La prise en compte des

Facteurs Humains et le

retour d’expérience en

chirurgie

Clermont Ferrand le 16 décembre 2014

23/11/2014

Facteurs Humains et gestion des

risques

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Les Facteurs Humains clef de la sécurité

Paradoxalement :

Le danger ne se réduit pas.

Mais gérer les risques, notre exposition aux dangers,

permet d’en réduire les conséquences.

L’homme acteur de fiabilité est faillible

Les erreurs, conséquence de nos performances, quelle que soit

notre compétence, ne peuvent se réduire en nombre.

Gérer les erreurs permet de réduire les conséquences de

ces erreurs.

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Accidents aériens : causes

70 à 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs

humaines.

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Faillibilité humaine…

Quelle que soit l’activité humaine, 70 à 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs humaines.

L’architecture cognitive du cerveau humain permet un haut niveau de performance et une grande rapidité de réaction au prix de « dégâts collatéraux », nos erreurs.

Cette architecture qui a permis la survie de l’espèce est, a priori, difficilement modifiable.

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L’homme acteur de fiabilité…

Et pourtant trois leviers sur lesquels l’homme peut agir :

1. Créer des méthodes de travail et d’environnement rendant l’activité tolérante à l’erreur humaine grâce aux progrès techniques et à l’organisation.

2. Mettre en place des méthodes de détection et de traitement des erreurs pour rendre l’activité humaine plus « robuste » et tolérante à l’erreur grâce au retour d’expérience (traitement a posteriori) ou en détectant les fragilités potentielles du système (traitement a priori).

3. En favorisant l’émergence d’une véritable culture de la sécurité à partir des Facteurs Humains

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La prise en compte du Facteur Humain

Se fait au travers de formations le plus souvent intitulées CRM (Crew Resource Management)

Devient obligatoire pour les navigants des compagnies aériennes à partir du milieu des années 90 avant de s’étendre à d’autres métiers de l’aérien

S’étend progressivement à partir des années 2000 à de nouveaux domaines : médical, nucléaire, ferroviaire, etc.

Sensibilise aux défaillances d’origine humaine

Permet un regard lucide sur les fragilités du système

Déclenche, grâce au retour d’expérience, la mise en œuvre d’actions correctives adaptées (notamment par l’utilisation des Bonnes Pratiques Sécurité : BPS)

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1. L’Erreur

2. La conscience de la situation

3. La synergie d’équipe

4. La vigilance

5. La communication

6. Le stress

7. La physiologie

8. La prise de décision

9. Le système complexe

10. L’interface homme – machine

Les dix domaines des Facteurs Humains

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Perception

Analysis

Comprehension

Dynamic process

Elaboration

Selection

of strategy

Decision Action

equal

Intention

Control

Competence : Knowledge

Skill

Behaviour

Limit

Available time

La prise de décision, processus clef des facteurs humains

Conscience de la situation

Anticipation

Situation awareness

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Conscience de la situation

Répartition des causes d’erreurs liées à la conscience

de la situation :

75 pour cent : erreurs de perception,

20 pour cent : erreurs d’analyse et de compréhension,

5 pour cent : erreurs d’anticipation.

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Conscience collective de la situation

CS (1)

CS (2)

CS (3)

CS (4)

Compétences individuelles (1) + (2) + (3) + (4)

Conscience

collective

(1 + 1 + 1 + 1 > 4)

Modèles mentaux communs

Tâches, objectifs, stratégies

Compréhension de la situation

Compétences partagées

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La galère romaine

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L’orchestre de chambre

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Mettre en

œuvre

des

pratiques

de

sécurité

Réduire les conséquences de nos erreurs

Pour favoriser La conscience collective

L’élaboration de schémas communs

L’accès à la mémoire

Le travail en équipe

La vigilance collective

Pour réduire La dispersion de l’attention

Le laisser faire

Le stress

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Les Bonnes Pratiques de Sécurité

Le briefing

La check-list

La do-list

La communication

sécurisée

La passation des

consignes

Le débriefing

La répartition des tâches

La gestion de l'interruption de

tâches

L'autocontrôle

Le contrôle croisé

La délégation /contrôle de

délégation

Le "NO GO" (stop)

EN COMMUNICATION DANS L’ACTION

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Facteurs Humains et Retour d’Expérience

Dans le processus de Retour d’Expérience, CREX – RMM et

analyse systémique, les Facteurs Humains associés aux

Bonnes Pratiques de Sécurité permettent de :

■ Analyser les pratiques de façon factuelle et lucide

■ Rendre l’activité plus robuste et tolérante à l’erreur

humaine en introduisant des changements de culture

et de comportements associés à la mise en place de

barrières de sécurité.

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Les Facteurs Humains en Chirurgie

■ A ce jour, AFM42 a mis en place 2000 CREX – RMM et analyses

systémiques ORION dans les établissements de santé.

■ La plupart on été accompagnés d’une sensibilisation aux

facteurs Humains :

2004 : introduction du RRM en RadiothérapieRRM

2006 : introduction du MRM en Circuit du médicament

2012-2014 : introduction du SRM en Chirurgie (24 blocs

opératoires)

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MERCI

de votre attention

Henri-Bertrand Petit – henri.petit@afm42.fr – 06 09 76 56 95

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