Fibrose kystique jp 2012 20120425

PRÉSENTÉ PAR

ELAINE CARON, B. PHARM, M.SC.

PHARMACIENNE CLINIQUE DE FIBROSE KYSTIQUE

CHU SAINTE-JUSTINE

JOURNÉE DE PHARMACOTHÉRAPIE22 MAI 2012

Nouveautés et rappels enFibrose kystique

Plan de la présentation

Bref rappel sur l’épidémiologie et l’étiologie de la fibrose kystique

Nouveautés au niveau des antibiotiques en inhalation/nébulisation

Ruptures d’approvisionnement…..que faire?

Vitamine D: vous voulez vraiment donner cette dose??

Questions?

Quelques chiffres....

Maladie héréditaire la plus fréquente chez les caucasiens

Incidence au Canada: 3800 personnes atteintes 1/25 sont porteurs du gène 1/3600 nouveaux-nés sont atteints

Incidence au Québec: 1300 personnes atteintes 1/20 sont porteurs du gène 1/15 sont porteurs au Saguenay-Lac-St-Jean

Incidence varie selon les ethnies Africains < Orientaux < Nord-Américains noirs

Âge moyen de survie au Canada: 46 ans

Étiologie

Maladie génétique autosomique récessive

Étiologie

Mutation du gène CFTR – (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)

Protéine CFTR modifiée Canal Cl- dans la membrane des cellules

épithéliales qui transporte le Cl- vers la lumière des glandes exocrines

Blocage du transport du Cl-, Na+ et de l’eau

Augmentation de la viscosité des sécrétions

CFTR

On retrouve la protéine CFTR dans:

Glandes sudoripares

Glandes salivaires

Glandes exocrines pancréatiques

Glandes et cellules épithéliales des voies respiratoires (du nez aux poumons)

Glandes et cellules épithéliales des systèmes digestif (incluant le foie) et reproducteur

Nouveautés Atteinte pulmonaire

Atteinte pulmonaire: principale cause de morbidité et mortalité chez FK (90 % décès)

Sécrétions + visqueuses

Diminution clairance mucociliaire

Cascade infection -inflammation – dommage tissulaire


Les patients FK sont très sujets à des infections pulmonaires causées par la bactérie P. Aeruginosa.

La première colonisation à P. Aeruginosa arrive parfois assez tôt dans l’enfance et devient chronique pour beaucoup de patients lorsqu’ils sont de jeunes adultes.

L’infection chronique à P. Aeruginosa est associée avec une dégradation plus rapide de la fonction pulmonaire.

Une des solutions pour contrôler l’infection: l’utilisation à domicile d’antibiotiques en nébulisation/inhalation.


Médicaments administrés par inhalation ou nébulisation Avantages

Concentration élevée au niveau pulmonaire Bonne innocuité étant donné absorption systémique faible

Bronchospasme (Bronchodilatateur courte action donné avant) Réactions cutanées Œdème périoral Altération de la voix

Moins invasifs et moins coûteux que traitement intraveineux Inconvénients

Manipulations Temps d’administration Coût


Protocole présentement utilisé à Ste-Justine pour la colonisation (infection) pulmonaire à P.aeruginosa

Traitement de la 1ère colonisation = traitement d’éradication

3 étapes

1. Ciprofloxacin 3 semaines+ Coly-Mycinmd x 4 semaines

2. Coly-Mycinmd x 4 semaines

3. Coly-Mycinmd x 3 mois

Si le patient a un P.aeruginosa résistant au Coly-Mycinmd ou a des effets secondaires

Tobra SAmd

TOBImd ou TOBImd podhalermd (étude faite pour utilisation du TOBImd

en traitement d’éradication chez les patients < 6 ans)

Nouveautés – Atteinte pulmonaire TOBImd Podhalermd

Tobramycine en poudre sèche pour inhalation de la compagnie Novartis

Capsules de 28 mg

Dispositif spécifique

Dose étudiée 112 mg (4 capsules) en inhalation

buccale BID , 1 mois sur 2

Durée du traitement: 5 minutes BID TOBImd en nébulisation:

30 à 40 minutes BID

Coly-Mycinmd et Tobra SAmd en nébulisation:

15 à 20 minutes BID

TOBImd Podhalermd

Format 1 boîte par mois

Contient 4 boîtes hebdomadaires

Contient un inhalateur supplémentaire

Chaque boîte hebdomadaire contient: 1 inhalateur et son étui

7 plaquettes alvéolées(contenant 8 capsules)

TOBImd Podhalermd

Technique d’administration

Préparation de la dose

Retirer l’inhalateur de son étui juste avant l’utilisation.

Dévisser l’embout de l’inhalateur et déposez-le sur une surface propre et sèche.

Détacher la feuille d’aluminium de la plaquette de façon à ne découvrir qu’une capsule à la fois (ne pas pousser la capsule à travers la feuille d’aluminium car peut la briser).

Retirer la capsule de la plaquette et l’insérer dans la chambre de l’inhalateur.

TOBImd Podhalermd

Technique d’administration

Préparation de la dose…suite

Replacer l’embout et le visser fermement jusqu’à sentir une résistance. Ne pas serrer trop fort.

Inverser l’inhalateur afin d’avoir la partie BLEUE vers le HAUT etappuyer UNE FOIS sur le bouton bleu avec le pouce jusqu’au fond et relâcher le bouton immédiatement : ceci PERCE la capsule.

Le médicament est maintenant prêt à être inhalé. Essayer de garder l’inhalateur dans cette position (partie bleue en haut) entre les inhalations.

TOBImd Podhalermd

Technique d’administration Inhalation du médicament

***Ne jamais souffler et/ou expirer dans le dispositif***

Expirer l’air des poumons.

Serrer les lèvres autour de l’embout.

Aspirer la poudre profondément en une seule inhalation.

Retirer l’inhalateur de la bouche et retenir le souffle pendant environ 10 secondes puis expirer normalement.

Après quelques respirations normales, faire une deuxième inhalation avec la même capsule.

Dévisser ensuite l’embout et retirer la capsule. Répéter ensuite les étapes précédentes pour chaque capsule.

TOBImd Podhalermd

Avantages principaux Durée de traitement

Nettoyage facile

Facile à emporter

Se conserve à température de la pièce

Ne nécessite pas de prise électrique et adapteur si voyage

Désavantages Plus de toux qu’avec les traitements en nébulisation

Ne peut être utilisé chez les enfants < 8-10 ans

Coût élevé

TOBImd Podhalermd

Programme de Co-paiement TOBI

Offert par la compagnie Novartis

Pour le TOBImd et le TOBImd Podhalermd

Couvre le 20% (ad 25%) non payé par les assurances privées

Prix du TOBImd Podhalermd : environ 3200$ par mois

TOBImd Podhalermd

Programme de co-paiement….suite Comment ça fonctionne?!

Formulaire complété et signé par le patient/parent et le médecin

Faxé au programme de co-paiement

Patient inscrit en 24 à 48 heures suivant la réception

Patient doit remettre sa carte de co-paiement à son pharmacien communautaire qui doit l’entrer dans le système informatique

L’entrer comme une 2e assurance dans le dossier du patient

Le patient n’a donc rien à débourser

Tous les patients sont éligibles

TOBImd Podhalermd

Étude TOBImd Podhalermd en cours au CHU SJ Patients avec cultures positives pour le P. aeruginosa

depuis plus de 6 mois

VEMS entre 25 et 75%

Capable de faire le podhaler - 8 ans et plus

Ne doivent pas avoir reçu de traitement anti-pseudomonas dans le mois précédant l’entrée dans l’étude

Engagement pour une durée de un an

Exclusion: patients colonisés au B. Cepacia

Séquence de traitement: 1 mois sur 2

Nouveautés – Atteinte pulmonaireCaystonmd

Aztréonam lysine en nébulisation de la compagnie Gilead

Flacons de 75 mg (poudre à diluer) À diluer avec le diluant fourni

(NaCl 0.17%)

Administré via le nébuliseur Altera (fourni avec le médicament)

Dose étudiée: 75 mg en nébulisation TID,

1 mois sur 2 Intervalle minimum de 4 heures

entre les doses.

Durée du traitement: 2 à 3 minutes TID

Caystonmd

Technique d’administration Reconstituer la fiole de poudre juste avant l’administration

Mélanger le diluant fourni (1 mL de NaCl 0.17%) avec la poudre (dans le flacon de poudre).

Agiter doucement jusqu’à dissolution complète.

Verser tout le Caystonmd dans le réservoir à médicament du nébuliseur.

Refermer le réservoir et commencer le traitement.

Faire le traitement en position assise et respirer normalement par l’embouchure.

Inspirer et expirer normalement jusqu’à ce que le traitement soit terminé.

Caystonmd

Conservation Fioles de poudre conservées au frigo mais stables 28 jours à

température pièce

Ampoules de diluant conservées à température pièce ou au frigo

Entretien du nébuliseur Nettoyage requis après chaque utilisation

Stérilisation à chaque jour (eau distillée bouillie pour 5 minutes)

Système de nébulisation Altera Fonctionne à piles ou courant électrique

Caystonmd

Utilisé chez les patients colonisés à P. aeruginosa

Âgés de 6 ans et plus

Résistants au colistiméthate, tobramycine

Atteinte sévère et moins bon contrôle avec leur médicament inhalé habituel (en alternance avec un autre antibiotique)

Caystonmd

Particularités de service: Fourni par la pharmacie de spécialité Innomar (situé en

Ontario) Formulaire de prescription

À compléter par le médecin et les parents Informations sur le patient, ses assurances, la posologie du Rx et

les renouvellements. Informations sur le prescripteur Faxé à pharmacie de spécialité Innomar

Pour les patients ayant une assurance privée Innomar fait le lien avec la compagnie d’assurance et s’assure

que le médicament est remboursé. La pharmacie Innomar envoie le médicament directement au

domicile du patient. Innomar (et la cie) paie la partie non remboursée du médicament.

Caystonmd

Particularités de service...suite Pour les patients assurés par la RAMQ

Le médicament ne peut être remboursé s’il est servi directement par Innomar car la compagnie est située en Ontario.

Innomar peut envoyer le Caystonmd à une pharmacie communautaire du Québec, qui fait ensuite le service au patient.

Une demande de patient d’exception doit être complétée par le médecin et envoyée à la RAMQ (ne se retrouve pas dans la liste).

Lorsque la demande est acceptée, le médicament est remboursé à 100%.

Présentement en rupture d’approvisionnement donc aucun nouveau patient ne peut débuter de traitement avec Caystonmd .

Ruptures d’approvisionnement Enzymes pancréatiques

Atteinte pancréatique exocrine: 85 % des patients FK

Malabsorption des lipides et protéines Stéatorrhée, diminution de l’absorption des vitamines

liposolubles et acides gras essentiels, malnutrition et retard de croissance

pH acide a/n duodénum Diminution de l’activité des enzymes pancréatiques

Défaut de la protéine CFTR

Diminution sécrétion Cl-, Na+ et eau dans canaux pancréatiques

Sécrétions visqueuses et obstruction des canaux (enzymes, bicarbonate)

Accumulation, autodigestion et fibrose du pancréas


2 types d’enzymes existent (origine porcine) Poudre (non enrobé) – destruction 50% par l’acidité

gastrique

Microsphères ou microcomprimés à enrobage entérosoluble

Composition: lipase/amylase/protéase

Facteur principal pour déterminer la dose: teneur en lipase (ex: Cotazymmd ECS 8 = 8000 ui de lipase)

Durée d’action: 20 à 30 minutes


Lors de la rupture d’approvisionnement d’un enzyme pancréatique, les points les plus importants à retenir sont:

Pas de bioéquivalence entre les enzymes de différentes compagnies

Biodisponibilité très variable

Que dois-je donc faire si les Cotazym ECS 8md que prend mon patient sont en rupture d’approvisionnement??

****NE PAS SUBSTITUER****

Communiquer avec la clinique de fibrose kystique où le patient est suivi afin qu’une nouvelle ordonnance pour un nouveau produit soit faite.


Que fait-on à la clinique lors d’un appel d’une pharmacie pour ce type de problème?

Discussion entre la pharmacienne et la nutritionniste pour déterminer le meilleur choix et la meilleure dose pour ce patient .

Le patient prend 4 Cotazymmd ECS 8 avant chaque repas et 2 Cotazymmd ECS 8 aux collations;

Si on veut donner des Créonmd:3 Créonmd 10 avant chaque repas (30 000 ui de lipase) et 2 Créonmd 10 aux collations.

D’autres options pourraient être bonnes mais on essaie de trouver une solution qui offrira de la flexibilité en cas de changement au niveau des symptômes (selles abondantes, nauséabondes, douleurs abdominales…)


Quel est le suivi à faire? Les parents sont avisés de nous informer de tout

changement au niveau des symptômes afin de réévaluer le choix et la posologie du produit de remplacement.

Le pharmacien communautaire peut s’informer des symptômes du patient lors du renouvellement du nouveau produit

Douleurs abdominales

Stéatorrhée

Selles abondantes et nauséabondes

Perte de poids

Ruptures d’approvisionnement Vitamines

Atteinte pancréatique malabsorption des graisses et stéatorrhée

Absorption des vitamines liposolubles (A,D,E,K)

Recommandations empiriques

Patients reçoivent tous les vitamines A, D et E

Dosages annuels de vitamines A, D, E et ajustements en conséquence

Comment les prendre? En même temps que repas et enzymes (absorption)

2 prises par jour (déjeuner et souper)

Si patient non observant: on peut donner les 2 doses en 1 seule prise


Changements principaux 2011-2012 au niveau de la disponibilité Vitamine A et D (5000 ui/400 ui) capsules de la compagnie

Jamieson DISCONTINUÉES

Vitamine E 200 ui comprimés croquables de la compagnie Jamieson DISCONTINUÉES

On fait quoi?! Qu’est-ce que je donne?


Un rappel important pour les multivitamines Les critères de remboursement de la RAMQ pour les

multivitamines chez les patients FK: 5000 ui de vitamine A

400 ui de vitamine D

Doses habituelles: 5000 ui de vitamine A et 400 ui de vitamine D 2 fois par jour.

Alors.....quel est le problème? Aucun produit disponible sur le marché ne répond à ces critères! Certaines multivitamines croquables ou gummies contiennent

ces quantités mais elles contiennent d’autres oligoélément ou minéraux (ex: fer) en quantité trop importante pour donner 2 à 3 fois par jour à nos patients.


Les solutions pour les multivitamines! Pour les patients capables d’avaler des comprimés/capsules

Forza-10md Décavitamines contenant 4000 ui de vitamine A et 400 ui de vitamine

D

Remboursé par la RAMQ et les assurances privées en PT D’EXCEPTION

Vitamine A 10 000 ui/capsule Donnée conjointement avec des capsules ou comprimés de vitamine D

Remboursé par la RAMQ et les assurances privées en PT D’EXCEPTION

Vitamine A et D 10 000ui/800 ui capsule de Jamieson NON remboursé par la RAMQ

Remboursé par certaines assurances privées

Bon choix si c’est remboursé ou si le patient est prêt à payer


Les solutions pour les multivitamines....la suite! Pour les patients incapables d’avaler des comprimés/capsules

Multivitamines croquables habituelles (formules régulières)

Ne contiennent pas 5000 ui de vitamine A (quantités diminuées depuis plusieurs années – 1800 ui à 2200 ui) mais seule solution possible

Médicament d’exception

• Remboursé à la RAMQ avec le code RE131

• Remboursé par les assurances privées avec le DIN DE REMBOURSEMENT dans le livre de la RAMQ

Dose habituelle: 1 comprimé po BID (même si < 5000 ui de vit. A)


Les solutions pour les multivitamines....la suite! Pour les patients incapables d’avaler des

comprimés/capsules

Multivitamines en liquide (TriVisolmd, Pediavitmd, etc)

Contiennent 1500 ui de vitamine A

Remboursé par la RAMQ et les assurances privées(liste régulière de la RAMQ)

Dose habituelle: 1 mL po BID


Les solutions pour la vitamine E! Pour les patients capables d’avaler des capsules

Vitamine E capsules de 100 ui, 200 ui, 400 ui

Pour les patients incapables d’avaler des capsules et qui aiment la solution orale Vitamine E solution orale 50 ui/mL

Pour les patients incapables d’avaler des capsules et qui n’aiment pas la solution orale Vitamine E capsules mises dans un peu d’eau tiède pour les

ramollir

EN DERNIER RECOURS: le parent perce la capsule et administre le liquide à l’intérieur (beaucoup de pertes – parent doit nous aviser afin qu’on fasse un suivi rapproché des dosages sanguins)

Remboursement: code remboursement ou DIN livre RAMQ


Résumé remboursement Multivitamines

TriViSol: liste régulière RAMQ Croquables: code RE 131 (RAMQ) ou DIN 99002507 (ass.

Privées) Forza-10md : patient d’exception (DIN 02241568) Vitamine A 10 000 ui/caps: patient d’exception (DIN 00253820) Vitamine A/D 10 000/800 ui: NON remboursé

Vitamine E Code SN 52 (RAMQ) pour tous les produits Assurances privées:

Solution orale: DIN 99002469 Capsules 100 ui: DIN 99002396 Capsules 200 ui: DIN 99002418

Ruptures d’approvisionnement Tobramycine SA

Tobramycine SAmd (Sandoz) (sans agent de conservation) en rupture d’approvisionnement pour une durée indéterminée.

Doit être remplacé par un autre antibiotique nébulisé

Coly-Mycinmd si patient a un P. aeruginosa sensible au colistiméthate

TOBImd en nébulisation ou TOBImd Podhalermd si patient a un P. aeruginosa résistant à Coly-Mycinmd ou si sous tobramycine depuis longtemps

Remboursé par la RAMQ sans demande de médicament d’exception (code de remboursement) pendant la durée du BO.

Demande de médicament d’exception encore nécessaire pour la majorité des assurances privées mais toujours acceptées.

Contactez la clinique de fibrose kystique pour avoir une nouvelle ordonnance. Un enseignement sera peut-être nécessaire.

Ruptures d’approvisionnement Vitamine K solution orale

Vitamine K en ampoule injectable (Sandoz) en rupture d’approvisionnement pour une durée indéterminée.

La solution orale de vitamine K est fabriquée à partir de la solution injectable.

Que faire?!

Solution orale disponible chez Galénova 1 mg/mL

Stabilité: 30 jours à température pièce

Comprimés de vitamine K à 5 mg/co (Mephytonmd) disponibles via le Programme d’accès Spécial de Santé Canada

Doit être servi par une pharmacie d’hôpital

Une demande doit être acheminée à Santé Canada pour chaque patient.

Ruptures d’approvisionnement NaCl 23.4% injectable

Utilisé dans la préparation du salin hypertonique Salin ayant une concentration finale variant de 3 à 7 % Utilisé pour faciliter la clairance des sécrétions

pulmonaires chez les patients FK Disponible en fioles de 2 mL, 30 mL et 100 mL.

Fioles de 2 mL en rupture Servir les fioles de 30 mL

Stabilité: 7 jours au frigo après l’ouverture Utiliser le DIN de remboursement de la RAMQ (liste régulière)

DIN: 99100498

Sacs de NaCl à 3 ou 5 % disponibles commercialement Stabilité: 7 jours au frigo après l’ouverture Liste régulière de la RAMQ

Vitamine D

Déficience en vitamine D très commune chez patients FK

malabsorption des vitamines liposolubles

25-hydroxylation de la vitamine D

exposition au soleil

protéine de liaison de la vitamine D

masse adipeuse pour emmagasiner la vitamine D

Vitamine D

Déficience en vitamine D en FK associée à:

Diminution de la densité osseuse chez les enfants (ostéopénie)

Ostéoporose chez les adultes

Diminution de la fonction pulmonaire (immunomodulateur)

Impact au niveau du diabète (synthèse/sécrétion d’insuline – action de l’insuline)

Vitamine D

Depuis quelques années, nouvelles valeurs de référence visées pour la vitamine D (25-OH vitamine D)

Optimal: ≥ 75 nmol/L

Limite: ≥ 27.5 et < 75 nmol/L

Déficit: < 27.5 nmol/L

Valeur maximale théorique: 250 nmol/L

Vitamine D

Étude rétrospective faite à la clinique FK du CHU Sainte-Justine 30% des patients ont un dosage optimal

La majorité des patients reçoivent une dose de 800 ui/jour (63%)

16% des patients reçoivent 1200 ui/jour.

Les patients recevant des doses de 1200 à 1600 ui/jr ont en majorité des dosages limites.

Une augmentation de dose de 400 ui amène un changement moyen de 5 nmoL/L dans le dosage de 25-OH vitamine D

Présentement, les doses sont augmentées à 1200 ou 1600 ui/jr au cas par cas (après évaluation de l’observance et de la prise adéquate avec les enzymes).

Vitamine D

Nouvelles recommandations de la CF Foundation publiées en avril 2012

Tous les patients FK devraient avoir une valeur de 25-OH vitamine D ≥ 75 nmol/L (prise au moins 1 fois par année).

Tous les patients ayant un dosage < 75 nmol/L devraient être évalués pour l’observance.

Les dosages devraient être refaits 3 mois après un changement de dose.

Les doses peuvent être administrées die ou 1 fois par semaine.

Vitamine D

Recommandations….suite

Enfants ≤ 10 ans

Naissance à 12 mois:

dose initiale: 400-500 ui/jour

dose pour dosage limite: 800-1000 ui/jour

dose maximale: 2000 ui/jour

Enfants de 1 à 10 ans



dose maximale: 4000 ui/jour

Vitamine D

Recommandations….suite

Enfants > 10 ans et adultes



dose maximale: 10 000 ui/jour

Vitamine D

Nouveau protocole de vitamine D du CHU SJ

Vitamine D

À quoi peut donc ressembler une ordonnance d’un patient FK suivi à Ste-Justine Forza-10md 1 comprimé po BID

Vitamine D 1000 ui/co 1 co poDIE

Calcium 500 mg+ Vitamine D 400 ui/co 1 co po DIE

Vitamine E 100 ui/capsule 1 caps po BID

Vitamine K 5 mg po 3 fois par semaine

+ tout le reste!

Les patients sont toujours évalués par une nutritionniste au niveau de leurs besoins en calcium

Liens utiles

Association québécoise de la fibrose kystique: http://www.aqfk.qc.ca/

Fondation canadienne de la fibrose kystique: http://www.ccff.ca/maison.asp

Cystic Fibrosis Foundation (EU): http://www.cff.orgCystic Fibrosis Worldwide: http://www.cfww.orgPharmacienne en fibrose kystique: Elaine Caron

Pour les patients suivis à Ste-Justine, vous pouvez nous joindre du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 au 514-345-4603

Questions!?

Références

Cystic Fibrosis Canada. Canadian Cystic Fibrosis Patient Data Registry Report 2010. Scott CS, Milavetz G. Cystic Fibrosis dans: Pharmacotherapy self-assessment

program module 6, 3e éd. American College of Clinical Pharmacy, Kansas City, MO.1999: 101-24.

Gauthier L. La fibrose kystique chez l’adulte : l’atteinte respiratoire (1ere partie). Québec Pharmacie 2000;47(10) :839-49.

Gauthier L. La fibrose kystique chez l’adulte : les atteintes extra-pulmonaires (2e partie). Québec Pharmacie 2001;48(1) :47-56.

Döring G, Hoiby N. Consensus report : Early intervention and prevention of the lung disease in cystic fibrosis : a European consensus. J Cyst Fibros 2004;3:67-91.

Banerjee D, Stableforth D. The treatment of respiratory pseudomonas infection in cystic fibrosis. Drugs 2000; 60(5) (nov):1053-64.

Kinstan MW, Flume PA, Kappler M et al. Safety, efficacy and convenience of tobramycin inhalation powder in cystic fibrosis patients: The EAGER trial. Journal of Cystic Fibrosis 2011; 10: 54-61.

Konstan MW, Geller DE, Minic P et al. Tobramycin inhalation powder for P. aeruginosa infection in Cystic Fibrosis: The EVOLVE Trial. Pediatr Pulmonol. 2011; 46:230-238.

Plosker GL. Aztreonam Lysine for Inhalation Solution in Cystic Fibrosis. Drugs 2010; 70 (14): 1843-55.

Kirkby S, Novak K, McCoy K. Aztreonam (for inhalation solution) for the treatment of chronic lung infections in patients with cystic fibrosis: an evidence-based review. Core Evid. 2011;6:59-66. Epub 2011 Aug 11.

Références

Gilead Sciences Canada inc. Monographie du aztréonam pour inhalation (Cayston). Mississauga, Ontario. Septembre 2009.

Oermann CM, Retsch-Bogart GZ, Quittner AL et al. An 18-month study of the safety and efficacy of repeated courses of inhaled aztreonam lysine in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2010; 45:1121-1134.

Wark P, McDonald VM. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15; (2): CD001506.

Schibli S, Durie PR, Tullis ED. Proper usage of pancreatic enzymes. Curr Opin Pulm Med 2002;8:542-6.

Tangpricha V, Kelly A, Stephenson A et al. An update on the screening, diagnosis, management, and treatment of vitamin D deficiency in individuals with cystic fibrosis: evidence-based recommandations from the cystic fibrosis foundation. J Clin Endocrinol Metab, First published ahead of print March 7, 2012 as doi:10.1210/jc.2011-3050

Vijaylaxmi G, Lands L, Harpreet P et al. Monitoring of 25-OH Vitamin D levels in children with cystic fibrosis. Journal of pediatric gastroenterology & nutrition. March 2000. Vol 30-issue3: 314-19.

Hall WB, Sparks AA, Aris RM. Vitamin D deficiency in cystic fibrosis. International Journal of Endocrinology 2010…..XXXXXX

Rovner AJ, Stallings VA, Schall JI et al. Vitamin D insufficiency in children, adolescents, and young adults with cystic fibrosis despite routine oral supplementation. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1694-9.

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