié(e) � Divorcé(e)

: …………………………………………………………………. � Oui

� Oui � Non

: ……………………………………………………

: …../…../….. OU Date de la demande

……………………………………………………………………………………………………………………

Personne de confiance (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Personnes référentes (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Partie réservée au service social

: ………………………………………………….. N° SS : ……………………………………

(mutuelle) : ……………………………………………………………………………………………

� Non

� Veuf(ve)

� Non

Date de la demande : …../…../…..

……………………………………………………………………………………………………………………

: ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………

: ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: ……………………………………

: ……………………………………………………………………………………………

Convention constitutive «

Madame, Monsieur,

PATIENT : 1. Afin de poursuivre votre prise en charge médicale, suite à votre hospitalisation au sein de notre service, vous avez été retenu pour une admission au sein de la structureDe : ................................................................................................ A partir du : ................................................................ A ce jour, vous n’avez pas souhaité être transféré au sein de cette structure pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Suite à votre prise en charge au sein de notre service, le prvalidé le ………………….. votre retour à domicile. A ce jour, vous n’avez pas souhaité réaliser un retour à domicile pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................................................................................................................ FAMILLE/CONJOINT/PERSONNE DE CONFIANCE/TUTEUR 1. Afin de poursuivre la prise en charge médicale de votre patient, suite à son hospitalisation au sein de notre service, il a été retenu pour une admission au sein de la structure de : ................................................................................................

A partir du : ................................................................

A ce jour, vous n’avez pas souhaité qu’il soit transféré au ssuivantes : ................................................................................................................................................................................................

2. Suite à la prise en charge de votre patient au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de son suivi a validé le ………………….. son retour à domicile.

A ce jour, vous n’avez pas souhaité qu’il rentre à domicile pour les raisons suivantes : ................................................................................................ ................................................................................................

A titre d’information, nous vous précisons que conformément aux dispositions de l’article R 1112du Code de la Santé Publique, il est établi que « lorsque l’état de santé de l’hospitalisé ne son maintien dans l’un des services d l’établissement, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du médecin chef de service. Le directeur ou son délégué signe la formule d’exeat sur la fiche individuelle du malade ». Nom / Prénom : ................................................................ Statut (patient/conjoint/personne de confiance/tuteur/etc.…) Date et Signature :

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

29

Fiche de refus de sortie

1. Afin de poursuivre votre prise en charge médicale, suite à votre hospitalisation au sein de notre service, été retenu pour une admission au sein de la structure

................................................................................................................................

................................................................................................................................

A ce jour, vous n’avez pas souhaité être transféré au sein de cette structure pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Suite à votre prise en charge au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de votre suivi a validé le ………………….. votre retour à domicile.

A ce jour, vous n’avez pas souhaité réaliser un retour à domicile pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

FAMILLE/CONJOINT/PERSONNE DE CONFIANCE/TUTEUR :

oursuivre la prise en charge médicale de votre patient, suite à son hospitalisation au sein de notre service, il a été retenu pour une admission au sein de la structure de :

................................................................................................................................

................................................................................................................................

A ce jour, vous n’avez pas souhaité qu’il soit transféré au sein de cette structure pour les raisons

................................................................................................................................

................................................................................................................................

2. Suite à la prise en charge de votre patient au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de son suivi a validé le ………………….. son retour à domicile.

ité qu’il rentre à domicile pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................

A titre d’information, nous vous précisons que conformément aux dispositions de l’article R 1112du Code de la Santé Publique, il est établi que « lorsque l’état de santé de l’hospitalisé ne son maintien dans l’un des services d l’établissement, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du médecin chef de service. Le directeur ou son délégué signe la formule d’exeat sur la

................................................................................................................................

Statut (patient/conjoint/personne de confiance/tuteur/etc.…) : ................................................................

1. Afin de poursuivre votre prise en charge médicale, suite à votre hospitalisation au sein de notre service,

............................................................

..........................................................................

A ce jour, vous n’avez pas souhaité être transféré au sein de cette structure pour les raisons suivantes : ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................

aticien hospitalier en charge de votre suivi a

A ce jour, vous n’avez pas souhaité réaliser un retour à domicile pour les raisons suivantes : ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................

oursuivre la prise en charge médicale de votre patient, suite à son hospitalisation au sein de notre

.....................................................................

..........................................................................

ein de cette structure pour les raisons

.....................................................................

.....................................................................

2. Suite à la prise en charge de votre patient au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de son

ité qu’il rentre à domicile pour les raisons suivantes : .............................................................................. ..............................................................................

A titre d’information, nous vous précisons que conformément aux dispositions de l’article R 1112-58 du Code de la Santé Publique, il est établi que « lorsque l’état de santé de l’hospitalisé ne requiert plus son maintien dans l’un des services d l’établissement, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du médecin chef de service. Le directeur ou son délégué signe la formule d’exeat sur la

................................................

......................................

Convention constitutive «

Fiche de liaison «

Nom du patient : ………………………………

Adresse : ………………………………………………………

FICHE RENSEIGNEE PAR :

M. Mme.…………………………………..

Informations diverses :

Médecin du service : …………………………. …………………………………………………………

Médecin traitant : …………………………………………………………………………………………

Destinataire : …………………………………… …………………………………………………………

Prise en charge :

Motif de l’hospitalisation : ………………………………

……………………………………………………………………….

Antécédents principaux : ………………………………..

………………………………………………………………………

Allergies : � oui � non Lesquelles : ……………………………………………………

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

30

Fiche de liaison « Soins à domicile »

……………………………… Prénom : ………………..…………………. Age

……………………………………………………… Ville : …………………………… Téléphone

FONCTION – COORDONNEES

Fonction : ……………………………….

Tél : ………………………………………

: ………………………………

Date d’entrée : …../…../….. Date de sortie : …../…../….. Mode de sortie : ……………….. Lieu de sortie : …………………..

Personne prévenue de la sortie Nom : ………………………………………………………Prénom : …………………………………………………… Lien de parenté Téléphone : …………………………………………………Mail : ………………………….……@……………………… Prévenue du transfert

Personne de confiance Nom : ………………………………………………………Prénom : …………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………

: ………………………………

……………….

: ………………………………..

………………………………………………………………………

: ……………………………………………………

GIR validé par le CDAS : ………………………… Date Score ADL : ………………… (Ci-dessous) Date

Prise en charge à 100 % : � oui �

Tutelle : � oui �

Curatelle : � oui �

ALD : � oui �

APA : � oui �

Age : …………………………

Téléphone : …………………

SIGNATURE

Date : ….…/….…/…….

Personne prévenue de la sortie :

: ……………………………………………………… : ……………………………………………………

Lien de parenté : ………………………………………

…………………………………………………

………………………….……@………………………

révenue du transfert : � oui � non

Personne de confiance :

: ……………………………………………………… : ……………………………………………………

: ………………………………………………

: ………………………… Date : ………/………/…………

dessous) Date : ………/………/…………

� non

� non

� non

� non

� non

Convention constitutive «

Renseignements médicaux :

Traitement : Ordonnance ci-jointe

Pansements ou autres soins (préciser date du dern

• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rappel des prochains rendez-vous médicaux

Prochain rendez-vous avec le Dr ……………………………………

Lieu : ……………………………

Famille prévenue du rendez-vous

Prochain rendez-vous avec le Dr ……………………………………

Lieu : ……………………………

Famille prévenue du rendez-vous

Prochain rendez-vous avec le Dr ……………………………………

Lieu : ……………………………

Famille prévenue du rendez-vous

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

31

jointe

Pansements ou autres soins (préciser date du dernier soin et produits utilisés)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

vous médicaux :

vous avec le Dr ……………………………………………………..

Date : ….../….../.….. Heure : …

vous : � oui � non

vous avec le Dr ……………………………………………………..

Date : ….../….../.….. Heure : …

vous : � oui � non

vous avec le Dr ……………………………………………………..

Date : ….../….../.….. Heure : …

vous : � oui � non

ier soin et produits utilisés) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

: …..h…...

: …..h…...

: …..h…...

Convention constitutive «

Echelle d’autonomie pour les activités de base

Activité

Hygiène

corporelle

Autonome

Aide partielle pour une partie du corps

Aide pour plusieurs parties du corps ou toilette

impossible

Habillage

Autonome pour le choix et

S’habille mais besoin d’aide pour se chausser

Besoin d’aide pour choisir ses vêtements, pour

s’habiller, ou reste partiellement ou complètement

déshabillé

Aller

aux toilettes

Autonome

Doit être accompagné, besoin d’aide

Ne va pas aux WC, n’utilise pas le bassin, l’urinoir

Locomotion

Autonome

Besoin d’aide

Grabataire

Continence

Continent

Incontinence occasionnelle

Incontinence permanente

Repas

Autonome

Aide pour couper la viande ou peler les fruits

Aide complète ou alimentation artificielle

• Faire 3 évaluations étalées dans le temps

• Un score > 6 signe une dépendance

• Juge de l’état d’autonomie fonctionnelle du patient

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

32

ADL

Echelle d’autonomie pour les activités de base

de la vie quotidienne

Description Score

…./…./….

Aide partielle pour une partie du corps

Aide pour plusieurs parties du corps ou toilette

Autonome pour le choix et l’habillage

S’habille mais besoin d’aide pour se chausser

Besoin d’aide pour choisir ses vêtements, pour

s’habiller, ou reste partiellement ou complètement

Doit être accompagné, besoin d’aide

Ne va pas aux WC, n’utilise pas le bassin, l’urinoir

Incontinence occasionnelle

Incontinence permanente

Aide pour couper la viande ou peler les fruits

Aide complète ou alimentation artificielle

Faire 3 évaluations étalées dans le temps

Un score > 6 signe une dépendance

Juge de l’état d’autonomie fonctionnelle du patient

Echelle d’autonomie pour les activités de base

Score

…./…./….

Score

…./…./….

Score

…./…./….

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

Convention constitutive «

Annexe 3Evaluation du fonctionnement de la filière

A titre d’exemple, et pour partage d’expérience, sont présentés territoire de santé 5, dans le cadre des travaux du PTS. Le tableau de bord sera régional et fera l’objet d’une validation régionale via

Le cadre de référence pour l’évaluation de la filière gé

� un tableau de bord d’indicateurs de la filière,

� un relevé des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcourstravailler dans son format

� une enquête flash réaliséede filière,

� un rapport annuel réalisé sur chaque territoire de filière par les coordinateurs de filièrequi apportera un commentaire qualitatif du t

Documents types visant à

Objectifs

Réaliser une évaluation du fonctionnement de la filière sur la base de l’analyse � du tableau de bord

d’indicateurs de l’atteinte des objectifs de structuration de la filière

� des relevés de difficultés liées aux ruptures de parcours,

� de l’enquête flash à J la sortie du patient du centre hospitalierterritoire de filière

Cette analyse permettant l’élaboration du rapport annuel à transmettre à l’ARS

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

33

Annexe 3 relative à l’article 15.

Evaluation du fonctionnement de la filière

A titre d’exemple, et pour partage d’expérience, sont présentés ici les outils élaborés sur le territoire de santé 5, dans le cadre des travaux du PTS. Le tableau de bord sera régional et fera l’objet d’une validation régionale via le groupe thématique régional.

Le cadre de référence pour l’évaluation de la filière gériatrique comprend les éléments

n tableau de bord d’indicateurs d’évaluation de l’atteinte des objectifs

n relevé des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours,son format,

réalisée à J-1 de la sortie du patient du centre hospitalier du territoire

n rapport annuel réalisé sur chaque territoire de filière par les coordinateurs de filièrequi apportera un commentaire qualitatif du tableau de bord d’indicateurs.

Documents types visant à l’évaluation du fonctionnement de la filière

Fichier ressource

Réaliser une évaluation du fonctionnement de la filière sur la base de l’analyse :

u tableau de bord d’indicateurs de l’atteinte des objectifs de structuration de la filière,

es relevés de difficultés liées aux ruptures de

e l’enquête flash à J - 1 de la sortie du patient du

talier du territoire de filière.

Cette analyse permettant l’élaboration du rapport annuel

Document type Indicateurs

indicateurs (version définitive 3 oct 2014).xlsx

Enquête de satisfaction

Enquete satisfaction (version définitive 3 oct 2014).docx

Fiche de repérage de prise en charge inadaptée

à mettre en place

La trame type du rapport annuel d’évaluation

mettre en place

ici les outils élaborés sur le territoire de santé 5, dans le cadre des travaux du PTS. Le tableau de bord sera régional et

comprend les éléments suivants :

de l’atteinte des objectifs de structuration

, qu’il conviendra de

centre hospitalier du territoire

n rapport annuel réalisé sur chaque territoire de filière par les coordinateurs de filière, ableau de bord d’indicateurs.

l’évaluation du fonctionnement de la filière :

Fichier ressource

Document type Indicateurs

Tableau de bord indicateurs (version définitive 3 oct 2014).xlsx

Enquête de satisfaction

Enquete satisfaction (version définitive 3 oct 2014).docx

Fiche de repérage de prise

en charge inadaptée à mettre en place

rame type du rapport

annuel d’évaluation reste à mettre en place

Convention constitutive «

TABLEAU DE BORD DE SUIVI ET D'EVALUATION DE LA FI

Contexte

La filière s'inscrit dans une démarche permanente d'amélioration afin de garantir aux personnes âgées des parcours appropriésun élément de ce dispositif afin de réaliser un bilan annuel de

Objectif Général

L’objectif de ce tableau de bord est d’apporter un éclairage sur le fonctionnement de la filièreIl est constitué d’indicateurs qui seront renseignés annuellement et a vocation à être analysé au sein de l’instance dperspectives d’amélioration au vu des écarts mesurés entre les constats et les intentions

Le rapport annuel de fonctionnement de la filière établi par les coordinateurs de filière dans le cadre des travsur ce tableau qui sera complété par un relevé des difficultés occasionnant des ruptures de parcours et une enquête visant àet/ ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital.Ce rapport sera porté à la connaissance de l’ARS.et fera l’objet d’échanges bilatéraux entre celle Une réunion annuelle sera organisée par les délégations terhospitaliers et autres acteurs concernés sur la structuration des filières gériatriques.

Les indicateurs liés à la structuration , coordination , éval

Critères Indicateurs de suivi

Mise en œuvre et suivi de la convention

hospitalière

Convention Signée O/N

Nomination des coordinateurs médical et administratif

Instance de coordination définie

Plan d’action défini O/N

Nombre de réunion de l’instance de coordination et Compte rendu

Nbre de réunion ARS /DT - Coordinateurs de filière et Compte rendus

Réunion annuelle à l’initiative de la DT en lien avgénéral pour faire le point sur la structuration de filière

Diagnostic de l'offre Etat des lieux

Réalisation d’un état des lieux de l’offre hospitalière et des établissements médico sociaux à partir des diagnostics déjà existants qui sera communiqué à l’ARS O/ N

Evaluation de la filière

Rapport annuel de fonctionnement O/N Tableau de bord renseigné O/N Enquête visant à de recueillir les perceptions du patient et/ ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital O/N Plan d'action d'amélioration O/N Analyse des difficultés occasionnant des ruptures de parcours O/N

Mise en œuvre et suivi des conventions avec les EHPAD

Nombre de réunion Coordinateurs de filière / Direction établissements hospitaliers et EHPAD sur le territoire de filière et Compte rendu

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

34

TABLEAU DE BORD DE SUIVI ET D'EVALUATION DE LA FILIERE GERIATRIQUE

La filière s'inscrit dans une démarche permanente d'amélioration afin de garantir aux personnes âgées des parcours appropriésun élément de ce dispositif afin de réaliser un bilan annuel de fonctionnement.

L’objectif de ce tableau de bord est d’apporter un éclairage sur le fonctionnement de la filière Il est constitué d’indicateurs qui seront renseignés annuellement et a vocation à être analysé au sein de l’instance de coordination de la filière afin de dégager des perspectives d’amélioration au vu des écarts mesurés entre les constats et les intentions

Le rapport annuel de fonctionnement de la filière établi par les coordinateurs de filière dans le cadre des travaux de l’instance de coordination de la filière s’appuiera sur ce tableau qui sera complété par un relevé des difficultés occasionnant des ruptures de parcours et une enquête visant à

onditions d’entrée et de sortie de l’hôpital. Ce rapport sera porté à la connaissance de l’ARS.et fera l’objet d’échanges bilatéraux entre celle-ci et les établissements support s de filière.

Une réunion annuelle sera organisée par les délégations territoriales de l’ARS en lien avec les conseils généraux afin de faire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés sur la structuration des filières gériatriques.

Les indicateurs liés à la structuration , coordination , évaluation de la filière

Pilote Résultat

Etablissement support de filière

Nomination des coordinateurs médical et administratif Etablissement support de filière Coordinateurs de filière en lien avec les établissements hospitaliers du territoire

Instance de coordination de la filière

e l’instance de coordination et Compte Coordinateurs de filière en lien avec la tactique MAIA si elle existe

Coordinateurs de filière et Compte ARS/DT

Réunion annuelle à l’initiative de la DT en lien avec le conseil général pour faire le point sur la structuration de filière

ARS/DT

un état des lieux de l’offre hospitalière et des établissements médico sociaux à partir des diagnostics déjà

O/ N Instance de coordination de la filière

Enquête visant à de recueillir les perceptions du patient et/ ou e sur ses conditions d’entrée et de sortie de

Analyse des difficultés occasionnant des ruptures de parcours

Coordinateurs de filière

e de réunion Coordinateurs de filière / Direction établissements hospitaliers et EHPAD sur le territoire de

Coordinateurs de filière / Etablissements support de filière

La filière s'inscrit dans une démarche permanente d'amélioration afin de garantir aux personnes âgées des parcours appropriés. Le présent tableau de bord constitue

e coordination de la filière afin de dégager des

aux de l’instance de coordination de la filière s’appuiera sur ce tableau qui sera complété par un relevé des difficultés occasionnant des ruptures de parcours et une enquête visant à de recueillir les perceptions du patient

ci et les établissements support s de filière.

ritoriales de l’ARS en lien avec les conseils généraux afin de faire le point avec les établissements

Résultat Commentaires

Convention constitutive «

Critères

Mise en œuvre d’une permanence téléphonique avec n° de téléphone unique à l’attention des médecins traitants et des médecins coordonnateurs d’EHPAD

1. Amplitude réelle de la permanence téléphonique2. Nombre d’appels total reçus : Part3. Nombre d'appels reçus pour traitant , médecins co 4. Nombre d’appels reçus donnant lieu à une admission directe 5. Nombre d'appels reçus donnant li6. Nombre d'appels concernant exclusivement une urgence sociale

Mise en place d'outils partagés pour accompagner les sorties d'hospitalisation et la préparation au retour à domicile dans un objectif de fluidité du parcours

Mise en place des outils proposés dans le cadre de la conventionLesquels ? Evaluation par les utilisateurs 0/N Mise en place éventuelle d'autres outils? Lesquels? Evaluation par les utilisat

Définition de projets propres à la filière répondant aux axes d'amélioration identifiés au terme du diagnostic et du bilan annuel de fonctionnement

Mise en place d'un plan d'actions propre à la filière en lien avec la table tactique (orientation-actions-moyens

Les indicateurs liés aux échanges professionnels entre les

Critères

Liens avec les médecins du secteur libéral et les médecins coordonnateurs des EHPAD - Temps de partage - Accès aux ressources de soins hospitaliers

Mise en place de consultations établissements hospitaliers

Mise en place de consultations de Télémédecine

Rencontre annuelle à l’attention des médecinsà l’initiative des coordinateurs de filière afin d’appsatisfaction de ceux-ci , échanger sur les bonnes pratiques et les points à améliorer 0/N

Liens entre les acteurs de la filière Nombre de réunion d’information à l’attention des professionnels de la filière sur l’utilisation d’outiSi oui, nombre de partic

Indicateurs de gestion des flux d’entrée et de sortie d’hospitalisation

Critères

Gestion des flux

1. Nombre de PA de plus de 75 ans accueillis au sein du SAU et % de PA de 75 ans accueillis aux urgences 2.Taux d’hospitalisation des PA de plus de 75 ans après passage au SAU3. Taux de réhospitalisation des PA adsous 6 mois

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

35

Les indicateurs liés au plan d'action

Indicateurs de suivi Pilote

1. Amplitude réelle de la permanence téléphonique ’appels total reçus : Part des médecins traitants, médecins-co

3. Nombre d'appels reçus pour avis gériatriques donnés : Part médecins , médecins co

4. Nombre d’appels reçus donnant lieu à une admission directe 5. Nombre d'appels reçus donnant lieu à un passage par les urgences 6. Nombre d'appels concernant exclusivement une urgence sociale

Etablissements supports de filière

en place des outils proposés dans le cadre de la convention

Evaluation par les utilisateurs 0/N ce éventuelle d'autres outils?

Evaluation par les utilisateurs 0/N

Instance de coordination en lien avec la table tactique si elle existe

plan d'actions propre à la filière en lien avec la table

moyens-échéances-pilote-indicateurs de suivi)

Instance de coordination el lien avec la table tactique

Les indicateurs liés aux échanges professionnels entre les acteurs

Indicateurs de suivi Pilote

Mise en place de consultations avancées de gériatres dans les établissements hospitaliers

Etablissement support de filière

Mise en place de consultations de Télémédecine Etablissement support de filière

uelle à l’attention des médecins-co et des médecins traitants à l’initiative des coordinateurs de filière afin d’apprécier le degré de

ci , échanger sur les bonnes pratiques et les points à Coordinateurs de filière

d’information à l’attention des professionnels de la filière sur l’utilisation d’outils de liaison et des DI

, nombre de participants ? Coordinateurs de filière

Indicateurs de gestion des flux d’entrée et de sortie d’hospitalisation

Indicateurs de suivi Pilote

1. Nombre de PA de plus de 75 ans accueillis au sein du SAU et % de PA de 75 ans accueillis aux urgences 2.Taux d’hospitalisation des PA de plus de 75 ans après passage au SAU

aux de réhospitalisation des PA admises aux urgences sous un mois, Etablissement support de filière

Résultat Commentaires

Etablissements supports de

Instance de coordination en lien avec la table tactique si elle

Instance de coordination el lien

Résultat Commentaires

Etablissement support de filière

Etablissement support de filière

Coordinateurs de filière

Coordinateurs de filière

Résultat Commentaires

Etablissement support de filière

Convention constitutive «

Enquête Flash

OBJECTIFS ET MODALITES DE L’ENQUETE

Il s’agit de recueillir à J-1 de leur sortie les perceptions des patients et/ou de leur proche au sein

d’un service hospitalier (court séjour ou SSR) sur les modalités de leurs parcours et les

informations qui leur ont été transmises à le

QUI :

Patient et/ou proche Pour moitié venant d’un Court Séjour et pour moitié d’un SSR PAR QUI ET COMMENT :

Accompagnement par un soignant afin de tenir compte des difficultés éventuelles de

compréhension du patient et de recueillir des appréciations qualitatives

QUAND : J – 1 de la sortie ou J – 1 et J-2 selon la taille de l’établissement OU :

Ensemble des établissements hospitaliers de la filière

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

36

ENQUETE

1 de leur sortie les perceptions des patients et/ou de leur proche au sein

d’un service hospitalier (court séjour ou SSR) sur les modalités de leurs parcours et les

informations qui leur ont été transmises à leur admission et à leur sortie.

Pour moitié venant d’un Court Séjour et pour moitié d’un SSR

Accompagnement par un soignant afin de tenir compte des difficultés éventuelles de

nt et de recueillir des appréciations qualitatives

selon la taille de l’établissement

tablissements hospitaliers de la filière

1 de leur sortie les perceptions des patients et/ou de leur proche au sein

d’un service hospitalier (court séjour ou SSR) sur les modalités de leurs parcours et les

Accompagnement par un soignant afin de tenir compte des difficultés éventuelles de

Convention constitutive «

Guide d’entretien à l’attention du soignant en vue du patient et/ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital

1. Etes-vous :

Patient Aidant Proche Précisez ................................................................

2. Dans quelle circonstance et par qui avez

� Votre médecin � Votre famille � La structure dans laquelle vous étiez auparavant� Le SAMU, Les pompiers… � Ne sait pas

Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................

3. Avez-vous été admis(e) aux urgences?

� Oui Combien de temps� Non � Ne sait pas

Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................

4. Vous a-t-on expliqué votre maladie, votre traitement

Oui, Non, pas v

5. A l’entrée dans le service, vous a

allait être organisé votre séjour

Oui, Non, pas v

Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................

6. En préparation de votre sortie, avezvous a présenté comment allait être organisé votre départ de l’hôpital

d’information, enveloppe de sortie, bon

Oui, Non, pas v

Si oui quand (1H avant, la veille ….)

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

37

Guide d’entretien à l’attention du soignant en vue de recueillir les perceptions du patient et/ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de

dant Proche Autre ................................................................................................................................

Dans quelle circonstance et par qui avez-vous été adressé(e) à l’hôpital

La structure dans laquelle vous étiez auparavant

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

vous été admis(e) aux urgences?

Oui Combien de temps ?

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

on expliqué votre maladie, votre traitement

Non, pas vraiment Non, pas du tout

A l’entrée dans le service, vous a-t-on communiqué les informations sur la façon dont

être organisé votre séjour ? (examens, soins, durée ….)

Non, pas vraiment Non, pas du tout

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

En préparation de votre sortie, avez-vous eu un entretien avec un professionnel qui vous a présenté comment allait être organisé votre départ de l’hôpital

d’information, enveloppe de sortie, bon de transport …)

Non, pas vraiment Non, pas du tout

Si oui quand (1H avant, la veille ….) ................................................................................................

de recueillir les perceptions du patient et/ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de

..........................................

à l’hôpital ?

................................... ............................................................... ...............................................................

................................... ............................................................... ...............................................................

Ne sait pas

on communiqué les informations sur la façon dont

Ne sait pas

................................... ............................................................... ...............................................................

vous eu un entretien avec un professionnel qui vous a présenté comment allait être organisé votre départ de l’hôpital ? (Note

Ne sait pas

.......................................................

Convention constitutive «

7. Etes-vous satisfait(e) des propositions qui vous ont été faites pour votre sortie de l’Hôpital ?

Oui, Non, pas v

Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................8. Etes-vous satisfait(e) de la proposition retenue pour votre sortie de l’Hôpital

Oui, Non, pas v

Si non pourquoi ? ................................ ................................................................ ................................................................ 9. Estimez-vous que vous allez quitter l’Hôpital

Oui, Non, pas v

Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................

10. Avez-vous confiance pour la suite de votre sortie ?

Oui, Non, pas v

Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................

11. Globalement, comment pourriez

Entourez votre réponse

12. Si vous aviez une remarque à faire, sauriez

Oui, Non, pas v

Si oui, pouvez-vous préciser à qui vous pensez adresser vos remarques ? ................................................................ ................................................................

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

����

Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »

38

vous satisfait(e) des propositions qui vous ont été faites pour votre sortie de

Non, pas vraiment Non, pas du tout

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

vous satisfait(e) de la proposition retenue pour votre sortie de l’Hôpital

Non, pas vraiment Non, pas du tout

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

s allez quitter l’Hôpital en toute sécurité?

Non, pas vraiment Non, pas du tout

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

vous confiance pour la suite de votre sortie ?

Non, pas vraiment Non, pas du tout

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Globalement, comment pourriez-vous qualifier votre satisfaction ?

Si vous aviez une remarque à faire, sauriez-vous à qui vous adresser ?

Non, pas vraiment Non Ne sai

vous préciser à qui vous pensez adresser vos remarques ? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

���� ����

vous satisfait(e) des propositions qui vous ont été faites pour votre sortie de

Ne sait pas

.................................................................. ............................................................... ...............................................................

vous satisfait(e) de la proposition retenue pour votre sortie de l’Hôpital ?

Ne sait pas

......................................................... ............................................................... ...............................................................

Ne sait pas

.................................................................. ............................................................... ...............................................................

Ne sait pas

.................................................................. ............................................................... ...............................................................

vous à qui vous adresser ?

Ne sait pas

.......................................... ............................................................... ...............................................................

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