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I- RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL

1. Date d’établissement de la fiche Médecin du travail de l’entreprise :

Le :

Fiche établie par Mme : Aurélie MARCILLET Date de mise à jour :

2. Identification de l’entreprise ou de l’établissement Raison sociale : Date de création : Adresse : E-mail : Nom du responsable : Personne rencontrée : Nature de l’activité : Code NAF : Numéro d’adhésion au service de santé au travail :

Convention collective de référence lorsqu’elle comporte des clauses particulières en matière de prévention ou de médecine du travail : CHSCT : oui non Délégués du personnel : oui non Document unique (date) : Fiches individuelles d’exposition fournies (dites « fiches pénibilité ») : Etablissement recevant du public : oui non Le cas échéant : Catégorie : Classe :

3. Effectifs concernés par la fiche lors de son établissement Nombre de salariés titulaires d’un contrat de travail au 1er janvier de l’année en cours de laquelle la fiche est établie ou mise à jour

(nombre hommes, nombre femmes) :

Effectifs concernés par la fiche (renseignement fourni par l’employeur)

CONTRATS CATEGORIE HOMME FEMME (SUITE) CATEGORIE HOMME FEMME

CDI

Moins de 18 ans

CDD

Moins de 18 ans

Travailleurs handicapés Travailleurs handicapés

Autres : Contrat d’apprentissage

INTERIMAIRES Contrat de qualification

Présence sur la durée de salariés d’entreprises extérieures : Oui Non Nombre : Nc

FICHE D’ENTREPRISE

Etablie en application de l’article R. 4624-37 du code du travail

Conforme à l’arrêté du 29 mai 1989

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Liste des différents postes de travail et effectifs correspondant

POSTES NOMBRE (SUITE) NOMBRE

4. Contenu de l’affichage réglementaire

CONTENU DE L’AFFICHAGE REGLEMENTAIRE OUI A PREVOIR (SUITE) OUI A PREVOIR

Coordonnées du médecin du travail ou service de santé au travail, de l’inspection du travail et de l’inspecteur compétent et des services de secours d’urgence (pompier, samu)

Jour et heures de repos collectifs (lorsque le repos est donné un autre jour que le dimanche)

Plan d’évacuation, consignes de sécurité incendie (entreprises qui manipulent des matières inflammables et entreprises ≥ 50 salariés)

Période ordinaire + ordre des départs en congés

Modalités d’accès au document unique Signalisation et message sanitaire concernant

l’interdiction de fumer

Règlement intérieur (≥ 20 salariés) Procédure d’organisation des élections des DP

(≥ 11 salariés)

Convention et accords collectifs applicables + lieu de consultation Procédure d’organisation des élections des membres

du CE (≥ 50 salariés)

Horaires collectifs de travail Liste des membres du CHSCT (≥ 50 salariés)

Textes réglementaires concernant les discriminations, le harcèlement moral et sexuel, l’égalité professionnelle entre les hommes et les femmes (entreprises employant du personnel féminin)

5. Répartition des postes suivant les locaux (par lieu de travail) N° LOCAL NOM LOCAL FONCTION POSTES DE TRAVAIL DES OCCUPANTS NOMBRE D’OCCUPANTS PAR POSTE

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II- APPRECIATION DES RISQUES / EFFECTIFS EXPOSES

1. Facteurs de risques

RISQUE RISQUE PRECIS

COMMENTAIRES NOMBRE POSTES

CONCERNES

MESURES DE PREVENTION COLLECTIVE

FAIT PREVU

A PREVOIR

MESURES DE

PROTECTION

INDIVIDUELLE

FAIT PREVU

OU A PREVOIR CDI CDD INTERIM

RIS

QU

ES

P

HY

SIQ

UE

S

CHALEUR

FROID

INTEMPERIES

BRUIT

LUMIERE

RAYONNEMENTS

Ionisants Cat. A

Ionisants Cat. B

Non ionisant (infrarouge, UV)

POUSSIERES

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FUMEES

AEROSOLS

VIBRATIONS Corps entier

Mains bras

HYPERBARE

SALLE BLANCHE

ZONE CONFINEE

RIS

QU

ES

C

HIM

IQU

ES

PRODUITS

CHIMIQUES

Cancérogènes

Mutagènes

Reprotoxiques

Très toxiques

Toxiques

Nocifs

Corrosifs

Irritants

Exposition multifactorielle

RIS

QU

ES

IN

FE

CT

IEU

X

PA

RA

SIT

AIR

ES

RISQUES

BIOLOGIQUES

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RIS

QU

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S A

DE

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S D

E T

RA

VA

IL

POSTURES

MANUTENTION

GESTES

REPETES

CHARGE

MENTALE

TRAVAIL SUR

ECRAN

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AUTRES RISQUES

Multiplicité des lieux de travail

Décalage horaire

Travail isolé

Formation inadaptée

Déplacements ˃ 30% du temps de travail

Autres

RIS

QU

ES

D

’AC

CID

EN

TS

P

RE

PO

ND

ER

AN

TS

ACCIDENTS DU TRAVAIL

Chutes

Machines dangereuses

Engins mobiles

Appareils de levage

Electriques

Explosion

Incendie

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Pour les risques non trouvés lors de notre visite, il faut ajouter : "Les risques suivants n'ont pas été déclarés par l'employeur " ou "Les risques suivants ont été recherchés lors de la visite d'entreprise mais non retrouvés"

AUTRES

RISQUES

Entreprise extérieure

Risque routier

Coupures

Brûlures

Ecrasement

Piqûre

Choc

Entrainement

Projection

Non protection

Fluides, équipements sous pression

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2. Conditions générales de travail

2.1 Temps de travail

DUREE PAR SEMAINE

HORAIRES

TRAVAIL (A COCHER) EFFECTIFS

CONCERNES DE NUIT POSTE EQUIPE

ALTERNANTE

2.2 Installations générales (description sommaire et évaluation de l’état d’entretien)

Caractéristiques des locaux de travail (surface, matériaux, disposition…) :

Description des équipements sociaux : Noter « NC » si non-concerné

EQUIPEMENTS SOCIAUX OUI NON COMMENTAIRES (SUITE) OUI NON COMMENTAIRES

Salle de repos Distributeur boissons chaudes

Restaurant d’entreprise Distributeur boissons fraiches

Réfectoire Fontaine à eau / Point d’eau

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TYPE DESCRIPTION /

CARACTERISTIQUES CORRECT

A

AMELIORER A

PREVOIR (SUITE)

DESCRIPTION / CARACTERISTIQUES

CORRECT A

AMELIORER A

PREVOIR

DISPOSITIFS

D’AERATION

WC

Nombre

VENTILATION Séparés H/F

CONDITIONMt

D’AIR

Equipés (chasse d’eau, papier hygiénique, poubelle)

CHAUFFAGE Avec un point d’eau

VESTIAIRES

Local dédié WC handicapé (si concerné)

Surface Nettoyage et désinfection

Etat de propreté

DOUCHES

Nombre

Installations séparées H/F Etat de propreté

Armoires à 2 compartiments Température de l’eau

réglable

Armoires individuelles fermées

LOCAL

REPAS

Mise à disposition d’un local de restauration

TENUE DE

TRAVAIL

Vêtements fournis gratuitement par l’employeur

Nombre d’utilisateurs

Nettoyage des vêtements : salarié, employeur, prestataire

Nombre de sièges et de

tables

LAVABOS

Nombre Robinet d’eau potable,

fraîche et chaude

Séparés H/F Moyens de conservation ou

de réfrigération

Etat de propreté Installations permettant de

réchauffer les plats

Moyens de nettoyage et de séchage ou d’essuyage

Nettoyage du local

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3. Indicateurs de résultats (données connues au cours des 12 derniers mois)

3.1 Accidents du Travail (AT) : 3.2 Maladies Professionnelles (MP) : Types d’accidents : Nombre de déclarations : Accidents avec arrêt (nombre) : Par le médecin du travail : Jours d’arrêts par accident (nombre) : Par un autre médecin : Incapacité Professionnelle Permanente (IPP) liées à un AT (nombre) : Nombre de MP reconnues :

Enquêtes sur les AT (nombre) : Tableaux concernés :

Taux de fréquence si calculé : Incapacité Professionnelle Permanente (IPP) :

Taux de gravité si calculé :

Eléments tirés du registre d’infirmerie :

3.3 Maladies à Caractère Professionnel (MCP) : (Article L.461-6 Code de la Sécurité Sociale)

3.4 3.5 Autres pathologies remarquées :

Nombre, nature, des MCP déclarées :

par le médecin du travail :

par d’autres sources :

III- ACTIONS TENDANT A LA REDUCTION DES RISQUES

1. Résultats des mesurages et prélèvements disponibles :

2. Mesures de prévention technologique : Les mesures de prévention techniques et individuelles ont été indiquées précédemment dans le tableau facteurs de risques

3. Nature et efficacité de la prévention collective cf II.1. Facteurs de risques

4. Nature et efficacité de la protection individuelle cf II.1. Facteurs de risques

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5. Fiches de Données de Sécurité (FDS)

Fournies par l’employeur : oui non

Mises à jour : oui non

A disposition des utilisateurs : oui non

Liste des produits utilisés :

NOM DU PRODUIT (ETIQUETAGE) LISTE EXHAUSTIVE

POSTE CONCERNE NOMBRE

RISQUES D'EFFETS FDS

C M R TTOX TOX NOCIF COR IRR DATE NON

(COCHER)

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6. Consignes de sécurité :

- - -

7. Mesures en cas d’urgence :

- - -

8. Actions spécifiques conduites par le médecin du travail Dispositions essentielles du plan d'activité du médecin du travail concernant l'entreprise (Article D.4624-33 du Code du Travail) :

- - -

9. Mesures particulières prises dans le cadre d’un contrat de prévention passé en application d’une convention d’objectifs (Article L.422-5 du Code de la Sécurité Sociale) :

- - -

10. Mesures concernant la formation

10.1 Mesures concernant la formation à la sécurité Moyens, modalités :

OUI NON 10.2 Mesures concernant les soins et les premiers secours :

- Livret d’accueil des nouveaux embauchés - Personnel infirmier : oui non - Secourisme

Nombre de personnes formées :

Nature de leur formation :

Actualisation de leur formation : - Boite de secours ou « armoire à pharmacie »

Matériel de premiers secours présent dans les locaux de travail et emplacement connu de tous les salariés :

Le contenu défini ou approuvé par le médecin du travail : oui non

- Fiches et notices de postes - Formation en interne

- Formation par intervenant extérieur

- Formation aux équipements de protection collectifs et individuels

- Autres :

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IV- ANNEXES

1. Documents propres à l’entreprise : - - -

2. Documentation sur la prévention des risques : - - -

V- REGLEMENTATION CODE DU TRAVAIL Article R.4624-37 : « Pour chaque entreprise ou établissement, le médecin du travail ou, dans les services de santé au travail interentreprise, l’équipe pluridisciplinaire établit et met à jour une fiche d'entreprise ou d'établissement sur laquelle figurent, notamment, les risques professionnels et les effectifs de salariés qui y sont exposés ».

Article D.4625-15 : « Pour l'établissement de la fiche d'entreprise, il n'est pas tenu compte des salariés temporaires ».

Article R.4624-38 : « Pour les entreprises adhérentes à un service de santé au travail interentreprises, la fiche d'entreprise est établie dans l'année qui suit l'adhésion de l'entreprise ou de l'établissement à ce service ».

Article R.4624-39 : « La fiche d'entreprise est transmise à l'employeur. Elle est présentée au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en même temps que le bilan annuel prévu à l'article L.4612-16 ». Article R.4624-40 : « La fiche d'entreprise est tenue à la disposition du directeur régional des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi et du médecin inspecteur du travail. ». « Elle peut être consultée par les agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale et par ceux des organismes professionnels de santé, de sécurité et des conditions de travail mentionnés à l'article L .4643-1 ». Article R.4624-41 : « Le modèle de fiche d'entreprise est fixé par arrêté du ministre chargé du travail ».