FACTEURS CULTURELS EN PSYCHIATRIE: APPORTS DE LA NOUVELLE CLASSIFICATION

DSMV

par

Raymond Tempier MD,MSc,FRCPC

Psychiatre consultant & chercheur IRHM Hôpital Montfort

Journées Montfort, le 18 Avril 2015

DIVULGATION DU PRÉSENTATEUR

Présentateur: Raymond Tempier MD

Relations avec des intérêts commerciaux:

Subventions/soutien à la recherche: IRHM, CNFS, IRSC, SHRF

Frais de consultation: Université de Toronto.

DÉCLARATION

Je déclare que je n’ai aucun Conflit d’Intérêt

pour cet atelier ou présentation

OBJECTIFS

Susciter un intérêt dans le domaine de l’éducation et de la recherche sur les aspects qui touchent à la culture dans le domaine de la santé mentale

Savoir comment Évaluer des troubles psychiatriques en fonction de paramètres culturels et donner des soins adaptés à la culture du patient et de ses proches

Se familiariser avec les dimensions et les aspects de psychiatrie culturelle dans la classification DSM V

PLAN

Definition de la Culture

Psychiatrie Culturelle

Histoire du DSM

DSM V & Aspects Culturels

Cultural Formulation Interview

Syndromes Culturels et Idiomes de Détresse

Conclusions et Discussion

MÉMORANDUM

Bonjours à vous,

Nous avons maintenant deux femmes musulmane dans notre équipe et afin d'éviter des circonstances d'inconfort j'aimerais partager avec vous une notion qui semble rendre perplexe plusieurs gens de culture de l'ouest.

Les femmes musulmanes ne peuvent pas donner la main aux hommes qui ne sont pas leur famille immédiate.

Alors, je vous encourage de ne pas étendre la main lorsque l'on vous présente une femme musulmane mais plutôt simplement de lui faire connaitre que vous reconnaissez sa présence verbalement. Bien que pas toutes les femmes musulmanes portent le hijab (voile), habituellement lorsqu'elles le portent, c'est une indication qu'elles suivent cette règle.

Merci,

COMMENT DÉFINIR LA CULTURE?

DÉFINITION DE LA CULTURE

Un système large de symboles et de valeurs croissantes d'une base biologique, mais qui croit indéfiniment loin de cette base. Dennett, 1995:

Le comportement humain est largement déterminé par la culture.

Les animaux sont strictement conditionnés par la biologie

Darwin’s Dangerous Idea: Evolution & the Meanings of Life

CULTURE, CULTURE…C’EST QUOI?

Pas de consensus et de cohérence sur le concept de la culture = 164 Définitions Un ensemble complexe qui comprend: Connaissances, Croyances, Art, Droit, Morale & Coutumes, Tylor, 1874, primitive culture

La Culture s’apprend et modèle les Comportements - Se compose de modèles de comportement implicites et explicites

DÉFINITIONS DE LA CULTURE (SUITE)

• Normes de comportement des membres d'un groupe social

• Locus de la Culture est le Monde Social: Rapports avec les autres

• Significations, valeurs et normes comportementales apprises et transmises

dans la société dominante et l'intérieur de ses Groupes sociaux

• La culture influence Puissamment les Cognitions, Sentiments, le Soi &

le Processus de Diagnostic et Décisions de Traitement

Mezzich, Kleinman & Fabrega,et al., 1996

DIMENSIONS CULTURELLES

Incluent

• Religion, spiritualité, structure familiale, étapes de la vie, cérémonies, rites, coutumes, systèmes moraux et juridiques

• Ethnicité comme Identité de Groupe définie par la Culture

• Aujourd'hui, mariages interculturels, mobilité, immigration

• Mélange de cultures conduisent à identités ethniques hybrides

DSM V, APA 2013, p. 749

EXAMPLE OF 2 ≠ CULTURES

CULTURAL VALUES & TRADITIONS BETWEEN

AMERICAN & JAPANESE CIVILIZATIONS

American Individualism

Person is the Unit

Independence

Protestant Ethics: Work, Control/ Transform Environment, Support to Human endeavor toward Material Progress & Wealth

Tolerance for Differences

Self Fulfillment, Self Achievement

Japanese Familism, Groupism

Person is a ‘Relational Being’ a Group Member

Interdependence

Confucian Ethics: Loyalty to tMaster, Intimacy Father/Son, Order between Elder & Junior, Trust between Friends,

Good Relationships Maintenance +++

Tolerance for Similarities

Group Achievement,

DILEMME DE LA PSYCHIATRIE

PSYCHIATRIE

Base Théorique de la Psychiatrie:

- Biologique - Psychologique

- Sociale

Modèle Biopsychosocial prédominant

Où est le modèle culturel?

HISTOIRE DU DSM

DIAGNOSTIC STATISTICAL MANUAL

OF MENTAL DISORDERS (DSM)

Standardisation des diagnostics utilisant items les moins subjectifs →

Fiabilité

DSM I et II (1952-1968) 145 diagnostics

- Influencé par Psychopathologie psychanalytique - 2 types de tr, = Psychoses & Névroses

- Tr. Mentaux = Exagération d’états Normaux

DSM-III (1980) Empirique & Athéorique

- basé sur le modèle biomedical de Kraepelin

- Nouvelles categories = PTSD

- Innovation = Classification à 5 axes

DSM-III-R (1987) 292 diagnostics en 567 pages

HISTOIRE DSM (SUITE)

DSM IV (1994)

410 tr. psychiatriques

DSM-IV-TR (2000)

DSM systématise les 5 axes pour avoir une approche globale et intégrée:

Axis 1 pathologies psychiatriques & addictions

Axis II Tr de Personalité & Retard Mental

Axis III Tr. Medical

Axis IV Pb Psychosocial et Environmentaux agissant sur le fonctionnement ou secondaire aux symptômes

Axis V Ech. Fonctionnement Global (EGF ou GAF)

INNOVATIONS CULTURELLES DU DSM 5

Inclue plus grande Sensibilité Culturelle

Reflète mieux Variations Interculturelle dans les Présentations

Information plus Détaillée & Structurée sur Concepts Culturels

de Détresse

Inclue un outil d’Entrevue Clinique pour faciliter une Évaluation

Globale centré sur la Personne

DSM V publié en Mai 2013

CONTROVERSES SUR LE DSM V

Psychiatry's New Diagnostic

Manual: Don't Buy It. Don't Use It.

Don't Teach It

Psychiatrist Allen Frances, chair of DSM-IV

task force said about DSM-5 Politics, May 2013

CHANGEMENTS DISCUTABLES DU DSM V SELON FRANCES

Accès de colère = Dysrégulation de l’humeur

Deuil normal ≥ 2 semaines = État dépressif majeur

Oubli en Vieillesse = Tr. neurocognitif Mineur

Manger excessif ≥ 12 fois en trois mois = boulimie

Faire la même chose souvent = Addiction

Soucis de vie quotidienne =TAG

CULTURE & DSM

CULTURE & CLASSIFICATION DSMIV

• Considérer le contexte culturel pour établir le diagnostic psychiatrique

• Prendre en compte: Normalisation des tests de QI en déficience mentale et trouble d'apprentissage Diff. Groupe linguistique dans Langue et évaluation du Trouble

• Dépendance = valeur dans les cultures asiatiques contre l'anxiété de séparation Usage d’Alcool = varie d'une culture à l‘autre Vin/alcool consommation régulière dans pays méditerranéens

• Délires & Hallucinations acceptés dans la religion catholique

• Symptômes communs dépression (tristesse, larmes, etc.) généralement peu prévalent dans d’autres cultures (par exemple chez les Asiatiques ou Africains)

FORMULATION CULTURELLE

Ensemble de lignes directrices utilisées par le clinicien pour déterminer comment le contexte culturel a un impact sur l'expérience individuelle de maladie

- Supplémente les diagnostics multiaxiaux DSMIV - Effectue Révision systématique de l'individu et de son cadre culturel

- Révise le Rôle du contexte culturel dans l'expression des symptômes - Soupèse l’Effet des différences culturelles pouvant influencer la relation thérapeutique

DSM IV TR, APA 2000

FORMULATION CULTURELLE DSM IV (SUITE)

Un Rapport Résumé de:

Identité culturelle de l'individu

Explication culturelle de la maladie

Facteurs culturels liés à l'environnement social

Éléments culturels de la relation thérapeutique

Évaluation globale culturelle pour diagnostic & soins

DSM IV TR, APA 2000

CULTURAL FORMULATION INTERVIEW ENTREVUE DE FORMULATION CULTURELLE

INNOVATION DSM V

14 items structurés d’entrevue clinique

Réfère aux valeurs, aux orientations, au groupe ethnique

Évalue le contexte socio-culturel, l’arrière plan, l’origine, statut d’immigration, langage, religion, etc.

Influence de la Famille, Amis, Membres de la Communauté

Lewis-Fernandez, 2009

QUESTIONS DU CFI DANS DSM V

Q1: What problems or concerns bring you here?

Q3:People often understand their problems their own way,

which may be similar or different from how doctors explain the problem. How would you describe your problem to someone else?

Q7: Is there anything about your background, for ex. your

culture, race, ethnicity, religion or geographical origin that is causing problems for you in your current life situation?

CULTURAL FORMULATION INTERVIEW (CFI)

Supplementary modules used to expand each CFI subtopic are noted in parentheses.

GUIDE TO INTERVIEWER INSTRUCTIONS TO THE INTERVIEWER ARE ITALICIZED.

The following questions aim to clarify key aspects of the presenting clinical problem from the point of view of the individual and other members of the individual’s social network (i.e., family, friends, or others involved in current problem). This includes the problem’s meaning, potential sources of help, and expectations for services.

INTRODUCTION FOR THE INDIVIDUAL:

I would like to understand the problems that bring you here so that I can help you more effectively. I want to know about your experience and ideas. I will ask some questions about what is going on and how you are dealing with it. Please remember there are no right or wrong answers.

CULTURAL DEFINITION OF THE PROBLEM (Explanatory Model, Level of Functioning)

Elicit the individual’s view of core problems and key concerns.

Focus on the individual’s own way of understanding the problem.

Use the term, expression, or brief description elicited in question 1 to identify the problem in subsequent questions (e.g., “your conflict with your son”). What brings you here today?

IF INDIVIDUAL GIVES FEW DETAILS OR ONLY MENTIONS SYMPTOMS OR A MEDICAL DIAGNOSIS, PROBE:

People often understand their problems in their own way, which may be similar to or different from how doctors describe the problem. How would you describe your problem?

DSM V, APA 2013, p. 752

PRATIQUE EN PSYCHIATRIE CULTURELLE

LES CONCEPTS CULTURELS AMÉLIORENT-ILS LA

PRATIQUE CLINIQUE PSYCHIATRIQUE?

Tenir compte des aspects culturels: - Favorise une écoute plus sensible - Enrichit les connaissances psychiatriques - Donne des lignes directrices pour le comportement «normal» ou déviant - Améliore la précision du diagnostic et Permet d’adapter le traitement

CULTURE ET PATHOLOGIES

POSSESSION MAGIQUE

Croyance que des animaux, démons, extraterrestres, dieux, ou esprits peuvent prendre le contrôle d'un corps humain.

Existe dans de nombreuses religions (Christianisme, Bouddhisme, Vaudou haïtien, Hindouisme, Islam, Traditions africaines, amérindiennes, etc.

Selon contexte culturel, la possession peut être considérée comme volontaire ou involontaire et ayant des effets bénéfiques ou néfastes.

Dans les cultes de possession, la croyance que l'on est possédé par des esprits est plus fréquente chez les femmes que les hommes.

Mark, Luke, Kehoe, et al. 1981., Lewis, 1966

VAUDOU HAITIEN

Selon la tradition haïtienne de la diaspora africaine

Ceux qui participent peuvent avoir une expérience

spirituelle en étant possédé par le Loa.

Lorsque le Loa descend sur un participant, son corps

est utilisé par l'esprit. Certains esprits donnent des

prophéties d'événements ou de situations à venir

relatives à un(e) possédé(e), également appelé Chwal

(Cheval de l'Esprit)

Une belle, mais très fatigante expérience.

Au début = un sentiment de noirceur ou de l'énergie

qui circule dans le corps comme électrocuté (signe de

possession).

Le participant n'a aucun souvenir de l’expérience

possession.

Le Chwal subit un test s’assurant que la possession est

authentique. Il/Elle boit le Guédé, liqueur faite de

piments et de rhum sans montrer aucun signe de

douleur ou d'inconfort, la possession est donc

considérée comme authentique!

Wikipedia on Haitian Vodou

SENS DES DÉLIRES

Délires ont tendance à refléter les valeurs et les thèmes culturels

Symptômes Pays de l'Ouest: Délires se concentrent sur dispositifs technologiques et de surveillance: Être espionné par la télévision ou radiographié lors de la marche dans la rue.

Signes d’exaltation spirituelle dans les pays en développement Inde: Personne a affirmé qu'il est Dieu sur la terre (délirant à l’Ouest) considéré comme un médium, une incarnation humaine d'un dieu hindou

Japon: Honneur et conformité sociale = délires de peur d'être humilié publiquement Délires de possession par sorcières ou fantômes ancestraux.

Irlande: piété religieuse forte valeur Délires de sainteté.

Nigeria: Maladie mentale censé être causée par mauvais esprits En Afrique: Hallucinations pas nécessairement un signe de maladie mentale. Les chamans, prêtres tribaux qui agissent comme intermédiaires entre les mondes naturels et spirituels, sont profondément respectés pour leur capacité à décrire leurs expériences dans le royaume surnaturel.

Les sociétés tribales considèrent le Monde des Esprits comme immédiat et accessible.

Croient qu'ils peuvent communiquer avec leurs ancêtres décédés. Ces croyances sont les normes culturelles pour beaucoup de sociétés.

CULTURAL BOUND SYNDROMES? SYNDROMES LIÉS À LA CULTURE?

SYNDROMES CULTURELS CULTURE BOUND SYNDROMES

• Conditions «exotiques» ou Folk disorders

• Inclassable dans les systèmes de classification actuelle

• Variations culturelles de maladies mentales

• Troubles psychiatriques spécifiques vus dans le monde qui: 1) manifestent certaines caractéristiques spécifiques généralement pas vu dans d'autres types de maladie mentale 2) Assez fréquemment observés dans certaines régions du monde 3) Liés de manière étroite à la culture locale

Tsong & Mc Dermott, Culture, Mind & Therapy, 1981

2 SYNDROMES CULTURELS ≠

Amok Épisode dissociatif caractérisé par une période de

d’incubation suivie par crise violente de comportement agressif avec homicide - avec idées paranoïdes, sentiment d'être persécuté, automatisme gestuel, épuisement - Jeunes hommes Malais

• Tayjin Kyofusho Peur intense que corps ou parties ou fonctions

déplaisent/embarrassent par Apparence, Odeur, Expressions faciales - 1 phobie sociale - Jeunes hommes japonais, chinois et coréens

2 AUTRES SYNDROMES CULTURELS

Latah

Hypersensibilité avec peur soudaine, écholalie, échopraxie, obéissance à la commande, transes - Femmes de Malaisie, Indonésie, Thaïlande

Koro

Anxiété intense et délirante de retrait du pénis qui va provoquer la mort

- Hommes Chinois

ÉVOLUTION DE LA SCHIZOPHRÉNIE

A l'Ouest, la schizophrénie = maladie chronique

Pays en développement = Brèves réactions psychotiques

Idées délirantes, hallucinations précipités par peur intense de persécution par Sorcellerie

Réactions psychotiques aigus résultent avec excitabilité, confusion, émotion intense

Schizophrénie Classique avec manque d'émotion et retrait de la réalité = rare dans pays en voie de développement

NEURASTHÉNIE

MALADIE ASIATIQUE?

la Neurasthénie comme:

Condition avec Fatigue, Anxiété, Céphalées,

Impuissance, Névralgie, Dépression,

Résultat de l’épuisement du SNC

Mal de Civilisation et Stress de l’Urbanisation et

Pressions d’un Environment Compétitif

Neurasthéniques essaient d’en faire plus que leur

Constitution leur Permet

Beard, 1869

DIAGNOSTIC DE NEURASTHÉNIE (CIM-10,1992)

Plaintes Persistantes, Détresse dues à Fatigue excessive après un effort mental, Faiblesses corporelles, Épuisement après un Effort Minime

Au moins 2 critères:

Douleurs Musculaires; Vertiges; Céphalées de Tension; Tr. du sommeil; Impossiblité de relaxer; Irritabilité; Dyspepsie; Impuissance

Inclut: Syndrome de Fatigue Chronique

UN CAS DE NEURASTHÉNIE

Femme de 48 ans, enseignante au Japon

Symptômes: fatigue excessive, tr. du sommeil derniers 6 mois. Syndrome de Fatigue Chronique (SFC) suspecté Céphalées, Concentration↓, Dépréciation, Vertiges, Hypersensibilité auditive, irritabilité et incapacité à se détendre Diagnostic de Neurasthénie critères CIM-10. Traitement = Maprotiline & Alprazolam Exercice Graduel (GET) 3 mois De retour au travail. Au cours de l'année suivante, se plaignait encore de fatigabilité.

FUSAKO E. (2006) Japanese Journal of Psychosomatic Medicine

NEURASTHÉNIE OU FATIGUE CHRONIQUE?

A 25-year-old female office worker was referred with multi-joint

pain, easy tiredness of 8 months' duration & irritability, inability

to work for 6 months.

She was suffering from cervical lymph nodes tenderness,

multi-joint pain, sore throat and post-exertion malaise which

were emerged before depressive episodes,

She was diagnosed as CFS

Fibromyalgie?

NEURASTHENIA: A DSMIV SOMATOFORM DISORDER

Syndrome described frequently in many parts of the world & characterized

by Fatigue, Weakness classified as Undifferentiated Somatoform Disorder If

Symptoms persist more than 6 Months.

Correponds to Undifferentiated Somatoform Dis.

Chronic Fatigue

Loss of Appetite

Gastrointestinal or Genitourinary Symptoms

Not explained by Med Condition, Effect of a Substance

Not a Mood Dis., Sleep Dis.,Not Another Somatoform Dis.

(Somatization Dis. Conversion Dis. Pain Dis. etc.)

Not intentionnally Produced or Feigned

NEURASTHÉNIE, DIAGNOSTIC EN VOIE DE

DISPARITION?

Reflects History of Chinese Assimilation of Western Professional Culture.

1950- 80s, before China Interactions with West,

Neurasthenia = Most common Neurotic Dis. (80-90% Outpatients received this Diagnosis)

Neurasthenia in Chinese context = Broadly defined Condition

1980-95, DSM-III-R not Recognizing Neurasthenia

Kleinman's Study indicated 87% Neurasthenia Rediagnosed as Depression,

Neurasthenia marginalized in favor of Western concepts of depression.

After 1995, Neurasthenia rarely been used in China big cities.

In latest version of CCMD-3 (Chinese classification system), Neurasthenia if excluding Depression, Anxiety, & Somatoform disorders, making Neurasthenia unnecessary Diag.

The Story of Neurasthenia in China Understand Disappearing Course of other Culture-bound Syndromes in the East,

Psychiatry undergoing Major Transformations under Global Forces (DSM System & Pharmaceutical Marketing).

DSM-V Prelude Project: Research and Outreach http://dsm5.org/index.cfm

LES CLINICIENS SENSIBLES À LA CULTURE

DEVRAIENT…

CULTURAL FORMULATION

A set of Guidelines Used by the Clinician to Determine

How the Cultural Context Impacts on the Individual IIlness Experience.

Supplement DSMIV Multiaxial Diagnoses

Systematic Review of Individual’s Cultural Background

Role of Cultural Context in the Symptoms Expression

Effect of Cultural Differences may have on Therapeutic Relationship

DSMIV TR, APA, 2000

CULTURAL FORMULATION (CONT.)

Narrative Summary of

Cultural Identity of the Individual

Cultural Explanation of the Illness

Cultural Factors related to Social Environment

Cultural Elements of Therapeutic relationship

Overall Cultural Assessment for Diagnosis & Care

Source: DSMIV TR, APA 2000

CULTURAL FORMULATION (CONT.)

Cultural Identity of Individual:

- Involvement Degree with Origin & Host Cultures

- Language Abilities, Use & Preferences

Cultural Explanations of llness

- Idioms of Distress (‘Nerves’ - Somatic complaints- Spirits possession. etc.).

- The Meaning of Symptoms in relation with IIlness Categories’used by the group of Reference (Family, Community, etc.)

• Cultural Factors relate to Psychosocial Environment & Level of Functioning

• Evaluate Role of Environment including Religion as a Support System

CONCEPTS DE DÉTRESSE EN DSM V

Ataque de nervios

Dhat Syndrome

Khyal Cap

Kufungississa

Maladi Moun

Susto

Nervios

Shenjing shuairuo

Taijin Kyofusho

IDIOMS OF PSYCHOLOGICAL DISTRESS IN DSM V

Dhat (Semen in Hindi) Loss = Weakness, Anxiety

Kunfungisisa (Too much thinking in Shona, Zimbabwe)

Damage to the mind = Depression, anxiety, panics

Maladi Moun (Disorder caused by men) Haiti

Disease sent by envy or hate

Nervios = Latinos, emotional distress

Shenjing shuairuo (Mandarin) weakness of nervous system

Neurasthenia, fatigue, pain, insomnia,

Taijin Kyufusho (Interpersonnal fear, Japanese), offending others,

ideas of smelling & impact on others, social isolation,

dysmorphophobia, social anxiety problem

ATAQUE DE NERVIOS

Emotion intense avec anxiété aiguë, colère ou chagrin, hurlements et cris incontrôlable; attaques de pleurs, tremblements; agressivité verbale et physique, perte de contrôle. Ataque qualifie comme idiome de détresse Vu comme un trouble panique dans le DSM

DSM V p. 833

KHYÂL CAP (WIND ATTACK)

Attaque de Panique parmi les réfugiés cambodgiens à

Boston

Un épisode peut générer des idées catastrophiques sur les

symptômes d'attaque de panique créant des cycles de

rétroaction pernicieux

Selon la compréhension cambodgienne Khyal (une

substance de vent coulant dans le sang) coule

soudainement au Coeur, Poumon et du cou.

Si ne coule pas vers le bas, provoque mains et pieds froids,

peut arrêter l‘audition. Khyal peut sortir par les yeux

(→acouphènes ou vision trouble)

Devon Hinton & DSM V 2013

SIGNIFICATION OF CULTURAL SYNDROMES

Different Exploration of the body Reality & Social World

Deeply shape the way Anxiety & other disorders occur in

particular contexts

CULTURAL REVISIONS OF DSM-5

Defying Fundamental Logic of Psychiatric Nosology:

« When we begin to speak languages & when suffering. . . we are embedded in social networks, relationships and local different worlds >>

New work in social & cultural neuroscience & social genomic

illustrate how social factors (childhood adversity, social isolation,

stigma and migration) affect mental health, the brain & mental illness

L. Kirmayer 2013

CONCLUSION

Aspects et considérations culturelles, un plus pour le clinicien et le chercheur dans le cadre d’1 médecine personnalisée & des soins intégrés

Beaucoup d'autres aspects ou syndromes culturels à découvrir

Aide à acquérir une sensibilité culturelle → meilleur rapport pour le patient

Le monde devient multiculturel et global, la psychiatrie suit le mouvement pour le meilleur de la qualité des soins !

CONCLUSION

Classification = Un Must en psychiatrie

DSM utilisé par des non médecins = Attention!

Utilisation aspects culturels = efforts visant à intégrer diagnostics complets personnalisés

Formulations en pratique clinique → Compréhension globale du cas = Crucial pour soins cliniques adéquats

Notion de Médecine & Psychiatrie Personnalisés = Vision pour l'avenir!

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

raymondtempier@montfort.on.ca

Case de Palabres (Cameroun)