Fiche pré-inscription 2012/2013
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Transcript of Fiche pré-inscription 2012/2013
Nom : ………………………. Prénom : ………………………. Date de naissance : …..…………….
Adresse : ……………………………………………………………………………..
Code Postal : …………………… Ville : ……………………………………
Tél : ………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………..
ACTIVITE(S) CHOISIE(S) :
1 - …………………………………………………. JOUR ……………………. HEURE …………………….
2 - …………………………………………………. JOUR ……………………. HEURE …………………….
3 - …………………………………………………. JOUR ……………………. HEURE …………………….
REGLEMENT :
Carte d'adhérent :
- 25 ans / demandeurs d'emploi □ 11€ …….……. €
Adulte □ 22€ …….……. €
Arrhes sur l'activité (s) 60,00 € x ……..… = …….……. €
MODES DE PAIEMENTS :
□ Espèces □ Chèque
Fait à …………….…… Le ……..………. Signature :
FICHE DE PRE-INSCRIPTION MJC JACQUES PREVERT - Saison 2012 / 2013
97 Grande Rue - 72000 LE MANS - Tél : 02 43 24 73 85