Facteurs de risque

Les facteurs de risque d’ILC

• Le matériel utilisé– Adhérence des micro organismes > pour les

cathéters en PVC

• La densité de la flore cutanée au site d’insertion

• Le nombre de manipulations • La durée de cathétérisme

ILC

DéfinitionPhysiopathologie

Prévention

Les mécanismes d’ILC

Origine des germesEndogène - flore du patient

Origine des germesExogène- flore du soignant - flore de l’environnement de soins

Mécanisme de la contaminationEndoluminal -/ manipulations-/ infusats

Mécanisme de la contaminationExtraluminal - peau, contacts

Question 2

• Quelles est la part du mécanisme endoluminal dans la survenue des ILC? – < 10%– 10-30%– 30 à 50%– > 50%

Réponse, 2ème question

2 axes majeurs de prévention

1 : la colonisation de la peau 2 : les manipulations

Mécanisme endoluminal : 25%Parfois plus : 67% en néonatologie

Démonstration par des études de biologie moléculaire : (Safdar N, 2004) (Garland JS, 2008)

Mécanisme extraluminal : 45%

20% néonatologie

ILC

DéfinitionPhysiopathologie

Prévention

Prévention

INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX EN REANIMATIONActualisation 2002 de la 12e Conférence

de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

2002

Des référentiels : - recommandations internationales, nationales et … des protocoles « locaux »

2005 2008

2002

La pose du cathéter (1)

Cathéters centraux

• Site sous-clavier ⇒ moins d’ILC < site jugulaire < site fémoral• Site fémoral plus thrombogène,

facile d’accès

Le CDC et SRLF recommandent le site sous-clavier

Cathéters périphériques

Éviter les articulationsÉviter les membres inférieurs

(thrombose)Éviter les plis (macération)Éviter la proximité de lésions

cutanées infectieuses

Recommandations R 5 R 9 SFHH, ORIG

Le site

Bien choisir le site d’insertion : Peser le bénéfice/risque entre le risque mécanique et le risque infectieux

La pose (2)

Cathéters centraux

Les mesures barrière« maximales » stériles, efficacité démontrée :

– Habillage chirurgical– Friction chirurgicale ou

lavage chirurgical des mains– Le masque un élément de prévention

à lui seul (Duk-hee L, 2008)

(Raad II, 1994, Pronovost P, 2007)

Cathéters périphériques

Les mains désinfectées

– hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou savon antiseptique

– port des gants (stériles si le site d’insertion doit faire l’objet d’une palpation après l’antisepsie)

– Masque ? non recommandé

Recommandation R14 SFHH, ORIG

Pour ne pas contaminer le site d’insertion, appliquer les mesures « barrières ».

La pose (3)Pour réduire la colonisation au site de ponction : préparer la peau

• Ne pas dépiler– si indispensable, privilégier la tonte (R15 SHHH, ORIG)

• Antisepsie

• Quoi de neuf?– Patch de chlorhexidine : les taux d’ILC en réanimation (JF Timsit 2009)

Quel antiseptique ?-un antiseptique alcoolique : chlorhexidine alcoolique ou povidone iodée alcoolique (R 18)-Le CDC recommande la chlorhexidine

En 4 temps : détersion, rinçage stérile, séchage, application d’antiseptique

Temps de contact respecté = séchage

(R 21)

Si topique anesthésique monodose, détersion obligatoire (R 27)

Le pansement (1)Pour éviter de coloniser le point de ponction : le protéger!

• Pansement stérile et occlusif– Transparent ou opaque : pas de ≠ concernant les ILC,

⇒ surveillance facilitée avec le pansement transparent

SFHH recommande pansement semi perméable transparent (R 30)Pas de recommandation Consensus réa 2008

• Fixer le cathéter stérilement : – Éviter la mobilité du cathéter au point de ponction – Protéger temporairement le pansement avec matériau imperméable lors de la

douche ou exposition à l’eau (R 34)

• Quoi de neuf ? dispositifs de fixation autocollants sans suture pour les cathéters centraux

Le pansement (2)Pour éviter de coloniser le point de ponction : le protéger!

• Le pansement est refait

– S’il est souillé ou non occlusif– Si une infection est suspectée

• fièvre, signes inflammatoires

• Et, à une fréquence périodique

• Antisepsie pour le pansement– en 4 phases, – avec un antiseptique alcoolique

toujours

Cathéter centralPansement refait 24 h après pose puis tous les 3 à 7 j .

Cathéter périphériquePansement refait uniquement si décollé, si souillé, si site à inspecter (R52)

La surveillance quotidienne du point de ponction est impérative

La ligne veineuse (1)

Asepsieutilisation

– d’un antiseptique alcoolique ou alcool

– de compresses stériles– de bouchons stériles

changés à chaque manipulation

Pour :

• Toute ouverture de ligne• Injection• Changement de tubulure• Préparation des infusats

Pour éviter de contaminer les lignes : l’hygiène des mains, la manipulation aseptique des lignes

et toujours l’hygiène des mains !

La ligne veineuse (2)

• Les tubulures sont changées– /24 h si perfusion de lipides, – après chaque perfusion si produit sanguin.

• Et à une fréquence périodique

• Quoi de neuf ? – Bionecteurs : désinfection impérative avant utilisation,à ne pas clamper avant le retour du piston en cas d’injection

(K Wittnebel ICHE 2011)

Cathéters périphériques : à chaque changement de cathéter ou /4 j

Cathéters centraux : /72 h (SRLF 2002) ou /4 j

Valves autoflush s’assurer du retour du pistonK Wittnebel ICHE 2011; 32 (3) : 2996 -300

Le design des valves est complexe, il existe des valves à pression positive ou sans pression positive.

La durée de cathétérisme

• Enlever tout cathéter inutilisé

• Revoir chaque jour la pertinence de l’indication du maintien du cathéter– Y a-t-il une alternative à la voie parentérale pour

administrer le traitement actuel ?

Limiter la durée de cathétérisme

La durée de cathétérisme

Changement des cathéters ?• Si les conditions d’asepsie à la pose étaient insuffisantes• Cathéter périphérique :

– systématiquement toutes les 96 heures ⇒ importance de la traçabilité

• Cathéter central : – pas de changement systématique ⇒ importance de la surveillance

Limiter la durée du cathéter

R26 - Il est recommandé d’assurer une traçabilité de la pose du cathéter dans le dossier patient: date de pose, date d’ablation, taille du cathéter, site de pose, opérateur (B3).

D’autres mesures

• Tunnélisation : intérêt pour les voies jugulaire et fémorale si cathéter en place > de 7 j

• Cathéters imprégnés : efficacité mais surcoût, à réserver aux cas de taux élevé d’ILC

• Cathéters multilumières• Verrou antibiotique : intérêt en hémodialyse

Question 3

• Quelle est la mesure de prévention des ILC la plus efficace– Utilisation d’un antiseptique alcoolique?– Utilisation d’un pansement transparent?– Réfection hebdomadaire du pansement?– Manipulation aseptique de la ligne veineuse?– Faisceau de mesures simples?

Réponse, question 3

Stratégie de prévention performante : Faisceau de mesures simples, opérationnelles, pas chères

– garantissant une pratique de référence (= points clés d’un protocole actualisé)

• Quelles mesures?– Le bon site d’insertion (de la réflexion)– Le bon antiseptique (alcoolique)– L’asepsie respectée pour la ponction, la réfection du pansement et

toutes les manipulations– Le point de ponction protégé et surveillé

– La durée de cathétérisme contrôlée

1. Hygiène de base

2. Définition de mesures simples, formation, adhésion de tous à ces mesures vérifiée par des évaluations

3. Mesures plus techniques si le risque d’ILC n’est pas maîtrisé.

d’après A. Torres, S. Harbarth, 2007

Intérêt des stratégies par paliers

Pour conclure

Gozu A ICHE 2011; 32 (6) :619-622 USACathéters placés hors ICU, intérêt de la check list

RésultatsL’implantation de la check list a permis de

réduire de l’incidence des bactériémies liées aux cathéters de 6 ‰ à 0.8 ‰j

Méthode de travail

10mn10mn

10mn

15mn

Atelier 2 ILCVous décidez de mener un programme de prévention

des ILC dans votre unité1. Justifiez votre programme2. Décrivez les différentes étapes de ce programme,

les actions que vous souhaitez mener3. Citez les mesures de prévention que vous

souhaitez recommander 4. Proposez un outil pédagogique correspondant

– Groupe 1 Ex grille d’évaluation – Groupe 2 Ex affiche de formation/information – Groupe 3 Ex outil pour la surveillance