FERMETURE CUTANÉE DES SPINA BIFIDA

 Docteur Ahcène Madjoudj

INTÉRÊT DE LA QUESTION

Véritable problème de sante publique.Difficulté opératoire  dans les grands myéloméningocèles  d’où  apparition de nouvelles technique opératoires.Sujet d’actualité (affaire Mounib).

RAPPEL ANATOMIQUE VASCULARISATION CUTANÉE.IMPORTANCE DES ARTÈRES PERFORANTES

Vascularisation de la peau : différentes modalités

1.Artère principale ou secondaire;

 2.artère cutanée directe; 3.artère musculaire;

 4.perforantes musculocutanées;

 5.perforantes septocutanées; 

6.artère fasciocutanée longitudinale; 

7.réseau anastomotique sous-aponévrotique; 8.réseau anastomotique sus-aponévrotique; 9.artère récurrente de Schäfer; 10.plexus anastomotique hypodermique; 11.plexus anastomotique sous-dermique; 12.plexus anastomotique sus-dermique; A.aponévrose(fascia profond); D.derme; E.épiderme; F.fascia superficiel; H.Hypoderme(paniculus adiposus); M.muscles.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PETITS

ET MOYENS MÉNINGOCÈLES 

Fermeture directe le plus souvent ou par des techniques de chirurgie plastique.

Ellipse : fermeture sacrifiera de la peau latéralement.

 Tension maximum au niveau de la plaie.

  Ne pas hésiter à décoller largement vers le haut latéralement et en bas dans le plan sus AP 

soulage la tension sur la suture.

 Fermeture en 2 plans. Sous cutané, Cutanée en surjet ou points séparés au nylon.

  Pansement.

C’est une perte de substance ronde qui peut être transformé en:

MODE DE FERMETURE

Plus la pds est grande plus  l’arc est grand

La tension est maximum au centre. .

Fermeture en 2 plans.

LAMBEAUX DE ROTATION

 Dans le lambeau d’échange et de 

transpositions, s’assurer que la longueur du 

lambeau ne dépasse pas une fois et demi la 

largeur pour éviter les nécroses aux extrémités.

   Prélever le lambeau là où l’élasticité est grande.

Si pds est grande on peut faire 2 lambeaux inversés

Fermeture directe après 2 z de décharges latéraux

Ces techniques de  fermetures ne  s’adressent qu’aux pertes de substance   avec une bonne  laxité des tissus de voisinage pour  pouvoir les mobiliser et fermer la zone donneuse.Souvent il y a échec des techniques de ces lambeaux du àl’ absence d’une bonne laxité  cutané  de  voisinage  dans la S.B.La proéminence des épineuses de la SB  entrave la circulation sanguine du lambeau  avec son  lot  de souffrance et de nécrose tissulaire.

 TRAITEMENT CHIRURGICAL DES GROS MYÉLOMÉNINGOCÈLES :

De plus en plus fréquents avec des enfants de plus en plus âgés.

 

Fermeture directe horizontale selon les lignes de tension du dos au prix d’un décollement très important sacrifiant les perforantes cutanées et création de zones d’épanchement. Ce mode de fermeture n’est possible que si la peau environnante  du méningocèle  est  élastique. 

FERMETURE DIRECTE HORINZONTALE

Fermeture verticale ondulée quand la perte  de substance est plus haute que large avec toujours un décollement avec  ses inconvénients .Les résultats sont souvent satisfaisants.

FERMETURE VERTICALE

Lorsque la peau périphérique du méningocèle est fixée et qu’il  n y a  pas d’élasticité de la peau 

environnante. 

l’expansion cutanée avec mise en place d’expanders est une bonne solution. 

Les inconvénients sont :

deux interventions chirurgicales 

Durée du gonflage deux à trois mois.

Morbidité importante due le plus souvent à l’infection.

EXPANSION CUTANÉE

Bon cas de d’indication de plusieurs skin expanders

Autre cas de spina bifida importante

Cas Particulier:

AUTRES TECHNIQUES:

 Les lambeaux Cutanés : mais la dimension importante  de ces lambeaux crée  une nouvelle perte de substance au niveau de l’aire de prélèvement difficile à couvrir ou à fermer

AUTRE TECHNIQUE

Lambeaux musculo-cutanés :A partir du muscle grand dorsal , contre-indiqué en cas de  paraplégie.A partir du muscle grand fessier .                                       Le muscle fessier est nécessaire  pour l’appareillage des patients paraplégiques. Devant ces problèmes on assiste à l’essor des lambeaux perforants.

LAMBEAU MUSCULO-CUTANÉ GRAND DORSAL

Devant ces problèmes on assiste à l’essor des lambeaux perforantsLe principe est de prélever un vaste lambeau cutané pédiculée sur une perforante en préservant le muscle, les perforantes sont repérées par un doppler flowmeter .Ce lambeau permet une couverture  de la perte de substance et une rotation sur la perforante jusqu’a 360°.Cependant les publications qui ont été faites à ce jour concernent  surtout les pertes de substance chez l’adulte ou  les myelomingocèles  de moyenne dimension.

LES LAMBEAUX PERFORANTS

DESCRIPTION DES PERFORANTES

sur des perforantes de l’artére glutéal sup. Intérêt :• prés de la région des spina bifida.•les perforantes sont constantes.•le lambeau peut avoir des dimensions importantes.•Fermeture de la zone donneuse est souvent aisée.

Les sites de prélèvements :Lambeau perforant gluteal supérieur

lambeau perforant lombaire sur des perforantes des  artères lombaires essentiellement sur la2è et 4è artères lombaires.  Le bouleversement anatomique de cette région rend l’utilisation du lambeau lombaire difficile.

LAMBEAU PERFORANT LATÉRO- COSTAL

Centrée sur les perforantes de la 9iéme ou 11iéme artère intercostale. 

Les inconvénients :Quand il s’agit de nourrissons , les perforantes sont 

très fines  (- 1mm).Dissection difficile car la perforante est très fragile 

chez ces patients. L’intervention est longue 3 à 4heures) et nécessitant un entrainement micro –chirurgical.

Quand la perte de substance est importante :il est nécessaire d’utiliser 2 lambeaux dans le même temps opératoire.

 DESCRIPTION DU LAMBEAU GLUTÉAL SUPERIEUR  

CONCLUSION

Il est toujours possible de fermer la majorité des spina bifida par les techniques classiques  sus-citées, elles sont à la portée de tout neurochirurgien, seules quelques unes nécessiteront la technique des lambeaux perforants qui sont du domaine de la chirurgie plastique .

Véritable fléau de santé publique.

Le meilleur traitement reste la prévention.

Rôle des medias et  du corps médical.

sensibilisation des futurs mères pour la prise préventive 

d’acide folique avant (régime alimentaire ) et 

pendant la grossesse (comprimés d’acide folique).