Fiche d'inscription 20...../20.....

Ecole fréquentée: .......................................................................Milieu d'accueil fréquenté: .......................................................Année scolaire: .............. ème primaire/maternelle (*)

Identification de l'enfant Joindre 3 vignettes de mutuelle

Nom: ..........................................................................................

Prénom: .....................................................................................

Sexe: M-F (*)

Né(e) le: ......./......./........... Lieu de naissance (localité + pays) : ...............................................................................

Nationalité: ............................................... Langue maternelle: ................................................................

N° de registre national: .......................................... N° de carte SIS: .......................................................

Adresse: ............................................................................................................................... N°: .......... Bte: ............

Code postal: ............................ Localité: ........................................

Adresse mail (facultatif): ...........................................................................................

Caisse d'allocations familiales: (joindre obligatoirement une copie du talon ou du versement bancaire)

Nom de l'organisme:....................................................................

Numéro d'attributaire: ................................................................

Personnes responsables Joindre une copie de la carte SIS et une copie de la composition familiale1 ou copie du livret de mariage

1

Nom: ............................................................................................

Prénom: ............................................................

Sexe: M - F (*) Etat civil (*) : Célibataire / Marié(e) / Divorcé(e) /Veuf(ve) / Famille monoparentale / Cohabitants légaux

Nationalité: ......................................................... Pays de naissance: ..................................

Lien de parenté (*) : Mère / Tutrice / Belle - Mère / Père / Tuteur / Beau-Père / Autres (à préciser):..............................................................

Nbre d'enfants: ................

Adresse: ...................................................................................................................................................... N°: .......... Bte: ..........

Code postal: ............................ Localité: ..........................................................

Profession: .................................................................................................................

Horaire flexible (*): oui (joindre attestation) / non

Commission paritaire: ............ (voir fiche de paie)

Statut (*) : Employé(e) / Ouvrier(ère) / Fonctionnaire / Demandeur(euse) d'emploi / Indépendant(e) / Sans profession / Omnio

Autres (à préciser): ....................................................................

Nom de l'employeur: ………….............................................................................. Tél bureau: ............/.....................................

Suivez-vous une formation: Si oui, laquelle?........................................................... Organisme: ......................................

Niveau d'étude (*) : Primaire inférieur / Primaire supérieur / Secondaire inférieur / Secondaire supérieur / Postsecondaire / Supérieur type court / Supérieur type long / Master / Doctorat

1

1 La composition familiale est délivrée par l'administration communale de votre lieu de domiciliation. Vous pouvez l'obtenir gratuitement en précisant qu'elle est destinée au dossier scolaire.

* Entourer la bonne mention

Fiche d'inscription Version 0.1 12/02/2014

2

Nom: ............................................................................................ Prénom: ............................................................

Sexe: M - F (*) Etat civil (*) : Célibataire / Marié(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve) / Famille monoparentale / Cohabitants légaux

Nationalité: ......................................................... Pays de naissance: ..................................

Lien de parenté (*) : Mère / Tutrice / Belle - Mère / Père / Tuteur / Beau-Père / Autres (à préciser):..............................................................

Nbre d'enfants: ................

Adresse: ............................................................................................................................... N°: .......... Bte: ............

Code postal: ................... Localité: ........................................... Adresse mail (facultatif): .............................................................

Profession: .............................. Horaire flexible (*) : oui (joindre attestation) / non

Commission paritaire: ............ (voir fiche de paie)

Statut (*) : Employé(e) / Ouvrier(ère) / Fonctionnaire / Demandeur(euse) d'emploi / Indépendant(e) / Sans profession / Omnio

Autres (à préciser): ....................................................................

Nom de l'employeur: .............................................................. Tél bureau: ............/.....................................

Suivez-vous une formation: Si oui, laquelle?........................................................... Organisme: .............................

Niveau d'étude (*) : Primaire inférieur / Primaire supérieur / Secondaire inférieur / Secondaire supérieur / Postsecondaire / Supérieur type court / Supérieur type long / Master / Doctorat

Personne(s) autorisée(s) à reprendre l'enfant, en dehors des parents Joindre une copie de la carte d'identité

1. Nom et prénom: .......................................................... 3. Nom et prénom: ...................................................... Adresse: ....................................................................... Adresse: ................................................................... ...................................................................... ................................................................... Téléphone: .................................................................. Téléphone: ...............................................................2. Nom et prénom: ......................................................... 4. Nom et prénom: ...................................................... Adresse: ...................................................................... Adresse: ................................................................... ...................................................................... ................................................................... Téléphone: .................................................................. Téléphone: ...............................................................

Personnes à contacter en cas d'urgence (autres que les parents)

1. Nom: ................................................ Téléphone: ............................................. Lien de parenté: .............................................

2. Nom: ................................................ Téléphone: ............................................. Lien de parenté: .............................................

Autorisation de sortie

Je soussigné(e) ................................................................................... autorise mon enfant à se déplacer dans le cadre des activités organisées.

Autorisation d'utilisation d'image

Je soussigné, ......................................................................................... lien de parenté:………………………............ Domicilié-e .....................................................................................................................................................Tél: ...............................................................................AUTORISE/ONSL'utilisation d'image de mon enfant(nom, prénom) ......................................................................... né(e) le ........................................................

Pour accord des parents,certifient avoir pris connaissance du ROI de l'école et du ROI du Centre Coordonné de l'Enfance.Date et signature(précédées de la mention manuscrite "Lu et approuvé"):

ATTENTION! L'inscription n'est valable qu'une année scolaire.

2* Entourer la bonne mentionFiche d'inscription Version 0.1 12/02/2014

Fiche santé

Nom:.................................................................... Prénom:........................................................... Date de naissance:........................................

Décharge médicale

Je soussigné……………………………..............., agissant en qualité de père/mère/tuteur(trice) de l’enfant, autorise les responsables à prendre les dispositions qui s’imposent en cas de maladie ou d’accident qui pourraient survenir à mon enfant durant les tranches horaires pendant lesquelles il leur est confié.

Loisirs: (*)

Quels sont ses loisirs favoris? ........................................................................................................................ Y a-t-il des activités/sports qu'il/elle ne peut pas pratiquer? ...........................................................................

.................................................................................................................................................................... Peut-il/elle pratiquer la natation? oui / non

Sait-il/elle nager? Très bien / Bien / Moyen / Difficilement / Pas du tout Sait-il/elle rouler à vélo? oui / non

Repas: (*) Y a-t-il des aliments qu'il/elle ne digère pas? oui / non

Si oui, lesquels? ........................................................................................................................................... A-t-il/elle un régime particulier à suivre? oui / non

Si oui, lequel? .............................................................................................................................................. Est-il végétarien / végétalien? oui / non

Santé: (*) Médecin traitant ou pédiatre:.............................................................. Téléphone: ......................................

Adresse: ...................................................................................................................................................... Etat de santé actuel? Très bien / Bien / Moyen Est-il/elle soigné(e) par homéopathie? oui / non Groupe sanguin: ................................. Poids: ................................ Taille: ................................. Pointure: .................................

Informations médicales: (*) Votre enfant a-t-il des allergies? oui / non

Si oui, de quel type: Médicamenteuse / Alimentaire / Environnement / AutrePrécisez lesquelles: .....................................................................................................................................Précisez les précautions à prendre? ..............................................................................................................

Votre enfant a-t-il une maladie chronique? oui / nonSi oui, laquelle? ...........................................................................................................................................

Votre enfant a-t-il subi une maladie ou intervention grave? oui / nonSi oui, quand et lesquelles? ...........................................................................................................................

A-t-il été vacciné contre le tétanos? oui / nonDate de la première injection: ........................................................Date du dernier rappel: ..................................................................

Si votre enfant prend des médicaments, veuillez nous fournir une attestation du médecin en mentionnant la raison, la posologie, la fréquence.

A-t-il/elle des difficultés sensorielles particulières?Porte-t-il/elle des lunettes? oui / non Si oui, quelle dioptrie? ..........................................................Porte-t-il/elle un appareil auditif? oui/ non

Souffre-t-il/elle d'un handicap? oui / non Si oui, lequel? ......................................................................

3* Entourer la bonne mentionFiche d'inscription Version 0.1 12/02/2014

L'enfant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de:

OUI NON Si OUI, quel est son traitement habituel/comment réagir? Quelles précautions particulières prendre? Merci de compléter si nécessaire.

Diabète

Maladie cardiaque

Epilepsie

Affection de la peau

Somnambulisme

Insomnie

Incontinence

Maladie contagieuse

Asthme

Sinusite

Bronchite

Saignement de nez

Maux de tête

Maux de ventre

Constipation

Diarrhée

Vomissements

Mal des transports

Autres:

Pour mise à jourNom du signataire et lien de parenté: Nom du signataire et lien de parenté: N° de contact : N° de contact :Date: Date:Signature: Signature:

4* Entourer la bonne mentionFiche d'inscription Version 0.1 12/02/2014