COMITE REGIONAL PACCA

Arts Energétiques et Martiaux Chinois

CAM - CERTIFICAT D’ASSISTANT-MONITEUR

SAISON 2018 15-16 SEPTEMBRE - 13 OCTOBRE - 11 NOVEMBRE ET 1

er DECEMBRE 2018

Adresses pour tout courrier : Madame BOLINCHES Marie Angèle - 1287, Chemin du Collet long - 83260 - La Crau - mabolinches@gmail.com

FEDERATION DES ARTS ENERGETIQUES ET MARTIAUX CHINOIS - COMITE REGIONAL PACCA Lot les Cardillons – impasse des Cassiers – 06 550 LA ROQUETTE SUR SIAGNE - 06-72-16 -76-93

Fiche d’inscription

FORMATION CAM A retourner complet pour le 1

er août 2018 au plus tard

À l’adresse indiquée au bas du document

MENTION -entourez AMCI - AEC …

…........................................................................................... ……………….. N° Licence FAEMC……………………............................................ Nom de l’association……………………...................................………

Nom du professeur diplômé référent..............................................

ETAT CIVIL - EN CARACTERES MAJUSCULES

NOM : …........................................................................................PRENOM : ….....………………...……………………………………………….

*en capitales SVP

NOM de naissance : …..…………………………………………………………………………………………………........................................…

Date de naissance : …………………..Lieu de naissance : …............................Code Postal : ........................Pays : …….......…………….

NATIONALITE : …………………............................................………………………………………………………………………………………..

ADRESSE COMPLETE : rue/lieu dit.……………………..................................………….…………………………………………….............

Code postal:…….........………………………Ville:…….........................................................……..……………………………………….............

TEL1 : ……………………………....……… TEL 2 : .……………………….........………...Mobile : ………..............................…………………

ADRESSEELECTRONIQUE : …....................................…………………………………………………………

APPRENTISSAGE

Ecole ou style

pratiqué..............................................................…………………………………...........……………......………....... Début

d'apprentissage.................................Début d'enseignement?..............................assistant/professeur principal?...................

Maîtres ou professeurs d'apprentissage? (si plusieurs, les

citer)...........................................…………………………………………. Noms de leur(s)

professeur(s).............................................................................................…………………………………………… Autres

disciplines

pratiquées?..............................................................................……Professeur…………….....…………….................

Les enseignez-vous? .........................................depuis

quand?...................................................………...................................................

DIPLOMESSPOR

TIFS

Date éventuelle du TRONCCOMMUN?

.......................……..…………………………….…………………………….…..................

Autres diplômes

sportifs?…........................................................................................................................................................................ Ecole ou style pratiqué..............................................................…………………………………...........……………......……….......

Suite au v..

CAM: Les 14 et 15 octobre 2017 et les 25 et 26 novembre 2017

Préalable au passage de l’épreuve pédagogique du 26 novembre 2017: 20heures d’expérience pédagogique attestées par un professeur diplômé.

Photo à coller

Ecole ou style pratiqué..............................................................…………………………………...........……………......……….......

Début d'apprentissage.................................Début d'enseignement?..............................assistant/professeur principal?......................

Maîtres ou professeurs d'apprentissage? (si plusieurs, les citer)...........................................…………………………………………

Noms de leur(s) professeur(s).............................................................................................………………………………………….

Autres disciplines pratiquées?.......................................................................Professeur…………….....……………........................

Les enseignez-vous? .........................................depuis quand?...................................................………............................................

DIPLOMES SPORTIFS

Date éventuelle du TRONCCOMMUN? .......................……..…………………………….……………………………………….

Autres diplômes sportifs?….................................................................................................................. ..............................................

COMITE REGIONAL PACCA

Arts Energétiques et Martiaux Chinois

CAM - CERTIFICAT D’ASSISTANT-MONITEUR

SAISON 2018 15-16 SEPTEMBRE - 13 OCTOBRE - 11 NOVEMBRE ET 1

er DECEMBRE 2018

Adresses pour tout courrier : Madame BOLINCHES Marie Angèle - 1287, Chemin du Collet long - 83260 - La Crau - mabolinches@gmail.com

FEDERATION DES ARTS ENERGETIQUES ET MARTIAUX CHINOIS - COMITE REGIONAL PACCA Lot les Cardillons – impasse des Cassiers – 06 550 LA ROQUETTE SUR SIAGNE - 06-72-16 -76-93

Certification : épreuve pratique le 1er décembre 2018 - Lieu : CREPS DE BOULOURIS - Saint Raphaël - 346, Bd des Mimosas - 83 707- tél. 04 94 40 27 40

Réunion d'accueil, le premier jour à 8h30, fin de la session le dernier jour à 17h:30 prévoir les trains en fonction des horaires. Lieux et dates susceptibles de subir des modifications indépendantes de notre volonté

Si l’effectif est inférieur à 12 stagiaires, la session n’est pas ouverte. il sera proposé un report sur autre session ou remboursement

Groupes limités à 20 stagiaires.

Prix de la formation Le tarif est fixé sur une base de 10 euros l’heure de formation - Soit 30 heures de formation - examen final de décembre 2018 compris

Frais d’inscription = 50 euros - Frais pédagogiques = 300 euros Le comité régional subventionne à hauteur de 50 € les frais d’inscription pour les candidats de la région PACCA

Total = 300 euros

Attention : frais d’hébergement et de repas au CREPS en sus, compter 50€/jour.

Conditions d'annulation : L'annulation de l'inscription après la date limite entraîne la retenue des frais d’inscription. Si l'annulation

intervient 15 jours avant le début de la formation, il sera retenu 25% des frais pédagogiques, sauf cas de force majeure attestée. Enfin,

pour toute session commencée et interrompue par le stagiaire toutes les heures de formation sont dues (sauf cas de force majeure),

l’hébergement reste entièrement dû.

DOCUMENTS A JOINDRE - (en cas de dossier incomplet, l’inscription ne sera pas prise en compte)

Le présent bulletin entièrement rempli et signé

Photocopie de votre licence fédérale(le timbre de l’année encours est indispensable).Votre association doit demander le vôtre

en priorité.

Photocopie du 1er

Duan dans la discipline du CAM

Certificat médical de non contre-indication de pratique et enseignement, valide (moins de 3mois)

Etablir 2 chèques à l’ordre de « FAEMC-comité régional PACCA » Un Chèque de 50€ frais d’inscription Un Chèque de 250 € (ou 300€ pour les candidats hors région).

Je m'inscris à la Formation CAM et joins les chèques et les documents composant le dossier d'inscription complet.

A................................................. le _ _ / _ _ / _ _ _ _Signature du candidat :

-

ENVOYEZ VOTRE DOSSIER A : Marie Angèle BOLINCHES - coordonnatrice de la formation en région PACCA

1287, Chemin du Collet long - 83260 - La Crau- Tél. 06 72 16 76 93 - mabolinches@gmail.com

FEDERATION DES ARTS ENERGETIQUES ET MARTIAUX CHINOIS - COMITE REGIONAL PACCA - Président Guy ZAPPARATA - Lot les Cardillons – impasse des Cassiers – 06 550 LA ROQUETTE SUR SIAGNE - Tél. O6 72 16 76 93