FICHE D’INSCRIPTION - ANNÉE 2022 Nouvel adhérent oui

Renouvellement oui

NOM ......................................................................................................................................... PRENOM ...................................................................................................................................

Date de naissance.....................................................................................................................

ADRESSE ...................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Tél fixe ........................................................ Portable..................................................................

Adresse mail : ...........................................................................................................................

Personne à prévenir (nom, téléphone) : .................................................................................

.................................................................................................................................................. MERCI DE PRÉPARER

1 CHEQUE DE : 30 € habitant Mérignac – 36 € hors Mérignac + Le ou les CHEQUES des activités demandées __________________________________________________________________________________________________________________________________________

TARIFS DES ACTIVITÉS Prix/AN Chèques

DESSIN 60 € 3 X 20 €

PEINTURE 60 € 3 X 20 €

DESSIN + PEINTURE 90 € 3 x 30 €

GENEALOGIE 69 € 3 x 23 €

HISTOIRE 126 € 3 x 42 €

OENOLOGIE 105 € 3 x 35 €

TAI CHI 120 € 3 x 40 €

QI GONG 11H 120 € 3 x 40 €

TAI CHI+QI GONG 180 € 3 x 60 €

MARCHE (+ consignes de sécurité et certificat médical) 15 € 1 X 15 €

RANDONNÉE (+ consignes de sécurité et certificat médical)) 15 € 1 X 15 €

GYM DOUCE 1 séance 90 € 3X30 €

GYM DOUCE – 2 séances semaine 174 € 3x58 €

GYM DOUCE – 3 séances semaine 255 € 3x85 €

GYM du DOS – 1 séance semaine 90 € 3x30 €

GYM du DOS + GYM douce 174 € 3x58 €

CLUBS 17 € 1X17 €

Autres activités : Atelier photo, Bridge, Pétanque, Tarot 5 € 1x5 € par activité

Marche nordique 5 € 1x5 €

AQUAGYM avec le SAM (inscriptions au 1/09) 174 € 3X58 €

ANGLAIS avec ERASMUS (de janvier à juin 2022) 300 € 2X150 €

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Je déclare avoir pris connaissance et adhère aux statuts, règlement intérieur de l’Association et

consignes de sécurité (marche et randonnée) Je donne mon consentement au recueil et au traitement des données me concernant :

Les informations recueillies dans ce formulaire sont utilisées pour la tenue du fichier des adhérents, la gestion de l’Association et la communication interne ; elles sont destinées à l’usage exclusif de l’Association et sont conservées pendant la durée nécessaire à la réalisation des finalités précitées. Conformément au R.G.P.D. de mai 2018, vous bénéficiez d’un droit d’accès aux données vous concernant ; vous pouvez demander leur rectification et leur suppression en adressant un message électronique à l’Association.

o Droit à l’image : J’autorise l’Association à utiliser mon image dans les photos de groupes (photos prises de dos) sur le site internet (cocher la case choisie) OUI NON Date Signature