Fièvre Fièvre = moyen de défense de l’organisme considérée comme une thérapeutique....

Fièvre

Fièvre = moyen de défense de l’organisme

considérée comme une thérapeutique.

Induction fièvre par malaria pour guérir

syphilis

… et le prix Nobel de Médecine en 1927 à Julius Wagner (Autriche) !

FièvreAugmentation de la T° > normale pour un individu (37.2 le matin – 37.7 le soir chez

40 ans)Augmentation de la production de chaleur

médiée par noyau préoptique de l’hypo-thalamus antérieur

Optimise chemotactismeactivité du Cphagocytose/act. lysosomes

Inhibe/réduit activité de bactéries/virus

Fièvre

• Aigue

• Subaigue

• Chronique

avec/sans signes cliniques de focalisation

Fièvre

Concerne +/- 1/3 des patients admis

N’est pas synonyme d’infection

Processus - inflammatoire

- néoplasique

Toute t° n’est pas infectieuseToute t° n’est pas infectieuse

• Thrombo-embolie (femme sous pillule/ – tabac; post op., …)

• Certaines néoplasies (caecum, rein, pancréas, métastases hépatiques)

• « vasculites » (lupus, …)

Toute infection ne nécessite Toute infection ne nécessite pas un antibiotiquepas un antibiotique

• Infections virales (plus fréquentes que infections bactériennes dans voies respiratoires)

• Infections parasitaires (malaria chez le voyageur)

Approche cliniqueIntégrant

- Dynamique de la T°• apparition +/_ rapide• fluctuante/persistante• ampleur• symptomes associés : frissons, …- Anmanèse et revue des systémes détaillés (surtout si pas focalisation évidente)- Signes cliniques- Paramètres biologiques

Périodicité de la fièvreContinue : pneumonies, méningites,

F. typhoïde, malaria à P. falciparumIntermittente (Ectique) : endocardite, abcès,

infections parenchymateuses diverses, brucellose

Tierce/quarte : certaines malariaBiphasique : période T° de plusieurs jours

puis a-subT°, puis reprise T°Dengue, F. jauneChorioméningite lymphocitaire

Périodicité de la fièvre (2)

Pel-Ebstein :T° pdt des semaines, puis aT°des semaines; reprise cycle.

HK, brucellose

Jarish-Herxheimer : élévation ++T° et des

signes cliniques

syphilis prim./sec.

leptospirose

brucellose

qq h. après le début du traitement

Périodicité de la fièvre

Rarement indicativeQuelques exceptions

Pics élevés sur fond-continu : fréquents dans abcès2 pics/jour : leishmaniose viscérale

maladie de Stilltuberculose miliaire

1 pic/2-3 jours : P. non falciparum(sujet immun)

Relation T°/autres signes vitaux

Dissociation poul/température• Peut se voir dans

- F. typhoïde - Leptospirose

- Brucellose - Psittacose- Legionellose - Dengue- T° médicamenteuse - Lymphomes

• Se voit dans- F. factice

Patient ambulatoire 39 C° soutenue

CAP Pharyngite

PNA Ostéoarthrite

Abcès intra-abdominal PID

Grippe 39 C°

Inf. (virales) VRS Prostatite (subaigue)

Inf. cutanées Endocardite subaigue

Entérites (virales)

T° > 41°C : rarement liée à des maladies infectieuses

- T° centrale

- T° paranéoplasique

- T° médicamenteuse

- Coup de chaleur

- Hyperthermie maligne (anesthésiques)

- Syndrome malin des neuroleptiques

! Pas lien degré pyrexie/gravité pathologie

Fièvre

• Chute de T° :

Réponse adéquate de l’hôte face à

l’infection

• Incapacité de T° lors épisode infectieux :

- facteur de mauvais pronostic

- fréquent chez patients âgés, dénutris,

i. rénaux

Informations anamnèstiques importantes• Voyage (récent) à l’étranger

50% causes sont « exotiques »

malaria, f. typhoïde, hépatite, dengue, abcès amibien, rickettsiose

• Contact avec un animal/produits animaux non pasteurisés (brucellose, rickettsiose …)

• Hobby/occupation occasionnelle récente

(leptospirose, salmonelloses, …)

Importance d’une chronologie précise,

splénectomie / immunosuppression

Fièvre et voyage récent à l’étranger

< 2 sem 2-3 sem >3 sem

Malaria (x) x x

Typhoïde (x) x

Rickettsioses x

Dengue x

Brucellose

Leptospirose

Hépatites

Abcès amibien

x

(x) x

x

x

Signes cliniques importants

• Hépatosplénomégalie (très peu spécifique)

• Adénopathie(s) localisée(s) (toxoplasmose, …) / généralisée(s) (virus groupe herpès, …)

• Manifestations cutanées (éruption, …)

! Rash pétéchial : tjs exclure/couvrir

pathologie septicémiante (méningo)

Fièvre et manifestations cutanées paumes mains/pieds

• Endocardite• Meningo/

gonococcémie

(et tte septicémie avec embols)

• Kawasaki• (Syphilis secondaire

active)

• TSS• Scarlatine• Rubéole • Rougeole• MNI• Dengue

Fièvre et ictère

Malaria

Sepsis sévère

Leptospirose (Weil)

Dengue

Fièvre jaune

Cholangite

Hépatites

Abcès hépatique

TSS

EBV/(CMV)

Fièvre aigue et leucocytosePMN

• Sepsis• Abcès• Infect. parenchym

Bactériennes :PNA, pneumonie, …

• Abcès amibien• Leptospirose• Maladie de Still

PMN• Sepsis sévère• F. thyphoïde• Brucellose• Malaria• Rickettsiose• Leishmaniose

viscérale

Fièvre aigue et leucocytose

mononucléées

• EBV• CMV

éosinophiles

• Schistosomiase aigue (Katayama)

• Toxocariase

(et helminthiases invasives)

Facteurs de risque chez les patients pyrétiques aigus

• Pétéchies/purpura• Altérat. neurologique• Voyage en zone

p. falciparum• Frissons

• Asplénie (chir./fonct.)• Hypogammaglobulinémie• Immunodépression sévère

(greffe, …)• Patients (très) âgés

Implications pour un traitement empirique immédiat

Lésions cutanées rapidement progressives/très douloureuses (s. pyogènes)

Décision : hospitalisation ou non

Une des plus importante à prendremultifactorielle

1. Impression clinique : « toxique »2. Biologique GB> 15.000/mm³ si pas foyer

identifié connu3. et/ou traitement oral impossible/contre

indiqué4. et/ou contexte psycho-social

Examens pratiqués• Hémocultures : tjs si T° 38°-38.5°• ED/culture urines : tjs sauf si autre foyer « certain »

(tt spéc. Aux 2 pôles de la vie)• Ponction de « tout » liquide aN présent dans

une cavité• RX thorax

– T°/consolidation peuvent précéder signes respiratoiresEx : germes atypiques

tuberculosepyogènes chez personne âgée

Faut-il supprimer la fièvre ?

Non

Si elle ne menace pas le patient ( 38,5°- 39°C)

Si le diagonostic n’est pas posé

Si elle n’est pas trop mal tolérée

( TA-consommation O2)

Car

Pas de preuve effet favorable de T°

Effet potentiel nocif de certains antipyrétiques

(ex : indomethacine iv chez coronariens)

Effets délétères des antipyrétiques

Acétaminophène

temps nécessaire à formation croûtes (varicelle enfant)

durée dissémination rhinovirus/formation Ac neutralisant (adulte)

Paracétamol

temps clearance p. falciparum (enfants)

Le choix d’un AB doit résulter Le choix d’un AB doit résulter d’un d’un « pari bactériologique pari bactériologique »

Intégrant :

• Le status de l’hôte (immunocompromis ou non)

• Le site infecté (plaie, poumon, …)

• Le lieu d’acquisition de l’infection (extra/intrahospitalier; salles/USI, …)

• L’épidémiologie locale (pneumonie post Influenza, endémicité de MRSA, …)

Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique

Hôte

Patients « extrahospitaliers » peuvent être immuno-compromis :

– âge (> 60 ans)

– affection sous jacente : I. rénale, cirrhose, diabète, néoplasie, …

– immunodéficience : acquise : HIV induite : post greffe, …

– traitement chronique : corticoïdes, …


Hôte

Ces situations, très fréquentes, sont associées à :

– déficit immunité humorale et/ou cellulaire– facilitation de l’expression de la virulence

bactérienne – des séjours hospitaliers et/ou traitements

antibiotiques préalables (modification flore N)

Adaptation du pari bactériologique et du

pari antibiotique!


Flore bactérienne et site infecté

Quelques exemples de pathogènes classiquement associés à un site infecté :

– pharyngite : Streptocoque ß hémolytique groupe A (S. pyogène)

– cellulite : S. pyogène, S. aureus – infection urinaire : E. coli ( > 70% en extra hospitalier )– pneumonie : S. pneumoniae, H. influenzae,

Mycoplasma pneumoniae– exacerbation de bronchite chronique :

H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis– diverticulite : Anaérobies, Entérobactéries


Cette relation est beaucoup moins évidente en intra hospitalier

– facteurs de l’hôte (plus immunodéficient)

– facteurs épidémiologiques :au niveau entité (médecine, chirurgie)au niveau sous-unité (USI, gériatrie,

…) colonisation avec germes multi-®

– infection nosocomiale


Lieu acquisition

a) Extrahospitalier :• Gram⊕ « classiquement sensibles »

– Streptocoques Pen S– Staphylocoques oxa S

• Entérobactéries : E. coli>>autres entérobactéries, (P.aeruginosa, Serratia, …très rares)

car : faible pression antibiotique/spectre étroit/durée limitéeexceptions, : ex : maisons de repos

groupes non contrôlés: toxicomanes certains pays/régions : AB vente libre

(auto) régulat. variable


Lieu acquisition

b) Intrahospitalier :• Gram⊕ plus résistants :

– Enterocoques (÷ autres streptocoques)– MRSA ( 30% des S. aureus)

• Bacilles Gram ⊝ : P. aeruginosa, Enterobacter spp. Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, …

car : pression de sélection :– localement : USI > chirurgie médecine pédiatrie > gynéco– par antibiothérapie à (plus) large spectre

(céphalosporine 3è/4è génération, traitements longs)


Epidémiologie particulière

a) Extrahospitalier :

– Influenza A chez le vieillard fréquence augmentée de pneumonies, à :

S.pneumoniae, S.aureus

– ® variable du S.pneumoniae selon pays :Espagne : > 40% Penicilline ®France : > 30% Penicilline ®Belgique : 15% Penicilline ®Pays-Bas : 3% Penicilline ®


Epidémiologie particulière

a) Intrahospitalier :

– MRSA : selon hôpital 0 - 70% des S.aureus en Belgique (moyenne 30%)

– Klebsiella ® cephalo 3è génération : 3 - 10% en Belgique> 10 - 20% en France

– Enterococcus faecalis : ® Vancomycine : 0% en Belgique> 10% (dans certains USA Hôpitaux)

Choix de l’antibiotiqueChoix de l’antibiotique

Sur base du « pari bactériologique », on choisira alors AB en fonction de :

– son spectre activité– sa pharmacologie– sa toxicité– prix– caractéristiques particulières :

– bactéricide / statique– synergie avec autres AB– Effet Post Antibiotique (PAE)– concentration intracellulaire (dans certains cas)– (inhibition endotoxine)


En fonction du spectre d’activité

a) Si infection documentée– spectre doit être le plus étroit possible – spécifique germe identifié– fonction de l’antibiogramme

ex : Pen G pour S. pneumoniae Pen S

b) Si infection non documentée(traitement empirique de 1è intention) :spectre large pour couvrir les germes

les plus fréquentset/ou les plus virulents

en fonction du pari bactériologique


En fonction du spectre activité

La couverture de la totalité du spectre est

1) habituellement inutile sauf chez immunodéprimé sévère

2) la cause d’une augmentation de ® par pression de sélection

3) la cause du changement de flore (sélection de P. aeruginosa, Candida, …)


Pharmacologie

Certains paramètres pharmacologiques /

dynamiques sont importants car prédictifs

d’efficacité ou de toxicité

Pic-Vallée Temps > CMIAire sous la courbe ½ vie (T½)

Pharmacokinetics Pharmacodynamics

Parameters controlling efficacy

Paramètres pharmaco Paramètres pharmaco importantsimportants

• Betalactames Temps >CMIMacrolides

obtenir temps > 40 - 60%

• Glycopeptides AUICTetracyclinesAzithomycine

donner «assez» d’antibiotique

• Aminoglycosides Pic sériqueet

Fluoroquinolones AUIC avoir pic élevé et «assez» d’antibiotique

Exemple pour les Exemple pour les fluoroquinolonesfluoroquinolones

• AUIC 100 -125Prédictif d’efficacité Prédictif de faible risque

émergence R

Ξ obtenu en donnant dose quotidienne totale suffisante

• Pic/MIC 10 Prédictif efficacité / faible risque R

Ξ obtenu en donnant dose quotidienne / unitaire la plus élevée (tolérée)


Pharmacologie

Importance du site infecté : – pénétration faible de majorité des AB dans :

LRC, prostate, os, oeil, GB

Pénétration variable en fonction de l’AB – dans le LCR : pénétration (÷ sérum)

– céphalosporines 1è génération : < 5%– cephalosporine 3è génération : 20 - 40%

– dans GB : - concentration ++ des macrolides, rifampicine, tetracyclines, fluoroquinolones

- concentration quasi nulle des ß lactames

Voies d’administration de Voies d’administration de l’antibiotiquel’antibiotique

a) Per os :

en pratique :

Le ⊕ souvent indiqué en cas de :

– infections extrahospitalières : cystite, angine, …

– infections peu graves intrahospitalières : surinfection BPCO, …

– relais traitement parentéral (traitement séquentiel)


a) Per os :

parfois adéquat dans infections sévères,

si pas altérations digestives

– clindamycine : anaérobies et gram aérobies seuls⊕

– imidazoles : anaérobies ou

– fluoroquinolones : BGN en association

– levoflo et moxifloxacine (NFQ) : Pneumocoque

Ex : ostéomyélite, abcès pulmonaires, pyélonéphrite,

fièvre typhoïde


c) IV : – Permet posologie élevée avec taux sériques et

tissulaires élevés- pour infections potentiellement létales (septicémie, endocardite, bronchopneumonie)- pour traitement d’infection de «sanctuaire» (méningite, endocardite)

– Seule voie d’administration parentérale pour certains AB :

- vancomycine (inf.à MRSA, …)- macrolide (inf.à Legionella, …)


c) IV :

inconvénients :– Coût plus élevé (lié aux doses, soins infirmiers,

perfusions)

– Risques liés à la voie d’accès IV :- thrombophlébite sans/avec septicémie

nosocomiale à : - Staphylocoque (epidermidis > aureus)

- (Entérobactéries)- (Candida)


Pratiquement :

* toujours prévoir passage per os (ou IM) dès que la situation clinique est contrôlée. Généralement : après 24 - 48h d’apyrexie dans la majorité des pathologies.

MAIS ceci n’est pas vrai pour :

– endocardite– méningite– infections graves de l’immunodéprimé


Dans certaines situations :

– Il n’ y a pas de relais IM/per os : Ex : vancomycine dans endocardite G à MRSA

– Il faut changer de classe d’antibiotique pour trouver un traitement per os : Ex : céphalosporine de 3ème génération dans traitement de l’ostéomyélite aiguë à BGN

Passage fluoroquinolone per os

Traitement empirique

Gravité de l’état clinique :

n’implique pas escalade dans antibiothérapie

Ex : péritonite extrahospitalière, avec sepsis : amoxicilline/ac. Clavulanique

cefuroxine + imidazolé

+/- aminoside

Pas nécessité carbapénème

C3 ou C4 + …

Traitement empirique (2)

Car germes impliqués (pari bactériologique)

- E.-coli

- BGN

- Anaérobes

- S. faecalis

de faible risque de R

Réponse au traitement AB• Initiale : variable de

- 24 H : certaines pneumonies pneumoccociques, méningites à méningocoques

- 48–72 H : PNA à E.coli, pneumonies

- 4 à 7 J : endocardite (75 % cas ; 90 % en 14 J)

• Subpyrexie peut persister 24-72 H après lyse initiale

• Reprise T° : - (quasi) jamais lié à apparition R

- peut être surinfection par autre germe R

- complication : site non drainé, pathologie non

infectieuse : phlébite, …

BUT DES GUIDELINES

• Peuvent servir, par prescription adéquate :

A : - améliorer pratique clinique- diminuer incertitude clinique

EN: - promouvant emploi rationnel AB- préservant nouvel AB- induisant pratique “cost-effective”- éduquant- espérant diminuer R (?)

Difficultés d’extrapoler guidelines d’un pays/continent à

l’autre• Nécessité de bonnes études locales (…)

• Prise en charge différente (ex : GB / USA)

• Disponibilité des différents AB

• Epidémiologie différente :

– germes : . Legionella . Chlamydia (?)

– résistance : pneumocoque

2004IDAB Recommendations

for the initial antimicrobial drug treatment of CAP

in the immunocompetentpatient

Subgroup 1: Outpatient without comorbidity

amoxicilline 1g q8h PO

PREFERRED TREATMENT :

SPECIFIC INDICATIONS (1) :

Non – I gE - mediated beta- lactamallergy

Subgroup 1

cefuroxime - axetil 500 mg q8h PO


1. moxifloxacin 400 mg q24h PO

2. telithromycin 800 mg (=2 tablets) q24h PO

I gE- mediated beta- lactamallergy or major beta-lactamintolerance

Subgroup 1



2. telithromycin 800 mg (=2 tablets) q24h PO

3. association with neomacrolide or azalide PO

Clinical failure after 3 days of beta- lactams(cover atypicals)

Subgroup 1

Subgroup 2: Outpatient with comorbidity

1. amoxi/clav 875/125 mg q8h PO or

amoxi/clav SR 2000/125 (= 2 tablets) q12h PO

2. cefuroxime- axetil 500 mg q8h PO



moxifloxacin 400 mg q24h PO


Subgroup 2


Subgroup 2



2. association with neomacrolide or azalide PO

• Treat orally whenever possible

• When I V needed: sequential to oral asap :

afebrile for 48 h declining inflammatory parametersfavourable clinical evolution

Non- ICU- hospitalized CAP

Subgroup 3: Hospitalized


When oral treatment possible


moxifloxacin 400 mg q24h PO



1. Predominant Gram+ diplococci on representativesputumsample :

penicillin G 2 MIU q4h IV

2. Sputumsample inconclusive/unavailable :

amoxi/clav 1 g q6h IVor

cefuroxime 1.5 g q8h IV

When IV treatment needed


moxifloxacin 400 mg q24h I V


Subgroup 3



1. moxifloxacin 400 mg q24h IV

2. association with neomacrolide IV

Subgroup 3



Subgroup 4: I CU- hospitalized

amoxi/clav 1g q6h IV or cefuroxime 1.5 g q8h IV orcefotaxime 2g q8h IV* or ceftriaxone 2g q24h IV*

with

clarithromycin 500 mg q12h IVor fluoroquinolone IV

*indicated when suspicion of invasive CNS pneumococcal infection, recent hospitalization,

or recent broad spectrum antibiotics

Pseudomonas risk :structural lung disease (bronchiectasis)

meropenemor cefepime or pip/ tazo

with

ciprofloxacin 400 mg q8h IV

Conclusions (1)Conclusions (1)

1) Femmes non enceintesa) Traitement empirique (1)

- FQ oral (1++, A)Pas 1ère génération (4, D)Pas association aminoside

si pas sepsis sévère (1+, B)- Pas recommendation :

SXT – Ampi – Ceph 1(cf. ®)- retour domicile ok si per os toléré (1+,B) sauf si

comorbidité / I. rénale / Sepsis


1) Femmes non enceintesa) Traitement empirique (2)

- si AB IV (FQ préféré) : passage per os après symptômes (24 – 48h) (2++, B)

- malgré « absence » études :Temo / amoxy-clav / céphalo 2 : OK (3,D)

- limiter aminoside concomitant à sepsis sévère (3,D)

- si traitement oral et évolution défavorable ≥ 48-72h : passage IV (FQ ou autre selon antibiogramme) (4, D)


2) Hommes

- Mêmes schémas (3, D)

- Durée standard 14 jours (4, D)

(pas étude < durée optimale)

3) Femmes enceintes

- FQ exclues

- Cefazoline (1+, A) non indiquée en Belgique < ®

- Ceftriaxone (1+, A) large spectre / plus chère

Amoxi / clav ou cefuroxime (4, D)


3) Femmes enceintes (suite)

Si pas sepsis / comorbidité / travail :

per os ambulatoire

après IV bref (2+, C)

avec : Cephalo 1 (2+, C)

Amoxi / Clav

Cefuroxime axetil

Aztreonam en cas allergie sévère

Pas utilité traitement suppressif nitrofurantoire (B)

Surveillance / traitement précoce récidive

4, D

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