1FEUILLE DE ROUTE

DES SERVICES D’AIDE ET DE SOINS

À DOMICILE

Les SSIAD, SAAD, SPASADsont forces de propositions

2

FEUILLE DE ROUTE« LES SERVICES D’AIDE ET DE SOINS À DOMICILE »

Préambule 3

1. La FEHAP 3

2. Les acteurs du domicile de la FEHAP 3

3. Le domicile : une priorité pour la FEHAP 4

4. Quelques mots de cadrage sur la notion de « domicile » 4

5. Les missions des services d’aide et de soins à domicile 4

6. Les précautions de lecture et perspectives d’évolution de cette feuille de route 5

Synthèse de nos constats 6

Nos propositions 7

1. Valoriser la promotion de la bienveillance et la bientraitance vis-à-vis des bénéficiaires et des personnels 7

2. Adapter son offre de service 8

3. Valoriser le rôle des aidants dans l’offre de service 9

4. Intégrer les évolutions numériques au cœur des processus de fonctionnement des services 9

5. Devenir un interlocuteur privilégié en se positionnant stratégiquement dans les parcours de vie : se faire connaitre et connaître 9

6. Optimiser les coûts de fonctionnement et développer l’activité 11

Annexe 1 : Nos constats détaillés 12

1. Forces 12

2. Faiblesses/ risques 13

3. Menaces (Limites) 15

4. Opportunités 16

Annexe 2 : Les principaux contributeurs à ce document 18

Lexique 18

3

Services médico-sociaux pour personnes handicapées (enfants ou adultes)

Services sociaux et médico-sociaux intervenant à domicile pour personnes âgées, malades ou en situation de handicap

Structures de coordination ou d’intégration

Près de 400 SSIAD (soit 25% de l’offre en SSIAD

Près de 40 SAAD, services à la personne, garde de nuit, service de portage de repas ou plateforme de relai à l’hospitalisation ;

Plus de 15 SPASAD autorisés (soit 16% de l’offre en SPASAD) ainsi que des SPASAD expérimentaux

Près de 200 SAVS

Près de 180 SESSAD

Près de 100 SAMSAH

Structures sanitaires pouvant intervenirà domicile

70 structures d’HAD (soit 70% de l’offre en HAD)dont des établissements ayant une activité de dialyse à domicile2 CSIDes équipes mobiles qui interviennent à domicile

63 CLIC, des MAIA (gestionnaires de cas), des PTA...

2 Cf. lexique pour l’explication des sigles.

PRÉAMBULE

1. LA FEHAP

La Fédération des Établissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FE-HAP), née en 1936, est la fédération de référence du secteur privé non lucratif depuis 80 ans dans tous les champs de la protection sociale.

Les établissements et services privés non lucratifs allient mission de service public et mode de gestion privée, pour l’intérêt collectif.

La FEHAP, rassemble plus de 4 600 établissements et services sanitaires, sociaux et médico-so-ciaux gérés par plus de 1600 organismes gestionnaires (associations, fondations, congréga-tions, mutuelles, organismes de retraite complémentaire et de prévoyance), plus de 246 600 lits et places, 280 000 professionnels pour 2,5 millions de personnes accueillies chaque année.

Pour en savoir plus : www.fehap.fr

2. LES ACTEURS DU DOMICILE

La FEHAP est un acteur majeur du soutien à domicile. Elle représente les intérêts des 900 structures1 intervenant à domicile :

43. LE DOMICILE : UNE PRIORITÉ POUR LA FEHAP

En 2017, la FEHAP a souhaité réaffirmer la place majeure qu’elle souhaite donner aux acteurs du domicile, via notamment la publication d’un numéro spécial de son magazine Perspectives Sanitaires et Sociales intitulé « Le Domicile : le nouveau centre de gravité ».

Par la suite, les pouvoirs publics ont ouvert divers chantiers sur le vieillissement et l’inclusion des personnes handicapées dans la société, auxquels la FEHAP a activement participé. De ces réflexions sont nés un schéma de transformation de l’accompagnement du vieillissement à l’horizon 2060 ainsi qu’un livret sur « la société inclusive : l’engagement de tous » composé de 14 fiches synthétiques.

Dans la droite ligne de la dernière Stratégie Nationale de Santé et de Feuille de Route ministérielle « Grand Age et Autonomie » du 30 mai 2018, la FEHAP a souhaité impulser une dynamique pour tous ses adhérents du secteur du domicile en leur donnant l’occasion de définir ensemble une vision stratégique de l’accompagnement, de l’aide et des soins à domicile.

4. QUELQUES MOTS DE CADRAGE SUR LA NOTION DE « DOMICILE »

Le « domicile » est un terme qui regroupe de multiples réalités. C’est un lieu sensible et complexe qui est à la fois:

• un lieu de vie, concentré de l’intimité des personnes qui y vivent, de leur histoire, de leurs habitudes, etc.

• un lieu où sont réalisées des prestations par les intervenants à domicile, mais qui, par essence, n’est pas un lieu de travail comme un autre, ce qui y complexifie l’intervention de ces personnels.

Dans le terme « domicile », il faut distinguer deux notions : la particularité du lieu d’intervention (le domicile individuel d’une personne) et les acteurs du domicile qui y interviennent directement (services à domicile) ou gravitent autour de ce domicile.

Nous pouvons notamment citer comme acteurs du domicile, sans être exhaustifs, les SSIAD et ESA, SAAD, SPASAD, SAVS, SAMSAH, SESSAD, les équipes mobiles hospitalières (soins palliatifs, spécialisées neurologie, spécialisées dans les chutes, etc.), les services de portage de repas, de téléassistance, les prestataires de santé à domicile, les réseaux, les HAD, les professionnels libéraux, les CSI, la dialyse à domicile, etc.

5. LES MISSIONS DES SERVICES D’AIDE ET DE SOINS À DOMICILE

Les services à domicile interviennent notamment pour permettre :

• le soutien à domicile malgré la perte d’autonomie, le handicap ou la maladie, en construi-sant un projet personnalisé d’aide et/ou de soins pour la personne ;

• d’éviter une hospitalisation qui ne serait pas nécessaire ou de la programmer ;• un retour à domicile anticipé après une hospitalisation.

Ils ont un rôle essentiel à jouer dans le système de santé et plus précisément dans la prise en charge des personnes fragiles car ils sont présents à leur côté au quotidien.

Les services à domicile doivent donc, plus que jamais, être force de propositions dans un système de santé complexe et évolutif.

56. LES PRÉCAUTIONS DE LECTURE ET PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION DE CETTE FEUILLE DE ROUTE

Cette première version a été rédigée en collaboration avec des gestionnaires de SAAD, SSIAD et SPASAD adhérents de la FEHAP3, convaincus que l’accompagnement à domicile, au sens large, est le mode d’accompagnement qui aura une place prépondérante dans l’avenir. Aussi, le point de vue adopté et le périmètre de ce document est directement corrélé à celui de ses contributeurs. Toutefois, la FEHAP souhaite que les prochaines versions intègrent les évolutions suivantes :

• Associer dans la rédaction les autres acteurs du domicile (SAMSAH, SAVS, HAD, etc.) afin de permettre d’avoir une vision « grand angle » de l’accompagnement des personnes à domicile.

• Construire les propositions autour des usagers en les associant autant que possible, directement ou par le biais de leurs représentants, à la rédaction de la feuille de route afin d’appuyer d’avantage sur l’importance de construire une offre de services qui répond réellement aux besoins et souhaits des usagers.

Cette feuille de route est donc amenée à évoluer dans le temps. En l’état actuel, cette première version se projette à 3 ans, soit jusqu’en 2022.

3 Dans cette 1ère version de la Feuille de Route, le terme « services à domicile » sera utilisé dans un sensrestrictif, pour désigner les SSIAD, SAAD ou SPASAD.

6SYNTHÈSE DE NOS CONSTATS

Afin de réaliser un état des lieux des points forts (forces) et des pistes d’amélioration envisageables (faiblesses) en interne aux services à domicile, et des opportunités et menaces présents dans leur environnement (externe), il a été décidé de s’appuyer sur un modèle d’analyse issu du marketing : le modèle SWOT4.

Le détail du SWOT est visible en Annexe 1 : nos constats détaillés.

INTERNE

EXTERNE

Forces• Un savoir-faire unique

• Un rôle de détection et de prévention de proximité

• Un rôle de coordination• Un cout compétitif

• Un secteur des services à la personne en expansion

• Une capacité d’intervention étendue

• Une reconnaissance locale de qualité d’accompagnement par les autorités de tarification

Menaces• Un manque de visibilité des

acteurs du domicile• Une vision restreinte du

domicile par les politiques publiques

• Un accroissement des normes et des textes inadaptés aux services

• Des aides ponctuelles sans réforme de fonds

• Un manque de convergence entre les 2 autorités de

tarification : CD et ARS

• L’arrivée d’autres acteurs sur le champ de l’intervention à

domicile

Opportunités•Le projet de vie des personnes

•Une sollicitation accrue au vue de l’avancée en âge de la

population•Les nouvelles possibilités

grâce au numérique•Les partenariats et

coopérations pour un ancrage territorial fort

•Le virage ambulatoire•L’évolution des politiques (fiscales, droit du travail...)

•Les CPOM

Faiblesses• Une lourdeur des soins croissante• Des relations complexes avec les

infirmiers libéraux• Des financements inadaptés

et/ou insuffisants• Des difficultés d’accès à un

médecin• Une pénurie d’aides-soignantes

• Un taux d’accidentologie et de TMS alarmant

• Un manque de formations• Un cadre d’intervention à

délimiter• Une gouvernance associative

à réinventer

4 SWOT = Strengths (forces), Weaknesses (faiblesses), Opportunities (opportunités), Threats (menaces).

7NOS PROPOSITIONS

Nos propositions sont construites de manière à s’appuyer sur les atouts (forces) des services à do-micile en cherchant à anticiper les changements qui sont à l’œuvre dans le secteur. Partant du principe que toute organisation doit s’adapter pour être pérenne, cette feuille de route fait les propositions suivantes pour les services d’aide et de soins à domicile :

1. VALORISER LA PROMOTION DE LA BIENVEILLANCE ET LA BIENTRAITANCE VIS-A- VIS DES BÉNÉFICIAIRES ET DES PERSONNELS1.1. Etre davantage acteur du « bien vivre à domicile » que du « maintien de l’autonomie »

Pour les personnes accompagnées : Les services à domicile devront continuer à :

• Travailler davantage sur les potentiels que sur les incapacités des personnes accompagnées• Garantir un véritable dialogue avec les bénéficiaires pour trouver le point de compromis

entre leurs exigences et les possibilités des services• Mieux utiliser les résultats des enquêtes de satisfaction en co-construisant les propositions

d’amélioration avec les personnes accompagnées et leur entourage• Participer à un comité éthique mutualisé entre plusieurs structures

Pour leurs salariés :Les services à domicile devront continuer à :

• Favoriser une approche bienveillante des services envers leurs personnels • Développer les conditions favorisant une vision plus positive des métiers du domicile pour

les salariés comme les usagers et les partenaires• Répondre à l’attente forte d’accompagnement des pratiques professionnelles des salariés

(plan de formation, évolution professionnelle, développement personnel etc.)• Trouver des dispositifs pour que les salariés soient plus disponibles auprès des usagers

(prendre soin de soi pour mieux s’occuper d’autrui, dispositifs de garde d’enfant pour les soignants, micro-crèches etc.)

• Porter une attention particulière au bien-être des salariés au même titre que les bénéficiaires (Cf. études sur l’impact de la QVT sur la productivité)

• Responsabiliser les salariés dans le fonctionnement de la structure (cf. Méthode Buurzorg)• Former les équipes aux techniques de gestion des conflits, du stress…

Bien êtrede l’usager

Bien êtrede l’intervenant

82. ADAPTER SON OFFRE DE SERVICE2.1. Une offre élargie mais plus lisible

Les acteurs du domicile doivent dès aujourd’hui entamer une réflexion pour être en capacité, à court ou moyen terme, de proposer une offre élargie de services adaptés à de multiples publics fragiles : personnes âgées, personnes (jeunes ou âgées) en situation de handicap, familles en difficulté et publics précaires.

Cette offre, qui devra intégrer à la fois l’aide, le soin et la prévention afin de garantir une continuité de service le jour et la nuit, nécessite plusieurs types d’actions :

Travailler sur la professionnalisation des équipes• Développer les compétences des personnels, via notamment une politique intense de

formation pour une capacité d’intervention équilibrée entre publics âgés et en situation de Handicap ;

• Encourager le travail en équipe pluridisciplinaire.

Proposer une offre complète et coordonnée- Regrouper les offres au sein de SPASAD « PA-PH » pour une meilleure lisibilité :

• Services d’aide mandataires et prestataires ;

• SSIAD et Equipes spécialisées Alzheimer (ESA), Equipe Spécialisée Neurologique (ESNA), SSIAD renforcés ;

• SAVS, SAMSAH ;

Proposer « plus »• Développer les actions de prévention : prévention des chutes, de la dénutrition, de

l’épuisement des aidants, de la sédentarité, de l’isolement…

• Faire sortir la personne mais également faire venir à la personne les activités sociales, culturelles, sportives, etc.

• Proposer un panel d’offres de services basé sur un socle de prestations minimales, avec des options éventuellement payantes « en sus ».

2.2. Un cadre d’intervention plus souple

Pour être à même de proposer cette offre « élargie », un service à domicile aura besoin d’un cadre d’intervention plus souple qui devra notamment se traduire par les adaptations suivantes :

• Mettre en place de la souplesse dans les autorisations concernant le nombre de places « personnes handicapées » : possibilité de transférer temporairement des places PH d’un SSIAD à un autre SSIAD en fonction des besoins des territoires et inversement pour les SSIAD PH.

Possibilité d’accompagner la mobilité des personnes (vacances, rapprochements temporaires, etc.)

• Élargir la zone d’intervention territoriale notamment pour qu’un SSIAD puisse intervenir auprès d’un bénéficiaire déjà accompagné par le SAAD de la même structure, même en dehors du territoire autorisé du SSIAD (et sans nécessiter de demande de dérogation).

93. VALORISER LE RÔLE DES AIDANTS DANS L’OFFRE DE SERVICE

Partant du principe que « la première aide aux aidants c’est une bonne aide aux aidés », les services à domicile devront veiller à :

• Reconnaitre et valoriser le rôle de l’aidant

• Instituer la co-construction du projet personnalisé avec la personne et ses aidants

• Développer des réponses spécifiques aux besoins des aidants (café des aidants, dispositifs aidants aidés, relayage et autres comme « handi-répit » etc.)

• Assurer une vigilance spécifique à l’état de santé de l’aidé et de l’aidant

4. INTÉGRER LES ÉVOLUTIONS NUMÉRIQUES AU CŒUR DES PROCESSUS DE FONCTIONNEMENT DES SERVICES4.1. Définir les besoins des acteurs du domicile en matière d’outils numériques et de partage d’information

Le préalable à toute politique de développement d’un système d’information est la définition des besoins des acteurs. Ainsi, ces outils numériques doivent permettre l’organisation des interventions (plannings), un partage d’information facilité, une mobilité forte, un relais d’assistance, etc.

4.2. Se saisir des nouvelles opportunités que représentent ces technologies pour renforcer l’aide humaine des services et adapter les logements

Parmi ces nouvelles technologies dont les services à domicile devront impérativement se saisir, il y a notamment :

• La téléconsultation à domicile : il faut inciter, accompagner la personne dans cette démarche, former les équipes aux outils

• La domotique• L’intelligence artificielle (ex : les robots présentiels), la téléassistance• Les aides techniques, le design social

5. DEVENIR UN INTERLOCUTEUR PRIVILÉGIÉ EN SE POSITIONNANT STRATÉGIQUEMENT DANS LES PARCOURS DE VIE : SE FAIRE CONNAÎTRE ET CONNAÎTRE5.1. Se constituer comme partenaire des établissements sociaux et médico-sociaux

CF. LE SCHÉMA DE TRANSFORMATION DE L’ACCOMPAGNEMENT DU VIEILLISSEMENT A 2060 (FEHAP)

Un service à domicile devra veiller à :

• Se projeter vers des partenariats avec d’autres structures pour être à même de proposer de nouvelles prestations. Exemples : les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS), Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM), les établissements médicalisés type EHPAD ou non médicalisés pour personnes âgées, les structures du secteur de l’enfance, etc.

105.2. Se positionner comme interlocuteur pour les médecins prescripteurs (dont les médecins généralistes)

Les services à domicile devront se positionner en vigie au domicile pour informer, alerter les médecins généralistes quant à une dégradation de l’état de santé de la personne.

Pour cela ils auront la possibilité de mobiliser différents outils et dispositifs :

• Les PTA

• Les Plans Personnalisés de Santé : à valider conjointement au domicile

• La téléconsultation : se positionner comme « le bras du médecin » généraliste ou hospitalier à domicile. Pour se faire, former et accompagner les équipes est indispensable.

• Le système d’information partagé (DMP) auquel il leur faudra avoir accès pour consultation et remplissage du dossier du patient

Ils pourront notamment avoir un rôle actif dans la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse et la non-observance des traitements en lien avec les médecins et les pharmaciens.

5.3. Établir des partenariats avec les établissements hospitaliers

En amont, il serait indispensable de former/informer les professionnels prescripteurs (médecins libéraux et hospitaliers, les travailleurs sociaux, Réseaux de santé, MAIA, MDPH, Pôles d’Autonomie Territoriaux etc.) sur l’existence, les spécificités et les grands principes de fonctionnement des services à domicile.

Les services à domicile auront une double mission :

• Permettre d’alerter sur le risque d’hospitalisation par l’utilisation d’outils d’évaluations du risque de fragilité et l’état de santé à domicile et contribuer à la programmation des hospitalisations directes dans les services (par exemple : Repérage des patients qui risquent de chuter).

• Afficher une disponibilité et une réactivité face aux sorties d’hospitalisation et pour cela envisager de nouvelles formes de prise en charge (places d’urgence « tournantes » entre SSIAD, SAAD, SPASAD / Equipe Spécialisée Sortie d’Hospitalisation...) de manière à permettre une continuité de prise en charge.

En parallèle, ces services devront travailler avec les structures d’Hospitalisation A Domicile.

5.4. Investir les instances de gouvernance et de dispositifs de coordination

Les services à domicile, qu’ils s’agissent des SSIAD ou des SAAD, ont un vrai rôle à jouer en tant qu’acteur de la santé globale au sens de l’OMS, dans les dispositifs de coordination, en particulier les CPTS mais aussi les PTA.

116. OPTIMISER LES COÛTS DE FONCTIONNEMENT ET DÉVELOPPER L’ACTIVITÉ6.1. Optimiser les coûts de fonctionnement

Dans un contexte de contraction des dépenses sociales et médico-sociales, les services doivent à tout prix rechercher à :

• Optimiser les temps de travail (plannings, trajets)

• Mutualiser5 les compétences fonctionnelles et opérationnelles entre ESMS, établissements sanitaires, etc.

• Mutualiser les formations• Mutualiser les équipements (envisager une « banque d’équipements »)

• Renégocier régulièrement les contrats avec les entreprises de service logistique (Téléphonie, Bureautique, Informatique etc.)

Pour gérer au mieux leurs dépenses, les services peuvent s’appuyer sur les évolutions numériques qui font gagner du temps à leurs équipes sur les tâches administratives et dégagent du temps sur leur cœur de métier (cf. évolutions numériques, tablettes etc.).

6.2. Développer l’activité

Les services à domicile pourront :

• Dans le respect des principes du privé non lucratif, développer un chiffre d’affaires avec des prestations optionnelles en complément des « prestations socle »

• Se différencier, promouvoir et être plus attractifs en faisant un réel travail de promotion / communication de l’offre de service à domicile car la solidarité ne s’oppose pas à la rentabilité.

5 Cf. note URIOPSS mutualisation

12ANNEXE 1 : NOS CONSTATS DÉTAILLÉS

1. FORCES

1.1. Un savoir-faire unique

Les services à domicile :

• Possèdent une réelle culture du « domicile » et des compétences spécifiques acquises lors de leurs interventions (connaissance fine des contraintes et ressources propres à chaque domicile)

• Sont disponibles et adaptables : mise en place d’interventions personnalisables et aussi souples que possible

• Sont composés d’intervenants autonomes mais faisant partie d’une équipe

• Sont relativement réactifs aux nouvelles demandes

• Intègrent systématiquement les aidants dans l’accompagnement

• Ont une connaissance pointue des réalités territoriales :coordination forte avec les acteurs de proximité

intégration dans un écosystème

Spécificités du secteur privé non lucratif (PNL) :

Les services à domicile associatifs interviennent historiquement auprès de publics fragiles, quelles que soient les conditions de revenus. Ils participent ainsi au maintien à domicile de personnes âgées, malades ou en situation de handicap qui sans leur concours ne pourraient pas rester vivre à leur domicile alors qu’ils en ont le souhait.

1.2. Un rôle de détection et de prévention de proximité

Les acteurs du domicile, par leur présence régulière et leurs actions de proximité sont les « sentinelles » du système de santé.

Les services à domicile :

• Ont une capacité d’observation et de repérage accrue de la perte d’autonomie.

• Participent activement à la prévention de la perte d’autonomie.• Concourent également activement au maintien du lien social.• Sécurisent par leurs passages réguliers.

1.3. Un rôle de coordination

Parmi les services à domicile, les SSIAD particulièrement ont une mission de coordination auprès des différents acteurs qui interviennent à domicile, afin de permettre une cohérence des prestations et soins délivrés à la personne.

Pour les situations complexes, ils sont des acteurs incontournables des PTA, MAIA…

131.4. Un cout compétitif

Les services à domicile représentent une alternative avantageuse sur le plan financier pour de nombreuses personnes malades, âgées ou en situation de handicap. En effet, le coût de la prise en charge à domicile est plus faible, toute chose égale par ailleurs, que dans certaines structures médicalisées pour personnes âgées dépendantes.

Ainsi, les soins dispensés par le SSIAD sont 100% financés par l’Assurance Maladie. Tandis le coût des prestations des SAAD est partiellement couvert par les plans d’aide APA et PCH.

1.5. Un secteur des services à la personne en expansion

Malgré les difficultés de certains services à domicile, en particulier les SAAD tarifés, de nombreux opérateurs ouvrent aujourd’hui des services d’aide ou des services à la personne, afin de répondre à la demande croissante de prise en charge.

1.6. Une capacité d’intervention étendue

Les services à domicile, particulièrement les SAAD, bénéficient d’une large zone d’intervention, aussi bien rurale qu’urbaine, permettant un accès à l’aide et au soin pour de nombreuses personnes fragiles.

1.7. Une reconnaissance locale de la qualité de l’accompagnement par les autorités de tarification

Malgré des conditions de fonctionnement parfois difficiles, la plupart des services à domicile témoignent d’une reconnaissance de leur utilité par les autorités de tarification, ainsi que de la qualité de l’accompagnement qu’il prodigue à leurs usagers.

2. FAIBLESSES/ RISQUES

2.1. Une lourdeur des soins croissante

Face au vieillissement de la population, la prévalence des maladies chroniques augmente automatiquement et avec elle la lourdeur des prises en charge. Pour les équipes d’intervenants à domicile, les interventions demandent davantage de temps et de technicité, voire une intervention en binôme.

2.2. Des relations parfois complexes avec les infirmiers libéraux (SSIAD)

Nombreux sont les SSIAD dont tout ou partie de leur équipe est composée d’infirmiers libéraux qui ont été conventionnés avec le SSIAD. Parmi les difficultés fréquemment rencontrées sont cités : les cotations d’AMI, le poids des frais kilométriques, la création d’indus liée à une facturation directe à la CPAM des actes et non au SSIAD, etc...

2.3. Des financements inadaptés et/ou insuffisants

Le modèle économique des services à domicile, particulièrement celui des SAAD, est fragile

14et nécessite une vraie réforme de fond. Sont notamment décriés :

Des modalités de financement/tarification inadaptées

• Tarification horaire vs forfaitisation des financements

• Financements pas à la hauteur des plans de formation

2.4. Des difficultés d’accès à un médecin

Les services à domicile ne comptent pas dans leurs effectifs de médecins salariés. Or, la plupart des prises en charge à domicile nécessite des ajustements réguliers des prescriptions (prise en charge par le SSIAD, médicaments, aides-techniques, etc.) qui nécessite une bonne réactivité du médecin ce qui n’est pas toujours le cas.

2.5. Une pénurie d’aides-soignants

Les SSIAD font face depuis plusieurs années à d’importantes difficultés de recrutement des aides-soignantes. Or, les SSIAD sont composés à 98% d’aides-soignantes.

NB : veiller à ce que cette pénurie ne soit pas amplifiée par la création du statut d’assistant médical.

2.6. Un taux d’accidentologie et de TMS alarmant

Les services à domicile sont marqués par un taux d’accidentologie plus important que dans le secteur du bâtiment et des travaux publics. Ce fait est révélateur de la pénibilité, tant physique que psychique, du travail d’intervenant à domicile.

Lombalgiescf. les actions de la CNAM

2.7. Un manque de formations spécifiques

Les services à domicile déplorent que les formations initiales et continues des intervenants à domicile ne soient pas adaptées aux problématiques de terrain.

2.8. Un cadre d’intervention à délimiter

Un point de vigilance très important pour le maintien à domicile est la nécessité d’établir les limites de ce maintien à domicile afin de savoir quand passer le relais à d’autres acteurs. Rester vivre à son domicile doit pouvoir se faire dans de bonnes conditions pour la personne elle-même, ses aidants et les équipes de professionnels intervenant au domicile.

2.9. Une gouvernance associative à réinventer

Il est parfois constaté une solitude des directeurs dans le pilotage des services à domicile, notamment au regard du soutien qui peut leur être apporté par les instances de gouvernance de leur association.

152.10. Autres faiblesses

Les services à domicile déplorent également :

• Des locaux inadaptés

• Un manque de ressources en interne sur les systèmes d’information

3. MENACES (LIMITES)

3.1. Un manque de visibilité et de lisibilité des acteurs du domicile (SAAD, SSIAD, SPASAD)

Paradoxalement, si « tout le monde » parle du domicile (les pouvoirs publics, les institutions, les médias, etc.) depuis plusieurs années6, les services à domicile historiquement à destination des personnes âgées (SSIAD – SPASAD – SAAD) restent peu visibles et dispersés. On regrettera notamment l’absence de projet commun au niveau local comme national.

D’une manière générale, on constate une représentation faible des acteurs du domicile auprès des institutions en comparaison d’autres structures institutionnelles.

Ce manque de visibilité se traduit par :

• Une absence ou une faible prise en compte de ces services dans les schémas : stratégie nationale de santé, projet régional de santé, schémas départementaux, ROB, démarche Une Réponse Accompagnée Pour Tous / projet d’accompagnement global (PAG), etc.

• Une coopération encore insuffisante avec les acteurs de terrain : médecins, hôpitaux, CPAM (PRADO, formations…), CNAV, MDPH…

Les missions des services à domicile sont aussi mal connues par les autres acteurs de la santé. Ce réel « déficit d’image » se traduit par le fait que les acteurs du domicile sont surtout connus pour leur activité d’aide à domicile. En termes de représentation, l’aide à domicile est assimilée à une « aide-ménagère » et l’aide-soignante est identifiée comme la « toiletteuse».

3.2. Une vision restreinte du domicile par les politiques publiques

Une vision en silo Les dernières lois de santé ont toutes concernées, directement ou indirectement, le secteur du domicile. Elles ont toutefois abordé le soutien à domicile sous un angle restreint (ex : seulement « personnes âgées » ou seulement « personnes handicapées ») et peu transversal, ce qui a contribué à complexifier et à cloisonner l’accompagnement des personnes.

Une méconnaissance mutuelle des acteurs du domicile

3.3. Un accroissement des normes et des textes inadaptés aux services

Les normes, souvent transposées du secteur sanitaire (réglementations, appels à projets, programmes de formations, etc.), se multiplient avec pour incidence des dispositifs qui se résument à une surcharge documentaire éloignée des réalités de terrain.

6 Exemple : 2012 avait été déclarée année du domicile

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3.4. Des aides ponctuelles sans réforme de fonds

Le secteur de l’aide à domicile (SAAD) en particulier souffre depuis plusieurs années d’un déficit structurel. Les fonds d’aide exceptionnels que certains d’entre eux ont pu percevoir ces dernières années (FRAD, fonds d’appui d’aide à domicile…) ont seulement mis ces services « sous perfusions » sans vraiment régler les problématiques de fond et assainir leurs finances.

3.5. Un manque de convergences entre les deux autorités de tarification : CD et ARS

Le département pilote les politiques personnes âgées et personnes handicapées mais ne finance qu’une partie des structures qui y sont consacrées, l’ARS finançant d’autres structures et ne partageant pas forcement les orientations politiques. Les services à domicile peuvent être victimes de cette situation de co-responsabilité, source potentielle de conflits et les plaçant parfois face à des demandes incohérentes entre elles.

3.6. L’arrivée d’autres acteurs sur le champ de l’intervention à domicile

En dehors des autres structures de soins (IDEL, CSI…), de nouveaux acteurs sur le champ du domicile :

• Les établissements pour personnes âgées (ex : EHPAD « hors les murs », hébergement transitoire en sortie d’hospitalisation) s’ouvrent au domicile

• Les structures pour personnes en situation de handicap qui depuis l’arrivée d’une nouvelle nomenclature7, peuvent, avec la même autorisation, intervenir à domicile

• Les prestataires de santé à domicile qui diversifient leur activité

Les services à domicile doivent donc rester particulièrement vigilants vis-à-vis de ces nouveaux acteurs et chercher à travailler en complémentarité plutôt qu’en opposition avec eux.

4. OPPORTUNITÉS

4.1. Le projet de vie des personnes : rester au domicile

Une large majorité des personnes interrogées souhaitent rester vivre à domicile. Pour respecter ce choix, véritable projet de vie, l’intervention des services à domicile devient indispensable quand les personnes concernées perdent en autonomie ou sont dans une situation particulière (ALD, handicap, etc.).

4.2. Une sollicitation accrue au vue de l’avancée en âge de la population

L’explosion démographique du nombre de personnes âgées qui va avoir lieu dans les prochaines années sera un véritable défi à relever pour notre société. Les services à domicile auront donc un véritable rôle à jouer dans la prise en charge des personnes âgées, mais aussi des personnes handicapées (vieillissantes ou non).

4.3. Les nouvelles possibilités grâce au numérique

Le numérique et plus largement les nouvelles technologies de l’information et de la

7 Décret n° 2017-982 du 9 mai 2017 relatif à la nomenclature des établissements et services sociaux et médico-sociaux accompagnant des personnes handicapées ou malades chroniques

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communication (NTIC) ouvrent de nouvelles perspectives en matière de prise en charge de la perte d’autonomie. Ces nouvelles possibilités concernent aussi bien les solutions au domicile qu’en « mobilité » :

• domotique / objets connectés, télémédecine dont téléconsultation, intelligences artificielles, etc.)

• possibilité d’amélioration des outils de gestion (Télégestion, tablettes smartphone, etc.) et de communication, partage de l’information

4.4. Les partenariats et coopérations pour un ancrage territorial fort

Les services à domicile ont des liens réguliers avec les autres acteurs de santé du territoire (ex : l’hôpital, les infirmiers libéraux, etc.) que ces structures soit sociales, médico-sociales ou sanitaires. Ces liens doivent être créés et alimentés afin de permettre aux acteurs du domicile d’avoir une vision panoramique de leur territoire.

Les services à domicile doivent intégrer autant que possible les dispositifs de coordination (exemples : les PTA, les MAIA, etc.).

4.5. Le virage ambulatoire

L’augmentation de la prévalence des maladies chroniques liée au vieillissement de la population implique une surcharge hospitalière (cela multiplie les allers-retours entre soins de ville et hôpital)

Le virage ambulatoire est un souhait assumé par les pouvoirs publics, ce qui donne toute leur place aux services à domicile.

4.6. L’évolution des politiques (fiscales, droit du travail...)

Certaines évolutions récentes ont ouvert de nouvelles perspectives aux services à domicile, dont par exemple :

• CITS/allègement de charges…

• Expérimentations de relayage

• Infirmier en Pratique Avancée

4.7. Les CPOM

Les Contrats pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM), obligatoires pour les SSIAD mais actuellement optionnels pour les SAAD, peuvent être une opportunité pour ces services :

• L’occasion d’instaurer un véritable dialogue de gestion avec les ARS ou conseils départementaux,

• Vision budgétaire à 5 ans,

• Une plus grande autonomie de gestion,

• une négociation sur les objectifs versus les moyens, etc.

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ANNEXE 2 : LES PRINCIPAUX CONTRIBUTEURS A CE DOCUMENT

Sans qu’il soit possible de répertorier l’ensemble des personnes, adhérents de la FEHAP ou partenaires, dont les idées et retours d’expérience ont permis la constitution de cette Feuille de Route, nous pouvons noter que les principaux contributeurs à ce document, que nous remercions largement, sont:

• Les membres du Groupe national domicile/SPASAD : BRIOUZE Sébastien ; CARRERE Fréderic; COUDRE Jean-Pierre ; DEPINARDE Laure ; DRECQ Virginie ; FOLTIER Christine ; NICOLAS François ; RIFFAUD Cécile et ZERRIATTE Nacima.

• Animation, coordination et pilotage : FLAVIGNY Célia, conseillère domicile, FEHAP

• Relecture et validation :LECOQ Anne, médecin conseil, FEHAP

SOVRANO Jean-Christian, directeur de l’autonomie et de la coordination des parcours de vie, FEHAP

LEXIQUE

• CLIC : Centres Locaux Information et de Coordination

• CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé

• CSI : Centres de santé infirmiers

• HAD : Hospitalisation A Domicile

• MAIA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie

• PTA : Plateforme territoriale d’Appui

• SAAD : Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile

• SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-social pour Adultes Handicapés

• SAVS : Service d’Accompagnement à la Vie Sociale

• SESSAD : Service d’Education Spéciale et de Soins A Domicile

• SPASAD : Services Polyvalents d’Aide et de Soin A Domicile

• SSIAD : Services de Soins Infirmiers A Domicile