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Annule et remplace le document du 22.06.2000– draft 13

26.06.2000 – " SOR pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie " - draft 14Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés

FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER

STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS POUR LA SURVEILLANCE ET LAPREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCEROLOGIE

Date de validation des Standards, Options et Recommandations : novembre 1999Date prévue de prochaine mise à jour : en fonction des nouvelles données scientifiques

MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL

Béatrice Pottecher, médecin hygiéniste santé publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg(coordonnateur)

Raoul Herbrecht, hématologue, CHU, StrasbourgMarie-Pierre Blanc-Vincent, FNCLCC, Paris (méthodologiste)

MEMBRES ASSOCIES AU GROUPE DE TRAVAIL

Véronique Bussy Malgrange, microbiologiste-hygiéniste, Institut Jean Godinot, ReimsMarie-Christine Escande, microbiologiste, Institut Curie, Paris

Christine Fuhrmann, microbiologiste, Centre régional Léon Bérard, LyonFrançoise Crokaert, microbiologiste, Institut Jules Bordet, Bruxelles

Guillaume Gory-Delabaere, FNCLCC, Paris (méthodologiste)Jean-Marcel Senet, oncobiologiste, Centre Paul Papin, AngersThierry Lesimple, oncologue, Centre Eugène Marquis, Rennes

Jacques Raveneau, oncobiologiste, Centre René Huguenin, Saint-CloudJacqueline Béal, anesthésiste réanimateur, Centre Oscar Lambret, Lille

Pierre Biron, oncologue, Centre Léon Bérard, LyonMichèle Viot, microbiologiste, Centre Antoine Lacassagne, Nice



CONTRIBUTEURS

Revue interne(novembre 1999)

K. Baumgartner, infirmière hygiéniste, Centre Val d’Aurelle, MontpellierP. Bachmann, anesthésiste, Centre Léon Bérard, Lyon

D. Blaise, hématologue, Institut Paoli Calmettes, MarseilleC. Borel, oncologue, Centre Paul Strauss, Strasbourg

A. Bouvet, anesthétiste réanimateur, Centre François Baclesse, CaenM. Carton, oncologue, Centre Claudius Regaud, ToulouseD. Coullioud, microbiologiste, Centre Léon Bérard, Lyon

R. Delva, oncologue, Centre Paul Papin, AngersA. Escande, oncologue, Centre Paul Strauss, StrasbourgM. Eyffred, hygiéniste, Centre Claudius Regaud, Toulouse

M. Fabbro, oncologue, Centre Val d’Aurelle, MontpellierC. Fischbach, médecin généraliste, Centre Paul Strauss, Strasbourg

T. François, anesthésiste-réanimateur, Centre René Gauducheau, Saint-HerblainV. Frasie, soins palliatifs, Centre Paul Strauss, StrasbourgJ. Gertner, anesthésiste-réanimateur, Institut Curie, ParisC. Gray, microbiologiste, Centre Henri Becquerel, RouenP. Haegelé, oncologue, Centre Paul Strauss, StrasbourgV. Jarlier, microbiologiste, CHU la Pitié-Salpétrière, Paris

D. Kere, chirurgien, Centre Val d’Aurelle, MontpellierF. Lakdja, anesthésiste, Institut Bergonié, BordeauxJ-F. Latour, pharmacien, Centre Léon Bérard, Lyon

J-F. Laurent, médecin de santé publique, Centre Eugène Marquis, RennesH. Laveran, médecin hygiéniste, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand

B. Leclercq, médecin-réanimateur, Institut Gustave Roussy, VillejuifD. Lefebvre, anesthésiste, Centre Oscar Lambret, Lille

P. Leynia De la Jarrige, pharmacien, Centre Paul Papin, AngersD. Maraninchi, professeur de cancérologie, Institut Paoli Calmettes, Marseille

J. Michon, pédiatre, Institut Curie, ParisC. Minello, anesthésiste-réanimateur, Centre Georges-François Leclerc, Dijon

L. Molinier, médecin de santé publique, Centre Claudius Regaud, ToulouseD. Monnin, anesthésiste-réanimateur, Institut Bergonié, Bordeaux

R. Mors, oncologue, Centre Paul Strauss, StrasbourgJ. Oglobine, oncobiologiste, Centre René Huguenin, Saint-Cloud

A-M. Peny, hématologue, Centre François Baclesse, CaenT. Petit, oncologue, Centre Paul Strauss, Strasbourg

F. Pinguet, pharmacien, Centre Val d’Aurelle, MontpellierH. Richet, microbiologiste, CHU Hôtel-Dieu, Paris

B. Saint-Aubert, chirurgien, Centre Val d’Aurelle, MontpellierB. Salm, anesthésiste-réanimateur, Centre Alexis Vautrin, Nancy

M. Schneider, oncologue, Centre Antoine Lacassagne, NiceC. Schlupp, infirmière-hygiéniste, Centre Paul Strauss, Strasbourg

P. Senesse, oncologie digestive-nutrition, Centre Val d’Aurelle, MontpellierA. Thyss, oncologue, Centre Antoine Lacassagne, Nice

M. Velten, épidémiologiste, Centre Paul Strauss, Strasbourg



Revue externe (début)(novembre 1999)

P. Astagneau, médecin coordonnateur du C-CLIN Paris Nord, CHU la Pitié-Salpétrière, ParisJ-F. Abgrall, hématologue, Hôpital Morvan, Brest

Revue externe (suite)L-S. Aho, hygiéniste, CHU de Dijon, Dijon

. ,M. Aupée, hygiéniste, Groupe hospitalier privé du centre alsace, Colmar

R. Baron, hygiéniste, Hôpital Morvan, BrestG. Beaucaire, réanimateur, Hôpital Gustave Dron-G. Chatiliez, Tourcoing

R. Benamouzig, gastroentérologue, Hôpital Avicenne, BobignyJ-P. Bergerat, oncologue, CHRU, Strasbourg

M. Bientz, hygiéniste, Faculté de Médecine, StrasbourgM-F. Blech, hygiéniste, CHU Brabois, Nancy

F. Boineau, microbiologiste, CHRU-Hôpital Pellegrin, BordeauxD. Bordessoule, hématologue, CHU de Limoges, Limoges

AC. Braud, Hôpital Lariboisière, ParisG. Brucker, directeur du C-CLIN Paris Nord, CHU la Pitié-Salpétrière, Paris

J. Carlet, réanimateur, Fondation Hôpital Saint-Joseph, ParisJ-C. Cetre, hygiéniste, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon

J. Chaperon, Faculté de médecine, RennesB. Christian, Hôpital Notre Dame de Bon Secours, MetzB. Coiffier, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite

V. Colomb, pédiatre,Hôpital Necker, ParisJ-C. Desport, nutritionniste, CHU Dupuytren, Limoges

F. Dreyfus, Groupe Hospitalier Cochin, ParisP. Dufour, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg

J. Etienne, microbiologiste, Hôpital E. Herriot, LyonJ. Fabry, hygiéniste, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre BéniteJ-P. Gachie, hygiéniste, Groupe Hospitalier Pellegrin, BordeauxR. Girard, hygiéniste, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite

M-L. Goetz, hygiéniste, Pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, StrasbourgB. Gordts, microbiologiste-épidémiologiste, AZ St Jan, Brugge

J. Grando, hygiéniste, Hôpital cardiologique, LyonF. Guilhot, Hôpital Jean Bernard, Poitiers

J. Hajjar, hygiéniste, Centre Hospitalier Général, ValenceP. Hartemann, hygiéniste, CHU Brabois, Nancy

P. Henon, hématologue, Centre Hospitalier de Mulhouse, MulhouseJ-P. Jouet, hématologue, CHR-Hôpital Claude Huriez, Lille

J. Klastersky, oncologue-infectiologue, Institut Jules Bordet, BruxellesJ-C. Labadie, hygiéniste, Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux

B. Lejeune, hygiéniste, Hôpital Morvan, BrestM. Le Porrier, CHU de Caen, Caen

B. Lioure, Hôpital de Hautepierre, StrasbourgM. Marty, Hôpital Saint-Louis, Paris

M-C. Mercky, hygiéniste, Centre Hospitalier, MulhouseM-P. Meurisse, Centre Hospitalier de Libourne, Libourne

JC. Melchior, Hôpital R. Poincaré, GarchesG. Poulin, oncologue, Centre Hospitalier Général de Belfort, Belfort

J. Pris, Hôpital de Purpan, ToulouseB. Raynard, gastroentérologue, Hôpital Antoine Béclère, Clamart

B. Regnier, C-CLIN Paris Nord, hôpital Bichat, ParisP. Ribaud, Hôpital Saint-Louis, Paris

A. Sayey, hygiéniste, Centre hospitalier Lyon Sud, Pierre BéniteR. Schaerer, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, Grenoble

S. Schneider, gastroentérologue, Hôpital de l’Archet, NiceG. Sebahoun, hématologue, Hôpital Nord, Marseille

J-J. Sotto, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, Grenoble



M. Struelens, microbiologiste-épidémiologiste, Hôpital Erasme, BruxellesS. Tigaud, microbiologiste, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon

B. Varet, Groupe Hospitalier Necker, ParisM-J. Vautravers, hygiéniste, Centre hospitalier général, Hagueneau

M. Velten, hygiéniste, Centre de traumatologie et d’orthopédie, Illkirch



COMITE D’ORGANISATION DES SOR

A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (méthodologiste)P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif)

M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste)J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT).F. Farsi, médecin de Santé Publique, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (méthodologiste associé)

B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR)G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste)

S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, ParisL. Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR

PATIENT)E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (méthodologiste

associé)T. Philip, pédiatre, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau

exécutif)J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé)

S. Théobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé)M. Véron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)



Correspondance

B. POTTECHERFNCLCCOpération Standards, Options, Recommandations101, rue de Tolbiac75654 Paris cedex 13Téléphone : 01.44.23.04.04Téléphone : 03.88.25.24.34Télécopie : 01.44.23.04.17Télécopie : 03.88.25.85.04E-mail : [email protected]

Remerciements

Nous remercions le ministère de l’Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pourleur soutien financier.

Méthodologie

Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de luttecontre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles concernant la surveillance etla prévention des infections nosocomiales en cancérologie et a ensuite proposé des " Standards ", des" Options " et des " Recommandations ". Ce document a été revu par des experts indépendants. Unemise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accordsd’experts.

Définitions

La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve,repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (BestAvailable Evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études nonrandomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement estbasé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).

Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées commebénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité.

Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées commebénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées derecommandations.

Recommandations : elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options enfonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimerdes jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indicationsspécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de lacohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune desméthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :- niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais

randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents,- niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études

prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble,- niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs

résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble,- niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas,- accord d’experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des

experts est unanime.

(NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR) [FERVERS1995].



Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre lecancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCCest par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie desdroits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités dereproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.



RESUME

L’organisation, la prévention et la surveillance des infections nosocomiales en cancérologie posentdes problèmes spécifiques liés à la difficulté du diagnostic et à une extrême diversité des pratiquesconcernant notamment la place de l’isolement protecteur.

Objectifs

L’objectif de ce document est de définir sur la base d’une revue systématique des donnéesscientifiques de la littérature et de l’accord d’experts des recommandations pour la surveillance et laprévention des infections nosocomiales en cancérologie.Ces recommandations portent sur l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales, sur lamise en œuvre de la surveillance épidémiologique et sur les attitudes de prévention à adopter vis-à-vis de l’ensemble des malades cancéreux, vis-à-vis des malades infectés et vis-à-vis des maladescancéreux immunodéprimés.

Méthodes

La recherche de la littérature a été effectuée par interrogation de la base de données Medline® et duCDC (Centers for Disease Control and Prevention). Les données des textes réglementaires et dedifférents guides (Comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales (CTIN), CDC)ont été prises en compte. Cette recherche a été complétée par des éléments bibliographiquespersonnels du groupe de travail.

Résultats

1) Les critères d’infection et de nosocomialité définis par le CDC et le Conseil supérieur d’hygiènepublique de France (CSHPF) ne sont pas adaptés et doivent être redéfinis pour la cancérologie.

2) L’épidémiologie des infections nosocomiales en cancérologie est insuffisamment connue mais leurincidence semble plus élevée. De nombreux facteurs de risques infectieux, dont la durée et laprofondeur de la neutropénie, coexistent chez le malade cancéreux.

3) La surveillance et la prévention des infections nosocomiales sont obligatoires et sont prises encompte dans l’accréditation des établissements hospitaliers. L’obligation est exprimée en termesde moyens et de résultats.

4) L’objectif de la surveillance des infections nosocomiales est de dépister les problèmes majeurs, dedétecter les situations d’alerte, d’orienter l’antibiothérapie probabiliste et d’évaluer l’efficacité de lalutte contre les infections nosocomiales. Les moyens de la surveillance sont les enquêtes deprévalence et d’incidence menées ponctuellement et en continu.

5) Les trois attitudes de prévention de l’infection nosocomiale devant être adoptées sont : une attitudevis-à-vis de tous les patients, une attitude vis-à-vis des malades infectés et porteurs de bactériesmultirésistantes, une attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés.

6) Les précautions standard doivent s’appliquer à l’ensemble des malades cancéreux.

7) Il est nécessaire de rajouter les précautions septiques particulières pour les malades infectés pardes micro-organismes figurant sur les listes de référence ou porteurs de bactéries multirésistantes.

8) Le seul objectif de l’isolement protecteur des malades cancéreux immunodéprimés est la réductionde la contamination croisée. Il n’y a pas d’attitude de prévention standard sur les indications et lamise en œuvre de l’isolement protecteur. Les attitudes de prévention proposées relèvent del’accord d’experts.

Résultats du processus de revue

Le document Standards, Options et Recommandations pour la surveillance et la prévention desinfections nosocomiales en cancérologie a été revu par des experts indépendants des secteurs public



et privé ainsi que par les Comités techniques des vingt Centres régionaux de lutte contre le cancer àl’aide d’un questionnaire évaluant la validité, la clarté, la pertinence et l’acceptabilité des Standards,Options et Recommandations élaborés par le groupe de travail. Une date limite de réponse a étédonnée pour clore ce processus de revue. L’absence de réponse des experts sollicités avant la dateproposée est considérée comme une validation implicite du document. En cas de commentaires ouréserves, une justification écrite et détaillée est demandée, faisant référence aux données de lascience et/ou à l’expérience argumentée des médecins.

Parmi les 106 experts sollicités 33 (31%) ont répondu et 32 ont complété le questionnaired’évaluation. Parmi ces réponses, 97% (31/33) des experts approuvaient la majorité des Standards,Options et Recommandations de ce document (24 experts approuvaient tous les SOR, 7 approuvaientune grande partie des SOR), 1 expert approuvait certains SOR et aucun n’approuvait pas ledocument.

Les observations des experts sur ce document concernaient les points suivants :- Des imperfections et des imprécisions dans la formulation des idées et concepts ont été signalées.

La mise en forme a été améliorée en fonction des remarques émises.- La présentation des mesures de prévention vis à vis des patients cancéreux immunodéprimés a

été jugée peu claire par de nombreux relecteurs. Une stratégie de prévention par niveau de risqueva être élaborée à partir du tableau 26 (conduite de l'isolement protecteur chez le maladecancéreux immunodéprimé) et sera soumis aux experts.

- Plusieurs données concernant prévention du risque aéroporté et la prévention de la contaminationhydrique au cours de l'isolement protecteur ont été modifiées.! En ce qui concerne la prévention du risque aéroporté, une conférence de consensus sur la

prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés a été organisée (21 mars2000) depuis la relecture du document (janvier 2000) [AGENCENATIONALE2000]. Cetteconférence de consensus a été organisée et s’est déroulée conformément aux règlesméthodologiques préconisées par l’ANAES. Après analyse de ces recommandations, lesmodalités de la prévention ont été complétées ou précisées. Les indications du traitement del’air n’ont pas été modifiées.

! Les experts n’étaient pas unanimes sur la classification des eaux « bactériologiquementmaîtrisées ». Après analyse des avis, les recommandations ont été précisées.

- Certains relecteurs souhaitaient voir développer dans le cadre de ces recommandations certainsthèmes comme le rôle de la politique antibiotique, la prise en charge des neutropénies courtes, desrecommandations spécifiques sur la prévention des infections liées aux catheters et sur laprévention de l’infection par Clostridium difficile. Certains de ces thèmes vont être développés ouont été développés par d’autres groupes de travail SOR [BIRON1999]; d’autres ne sont passpécifiques de la cancérologie et ont fait l’objet de recommandations ministérielles ou d’autresorganismes. Aucune précision concernant ces questions n’a été apportée.

Les remarques prises en considération ont été intégrées au document final présenté dans les pagesprécédentes.



TABLE DES MATIERES

RÉSUMÉ.............................................................................................. ERREUR! SIGNET NON DÉFINI.

1. INTRODUCTION ............................................................................................................................ 12

1.1 OBJECTIFS ................................................................................................................................ 121.2 ANALYSE ET SÉLECTION DE LA LITTÉRATURE ............................................................................... 12

2. DÉFINITIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCÉROLOGIE .............................. 12

2.1 CRITÈRES STANDARDISÉS .......................................................................................................... 122.1.1 Critères d’infection............................................................................................................ 122.1.2 Critères de nosocomialité.................................................................................................13

2.2 CRITÈRES EN CANCÉROLOGIE..................................................................................................... 132.2.1 Difficultés diagnostiques en cancérologie........................................................................ 132.2.2 Adaptation des critères d’infections nosocomiales en cancérologie................................ 14

3. EPIDEMIOLOGIE........................................................................................................................... 15

3.1 DONNÉES GÉNÉRALES ............................................................................................................... 153.2 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES EN CANCÉROLOGIE....................................................................... 16

3.2.1 La surveillance microbiologique à partir du laboratoire.................................................... 173.2.2 Les enquêtes d’incidence d’infections nosocomiales ...................................................... 173.2.3 Enquête nationale de prévalence 1996 sur les infections nosocomiales ........................ 173.2.4 Les facteurs de risque d’infections nosocomiales en cancérologie ................................. 17

4. ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE............................... 22

4.1 LE CADRE RÉGLEMENTAIRE ........................................................................................................ 224.1.1 La réglementation............................................................................................................. 224.1.2. Le manuel d’accréditation ................................................................................................ 22

4.2 LES OBJECTIFS DE LA LUTTE CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE EN CANCÉROLOGIE.................... 234.3 LES MOYENS DE LA LUTTE CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE .................................................... 24

4.3.1 Les référentiels de la lutte contre l’infection nosocomiale................................................ 244.3.2 Les structures organisationnelles..................................................................................... 244.3.3 La surveillance des infections nosocomiales ................................................................... 244.3.4 La surveillance de l’environnement, des dispositifs médicaux et de l’alimentation ......... 244.3.5 L’audit............................................................................................................................... 254.3.6 Les procédures................................................................................................................. 254.3.7 La communication et la formation .................................................................................... 25

4.4 LA STRATÉGIE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES............................................... 264.4.1 L’assurance qualité .......................................................................................................... 264.4.2 L’évaluation ...................................................................................................................... 264.4.3 Calendrier......................................................................................................................... 26

5. LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCÉROLOGIE ................... 28

5.1 LE CARACTÈRE RÉGLEMENTAIRE ................................................................................................ 285.2 INDICATIONS DE LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ............................................ 285.3 LES MOYENS ET OUTILS MÉTHODOLOGIQUES INDISPENSABLES ..................................................... 285.4 MISE EN ŒUVRE ET CALENDRIER ................................................................................................ 28

5.4.1 La surveillance initiale et périodique ................................................................................ 285.4.2 La surveillance continue................................................................................................... 295.4.3 La surveillance ponctuelle................................................................................................29

5.5 RETOUR D’INFORMATION............................................................................................................ 31

6. PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCÉROLOGIE.............................. 32

6.1 BASES RATIONNELLES DE LA PRÉVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LE PATIENT

CANCÉREUX ......................................................................................................................................... 326.1.1 Les principaux documents de référence .......................................................................... 326.1.2 Les différents modes de contamination ........................................................................... 32



6.1.3 Les trois attitudes de prévention ...................................................................................... 336.2 ATTITUDES DE PRÉVENTION À ADOPTER VIS-À-VIS DE L’ENSEMBLE DES MALADES : PRÉCAUTIONS

STANDARD............................................................................................................................................ 336.2.1 Les documents de référence............................................................................................ 336.2.2 Définition, objectifs et germes cibles................................................................................ 336.2.3 Modalités .......................................................................................................................... 346.2.4 Indications ........................................................................................................................ 34

6.3 ATTITUDES VIS-À-VIS DES MALADES INFECTÉS OU COLONISÉS PAR DES MICRO-ORGANISMES

" INDÉSIRABLES " : L’ISOLEMENT SEPTIQUE ............................................................................................ 366.3.1 Documents de référence.................................................................................................. 366.3.2 Définition et objectifs de l’isolement septique .................................................................. 366.3.3 Modalités des précautions septiques particulières .......................................................... 366.3.4 Indications ........................................................................................................................ 376.3.5 Limites .............................................................................................................................. 38

6.4 ATTITUDE VIS-À-VIS DES MALADES IMMUNODÉPRIMÉS : L’ISOLEMENT PROTECTEUR ....................... 386.4.1 Bases rationnelles et niveau de validation de l'isolement protecteur en cancérologie.... 386.4.2 Définition et objectifs ........................................................................................................ 396.4.3 Prévention du risque aéroporté au cours de l'isolement protecteur ................................ 40

6.4.3.1 Estimation du risque aspergillaire .............................................................................................. 406.4.3.1.1 Risque environnemental aérien ........................................................................................... 406.4.3.1.2 Risque lié aux malades ........................................................................................................ 426.4.3.1.3 Le seuil critique de contamination aspergillaire.................................................................... 42

6.4.3.2 Les objectifs de la prévention du risque aéroporté..................................................................... 436.4.3.3. Les modalités et indications (cf. tableau 17) .......................................................................... 43

6.4.4 Les précautions de type gouttelettes (G) au cours de l’isolement protecteur.................. 456.4.4.1 Evaluer le risque ........................................................................................................................ 466.4.4.2 Objectifs ..................................................................................................................................... 466.4.4.3 Modalités et indications.............................................................................................................. 46

6.4.5 Les précautions de type contact (C) au cours de l’isolement protecteur ......................... 476.4.5.1 Risques liés au germe et au malade .......................................................................................... 476.4.5.2 Objectifs ..................................................................................................................................... 476.4.5.3 Modalités.................................................................................................................................... 48

6.4.6 Les précautions concernant l’eau .................................................................................... 496.4.6.1 Le risque de contamination hydrique ......................................................................................... 496.4.6.2 Les indications de traitement de l'eau ........................................................................................ 506.4.6.3 Modalités de traitement et surveillance de l'eau......................................................................... 526.4.6.4 Les limites du traitement d’eau et de la surveillance .................................................................. 52

6.4.7 Prévention de la contamination par les aliments ............................................................. 536.4.7.1 Le risque .................................................................................................................................... 536.4.7.2 Les objectifs : définition des seuils microbiologiques qualitatifs et quantitatifs........................... 546.4.7.3 Modalités.................................................................................................................................... 55

6.4.7.3.1 Respect de la réglementation .............................................................................................. 556.4.7.3.2 Les exclusions alimentaires ................................................................................................. 556.4.7.3.3 L’assainissement des aliments............................................................................................. 55

6.4.7.4 Indications.................................................................................................................................. 56

7. RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC ...................................................................................... 59

8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.......................................................................................... 62

9. ANNEXES ...................................................................................................................................... 75



1. INTRODUCTION

L’infection nosocomiale (IN) en cancérologie représente vraisemblablement un problème de santépublique majeur [ESCANDE1998] [COULLIOUD1993], même si les données épidémiologiquesactuelles restent imprécises. Aussi, l’application du programme de lutte contre l’infectionnosocomiale (LIN) développé en France depuis 1988 paraît absolument capitale dans cettediscipline et son aspect obligatoire est encore renforcé par la perspective de l’accréditation.

1.1 Objectifs

Les objectifs sont de définir, sur la base d’une revue systématique de la littérature et del’accord d’experts, des recommandations pour l’organisation de la LIN, sur la mise en œuvre dela surveillance épidémiologique et sur les attitudes de prévention à adopter vis-à-vis del’ensemble des malades cancéreux, vis-à-vis de l’ensemble des malades infectés et vis-à-vis desmalades cancéreux immunodéprimés. Ces recommandations s’adressent aux personnes ayant àprendre en charge la LIN et s’appliquent aussi bien à l’adulte qu’à l’enfant. Cependant, lesspécificités de l’enfant ne sont pas abordées dans ce travail.

1.2 Analyse et sélection de la littérature

La recherche bibliographique a été effectuée en interrogeant la base de données des Centers forDisease Control and Prevention (CDC) à l'adresse http://www.cdc.gov, ainsi que la base dedonnées Medline ,de 1992 à 1997.Pour l'interrogation de Medline ,le mot-clé cross-infection a été associé aux mots-clés neoplasmsou oncology-service hospital ou patient isolation. L'équation de recherche figure en annexe 1.Cette recherche a été complétée par des éléments bibliographiques personnels du groupe detravail.

Depuis une dizaine d’années, le cadre de la LIN a un caractère de plus en plus dirigiste. Aussi, larevue de la littérature fait référence en priorité à un texte réglementaire, à défaut à un guide duCTIN (Comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales), à défaut à un guideétranger ou aux recommandations de sociétés savantes.Cependant, certains aspects de la prévention des infections nosocomiales en cancérologie, enparticulier les indications de l’isolement protecteur, ne trouvent pas de réponse claire dans lalittérature et feront essentiellement l’objet d’accord d’experts.

2. DEFINITION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCEROLOGIE

Le diagnostic d'IN est un diagnostic à deux niveaux :- diagnostic d’infection,- diagnostic du caractère nosocomial.La formulation de critères standardisés est indispensable pour obtenir des données confrontablesdans le temps et l’espace, mais ne s’adapte pas parfaitement au domaine de la cancérologie.

2.1 Critères standardisés

L’ensemble de ces critères est exposé dans le guide du Centre de coordination de lutte contre lesinfections nosocomiales (C-CLIN) Paris Nord [CENTREINTERRÉGI1995].

2.1.1 Critères d’infection

Ils reposent sur une classification anatomique et comportent des données cliniques et/oumicrobiologiques. Sont habituellement retenus :- au niveau international, ceux du CDC d’Atlanta [GARNER1988] modifiés en 1992 pour les

infections du site opératoire [HORAN1992],- au niveau national, pour les cinq sites anatomiques les plus fréquemment concernés, ceux

du CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) [MINISTÈREDELEMP1999],- pour les patients en moyen et long séjours : ceux de A. McGEER [MCGEER1991].



2.1.2 Critères de nosocomialité

Les critères de nosocomialité du CSHPF et du CDC sont temporels même si les délaisappliqués ne sont pas précisés pour le CDC (cf. tableau 1).

Il apparaît ainsi que (cf. figure 1) :- l’IN s’oppose à l’infection communautaire acquise à domicile,- elle peut être acquise dans un autre établissement et, dans ce cas, n’est pas à comptabiliser

par l’établissement investigateur,- son caractère endogène (contamination du patient à partir de sa propre flore), n’exclut pas

sa nosocomialité, par ailleurs, elle est dite active si le traitement anti-infectieux (local ougénéral) n’est pas instauré ou est toujours en cours.

Tableau 1. Critères de nosocomialité

CSHPF [MINISTÈREDELEMP1999]

Cas 1 Si aucune infection antérieure du même site n’était présente ou en incubation à l’admission.

Cas 2 Si une infection antérieure du même site était présente mais :- le micro-organisme isolé différent,- ou l’infection précédente était considérée comme guérie.

Cas 3 Si l’état à l’admission n’est pas connu et l’infection est apparue après un délai de 48 heures.

Pour les infections de la plaie opératoire, toute infection survenue :- dans les trente jours suivant l’intervention,- dans l’année qui suit l’intervention, s’il y a eu mise en place d’une prothèse ou d’un implant.

CDC [GARNER1988]

Une infection est dite nosocomiale :Cas 1 si aucune infection du même site n’était présente ou en incubation à l’admission. (L’infection

associée à une compilation ou à un processus de dissémination d’une infection localiséeprésente à l’admission n’est pas nosocomiale, sauf si le micro-organisme est différent ou lessymptômes suggèrent fortement l’acquisition d’une nouvelle infection).

Cas 2 infection acquise à l’hôpital et devenant cliniquement manifeste après la sortie du patient

2.2 Critères en cancérologie

2.2.1 Difficultés diagnostiques en cancérologie

Deux difficultés diagnostiques apparaissent en cancérologie.

Difficulté de diagnostic d’infection chez le patient neutropénique : la discrétion des signescliniques et l’absence de documentation microbiologique (impossible du fait de l’urgencethérapeutique ou des risques potentiels des investigations) rendent les critères d’infectionsouvent pauvres et le diagnostic repose sur des critères non conformes aux critèresstandardisés [APOSTOLOPOULOV1989] [CORDONNIER1989] [BRODSKY1995][ESCANDE1998].



Difficulté de diagnostic du caractère nosocomial chez le patient cancéreux pendant et endehors de la neutropénie : le caractère nosocomial d’une infection implique sa relation àl’hôpital du fait d’un critère exclusivement temporel, ce qui pose un problème majeur chez lespatients cancéreux aux hospitalisations itératives. Cette difficulté est présente au moins dans11 % des cas [POTTECHER1999A], et elle est confirmée par la similitude des espècesmicrobiennes isolées chez les malades cancéreux pendant et en dehors de l’hospitalisation[COULLIOUD1993]. Aussi, peut-on remettre en cause pour la pathologie cancéreuse, l’intérêtdu diagnostic de " nosocomialité " de l’infection et privilégier une approche globale du problèmeinfectieux dans un but essentiellement pragmatique.

2.2.2 Adaptation des critères d’infections nosocomiales en cancérologie

Le guide du CTIN " Cent Recommandations pour la surveillance et la prévention des infectionsnosocomiales " [MINISTÈREDELEMP1999] rend possible " l’utilisation, dans des situationsprécises, d’autres critères de définition que ceux mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, il estrecommandé que ces critères viennent en complément des définitions standardisées afin depréserver la compatibilité des résultats obtenus avec les données de la littératureinternationale ".En cancérologie, on peut définir, en plus des infections nosocomiales, des infections" ambulatoires / iatrogènes " : infections liées à un traitement ou à un dispositif médical(exemple : chimiothérapie ou manipulation d’un site implanté) chez un malade alternativement àdomicile et à l’hôpital (accord d’experts).

Au total

Définition des infections nosocomiales en cancérologie

Standards

Des critères standardisés d’infection et de nosocomialité sont définis par le Center for diseasecontrol and Prevention (CDC) et le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF).Ces critères d’infection ne sont pas tous adaptés au patient cancéreux neutropénique enparticulier au cours des neutropénies.En cas de redéfinition des critères d’infection nosocomiale en cancérologie, les utiliser encomplément des critères standardisés afin de permettre la comparaison avec les données de lalittérature.

Options

Redéfinir les critères d’infection et de nosocomialité adaptés à la cancérologie.

Recommandations

En plus des infections répondant aux critères standardisés d’infection nosocomiale, on peutproposer d’identifier des infections " ambulatoires / iatrogènes " : infections liées à un traitementou à un dispositif médical (exemple : chimiothérapie ou manipulation d’un site implanté) chez unmalade alternativement à domicile et à l’hôpital (accord d’experts).



3. EPIDEMIOLOGIE

L’épidémiologie de l’IN est bien documentée de façon générale, mais, en dehors de la neutropénie,il existe peu de données concernant ce problème en cancérologie.

3.1 Données générales

Les IN, toutes spécialités confondues, représentent un réel problème de santé publique entermes de morbidité, mortalité et coût.Selon les pays et les équipes, la prévalence* globale oscille entre 6 et 17 % [HALEY1985][EPINEWORKINGGRO1992], la mortalité liée à l’IN est estimée à 3,3 % [DASCHNER1989].Une enquête française de prévalence réalisée au niveau national en 1996[COMITÉTECHNIQUE1997] évalue le problème nosocomial (cf. tableau 2).Préoccupante en termes humains et financiers, l'IN l’est également sur le plan écologique avecl’émergence de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques (BMR). Les disparitésobservées pour la prévalence de ces bactéries multirésistantes entre pays ou entreétablissements laissent supposer une inégalité dans la prise de conscience et la gestion duproblème.En France, la prévalence des patients hospitalisés porteurs d’au moins une souche BMR est de0,93 %, elle est de 0,57 % (0,15 à 4,13 %) pour les SARM (Staphylococcus aureus résistants à laméticilline), de 0,24 % (0 à 0,83 %) pour Pseudomonas aeruginosa, de 0,15 % (0 à 0,96 %) pourAcinetobacter et 0,1 % (0 à 2,34 %) pour les entérobactéries productrices de β lactamases àspectre élargi (EβLSE) (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, E. coli) [BRUNBUISSON1997]. Larésistance à la Vancomycine est encore peu importante en France : elle concerne 1 % dessouches d’entérocoques isolés à l’hôpital [Guide – nouvelle biblio sur Maîtrise de diffusion desBMR].

La situation est particulièrement préoccupante dans les hôpitaux français où la proportiond’isolats multirésistants est parmi les plus élevées d’Europe [JARLIER1992].

Nombre de patients ayant au moins 1 IN au jour JP patients infectés =

Nombre de patients présents au jour J

Nombre d’IN au jour JP infections nosocomiales =

Nombre de patients présents au jour J

P : Prévalence

NB : il est habituel d’exprimer la prévalence sous forme d’un pourcentage.



Tableau 2. L’infection nosocomiale en France [ANON1995] [COMITÉTECHNIQUE1997]

MORBIDITE- Taux de prévalence global :

! des malades infectés 6,7 %! des IN 7,6 %

- Taux de prévalence des IN par type d’établissements! Centre hospitalier (CH) 7,6 %! Centre hospitalier régional / universitaire (CHR) 9,2 %! Centre hospitalier spécialisé en psychiatrie (CHSP) 3,4 %! Etablissement PSPH 7,6 %! Autres 6,6 %

- Taux de prévalence par spécialitéPrévalence des patients infecté Prévalence des IN

! Réanimation 22,0 % 30,0 %! Médecine (court séjour) 6,0 % 7,0 %! Chirurgie 6,0 % 7,0 %! Pédiatrie 3,5 % 8,0 %! Psychiatrie 2,6 % 2,7 %! Moyen séjour 9,3 % 10,2 %! Long séjour 7,6 % 8,4 %

- Sites infectieux! Urinaire 36,3 %! Voies respiratoires basses 12,5 %! Site opératoire 10,6 %! Peau, tissus mous 10,5 %! Voies respiratoires hautes 8,2 %! Bactériémies /Septicémies 5,9 %! ORL / œil 5,7 %! Cathéter 3,8 %! Gastro-intestinal 2,6 %! Autres 3,9 %

GERMES- Bactéries 91 % dont 53 % de bacilles à Gram- et 33 % de cocci à Gram+- Champignons 6,0 %- Virus 2,0 %- Parasites 1,0 %- Neuf principaux types de micro-organismes

! Escherichia coli 20,8 %! Staphylococcus aureus 16,4 %! Pseudomonas aeruginosa 10,6 %! Enterocoques 8,1 %! Proteus sp 6,6 %! Staphylocoques à Coagulase

Négalive6,6 %

! Candida sp 6,0 %! Klebsiella sp 4,4 %! Enterobacter sp 3,6 %

MORTALITE10 000 morts/anAUGMENTATION DE LA DUREE DE SEJOUR3 à 7 jours

3.2 Données épidémiologiques en cancérologie

En cancérologie, les données disponibles concernent essentiellement les maladesneutropéniques et proviennent des laboratoires de microbiologie. En dehors de la neutropénie,peu d’enquêtes d’incidence ou de prévalence intégrant les paramètres cliniques et le caractèrede nosocomialité sont disponibles.



3.2.1 La surveillance microbiologique à partir du laboratoire

Elle porte essentiellement sur les bactériémies qui représentent un indicateur pertinent des INen cancérologie [POTTECHER1999] et qui mettent en évidence, aussi bien en oncologie qu’enoncohématologie, une nette prédominance des cocci à Gram positif et un recul des bacilles àGram négatif [VIOT1999] [ESCANDE1998] [FUNADA1998] [BERNER1998]. Le pourcentage desouches résistantes est habituellement élevé dans les séries françaises pour lesstaphylocoques à coagulase négative (SCN) et les Staphylococcus aureus mais variable pourles entérobactéries productrices de β lactamases à spectre élargi et les souches productricesde céphalosporinases à haut niveau [ESCANDE1998]. Le caractère nosocomial de cesbactériémies est d’évaluation difficile : probable dans plus de 60 % des cas d'après les critèresstandardisés [POTTECHER1999A] ; certain pour d’autres auteurs dès lors que la bactériémiefait suite à une chimiothérapie [ESCANDE1998].

3.2.2 Les enquêtes d’incidence d’infections nosocomiales

Ces enquêtes aboutissent à des conclusions très hétérogènes. Le taux d’incidence semble sesituer entre six et onze malades ayant au moins un IN/mille jours d’hospitalisation[ROTSTEIN1988] [COULLIOUD1990] [POTTECHER1999] et le ratio d’IN par admission oscilleselon les équipes entre 5 et 183 % [ROTSTEIN1988] [VELASCO1990] [MCNEELEY1990][BARBER1995] [CARLISLE1993] [AWIDI1991] (cf. tableau 3).

Ces diversités de résultats sont liées à :- l’inadaptation des critères standardisés d’IN à la cancérologie (cf. chapitre Définitions des

infections nosocomiales en cancérologie : critères en cancérologie),- l’hétérogénéité des mesures de prévention adoptées (cf. chapitre Prévention des infections

nosocomiales en cancérologie : attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l’isolementprotecteur),

- mais surtout à l’absence de stratification des malades cancéreux par attribution d’un scoredes risques infectieux comme le score NNIS en chirurgie,

- l’ancienneté de la plupart des séries ne tenant pas compte des nouveaux moyensthérapeutiques ou prophylactiques.

3.2.3 Enquête nationale de prévalence 1996 sur les infections nosocomiales

Dans le cadre de l’élaboration des SOR, les résultats de l’enquête nationale de prévalence1996 sur l’IN ont été individualisés pour les Centres régionaux de lutte contre le cancer(CRLCC) et comparés à ceux des autres établissements de soins. Il apparaît une majoration duproblème nosocomial en cancérologie, ceci de façon globale (p < 10-4), mais également pourcertains sites anatomiques : site opératoire, bactériémies et infections liées aux cathéters (ILC)(p < 10-4) (cf. tableau 4).Cependant, l’analyse de ces résultats est délicate dans la mesure où le groupe " hors CRLCC "inclut des patients cancéreux. Par ailleurs, le groupe " CRLCC " ne permet pas de différencier,au sein de la cancérologie, des patients à risques infectieux très dissemblables.

3.2.4 Les facteurs de risque d’infections nosocomiales en cancérologie

De nombreux facteurs de risque sont identifiés et coexistent (cf. tableau 5), parmi lesquels leprincipal est la neutropénie (sa profondeur et sa durée), ce qui amène à définir trois populationsde malades à risque infectieux croissant [BIRON1999] :- R1 : Pas de neutropénie- R2 : Neutropénie courte (< 0,5 x 109 polynucléaires neutrophiles (PN) / l ≤ 7 jours)- R3 : Neutropénie longue (< 0,5 x 109 polynucléaires neutrophiles (PN) / l > 7 jours)Cependant, pour des raisons pragmatiques et en particulier pour l'indication du traitement del’air, le groupe R3 est à scinder en deux sous-groupes en fonction du niveau de risqueaspergillaire.



Ce risque aspergillaire dépend [AGENCENATIONALE2000] :- de la neutropénie : il est estimé à 1 % par jour du 6ème au 21ème jour, puis à 4,3 % par jour

au-delà du 21ème jour [GERSON1984] avec une médiane de survenue qui se situe au15ème jour [SOUILLET1994]. Un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à0,5 x 109 / I ≥ 15 jours ou < 0,1 x 109 / I, quelle que soit la durée, et le facteur de risquemajeur. Sont à prendre également en compte les anomalies fonctionnelles des neutrophileset macrophages qui aggravent ce risque, même en l’absence de neutropénie ;

- de la corticothérapie : une posologie > 1 mg / kg / j de méthylprednisolone ou deprednisolone pendant 1 à 3 semaines ;

- d’une colonisation des voies aériennes par aspergillus sp ou d’un antécédent d’aspergillose ;- de la présence d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (moelle ou cellules

souches périphériques). Dans ce cas, le risque initial (40 premiers jours) est surtout lié à laneutropénie sévère, mais également à l’effet de l’irradiation sur les macrophages et audéficit immunitaire cellulaire T. Le risque tardif qui persiste, dans plus de 50 % des casjusqu’à plus de 100 jours est lié à la réaction du greffon contre l’hôte, au type de greffe et àl’interruption des mesures de protection.

- Malgré l’identification de ces facteurs de risque, il n’existe pas de score permettant declasser précisément les situations à risque. Aussi, la classification proposée, basée sur lesrecommandations de la conférence de concensus Aspergillose [AGENCENATIONALE2000],ne relève que d’un accord d’experts (cf. tableau 6).

Au total

Epidémiologie de l’infection nosocomiale et facteurs de risque en cancérologie

Standards

L'épidémiologie des infections nosocomiales en cancérologie est insuffisamment connue car :- elle repose essentiellement sur les résultats microbiologiques n'intégrant pas les critèresstandardisés d’infection nosocomiale,- elle concerne surtout les malades au cours des neutropénies,- seule la neutropénie est prise en compte dans la définition des scores de risque.

Option

En cancérologie, le risque infectieux nosocomial semble significativement plus élevé que pourd’autres spécialités.

Recommandations

Il est recommandé de développer un réseau de surveillance épidémiologique des infectionsnosocomiales en cancérologie intégrant une définition appropriée de ces infections et unestratification des malades basée sur des scores de risque infectieux (cf. tableau 6)(accord d’experts).



Tableau 3. Epidémiologie des infections nosocomiales en cancérologie

Références

R M = 12 % (n = 5.031 admissions)ROTSTEIN[ROTSTEIN1988] R IN = 16 % (n = 5.031 admissions)

R M = 14,9 % (n = 1.551 admissions)R IN = 20 % (n = 1.551 admissions)

COULLIOUD[COULLIOUD1990]

T IM = 11,29 % / 1.000 jours d’hospitalisation (n = 27.973 jours)

McNEELY[MCNEELEY1990]

R IN = 27;45 % (n = 510 admissions)

R IN = 18,4 % (n = 8.122 admissions)R M (toutes infections) = 57,7 % (n = 4.194 opérés)R IN (site op.) = 10,1 % (n = 4.194 opérés)

VELASCO[VELASCO1990]

R IN (site op. chir I) = 4,4 % (n = 2.153 op. chir I)

R IN = 183 % (n = 174 admis)neutropéniques : 164 % (n = 89 neutropénies)

AWIDI [AWIDI1991]

non neutropéniques : 203 % (n = 85 non neutropéniques)

R IN neutropéniques = 48,3 % (n = 920 patients neutropéniques)CARLISLE[CARLISLE1993] T IM = 46,3 / 1 000 patients jours de neutropénie

R IN site op. Chir I = 3,8 % (n = 360 op. I)Chir II = 8,8 % (n = 557 op. II)Chir III = 20,7 % (n = 290 op. III)

BARBER [BARBER1995]

Chir IV = 46,9 % (n = 47 op. IV)

R M = 3,64 % (n = 4.913 admissions)R IN = 5,35 % (n = 4.913 admissions)

POTTECHER[POTTECHER1999]

T IM = 8,4 / 1.000 patients jours (n = 21.072 jours)

R M : Ratio de malades ayant au moins 1 INNombre de nouveaux malades ayant 1 IN pendant la période T

=Nombre d’entrées pendant la même période

R IN : Ratio d’IN (peut être > à 100 %)Nombre de nouvelles IN pendant la période T

=Nombre d’entrées pendant la même période

T IM : Taux d’incidence de nouveaux malades ayant 1 IN pendant la période TNombre de nouveaux malades ayant 1 IN pendant la période T

=Total des durées d’hospitalisation à risque des malades pendant T

Chir I, II, III, IV : Classe de contamination de la chirurgie d’après Altemeier[CENTREINTERRÉGI1995]

op : opératoireN : effectif



Tableau 4. Prévalence des infections nosocomiales : résultats de l’enquête nationale1996 CRLC / hors CRLCC (Référence personnelle du groupe de travail,données non-publiées)

CRLCC Hors CRLCCEtablissements 13 817Nombre de patients 1.809 234.525

PrévalenceMalades avec IN 11,5 % 6,6 % p < 10-4

Infections nosocomiales 14,2 % 7,6 % p < 10-4

Infections urinaires 3,2 % 2,8 % NSInfections du site opératoire 2,8 % 0,8 % p < 10-4

Bactériémies 1,9 % 0,4 % p < 10-4

Infections liées au Cathéter 1,0 % 0,3 % p < 10-4

Pneumopathies 1,0 % 1,0 % NSAutres 4,3 % 2,4 % p < 10-4

IN : infection nosocomialeCRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer

Tableau 5. Principaux facteurs de risque d’infection chez le patient cancéreux

- Altération de l’état général, comorbidités

- Diminution des défenses immunitaires du fait de la maladie ou du traitement (chimiothérapie,radiothérapie, corticothérapie, greffe allogénique) :! Neutropénie! déficit fonctionnel des polynucléaires neutrophiles et monocytes – macrophages! déficit de l’immunité cellulaire! déficit de l’immunité humorale! diminution de la réaction inflammatoire

- Rupture des barrières anatomiques :! Cathétérismes centraux de longue durée et/ou multiples! abords chirurgicaux! stomies! fistules! lésions de radiothérapie! abrasion des muqueuses du tube digestif (mucites postchimiothérapie, herpétique, fongique)! lésions tumorales ulcérées du tube digestif ou des voies aériennes! maladie du greffon contre l’hôte à expression digestive ou cutanée

- Modification de la flore normale du fait de :! immunodépression! rupture des barrières anatomiques! syndrome obstructif par prolifération tumorale! hospitalisations répétées! antibiothérapie itérative



Tableau 6. Stratification des patients cancéreux en score de risque infectieux(accord d’experts) [AGENCENATIONALE2000]

Groupes Groupe R1 Groupe R2 Groupe R3 Groupe R4

Définition • Risqueaspergillaire trèsfaible*

• Pas deneutropénie

• Risqueaspergillairemodéré*

• Neutropéniescourtes< 0,5 x 109 PN/l≤ 7 jours

• Haut risqueaspergillaire*

• Neutropénieslongues(< 0,1 x 109 PN/l > 7 jours et < 15jours) ou sévères(< 0,1 x 109 PN/I)quelle que soit ladurée

• Très haut risqueaspergillaire

• Neutropénieslongues(< 0,5 x 109 PN/l ≥ 15 jours)

Exemple depathologies

• Tumeurs solides • Tumeurs solides• Lymphomes

• Autogreffe decellules hémato-poïétiques(moelle et CSP)

• En dehors desgreffes :- leucémies

aiguëslymphoblas-tiques

- lymphomes- myélomes

• Toute affectiontraitée parallogreffes decellules soucheshématopoïé-tiques (moelle etCSP)

• En dehors degreffes :- leucémies

aiguëslymphoblas-tiques entraitement de1ère ligne ou derechute(s)

- toute leucémieaiguës enrechute

- lymphomesrequérant unechimiothérapieet corticothé-rapie à forteposologie

CSP : Cellules souches périphériques* : Evaluation du risque à moduler en fonction de la corticothérapie et d’antécédents aspergillairesPN : Polynucléaires neutrophiles



4. ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE

4.1 Le cadre réglementaire

Depuis 1988, la prévention de l’IN est réglementaire en France et l'IN est considérée commeindicateur de la qualité des soins. Le cadre obligatoire de cette prévention est encore renforcétout dernièrement par le manuel d’accréditation de l’ANAES [AGENCENATIONALE1999].

4.1.1 La réglementation

- Les principaux textes qui régissent l’organisation de la LIN sont :! décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 [ANON1999B] relatif à l’organisation de la lutte

contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant lechapitre 1er du titre 1er du livre VII du Code de la Santé Publique ;

! circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 [ANON1988A] relative à l’organisation de lasurveillance et de la prévention des infections nosocomiales ;

! plan gouvernemental de lutte contre les infections nosocomiales 1995-2000 (1994)[ANON1994A] ;

! circulaire DGS/VS/VS2 - DH/EO1 - n° 17 du 19 avril 1995 [ANON1995] relative à lalutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ouprivés participant à l’exécution du service public.

- Ces textes définissent clairement la politique de la LIN en termes d’objectifs, de moyens etde stratégie :! les objectifs sont exprimés en résultats : obtenir, sur cinq ans, une diminution des

bactéries multirésistantes et une réduction de 30 % des IN, bien que ce chiffre, issu desrésultats d’une étude américaine (SENIC Project, 1985) [HALEY1985] ne soit pas valideen France.

! les moyens sont au nombre de quatre : création de structures spécifiques (cf. figure 2),surveillance des IN et de l’environnement hospitalier, élaboration de procédures écrites,formation du personnel ;

! la stratégie est fondée sur un travail par objectifs et selon une démarche d’assurancequalité avec évaluation.

4.1.2. Le manuel d’accréditation

Le manuel d’accréditation réserve une place importante à la LIN. Elle renforce son caractèreobligatoire et définit les onze actions minimales à mettre impérativement en œuvre en vue del’accréditation [AGENCENATIONALE1999].

Au total

Le cadre réglementaire de la lutte contre l’infection nosocomiale

Standard

La lutte contre l’infection nosocomiale est réglementaire et prise en compte dans l’accréditationdes établissements.



4.2 Les objectifs de la lutte contre l’infection nosocomiale en cancérologie

Les deux objectifs réglementaires de la LIN [ANON1995] [ANON1994A] sont :- la mise en conformité des structures (humaines et matérielles) et des procédures par rapport

aux référentiels existants (cf. chapitre Les moyens de la lutte contre l'IN : les référentiels de laLIN),

- la diminution des infections nosocomiales et du taux de bactéries multirésistantes.Il s’agit d’une double obligation exprimée en moyens et en résultats.Pour chacun de ces objectifs, sont à définir des thèmes prioritaires, annuels ou pluriannuels,intégrant les priorités nationales (infections du site opératoire, bactéries multirésistantes,accidents exposant au sang), mais surtout celles du service ou de l’établissement, fixées enfonction des risques majeurs identifiés [ANON1995].

Les objectifs prioritaires de la lutte contre les infections nosocomiales en cancérologie sont :- développer la surveillance épidémiologique des IN en cancérologie, en particulier :

! les bactériémies! les infections du site opératoire! les infections liées aux cathéters! les infections à bactéries multirésistantes

- se mettre en conformité de moyens par rapport aux référentiels (manuel d’accréditation)[AGENCENATIONALE1999], aux textes réglementaires [ANON1999A], aux guides du CTIN[COMITÉTECHNIQUE1997] [COMITÉTECHNIQUE1999] [CONSEILSUPÉRIEU1998][CONSEILSUPÉRIEU1998A] [MINISTÈREDELEMP1999] :! politique d’antibiothérapie,! application des précautions standards et septiques,! surveillance de l’air, de l’eau et de l’alimentation particulièrement dans les secteurs

accueillant les malades en isolement protecteur.- entreprendre des actions de prévention des IN intégrant les priorités nationales (infections du

site opératoire et bactéries multirésistantes) et les problèmes majeurs identifiés (bactériémies,infections liées aux cathéters, infections chez le malade neutropénique).

Au total

Objectifs de la lutte contre l’infection nosocomiale

Standard

Les objectifs de la lutte contre l’infection nosocomiale (LIN) sont définis réglementairement entermes de moyens et de résultats : surveillance des infections nosocomiales, mise en conformitédes structures et procédures par rapport au manuel d’accréditation et aux recommandationsministérielles, et diminution des infections nosocomiales.

Recommandations

En cancérologie, les objectifs prioritaires de la lutte contre l’infection (LIN) nosocomiales sont(accord d’experts) :- de surveiller les bactériémies, les infections du site opératoire, les infections liées aux

cathéters et les infections à bactéries multirésistantes ;- de mettre l’environnement hospitalier en conformité par rapport aux référentiels actuels

(réglementation ou décisions du CLIN) ;- d’entreprendre des actions pour la prévention des risques majeurs (infection du site

opératoire, bactériémies, infections liées aux cathéters veineux centraux, infection chez lemalade neutropénique, infections à bactéries multirésitantes).



4.3 Les moyens de la lutte contre l’infection nosocomiale

La lutte contre l’infection nosocomiale (LIN) fait appel à des outils qui sont : les référentiels, lesstructures organisationnelles, la surveillance des IN, la surveillance de l’environnement, l’auditdes moyens et pratiques, la rédaction de procédures, la formation du personnel.

4.3.1 Les référentiels de la lutte contre l’infection nosocomiale

Les référentiels externes de la LIN sont les textes réglementaires [ANON1999A], le manueld’accréditation [AGENCENATIONALE1999], les guides édités par le CTIN[CONSEILSUPÉRIEU1998] [CONSEILSUPÉRIEU1998A] [MINISTÈREDELEMP1998A][MINISTÈREDELEMP1998A] ou, à défaut, des guides étrangers ou des recommandations desociétés savantes [AGENCENATIONALE1997] [BRUNBUISSON1997][DIRECTIONGÉNÉRA1997] [NATIONALCENTERF1999B] [CENTREINTERRÉGI1995][CENTERSFORDISEA1994] [GROUPECLIOH1995] [COMITÉTECHNIQUE1995][GARNER1996].

4.3.2 Les structures organisationnelles

Dans chaque établissement de soins, il y a obligation de se structurer[AGENCENATIONALE1999] :- la mise en place du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) est obligatoire

dans tous les établissements de santé ;- pour rendre opérationnelle la politique du CLIN, le décret du 6 1999 rend obligatoire la

création d’équipes opérationnelles en hygiène hospitalière mais ne donne pas de précisionssur les catégories professionnelles ni sur les quotas [ANON1999B] ; ceux-ci, fixés par lacirculaire d’avril 1995 [ANON1995] sont nettement insuffisants ;

- la circulaire du 19 avril 1995 [ANON1995] incite les établissements à créer un réseau deréférents à raison d’un médecin et d’un(e) infirmier(ère) par service pour assurer le relaisentre le CLIN et le terrain.

4.3.3 La surveillance des infections nosocomiales

La surveillance des IN " n’est pas une fin en soi " [ANON1995] mais un outil. Etant donnéel’importance de ce chapitre, il est traité isolément (cf. chapitre La surveillance des IN encancérologie).

4.3.4 La surveillance de l’environnement, des dispositifs médicaux et de l’alimentation

- C’est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour contrôler des paramètres physiques(dureté de l’eau, comptage des particules de l’air), chimiques (résiduel de chlore dans l’eaudu réseau, d’oxyde d’éthylène sur du matériel stérilisé, etc.) et microbiologiques.

- Les indications sont soit une obligation réglementaire (potabilité de l’eau, contrôlesmicrobiologiques des aliments, etc.), soit la validation initiale ou le contrôle périodique d’uneprocédure ou d’un équipement. En cancérologie, on s’attachera en particulier à lasurveillance de l’air, de l’eau et de l’alimentation chez le patient neutropénique (cf. chapitresPrévention des infections nosocomiales en cancérologie : Attitude vis-à-vis des maladesimmunodéprimés : l’isolement protecteur : Prévention du risque aéroporté au cours del’isolement protecteur ; Les précautions concernant l’eau ; Prévention de la contaminationpar les aliments).

- Ces contrôles n’ont d’intérêt que si les valeurs seuils sont connues (seuil réglementaire).Dans le cas contraire, les définir par un référentiel interne [HARTEMANN1997].



4.3.5 L’audit

- La norme ISO 8402 [ASSOCIATIONFRAN1995] définit l’audit qualité comme étant " unexamen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifsà la qualité satisfont aux dispositions pré-établies, et si ces dispositions sont mises en œuvrede façon effective et aptes à atteindre les objectifs ".

- En d’autres termes, les objectifs de l’audit sont d’évaluer la conformité des moyens etpratiques et, après mise en conformité, si besoin, de vérifier leur observance.

- Sanctionné par une note et réalisé en début et fin de démarche assurance qualité, l’auditreprésente l’indicateur de moyens de la qualité des soins (cf. chapitre La stratégie de luttecontre les infections nosocomiales : L’évaluation).

4.3.6 Les procédures

Dans le cadre du programme d’assurance qualité, les processus, procédures, protocoles etfiches techniques écrites ont un caractère obligatoire [ANON1995]. Elles doivent :- concerner aussi bien l’hygiène de l’environnement que l’hygiène des soins

[MINISTÈREDELEMP1999],- être le résultat d’un travail pluridisciplinaire consensuel impliquant l’équipe opérationnelle

d’hygiène hospitalière, mais également, le personnel de terrain,- être conformes aux référentiels disponibles,- être validées par le CLIN et le service qualité,- être la référence utilisée dans toute action de formation.

4.3.7 La communication et la formation

La formation a un rôle fondamental dans la LIN [MINISTÈREDELEMP1999] :- elle doit faire l’objet d’actions de communications interne et externe à l’établissement

[AGENCENATIONALE1999] ;- elle est considérée comme une priorité " essentielle, immédiate, urgente " [ANON1994A] ;- elle concerne l’ensemble des professionnels (contrat à durée déterminée ou indéterminée)

[AGENCENATIONALE1999] ;- dans chaque établissement, il revient au CLIN d’élaborer un plan de formation en hygiène

hospitalière. Ce plan doit être cohérent en s’intégrant dans les objectifs annuels oupluriannuels du CLIN et solliciter la collaboration du service chargé des ressourceshumaines, du service de soins infirmiers, de l’équipe opérationnelle et des médecins chefsde service [ANON1988A] [MINISTÈREDELEMP1999] [ANON1995] ;

- la formation, à la fois théorique et pratique, repose sur la maîtrise de connaissances et surl’acquisition d’un savoir-faire [MINISTÈREDELEMP1999]

Au total

Les moyens de la lutte contre l’infection nosocomiale

Standards

Les moyens de la lutte contre l’infection nosocomiale sont : la connaissance des référentiels, lacréation de structures organisationnelles, la surveillance épidémiologique des infectionsnosocomiales, la surveillance de l’environnement, la réalisation d’audits, la rédaction deprocédures, la formation du personnel et la mise en œuvre de la communication des résultats.



4.4 La stratégie de lutte contre les infections nosocomiales

Cette stratégie s’inscrit dans une démarche d’assurance et d’évaluation de la qualité[ANON1994A] [AGENCENATIONALE1999].

4.4.1 L’assurance qualité

Il existe différentes méthodes d’application de l’assurance qualité [CONSEILSUPÉRIEU1998],parmi lesquelles la méthode ADPCM (Analyse des points critiques pour leur contrôle et leurmaîtrise) (cf. tableau 7).

4.4.2 L’évaluation

L'évaluation de la LIN est une des références du manuel d’accréditation[AGENCENATIONALE1999]. Dans ce but, des INDICATEURS sont à mettre en place pourmesurer les MOYENS développés et les RESULTATS obtenus en utilisant comme outilsrespectivement l'audit des structures et des procédures (cf. chapitre Les moyens de la luttecontre l’infection nosocomiale : L’audit) et la surveillance des IN (cf. chapitre La surveillance desinfections nosocomiales en cancérologie : Mise en œuvre et calendrier : La surveillancecontinue).Cette évaluation est habituellement réalisée par une enquête de type " avant/après " encadrantune action en assurance qualité (cf. tableau 8) (accord d’experts).

4.4.3 Calendrier

Un calendrier est à élaborer en distinguant les actions continues, urgentes et programmées(cf. figure 3).

Au total

La stratégie de la lutte contre l’infection nosocomiale

Standards

- La stratégie de la lutte contre l’infection nosocomiale doit s’inscrire dans une démarched’assurance qualité et d’évaluation.- Utiliser l'audit des structures et des procédures, et la surveillance des infections nosocomialescomme outils pour obtenir des indicateurs respectifs de moyens et de résultats dans la luttecontre l'infection nosocomiale.

Recommandation

Il est recommandé d’élaborer un calendrier en distinguant les actions continues, urgentes ouprogrammées (accord d’experts).



Tableau 7. Les étapes de la méthode ADPCM

Méthode ADPCM

Etapes Moyens

1. Identifier le danger. Référentiels.

2. Evaluer le risque (quantité de danger). Référentiels ou enquête interne.

3. Déterminer les points critiques. Référentiels.

4. Transcrire les points critiques en variableschiffrables avec un seuil d’alerte en cas dedépassement.

Seuil réglementaire ou recommandé ou basésur la moyenne habituellement observée dansl’établissement.

5. Rédiger les procédures :- d’action,- de contrôle,- de correction en cas d’alerte.

Procédures – Protocoles - Fiches techniques.

6. Former le personnel concerné. Information.

7. Etablir la traçabilité de toutes les procédures. - Identification et signature du (des)responsable(s).

- Cahiers des résultats de contrôle.

8. Vérifier que le système ADPCM fonctionneeffectivement.

Audit d’observance.

Tableau 8. Proposition d’étapes d’une démarche assurance qualité / évaluation

Etape Objectif Action Variable1. Mesurer le risque

infectieux1. 1ère enquête d’incidence 1. Taux dincidence des IN

n° 1

Avant2. Evaluer la conformité

des structures etprocédures auxréférentiels

2. 1er audit de conformitédes moyens et pratiques

2. Note d’audit n° 1

3. Les mettre enconformité

3. Modification

4. Ecrire les procédures 4. Procédures écrites

PendantDémarcheassurance

qualité 5. Communiquer 5. Formation6. Evaluer l’observance 6. 2e audit 6. Note d’audit n° 2

Après 7. Mesurer le risqueinfectieux

7. 2e enquête d’incidence 7. Taux d’incidence des INn° 2

Conclusions 8. Evaluer :- l’amélioration des moyens : comparaison des notes d’audit- l’efficacité : comparaison des taux d’incidence



5. LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCEROLOGIE

5.1 Le caractère réglementaire

La surveillance des IN est obligatoire [ANON1994A] [ANON1995] [AGENCENATIONALE1999] etl’insuffisance des données épidémiologiques en cancérologie renforce son caractère impératif.

5.2 Indications de la surveillance des infections nosocomiales

La surveillance des IN en cancérologie " n’est pas une fin en soi " [ANON1995], mais un moyenparmi d’autres, pour diminuer les IN. Par conséquent, toute action de surveillance doit répondre àun objectif clairement défini à priori qui peut être :- mise en place d’un système d’alerte afin de déclencher un système d’intervention rapide ;- dépistage des problèmes majeurs d’IN dans le service ou l’établissement ;- évaluation de l’efficacité de la LIN dans des domaines qui répondent aux priorités nationales

(bactéries multirésistantes, infections du site opératoire, accidents exposant au sang) ou à despriorités internes validées par le CLIN. Cette évaluation permet d'obtenir des indicateurs derésultat (cf. chapitre Organisation de la LIN : La stratégie de lutte contre les infectionsnosocomiales : L’évaluation) ;

- orientations thérapeutiques pour l’antibiothérapie probabiliste ou l’antibioprophylaxie ;- détection de facteurs de risque spécifiques.

5.3 Les moyens et outils méthodologiques indispensables

Toute surveillance des IN implique :- la définition de l’objectif,- le choix de l’indicateur (ou événement) pertinent,- le choix du type d’enquête (prévalence ou incidence),- le choix de la variable (prévalence, taux d’incidence, ratio),- le choix du numérateur (malade, infection),- le choix du dénominateur (population exposée au risque ou durée d’exposition au risque),- la durée d’inclusion,- la durée d’observation,- les services concernés,- la définition des critères de diagnostic d’infection et du caractère nosocomial,- la stratification des patients par classe homogène de risque infectieux,- le choix des moyens logistiques :

! informatisation du service de microbiologie et logiciel d’épidémiologie! investigateur [laboratoire, service de soins, équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière,

Département d’information médicale (DIM)],! support du recueil (fiche de questionnaire, feuille de demande d’examen microbiologique,

Résumé d’unité médicale (RUM)).

5.4 Mise en œuvre et calendrier

Compte tenu des objectifs fixés, la surveillance peut être initiale, continue et ponctuelle, maisdans tous les cas, la stratégie de surveillance doit être fixée par le CLIN de chaque établissement[MINISTÈREDELEMP1999] (cf. tableau 9).

5.4.1 La surveillance initiale et périodique

Elle a pour but le dépistage des problèmes majeurs dans le service ou l’établissement.L’enquête de prévalence, peu consommatrice de temps, paraît bien adaptée à cettesurveillance. Elle peut être reprogrammée périodiquement, tous les ans ou tous les cinq ans etdoit être analysée en termes de tendance [MINISTÈREDELEMP1999].



5.4.2 La surveillance continue

Elle doit permettre :- d’orienter l’antibiothérapie probabiliste et l’antibioprophylaxie par le suivi régulier à partir du

laboratoire, de l’écologie bactérienne et du profil de l’antibiorésistance ;- de lancer une procédure d’intervention rapide basée sur un système d’alerte à partir du

laboratoire : en règle générale, l’alerte devrait être déclenchée à partir d’un systèmeinformatisé du laboratoire pour des germes " cibles " qui sont à identifier par l’établissementde soins. En cancérologie, ce sont le plus souvent les bactéries multirésistantes, lePseudomonas aeruginosa [ESCANDE1998] ou le Clostridium difficile [BARBUT1996][MCFARLAND1986] ;

- d’évaluer la prévention en continu par un indicateur permanent de l’IN. Cet indicateur doitêtre " pertinent ", c’est-à-dire être le reflet du problème nosocomial et facile à obtenir. Encancérologie, trois indicateurs peuvent être proposés :! l’infection nosocomiale : la variable peut être le ratio ou le taux d’incidence de malades

concernés par l’infection nosocomiale (cf. tableau 9). La déclaration peut se faire par unenotification dans le résumé d’unité médicale (RUM) rempli par le clinicien et adressé auDIM. Il s’agit d’un indicateur relativement grossier mais qui a l’avantage d’être simple etd’intégrer un diagnostic synthétique (microbiologique et clinique, réalisé par le clinicien).La déclaration obligatoire des IN est en projet et facilitera l’identification de cet indicateur.

! la bactériémie : cet indicateur est particulièrement intéressant en cancérologie, car ilreprésente une complication grave et relativement fréquente [POTTECHER1999].Cependant, il présente deux limites :* mise en œuvre difficile car nécessité de confronter des données cliniques (fièvre,

choc, hypotension, etc.) et microbiologiques (hémocultures),* relation à la qualité des soins incertaine, la bactériémie étant souvent davantage liée à

la gravité de l’état du malade ou à l’évolution de la maladie (nécrose, occlusion,translocation digestive, etc.).

! Les bactéries multirésistantes pour lesquelles la transmission est essentiellementnosocomiale

5.4.3 La surveillance ponctuelle

Elle a pour objectif d’évaluer une action de prévention et peut être réalisée ponctuellement aucours d’une année, éventuellement renouvelable (cf. tableau 9). Il s’agit habituellement d’uneenquête d’incidence réalisée avant et après une action qualité. Les thèmes à évaluer sont àchoisir en fonction des priorités nationales ou des risques majeurs identifiés dansl’établissement et qui, en cancérologie, sont :− les infections liées aux cathéters centraux. Elles sont un indicateur pertinent de la

qualité des soins en cancérologie car elles sont une infection fréquente, principale ported’entrée des bactériémies [LESIMPLE1999].

− les infections du site opératoire, notamment dans le cadre de nouveaux protocolesthérapeutiques dont l’impact sur l’immunodépression est à évaluer[CENTREINTERRÉGI1998].



Tableau 9. Proposition de mise en œuvre de la surveillance des infectionsnosocomiales en cancérologie

ObjectifTyped’enquête

Périoded’observation

Indicateur Variable* Numérateur Dénominateur MOYEN Investigateur

P MMalades

concernéspar l’IN à J

Dépistage desproblèmes

majeursPrévalence 1 jr J I N

P IN ∑ IN à J

Malades présentsà J

Fiche Cliniciens,EOHH

R MMalades entrés(ou sortis) pdt t

❶ I N

TI M

Maladesconcernés

par l’IN pdt t∑ Jrnées

hospitalisationpdt t

RUM Cliniciens,DIM, EOHH

R M

Maladesconcernés

par lesbactériémies

pdt t

R B∑

bactériémiespdt t

Malades entrés(ou sortis) pdt t

TI M

Maladesconcernés

par lesbactériémies

pdt t

❷ Bactériémies

TI B∑

bactériémiespdt t

∑ Jrnéeshospitalisation

pdt t

Résultats demicrobiologie

+Avis clinique

+RUM

Clinicien,LaboratoireDIM, EOHH

R BMR MMalades entrés(ou sortis) pdt t

Evaluationglobale au

long cours del’efficacité de

la LIN

Incidence

Continue+

Bilan parpériode t

(6 mois,1 an,etc.)

❸ BMR

T I BMR M

Maladesinfectés parBMR pdt t

∑ Jrnéeshospitalisation

pdt t

Résultats demicrobiologie

+Données DIM

LaboratoireEOHH DIM

R CVCCVC infectés

pdt t

R ILC ∑ ILC pdt t

CVC posés pdt t

TI CVCCVC infectés

pdt t∑ jrs cathétérisme

avant 1ère ILC

Evaluation del’efficacité

d’une actionde prévention(Ex : Maîtrisedes infections

liées auxcathétersveineux

centraux (ILC)

Incidence

Discontinue(ex : t = 3 mois,6 mois, 12 mois,

etc.)AVANT/APRÈS

ILC

TI ILC ∑ ILC pdt t ∑ jrs cathétérisme

Fiche parCVC

Cliniciens,EOHH,

Laboratoire

t : durée d’observationJ : joursIN : infection(s) nosocomiale(s)P M : prévalence exprimée en maladesP IN : prévalence exprimée en INR M : ratio exprimé en maladesR IN : ratio exprimé en INTI M : taux d’incidence exprimé en maladesTI IN : taux d’incidence exprimé en INR B : ratio exprimé en bactériémiesR BMR M : ratio de malades infectés par BMRTI BMR M : taux d’incidence des malades infectés à BMRTI B : taux d’incidence des bactériémiesR CVC : ratio de cathéters veineux centraux infectésR ILC : ratio d’infections liées aux cathétersTI CVC : taux d’incidence de cathéters veineux centraux infectésTI ILC : taux d’incidence d’infections liées aux cathéters∑ : sommeEOHH : équipe opérationnelle d’hygiène hospitalièreRUM : résumé d’unité médicaleDIM : département d’information médicaleBMR : bactéries multirésistantespdt : pendant



jr(s) : jour(s)jrnée(s) : journée(s)ensble : ensemble

5.5 Retour d’information

Le retour d’information rapide du personnel de soins est indispensable pour maintenir lamotivation [MINISTÈREDELEMP1999].

Au total

Surveillance épidémiologique des infections nosocomiales en cancérologie

Standards

- La surveillance épidémiologique des infections nosocomiales et de l’écologie microbienne estobligatoire.

- Elle doit avoir quatre indications :! mise en place d’un système d’alerte pour permettre une procédure d’intervention rapide,! dépistage des problèmes infectieux majeurs,! évaluation de l’efficacité de la lutte contre l’infection nosocomiale! orientation thérapeutique pour l’antibioprophylaxie et l’antibiothérapie probabiliste.

- Elle nécessite des moyens logistiques, notamment l’informatisation des données dulaboratoire de microbiologie.

- Les thèmes de la surveillance sont définis en fonction des priorités nationales et/ou choisis enfonction des risques majeurs identifiés dans le service ou l’établissement.

- Les résultats sont à communiquer aux secteurs d’activité concernés et à la direction.

Recommandations

- Les thèmes prioritaires à surveiller en cancérologie sont les bactériémies, les infections du siteopératoire, les infections liées aux cathéters, en particulier les infections chez le maladeneutropénique ; les infections à bactéries multirésistantes (niveau de preuve B),

- Proposition de mise en œuvre (cf. tableau 9) (accord d’experts).- Proposition de calendrier (accord d’experts) :

! initialement, puis tous les cinq ans, enquête de prévalence pour dépister les problèmesnosocomiaux majeurs et définir les actions prioritaires, puis évaluer les tendances évolutives

! en continu :* système d’alerte microbiologique,* évaluation globale de la prévention par le choix d’indicateur pertinent qui, en cancérologie,

peut être l’infection nosocomiale, les bactériémies ou les infections à BMR,* relevé semestriel ou annuel de l’écologie microbienne et du profil de résistance aux

antibiotiques,! ponctuellement, enquête d’évaluation d’une action entreprise dans le cadre d’une démarche

assurance qualité sur un thème retenu comme prioritaire au niveau national ou dansl’établissement.



6. PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCEROLOGIE

Les infections nosocomiales majeures en cancérologie sont (cf. chapitre Epidémiologie) :- les bactériémies,- les infections liées aux cathéters,- les infections du site opératoire,- les infections chez le malade neutropénique.

La prévention de ces infections a été traitée de façon spécifique dans d’autres documents SOR[BIRON1999] [BUSSY1999] [LESIMPLE1999] [SENET1999].

Nous nous limiterons dans ce chapitre aux attitudes de prévention de la contamination croisée àadopter dans trois situations :- pour l’ensemble des malades cancéreux,- pour les malades cancéreux infectés,- pour les malades cancéreux immunodéprimés.

Auparavant, il convient de définir les bases rationnelles de la prévention des infectionsnosocomiales chez le patient cancéreux.

6.1 Bases rationnelles de la prévention des infections nosocomiales chez le patient cancéreux

La connaissance des modes de contamination représente la base rationnelle de la préventiondes infections nosocomiales chez le patient cancéreux.

6.1.1 Les principaux documents de référence

Les documents de référence sont :- la Circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20/04/98 relative à la prévention de la transmission

d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans lesétablissements de santé [ANON1998],

- un guideline du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996[GARNER1996],

- le guide du CTIN : Recommandations pour les établissements de soins : isolementseptique, 1998 [CONSEILSUPÉRIEU1998A].

6.1.2 Les différents modes de contamination

Des documents de référence, il ressort que les différents modes de contamination sont :- la contamination par les produits biologiques : sont considérés comme à risque, tous les

produits biologiques d’origine humaine sauf la peau saine et la sueur. La contamination sefait par blessure, contact et/ou projection sur muqueuse ou peau lésée. Les germesconcernés sont essentiellement les virus des hépatites, du SIDA et autres viruspotentiellement présents, mais également tous les micro-organismes véhiculés par lesproduits biologiques ;

- la contamination par les gouttelettes : il s’agit de fines gouttelettes (supérieures à 5 µm)émises lors de l’expiration, la parole, la toux, etc. chargées de la flore des voiesaérodigestives supérieures. Elles ne restent pas longtemps en suspension dans l’air,contrairement aux particules à transmission aéroportée et, par conséquent, sontcontaminantes sur une courte distance (inférieure à 1 m). Les germes concernés par cettetransmission sont décris dans les guides du CTIN et du CDC [CONSEILSUPÉRIEU1998A][GARNER1996] ;

- la contamination par l’air : les supports de cette contamination sont des particulesinférieures à 5 µm : résidus solides des gouttelettes déshydratées (Droplet nuclei) oupoussières d’origine cutanée, textile ou végétale. Les germes concernés sont résistants à ladessiccation, ce qui explique que l’air reste contaminant, même en l’absence du malade ;

- la contamination par contact : elle a pour support le contact entre deux surfaces. Lecontact direct met en jeu deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre sujet contact



et sujet source porteur malade ou sain (personnel, visiteur ou autre patient). Le contactindirect fait intervenir un intermédiaire inanimé ou animé entre le sujet contact et le sujetsource. Elle remplace les concepts de contamination entérique et cutané-plaieantérieurement décrits. La contamination manuportée est une composante majeure dans cemode de transmission [NATIONALCENTERF1999B]. Les germes concernés par cettecontamination sont décrits dans les guides du CTIN et du CDC [CONSEILSUPÉRIEU1998A][GARNER1996] ;

- la contamination par les véhicules communs : elle concerne l’eau, l’alimentation, lesmédicaments. Ces voies de transmission ont un rôle moindre dans la survenue des IN, saufchez le patient immunodéprimé (cf. chapitres Les précautions concernant l’eau et Préventionde la contamination par les aliments) ;

- la contamination par les vecteurs : c’est une contamination par les rongeurs et lesinsectes. Elle a un rôle très faible dans les hôpitaux européens.

6.1.3 Les trois attitudes de prévention

A ces différents modes de contamination, correspondent des précautions appelées précautionsstandard (S) et des précautions particulières de type air (A), gouttelettes (G), contact (C) etvéhicules communs (VC) [CONSEILSUPÉRIEU1998A] [GARNER1996]. Ces précautionspermettent de définir des indications de prévention :- pour tous les malades : les précautions standard,- pour les malades infectés et porteurs de BMR : précautions septiques,- pour les malades immunodéprimés : l’isolement protecteur.

Au total

Bases rationnelles de la prévention des infections nosocomiales chez le patientcancéreux

Standards

La connaissance des modes de contamination représente la base rationnelle des attitudes deprévention à appliquer :- pour tous les malades : précautions standard,- pour les malades infectés : précautions septiques,- pour les malades immunodéprimés : isolement protecteur.

6.2 Attitudes de prévention à adopter vis-à-vis de l’ensemble des malades : précautionsstandard

6.2.1 Les documents de référence

La définition, les objectifs, les indications, les cibles et les modalités des précautions standardsont clairement définis dans deux documents de référence :- la Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission

d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans lesétablissements de santé [ANON1998] ;

- le guide du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 [GARNER1996].

6.2.2 Définition, objectifs et germes cibles

- Ce sont les précautions minimales, applicables en routine. Elles remplacent les précautionsuniverselles définies en 1989 [ANON1989A].

- Elles ont pour but la protection simultanée du personnel et du malade vis-à-vis des produitsbiologiques à risque (cf. chapitre Indications) contaminés par d’éventuels micro-organismes,particulièrement les virus du SIDA, des hépatites et autres virus [ANON1997].



- Les précautions standard sont essentielles en cancérologie où le risque infectieux estfréquent, et par conséquent la charge de travail importante. En effet, leur application permetla mise en place d’une sécurité sanitaire au quotidien, en maîtrisant 90 % du risquebiologique, même méconnu et en simplifiant les précautions particulières de l’isolementseptique ou protecteur à rajouter si indication.

6.2.3 Modalités

Les modalités des précautions standard sont définies par sept références réglementaires[ANON1998]. Celles-ci doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites(cf. tableau 10), qui, après validation par le CLIN, deviennent un référentiel interne connu etappliqué par tout le personnel hospitalier.Cette sécurité sanitaire de base est également liée à des choix d’établissement en termesd’architecture et d’équipements, particulièrement en cancérologie. On peut recommander(accord d’experts) :- pour maîtriser les risques infectieux méconnus survenant inopinément en cours

d’hospitalisation (infection, neutropénie courte) de généraliser les chambres et sanitairesindividuels en les dotant d’un système de dédouanement des personnes et du matériel pourpermettre la mise en place rapide d’un isolement protecteur ou septique,

- de différencier dans chaque unité les secteurs " souillés " (stockage du linge sale et desdéchets, traitement du matériel de soins, de nursing, de ménage) des secteurs " propres "(linge propre, matériel propre, salle de soins, etc.) [POTTECHER1996],

- de s’assurer de la conformité des équipements aux normes ou recommandations en vigueur,- de choisir des matériaux lisses, lavables, désinfectables.

6.2.4 Indications

Elles sont à appliquer : en continu par tout le personnel, à tous les malades quel que soit leurstatut sérologique ou immunologique [ANON1998], vis-à-vis de tous les produits biologiquesconsidérés comme à risque, c’est-à-dire tous les produits d’origine humaine à l’exception de lapeau saine et de la sueur [GARNER1996].



Tableau 10. Attitudes de prévention à appliquer vis-à-vis de l’ensemble des malades : lesprécautions standard [ANON1998]

Références ModalitésProcédures

Fiches techniquesSi contact avec dusang ou produitbiologique

- Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau dela plaie.

- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçageabondant.

Conduite à tenir en casd’accident exposant à un produit

biologique

Lavage et/oudésinfection desmains

- Après retrait des gants, entre deux patients, deuxactivités. Hygiène des mains

Port de gants. Lesgants doivent êtrechangés entre deuxpatients, deuxactivités

- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produitd’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée dupatient, notamment à l’occasion de soins à risque, depiqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse,chambres implantables, prélèvements sanguins, etc) etlors de la manipulation de tubes de prélèvementsbiologiques, linge et matériels souillés, etc.

OU

- Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportentdes lésions.

Port de surblouses,lunettes, masques

- Si les soins ou manipulations exposent à un risque deprojection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autreproduit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actesopératoires, autopsie, manipulation de matériel et lingesouillés, etc.).

Tenue vestimentaire

Matériel souillé - Matériel piquant, tranchant à usage unique : ne pasrecapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à lamain, déposer immédiatement après usage sansmanipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situéau plus près du soin et dont le niveau maximal deremplissage est vérifié..

Recueil des objets piquants,coupants, tranchants

- Matériel réutilisable : manipuler avec précaution cematériel souillé par du sang ou tout autre produit d’originehumaine.Vérifier que le matériel a subi une procédured’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriéeavant d’être réutilisé.

Procédures de recueil etd’entretien des dispositifs

médicaux recyclables

Surfaces souillées - Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel à 12° chlfraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectantapproprié) les surfaces souillées par des projections ouaérosolisation de sang, ou tout autre produit d’originehumaine.

Conduite à tenir en cas desurfaces souillées

Transport deprélèvementsbiologiques, linge etmatériels souillés

- Les prélèvements biologiques, le linge et les instrumentssouillés par du sang ou tout autre produit d’originehumaine doivent être évacués du service dans unemballage étanche, fermé.

- Circuit du linge- Circuit des déchets- Circuit des prélèvements

biologiques



Au total

Attitudes de prévention à adopter vis-à-vis de tous les malades

Standards

- Les produits biologiques à risque sont tous les produits d'origine humaine à l'exception de lapeau saine.

- Les précautions standard représentent l’attitude minimale obligatoire pour la prévention desinfections nosocomiales. Elles sont à adopter en continu vis-à-vis de tous les malades quelque soit leur statut infectieux ou immunitaire, par tout le personnel et pour tous les produitsbiologiques à risque.

- Leur objectif est de couvrir en continu le risque biologique connu et méconnu pour assurer laprotection simultanée du personnel et des malades.

- Elles doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites, puis validées par leCLIN.

Recommandation

Il est recommandé de lier les précautions standard à des choix en termes d’architecture etd’équipements (accord d’experts) :- généraliser les chambres et sanitaires individuels (accord d’experts),- différencier dans chaque unité les locaux souillés des locaux propres (accord d’experts),- s’assurer de la conformité des équipements aux normes ou recommandation existantes,- choisir des matériaux lisses, lavables et désinfectables.

6.3 Attitudes vis-à-vis des malades infectés ou colonisés par des micro-organismes" indésirables " : l’isolement septique

6.3.1 Documents de référence

La définition, les objectifs, les indications, les cibles et les modalités de l’isolement septique sontclairement identifiés dans la littérature avec comme principaux référentiels :- le guide du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 [GARNER1996],- le guide du CTIN : Recommandations pour les établissements de soins : Isolement septique,

1998 [CONSEILSUPÉRIEU1998A],- le guide du CTIN : Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques,

1999 [COMITÉTECHNIQUE1999],- La XVIe Conférence de consensus de la Société de Réanimation de Langue Française :

Prévention des infections à bactéries multirésistantes en réanimation, 1996[SOCIÉTÉDERÉANIM1996],

- Le guide C. CLIN Paris Nord : Fiches de recommandations. Maîtrise de la diffusion desbactéries multirésistantes aux antibiotiques, 1997 [CENTREINTERRÉGI1997]

6.3.2 Définition et objectifs de l’isolement septique

L’isolement septique est l’ensemble des précautions prises pour éviter la transmission croiséed’un micro-organisme " indésirable " d’un patient infecté ou colonisé à une autre personne(malade, personnel, visiteur). Cependant, cette notion d’" isolement " a évolué au profit de" précautions " particulières d’application plus aisée, et ceci grâce à la meilleure compréhensiondes modes de contamination et à la mise en place des précautions standard pour tous lesmalades.

6.3.3 Modalités des précautions septiques particulières

Les précautions particulières de type air (A), gouttelettes (G) et contact (C) se rajoutent auxprécautions standard dès qu’une infection est diagnostiquée (Guidelines CDC, Guide CTIN).



Elles interviennent isolément ou simultanément selon que le germe concerné présente un ouplusieurs modes de contamination.Leurs modalités sont évaluées [CONSEILSUPÉRIEU1998A] et doivent être traduites enprocédures et fiches techniques écrites (cf. tableau 11) et validées par le CLIN.

Tableau 11. Modalités des précautions spécifiques septiques

PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES SEPTIQUES AÉROPORTÉE GOUTTELETTES CONTACT

Rajouter, aux précautionsstandard:

Rajouter, aux précautionsstandard:

Rajouter, aux précautionsstandard :

• Signalisation A • Signalisation G • Signalisation C • Notification si maladie à

déclaration obligatoire• Notification si maladie à

déclaration obligatoire• Notification si maladie à

déclaration obligatoire• Chambre et sanitaires

individuels ou regroupement encohorte

• Chambre et sanitairesindividuels ou regroupementen cohorte

• Chambre et sanitairesindividuels ou regroupement encohorte

• Traitement de l’air :renouvellement 6 volumes /heure minimum, pressionnégative, filtration à l’extraction

• Gants dès l’entrée dans lachambre

• Surblouse en cas de contactavec le malade ou sonenvironnement

• Porte maintenue fermée • Antisepsie des mains àl’ablation des gants

• Masque pour toute personne enprésence ou en l’absence dumalade (de type P 1 en cas detuberculose)[CONSEILSUPÉRIEU1998A]

• Personnalisation deséquipements et du matériel oudédouanement (emballage oudésinfection) avant sortie de lachambre

• Limitation des sorties du malade • Masque pour le malade lors des

sorties• Masque pour les sujets contact

pour des distances ≤ 1 m• Limitation des sorties du

malade• Masque pour le malade lors

des sorties

• Limitation des déplacements

PROCÉDURES ET FICHES TECHNIQUES• Système de signalisation• Dédouanement des personnes (tenue vestimentaire, hygiène des mains)• Dédouanement du linge, des déchets, des dispositifs médicaux, etc.• Traitement de l’air : installation, surveillance, maintenance

6.3.4 Indications

L’indication et la levée des précautions particulières septiques reposent sur une prescriptionmédicale. Les indications sont liées à l’appartenance du micro-organisme aux listes deréférence et à son caractère de multirésistance aux antibiotiques (cf. figure 4).



6.3.5 Limites

Les précautions septiques ont des limites qui sont :- le retard au diagnostic- la méconnaissance d’un portage sain, en particulier pour les BMR- le sentiment d’isolement psychologique du malade [REICH1999]- la surcharge de travail pour le personnelle surcoût.Ces difficultés d’application soulignent l’importance :- d’une application rigoureuse des précautions standards qui permettent de limiter le risque

septique méconnu [NATIONALCENTERF1999B]- de l’antibiothérapie bien conduite afin de réduire l’émergence de souches multiresistantes.

Au total

Attitudes de prévention à adopter vis-à-vis des malades infectés : l’isolement septique

Standards

- Les précautions particulières septiques sont validées tant pour leurs modalités (cf. tableau 11)que pour leurs indications qui se limitent aux germes figurant sur les listes de référence ouaux bactéries multirésistantes (cf. figure 4).

- Elles ne remplacent pas, mais se rajoutent aux précautions standard qu’elles complètent.- Elles doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites, puis validées par le

CLIN et donner lieu à une formation interne pour l’ensemble du personnel médical.- La signalisation des malades faisant l'objet de précautions septiques doit être réalisée lors des

transferts internes ou externes à l'établissement.- Le dépistage des BMR doit être entrepris pour tout malade identifié par le CLIN comme

suspect de colonisation.- Dans ce cas, les précautions de type contact se rajoutent d’emblée aux précautions standard

et sont complétées par des précautions de type air (tuberculose pulmonaire ou laryngéecontagieuse) ou gouttelettes (bronchopneumopathie et/ou infection ou colonisation des voiesrespiratoires aérodigestives supérieures).

- La signalisation des malades infectés ou colonisés à BMR doit être réalisée lors de leurstransferts internes externes à l’établissement.

- Une politique d’antibiothérapie et prophylaxie visant à diminuer l’émergence des BMR doit êtremenée dans l’etablissement.

- Il n’y a pas d’indication de la chimiodécontamination pour les malades infectés ou colonisés àBMR

6.4 Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l’isolement protecteur

6.4.1 Bases rationnelles et niveau de validation de l'isolement protecteur en cancérologie

A l’heure actuelle et malgré une littérature abondante [VERHOEF1993] [HANN1984][CORDONNIER1989] [LEVINE1973] [YATES1973] [NAUSEEF1981] [RUSSELL1992][RODRIGUEZ1978] [DANKERT1978] [BUCKNER1978] [BUCKNER1983] [BODEY1971][BODEY1979] [BODEY1974] [BARNES1989] [SHERERTZ1987] [STORRING1977][ROTSTEIN1985] [GRUPPOITALIANOM1991] [GURWITH1979] [LOHNER1979][RIBASMUNDO1981] [SCHIMPFF1975] [SCHIMPFF1975A], l'isolement protecteur chez lemalade cancéreux n'est pas validé ni pour ses indications, ni pour ses modalités[FENELON1995] [BOOGAERTS1995].Ceci a pour conséquences une extrême diversité des pratiques et une incertitude des équipesmédicales dans leurs choix stratégiques comme en témoignent les réponses à un questionnaireadressé à 35 équipes françaises d'oncologie ou d'oncohématologie. (cf. tableau 12).



Tableau 12. Estimation du niveau de validation de l'isolement protecteur en cancérologieen fonction du groupe à risque infectieux d’après une enquête menée dans35 services français d’oncologie ou d’oncohématologie (données du groupede travail, non publiées).

Neutropéniecourte

Neutropénielongue hors

greffe

Autogreffe decellules souches

périphériques

Autogreffesde moelle

Allogreffe

Estimation en % duniveau de validationde l’isolement dansla littérature

32,2 %(n = 31)

43,7 %(n = 16)

27,7 %(n = 5)

36,3 %(n = 11)

77,8 %(n = 9)

Les trois bases rationnelles disponibles pour la mise en place de l’isolement protecteur chez lemalade cancéreux sont :- le guide du CDC [GARNER1996] sur les modes de contamination,- le guide CDC sur la prévention des aspergilloses pulmonaires [CENTERSFORDISEA1994],- les recommandations de la conférence de consensus " Prévention du risque aspergillaire

chez les patients immunodéprimés (hématologie, transplantation) " (21 mars 2000, Paris)[AGENCENATIONALE2000].

En l’absence de définition de score de risque infectieux [AGENCENATIONALE2000], ces basessont insuffisantes à l’heure actuelle, aussi les précautions de l’isolement protecteur encancérologie reposent essentiellement sur un accord d’experts pour les groupes R2, R3 et R4

identifiés (cf. chapitre épidémiologie : données épidémiologiques en cancérologie : les facteursde risque d’IN en cancérologie) (cf. tableau 6).

6.4.2 Définition et objectifs

L’isolement protecteur ou reverse isolation est l’ensemble des précautions prises pour préveniruniquement la contamination croisée chez un malade immunodéprimé. Par conséquent, il nereprésente qu’un moyen, parmi d’autres pour diminuer le risque infectieux global et ne peut, dece fait, le maîtriser à lui seul (cf. tableau 13), ce qui explique, en partie, son absence devalidation [FENELON1995] [BOOGAERTS1995].Les autres aspects de la prévention ne seront pas abordés dans ce chapitre.

Tableau 13. Place de l'isolement protecteur pour la prévention de l’infection nosocomialechez le malade neutropénique [PIZZO1989] [PIZZO1991] [SCHIMPFF1975][SCHIMPFF1975A]]

- Diminution de la contamination croisée par l’isolement protecteur (reverse isolation).- Diminution de la contamination endogène par :

! l’antibioprophylaxie,! la décontamination digestive,! la désinfection cutanéo muqueuse,! l’utilisation d’antiviraux et d’antifongiques.

- Diminution des effractions cutanéomuqueuses par :! la limitation de leurs indications et de leur durée,! leur gestion aseptique.

- Restauration ou stimulation de l’immunité par :! l’utilisation de facteurs de croissance,! la vaccination.



Au total

Attitude de prévention à adopter vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés :niveau de validation de l’isolement protecteur

Standards

- Le seul objectif de l’isolement protecteur des malades cancéreux immunodéprimés est laréduction du risque de contamination croisée.

- Il n’y a pas d’attitude standard, ni pour l’estimation du niveau de risque infectieux, ni pour lesmodalités et les indications de l’isolement protecteur.

Recommandation

En l’absence de validation de l’isolement protecteur, il appartient aux CLIN des établissementsaccueillant des malades cancéreux immunodéprimés de définir ses indications et ses modalités.Il est recommandé de prendre en compte, outre la neutropénie, le risque aspergillaire(cf. tableau 6) (accord d’experts).

6.4.3 Prévention du risque aéroporté au cours de l'isolement protecteur

La prévention du risque de contamination aéroportée a pour cible essentielle les aspergillus sp.En effet, les aspergilloses invasives représentent la première cause de mortalité d’origineinfectieuse dans les services d’oncohématologie. [AGENCENATIONALE2000].

6.4.3.1 Estimation du risque aspergillaire

Ce risque est intimement lié à l’environnement aérien et au malade.

6.4.3.1.1 Risque environnemental aérien

Bien que l’air ne soit pas seul vecteur de contamination aspergillaire, un faisceaud’arguments est en faveur de son rôle prépondérant dans la contamination aspergillaire.- Dans plus de 80 % des cas, l'infection des voies aériennes - pneumopathie ou sinusite

[ARNOW1991] [MEYER1973] [FISHER1981] [MOUY1984] [YOUNG1970][BOCQUET1995] [VIOLLIER1986] [BODEY1992] [TALBOT1991] - précède l'aspergilloseinvasive, suggérant très fortement une contamination par inhalation de sporesaéroportées.

- Par ailleurs, de nombreux auteurs ont lié une augmentation de la colonisation des voiesaérodigestives supérieures [HUMPHREYS1991] et la survenue de cas groupésd’aspergillose à une élévation de l’aérobiocontamination, notamment en période detravaux qui seraient responsables de plus des 2/3 des aspergilloses [DANIAU1998][BOCQUET1995].

- Enfin, le traitement de l'air basé sur une pression positive et la filtration sur filtres HEPA(High Efficiency particulate Air) diminue, dans la majorité des séries, l'incidence desaspergilloses chez les malades à risque [BARNES1989] [MCWHINNEY1993][BOCQUET1995] [SHERERTZ1987] [HEINEMANN1985] [WITHINGTON1998][TABLAN1994].

Les mécanismes- Comment l’air se contamine-t-il ?

Tout au long de l'année, la présence d'aspergillus sp est quasi constante dans l'airextérieur et en moindre concentration à l'intérieur des bâtiments [NOLARD1994][LEENDERS1999] [RATH1997]. Les concentrations moyennes annuelles sont de l'ordrede 1 à 20 CFU / m3 (cf. tableau 14). Cette contamination " de base " est la résultanted'échanges entre l'air et les réservoirs de spores. Elle peut être largement modifiée,comme en témoigne la corrélation entre l’élévation de l’aérobiocontamination aspergillaire



et les turbulences d’air, en particulier liées aux travaux [BUFFINGTON1994]. Ceux-cisont considérés comme un risque majeur environnemental dans l’ensemble de lalittérature [AISNER1976] [ARNOW1978] [HUMPHREYS1991] [LENTINO1982][ARNOW1991] [NOLARDTINTIGNER1985] [BUFFINGTON1994].[STREIFEL1983].

La dépose de plafonds, le renouvellement des filtres des installations de traitement d'air[PETHERAM1976], les travaux des champs [DANIAU1998] constituent d’autresévènements potentialisant l’aérobiocontamination.En quelques secondes apparaît le " nuage aspergillaire " qui se caractérise par sa faibledistance de propagation à partir de son point d'émission [NOLARD1994] et par sa trèscourte durée de vie : la concentration en spores est multipliée par 10 000 [RATH1997][STREIFEL1983] pour être quasi nulle en une heure [LENTINO1982] à un jour[KENNEDY1996]. Cette rapide normalisation est le résultat de la sédimentation desspores sur les surfaces avoisinantes. Ce phénomène de nuage aspergillaire rend comptede l'intérêt limité des prélèvements d'air habituellement réalisés avec retard par rapport àla survenue des infections [RICHET1992]. Par contre, elle souligne l'importance desprélèvements de surfaces peu accessibles au nettoyage dans les recherchesépidémiologiques au cours des aspergilloses [PETHERAM1976].

Tableau 14 : Concentrations d'aspergillus sp dans l'air

Auteur Concentration aspergillaire de l'air en UFC / m3

RHAME 1991 [RHAME1991] 1 - 5

SOLOMON 1978[SOLOMON1978]

6,25

HOSPENTHAL 1998[HOSPENTHAL1998]- A flavus et A fumigatus 1,83 (IC = 95 % : 00 - 10,3)- Aspergillus sp 2,38 (IC = 95 % : 00 - 17,72)

KENNEDY 1996[KENNEDY1996]- A fumigatus 2- Aspergillus sp 10

MULLINS 1984 [MULLINS1984] 11,3 - 13,5

BEYER 1994 [BEYER1994] 0,2 - 3,5

- Les portes d’entréeLes conidies aéroportées pénètrent dans l’organisme par les voies respiratoires ou parsédimentation dans les plaies.La probabilité d’inhaler des conidies est très forte [BARTDELABESSE1999]. Elles sontinspirées dans les voies aérodigestives supérieures et peuvent atteindre les alvéolespulmonaires du fait de leur petit diamètre. Chaque patient inhale de 2000[LATGÉ1998] à 5000 [CHAZALET1998] génotypes différents par mois donnant lieu, chezle malade immunodéprimé, soit à une colonisation, soit à une infection[MCWHINNEY1993] [PATTERSON1997].Par ailleurs, des cas groupés d'infections post-opératoires de plaie ont été décrits enchirurgie cardiaque [PETHERAM1976] et ophtalmologique [TABBARA1998] résultant dela sédimentation de spores aspergillaires préalablement mises en suspension dans l’airlors de travaux de remplacement de filtres.

- Risque de contamination aéroportée en atmosphère contrôléeMême en atmosphère protégée, conforme aux recommandations du Center for DiseaseControl [TABLAN1994], des aspergilloses invasives sont décrites dans la littérature[BOCQUET1995]. Ces échecs sont dus aux limites des précautions vis-à-vis de lacontamination aéroportée ou à leur défaillance :



! Contamination des voies aérodigestives supérieures préexistante à l’isolementprotecteur [VIOLLIER1986] [TALBOT1991] [PIENS1993] [MEUNIER1987][MEYER1992] [MEYERS1990] [PERFECT1991]

! Sorties de l’enceinte protégée [RHAME1984] [RHAME1991] [SHERERTZ1987][MEYERS1990] [PERFECT1991] [ARMSTRONG1984] [WALSH1989].

! Défaillances de l’installation (filtres colmatés, étanchéité défectueuse des gaines[TABLAN1994].

! Erreurs techniques lors des procédures d’entrée en zone contrôlée avec introductionde spores via les vêtements ou les objets.

Par ailleurs, d’autres causes peuvent expliquer la survenue d’aspergilloses, notamment lacontamination par les véhicules communs (eau, aliments) et par contact avec des objetsporteurs de spores.

6.4.3.1.2 Risque lié aux malades

Le risque aspergillaire concerne essentiellement les malades du groupe R4 et à un moindredegré ceux du groupe R3. Il est très faible pour le groupe R2 et quasi nul pour le groupe R1

(cf. tableau 6, cf. chapitre Epidémiologie : Données épidémiologiques en cancérologie : Lesfacteurs de risque d’IN en cancérologie) (accord d’experts). Cette proposition est à moduleren fonction de la corticothérapie.

6.4.3.1.3 Le seuil critique de contamination aspergillaire

Actuellement, il n’existe pas de réponse consensuelle sur le niveau critique d’aspergillus spdans l’air [VANDENBERGH1999], ceci pour plusieurs raisons :- Difficulté de mesurer un éventuel pic aspergillaire au moment précis de la contamination

du malade.- Variabilité des résultats selon les laboratoires et les appareils de mesure en l’absence de

standardisation des méthodes de prélèvement.- Variabilité du seuil en fonction de la sensibilité individuelle du malade, elle-même fonction

de la profondeur de l’immunodépression.

Par conséquent, en l’absence de réglementation et de recommandation, les seuilsmicrobiologiques sont liés aux possibilités techniques (cf. tableau 15)[ASSOCIATIONPOUR1999].

Tableau 15. Seuils d’aérocontamination en fonction des techniques de traitement d’air[UNIONSYNDICALED1995] [ASSOCIATIONPOUR1999]

PARAMÈTRES Haut risque Très haut risque

Indications habituelles - Salles d’op- Chambres stériles

- Salles d’op(Classe 1 d’Altemeier)

- Chambres stérilesTechnique de traitement d’air Plafond soufflant à

déplacement d’air bassevitesse

Flux laminaire

Filtration en soufflage ≥ 99,99 DOP ≥ 99,99 DOPPression ≥ 15 Pascal ≥ 15 PascalClasse particulaire (0,5 µm)Française NFX 44.101

400.000 4.000

Classe particulaire (0,5 µm)Américaine FS 209 D

10.000 100

Classe ISO 7 5Classe biologique AFNOR B 20 B 5Seuils microbiologiques (UFC / m3) B M B M- Niveau d’action 500 1 10 1- Niveau d’alerte 100 1 5 1- Niveau cible 10 < 1 1 < 1

DOP : Test au dioctylphtalate



B : BactériesM : MoisissuresUFC : Unité formant colonie

6.4.3.2 Les objectifs de la prévention du risque aéroporté

Les objectifs de la prévention du risque aéroporté sont variables selon le type de malade(cf. tableau 16) (accord d’experts)

Tableau 16. Objectifs des précautions de type aéroporté au cours de l’isolementprotecteur (accord d’experts)

Groupes de risqueObjectifs

R2 R3 R4

Prévention vis-à-vis des germes àtransmission A autres que aspergillussp : varicelle, zona, tuberculosepulmonaire ou laryngée, rougeole etyersiniose

+ + +

Prévention du risque aspergillaire -

+/-si travaux architecturauxcorticothérapie, contexte

épidémique

+Permanent

6.4.3.3. Les modalités et indications (cf. tableau 17)

- Pour la prévention de l’aspergillose, les données de la littérature sur le traitement de l’airsont les suivantes :! Est reconnue comme efficace, toute installation de traitement de l’air assurant au

minimum :* une filtration sur filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air) ≥ 99,97 % DOP

(Dioctylphtalate), [CENTERSFORDISEA1994] [AGENCENATIONALE2000]* un flux d’air dirigé balayant le lit du patient [CENTERSFORDISEA1994],* une étanchéité parfaite du local [CENTERSFORDISEA1994],* une surpression positive de la chambre d’au moins 15 pascals

[AGENCENATIONALE2000],* en cas de patient à très haut risque aspergillose et infecté à un micro-organisme

(ex : tuberculose, varicelle, etc.), maintenir la pression positive dans la chambre etrajouter une extraction indépendante dans le sas [CENTERSFORDISEA1994],

* un taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure[AGENCENATIONALE2000],

* une protection de la centrale et des gaines de climatisation[AGENCENATIONALE2000],

! Le bénéfice lié au flux laminaire n’est pas clairement établi [CENTERSFORDISEA1994][AGENCENATIONALE2000]. Son intérêt serait simplement d’améliorer la vigilance del’équipe et de compenser l’introduction accidentelle de spores aspergillaires lorsd’erreurs dans les pratiques de dédouanement des objets ou des personnes. En effet,un taux de brassage de 200 à 600 volumes/heure assure une meilleure cinétique debiodécontamination en période d’activité.

! L'utilisation des appareils filtrants mobiles introduits dans la pièce n'est pascliniquement validée. Par ailleurs, ils présentent le double inconvénient de ne pas filtrerl'air à son admission et de ne pas créer une pression positive. Malgré une certaineefficacité à réduire l’aérobiocontamination [PERRAUD1993], ils n’éliminent quepartiellement la contamination externe. Ils sont intéressants pour régler une situationd’urgence (travaux) en l’absence de traitement d’air permanent. Ce procédé permetd’effacer le pic d’aspergilloses observées au cours de travaux mais en dehors despériodes de travaux, il ne diminue pas l’incidence des aspergilloses par rapport àl’hospitalisation dans un local sans traitement d’air [LOO1996].

- De ces données, il ressort que :



! pour l’ensemble des malades immunodéprimés (R2, R3, R4), la prévention du risqueaéroporté autre qu’aspergillaire repose essentiellement sur l’isolement septique desautres malades atteints de ces infections,

! pour les malades du groupe R4, l’air devrait être traité en permanence selon lesmodalités minimales sans que le flux laminaire soit nécessaire (accord d’experts)[CENTERSFORDISEA1994] [AGENCENATIONALE2000],

! pour les malades du groupe R3, le traitement permanent de l’air n’est pas indispensablesauf en période de travaux et, dans ce cas, l’utilisation des appareils filtrants mobilespeut être recommandée (accord d’experts).

Tableau 17. Indication et modalités des précautions de type air au cours de l’isolementprotecteur (accord d’experts)

Isolement protecteur en cancérologie

Précautions Air A

R2 R3 R4

Rajouter aux précautionsstandard :- chambres et sanitaires

individuels- limitation des sorties du

patient- éviction des sujets

atteints de maladiescontagieuses A

- limitation des visites- précautions en cas de

travaux[BOCQUET1993]

Rajouter aux précautions standard :- chambres et sanitaires individuels- traitement occasionnel de l’air si

travaux architecturaux, contexteépidémique, corticothérapie(appareils filtrants mobiles)

- limitation des sorties du patient- masque pour le patient lors de

sorties- éviction des sujets atteints de

maladies contagieuses A- limitation des visites- interdiction d’introduire des fleurs

ou des plantes- précautions en cas de travaux

[BOCQUET1993]

Rajouter aux précautions standard :- chambres et sanitaires

individuels- traitement permanent de l’air dix

jours avant la date présuméed’aplasie et jusqu’à sortie del’agranulocytose[AGENCENATIONALE2000](filtration absolue et pressionpositive

- porte maintenue fermée- limitation des sorties du patient- sorties du patient avec masque

et tenue stérile changée auretour*

- éviction des sujets atteints demaladies contagieuses A

- dédouanement des personnes(tenue stérile et masque dèsl’entrée dans la chambre) et desobjets (niveau de stérilité requis)*

- limitation des visites- interdiction d’introduire des fleurs

ou des plantes*- précautions en cas de travaux

[BOCQUET1993]

* : pour éviter l’introduction de spores aspergillaires et la contamination aspergillaire par contact



Au total

Attitude de prévention à adopter vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés :prévention du risque aéroporté

Standards

- La seule indication du traitement de l’air chez le malade cancéreux immunodéprimé est laprévention du risque aspergillaire.

- Il est nécessaire de stratifier les malades cancéreux en fonction du risque aspergillaire. Iln’y a pas de score de risque standards.

- Pas d’indication de traitement de l’air pour les patients du groupe R2.

Option

- Pour les groupes R3 et R4 l’indication de traitement de l’air peut être envisagée mais lesdonnées de la littérature sont trop imprécises pour en définir les modalités.

Recommandations

- Il est recommandé de stratifier, avec l’aide du CLIN, les malades cancéreuximmunodéprimés en quatre groupes de risque infectieux en fonction de la neutropénie etdu risque aspergillaire, (cf. tableau 6) (accord d’experts).

- Les indications et modalités générales recommandées pour la prévention du risqueaéroporté pour les patients du groupe R3 et R4 paraissent dans le tableau 17(accord d’experts). En particulier, pour le traitement de l’air, il est recommandé de :

- Traiter l’air en permanence pour les malades à très haut risque aspergillaire (groupe R4).! Dans ce cas, le caractère indispensable du flux laminaire dans la prévention de

l’aspergillose n’est pas clairement prouvé, mais le système de traitement de l’air doitcomporter au minimum (accord d’experts) :

! une filtration absolue au point de soufflage de l’air (efficacité de filtration ≥ 99,97 % autest DOP (Dioctylphtalate),

! un flux d’air dirigé balayant le lit du malade,! une étanchéité parfaite du local,! une pression positive de la chambre au minimum égale à 15 pascals,! un taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure,! une protection de la centrale et des gaines de climatisation par 4 rangs de filtration

- Pour les malades à haut risque aspergillaire (groupe R3), le traitement de l’air par desappareils filtrants mobiles offre une sécurité supplémentaire.

- Pour éviter les échecs de la prévention aspergillaire, il est recommandé de(accord d’experts) :! débuter les précautions de type aéroporté dix jours avant la date présumée d’aplasie

(durée moyenne d’incubation de l’aspergillose) pour éviter une infection liée à lacolonisation préalable des VADS et la poursuivre jusqu’à sortie de la neutropénie,

! contrôler l’efficacité du traitement de l’air,! protéger les voies respiratoires du malade par un masque lors de ses sorties,! rajouter la prévention de contamination aspergiallaire par contact en vérifiant

l’observance des procédures, notamment dédouanement des personnes, du matériel,des aliments pour limiter l’introduction de spores présentes sur ces surfaces, et par voiedigestive en excluant les aliments à haut risque de contamination aspergillaire et enassainissant l’ensemble de l’alimentation.

6.4.4 Les précautions de type gouttelettes (G) au cours de l’isolement protecteur

Il n'y a pas d’attitude standard pour ces précautions qui relèvent de l’accord d’experts.



6.4.4.1 Evaluer le risque

Ce risque existe essentiellement pour les soins de proximité et il est croissant des groupes R1

à R4 mais il est mal évalué dans la littérature.

6.4.4.2 Objectifs

Les objectifs retenus peuvent être les suivants (cf. tableau 18) (accord d’experts) :

Tableau 18. Objectifs des précautions de type gouttelettes au cours de l’isolementprotecteur (accord d’experts)


R2 R3 R4

Protection vis-à-vis des germespathogènes à transmission G (listeCDC – CTIN)

+ + +

Protection du malade lors de soinsinvasifs vis-à-vis de tout germetransmis par gouttelettes

+ + +

Protection du patient même enl’absence de soins invasifs de tousgermes transmis par gouttelettes

- + +

Protection du patient et de sonenvironnement de tous germestransmis par gouttelettes

- - +

6.4.4.3 Modalités et indications

Les modalités ont pour base celles des précautions G de l’isolement septique [GARNER1996](cf. tableau 19).

Tableau 19. Indications et modalités des précautions de type gouttelettes au cours del’isolement protecteur (accord d’experts)


Précautions gouttelettes G

R2 R3 R4

Rajouter aux précautionsstandards :- chambres et sanitaires

individuels- masque lors des soins invasifs- limitation des sorties du

patient- limitation des visites- éviction des sujets source

atteints de maladiescontagieuses G


individuels- masque pour tout geste ≤ 1 m- limitation des sorties du

patient- sorties du patient avec

masque- limitation des visites- éviction des sujets source



individuels- masque dès l’entrée dans la

chambre- limitation des sorties du

patient- sorties du patient avec

masque- limitation des visites- éviction des sujets source




Au total

Attitude vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés : prévention de lacontamination par les gouttelettes

Standard

Le risque lié à la contamination par les gouttelettes (G) n'est pas évalué chez les maladescancéreux immunodéprimés, et il n'existe pas de standard pour les indications et lesmodalités des précautions G dans le cadre de l'isolement protecteur.

Option

Mettre en place l’isolement Gouttelettes avec l’aide du CLIN pour les groupes R2, R3, R4.

Recommandation

Les indications et modalités recommandées paraissent dans le tableau 19 (accord d’experts).

6.4.5 Les précautions de type contact (C) au cours de l’isolement protecteur

En l’absence de références précises dans la littérature, les précautions de type contact au coursde l'isolement protecteur reposent sur un accord d’experts.

6.4.5.1 Risques liés au germe et au malade

Les germes à prendre en compte sont, outre les pathogènes à transmission C[GARNER1996] [CONSEILSUPÉRIEU1998A], les germes habituels de l’environnementhospitalier, en particulier les BMR et aspergillus sp dont la transmission par contact avec desobjets de soins, les mains ou des lits fluidisés est décrite dans la littérature [LOUDON1996][PRYSTOWSKY1976] [PAPOULI1996] [BRETAGNE1997].Ce risque est mal évalué dans le cadre de l’isolement protecteur mais probablementproportionnel au niveau d’immunodépression des patients.

6.4.5.2 Objectifs(cf. tableau 20)

Tableau 20. Objectifs des précautions de type contact au cours de l’isolement protecteur(accords d'experts)


R2 R3 R4

Protection vis-à-vis des germespathogènes à transmission C (listeCDC)

+ + +

Protection du malade lors de soinsinvasifs vis-à-vis des germeshospitaliers

+ + +

Protection du patient et de sonenvironnement même en l’absence desoins invasifs vis-à-vis des germeshospitaliers à l’exception d’aspergillussp

- + +

Protection du patient et de sonenvironnement même en l’absence desoins invasifs vis-à-vis d’aspergillus sp(peau, cheveux, linges, etc.)

- +/- +



6.4.5.3 Modalités

Les modalités sont basées sur celles des précautions C de l’isolement septique[GARNER1996] modifiées selon les objectifs proposés (cf. tableau 21).

Tableau 21. Indications et modalités des précautions de type contact au cours del’isolement protecteur (accord d’experts)


Précautions contact C

R2 R3 R4

Rajouter aux précautionsstandards :- chambres et sanitaires

individuels- antisepsie des mains avant

toute entrée dans la chambre- surblouse propre pour les

soins de cathéters, de plaies,etc.

- limitation des sorties dupatient

- interdiction d’introduire desfleurs ou des plantes (risquepseudomonas sp)


individuels- antisepsie des mains avant

toute entrée dans la chambre- surblouse propre pour toute

entrée dans la chambre*- personnalisation des

équipements et du matériel(niveau propre* = désinfectionde bas niveau)

- limitation des sorties dupatient (tenue de sortiepropre*)

- interdiction d’introduire desfleurs ou des plantes (risquepseudomonas sp etaspergillose sp)


individuels- désinfection par voie

aéroportée de niveausporicide avant admission dupatient

- antisepsie des mains avanttoute entrée dans la chambre

- gants stériles dès l’entrée- tenue chirurgicale stérile

(coiffe, sarrau, couvrechaussures) dès l’entrée**

- personnalisation deséquipements, du matériel etdu linge (niveau stérile oudésinfection de haut niveau)**

- limitation des sorties dupatient (tenue de sortiestérile)**

- interdiction d’introduire desfleurs ou des plantes (risquepseudomonas sp etaspergillus sp)

* : Les procédures de traitement du linge, des équipements et du matériel doivent être maîtriséesafin de garantir un niveau de propreté satisfaisant. Dans le cas contraire, adopter le niveaustérile

** : L’objectif poursuivi est la limitation du risque aspergillaire



Au total

Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination parcontact

Standard

Il n'y a pas de standard pour l'évaluation du niveau de risque lié à la contamination par contactni pour ses modalités et ses indications, dans le cadre de l'isolement protecteur chez lemalade cancéreux immunodéprimé.

Option

Mettre en place l’isolement contact avec l’aide du CLIN.

Recommandations

- Considérer le risque de contamination par contact proportionnel au niveaud'immunodépression des patients (cf. tableau 20) (accord d’experts).

- Les germes indésirables dans ce cas sont, outre les germes pathogènes à transmission Cdes listes du CDC et du CTIN, les germes habituels de l'environnement hospitalier, enparticulier les bactéries multirésistantes et aspergillus sp pour le groupe R3 etparticulièrement pour R4 (cf. tableau 20) (Accord d’experts).

- Chez les malades cancéreux et immunodéprimés, adopter les indications et modalités demise en œuvre recommandées (cf. tableau 21) (accord d’experts).

6.4.6 Les précautions concernant l’eau

La prévention de la contamination hydrique est une obligation réglementaire en milieuhospitalier [ANON1975] [ANON1988A] [ANON1989A] [ANON1995] [ANON1996A][ANON1997A] [ANON1997B] [ANON1997C] [ANON1998] [ANON1999]. Cependant, dans lecadre de l’isolement protecteur, ses modalités et ses indications reposent essentiellement surun accord d’experts, dans l’attente des conclusions d’un groupe de travail sur l’eau en secteurde soins, au CTIN.

6.4.6.1 Le risque de contamination hydrique

Pour le malade cancéreux, l’eau est potentiellement contaminante par ingestion,aérosolisation ou contact. Le risque est lié au germe et au malade.Les espèces opportunistes d’origine hydrique habituellement impliquées chez le maladecancéreux neutropénique sont des bactéries (Pseudomonas aeruginosa, pseudomonas sp,Aeromonas hydrophila, mycobactéries atypiques, legionella sp, etc.) [DAILLOUX1992][LAGRANGE1991] [OZKAYNAK1990] [SINNOTT1990], des parasites ou des virus. Le risqueaspergillaire d’origine hydrique n’est pas clairement établi [AGENCENATIONALE2000].Les seuils microbiologiques quantitatifs et qualitatifs critiques pour ces patients ne sont pasconnus. Les données existantes relèvent uniquement d’accords d’experts[COMITÉTECHNIQUE1995] [ASSOCIATIONPOUR1999] et sont davantage liées auxpossibilités techniques qu’à des risques véritablement identifiés. Néanmoins, pour lesmalades immunodéprimés, sont habituellement proposés deux types d’eaux dites« bactériologiquement maîtrisées » : « l’eau niveau I » ou « eau propre » et « l’eau niveau II »ou « eau ultrapropre » ou eau exempte de micro-organismes (cf. tableau 22).La dénomination et la définition de ces eaux reste à préciser [BLECH1998] habituellementsont recherchés, dans un volume de 100 ml, la flore mésophile totale et Pseudomonasaeruginosa, espèce sentinelle, témoin d’une contamination hospitalière. Les seuils proposés[COMITÉTECHNIQUE1995] sont parfois exprimés en niveaux cible, d’alerte et d’action[ASSOCIATIONPOUR1999] (cf. tableau 22).Cependant, il est recommandé, en l’absence de réglementation et de consensus, d’interpréterles résultats en termes de « tendances » et de déclencher l’alerte sur des valeurs



significativement supérieures à la moyenne habituellement observée sur le point d’usagesurveillé.

6.4.6.2 Les indications de traitement de l'eau

- Pour les gestes critiques, l’utilisation de l’eau stérile s’applique aux maladesimmunodéprimés comme à l’ensemble des malades.

- L’absence de réglementation et la méconnaissance des seuils critiques expliquentl’absence de consensus dans l’indication du traitement de l’eau du réseau chez lesmalades immunodéprimés. Celle-ci relève essentiellement d’un accord d’experts(cf. tableau 22). Les seules obligations sont d’adapter la qualité de l’eau à l’état de gravitédu malade [ANON1975] et d’utiliser de l’eau bouillie ou embouteillée comme eau deboisson [ANON1997B] chez ces malades sans que soit précisé le niveaud’immunodépression (groupes à risque R2, R3, R4 ?).



Tableau 22. Modalités et indications du traitement des eaux d'adduction (froide etchaude) en fonction du niveau d'immunodépression des malades(accord d’experts)

Indications Groupe R1 Groupe R2 Groupe R3 et R4

Eau bactériologiquement maîtrisée

Type d’eauEau du réseau « destinée à

la consommationhumaine » Niveau 1 : Eau « propre »

Niveau 2 : Eau« ultrapropre »

Seuils1) Réglementation[ANON1989]

• Flore aérobie revérifiable*(valeur recommandée)≤ 100 UFC / ml

• Eau chaude : legionella sp≤ 103 UFC / l[DIRECTIONGÉNERA1997]

��

��

2) COTOREHOS[COMITÉTECHNIQUE1995]

��

• Flore aérobie revérifiable*≤ 10² UFC / 100 ml

• Pseudomonas aeruginosa0 UFC / 100 ml

• Flore aérobie revérifiable*≤ 10 UFC / 100 ml


3) ASPEC[ASSOCIATIONPOUR1999]

��

Niveau d’action

��

• Flore aérobie revérifiable *10² UFC / 100 ml


• Flore aérobie revérifiable*10 UFC / 100 ml


Niveau d’alerte

��





Niveau cible

��


• Pseudomonas aeruginosa< 1 UFC / 100 ml

• Flore aérobie revérifiable*< 1 UFC / 100 ml

• Pseudomonas aeruginosa< 1 UFC / 100 ml

Modalités detraitement

-

Eaux froide et chaude :- l’eau du réseau non traitée

permet parfois d’atteindreces critères.

- Sinon, chloration à 0,1 ou0,2 mg/l (= 0,1 à 0,2 ppm) dechlore libre résiduel

- Si les conduites sontanciennes, la chloration estsouvent inefficace et il vautmieux s’orienter vers lamicrofiltration (niveau 2)

Eaux de boisson : bouillieou embouteillée[ANON1997B]

Eaux froide et chaude :- préfiltration indispensable- Microfiltration par cartouche

filtrante à 0,22 µm (filtrationen surface) placée enposition distale

Eaux de boisson : bouillieou embouteillée[ANON1997B]

Procédures demaintenance etd’entretien de l’eau duréseau

- Détartrage périodique despoints d’eau et des gicleursde robinets

- Entretien du réseau d’eauchaude [ANON1997A]

Renforcement des mesures« eau du réseau »

- Chloration et changementpériodiques des préfiltres

- Autroclavage ou chlorationquotidiens des filtres (selonmédia filtrant)

Surveillance Analyse microbiologique

- Potabilité [ANON1989]

- Recherche de legionella sp[ANON1999]

Analyse microbiologiquehospitalière périodique de laportion du réseau traitée(fréquence à définir par leCLIN)

Analyse microbiologiquehospitalière périodique de laportion du réseau traitée(fréquence à définir par leCLIN)

Intervention Si non conformité / potabilité

Si non conformité /legionella sp

Si non conformité aux critèresniveau 1

Si non conformité aux critèresniveau 2

* : après 24 heures à 37° et 72 heures à 22°



6.4.6.3 Modalités de traitement et surveillance de l'eau

- Les modalités de traitement des eaux d'adduction sont à peu près consensuelles[COMITÉTECHNIQUE1995] [BLECH1998] (cf. tableau 22) : les rayons ultraviolets sont àdéconseiller car présentent des résultats aléatoires, la chloration permet d'atteindre unniveau 1 sous réserve que les conduites ne soient pas anciennes. L'obtention du niveau 2relève de la microfiltration qui est la méthode la plus efficace. L'eau de boisson doit êtrebouillie ou embouteillée [ANON1997B].Le traitement des siphons n'a d'intérêt que s'il est continu et la chloration donnehabituellement de bons résultats [POTTECHER1992].

- La surveillance de l'eau est sous la responsabilité du directeur de l’établissement[ANON1975] qui doit en définir les procédures avec l’aide du CLIN.

6.4.6.4 Les limites du traitement d’eau et de la surveillance

La mise en œuvre de la prévention hydrique a des limites qui sont liées :- aux traitements : les virus et les pyrogènes ne sont retenus que par l’ultrafiltration

[BLECH1998]- aux prélèvements : il est impossible de rechercher toutes les espèces microbiennes et

pour chacune d’élus existe un seuil de détection.



Au total

Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contaminationhydrique

Standards

- La prévention et la surveillance de la contamination de l’eau est une obligationréglementaire en milieu hospitalier et doit être adaptée au niveau de risque infectieux.

- Il n'y a pas de standard pour les indications et les modalités du traitement de l'eau duréseau au cours de l'isolement protecteur en cancérologie.

- Pour les gestes critiques (gestes invasifs portant sur un tissu ou une cavité stérile), il estnécessaire d’utiliser de l’eau stérile, c’est-à-dire de l’eau stérile de l’industriepharmaceutique conditionnée en flacons versables, répondant à la définition de stérilité dela pharmacopée européenne.

- L’eau de boisson servie aux malades immunodéprimés doit être embouteillée ou bouillie.- Définir les modalités de surveillance microbiologique hospitalière de l’eau

bactériologiquement maîtrisée avec l’aide du CLIN (Accord d’experts)

Options

- Les eaux « bactériologiquement maîtrisées » sont classées en :! « eau propre (niveau 1) »! « eau ultrapropre (niveau 2) »Les niveaux cible, d’alerte et d’intervention ne faisant pas l’objet d’un consensus sont à

définir par le CLIN- Parmi les moyens de traitement de l’eau d’adduction, la microfiltration est le plus

performant pour obtenir de l’eau ultrapropre (niveau 2). La chloration peut être suffisantepour obtenir de l’eau propre (niveau 1). L’utilisation des ultraviolets est à déconseiller.

Recommandations

- Pour les eaux d'adduction, obtenir une eau de niveau 1 chez les malades appartenant augroupe de risque R2 et de niveau 2 pour ceux des groupes R3 et R4 (cf. tableau 22) (Accordd'experts).

- L'indication de l’eau bouillie ou embouteillée comme eau de boisson est réservée auxmalades des groupes à risque R3 et R4 (accord d'experts).

- Traiter les eaux usées chez les malades des groupes R3 et R4 (Accord d'experts).- Définir les modalités de surveillance microbiologique hospitalière de l'eau

bactériologiquement maîtrisée avec l'aide du CLIN (Accord d’experts).

6.4.7 Prévention de la contamination par les aliments

La prévention du risque lié à l’alimentation est une des références du manuel d’accréditation[AGENCENATIONALE1999] et il appartient à l’établissement d’adapter la prévention auxrisques encourus. Cependant, s’il existe une législation sur l’alimentation en milieu hospitalier[ANON1997], les données de la littérature sont très divergentes sur l’alimentation des maladesimmunodéprimés, en particulier il n'y a de standard ni pour les seuils acceptables ni pour lesmodalités de traitement.

6.4.7.1 Le risque

Le risque alimentaire est lié à l’état du malade par le biais de la translocation digestive, maisdépend également du germe.- Risque lié au malade

Le tube digestif représente une population de 1014 micro-organismes et une surfaced’échange avec le sang de l’ordre de 300 m² [TANCREDE1985A].Cette barrière est franchissable, même en conditions normales : le passage des germes au



travers de la muqueuse digestive ou translocation est un phénomène physiologique etsans conséquence chez l’immunocompétent. En revanche, chez le patient cancéreux, cerisque est accru du fait de l’altération de l’intégrité anatomique, physiologique,microbiologique du tube digestif (cf. figure 5) et présente une réelle gravité en cas deneutropénie. Dans ce cas, la translocation digestive est la principale source de bactériémieà bactéries Gram négatives [TANCREDE1985].Face à ce risque, une alimentation conventionnelle dont on sait qu’elle participe de façonnon négligeable à la contamination digestive, représente un danger qui va croissant enfonction de la profondeur et de la durée de la neutropénie [TANCREDE1985][TANCREDE1985A]. Le seuil dangereux par catégorie de patient à risque est mal précisé.

- Risque lié aux micro-organismesLa translocation digestive est rarissime pour les germes anaérobies [BODEY1978],modérée pour les Staphylococcus sp, Streptococcus sp et levures [JOLIVET1987] maisconcerne surtout les bacilles à Gram négatif, normalement présents dans le tube digestif(entérobactéries) ou occasionnels et sélectionnés par une antibiothérapie préalable(Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp). Parmi tous ces germes, lePseudomonas aeruginosa est le plus invasif [TANCREDE1985] [TANCREDE1985A] etresponsable d’infections plus rapidement mortelles [ANDREMONT1996] [FERGIE1994].

Les aspergillus sp contaminent la plupart des aliments et particulièrement le poivre[DEBOCK1989] [BOUAKLINE1999], le thé [MARINKOVICH1989], les potages lyophyliséset les fruits [BOUAKLINE1999]. Bien moins fréquente que la voie aéroportée, la ported’entrée digestive est connue [YOUNG1970] [RINALDI1983] [LOUDON1996] mais lapathogénie est imprécise : liée à une contamination des voies aérodigestives supérieuresou à une translocation ?

6.4.7.2 Les objectifs : définition des seuils microbiologiques qualitatifs et quantitatifs

La stérilité des aliments au sens de la pharmacopée semble être l’objectif sécuritaire idéalpour les patients les plus fragiles, mais elle est extrêmement difficile à atteindre en dehors desconserves appertisées et des produits UHT. Certains auteurs ont proposé des seuils decontamination alimentaire " acceptables " (cf. tableau 23). Cependant, ils ne font pas l'objet destandard, et par ailleurs ne tiennent pas compte des niveaux d’immunodépression desmalades.

Tableau 23. Seuils critiques de contamination microbiologique des aliments pour despatients greffés

Références EspèceSeuil microbiologique

critique (UFC / g alilment)[PIZZO1982]PIZZO1982

BacillusStaphylocoques à Coagulase négative

< 500< 500

[GAUVREAUSTERN1989]GAUVREAU1989

- Germes mésophiles totauxet- absence de germe potentiellement pathogènes

< 1 000

[SOMMELET1992]SOMMELET1992

- Germes mésophiles totaux- absence de germe potentiellement pathogènes

< 100

Compte tenu de ces données, des seuils microbiologiques peuvent être recommandés :(accord d’experts) (cf. tableau 24).



Tableau 24. Proposition de seuils microbiologiques des aliments au cours de l’isolementprotecteur en cancérologie (accord d’experts)

Groupes de risque

Objectifs et seuils microbiologiques R2 R3 R4

- Conformité à la réglementation [ANON1980] etAbsence de P. aeruginosa / g d’aliment

+ / / / / / / / / / / / /

- Flore mésophile totale < 100 UFC / g aliment / / / / / / + +- Absence de P. aeruginosa / g d’aliment / / / / / / + +- Absence d’Aspergillus sp / g d’aliment / / / / / / + +- Absence d’autres pathogènes / g d’aliment / / / / / / + +

6.4.7.3 Modalités

Les moyens disponibles sont : le respect de la réglementation, l’exclusion des alimentsfortement contaminés et l’assainissement des aliments.

6.4.7.3.1 Respect de la réglementation

La démarche " Hazard Analysis Critical Control Point " (HACCP) définit les règles minimalesà suivre dans la préparation des aliments pour l'ensemble des malades [ANON1997]. Elleest l’équivalent de la méthode ADPCM dans le domaine de la restauration (cf. chapitreL’assurance qualité).

6.4.7.3.2 Les exclusions alimentaires

Certains aliments à forte contamination microbiologique sont à exclure :- pour les malades des groupes R3 et R4, l'eau de boisson du réseau est à remplacer par

de l'eau bouillie ou embouteillée [ANON1997B] (cf. chapitre Prévention de lacontamination par les aliments) ;

- il y a consensus pour l’exclusion des laitages et fromages frais, des produits laitiers nonstérilisés, des fruits et légumes crus à peau fine, des viandes crues, des charcuteries,des fruits de mer, du pain artisanal [AKER1983] [BENROMDHANE1992][BRANDES1996] [CORREA1991] [DIXON1989] [HASHISAKA1990] [PIZZO1982][VERMORELFAURE1993] mais d’autres produits sont l’objet d’avis divergents tels quefruits à peau épaisse, épices, poivre, thé, tisane, potages lyophilisés riches en sporesaspergillaires [AKER1983] [BAUME1990] [BRANDES1996] [BRANDES1990][DUCES1987] [ROSSI1985] [VERMORELFAURE1993], chocolats instantanés, bonbons[AUPEE1992] [BOUCHON1993] [ROSSI1985] [VAUTRAVERS1986].Il serait souhaitable d'établir une liste standard des aliments exclus en fonction des seuilsrecommandés (cf. tableau 25). Une telle liste est proposée par certains auteursaméricains [PIZZO1982] [GAUVREAUSTERN1989] mais pour des marques de produitsnon distribuées en France.

6.4.7.3.3 L’assainissement des aliments

L'hétérogénéité des termes utilisés pour définir ce type d'aliments (alimentation " stérile,protégée, assainie, pauvre en germes ") manifeste l'absence de consensus sur les seuilsmicrobiologiques.

Le cahier des charges du procédé idéal pourrait être :- être efficace, c’est-à-dire atteindre le seuil critique fixé,- offrir un vaste choix d’aliments crus ou cuits,- permettre une disponibilité de l’aliment dans un délai très court pour répondre aux

" envies " du patient sans contraintes horaires,- respecter les qualités organoleptiques,- respecter les propriétés nutritionnelles,



- avoir un conditionnement unitaire, sous double emballage pour permettre uneintroduction aseptique dans la chambre du malade si besoin (groupe R4).

La chaleur ou la radappertisation des aliments sont les principales méthodes à utiliser.- La chaleur

Selon les équipes, sont utilisés l’autocuiseur [MIROUZE1987] [GEVAUDAN1987][VAUTRAVERS1986] [AUPEE1992], l’autoclave à vapeur [VAUTRAVERS1986] ou lemicro-ondes [NICOLLE1989] [LEJEUNE1989] [BOUDCHICHA1991]. Les étudesréalisées sont peu nombreuses, toutes n’analysent pas la réduction du titre microbien etaucune méthode testée ne permet de stériliser l'aliment. En revanche, on soulignera lesbonnes performances du four à micro-ondes qui, pour des temps relativement courts,permet une réduction du titre de spores de deux à trois log. De nouvelles étudesdevraient être entreprises faisant apparaître, pour les trois méthodes, des procéduresstandardisées, prenant en compte le type d'aliment, le volume, l’emballage et lesparamètres physiques appliqués.

- La radappertisationC’est une technique d’assainissement " à froid " des aliments. Elle est utilisée depuis plusde 20 ans par la NASA pour ses vols spatiaux [NICOLLE1989] et depuis 1969 par le FredHUTCHINSON Cancer Research Center de Seattle pour les malades immunodéprimés[INTERNATIONALAT1995].Il s’agit d’une réduction du nombre et/ou de l’activité de micro-organismes par l’emploi derayons gamma, de rayons x ou de faisceaux d’électrons [VILLARET1984]. L’efficacitédépend de la dose absorbée par l’aliment et l’on utilise, pour l’alimentation des maladesimmunodéprimés, une dose de l’ordre de 40 K grays. Cette dose est supérieure aux10 K grays maximums admis réglementairement, donc son application doit faire l’objetd’une demande spéciale.La radappertisation est actuellement un procédé sous-employé qui mérite étude etdéveloppement.

6.4.7.4 Indications

Les indications des précautions alimentaires relèvent de l’accord d’experts (cf. tableau 26).L’indication simultanée d’une alimentation assainie et d’une décontamination digestive esthabituellement recommandée [CORDONNIER1989] [HERBRECHT1992], mais cette questionne sera pas développée dans ce chapitre.

Tableau 25. Indications et modalités des précautions de type VC-Alimentation au coursde l’isolement protecteur (accord d’experts)


Précautions Alimentation VCR2 R3 R4

Rajouter aux précautionsstandard :- exclusions alimentaires

(aliments crus, charcuteries,coquillages)

- utilisation préférentielled’aliments cuits préparésselon les bonnes pratiques(HACCP)

(pas de décontaminationdigestive associée)



- préparation des aliments selonles bonnes pratiques(HACCP) avantassainissement

- assainissement des aliments- eau embouteillée ou bouillie

[ANON1997B](décontamination digestiveassociée)



- préparation des aliments selonles bonnes pratiques(HACCP) avantassainissement

- assainissement des aliments- eau embouteillée ou bouillie

[ANON1997B](décontamination digestiveassociée)



Au total

Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination parl’alimentation

Standards

- La prévention de la contamination liée à l'alimentation est une obligation réglementaire enmilieu hospitalier et doit être adaptée au niveau de risque infectieux évalué par le CLIN.

- L’alimentation représente un risque important de bactériémie chez les malades cancéreuximmunodéprimés.

- Ce risque est directement proportionnel à la majoration du phénomène de translocationdigestive chez le malade cancéreux et à la profondeur et à la durée de la neutropénie. Ilest variable selon le micro-organisme, mais particulièrement élevé pour Pseudomonasaeruginosa.

- Les seuils critiques qualitatif et quantitatif ne sont pas connus dans les groupes R2, R3, R4.- Il n'y a pas de standard sur les modalités des précautions alimentaires au cours de

l'isolement protecteur, en particulier sur la liste des aliments à exclure et sur les méthodesd'assainissement, mais l'application des bonnes pratiques d'hygiène alimentaire conformesà la réglementation sur la restauration hospitalière est le préalable indispensable à touttraitement complémentaire de l'alimentation des immunodéprimés.

- Il n'y a pas de standard sur les indications des précautions alimentaires en fonction duniveau d'immunodépression.

Recommandations

- Fixer les seuils qualitatif et quantitatif acceptables en fonction du niveaud'immunodépression (cf. tableau 25) (accord d’experts).

- Valider, sur ces valeurs seuils, la liste des aliments à exclure et les méthodesd'assainissement de l'alimentation (accord d’experts).

- Parmi ces méthodes, développer la radappertisation (accord d’experts).- Adapter les indications et les modalités des précautions alimentaires au niveau

d’immunodépression (cf. tableau 26) (accord d’experts).- Définir les modalités de surveillance microbiologique des aliments avec l'aide du CLIN.

L'isolement protecteur chez le malade cancéreux immunodéprimé : synthèse duchapitre « Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l’isolement protecteur »

Standard

Il n'y a pas de standard sur les indications et modalités de l'isolement protecteur chez lemalade cancéreux immunodéprimé.

Recommandation

Cf. tableau 26 (accord d’experts).



Tableau 26. Conduite de l'isolement protecteur chez le malade cancéreuximmunodéprimé (accord d’experts)

IndicationsTypes deprécautions

ModalitésR2 R3 R4

A G C Sectorisation des malades - + +S A G C Chambres et sanitaires individuels + + +

Traitement de l’air- Indications - +

En cas detravaux

+En

permanence- Modalités

! Flux laminaire - Non validé! Filtration sur filtres à très haute efficacité et P> 0 - +

A

! Appareil filtrant mobile + -Traitement de l’eau- Indications +/- + +- Modalités

! UV - - -! Chloration +/- - -! Filtration - + +

V C

! Filtration + chloration - + +Personnalisation du matériel- Indications +/- + +- Modalités

! Propre (désinfection de bas niveau) + + -

C

! Stérile ou désinfecté (haut niveau) - - +Linge - vaisselle- Niveau propre (désinfection de bas niveau) + + -

C

- Niveau stérile - - +C Désinfection par voie aérienne avant admission - - +

A C Elimination des fleurs et des plantes(Risque = Pseudomonas aeruginosa et Aspergillussp)

+ + +

A Précautions travaux + + +Précautions alimentaires- Indications + + +- Modalités

! Exclusions alimentaires + + +! Préparation selon les bonnes pratiques (HACCP) + + +! Aliments cuits à privilégier : simple cuisson + - -! " Assainissement " des aliments - + +

V C

! Décontamination digestive - + +Masque- Uniquement pour les soins invasifs + - -- Pour tous les soins de proximité < 1 mètre - + -

A G

- Dès l’entrée - - +C Antisepsie des mains dès l’entrée + + +

Gants stériles- Uniquement pour les soins stériles (ex : sondage

urinaire)+ + -

C

- Dès l’entrée - - +Surblouse- Propre uniquement pour les soins invasifs + - -- Propre dès l’entrée - + -

C

- Stérile dès l’entrée - - +Coiffe- Uniquement pour les soins invasifs + - -- Uniquement pour les soins de proximité - + -

C

- Dès l’entrée - - +C Surchaussures - - +

Limitation des sorties du patient- Indications +/- + +- Avec masque - + +- Avec tenue propre - + -

A G C

- Avec tenue stérile - - +A G C Limitation des visites + + +A G C Eviction des sujets source atteints d’infections de

type A G C+ + +



7. RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC

1. Les critères standardisés d’infection et de nosocomialité définis par le Center for DiseaseControl (CDC) et le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) ne sont pastoujours adaptés au patient cancéreux, en particulier neutropénique. Il est recommandé deredéfinir les critères d’infection et de nosocomialité pour la cancérologie en distinguant en plusdes infections nosocomiales des infections « ambulatoires / iatrogènes » liées à un traitementou à un dispositif médical (exemple : chimiothérapie ou manipulation d’un site implanté) chez unmalade alternativement à domicile et à l’hôpital (Accord d’experts).

2. En cancérologie, le risque infectieux semble significativement plus élevé que dans les autresspécialités (Option). Cependant, l'épidémiologie des infections nosocomiales estinsuffisamment connue (Standard) car :- elle repose essentiellement non pas sur des critères infectieux, mais sur des résultats

obtenus à partir des laboratoires de microbiologie.- Elle concerne surtout les malades neutropéniques- il n’existe pas de stratification des malades basée sur un score de risque infectieux.Il est nécessaire de développer un réseau de surveillance épidémiologique des infectionsnosocomiales en cancérologie, intégrant une définition appropriée de ces infections et unestratification des malades basée sur un score de risque infectieux. Il est recommandé dedistinguer 4 groupes de risque (R1, R2, R3, R4) (cf. tableau 6) (Accord d’expert).

3. La lutte contre l’infection nosocomiale est une obligation réglementaire et doit être prise encompte dans l’accréditation des établissements hospitaliers (standard).

4. Les objectifs de la lutte contre les infections nosocomiales sont définis réglementairement entermes de moyens et de résultats : mise en conformité des structures et procédures par rapportau manuel d’accréditation et aux recommandations ministérielles, et diminution des infectionsnosocomiales (Standard). Il est recommandé, en cancérologie, d’avoir comme objectifsprioritaires de la lutte contre les infections nosocomiales (Accord d’experts) :- de surveiller les bactériémies, les infections du site opératoire, les infections liées aux

cathéters et les infections à bactéries multirésistantes ;- de mettre l’environnement hospitalier en conformité par rapport aux référentiels actuelles

(réglementation ou décisions du CLIN) ;- d’entreprendre des actions pour la prévention des risques majeurs (infection du site

opératoire, bactériémies, infections liées aux cathéters veineux centraux, infection chez lemalade neutropénique, infections à bactéries multirésitantes)

5. Les moyens de la lutte contre les infections nosocomiales sont la connaissance des référentiels,la création de structures organisationnelles, la surveillance épidémiologique des infectionsnosocomiales, la surveillance de l’environnement, la réalisation d’audits, la rédaction deprocédures, la formation du personnel et la mise en œuvre de la communication des résultats(Standard).

6. La stratégie de lutte contre les infections nosocomiales doit s’inscrire dans une démarched’assurance qualité et d’évaluation (Standard). Il est nécessaire d’utiliser l'audit des structureset des procédures, et la surveillance des infections nosocomiales comme outils pour obtenir desindicateurs respectifs de moyens et de résultats dans la lutte contre l'infection nosocomiale(Standard). Il est recommandé d’élaborer un calendrier en distinguant les actions continues,urgentes ou programmées (Accord d’experts).

7. La surveillance épidémiologique des infections nosocomiales et de l’écologie microbienne estobligatoire. Elle doit avoir comme indications la mise en place d’un système d’alerte pourpermettre une procédure d’intervention rapide, le dépistage des problèmes infectieux majeurs,l’évaluation de l’efficacité de la lutte contre les infections nosocomiales et l’orientationthérapeutique pour l’antibioprophylaxie et l’antibiothérapie probabiliste (Standard).Elle nécessite des moyens logistiques, notamment l’informatisation des données du laboratoirede microbiologie. Les thèmes de la surveillance sont à définir en fonction des prioritésnationales et/ou choisis en fonction des risques majeurs identifiés dans le service ou



l’établissement (standard). Les résultats sont à communiquer aux secteurs d’activité concernéset à la direction (standard).En cancérologie, il est recommandé d’avoir comme thèmes de surveillance prioritaires lesbactériémies, les infections du site opératoire, les infections liées aux cathéters, en particulierles infections chez le malade neutropénique et les infections à bactéries multirésistantes(niveau de preuve B),Le suivi du calendrier est recommandé (accord d’experts) :- initialement, puis tous les ans ou tous les cinq ans, enquête de prévalence pour dépister les

problèmes nosocomiaux majeurs et définir les actions prioritaires, puis évaluer lestendances évolutives

- en continu :! système d’alerte microbiologique sur des micro-organismes cibles (ex : Bactéries

multirésitantes),! évaluation globale de la prévention par le choix d’indicateur pertinent qui, en

cancérologie, peut être l’infection nosocomiale, les bactériémies ou les infections à BMR,! relevé semestriel ou annuel de l’écologie microbienne et du profil de résistance aux

antibiotiques,- ponctuellement, enquête d’évaluation d’une action entreprise dans le cadre d’une démarche

assurance qualité sur un thème retenu comme prioritaire au niveau national ou dansl’établissement.

8. La connaissance des modes de contamination représente la base rationnelle des attitudes deprévention à appliquer chez le patient cancéreux. Les trois attitudes de prevention à appliquersont pour tous les malades, les précautions standard, pour les malades infectés, précautionsseptiques et pour les malades immunodéprimés, l’isolement protecteur.

9. Les produits biologiques à risque sont tous les produits d'origine humaine à l'exception de lapeau saine (standard). Les précautions standard représentent l’attitude minimale obligatoirepour la prévention des infections nosocomiales. Elles sont à adopter en continu vis-à-vis detous les malades quel que soit leur statut infectieux ou immunitaire, par tout le personnel et pourtous les produits biologiques à risque. Leur objectif est de couvrir en continu le risquebiologique connu et méconnu pour assurer la protection simultanée du personnel et desmalades. Elles doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites, puis validéespar le CLIN (Standard). Il est recommandé de lier les précautions standard à des choix entermes d’architecture et d’équipements (accord d’experts) :- généraliser les chambres et sanitaires individuels,- différencier dans chaque unité les locaux souillés des locaux propres,- s’assurer de la conformité des équipements aux normes ou recommandation existantes,- choisir des matériaux lisses lavables et désinfectables.

10.Les précautions particulières septiques sont validées tant pour leurs modalités que pour leursindications qui se limitent aux germes figurant sur les listes de référence ou aux bactériesmultirésistantes (Standard). Elles ne remplacent pas, mais complètent les précautions standardet doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites, puis être validées par leCLIN et donner lieu à une formation interne pour l’ensemble du personnel médical (Standard).La signalisation des malades faisant l'objet de précautions septiques doit être réalisée lors deces transferts internes ou externes à l'établissement (Standard). Le dépistage des BMR doitêtre entrepris pour tout malade identifié par le CLIN comme suspect de colonisation. Dans cecas, les précautions de type contact se rajoutent d’emblée aux précautions standard et sontcomplétées par des précautions de type air (tuberculose pulmonaire ou laryngée contagieuse)ou gouttelettes (bronchopneumopathie et/ou infection ou colonisation des voies respiratoiresaérodigestives supérieures) (Standard). La signalisation des malades infectés ou colonisés àBMR doit être réalisée lors de leurs transferts internes et externes à l’établissement. Unepolitique d’antibiothérapie et prophylaxie visant à diminuer l’émergence des BMR doit êtremenée dans l’établissement (Standard). Il n’y a pas d’indication de la chimio-décontaminationpour les malades infectés ou colonisés à BMR. Il est recommandé de signaler l'infection ou laprésence de BMR. Supprimer la fin du paragraphe.

11.Le seul objectif de l’isolement protecteur des malades cancéreux immunodéprimés est laréduction du risque de contamination croisée. Il n’y a pas d’attitude standard, ni pour les scores



de risque infectieux, ni pour les modalités et les indications de l’isolement protecteur. Enl’absence de validation de l’isolement protecteur, il appartient aux CLIN des établissementsaccueillant des malades cancéreux immunodéprimés de définir ses indications et ses modalitésen prenant en compte, outre la neutropénie, le risque aspergillaire (accord d'experts).

12.Attitude de prévention à adopter vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés : préventiondu risque aéroportéLa seule indication du traitement de l’air chez le malade cancéreux immunodéprimé est laprévention du risque aspergillaire (standard). Il n’y a pas d’indications du traitement de l’air pourles malades du groupe R2 (standard). Par contre, pour ceux des groupes R3 et R4, en l’absencede sore de risque précisément défini, l’indication du traitement de l’air est une option àsoumettre à l’avis du CLINLes indications et modalités générales recommandées pour la prévention du risque aéroportépour les patients du groupe R3 et R4 paraissent dans le tableau 17 (accord d’experts)En particulier, pour le traitement de l’air, il est recommandé de :- Traiter l’air en permanence pour les malades à très haut risque aspergillaire (groupe R4).

Dans ce cas, le caractère indispensable du flux laminaire dans la prévention del’aspergillose n’est pas clairement prouvé, mais le système de traitement de l’air doitcomporter au minimum (accord d’experts) :! une filtration absolue au point de soufflage de l’air (efficacité de filtration ≥ 99,97 % au

test DOP (Dioctylphtalate),! un flux d’air dirigé balayant le lit du malade,! une étanchéité parfaite du local,! une pression positive de la chambre au minimum égale à quinze pascals! un taux de brassage au minimum égal à vingt renouvellements/heure,! une protection de la centrale et des gaines de climatisation par quatre rang de filtration

- Pour éviter les échecs de la prévention aspergillaire, il est recommandé de (accordd'experts) :! débuter les précautions de type aéroporté dix jours avant la date présumée d’aplasie

(durée moyenne d’incubation de l’aspergillose) pour éviter une infection liée à lacolonisation préalable des VADS et la poursuivre jusqu’à sortie de la neutropénie,

! contrôler l’efficacité du traitement de l’air,! protéger les voies respiratoires du malade par un masque lors de ses sorties,! rajouter la prévention de contamination aspergiallaire par contact en vérifiant

l’observance des procédures, notamment dédouanement des personnes, du matériel,des aliments pour limiter l’introduction de spores présentes sur ces surfaces, et par voiedigestive en excluant les aliments à haut risque de contamination aspergillaire et enassainissant l’ensemble de l’alimentation.

13.Attitude vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés : prévention de la contamination parles gouttelettesLe risque lié à la contamination par les gouttelettes (G) n'est pas évalué chez les maladescancéreux immunodéprimés, et il n'existe pas de standard pour les indications et les modalitésdes précautions G dans le cadre de l'isolement protecteur.

14.Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination par contactIl n'y a pas de standard pour l'évaluation du niveau de risque lié à la contamination par contactni pour ses modalités et ses indications, dans le cadre de l'isolement protecteur chez le maladecancéreux immunodéprimé.Il est recommandé :- de considérer le risque de contamination par contact proportionnel au niveau

d'immunodépression des patients (cf. tableau 20) (Accord d'experts).- Les germes indésirables dans ce cas sont, outre les germes pathogènes à transmission C

des listes du CDC et du CTIN, les germes habituels de l'environnement hospitalier, enparticulier les bactéries multirésistantes et aspergillus sp pour le groupe R3 etparticulièrement pour R4 (cf. tableau 20) (cf. tableau 20) Accord d’experts).

- d’adopter les indications et modalités de mise en œuvre recommandées chez les maladescancéreux et immunodéprimés (cf. tableau 21) (Accord d'experts).

15.Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination hydrique



La prévention et la surveillance de la contamination de l’eau est une obligation réglementaire enmilieu hospitalier et doit être adaptée au niveau de risque infectieux (standard). Il n'y a pas destandard pour les indications et les modalités du traitement de l'eau du réseau au cours del'isolement protecteur en cancérologie.Pour les gestes critiques réalisés chez tous les malades des groupes R1, R2, R3 et R4 (gestesinvasifs portant sur un tissu ou une cavité stérile), il est nécessaire d’utiliser de l’eau stérile,c’est-à-dire de l’eau stérile de l’industrie pharmaceutique conditionnée en flacons versables,répondant à la définition de stérilité de la pharmacopée européenne (Standard).Dans les autres cas, il est recommandé :- pour les eaux d'adduction, d’obtenir une eau de niveau 1 chez les malades appartenant au

groupe de risque R2 et de niveau 2 pour ceux des groupes R3 et R4 (cf. tableau 22) (Accordd'experts). Parmi les moyens de traitement de l’eau d’adduction, la microfiltration est le plusperformant pour obtenir de l’eau ultrapropre (niveau 2). La chloration peut être suffisantepour obtenir de l’eau propre (niveau 1). L’utilisation des ultraviolets est à déconseiller.

- de réserver l'indication de l’eau bouillie ou embouteillée comme eau de boisson aux maladesdes groupes à risque R3 et R4 (Accord d'experts).

- de traiter les eaux usées chez les malades des groupes R3 et R4 (Accord d'experts).- d’arrêter les modalités de surveillance microbiologique hospitalière de l'eau

bactériologiquement maîtrisée avec l'aide du CLIN (Accord d’experts). en définissant desniveaux cible d’alerte et d’action

La prévention de la contamination liée à l'alimentation est une obligation réglementaire enmilieu hospitalier et doit être adaptée au niveau de risque infectieux évalué par le CLIN(Standard). L’alimentation représente un risque important de bactériémie chez les maladescancéreux immunodéprimés (Standard). Ce risque est directement proportionnel à la majorationdu phénomène de translocation digestive chez le malade cancéreux et à la profondeur et à ladurée de la neutropénie (Standard). Il est variable selon le micro-organisme, maisparticulièrement élevé pour Pseudomonas aeruginosa Les seuils critiques qualitatif et quantitatifne sont pas connus dans les groupes R2, R3, R4 (Standard). Il n'y a pas de standard sur lesmodalités des précautions alimentaires au cours de l'isolement protecteur, en particulier sur laliste des aliments à exclure et sur les méthodes d'assainissement, mais l'application des bonnespratiques d'hygiène alimentaire conformes à la réglementation sur la restauration hospitalièreest le préalable indispensable à tout traitement complémentaire de l'alimentation desimmunodéprimés. Il n'y a pas de standard sur les indications des précautions alimentaires enfonction du niveau d'immunodépression.Il est recommandé de :- fixer les seuils qualitatif et quantitatif acceptables en fonction du niveau d'immunodépression

(cf. tableau 25) (Accord d'experts).- valider, sur ces valeurs seuils, la liste des aliments à exclure et les méthodes

d'assainissement de l'alimentation (Accord d'experts).- Parmi ces méthodes, développer la radappertisation (Accord d'experts).- Adapter les indications et les modalités des précautions alimentaires au niveau

d’immunodépression (cf. tableau 26) (Accord d'experts).- Définir les modalités de surveillance microbiologique des aliments avec l'aide du CLIN.

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9. ANNEXES

Annexe 1. Equation de recherche SilverPlatter Medline 1992-1997 :

1. " cross-infection/all subheadings " = 45442. explode neoplams/all subheadings = 2629203. oncology-service hospital/all subheadings = 1574. #2 or 3 = 2629785. #1 and 4 = 296. patient-isolation/all subheadings = 2807. #1 and 6 = 768. #5 or #7



ARBRES DE DECISION

Date des premiers signes d’infection / admission

DIAGNOSTIC D’INFECTION NOSOCOMIALE

Infection communautaire

< 48 h ≥≥≥≥ 48 h

Infection nosocomialeautre établissement

Active Guérie

Infection nosocomiale

Exogène

Active Guérie

Endogène

Arbre 1



ORGANIGRAMME DES STRUCTURES QUI PARTICIPENTA LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

PARIS-NORD

CTIN

EST SUD-ESTSUD-OUEST

CLIN EQUIPE OPERATIONNELLED’HYGIENE HOSPITALIERE

REFERENTS

5 C - CLIN

OUEST

Niveau service

Niveau établissement

Niveau inter-régional

Niveau national

Arbre 2



CALENDRIER DE LA LUTTE CONTREL’INFECTION NOSOCOMIALE

Se structurer

Actions urgentesActions programmées

annuelle ou pluriannuellesActions continues

Intervention en cas d’alerteMettre en place un système d’alerte etd’intervention

Mettre en place un indicateur pertinent poursurveiller l ’infection nosocomiale au long

coursDépister les problèmes majeurs :- infectieux (enquête de prévalence initiale puis tous les 5 ans sur les

infections nosocomiales)- d’hygiène de l’environnement (audit des moyens et pratiques, contrôles

d’environnement)Fixer des objectifs prioritaires annuels ou pluriannuels en termes :- de réduction d’infections nosocomiales (objectif de résultat)- de mise en conformité de moyens (objectif de moyens)Les transcrire en termes d’actions à entreprendre et de résultats à atteindreTraiter ces objectifs en démarche assurance qualitéEvaluer l’observance et l’efficacitéSurveiller au long cours

Arbre 3



INDICATIONS DES PRECAUTIONS STANDARDSET SEPTIQUES PARTICULIERES

non ouiLe maladeest-il colonisé

à BMR ?

PRECAUTIONSS

Colonisationdigestive oucutanée ou

urinaire

Colonisation desVADS

PRECAUTIONSS+C

PRECAUTIONSS+C+G

non oui

non oui

non oui

Le micro-organisme est-il

BMR ?

La maladie ou legerme appartiennent-

ils à la liste deéfé ?

PRECAUTIONSS

PRECAUTIONSselon liste

S+G/S+A/S+C

Infection digestive,cutanée ou urinaire

Tuberculose BronchopneumopathieInfection des VADS

PRECAUTIONSS+C

PRECAUTIONSS+C+A

PRECAUTIONSS+C+G

La maladie ou legerme appartiennent-

ils à la liste deéfé ?

Le malade est-il infecté ?non oui

ouioui

oui oui oui

Arbre 4



Altération de la flore de barrièreprotectrice du tube digestif

ChimiothérapieHerpès

TumeurRadiothérapie

Chirurgie

AntibiothérapieNutrition artificielle

(entérale ou parentérale)

Diminution péristaltismeDiminution sécrétions

etc.

Stase

Sélection et multiplication decertaines espèces microbiennes

Translocation digestive

Altération de l’intégritéanatomique du tube digestif

Altération de l’intégritéphysiologique du tube digestif

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TRANSLOCATION DIGESTIVE

Arbre 5

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