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FÉDÉRATION DE L'HOSPITALISATION FFp PRIVÉE

Le financement d es Instituts de

formation en soins infirmiers

Synthèse documentaire

Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ Septembre 2010

FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ

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Le financement des instituts de formation en soins infirmiers Synthèse documentaire

Sommaire 1. Le financement des instituts de formation en soins infirmiers

1.1. Le financement des IFSI avant la loi du 13 août 2004 1.2. Le financement des IFSI après la loi du 13 août 2004 : transfert de l’Etat aux régions

1.2.1. Une prise en charge en fonction du statut juridique de l’IFSI 1.2.2. La création d’un budget spécifique pour les IFSI rattachés à un établissement public de santé 1.2.3. La compensation financière attribuée aux régions dans le cadre du transfert de compétences

2. Les questions soulevées par le transfert du financement aux régions 2.1. Les difficultés rencontrées par les régions

2.1.1. Des modalités de transfert qui ont nui à la bonne gestion du dossier 2.1.2. Des budgets qui retracent difficilement la réalité du fonctionnement des instituts de formation, à l’image des budgets annexes « écoles » des établissements publics hospitaliers 2.1.3. Le transfert des charges d’équipement

2.2. Les changements induits par la réforme pour les IFSI et les établissements gestionnaires 2.2.1. L’impact du financement des instituts de formation par la région sur le management des IFSI 2.2.2. La place du directeur d’IFSI dans la gestion financière et budgétaire de l’institut

* * * * * * * * * * * * * * * * * La loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux lib ertés et responsabilités locales a décentralisé au profit de la région un des rares pans de la formation professionnelle qui était restée jusqu’ici sous la responsabilité de l’Etat : les formations sanitaires et sociales. Ces formations font l’objet de schémas régionaux spécifiques qui viennent compléter le plan régional de développement des formations. Les formations sanitaires transférées aux régions sont précisément et limitativement énumérées dans l’article 73 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004. Les professions concernées sont celle de sage-femme, d'infirmier, de masseur-kinésithérapeute, de pédicure-podologue, d'ergothérapeute, de psychomotricien, d'orthophoniste, d'orthoptiste, d'audioprothésiste, d'opticien-lunetier, de diététicien, de préparateur en pharmacie hospitalière, d'aide soignant, d'auxiliaire de puéricultrice, d'ambulancier, de technicien de laboratoire d'analyses de biologie médicale. Si certaines compétences restent du domaine de l’Etat, d’autres reviennent aux régions. Outre la délivrance des diplômes et la définition des contenus de formation, l’Etat conserve la fixation du nombre d'étudiants admis à entreprendre des études ainsi que la répartition de ces quotas entre régions en fonction des besoins de la population. L'Etat donne également son avis sur les créations d'établissements ainsi que sur l'agrément des directeurs. Les régions ont, quant à elles, compétence pour attribuer les aides aux étudiants, répartir les quotas et les capacités d’accueil entre les instituts régionaux de formation, ainsi que pour procéder à l'agrément et à la nomination des directeurs des établissements assurant des formations sanitaires. Enfin, la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 confie aux régions la responsabilité de la gestion et du financement des instituts de formations. C’est ce dernier point qui fait l’objet de la présente synthèse. Le mode de financement des instituts de formation en soins infirmiers ne diffère pas de celui des autres écoles de professions paramédicales et de sages-femmes concernées par la loi du 13 août 2004. Il n’existe pas à ce jour d’étude spécifique sur le financement des IFSI. Les données chiffrées mentionnées dans le présent document ne correspondent pas uniquement à la situation des instituts


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de formation aux soins infirmiers ; ces données regroupent l’ensemble des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes. Cette étude s’appuie principalement sur :

- les textes législatifs et réglementaires référencés en p. 15 ; - le rapport IGF/IGA/IGAS n° 2007-M-070-02/ n° 07-06 5-02/ n° RM2007-178P relatif à

l’évaluation des transferts de charges liés à la décentralisation aux régions du financement des écoles paramédicales et de sages-femmes et des aides aux étudiants, janvier 2008 ;

- le rapport ministériel rédigé par Vincent Le Taillandier de Gabory relatif au financement des investissements dans les instituts de formation paramédicaux et de sages-femmes, avril 2010.

1. Le financement des instituts de formation en soi ns infirmiers 1.1. Le financement des IFSI avant la loi n° 2004-809 d u 13 août 2004 Avant l’entrée en vigueur des dispositions prévues par la loi n° 2004-809 du 13 août 2004, le mode de financement des instituts de formation en soins infirmiers repose sur les budgets de l’Etat et de l’Assurance Maladie. Ces instituts de formation, pour le plus grand nombre, n’ont pas de personnalité juridique propre et relèvent d’un établissement de santé, public ou privé. 86 % des IFSI sont rattachés à des hôpitaux publics, 4,7 % à des établissements de santé privés à but non lucratif et 9 % dépendent de la Croix-Rouge Française. On recense un seul Institut de Formation en Soins Infirmiers relevant du privé lucratif : l’IFSI de l’Association Educative pour l'Hospitalisation Privée (AEHP) en Languedoc-Roussillon. Le financement des instituts de formation en soins infirmiers varie en fonction de son statut juridique :

- Dans le secteur public hospitalier : une dotation globale et unique, allouée par l’Assurance maladie, couvre l’ensemble de la dépense hospitalière. Le budget des IFSI publics n’étant pas distingué du budget des établissements de rattachement, les dépenses et les recettes des instituts de formation sont noyées dans le budget général. C’est l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) qui répartit les dotations globales par établissement ; la part attribuée au financement des formations professionnelles de la santé n’est pas isolée sauf lorsqu’elle fait l’objet d’un financement supplémentaire. En l’absence de cadres comptables adaptés, il est ainsi difficile d’évaluer les dépenses réellement engagées au titre des formations sanitaires rattachées à l’hôpital public.

- Dans le secteur privé PSPH : les instituts de formation rattachés aux établissements privés participant au service public hospitalier sont financés par l’assurance maladie dans les mêmes conditions que les écoles rattachées à des établissements publics.

- Dans le secteur privé autonome (IFSI relevant du privé lucratif, de certaines écoles de la Croix-Rouge Française) : une subvention de l’Etat finance la formation. Mais cette subvention ne prend pas en charge la totalité des dépenses, ces écoles bénéficiant par ailleurs de ressources spécifiques (frais de scolarité plus élevée, fonds propres). Le financement de ces instituts de formation a souvent été problématique avant la décentralisation. Des crédits complémentaires ont été versés en utilisant les crédits FMESPP (Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés). Les ARH et les DRASS ont eu recours à des établissements de santé « support » pour permettre ces versements. De tels procédés ne permettent pas une approche complète des charges et recettes des écoles. Les montants financiers pris en charge par le budget de l’Etat étaient peu suivis.

� En résumé, avant l’application de la loi n° 2004-8 09 du 13 août 2004, le financement public des instituts de formation en soins infirmiers provenait des ressources de l’assurance maladie, via la dotation globale hospitalière pour les instituts relevant d’un établissement hospitalier, et des crédits de l’Etat pour les instituts de formation autonomes.


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1.2. Le financement des IFSI après la loi n° 2004-8 09 du 13 août 2004 : transfert de l’Etat aux régions La loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux lib ertés et responsabilités locales confère le financement des instituts de formation en soins infirmiers aux conseils régionaux. Le transfert de compétence à la région concerne l’ensemble des formations assurées par les instituts de formation (formation initiale, formation continue, promotion professionnelle…). 1.2.1. Une prise en charge en fonction du statut juridique de l’IFSI Pour éviter, à l’occasion de la décentralisation, d’augmenter les dépenses à la charge de la collectivité régionale, la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relat ive aux libertés et responsabilités locales maintient des différences de traitement selon les types d’écoles. Aux termes de l'article L. 4383-5 du code de la santé publique (créé par la Loi n° 2004-809 du 13 août 2004 - article 73), « La région a la charge du fonctionnement et de l'équ ipement des écoles et instituts mentionnés à l'article L. 4383-3 lorsqu'ils sont publics. Elle peut participer au financement du fonctionnement et de l'équipement de ces établissements lorsqu'ils sont privés. La subvention de fonctionnement et d'équipement est versée annuellement aux organismes qui gèrent ces écoles et instituts ; les dépenses e t les ressources de ces établissements sont identifiées dans un budget spécifique. Les personnels des écoles et instituts relevant d'un établissement public de santé sont recrutés, gérés et rémunérés par cet établissement selon les dispositions de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Les écoles et instituts privés recrutent, gèrent et rémunèrent leurs personnels. » � Le Conseil régional se voit transférer le financement des frais de fonctionnement et de l’équipement des instituts de formation publics mentionnés à l’article L. 4383-3 du code de la santé publique. Les régions peuvent également participer aux charges de fonctionnement et d’équipement des instituts de formation privés. Dans ce cas, leur obligation est limitée au montant des dépenses engagées par l’Etat avant le transfert. Cette différence de financement entre les instituts de formation publics et les instituts de formation privés a été questionnée dans un rapport relatif au financement des investissements dans les instituts de formation paramédicaux et de sages-femmes, établi par le conseiller général des établissements de santé, Vincent Le Taillandier de Gabory1. Une étude menée par le cabinet KPMG a en effet révélé des écarts de financement pouvant aller de un à quatre, entre des structures de plus en plus similaires en termes de service rendu, d’obligation... Fort de ce constat, Vincent Le Taillandier de Gabory a recommandé dans son rapport publié en avril 2010, d’étudier la faisabilité d’unifier le financement des instituts de formation publics et privés. 1.2.2. La création d’un budget spécifique pour les IFSI ra ttachés à un établissement de santé public � Mise en place d’un budget annexe pour identifier le s dépenses et les ressources des instituts de formation La région ayant désormais la charge de fonctionnement et d’équipement des instituts de formation, il était indispensable que les dépenses et les recettes de ces instituts de formation soient clairement identifiées dans un budget spécifique. Or, les établissements de santé publics dont relèvent la plupart les instituts de formation en soins infirmiers n’étaient pas soumis à l’obligation d’élaborer un budget annexe pour les activités de formation sanitaire leur étant rattachées. En outre, ces établissements hospitaliers ne disposaient pas tous de comptabilité analytique permettant d’apprécier les charges et les recettes propres des instituts de formation et d’établir un budget annexe fiable.

1 LE TAILLANDIER DE GABORY V., Le financement des investissements dans les instituts de formation paramédicaux et de sages-femmes, Rapport, Ministère de la Santé, avril 2010, p. 16.


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A la date du transfert de compétences, il fut alors difficile d’identifier les dépenses et les recettes en cause au sein de la comptabilité des établissements publics de santé sous budget global. Ces derniers ne purent communiquer leurs coûts spécifiques liés à la formation. Aussi, afin d’isoler d’un point de vue comptable le coût des instituts de formation en soins infirmiers, qui est pris en charge par les régions depuis le 1er juillet 20052, un budget annexe au budget général de l’établissement de santé gestionnaire a été créé pour les instituts de formation relevant d’établissements publics de santé3. Le décret n° 2005-723 du 29 juin 2005 4 introduit dans le budget des établissements de santé publics, supports des IFSI, une nouvelle ligne budgétaire affectée au budget annexe. Cette nouvelle ligne budgétaire appelée budget annexe C retrace les charges et les produits d’exploitation imputables à l’activité des instituts de formation. � Le contenu du compte de résultat prévisionnel annex e Les instituts de formation font désormais l’objet d’un compte de résultat prévisionnel annexe (CRPA) qui est soumis aux règles budgétaires de l’établissement de rattachement. L’article R. 6145-56 du code de la santé publique détaille le contenu de ce compte de résultat prévisionnel annexe. Il comprend notamment :

- En charges : o Les charges d'exploitation relatives au personnel, en particulier celles afférentes à la

rémunération des directeurs, enseignants et intervenants extérieurs, personnels administratifs et techniques affectés au sein des écoles et instituts de formation ;

o Les indemnités de stages et de frais de déplacements prévus par les dispositions du présent code concernant les professions de santé ;

o Les autres charges d'exploitation courantes nécessaires à l'activité des écoles et instituts de formation, y compris les charges indirectes correspondant aux frais généraux et prestations ou services fournis par l'établissement gestionnaire et liées au fonctionnement des écoles et instituts. La part des charges indirectes dans le total des charges inscrites dans le compte de résultat prévisionnel annexe ne peut être augmentée sans l'accord exprès de la région sur cette augmentation dans le cadre de la procédure prévue à l'article R. 6145-61 du CSP ;

o Les charges financières relatives aux emprunts contractés pour les investissements destinés aux écoles et instituts et les charges exceptionnelles ;

o Les dotations aux comptes d'amortissements des biens meubles ou immeubles nécessaires à la réalisation des activités de formation et les dotations aux comptes de provisions et dépréciations.

- En produits :

o La subvention de fonctionnement de la région prévue aux articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du CSP ;

o Les autres subventions versées au titre des activités de formation des écoles et instituts ;

o Les produits issus de la facturation aux élèves et étudiants des droits annuels d'inscription, des frais liés à la scolarité et des droits d'inscription aux épreuves de sélection ;

o Les produits issus de la facturation des frais de formations, y compris dans le cadre des formations dispensées par les écoles et instituts aux agents de l'établissement gestionnaire ;

o Les produits financiers et exceptionnels ;

2 La loi n° 2004-809 du 13 août 2004 avait fixé au 1e r janvier 2005 la date du transfert de compétence des instituts de formations aux régions. Cette échéance a été reportée au 1er juillet 2005 par la loi de finances initiale pour 2005 (article 52), compte tenu notamment de l’absence d’outils permettant une appréciation fiable des montants financiers à transférer. 3 Article L. 4383-5 du code de la santé publique. 4 Décret n° 2005-723 du 29 juin 2005 relatif au régim e budgétaire des écoles et instituts de formation de certaines professionnels de santé relevant d’établissements publics de santé et modifiant le code de la santé publique.


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o Les reprises sur amortissements, dépréciations et provisions. Parmi les produits mentionnés dans le compte de résultat prévisionnel annexe, figure la subvention de fonctionnement et d’équipement versée par la région. � La subvention de fonctionnement et d’équipement ver sée par la région La subvention de fonctionnement est calculée par différence entre la totalité des charges d’exploitation inscrites au compte de résultat prévisionnel annexe et la totalité des recettes d’exploitation autres que la subvention5. Les prévisions annuelles d’investissement ainsi que les modalités de financement envisagées sont identifiées dans un récapitulatif transmis au conseil régional qui arrête le montant de sa subvention d’équipement6. Le montant de ces subventions est arrêté dans le cadre de la procédure suivante : Le directeur de l’établissement gestionnaire doit adresser au président du conseil régional, avant le 31 octobre de l’année n-1, une demande de subvention destinée à la couverture des dépenses d’équipement et des charges de fonctionnement des instituts de formation qu’il gère, accompagnée des prévisions d’activités, de propositions de dépenses et de recettes de fonctionnement ainsi que l’état récapitulatif des investissements7. Au terme d’une procédure contradictoire avec l’établissement public de santé, le président du conseil régional notifie au directeur de l’établissement et au directeur de l’Agence Régionale de Santé (chargé de l’approbation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses de l’établissement), le montant de la subvention de fonctionnement et d’équipement8. Dans l’attente de la fixation du montant de la subvention de fonctionnement, la région verse à l’établissement gestionnaire des acomptes mensuels égaux à un douzième de la subvention de l’année précédente9. A la clôture de l’exercice et après le vote du compte financier, le directeur de l’établissement gestionnaire adresse au président du conseil régional le compte de résultat prévisionnel annexe, accompagné d’un rapport d’activité et d’un état retraçant les dépenses et les recettes d’investissement réalisées au cours de l’exercice au bénéfice des instituts de formation10. � Etabli à partir de la décomposition du budget général de l’établissement de santé gestionnaire de l’institut de formation, ce compte de résultat prévisionnel annexe permet de déterminer plus précisément la part jusque là financée par l’assurance maladie. C’est sur cette base que la région verse à l’établissement gestionnaire la subvention de fonctionnement. Les régions se substituent ainsi à l’assurance maladie pour la part financée par cette dernière, les instituts de formation continuant à percevoir les recettes issues des droits d’inscriptions ou des frais de scolarité. � L’établissement gestionnaire de l’institut de formation se voit « débaser » sur son budget général d’une somme correspondant à la somme qu’il a affectée pour l’équilibre du budget de l’institut. Cette somme est transférée par l’Etat à la région. Le conseil régional reverse au minimum cette somme au budget annexe de l’institut de formation. � Qui dit budget annexe, dit équilibre financier ? La création d’un budget annexe doit conduire à un changement de logique. En effet, qui dit budget annexe, dit équilibre financier entre les recettes perçues et les dépenses engagées au titre de l’activité

5 Article R. 6145-57 du code de la santé publique. 6 Article R. 6145-58 du code de la santé publique. 7 Article R. 6145-59 du code de la santé publique. 8 Article R. 6145-59 du code de la santé publique. 9 Article R. 6145-60 du code de la santé publique. 10 Article R. 6145-61 du code de la Santé publique.

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concernée : « Aucun compte de résultat annexe ne peut recevoir de subventions d’équilibre du compte de résultat principal […], le total des charges doit être égal au total des produits »11. Cette situation bien connue des instituts de formation en soins infirmiers privés ou PSPH, habitués à la nécessité d’équilibre, est toutefois nouvelle pour les instituts de formation en soins infirmiers publics. Pourtant, pour pallier une mauvaise appréciation des montants de compensation provisoire versée aux régions et couvrir ainsi les charges des instituts de formation, le décret n° 2005-723 du 29 juin 2005 a introduit une mesure dérogatoire en 2005 permettant l’attribution d’une subvention d’équilibre versée à partir du compte de résultat principal de l’établissement de santé de rattachement au compte de résultat annexe des instituts de formation. Cette disposition a été reconduite pour les exercices 2006 et 2007, maintenant ainsi à la charge de l’assurance maladie une partie des charges relevant en principe des régions depuis le 1er juillet 2005. Cette procédure d’ajustement ultime des budgets des instituts de formation par une subvention d’équilibre a été vivement critiquée par la mission IGF/IGA/IGAS12 qui a recommandé de mettre un terme à cette mesure, jugeant qu’elle déresponsabilisait les acteurs. � Dans une situation stabilisée, la subvention du conseil régional couvre à elle seule ce solde entre charges et recettes propres. � Le cas des établissements de santé privés participa nt au service public hospitalier Les établissements de santé privés participant au service public hospitalier, dont dépendent certains instituts de formation en soins infirmiers, ne sont pas soumis à la comptabilité hospitalière mais au plan comptable général. Ils n’ont donc pas systématiquement mis en place des budgets annexes. Par contre, ces établissements disposent de comptabilité analytique permettant d’identifier les charges et recettes imputables au fonctionnement des instituts de formation. 1.2.3. La compensation financière attribuée aux régions da ns le cadre du transfert de compétences � Définition du droit à compensation L’article 72-2 de la Constitution garantit que : « tout transfert de compétences s’accompagne de l’attribution de ressources équivalentes à celles consacrées à leur exercice ». Cette compensation doit respecter quatre dispositions13. Elle doit être :

- intégrale : les ressources transférées couvrent toutes les dépenses effectuées par l’Etat au titre des compétences obligatoires, transférées à la date du transfert. Ces charges font l’objet d’une évaluation préalable ;

- concomitante : tout accroissement des charges résultant des transferts de compétence est accompagné du transfert simultané des ressources nécessaires ;

- évolutive : le niveau des ressources arrêtées au moment du transfert est garanti dans le temps ;

- contrôlée : les accroissements de charges résultant des transferts sont constatés par arrêté interministériel, après avis de la commission consultative sur l’évaluation des charges.

Ce droit à compensation impose à l’Etat de transférer aux régions l’équivalent de ce qu’il dépensait au moment du transfert, et de compenser les effets financiers de toute mesure nouvelle complémentaire qu’il prendrait après le transfert.

11 PELJACK D., « De la T2A à l’EPRD », in Le Bulletin juridique du praticien hospitalier n° 88, mai 2006, p. 10. 12 IGF/IGA/IGAS, Rapport n° 2007-M-070-02/ n° 07-065-02 / n° RM2007-178P relatif à l’évaluation des transferts de charges liés à la décentralisation aux régions du financement des écoles paramédicales et de sages-femmes et des aides aux étudiants, janvier 2008. 13 LE TAILLANDIER DE GABORY V., Le financement des investissements dans les instituts de formation paramédicaux et de sages-femmes, Rapport, Ministère de la Santé, avril 2010, p. 19.


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La loi n° 2004-809 du 13 août 2004 dispose, dans so n article 119, que le droit à compensation des charges de fonctionnement transférées est égal à la moyenne des dépenses actualisées constatées sur une période de trois ans précédent le transfert de compétences. Le droit à compensation des charges d’investissements transférées est, quant à lui, égal à la moyenne des dépenses actualisées constatées sur une période d’au moins cinq ans précédant le transfert de compétences. En raison des difficultés d’évaluation initiale des dépenses des instituts de formation relevant d’un établissement hospitalier et notamment de l’absence de budgets propres et, compte tenu d’une progression des dépenses liée à l’augmentation des quotas imposés en 2004, il a été décidé, par dérogation aux dispositions de l’article 119 de la loi du 13 août 2004, de prendre comme référence, pour déterminer le droit à compensation par l’Etat aux régions :

- les dépenses constatées au vu des budgets annexes de l’année 2005 et non de la moyenne des dépenses 2002-2004 tel qu’il était initialement prévu, pour les instituts de formation relevant d’un établissement de santé ;

- les dépenses de l’Etat en 2004 pour les instituts de formation autonomes14. Les critères différents pour le calcul de la compensation ont créé de la confusion dans la gestion de ce dossier, entraînant une hétérogénéité des pratiques. Cette compensation prend la forme de fractions de tarif de taxe intérieure de consommation sur les produits pétroliers (TIPP) ou, pour l’outre-mer, d’une dotation. Il convient de noter qu’il ne s’agit pas d’attribuer aux régions une quote-part du produit national de la TIPP, mais une fraction des tarifs appliquée aux quantités de carburants vendues sur le territoire national15. Ce mécanisme vise à neutraliser les effets d’éventuelles variations des tarifs de la TIPP qui seraient décidées par l’Etat. � Les étapes du calcul de la compensation Comme nous l’avons vu précédemment, la DHOS a rencontré de nombreuses difficultés pour évaluer les dépenses des hôpitaux affectées aux instituts de formation, ce qui explique pourquoi le montant de la compensation financière due aux régions pour l’exercice des compétences transférées a connu plusieurs chiffrages. Le montant de la compensation à transférer a été fixé, dans la loi de finances pour 2006, à 441 millions d’euros16 : 413 millions d’euros correspondant au financement des écoles par l’assurance maladie et 28 millions pour le financement des écoles autonomes financées par l’Etat. C’est sur cette base que les montants provisoires ont été versés aux régions et qu’il y a eu réfaction à même hauteur des dotations versées aux hôpitaux pour leurs écoles (« débasage »). Après analyse des budgets annexes réalisée en novembre 2005, la DHOS a proposé de retenir le montant de compensation définitif pour les subventions de fonctionnement et d’équipement aux écoles et instituts de formation, tel qu’il figure dans l’arrêté du 17 août 200617. Le montant du droit à compensation a été fixé à 535,9 millions d’euros, dont 507,1 millions d’euros au titre des instituts de formation relevant d’établissements de santé (financement assurance maladie) et 28,8 millions d’euros au titre des crédits d’Etat pour les écoles autonomes18. Les régions ont contesté les montants figurant dans cet arrêté, considérant qu’ils ne permettaient pas de couvrir les charges des écoles qui leur étaient transférées, et ont demandé une réévaluation du droit à compensation.

14 Rapport IGF/IGA/IGAS, op.cit., p. 3. 15 KAROUTCHI R., Rapport d’information n° 455 sur la déc entralisation de la formation professionnelle et de l’apprentissage, Sénat, juillet 2005, p. 57. 16 Remarque : ces montants correspondent à la compensation financière due aux régions pour le transfert des charges de l’ensemble des écoles paramédicales et de sages-femmes. Les montants dus en compensation du transfert de charges pour les instituts de formation en soins infirmiers ne sont pas isolés. 17 Arrêté du 17 août 2006 constatant le montant du droit à compensation résultant pour les régions du transfert du fonctionnement des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du code de la santé publique. 18 En valeur 2005 et à effet au 1er janvier 2007.


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Ont été effectivement mis en évidence des erreurs d’imputation dans les budgets annexes, auxquelles venaient s’ajouter des charges nouvelles résultant de décisions de l’Etat antérieures à la décentralisation ou liées à des décisions de l’Etat postérieures à la décentralisation (augmentation des quotas d’élèves). Il est notamment apparu que certaines recettes n’avaient pas été déduites du calcul du droit à compensation, notamment les recettes liées à la formation professionnelle interne des agents hospitaliers. Le budget des instituts de formation étant, jusqu’à l’instauration des budgets annexes, intégré dans le budget principal des établissements, ces derniers ne se facturaient pas à eux-mêmes les dépenses de formation engagées pour les personnels de leur établissement19. Cette absence de facturation a eu pour conséquence de diminuer les recettes propres des écoles et donc de majorer le droit à compensation d’un montant évalué à 15,6 millions d’euros. La difficulté à retracer la réalité du fonctionnement des instituts de formation à partir des budgets 2005 a conduit la mission IGF/IGA /IGAS20 à proposer de prendre, comme base de référence pour le calcul de la compensation financière initiale, les comptes financiers 2006 des instituts de formation relevant d’établissements appliquant la comptabilité analytique et les comptes approuvés 2006 des autres établissements PSPH, soit un montant total de 514,22 millions d’euros. A ce montant s’ajoute une compensation complémentaire provisoire de 11,83 millions d’euros correspondant à l’estimation des effets apparus en 2007 de mesures anciennes ou nouvelles décidées par l’Etat. S’agissant des instituts de formation autonomes, la mission a préconisé de retenir les subventions versées par l’Etat en 2004, et d’y ajouter les financements FMESPP versés en 2005, ce qui porte le montant total à retenir pour les instituts de formation autonomes à 30,65 millions d’euros. Ces recommandations ont été reprises dans l’arrêté du 24 mars 200921 qui est venu abroger l’arrêté du 17 août 2006. Ce relèvement du montant initial de la compensation répondait globalement aux demandes formulées par les régions. Néanmoins, le montant de la compensation financière initiale résultant du transfert du fonctionnement des écoles des professions paramédicales et de sages-femmes a connu un nouvel ajustement en juillet 201022, à la suite de nouvelles réclamations de régions. Il a été alors fixé à 565,64 millions d’euros. La parution de ce nouvel arrêté a marqué, sauf décisions ultérieures, l’achèvement la compensation du transfert initial23. Dans le cadre de ce droit à compensation qui impose à l’Etat de compenser les effets financiers de toute mesure nouvelle complémentaire qu’il prendrait après le transfert, notons qu’un arrêté daté du 6 août 201024 est venu compenser l’exigence pour tous les professionnels de santé non médicaux en formation de posséder l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU) de niveau 2. Le montant du droit à compensation de ces charges nouvelles a été fixé à 95 917,50 euros en année pleine, et en valeur 2009.

19 Courrier de la DHOS à la FHF et à l’ARH Ile-de-France du 6 septembre 2005 relatif à la loi n° 2004-809 d u 13 août 2004. 20 Rapport IGF/IGA/IGAS, op.cit., p. 5. 21 Arrêté du 24 mars 2009 abrogeant l'arrêté du 17 août 2006 et constatant le montant du droit à compensation résultant pour les régions et la collectivité territoriale de Corse du transfert du fonctionnement des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du code de la santé publique. 22 Arrêté du 28 juillet 2010 modifiant l'arrêté du 24 mars 2009 abrogeant l'arrêté du 17 août 2006 et constatant le montant du droit à compensation résultant pour les régions et la collectivité territoriale de Corse du transfert du fonctionnement des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du code de la santé publique. 23 Cf. Annexe 1 : Tableau récapitulatif des montants de la compensation initiale pour le transfert des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes. 24 Arrêté du 6 août 2010 constatant le montant du droit à compensation des charges nouvelles résultant pour les régions et la collectivité territoriale de Corse de l'obligation de détention de l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence (AFGSU) de niveau 2 pour l'obtention de douze diplômes paramédicaux introduite par voie réglementaire.

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2. Les questions soulevées par le transfert de fina ncement des instituts de formation aux régions 2.1. Les difficultés rencontrées par les régions 2.1.1. Des modalités de transfert qui ont nui à la bonne g estion du dossier Les modalités de transfert du fonctionnement des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes ont nui à la bonne gestion du dossier, suscitant un certain nombre d’interrogations de la part des régions. Un rapport IGF-IGA-IGAS25, chargé de proposer une méthode d’évaluation des transferts de charges liés à la décentralisation aux régions du financement des écoles paramédicales et de sages-femmes et des aides aux étudiants, retrace les difficultés d’identifier les charges et les recettes propres des instituts de formation et d’établir un budget annexe fiable. Le recensement des données concernant les instituts de formation relevant d’un établissement hospitalier, public et privé, s’est avéré souvent incomplet. Des outils ont certes été créés par la DHOS simultanément au transfert de compétences pour évaluer les charges des instituts de formation et fixer le montant de la compensation due aux régions, mais la précipitation et l’accompagnement insuffisant pour la mise en place des budgets annexes se sont traduits par une approche approximative de la réalité des charges des instituts de formations. Les régions ont d’autant rencontré des difficultés pour avoir une détermination exacte des coûts nouveaux à supporter, qu’elles méconnaissaient les règles budgétaires et comptables des établissements hospitaliers. � Les difficultés de la mise en place des budgets des instituts de formation n’ont pas permis, lors du transfert, d’établir définitivement les montants des compensations dues aux régions ainsi que le « débasage » 26 des établissements hospitaliers, dont les modalités de financement ont été simultanément modifiées par la mise en place de la tarification à l’activité (T2A). Cette décentralisation s’est en effet opérée dans un contexte de forte réorganisation des règles budgétaires, comptables et de tarification des établissements de santé publics et PSPH. En 2005, ils sont passés du régime de la dotation globale, finançant jusque là les instituts de formation publics, à celui de la tarification à l’activité. Parallèlement, a été mis en place la réforme budgétaire instaurant un état des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) en lieu et place du budget. 2.1.2. Des budgets qui retracent difficilement la réalité du fonctionnement des instituts de formation, à l’image des budgets annexes « écoles » des établissements publics hospitaliers 27 Une des difficultés importantes rencontrées par les régions réside dans l’absence de données budgétaires et comptables homogènes. Les instituts de formation relevant dans leur grande majorité d’un établissement hospitalier public, ont fait l’objet de budgets annexes. Mais le caractère global du budget annexe d’un établissement concerne l’ensemble des écoles relevant de cet établissement. Ainsi, pour l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), un seul budget annexe retrace l’activité de 28 écoles (dont 18 instituts de formation en soins infirmiers) et de toutes les formations assurées au sein de l’AP-HP. A l’inverse, dans de nombreux établissements, un budget annexe correspond à une seule école.

25 IGF/IGA/IGAS, rapport n° 2007-M-070-02/ n° 07-065-02/ n° RM2007-178P relatif à l’évaluation des transferts de charges liés à la décentralisation aux régions du financement des écoles paramédicales et de sages-femmes et des aides aux étudiants, janvier 2008, p.13. 26 Cf. Annexe 2 : Note sur les transferts de charges entre l’Etat et la sécurité sociale et le « débasage » des établissements hospitaliers en conséquence du transfert de compétence de l’Etat aux régions, in Rapport IGF/IGA/IGAS, op.cit., pp. 51-52. 27 Ibid., pp. 13-15.


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En outre, des disparités importantes subsistent dans les coûts de fonctionnement des instituts de formation, dont les origines sont nombreuses. S’agissant de l’évaluation des charges directes et indirectes, les prestations de service rendues par l’établissement dont relève une école peuvent varier de façon très importante d’un établissement à l’autre, et leur valorisation refléter plus ou moins leur coût réel, rendant ainsi très difficile le calcul de moyennes pouvant servir de références. A titre d’exemple, certains établissements envisageaient de facturer des loyers pour des locaux mis à la disposition des instituts de formation. Cette pratique a été contestée dans le rapport de la mission menée par l’IGF/IGA/IGAS, dès lors que les amortissements et frais financiers sont déjà inclus dans les charges du budget annexe des écoles. Concernant les recettes à prendre en compte, des interprétations demeurent dans certaines régions quant au périmètre des formations ou activités relevant du transfert aux régions, et affectent le contenu des budgets annexes. Il en est ainsi, notamment, des frais de promotion professionnelle des agents de l’établissement dont relève l’école qui, contrairement à une pratique antérieure fréquente, doivent être facturés par l’institut de formation et intégrés dans ses recettes propres. Comme nous l’avons vu précédemment, en limitant les recettes propres des écoles, cette pratique pèse indûment sur le niveau de subvention nécessaire à l’équilibre des comptes. Des prestations annexes sont également plus ou moins prises en compte dans les budgets annexes, parfois à leur coût réel, parfois à un coût forfaitaire. Ces éléments concernent la vie quotidienne des étudiants et stagiaires, et relèvent le plus souvent de la politique sociale de l’établissement. Il peut s’agir de la fourniture et/ou de l’entretien des tenues de travail, de la restauration collective, voire du logement à des tarifs adaptés. La diversité des pratiques constatées est grande.

2.2.3. Le transfert des charges d’équipement � L’ambiguïté de la formulation de la loi du 13 août 2004 donnant compétence aux régions pour assumer les charges « d’équipement » des insti tuts de formation « La région a la charge du fonctionnement et de l'équipement des écoles et instituts mentionnés à l'article L. 4383-3 lorsqu'ils sont publics. Elle peut participer au financement du fonctionnement et de l'équipement de ces établissements lorsqu'ils sont privés28. » Le transfert de compétences du financement de l’équipement des instituts de formation, figurant dans la loi du 13 août 2004 et son décret d’application n° 2005-723 du 29 juin 2005 relatif au régime budgétaire des écoles et instituts de formation, a suscité nombre d’interrogations de la part des régions sur ses conséquences, au regard des lourdes dépenses d’investissement à venir, plus particulièrement concernant les locaux, qui demeurent de la responsabilité des établissements hospitaliers propriétaires29. Ce volet particulier de la réforme s’est heurté à des difficultés sérieuses d’interprétation et d’application qui ont conduit le plus souvent les régions à suspendre leur décision de financer, et les établissements à geler les projets, dans l’attente d’une clarification. Or le gel des projets n’est pas compatible dans la durée avec le bon fonctionnement des établissements de formation et la mise en place du dispositif LMD (Licence-Maîtrise-Doctorat). Afin d’améliorer les conditions de prise en charge des investissements des instituts de formation, le rapport30 rédigé par Vincent Le Taillandier de Gabory, clarifie les principales interrogations et propose un cadre plus solide et consensuel au financement de ces investissements. � Une loi de clarification des compétences des collectivités territoriales, actuellement en discussion au Parlement, doit confirmer que « la région a la charge obligatoire du financement du fonctionnement

28 Article 73 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004. 29 IGF/IGA/IGAS, op. cit., p. 8 30 LE TAILLANDIER DE GABORY V., Le financement des investissements dans les instituts de formation paramédicaux et de sages-femmes, Rapport, Ministère de la Santé, avril 2010.


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et de l’investissement des instituts de formation paramédicaux ». En attendant, la loi est appliquée sur le terrain diversement donnant une impression générale de confusion. Les pratiques régionales sont très variables. � Sur quoi porte ce transfert ? La région doit prendre en charge le financement des équipements mobiliers et immobiliers. Toutefois, les établissements supports des instituts de formation restent propriétaires du foncier et des équipements. Le périmètre physique pris en charge par la région se restreint aux locaux d’enseignement, à l’exclusion des foyers d’hébergement et des locaux de restauration qui relèvent des politiques d’établissement. � Les conditions de financement des investissements Six ans après la loi de décentralisation, les conditions de financement des investissements donnent toujours lieu à des interrogations récurrentes. Si la compensation concernant les équipements a été effectuée pour l’essentiel, elle s’est basée sur les dépenses générées par les investissements déjà réalisés, conduisant à favoriser les instituts de formation les plus récents31. Mais le sujet central concerne l’ampleur et les conditions de financement permanentes des investissements. Pour l’avenir, deux hypothèses32 sont envisageables selon l’intervention ou non de l’Etat :

- Première hypothèse : les régions financent seules les investissements. Ce scénario a l’avantage d’éviter des financements croisés et de permettre une gestion simple et clair. Mais ce schéma risque de renforcer les inégalités constatées entre les régions et peut affaiblir l’intervention globale de l’Etat ainsi que sa légitimité à encadrer le dispositif, par exemple en fixant des quotas régionaux d’étudiants.

- Deuxième hypothèse : Les régions financent les investissements avec la participation de l’Etat. Cette participation de l’Etat devrait être conçue comme complémentaire et ciblée en contrepartie d’engagements précis de la collectivité territoriale dans une démarche contractuelle. La réussite des réformes nationales nécessite toujours un accompagnement en termes de logistique et plaide pour une intervention financière de l’Etat. A titre d’exemple :

o la politique d’augmentation rapide des quotas des IFSI depuis 2003-2004 a été contrariée dans certaines régions par des locaux insuffisants.

o la réforme LMD (Licence-Maîtrise-Doctorat), entrée en application à la rentrée 2009 a un double effet attendu en terme d’investissement :

� l’aménagement des locaux existants pour faciliter les travaux de groupe ; � la mise en place de réseau de télé-enseignement afin d’assurer

« l’universitarisation » du programme. Dans tous les cas, les établissements hospitaliers devraient être présents sous la forme d’apport foncier et/ou de financement de l’investissement selon leurs ressources et leur politique. Malgré leur forte contrainte budgétaire, ces structures peuvent difficilement rester en dehors des plans de financement des investissements si elles veulent réellement continuer à gérer les instituts. � La région peut-elle aller au delà de son rôle de ré gulateur en gérant directement les projets ? Une expérience33 menée dans la région Bourgogne a suscité l’intérêt de la mission Le Taillandier de Gabory. La région y joue un rôle de financeur (elle subventionne), de promoteur (elle assure la maîtrise d’ouvrage directe) et de propriétaire. Elle n’exploite toutefois pas la structure qui reste à la charge de l’établissement hospitalier. Ce cas de figure présente plusieurs avantages :

31 Ibid., p. 4. 32 Ibid., p. 26. 33 Ibid., p.30.


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- La région contrôle le foncier, le projet, la pérennité de l’affectation. L’unité du pilotage doit conduire à un gain en temps. Enfin, la récupération de la TVA permet de réduire le coût d’environ 15%.

- Pour l’établissement hospitalier, l’école est rénovée sans son financement, ni son implication. Le modèle fonctionne bien à certaines conditions :

- la volonté régionale de gérer en direct de nouveaux chantiers ; - l’accord de l’établissement hospitalier, l’investisseur historique, de se désengager ; - l’opportunité d’un projet complet de reconstruction sur un site indépendant.

Ces formules ont l’avantage de proposer des alternatives au schéma classique et unique de l’établissement hospitalier gestionnaire complet de la structure de formation. Elles peuvent faciliter le développement des investissements. 2.2. Les changements induits pour les IFSI et les é tablissements gestionnaires

2.2.1. L’impact du financement des instituts de for mation par la région sur le management des IFSI

Depuis la loi n° 2004-809 du 13 août 2004, un insti tut de formation en soins infirmiers doit répondre aux exigences des relations fonctionnelles liées à un double rattachement à un établissement de santé et à une collectivité territoriale. La région, en tant que financeur, influe sur l’organisation et la gestion des instituts de formation. Mais en quoi ce financement a-t-il des répercussions sur le management du directeur de l’institut de formation en soins infirmier ? Trois hypothèses ont été formulées et développées dans un mémoire34 de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique à ce sujet :

- Le financement par la région peut conduire l’IFSI à faire des choix pour positionner sa structure dans un environnement concurrentiel et répondre aux orientations de la région en matière de formation.

- L’IFSI peut être amené à développer de nouveaux partenariats et des nouvelles activités pour rechercher des recettes subsidiaires ou limiter les coûts de fonctionnement.

- L’introduction d’un nouveau financeur oblige le directeur de l’institut de formation à rendre compte de son activité et de la qualité de ses prestations pour justifier des ressources nécessaires.

Si pour certains instituts de formation en soins infirmiers, la décentralisation se limite à un changement de financeur, pour d’autres, elle est une opportunité pour s’engager dans un management plus stratégique et plus prospectif. Cette réforme conduit progressivement l’ensemble des acteurs concernés (le conseil régional, la direction des établissements de santé de rattachement et la direction de l’IFSI) à une réalité des coûts et donc à une recherche d’efficience. Cependant, pour les instituts de formation en soins infirmiers, l’impact de la décentralisation varie en fonction de la place qu’occupe l’établissement de rattachement et les relations établies avec ce dernier.

2.2.2. La place du directeur d’IFSI dans la gestion financière et budgétaire de l’institut 35 Les directeurs des instituts de formation en soins infirmiers, maintenant agréés par le président du Conseil régional, ont essentiellement une vocation pédagogique. Mais sous l’autorité de l’organisme gestionnaire ou de son représentant légal lorsque l’institut de formation n’a pas la personnalité

34 JOBST C., Le financement des instituts de formation par la région : quels impacts sur le management stratégique du directeur des soins ?, Mémoire de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, septembre 2008, pp. 24-25. 35 Ibid., pp. 18-19.

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juridique, les directeurs des IFSI participent également à la gestion administrative et financière ainsi qu’à la gestion des ressources humaines des instituts qu’ils dirigent36. Cependant, la place du directeur d’IFSI dans la gestion financière de l’institut de formation varie en fonction des relations qu’il a pu établir avec le directeur de l’établissement de rattachement et de l’organisation interne de l’établissement. Dans les CHU, les instituts de formation sont la plupart du temps gérés par un bureau des écoles, placé sous l’autorité d’un directeur qui devient l’interlocuteur privilégié de la région. Si le souhait des régions est de mettre en place une collaboration directe avec le directeur d’IFSI, la réalité est quelque peu différente, si l’on en croit l’étude menée par Claudine JOBST37. Trois cas de figure ont été rencontrés :

- Certains directeurs d’institut de formation ont une vision claire de leur budget, avec des tableaux de bord réguliers retraçant leurs recettes et leurs dépenses et participent aux réunions contradictoires mises en place pas la région ;

- Certains participent à ces réunions mais n’ont aucun suivi de leur Etat Prévisionnel des recettes et des Dépenses (EPRD) ;

- Certains ne travaillent pas en collaboration avec les services financiers de l’établissement support et n’ont donc aucune lisibilité de leur budget et aucune transparence sur ce que l’hôpital a reçu de la région.

� La participation du directeur de l’institut de formation aux orientations budgétaires est très variable suivant les établissements. La gestion financière reste de la compétence des directions des établissements de santé de rattachement, et la direction financière des établissements de santé de rattachement, l’interlocuteur prioritaire des régions en matière de financement. Conclusion : Aux termes de la loi n° 2004-809 du 13 août 2009 re lative aux libertés et responsabilités locales, il appartient à la région d’assumer le financement des frais de fonctionnement et de l’équipement des instituts de formations en soins infirmiers publics, tout en ayant la liberté de le faire également pour les instituts de formation privés. Cette « révolution » du financement des instituts de formation en soins infirmiers a connu une montée en charge progressive depuis 2005. Elle a désormais atteint sa quasi-plénitude. Le transfert du financement des instituts de formations vers les régions a complexifié leur environnement par38 :

- le repositionnement des places de l’Etat et des organismes gestionnaires aux côté des conseils régionaux ;

- la mise en évidence des liens entre décisions pédagogiques et décisions financières. L’apparition de deux tutelles différentes sur ces deux domaines soulève de multiples questions. Toute décision « pédagogique » de l’Etat voit son volet « financier » géré par les conseils régionaux. Nombre des éléments techniques fixés réglementairement par l’Etat impactent directement les budgets des conseils régionaux, tels que l’organisation des formations transférées (conditions d’accès, programmes, modalités d’études et d’évaluation des étudiants, délivrance des diplômes) et les effectifs (« quotas »).

D’un autre côté, la décentralisation a favorisé :

- la clarification des éléments budgétaires concernant les instituts gérés par des établissements hospitaliers avec la réapparition d’un budget annexe (budget C) et le développement d’une comptabilité analytique ;

36 Article 6 de l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif aux autorisations des instituts de formation préparant aux diplômes d’infirmiers 37 Ibid., pp. 24-25. 38 BOUREZ Annick, « Réforme hospitalière, quel impact pour les instituts de formation ? », in Soins Cadres de santé n° 63, août 2007.


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- le renforcement de la fonction de directeur d’institut dans l’articulation des questions stratégiques, pédagogiques et financières.

La décentralisation a modifié l’environnement des instituts de formation en soins infirmiers. L’institut de formation en soins infirmiers se situe dans un environnement local, mais la dimension régionale donnée par le schéma régional apporte une coloration nouvelle. Il ne s’agit plus pour lui de répondre uniquement aux besoins de professionnels de l’établissement de rattachement mais aux besoins du territoire et prendre en compte les problématiques de santé publique et les nouveaux enjeux. D’autres changements, actuellement en cours, impactent l’organisation, le positionnement et la gestion des instituts de formations en soins infirmiers : l’universitarisation des études d’infirmiers, dans le cadre de la réforme LMD (Licence-Maîtrise-Doctorat).

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Références bibliographiques

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formation de certaines professionnels de santé relevant d’établissements publics de santé et modifiant le code de la santé publique

- Décret n° 2005-1474 du 30 novembre 2005 relatif à l'état des prévisions de recettes et de dépenses des établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (Dispositions réglementaires), le code de la sécurité sociale (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) et le code de l'action sociale et des familles

- Décret n° 2010-425 du 29 avril 2010 relatif à l'or ganisation financière et à l'investissement immobilier des établissements de santé

- Arrêté du 6 avril 2006 constatant le montant du droit à compensation résultant pour les régions et la collectivité territoriale de Corse du transfert des aides aux étudiants des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes en application des articles L. 4151-8 et L. 4383-4 du code de la santé publique

- Arrêté du 17 août 2006 constatant le montant du droit à compensation résultant pour les régions du transfert du fonctionnement des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du code de la santé publique

- Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux

- Arrêté du 24 mars 2009 abrogeant l'arrêté du 17 août 2006 et constatant le montant du droit à compensation résultant pour les régions et la collectivité territoriale de Corse du transfert du fonctionnement des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du code de la santé publique

- Arrêté du 31 juillet 2009 relatif aux autorisations des instituts de formation préparant aux diplômes d’infirmier, infirmier de bloc opératoire, infirmier anesthésiste, puéricultrice, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, auxiliaire de puériculture, ambulancier, technicien de laboratoire d’analyses biomédicales, cadre de santé et aux agréments de leur directeur

- Arrêté du 28 juillet 2010 modifiant l'arrêté du 24 mars 2009 abrogeant l'arrêté du 17 août 2006 et constatant le montant du droit à compensation résultant pour les régions et la collectivité territoriale de Corse du transfert du fonctionnement des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du code de la santé publique

- Arrêté du 6 août 2010 constatant le montant du droit à compensation des charges nouvelles résultant pour les régions et la collectivité territoriale de Corse de l'obligation de détention de l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence (AFGSU) de niveau 2 pour l'obtention de douze diplômes paramédicaux introduite par voie réglementaire

- Circulaire n°DHOS/F2-F3/DSS/1A/2006/515 du 8 décem bre 2006 relative à la campagne tarifaire 2006 des établissements de santé

- Circulaire n°DHOS/F4/ 2006/549 du 27 décembre 2006 relative à la subvention d’équilibre pour les écoles et instituts de formations des personnels paramédicaux et de sages-femmes

- Circulaire DHOS/F 2 n° 2007-454 du 31 décembre 200 7 relative à la subvention d’équilibre pour les écoles et instituts de formations des personnels paramédicaux et de sages-femmes

- ALVY N., L’institut de formation en soins infirmiers dans un pôle de l’hôpital, quelle réalité ?, Mémoire de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, septembre 2008

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- CONSEIL REGIONAL DE PROVENCE-ALPES-COTE D’AZUR, Schéma régional des formations sanitaires et sociales 2008-2012, janvier 2008

- CONSEIL REGIONAL DE RHONE-ALPES, Les schémas régionaux des formations sanitaires et sociales en Rhône-Alpes 2006-2010, novembre 2006

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ANNEXE 1

Montant de la compensation initiale pour le transfe rt des écoles et instituts de formation des professions paramédicales et de sages-femmes (en euros)

Régions

Arrêté du 17 août 2006

Arrêté du 24 mars 2009

Arrêté du 28 juillet 2010

Financement des écoles autonomes

Financement des écoles

relevant d’établissements publics et PSPH

Financement des écoles autonomes

Financement des écoles

relevant d’établisse-

ments publics et PSPH

Compensation complémen-

taire (mesures ayant produit leurs effets

financiers en 2007)

Compensation

(écoles autonomes, écoles

relevant d’établissements publics et PSPH)

Alsace 3 960 20 880 382 3 960 20 412 431 670 363 21 899 598 Aquitaine 756 680 27 089 260 801 680 26 806 500 375 522 27 984 002 Auvergne 0 9 912 105 0 12 429 002 887 808 14 440 798

Bourgogne 290 540 16 747 832 318 540 15 189 519 200 000 16 623 000 Bretagne 908 977 23 486 481 963 977 24 376 123 372 000 25 712 100 Centre 1 889 260 17 554 642 2 018 260 17 903 903 996 219 20 918 382

Champagne-Ardenne

992 478 10 235 042 1 057 478 10 412 000 0 11 850 311

Corse 0 1 828 612 0 1 815 817 0 1 970 317 Franche-Comté 1 214 040 9 650 063 1 294 040 10 240 205 193 000 11 727 245 Ile-de-France 1 664 354 107 051 124 1 768 354 102 858 948 2 002 000 107 187 302 Languedoc-Roussillon

1 110 410 18 415 752 1 183 410 17 569 770 -1 419 256 18 100 427

Limousin 898 584 7 096 326 959 584 6 682 247 498 643 8 601 799 Lorraine 1 171 205 21 074 296 1 249 205 23 002 755 477 000 25 420 260

Midi-Pyrénées 1 211 150 18 362 396 1 290 150 18 819 071 220 000 21 499 130 Nord-Pas-de-

Calais 6 023 636 26 029 656 6 412 636 26 031 310 3 704 973 36 148 919

Basse-Normandie

843 260 13 879 113 894 260 14 033 200 160 000 15 087 460

Haute-Normandie

0 17 985 609 0 18 656 551 180 000 19 134 317

Pays de la Loire 1 345 498 19 655 426 1 433 498 22 495 591 320 000 24 249 089 Picardie 0 22 204 371 0 23 296 493 190 000 23 486 493 Poitou-

Charentes 1 174 780 11 872 141 1 249 780 12 241 641 150 000 13 641 421

PACA 2 176 463 27 404 516 2 320 463 30 802 131 700 000 33 822 594 Rhône-Alpes 5 113 630 46 712 589 5 432 630 47 336 145 772 000 53 890 775 Guadeloupe 0 3 505 682 0 1 982 251 120 000 3 361 785

Guyane 0 1 830 373 0 1 997 144 0 1 99 144 Martinique 0 938 722 0 845 085 60 000 905 085 Réunion 0 5 683 744 0 5 981 624 0 5 981 624

Tota l 28 788 905 507 086 255 30 651 905 514 217 758 11 830 271 565 641 377

TOTAUX 535 875 160 556 699 934 565 641 377

(Synthèse établie sur la base des documents fournis par la DSS et la DHOS à la mission).

Afin d'éviter de créer un mécanisme de compensation spécifique entre régions et sécurité sociale_ il a été décidé que la compensation de ce transfert de charges s'inscrirait ait dans le cadre du mécanisme général de compensation, tous transferts de compétence confondus, géré par l'Etat.

L'évaluation du coût des écoles, et donc du montant de la compensation financière aux régions, a évoluée de 356 ME en 2003 à 413,3 ME en 2004. L - Etat a transféré aux régions un montant de 441 ME correspondant à une part du produit de la TIPP, dont 413_3 ME au titre du financement des écoles relevant des établissements de santé et 28,8 ME au titre de celui des écoles autonome& L'Etat devait en contrepartie récupérer le montant du transfert de la charge des écoles auprès de la sécurité sociale_

Compte tenu des différents flux croisés existant déjà entre l'Etat et la sécurité sociale_ il a également été décidé d'utiliser le Fonds CMU comme " intermédiaire" dans la compensation financière de l'assurance maladie à l'Etat.

L'estimation du montant du transfert a été fixée par l'arrêté du 17 août 2006 à 507 ME pour la partie des écoles relevant des établissements de santé. La compensation de 507 ME correspond à une baisse de recettes (droits sur les tabacs) et à une augmentation des charges des régimes obligation -- es de la sécurité sociale (fonds CMU). En contrepartie, 1 - Etat transfère une part du produit de la T -1PP ou alloue un complément spécifique de dotation globale de décentralisation aux régions ultramannes. Sur ces 507 ME. un montant de 487 ME (soit 507 M€ - 20 ME financés par le produit du ticket modérateur), à la charge de l'assurance maladie via la dotation globale hospitalière, a été soustrait de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (OND.AM).

L'évaluation du coût des écoles, et donc du montant de la compensation financière aux régions, a évolué : initialement de 356 ME en année pleine, elle a été révisée à 413 ME en 2005. La dernière estimation du montant du transfert avait été fixée par la Commission consultative sur l'évaluation des charges (CCEC), en juin 2006. à 535 ME dont 507 ME pour la partie des IFSI précédemment financés par les hôpitaux_ Sur ces 507 M. 487 ME (507 - 20 financés par le produit du ticket modérateur) étaient à la charge de l'assurance maladie via la dotation globale hospitalière_

L'appréciation de l'opération du point de vue de la sécurité sociale doit s'effectuer en prenant en compte les différentes étapes.

1. Première étape : 2005

Au 1 janvier 2005, la CNAMTS a transféré au Fonds ('MU le produit de la cotisation sur les alcools de plus de 25° qui lui était jusqu - alors affecté, dont le rendement pour 2005 était alors évalué à 370 me (il aura été en définitive de 387 ME). L'ONDA_M 2005 a été débasé de 178 ME, soit l'économie pour l'ensemble des régimes es d'assurance maladie sur une demie aimée telle qu'évaluée pour le transfert des écoles. Pour la CNAMTS_ cela a représenté une économie cl - environ 150 ME (soit 178 ME x 0,85 ME). correspondant à la part du régime général selon la clé de répartition de l'ex-dotation globale hospitalière. Pour compenser à la CNAMTS la perte de la cotisation sur les alcools de plus de 25° sur une demie année. 1 -Etat lui a affecté une part supplémentaire de droits sur les tabacs. Cette part


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ANNEXE 2

Note sur les transferts de charge entre l’Etat et l a sécurité sociale et le « débasage » des établissements hospitaliers en conséquence du trans fert de

compétence de l’Etat aux régions 39

39 IGF/IGA/IGAS, rapport relatif à l’évaluation des transferts de charges liés à la décentralisation aux régions du financement des écoles paramédicales et de sages-femmes et des aides aux étudiants, janvier 2008, pp. 51-52.

supplémentaire n'a toutefois été que de 90 ME, au lieu des 178 ME. correspondant à la moitié du coût estimé du financement des écoles sur une année (356 ME). Compte tenu de la dernière évaluation du coût des écoles (487 ME en année pleine à la charge de 1 - assurance maladie, 2415 ME en demie année). la CNAMTS a continué à verser à une partie des écoles, via la dotation globale hospitalière ou la dotation annuelle complémentaire (DAC). un montant de 65,5 M€ [soit 487 ME/2 (coût des écoles pour l'assurance maladie sur une demie année) - 178 ME (débasage ONDAM)].

2. Deuxième étape : 2006

Au janvier 2006. la CNAMTS a transféré au Fonds CMLI une fraction de droits sur les tabacs (1.88%) correspondant à un produit estimé initialement à 178 ME. Il sera en définitive de 217 ME. compte tenu des nouvelles modalités comptables concernant les recettes fiscales affectées aux organismes appliquant le plan comptable des organismes de sécurité sociale. L'ONDAM 2006 a été débasé de 235 ME pour tenir compte de la nouvelle évaluation du montant du transfert des écoles à 413 me en année pleine. Pour la CNAMTS, cela a représenté une économie supplémentaire en 2006 de 200 ME environ on_ Toutefois, compte tenu de la dernière évaluation du montant du transfert des écoles à sa charge (487 ME en année pleine), la CNAMTS a continué à verser en 2006, via la dotation globale hospitalière ou la DAC près de 74 ME' [soit 487 ME (coût des écoles pour l'assurance maladie en année pleine) - 178 ME (débasage ONDAM 2005) - 235 Me (débasage ONDA1v1 2006)].

3. Troisième étape 2007

Le choix a été fait de ne pas débaser le montant équivalent du transfert en considérant que la CNAMTS ne prenait en charge avant la décentralisation que la part des charges des écoles non couverte par les recettes propres et non couverte par la participation de I - assuré. ce qui justifiait l'application d'un taux de conversion_ Les débasages successifs totalisent un montant de 492 ME alors que le droit à compensation fixé par l'arrèté s'élève à 507 ME_

Le débasage est globalement inférieur au droit à compensation.

Pour 1- élaboration du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2007, il a été décidé d'appliquer un taux de conversion prenant en compte les recettes encaissées par les établissements de santé liées aux produits de leur activité autres que ceux de la dotation de l'assurance maladie (ou. après 2005, de la tarification des soins), comme par exemple le ticket modérateur Néanmoins, face à la difficulté technique d'appliquer un tel taux de conversion, les comptes de résultats des écoles se sont donc vu appliquer un taux de conversion " global ".

A partir du montant de 507 ME arrêté en août 2006 au titre de la compensation, le débasage restant à effectuer s'élevait à 94 ME (soit 507 ME - 413 ME). Le taux de conversion appliqué aux établissements de santé a été valorisé à 20 ME, en accord avec la DSS et le débasage devait donc s'appliquer sur la somme de 74 ME.

En 2007. à la suite de renquête du mois de janvier actualisant le droit à compensation à 511 me. le débasage a été appliqué sur un nouveau montant, incluant notamment des mesures nouvelles (9 ME devenus en réalité 11,8 ME fin 2007). Le débasage cumulé pour 2007 s'est ainsi élevé à 496 ME (soit 413 ME + 74M€ + 9 ME).


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