FICHE INSCRIPTION SAISON 2016 / 2017 - Association Francilienne de Krav Maga … · 2016-07-26 ·...
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AGRAFEZ ici votre PHOTO 06 80 14 93 88 [email protected] Merci d’écrire en MAJUSCULES d’impression et au stylo à bille FICHE INSCRIPTION SAISON 2016 / 2017 Informations licencié(e) M. Mme Mlle Nom Prénom N° de rue Voie, rue, av, bd, etc Rue Code postal Commune Téléphone n°1 Téléphone n°2 Date de naissance Adresse mail n°1 du licencié ou de son représentant légal – IMPORTANT merci de l’écrire en MAJUSCULE @ Adresse mail n°2 du licencié ou de son représentant légal – IMPORTANT merci de l’écrire en MAJUSCULE @ Pièces à joindre Adhésion Certificat Médical (Test d’effort recommandé au-delà de 40 ans) Adultes 400€ +33€ (licence) Accès illimité à tous les clubs AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78) (Vincennes, Neuilly / seine, Paris 17, Bougival, Garches, St Maur, Courbevoie) Autorisation parentale pour les enfants mineurs Enfants 230€ 180€ Saint Brice (2 cours/semaine) Vincennes / Bougival (1 cours/semaine) Demande de licence FEKM et souscription d’assurance Cours féminin 290€ +33€ (licence) Cours spécifique et réservé uniquement aux femmes Autorisation d’utilisation et diffusion d’images (photos, vidéo, web sociaux) Règlement 2 Photos d’identité (obligatoire) dont une agrafée a ce document) Espèces : _________________________€ Chèques : 1 x _______€ (à l’ordre de: AFKM) 2 x _______€ (à l’ordre de: AFKM) 3 x _______€ (à l’ordre de: AFKM) Je souhaite une attestation / facture Le soussigné (ou son représentant légal) déclare : S’engager à respecter le code moral de la FEKM S’engager à lire et respecter le règlement intérieur de l’AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78). Le : Signature de l’adhérent : (ou de son représentant légal) Conformément à la loi “informatique et liberté“ du 6 janvier 1978, vous êtes avisés que vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à [email protected] .
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AGRAFEZ
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06 80 14 93 88
Merci d’écrire en MAJUSCULES d’impression et au stylo à bille
FICHE INSCRIPTION SAISON 2016 / 2017
Informations licencié(e) M. Mme Mlle
Nom Prénom
N° de rue Voie, rue, av, bd, etc Rue
Code postal Commune
Téléphone n°1 Téléphone n°2 Date de naissance
Adresse mail n°1 du licencié ou de son représentant légal – IMPORTANT merci de l’écrire en MAJUSCULE
@
Adresse mail n°2 du licencié ou de son représentant légal – IMPORTANT merci de l’écrire en MAJUSCULE
@
Pièces à joindre Adhésion
Certificat Médical (Test d’effort recommandé au-delà de 40 ans)
Adultes 400€
+33€ (licence)
Accès illimité à tous les clubs AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78) (Vincennes, Neuilly / seine, Paris 17, Bougival, Garches, St Maur, Courbevoie)
Autorisation parentale pour les enfants mineurs Enfants 230€ 180€
Saint Brice (2 cours/semaine) Vincennes / Bougival (1 cours/semaine)
Demande de licence FEKM et souscription d’assurance
Cours féminin
290€ +33€ (licence)
Cours spécifique et réservé uniquement aux femmes
Autorisation d’utilisation et diffusion d’images (photos, vidéo, web sociaux)
Règlement
2 Photos d’identité (obligatoire) dont une agrafée a ce document)
Espèces : _________________________€
Chèques :
1 x _______€ (à l’ordre de: AFKM)
2 x _______€ (à l’ordre de: AFKM)
3 x _______€ (à l’ordre de: AFKM)
Je souhaite une attestation / facture
Le soussigné (ou son représentant légal) déclare :
S’engager à respecter le code moral de la FEKM
S’engager à lire et respecter le règlement intérieur de l’AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM),
BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78). Le : Signature de l’adhérent :
(ou de son représentant légal)
Conformément à la loi “informatique et liberté“ du 6 janvier 1978, vous êtes avisés que vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à [email protected] .
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Règlement intérieur AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78)
Article 1: L’ADHESION Les cotisations d’inscriptions et de stages ne seront pas remboursables, sous aucuns prétextes. Pour être autorisé à s’entraîner l’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal, doit être à jour de toutes formalités administratives, et du paiement de la cotisation. Un certificat médical (daté de moins de 3 mois) est obligatoire. La fiche d’inscription doit être dûment complétée, renseignée et signée. L’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal, accepte le fait qu’il puisse être photographié, ou filmé, à l’occasion d’un stage ou d’un entrainement et que ces photographies, ou films, puissent alimenter le site internet de l’AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78) ainsi que sur les groupes AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78) présent sur les réseaux sociaux. Pour cela l’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal, retourne complétée et signée l’autorisation de prise de vue. Cette autorisation est donnée pour une durée de 10 années sans contrepartie pécuniaire. L’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal, a été avisé qu’il peut, pour des motifs légitimes, s ‘opposer au traitement de son image dans les conditions précitées dans le formulaire d’autorisation de prise de vues. L’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal ne pourra en tout état de cause demander le remboursement de son adhésion s’il décidait de quitter l’AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78) pour quelle que cause que ce soit ou si l’AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78) devait décider de l’expulsion de l’adhérent, pour manquement aux dispositions du règlement intérieur. Article 2: CERTIFICAT MEDICAL Le certificat médical doit être fourni dès le premier cours et mentionner le nom de la discipline. Dans le cas contraire, l’adhérent ne peut prétendre à participer aux cours. Article 3 : OBJETS PERSONNELS L’association AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78) ne sera en aucun cas responsable de la perte où la disparition d’objets personnels. L’adhérent reste entièrement responsable de ses biens. Article 4 : LES HORAIRES Le silence et la discipline sont absolument nécessaires dans les locaux lorsque le cours a commencé. Les retards perturbent les cours et les participants, les horaires doivent être respectés. Lors d’un retard l’adhérent patientera le temps que l’enseignant l’autorise à participer et à rejoindre le cours. Article 5 : LOCAUX ET MATERIEL L’adhérent se doit de respecter et maintenir en état de propreté les locaux dans lequel il évolue, ainsi que le matériel mis à sa disposition (Pao, pattes d’ours, bâton, pistolet, couteau, …). Lors des cours sur les tatamis les chaussures sont interdites. Toute détérioration sera imputée aux auteurs, et/ou pour les mineurs leurs représentants légaux. A partir de la ceinture verte, l’adhèrent devra disposer de son propre pack d’armes (bâton, revolver, couteau) d’entrainement Article 6 : TENUE La tenue officielle est :
Le pantalon de kimono noir,
T-shirt blanc,
Ceinture de couleur correspondant au niveau du pratiquant,
Protections. L’adhérent s’engage à porter cette tenue lors des entrainements / stages (sauf spécifications contraires).
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Article 7 : HYGIENE Les chaussures sont exclusivement réservées à l’utilisation en salle d’entraînement. Les pieds seront nus ou protégés par des chaussons / chaussettes spécifiques réservées à cet usage lorsque le cours se déroule sur un tatami. Les ongles des mains et pieds seront coupés cours pour éviter de blesser son partenaire. Les vestiaires, douches et les toilettes doivent restées propres. Des poubelles sont à votre disposition dans les locaux. Les produits alimentaires ne sont pas autorisés dans les aires d’entrainements (tatamis, ...) Article 8 : SECURITE La sécurité des biens et des personnes est importante. L’adhérent devra disposer de toutes ses protections à chaque cours (Coquille/plastron, gants de boxe, protège dents, paire de basket, tenue de krav officielle). En cas d’oubli le signaler immédiatement à l’enseignant et à son partenaire. Les bijoux, montres, colliers, piercings, boucles d’oreilles seront ôtés durant les entraînements. Les cheveux longs devront être attachés. Lors des cours, l’adhérent protègera et adaptera son niveau en fonction de son partenaire d’entrainement. Il ne cherchera pas à blesser son partenaire lors des combats et/ou exercices. En cas de blessure le signaler à l’enseignant. Lorsque l’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal, accompagne une personne souhaitant faire un cours d’essai, il devra le présenter en priorité à l’enseignant. La sécurité des personnes étant importante, l’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal, devra immédiatement signaler toutes personnes ou situations inconnues ou anormales. Article 9: ENFANTS MINEURS (moins de 18 ans) Les parents ou représentants légaux devront obligatoirement venir récupérer leurs enfants à la fin des cours dans la salle. Dans le cas où vous autorisez votre enfant à sortir seul de l’enceinte du gymnase, vous devez fournir une décharge et/ou autorisation de sortie à l’enseignant, ou dès lors de votre inscription en début de saison. Lorsqu’un tiers, qui n’est ni un parent, ni un représentant légal, vient récupérer l’enfant, il devra être muni d’une autorisation parentale ou du représentant légal et l’enseignant devra en être informé (début du cours, mail sms ,..). Article 10 : RESPECT L’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal, s’engage à
Respecter les enseignants, assistants, et ses partenaires,
Respecter les horaires,
Respecter le matériel et les locaux mis à sa disposition,
Suivre les conseils et consignes durant les cours. Article 11 : PASSAGE DE GRADE Le passage de grade (ainsi que les stages) sont payants mais pas obligatoires. Lors des passages de grade l’adhérent se doit d’arriver à l’heure et en tenue le jour de l’examen. Il devra se présenter à l’enseignant pour s’inscrire et régler sa participation. Article 12 : ANNULATION DES COURS Lors d’une annulation d’un cours, aucune compensation où remboursement ne pourra être demandée. L’enseignant pourra proposer, en fonction de ses disponibilités et de la faisabilité, une solution/cours de remplacement.
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Article 13 : EXCLUSION L’enseignant peut exclure du cours toute personne :
Manquant au règlement intérieur,
Ayant un comportement inapproprié,
N’étant pas à jour de sa cotisation,
N’ayant pas la tenue officielle,
N’ayant pas remis son certificat médical,
N’étant pas autorisé à assister au cours, L’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal ne pourra prétendre à aucun dédommagement ou remboursement L’adhérent, et/ou pour les mineurs son représentant légal peut être exclu à tout moment de l’association par le comité directeur sans prétendre à un quelconque remboursement s’il ne respecte pas le code moral de la FEKM, le règlement intérieur, ou si son comportement occasionne une gêne pour les autres adhérents. Article 14 : REGLEMENT INTERIEUR L’adhèrent, et/ou pour les mineurs son représentant légal, s’engage expressément à respecter le règlement intérieur Article 15: CODE MORAL L’adhèrent s’engage expressément à respecter le code moral de la F.E.K.M. ci-dessous
CODE MORAL FEKM
Adhérent de la FEKM, je m’engage à respecter la charte de conduite suivante et ferai preuve :
D’honnêteté
De non agressivité
D’humilité
De respect de nos statuts, de notre règlement intérieur, des instructeurs et de mes partenaires
En outre, je m’engage à n’utiliser les techniques de Krav Maga exclusivement que pendant les cours ou dans le seul but de défendre mon intégrité physique voire celle de mes proches.
Je devrai également contribuer à instaurer un climat d’amitié, de simplicité et de convivialité.
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MATERIEL SAISON 2016 / 2017
Matériel
Taille
Tarifs Unitaire (ttc)
Nb
Total
Gants
Adultes
Enfants ( - 13 ans )
35 € 35 €
T shirt
Adultes
Enfants ( - 13 ans )
15 € 10 €
Coquille :
Hommes
Femmes
Enfants ( - 13 ans )
15 € 20 € 10 €
Protège dents
Adultes
Enfants ( - 13 ans )
10 € 5 €
Protège Tibias
Adultes
Enfants ( - 13 ans )
35 € 35 €
Pantalon Kimono noir
Adultes
Enfants ( - 13 ans )
35 € 20 €
Pack Armes
Pistolet
Couteau
Bâton
Pack complet (pistolet, couteau, bâton) A partir de la ceinture verte, l’adhèrent devra disposer de son propre pack d’armes (bâton, revolver, couteau) d’entrainement
15 € 10 € 15 €
35 €
Ceinture
5 €
Pack Krav Maga (1 x Gants, 1 x Protège tibias,1 x genouillère, 1 x Protège dents, 1 x Coquille , 1 x Pantalon Kimono noir, 2 x T shirts, 1 x ceinture)
Adultes
180 €
TOTAL
Je règle à l’ordre de l’AFKM VINCENNES 94, ASSOCIATION GARCHOISE DE KRAV MAGA (AGKM), BOUGIVAL KRAV MAGA YVELINES (KMY78) : Par chèque : __________ € Espèce : __________ € Date et signature de l’adhèrent
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AUTORISATION PARENTALE pour la pratique du KRAV MAGA d’un ENFANT MINEUR
Je / Nous, soussignés et Demeurant Autorise / Autorisons Notre / nos enfants MINEURS né (es) le Et demeurant à À pratiquer le, KRAV MAGA durant la saison sportive de 2016 / 2017 Et à utiliser son image. Représentant légal (pour les parents séparés l’autorisation du père et de la mère est obligatoire) Père mère Le : Le :
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AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUES DE MINEURS 2016 / 2017 Nous, soussignés Et Demeurant Autorisons à photographier, Durant la saison sportive de septembre 2016 à septembre 2017 Notre enfant mineur dont le nom est né le à Et demeurant à A utiliser son image. En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom, J’autorise L’Association Francilienne de KRAV MAGA (AFKM), AFKM Vincennes 94, Association Garchoise de Krav maga (AGKM), Bougival Krav Maga Yvelines (kmy78) À fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par L’Association Francilienne de KRAV MAGA (AFKM), AFKM Vincennes 94, Association Garchoise de Krav maga (AGKM), Bougival Krav Maga Yvelines (kmy78)
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Ou être cédées à des tiers, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans aucune limitation, pour une durée de 10 ans Intégralement ou par extraits, et notamment :
Site Internet Réseaux sociaux Presse Livre Carte postale Exposition Publicité Projection publique Autres (à préciser)
Le bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d'utiliser les photographies, objets de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Il s'efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à votre disposition un justificatif à chaque parution des photographies sur simple demande. Il encouragera ses partenaires à faire de même et mettra en œuvre tous les moyens nécessaires à la réalisation de cet objectif. Je vous confirme en tant que besoin que la contrepartie des utilisations et prestations précitées est mon intérêt pour ce que je reconnais expressément. En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l'exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de mon image ou de mon nom. Élection de domicile est faite par chacune des parties à l'adresse précisée aux présentes. Pour tout litige né de l'interprétation ou de l'exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents statuant en droit français. Fait à le Signatures des représentants légaux en deux exemplaires et de bonne foi.
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AUTORISATION PRISES DE VUES 2016 / 2017 Je soussigné Demeurant Autorise conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom, L’Association Francilienne de KRAV MAGA (AFKM), AFKM Vincennes 94, Association Garchoise de Krav maga (AGKM), Bougival Krav Maga Yvelines (kmy78) à me photographier, Durant la saison sportive de septembre 2016 à septembre 2017 À fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par L’Association Francilienne de KRAV MAGA (AFKM), AFKM Vincennes 94, Association Garchoise de Krav maga (AGKM), Bougival Krav Maga Yvelines (kmy78) Ou être cédées à des tiers, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans aucune limitation, pour une durée de 10 ans Intégralement ou par extraits, et notamment :
Site Internet Réseaux sociaux Presse Livre Carte postale Exposition Publicité Projection publique Autres (à préciser)
Le bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d'utiliser les photographies, objets de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Il s'efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à votre disposition un justificatif à chaque parution des photographies sur simple demande. Il encouragera ses partenaires à faire de même et mettra en œuvre tous les moyens nécessaires à la réalisation de cet objectif. Je vous confirme en tant que besoin que la contrepartie des utilisations et prestations précitées est mon intérêt pour
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Ce que je reconnais expressément. En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l'exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de mon image ou de mon nom. Élection de domicile est faite par chacune des parties à l'adresse précisée aux présentes. Pour tout litige né de l'interprétation ou de l'exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction Aux tribunaux compétents statuant en droit français. Fait à le Signatures en deux exemplaires et de bonne foi.
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