Figueiredo topo petit dej mapar neige jd

Gestion du risque infectieux

péri-opératoire

Dr Samy FIGUEIREDO Département Anesthésie-Réanimation

Hôpital de Bicêtre

MAPAR NEIGE 2014

ü  11 282 patients, 183 hôpitaux, mai à septembre 2011

ü  4% des patients ont une infection associée aux soins

Trop

ü  Colite à C. difficile

Pas assez

ü  Infection de site opératoire

Le challenge de l’antibioprophylaxie

ü  Sélection de mutants résistants

ü  Allergies / coût

Comment diminuer les ISO ?

ü Antibioprophylaxie

q  Timing ? q Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ?

q  Indication ?

Carignan et al., CID, 2008

ü  Étude prospective sur 6 mois, 1 réa med et 1 réa chir (Paris)

ü  6 mois, 523 patients, écouvillons rectaux J0 puis 1 / sem

ü  Principal facteur de risque de colonisation à BGN

résistant à l’imipénème = exposition à l’imipénème :

è Odds ratio = 5.9 ([95% CI] : 1.5 à 26) après 1 à 3 jours

è Odds ratio = 7.8 ([95% CI] : 2.4 à 30) après > 3 jours

Armand-Lefèvre et al., AAC, 2013

ü  Étude prospective, monocentrique, Turquie.

ü  « Intervention » =

•  Période « avant » : 4 mois, 2011

•  Période « intervention » : 8 mois, 2011

•  Période « après » : 4 mois, 2012

•  Appliquer les recommandations internationales

•  Visites de sensibilisation dans les différents services

•  ATB administré par anesthésiste et non par IDE en salle

Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013

Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013

AVANT n = 1211

APRES n = 1187

Chirurgie propre (%) 51 46**

Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38***

1 seul antibiotique (%) 88 96***

Timing (-30 à -60 min) 92 99***

Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2***

Relai antibiotique oral (%) 17 5***

Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée

19 05 14

12*** 01 05

Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000***

*** P < 0.001 ** P < 0.01

RFE, 2012

ECBU

ü Aucune étude n’a démontré l’intérêt de traiter les

bactériuries asymptomatiques pour diminuer les ISO après

PTH.

ü  ISO post-PTH = 2% des PTH

ü  ISO par contamination à partir d’un foyer distant = 10 à

20% des ISO post-PTH

ü  Foyer urinaire = 13% des foyers distants

è risque d’ISO d’origine urinaire post-PTH

= 0.004% à 0.2%

Que faire de l’ECBU ?




q  Indication ?

van Kasteren et al., CID, 20O7

Weber et al., Ann Surgery, 2008

Steinberg et al., Ann Surgery, 2009

Koch et al., J Am Coll Surg, 2013

Meilleur timing = 4 minutes avant incision (IC95% = 0 – 18 min)

Hawn et al., JAMA Surgery, 2013

ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.

ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%.

ü Délai administration – incision étudié comme une variable

continue.


ü Après ajustement, pas d’association statistiquement

significative entre « timing » et ISO.

« Timing » de la 1ère dose

ü Nombreuses études mais aucun essai contrôlé randomisé.

ü  Recos SFAR : début dans les 30 minutes avant l’incision

(vancomycine : durée d’injection = 60 minutes, fin au plus

tard à l’incision)

ü  Recos USA : début dans les 60 minutes avant l’incision

(vancomycine et quinolones : début 120 minutes avant

l’incision)

ü  Forme en « U » fréquemment mise en évidence : on sait

ce qu’il ne faut pas faire.




q  Indication ?

Napolitano et al., Plos One, 2013

ü Antibioprophylaxie adaptée = 18% des cas

ü Les 4 molécules les plus utilisées :

- ceftazidime

- levofloxacine

- sulbactam

- teicoplanine ü Timing d’administration incorrect = 47% des cas


ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.

ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%.

ü Vancomycine = associée à plus d’ISO en chirurgie

orthopédique : OR ajusté = 1.75 (IC95% = 1.16-2.6)

Molécules à large spectre = fausse sécurité




q  Indication ?

S’applique aux patients obèses, même si chirurgie non bariatrique

ü Possibilité d’adapter au poids pharmacologique en cas de IMC > 35

kg / m2 et petite taille Duffull et al., Clin Pharmacokinetics, 2004




q  Indication ?

ü  Étude prospective, non randomisée

ü DPC sans facteur de risque de bile colonisée :

Cefoxitine

ü DPC + facteurs de risque de bile colonisée :

Tazocilline + gentamicine puis 4 jrs de Ticarcilline +

acide clavulanique

Diminution des infections de site opératoire

Antibioprophylaxie Autres facteurs ?

Van der Slegt et al., Plos One, 2013

ü Mise en place d’un faisceau de mesures :

1.Antibioprophylaxie péri-opératoire

2.Normothermie 3.Tonte mécanique plutôt que rasage

4.Discipline au bloc (<10 ouvertures de portes/h)


ü  Incidence d’ISO = 10.4%

ü  Effet du « bundle » seul ?

Limites :


Antibioprophylaxie

systémique non systémique

Bode et al., NEJM, 2010


Antibioprophylaxie

systémique non systémique Préparation cutanée

de l’opéré

Technique chirurgicale Stérilisation

Soins de plaie postop Gestion des drains

Normoglycémie Normothermie

Hyperoxie ? Probiotiques ?

Les choses simples…

Les 5 règles simples

1.  Respecter les non-indications d’antibioprophylaxie

2.  Utiliser des agents à spectre étroit (C1G, C2G)

3.  Timing optimal : dans les 60 min avant incision

4.  Posologie adaptée (dose × 2 si IMC > 35 kg/m2)

5.  Dose unique

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