MISE AU POINT

22 | La Lettre du Cardiologue • n° 472 - février 2014

Fermeture percutanée de l’auricule gauchePercutaneous left atrial appendage closure

N. Lellouche*

* Service de cardiologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.

La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Cette pathologie augmente le risque de morbidité et de morta-

lité cardiovasculaire de manière significative (1, 2). Une des complications les plus redoutables de cette pathologie est la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Il s’agit d’un réel problème de santé publique, et on estime que 20 % des AVC sont dus à la FA (3). De plus, ces AVC ont la particularité d’être plus graves que ceux d’origine athérosclérotique, et on estime qu’en France 1 AVC secondaire à une FA survient toutes les 20 minutes. Les patients souffrant de FA et à haut risque thromboembolique doivent être traités par une anticoagulation orale. Cependant, on estime que 15 % des patients souf-frant de FA et à haut risque thromboembolique présentent une contre-indication aux anticoagu-

lants oraux. Cet article a pour but de présenter une nouvelle option thérapeutique chez ces patients : la fermeture percutanée de l’auricule gauche.

Risque thromboembolique et hémorragique chez les patients souffrant de fibrillation atriale

Le risque thromboembolique du patient souffrant de FA est évalué par le calcul du score de CHA2DS2-VAsC. Ce score est calculé à partir d’items et doit être utilisé selon les recommandations européennes pour poser l’indication d’un traitement anticoagulant au long cours (tableau I).

Tableau I. Paramètres du score CHA2DS2-VAsC évaluant le risque thromboembolique en cas de FA non valvulaire. Score maximum : 9.

C Cardiaque (insuffisance), dysfonction VG 1 point

H HTA 1 point

A2 Age ≥ 75 ans 2 points

D Diabète 1 point

S2 Stroke : AVC, AIT, embolie périphérique 2 points

V Vasculaire (maladie : antécédent d’infarctus du myocarde, artériopathie périphérique, athérome aortique) 1 point

A Age 65-74 ans 1 point

Sc Sexe féminin 1 point

Tableau II. Paramètres du score HAS-BLED, évaluant le risque hémorragique. Score maximum : 9 points.

H HTA 1 point

A Anomalie de la fonction rénale/hépatique 1 point/1 point

S Stroke (AVC) 1 point

B Bleeding (hémorragie) 1 point

L Labile INR (INR instable) 1 point

E Elderly (âge > 65 ans) 1 point

D Drogues/alcool 1 point/1 point

Figure 1. Les 2 types de prothèse actuellement disponibles pour la fermeture percutanée de l’auricule gauche. A : prothèse Amplatzer™ (St. Jude Medical). B : prothèse Watchmann™ (Boston Scientific).

A B

La Lettre du Cardiologue • n° 472 - février 2014 | 23

Points forts » 90 % des thrombi secondaires à la fibrillation atriale (FA) sont localisés dans l’auricule gauche. » Un traitement anticoagulant oral est prescrit chez les patients à haut risque thromboembolique souffrant

de FA, mais 15 % d’entre eux présentent une contre-indication à ces traitements. » L’implantation d’une prothèse percutanée permettant d’obstruer mécaniquement l’auricule gauche est

une nouvelle option thérapeutique chez les patients souffrant de FA et présentant une contre-indication aux anticoagulants oraux.

» La prothèse est implantée avec succès dans 98 % des cas. » Les 2 complications principales de cette technique sont l’AVC et la tamponnade. » Les patients implantés avec ces nouvelles prothèses nécessitent un suivi rapproché dans un centre

cardiologique spécialisé.

Mots-clésFibrillation atrialeThrombusAccident vasculaire cérébral Auricule gaucheAnticoagulation

Highlights » Atrial Fibrillation (AF) is a

cardiac rhythm disorder asso-ciated with an increased risk of stroke or peripheral arterial embolism.

» Ninety percent of thrombi due to AF are located in the left atrial appendage.

» Oral anticoagulation therapy is indicated for AF patients with high thromboembolism risk. However 15% of these patients have a contraindication to oral anticoagulation therapy.

» Percutaneous left atrial appendage closure is a new therapeutic option that can be proposed to AF patients with a high thromboembolism risk and a contraindication to oral anticoagulation therapy.

» The prosthesis is successfully implanted in 98% of cases.

» The 2 main complications of this procedure are stroke and tamponnade.

» AF patients implanted with these new devices need to be closely followed in cardiologic specialized centers.

KeywordsAtrial fibrillation

Thrombus

Stroke

Left atrial appendage

Anticoagulation

Si ce score est égal à 0, aucun traitement n’est néces-saire ; s’il est ≥ 2, un traitement anticoagulant est recommandé. S’il est égal à 1, un traitement antia-grégant ou anticoagulant – avec une préférence pour ce dernier – est recommandé (3, 4). Il faut noter que le traitement antiagrégant n’occupe qu’une petite place dans la prévention thromboembolique de la FA. En effet, la diminution du risque thromboembolique est faible (de l’ordre de 20 % par rapport au placebo), alors qu’il semble, d’après des données récentes, que son risque hémorragique soit similaire à celui des nouveaux anticoagulants oraux (NACO), ou au moins à celui de l’apixaban (5).Cependant, les traitements anticoagulants présentent un risque hémorragique. Il est possible d’estimer ce risque en utilisant un autre score, le score HAS-BLED (tableau II). Si ce score est ≥ 3, le risque hémorra-gique augmente de manière importante (3,8 % par an). Cependant, il n’est pas possible de contre-indi-quer un traitement anticoagulant à partir de ce seul score. Ainsi, il est utilisé entre autres pour diminuer les durées d’association des anticoagulants aux anti-agrégants (aspirine et clopidogrel) chez les patients présentant, en plus de la FA, une cardiopathie isché-mique avec nécessité de double anti-agrégation. Concernant le risque hémorragique, l’utilisation des NACO diminue de manière significative le risque

d’hémorragie intracrânienne – de l’ordre de 60 % – mais le dabigatran et le rivaroxaban augmentent aussi de manière significative le risque de saignement digestif (7-9). Par conséquent, les risques thrombotique et hémor-ragique persistent, même avec l’utilisation de ces NACO.

Problèmes spécifiques liés à l’utilisation des anticoagulantsDans les situations de contre-indication aux anti-coagulants chez des patients souffrant de FA à haut risque thromboembolique, il est maintenant possible de discuter l’implantation d’une prothèse par voie percutanée, qui permet d’occlure mécaniquement l’auricule gauche, localisation de 90 % des thrombi au cours de la FA (10).

Technique d’implantation et complications

Deux types de prothèse (figure 1) sont actuelle-ment disponibles pour occlure l’auricule gauche.

Fermeture percutanée de l’auricule gaucheMISE AU POINT

24 | La Lettre du Cardiologue • n° 472 - février 2014

La technique d’implantation est identique quelle que soit la prothèse. La procédure débute par une ponction veineuse fémo-rale, puis se poursuit par la réalisation d’une ponction transseptale pour arriver dans l’oreillette gauche. La procédure se fait sous monitoring échocardiogra-phique (ETO le plus souvent), qui permet de mesurer la taille de l’auricule gauche. En fonction de cette taille, une prothèse spécifique et adaptée est choisie, et posi-tionnée à l’entrée de l’auricule gauche pour la prothèse de type Amplatzer™(St. Jude Medical) ou au fond de l’auricule pour la prothèse Watchman™ (Boston Scientific) [figure 1]. Il est à noter qu’une injection d’héparine est effectuée pendant la procédure.Les 2 complications principales de cette procédure sont :

➤ la tamponnade, qui peut être causée soit par une ponction transseptale traumatique, soit par une lésion de l’auricule gauche au cours du posi-tionnement de la prothèse. Cette complication survient pendant la procédure ou dans la période postopératoire immédiate (dans les 48 heures le plus souvent) ;

➤ l’accident vasculaire cérébral. Cette complication est particulièrement redoutable et peut survenir pendant la procédure. Dans ce cas, il peut s’agir d’un embole gazeux pendant la manipulation des cathéters, ou d’un embole cruorique, notamment au niveau de la gaine transseptale ou de la prothèse, ou encore d’un embole hémorragique, du fait de l’héparine pendant la procédure.Cependant, l’AVC peut aussi survenir dans les jours ou les mois suivant l’implantation de la prothèse. En effet, un thrombus peut se former sur la prothèse elle-même, à distance de l’implantation, le temps qu’une endothélisation de la prothèse survienne, réduisant alors ce risque de manière importante. Le taux rapporté d’AVC postprocédure est de l’ordre de 1,5 %, celui de tamponnade de l’ordre de 4 %, et le taux global de complications, incluant les compli-cations vasculaires locales, est de 8 %. Le taux de complications diminue de manière significative avec l’expérience de l’opérateur et du centre.Il est à noter que la désinsertion de prothèse est extrêmement rare (0,3 %).

Présentation des études cliniques

Plusieurs études ont évalué l’intérêt de l’implan-tation de ces prothèses chez les patients souffrant de FA.

La première est l’étude PROTECT-AF (11, 12). Il s’agit d’une étude randomisée de non-infériorité qui a inclus 707 patients présentant une FA avec un score de CHADS2 ≥ 1, comparant l’effet des anti-vitamines K (AVK) avec la fermeture de l’auricule gauche par une prothèse Watchman™. Il est à noter que les patients implantés par cette prothèse ont reçu des AVK pendant 45 jours après l’implanta-tion, puis une association aspirine et clopidogrel pendant 6 mois, et enfin un traitement par aspi-rine au long cours. Les résultats de cette étude ont montré la non-infériorité en termes de risques thrombotique et hémorragique chez les patients traités par prothèse par rapport aux patients traités par AVK seuls. L’étude ASAP (13), prospective, multicentrique et non randomisée, a inclus des patients souffrant de FA avec CHADS2 ≥ 1 et ayant une contre-indication aux AVK. Les patients ont été traités par aspirine et clopidogrel pendant 6 mois après implantation d’un système Watchman™. Après un suivi de 14 mois, le taux d’accident thromboembolique était de 2,3 %, ce qui est plus faible que le taux attendu d’AVC selon le score de CHADS2 des patients.Récemment, l’étude PREVAIL (14) a confirmé la non-infériorité en termes de risque thromboembolique survenant dans les 7 jours et après 7 jours post-procédure entre les patients implantés et ceux traités par AVK. À noter qu’un critère combiné associant la survenue d’un accident artériel thromboembo-lique et la mortalité cardiovasculaire n’a pas atteint le critère de non-infériorité, et ce en défaveur de l’implantation de prothèse auriculaire gauche. Enfin, une étude observationnelle canadienne évaluant la prothèse de type Amplatzer™ chez des patients présentant une contre-indication aux anticoagulants a retrouvé que l’utilisation d’une simple ou double antiagrégation plaquettaire après implantation était associée à un faible risque de complications thrombotiques (2 %) [15]. L’ensemble de ces données scientifiques ont abouti à une indication possible (niveau de preuve IIb) d’im-plantation de ce type de prothèse chez les patients souffrant de FA, avec risque thromboembolique élevé et présentant une contre-indication définitive aux anticoagulants au long cours (4). Cependant, il est parfois difficile d’établir de manière formelle si un patient présente ou non une contre-indication définitive aux anticoagulants. Par ailleurs, il est à noter que les études cliniques mentionnent la nécessité d’au moins 45 jours d’anticoagulation après implantation de la prothèse pour diminuer le risque thromboembolique post-procédure et que,

MISE AU POINT

Figure 2. Image de scanner cardiaque montrant une prothèse Amplatzer™ fermant l’auricule gauche.

Figure 3. Image en ETO d’une prothèse Amplatzer™ bien positionnée, fermant l’auricule gauche.

La Lettre du Cardiologue • n° 472 - février 2014 | 25

chez les patients présentant une contre-indication aux anticoagulants, un traitement par aspirine et clopidogrel est nécessaire pendant 6 mois. Cepen-dant, il n’est pas clairement établi que le risque hémorragique de l’association aspirine + clopidogrel soit inférieur à celui des anticoagulants, au moins avec les NACO. D’autres études sont donc néces-saires pour préciser le moment le plus approprié pour implanter ce type de prothèse, et quel proto-cole d’anticoagulation et/ou d’antiagrégation est nécessaire dans les suites de l’implantation. Enfin, la place des NACO dans la stratégie post-implantation nécessite aussi d’être précisée.

Suivi des patients implantés

Une fois la prothèse implantée, un suivi cardiolo-gique rapproché est nécessaire. Il n’existe pas de recommandations officielles concernant le suivi de ces patients. Cependant, la première année suivant l’implantation, un suivi régulier à 1 mois puis environ tous les 3 mois est nécessaire. Ce suivi comprendra un examen clinique à la recherche de complications thrombotiques et hémorragiques. Par ailleurs, un suivi d’imagerie comprenant un scanner cardiaque et éventuellement une échocardiographie transœso-phagienne semble nécessaire au moins à 1 et 3 mois post-procédure (figures 2 à 4, p. 26). Il est à noter que, avec la prothèse Watchman™, dans environ 40 % des cas, on retrouve une fuite légère (< 5 mm) intraprothétique 3 mois après le contrôle de l’implantation de la prothèse. Cepen-dant, cette fuite n’est pas associée à un surrisque de survenue thromboembolique (16).

Futur

Le problème actuel en France concernant l’implanta-tion de ces prothèses est qu’elles ne sont pas rembour-sées par la Sécurité sociale, et que la codification de l’acte d’implantation de prothèse de fermeture percutanée d’auricule gauche n’existe pas. Un registre national français est en cours de constitution mais, de ce fait, le nombre de patients implantés reste limité. Par ailleurs, compte tenu du risque de complications, la réalisation de ce type d’implantation devrait pour l’instant être réservée à des centres experts ayant une chirurgie cardiaque sur place. Les indications d’implantation de ce type de prothèse sont pour l’instant réservées aux patients chez lesquels les anticoagulants sont contre-indi-

qués. Cependant, il paraît possible de proposer à l’avenir cette technique à des patients présentant une récidive d’accident thromboembolique malgré

Fermeture percutanée de l’auricule gaucheMISE AU POINT

Figure 4. Image en ETT d’une prothèse Amplatzer™ (flèche rouge) bien positionnée, fermant l’auricule gauche.

Coupe 4 cavités Coupe 2 cavités

26 | La Lettre du Cardiologue • n° 472 - février 2014

une anticoagulation efficace ; et à des patients ayant besoin d’une association avec anti-agréga-tion plaquettaire du fait d’une cardiopathie isché-mique associée et ayant un risque hémorragique élevé. Sur le plan technique, il est aussi possible de proposer une fermeture d’auricule gauche par voie épicardique par thoracoscopie ou par ponction péricardique directe par voie percutanée (système LARIAT®). Cette approche présente l’avantage théo-rique d’un risque quasi nul de thrombose auriculaire gauche endocavitaire. Enfin, il est envisageable de proposer, chez certains patients sélectionnés, d’implanter cette prothèse à la suite d’une procé-dure d’ablation de FA, du fait de la nécessité d’un abord de l’oreillette gauche par voie transseptale pour réaliser l’ablation de FA.

Conclusion

La fermeture percutanée de l’auricule gauche est une nouvelle option thérapeutique chez les patients souffrant de FA à haut risque thromboembolique et présentant une contre-indication aux anticoagulants oraux. Cette intervention doit être effectuée dans des centres spécialisés, avec une chirurgie cardiaque à proximité. Les 2 complications essentielles de cette procédure sont la tamponnade et l’AVC. La stratégie d’anticoagulation et/ou d’anti-agrégation suivant l’implantation de cette prothèse doit être discutée au cas par cas. Les patients implantés avec ces prothèses nécessitent une surveillance régulière, notamment d’imagerie cardiaque (ETT, ETO et/ou scanner), au moins durant l’année suivant la procédure. ■

1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285(18):2370-5.2. Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999: implications for primary prevention. Circulation 2003;108(6):711-6.3. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society

of Cardiology (ESC). Europace 2010;12(10):1360-420.4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribu-tion of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33(21):2719-47.5. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al; AVERROES Steer ing Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364(9):806-17. 6. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW et al; WOEST study investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in

patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, rando-mised, controlled trial. Lancet 2013;381(9872):1107-15. 7. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al; ARIS-TOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(11):981-92.

Références bibliographiques

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.