LA COAGULATION - Physiologie et exploration

- Principales maladies hémorragiques

- L’hémophilie- Les déficits congénitaux en facteurs de la coagulation

Pr. NSIRI B

Faculté de Pharmacie de Monastir Année Universitaire 2013-2014Cours Hémostase: 3ème Année Pharmacie

L’hémostase: ensemble des mécanismes qui concourent à:

- Arrêt des hémorragies- Prévention des saignements spontanés- Prévention des thromboses

Elle participe à la réparation de la brèche vasculaire etassure le maintien de l’intégrité des vaisseaux..

INTRODUCTION

Série de systèmes en équilibre qui sont dépendantsl’un de l’autre:

- Système vasculaire- Système plaquettaire

- Système de la coagulation- Système de la fibrinolyse

INTRODUCTION

Elle est souvent comparée à une balance à l’état d’équilibre:

Toute rupture de l’équilibre fera pencher la balance soitvers un état thrombotique soit vers un état hémorragique

HémorragieThrombose

INTRODUCTION

Schématiquement, l’hémostase comporte 3 temps:

- L’hémostase primaire

- La coagulation - La fibrinolyse

LES ETAPES DE L’HEMOSTASE

LES ETAPES DE L’HEMOSTASE

Hémostase primaire: interactions plaquettes-vaisseaux: Clou plaquettaire ou thrombus blanc

Coagulation: transformation du fibrinogène en fibrine: Caillot de fibrine ou thrombus rouge

Fibrinolyse: transformation du plasminogène en plasmine: Disparition du caillot et cicatrisation des vaisseaux

La coagulation se fait par une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la transformation du fibrinogène soluble en un gel de Fibrine insoluble.

PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION

- Phospholipides membranaires anioniques- D’origine cellulaire: plaquette activée, cellule

endothéliale, monocyte..- D’origine tissulaire: Facteur tissulaire ( FT)

- Protéines plasmatiques activateurs et inhibiteurs de la coagulation

- ions calcium Assurent les liens entre les PL et les facteurs de la coagulation vitamine K dépendants et du FXI

I- Paramètres impliqués dans la coagulation

Facteurs Dénomination Lieu de synthèse

I Fibrinogène Foie

II Prothrombine Foie + Vit K dépendant

V Proaccélérine Foie

VII Proconvertine Foie + Vit K dépendant

VIII F. anti hémophilique A Foie, cellule endothéliale

IX F. anti hémophilique B Foie + Vit K dépendant

X F. Stuart Foie + Vit K dépendant

XI F. Rosenthal Foie

XII F. Hageman Foie

XIII F. stabilisant de la Fb Foie, plaquette, monocyte

Protéines plasmatiques (Facteurs) de la coagulation

Ces facteurs sont classés en:

Proenzymes II, VII, IX, X, XI,XII, XIII

Cofacteurs V, VIII

Substrat Fibrinogène

Protéines plasmatiques (Facteurs) de la coagulation

II- Mécanismes de la coagulation in vivo

Lésion de la paroi vasculaire

Activation de la coagulation

Génération de la thrombine

Génération de la prothrombinase

Fibrinogène Fibrine

Facteur tissulaire

Classiquement la coagulation est divisée en deux voies: - Voie intrinsèque: voie d’activation à la surface descellules activées (plaquettes, cellule endothéliale...). - Voie extrinsèque: voie d’activation par le facteurtissulaire.Ces deux voies partagent une voie commune qui aboutit à la formation du caillot de fibrine.

Schéma classique de la coagulation: Théorie des deux voies

Tenase (dixase)

Prothrombinase

Génération de la prothrombinase (voie intrinsèque)

XIIa, XIa, PK, KHPM

IXa, VIIIa, PL, Ca2+

Xa, Va, PL, Ca2+

Thrombine

IX

X

Prothrombine

Prothrombinase

Génération de la prothrombinase (voie extrinsèque)

FVIIa- FT- Ca2+

Xa, Va, PL, Ca2+

Thrombine

X

Prothrombine

Schéma général (2 voies)

Fibrine

XIIa,XIa,PK,KHPM FVIIa - FT - Ca2+

IXa,VIIIa,PL,Ca2+

Xa, Va, PL, Ca2+

ThrombineProthrombine

Fibrinogène

X

IX

1- Pas de problème de saignement chez lespatients déficients en FXII, PK ou KHPM, alorsque le TCA est très allongé.

Anomalies de la théorie des deux voies

2- Les patients déficients en FVII ontgénéralement un problème de saignementmalgré une voie intrinsèque normale.

Anomalies de la théorie des deux voies

3- Le FVII peut activer le FIX alors qu’ilsappartiennent à deux voies différentes

Anomalies de la théorie des deux voies

Schéma général (2 voies)

Fibrine

XIIa,XIa,PK,KHPM FVIIa - FT - Ca2+

IXa,VIIIa,PL,Ca2+

Xa, Va, PL, Ca2+

ThrombineProthrombine

Fibrinogène

X

IX

La coagulation peut être séparée en 4 phases: - Phase d’initiation - Phase d’amplification - Phase de propagation et de

stabilisation

Le nouveau concept de la coagulation

a - La phase d’initiation

- La lésion de la paroi vasculaire entraîne un Contact direct entre le sang et le FT du sous endothélium.

- Le FT active le FVII, il se forme ainsi un complexe FT-FVIIa appelé: Tenase extrinsèque.

- La Tenase extrinsèque fournit de faibles quantités de FIXa et de FXa.

La phase d’initiation

Formation de la tenase extrinsèque: FVIIa - FT

- Le FXa converti de petite quantité de prothrombine (FII) pour donner la thrombine (FIIa) en faible quantité incapable de transformer le Fibrinogène en Fibrine. - Cette quantité faible de FIIa initialement formée active le FV et le FVIII.

-Le complexe FT-FVIIa forme avec le FXa un complexe FVIIa- FT- FXa qui sera tout de suite inhibé par son inhibiteur naturel: le TFPI.

b - La phase d’amplification

- Le FIIa initialement formée active le FVIII, le FV et le FXI et les plaquettes.- Le FIX peut être activé par deux mécanismes différents:

* soit par le FXIa à la surface des plaquettes activées

* soit par le complexe FT-FVIIa- L’activation du FVIII permet la formation à la surface de plaquette activée d’un complexe FVIIIa – FIXa appelé: Tenase intrinsèque.

La phase d’amplification

c - La phase de propagation et de stabilisation

Le complexe (FVIIIa–FIXa) permet une activation rapide duFX au niveau de la surface cellulaire des plaquettesactivées. Le FXa en association avec le FVa constitue le ComplexeProthrombinase ( FVa, FXa, PL, Ca2+ ).Ce complexe Prothrombinase est responsable d’unegénération abondante de thrombine .

La phase de propagation et de stabilisation

- Sous l’action de la thrombine, le Fibrinogène va être dégradé en monomère de Fibrine.

- Ces monomères de Fibrine vont se transformer en polymères de Fibrine instables encore solubles.

- Le FXIII activé par la Thrombine transforme cespolymères instables en polymères stables et insolubles.

Ces polymères insolubles forment un réseau qui vaemprisonner des GR pour former le thrombus rouge.

1-Initiation

2-Amplification

3-Propagation

4-StabilisationThrombus rouge

Brèche vasculaire

Régulation de la coagulation in vivo

Pour éviter une activation diffuse et continue du processusde la coagulation, chaque facteur possède son inhibiteurspécifique.

On connaît trois systèmes d’inhibiteurs principaux

- Le système de l’Antithrombine (AT).- Le système Protéine C - Protéine S et

Protéine Z ( PC-PS-PZ).- Le TFPI: Tissue Factor Pathway Inhibitor

Schéma général (2 voies)

Fibrine

XIIa,XIa,PK,KHPM FVIIa - FT - Ca2+

IXa,VIIIa,PL,Ca2+

Xa, Va, PL, Ca2+

ThrombineProthrombine

Fibrinogène

X

IX

AT PC-PS

TFPI

PZ

AT

Mécanisme de la coagulation in vivo

1- Le complexe FVII-FT initialise la génération du FXa et de FIIa en quantité suffisante pour activer le FV, le FVIII l’activation et l’agrégation locale des plaquettes.

2- Le complexe FVIIa- FT- FXa sera tout de suite inhibé par son inhibiteur naturel: le TFPI.

Mécanisme de la coagulation in vivo

3- La quantité de FXa générée par le complexe FVII-FT n’est plus suffisante pour maintenir la coagulation.

4- La génération du FXa sera amplifiée par la voie du FIXa – FVIIIa pour assurer la coagulation.

EXPLORATION DE LA COAGULATION

• Tests de 1ère intention– Le Temps de Quick (TQ)– Le Temps de Céphaline + Activateur (TCA)– Fibrinogène (Fg)– Temps de thrombine (TT)

EXPLORATION DE LA COAGULATION

Exploration de la coagulation: Tests globaux

Fibrine

XIIa,XIa,PK,KHPM FVIIa - FT - Ca2+

IXa,VIIIa,PL,Ca2 +

Xa, Va, PL, Ca2+

ThrombineProthrombine

Fibrinogène

X

IXTCA

TQ

TQ + TCA

TQ + TCAFg + TT

Importance de l’étape pré analytique

• Conditions de prélèvement• Centrifugation• Congélation et décongélation.

Temps de Quick (TQ)

• Explore les facteurs : VII, II, V, X, Fibrinogène.• Allongement : – AVK (INR), héparine ?– Déficit quantitatif ou qualitatif en un ou plusieurs

facteurs (allongement isolé déficit en facteur VII)

– Peu sensible aux A.C.C.

Expression du TQ

- En % - Rapport = temps malade

temps témoin - INR (au cours du traitement par AVK)

Temps de Céphaline + Activateur (TCA)

Explore les facteurs:- VIII, IX, XI et XII, PK, KHPM - Fibrinogène et le facteur II : moins sensible

- Sensible aux A.C.C, et l’héparine Importance du choix du réactif

TCA : Valeurs Normales

Varient en fonction du réactif et de l’instrumentation.

- Raccourcissement du TCA :

- Activation de la coagulation au moment du prélèvement

(mauvaise qualité technique)

- Facteur VIII augmenté (Inflammation).

- Le TCA varie avec l’âge (plus allongé chez l’enfant).

Expression du TCA

Rapport = temps malade / temps témoin

– Adulte < 1,22– Femme enceinte <1,20– Nouveau né < 1,70

TCA isolément allongé

- Inhibiteur de la coagulation- Déficit en l’un des facteurs de la coagulation

explorés par le TCA et non par le TQ.

Distinction entre les 2 situations : Épreuve de correction

TCA : Épreuve de Correction

• Choix du plasma témoin :- Pool de plasmas normaux congelés à -80°C

(double centrifugation), ou plasma lyophilisé de commerce.

- Éviter le choix « d’un plasma témoin du jour »

• Réaliser 3 TCA en parallèle : Temps malade, Temps témoin et Temps du mélange Malade + Témoin

Épreuve de Correction

• Calculer l’Indice de Rosner: t(M+T) – tT x 100 tM

Indice < 12: Correction

Le diagnostic de déficit(s) en facteur est(sont) évoqué(s).Qui porte nécessairement sur un ou plusieurs desfacteurs suivants : VIII, IX, XI, XII, prékallicréine, kinininogène de haut poids moléculaire.

Déficit en facteur(s)

Déficit en :- FVIII (hémophilie A), FIX (hémophilie B), FXI :

manifestations hémorragiques: ++

Déficits en :- FXII, prékallicréine, KHPM : absence de manifestations

hémorragiques.

DIAGNOSTIC D’UN ALLONGEMENT ISOLE DU TCA

TT Allongé

HEPARINE

TT Normal

Correction: DEFICIT

VIII IX XI

XII, PK, KHPM

Willebrand

Non correction:

INHIBITEUR

Temps de Thrombine

Temps de ReptilaseNl

TCA (T+M)

ACC LA

Allongement isolé du TQ

- Déficit isolé en FVII

- Début de traitement par les AVK

Allongement simultané du TQ et TCA

Déficits en Facteurs I, II, V, ou X.- Fibrinogène diminué: Défibrination(CIVD),

exceptionnellement afibrinogénémie ou hypofibrinogénémie.- Fibrinogène normal, TT allongé: Héparine,

exceptionnellement dysfibrinogénémie- Fibrinogène et TT normaux: - Déficits en II, V ou X: exceptionnels -Hypovitaminose K (V normal) - Insuffisance hépatocellulaire (V abaissé)

EXPLORATION DE L’HEMOSTASE

Tests d’orientation Tests complémentaires

Hémostase primaire Numération plaquettaire et Temps de saignement

Dosage du F.VW, Agrégation plaquettaire

Coagulation intrinsèque TCA Dosage des FVIII, FIX, FXI et FXII

Coagulation extrinsèque TQ Dosage du FVII

Voie commune TCA et TQ Dosage des FII, FV et FX

Fibrinoformation TCA , TQ, Fibrinogène, Temps de Thrombine, Temps de Reptilase

Dosage du FXIII,

Les maladies hémorragiques de la coagulation

I- Définition Hémorragie:Perte de sang à partir d’une artère ou d’une veine. Elle

peutêtre externe ou interne.

Maladies hémorragiques:Ensemble de pathologies caractérisées par une tendancehémorragique de façon spontanée ou provoquée.

II- Caractères cliniques

1- Hématomes

Collection de sang superficielle ou profonde qui se

forme

à la suite d’un choc et ne peut pas gagner l’extérieur

de la

peau. Elles peuvent être graves selon leur localisation

(rétro-péritonéale, rétro-orbitale, psoas ….)

2- Hémarthroses

Epanchement sanguin au niveau des articulations

(genoux,

coudes, chevilles).

Les hématomes et les hémarthroses sont

caractéristiques de

l’hémophilie A ou B.

3- Hémorragies internes

Le plus souvent graves:

- Hématuries

- hémorragies digestives

- hémorragies cérébrales …….

L’HEMOPHILIE a- DéfinitionAnomalie constitutionnelle de la coagulation qui relève d’une triple définition:

- Cliniquement: elle s’exprime par un syndrome hémorragique caractéristique associant dans sa forme majeure: des hémarthroses et des hématomes profonds.

- Génétiquement: L’anomalie se situe sur le chromosome X, et son expression est liée au sexe.

- Biologiquement: Elle est due à l’absence ou à un défaut qualitatif du FVIII (hémophilie A) ou du FIX (hémophilie B)

b- Génétique

- Mode de transmission:

Maladie récessive liée au chromosome X:

Seul les garçons sont atteints alors que les filles sont

conductrices et en général n’expriment pas la maladie.

Mode de transmission

XHY (Hémophile) XX

XY XY XHX XHX

Mode de transmission

XY XHX (conductrice )

XY XHY XHX XX

c- Manifestations cliniques

La sévérité de la maladie est directement liée aux degrés de déficit

en FVIII ou en FIX.

On distingue: l’hémophilie majeure, mineure et modérée.

A taux égal, la sévérité est identique pour l’hémophilie A et B et,

au sein d’une même famille, elle est identique d’un membre à

l’autre.

Forme majeure

Syndrome hémorragique qui apparait dans la petite enfance, le

plus souvent lors de l’apprentissage de la marche.

Deux types d’hémorragies dominent les manifestations cliniques

de l’hémophilie majeure: les hémarthroses et les hématomes.

- Les hémarthroses

Les articulations les plus touchées sont celles non ou peu protégées par

la masse musculaire: genoux, coudes, chevilles, épaules, hanches ….

La gravité de ces hémarthroses tient à leur caractère récidivant au même endroit aboutissant progressivement à l’arthropathie hémophilique

- Les hématomes

Collection de sang bien limitée superficielle ou profonde. Ces

hématomes sont le plus souvent provoqués pouvant toucher tous

les territoires mais ce sont surtout les hématomes profonds qui

sont graves.

- Hématome du psoas (muscle au niveau des vertèbres lombaires) qui peuvent simuler une urgence chirurgicale(appendicite)

- Hématome du cou avec risque d’asphyxie.- Hématome périorbitaire avec risque de cécité.

Formes modérées et mineures

Tableau hémorragique souvent atypique et discret,

généralement révélé lors d’une situation à risque hémorragique

au cours, par exemple, d’une intervention chirurgicale ou d’un

traumatisme.

d- Diagnostic biologique1- Diagnostic positif

- Bilan d’hémostase standard: permet de suspecter le DC.- TS et chiffre plaquettaire normaux- TQ, TT, Fg normaux- TCA allongé

- Confirmation: dosage des facteurs VIII et IX

2- Précision de la sévérité de la maladie - Hémophilie majeure: FVIII ou FIX < 1%

- Hémophilie modérée: 1% < FVIII ou FIX < 5% - Hémophilie mineure: 5%< FVIII ou FIX<30%

e - Traitement1- Traitement préventifRepose sur la prise en charge globale de l’hémophile et de sa famille. - Le problème médical doit être régulièrement évalué par une équipe médicale pluridisciplinaire. - Chaque malade doit disposer d’une carte d’hémophile ( type de l’hémophilie, sévérité, règles de conduite générale…)

2- Traitement substitutif

Hémophilie A

- Produits plasmatiques: Hémofil*, FVIII LFB*

- Produits recombinants: Recombinate*

Dose: Poids(Kg) X Augmentation souhaitée/ 2

1 unité FVIII/ Kg augmente le taux FVIII de 2%

Hémophilie B

- Produits plasmatiques: Monime*, FIX LBR*

- Produits recombinants: Benefix*

Dose: Poids(Kg) X Augmentation souhaitée.

1 unité FIX/ Kg augmente le taux FIX de 1 à 1.5%

LES DEFICITS CONGENITAUX EN FACTEURS DE LA COAGULATION

Les déficits en facteurs II, V, VII, X

- Affections rares, dont le DC est évoqué soit devant un syndrome

hémorragique (déficit sévère) soit fortuitement (déficit modéré).

- Transmission selon le mode autosomal récessif

- La sévérité des manifestations hémorragiques est liée au degré du

déficit.

Déficit en FII: Ecchymoses, ménorragies, hémarthroses si déficit sévère

TQ et TCA allongé, FII abaissé

Traitement: PPSB

Déficit en FV: Hémorragies cutanéo-muqeuses, post-traumatiques

ou chirurgicales.

TQ et TCA allongé, FV abaissé

Traitement: PFC

Déficit en FVII: Précoce et sévère, hémorragie du SNC, ménorragies,

hémarthroses

TQ allongé, TCA normal, FVII abaissé

Traitement: PPSB ou concentré de FVII

Déficit en FX: Précoce (chute de cordon), hémorragies du SNC,

chirurgicales, ménorragies.

TQ et TCA allongés, FX abaissé

Traitement: PPSB

Les déficits en facteurs contact

Peu fréquents, voire exceptionnels. A l’exception du déficit en FXI, ils ne s’accompagnent d’aucun syndrome hémorragique, ni spontané, ni traumatique, ni en situation chirurgicale.

Déficit en FXI

Transmission autosomale dominante, particulièrement fréquent dans la population juive ashkénase. Hémorragies le plus souvent post-traumatiques ou post-chirurgicales, volontiers retardées et prolongées. TCA allongé, TQ normal FXI < 10% chez les homozygotes Traitement: PFC ou concentré de FXI purifié ( Hemoleven* )

Déficit en FXII, PK, KHPM Ne sont plus considérés comme des facteurs de la coagulation selon la nouvelle théorie de la coagulation

Transmission autosomale récessive.

Aucune manifestation hémorragique, même en cas de déficit sévère. Au

contraire, ce déficit expose aux thromboses.

TCA allongé > à 100 sec chez l’homozygote, corrigé par incubation

prolongée (15 min) du plasma avec le céphaline + activateur en cas de

déficit en PK.

Aucun traitement même en cas de déficit sévère

Les déficits en facteurs de la fibrinoformation

Très rares, voire exceptionnels. Transmission autosomale récessiveAfirinogénémie

Transmission autosomale récessive Manifestations hémorragiques précoces et sévères, provoquées et prolongées: hémorragie à la chute de cordon, hémorragies du SNC et des muqueuses.TS souvent allongé et Fg indosable.Traitement: perfusion de Fg.

Dysfirinogénémies Transmission autosomale dominante Manifestations hémorragiques totalement absentes, parfois discrètes voire même des manifestations thrombotiques. Allongement discret des TQ et TCA, Allongement important du TT/ T Reptilase

Déficit en FXIII Transmission autosomale récessive. Seuls les homozygotes sont symptomatiques : Hémorragies précoces à la chute de cordon surtout provoquées et retardées, hémorragies du SNC, Hémarthroses. Hémorragies postopératoires souvent associées à des troubles de cicatrisation Caillot soluble dans l’acide monochloroacétique 1%. Déficit en FXIII Traitement: perfusion de cc de Fg riches en FXIII.