REFERENCESREFERENCES

D U d P th l i C di l i d j t â é• D. U. de Pathologies Cardiovasculaires du sujet âgéFaculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11)(Coordonnateurs: Pr P Assayag Pr J Belmin Dr M P Hervy et coll)(Coordonnateurs: Pr P. Assayag, Pr J. Belmin, Dr M.P. Hervy et coll)

– Renseignements: secrétariat du Pr Assayag01 45 21 37 6901 45 21 37 69patrick.assayag@bct.aphp.fr

• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé(coordonnateurs Pr P Assayag Pr J Belmin et coll )(coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)

– Flammarion, 2007 – www.medecine.flammarion.com

Fibrillation auriculaire chez le sujet âgé

P P t i k APr Patrick Assayag

Service de Cardiologie, CHU BicêtreUniversité Paris XIUniversité Paris XI

Diplôme d' Université de Pathologies Cardiovasculaires du sujet âgéUniversité Paris XI

F.A. ASPECTS EVOLUTIFS

FA aiguë :•Brève et transitoire• favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièvre, bronchite…)•en principe non récidivante

F.A. chronique :•FA paroxystique : réduction spontanée <7j , mais tendance récidivante

•FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours réduction par cardioversion (si indiquée)réduction par cardioversion (si indiquée)

•FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement inefficace, ou non indiquée

Age et Prévalence de la FAAge et Prévalence de la FA

Population adulte < 50 ans 0 4%Population adulte < 50 ans 0.4%Population > 60 ans 4 %pPopulation > 75 ans 8 %

L'incidence double par décadeL incidence double par décade35/1000 après 85 ans

Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8

T d FAType de FA

permanentepermanente

Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.

permanentepermanente

Mortalité , FA et âge

• Mortalité x 1 5 à 2 notamment chez la femme• Mortalité x 1.5 à 2, notamment chez la femme

Retentissement

•Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques,angor lipothymies et syncopes

STASE

angor, lipothymies et syncopes

HEMODYNAMIQUEINSUF CARDIAQUE

BAISSE DEBIT CORONAIREINSUF. CARDIAQUE

RISQUE

CORONAIRE

TachycardieTachycardiePerte systole atrialePerte systole atriale RISQUE

THROMBO-EMBOLIQUE

Perte systole atrialePerte systole atriale

• Cardiopathie sous-jacente ++ : dysfonction VG?HVG, IC diastolique: risque accru d'IC congestive

• Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie, ou maladie rythmique de l ’oreillette

Risque thrombo-emboliqueq q

• Risque d ’AVC x 5 dans la FA non rhumatismale

• 5% par an en moyenne mais grande• 5% par an en moyenne, mais grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiquessque c ques et éc og ap ques

• 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans

Facteurs de risque emboliques

CLINIQUES ECHOGRAPHIQUES•Age > 75 ans

•Sexe féminin •Dilatation de l’O.G. > 45 mm•Altération fonction VG - FE<40%

•ATCD d’AVC, d'AIT

I ffi di

•Présence thrombus•Présence contraste spontané•Insuffisance cardiaque

•HTA

Présence contraste spontané•athérome aortique important

•Diabète

•Valvulopathie Mitrale•Valvulopathie Mitrale

Taux annuel de 1% à 16% !

Estimation du Risque d'AVC par anscore CHADS 2score CHADS 2

•Age ≥ 75 ans : 1 point• Insuffisance cardiaque : 1 point•HTA : 1 point•Diabète: 1 point•Diabète: 1 point•Antécédents d'AVC ou AIT: 2 points

•Risque d'AVC par an en l'absence de traitement antithrombotique•score=0 risque = 1.9 % par an• 1 risque = 2.8 %• 2 risque = 4 %• 4 risque = 8.5 %• 5 risque = 12.5 %• 6 risque = 18.2 %

Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte

FA ET ACCIDENTS T.E.-FA→ 15 à 20 % des A.E.C.

-FA→ 85 % des embolies systémiques d’origine cardiaque

- 75 % des embolies en rapport avec FA sont cérébrales75 % des embolies en rapport avec FA sont cérébrales

---•AVC souvent sévères (taille thrombus) → décès ou séquelles neuro (+)

•AIT

•Infarctus silencieux :Infarctus silencieux :

- 15 % de la population de l’étude SPINAF (scanner)- démence « sénile » 2 fois plus fréquente si F.A. chronique associée (après ajustement des autres F.R.)

F.A. - MODE DE REVELATION•Absence de SF surtout dans la FA permanente

•PalpitationsPalpitations

•Dyspnée , Insuffisance cardiaque congestive

•Lipothymies-syncopes : lors de l’installation de la FA ; ou lors de son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie

•Douleurs thoraciques

•Asthénie

•Accident embolique: AVCAccident embolique: AVC

Rythme irrégulier !

F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL•AnamnèseAnamnèse

–ATCD CV, traitements–Aspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ouAspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ou permanente depuis ? ATCD de cardioversion ? )– Facteur déclenchant (bronchite…)–SF: dyspnée, palpitations, lipothymies/PC, angor, AIT...–Pathologie CV sous-jacente, dysfonction VG connue ?

•Examen:– Fréquence cardiaque: tachyarythmie? bradycardie?(Fc: pas au pouls)(Fc: pas au pouls)

– Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérielle– Complication thrombo-emboliqueComplication thrombo embolique

•ECG :– Fréquence cardiaque ++, pauseséque ce ca d aque , pauses–Troubles de conduction–HVG, séquelles d' infarctus, troubles de repolarisation…..

Bilan de la FA (2)( )• Rx thoracique :

cardiomégalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale

• Echocardiographie :g p– fonction VG (après ralentissement)– taille OG, thrombus (ETO éventuelle)( )– pathologie valvulaire, ou péricardique,

Cardiopathie sous-jacentef– Retentissement congestif pulmonaire et droit

• Bilan biologique : NFS, BES, TSH

• Holter si besoin: FC moyenne , bradycardies, pauses..

Traitement de la Fibrillation auriculaire

I – FA récente, Découverte d'une FA: Traitement aigu, g• anticoaguler +++• si rapide : ralentir

• Anticoagulation en aigu : héparine IV ou calciparine g g p p(HBPM ?)

• Ralentir en aigu: – digitaliques (attention à l ’accumulation chez le sujet

âgé)– BB ou verapamil si fonction VG normale, si coronarien

Sujet âgé: attention au risque de bradycardie j g y(associations, accumulation, maladie de l'oreillette)

FA – II: Traitement après la phase initiale→ 1er accès de FA

→ (si FA transitoire liée à pathologie aigue (fièvre, péricardite, ( p g g ( , p ,pneumopathie): pas d'AVK ni d'anti-arythmique au long cours)

→ si 1er accès de FA, récent réduit:→ si 1er accès de FA, récent réduit: • Après réduction médicamenteuse ou spontanée• Antiarythmique (cordarone)• Antiarythmique (cordarone)• durée du traitement AVK 1 à 3 mois contrôle de la persistance du R S par Holter puis aspirinecontrôle de la persistance du R.S. par Holter, puis aspirine

→ si F.A. paroxystique récidivante, : •traitement AVK au long cours.• antiarythmique si pt en rythme sinusal

• Relais par AVK : objectif INR 2 à 3

Traitement de la FA permanente• AVK +++, sauf si risque hémorragique >> risque embolique (balance)

• contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardisanten surveillant Fc lipothymies– en surveillant Fc, lipothymies

– digoxine, ou BB ou verapamil selon indicationrarement cordarone (éviter): si TV coronaires– rarement cordarone (éviter): si TV, coronaires..

– Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebelle, intolérance médicaments))

• et surveillance +++, réévaluation au fil des ans

– de la nécessité des AVK (risque hémorragique, perte d'autonomie, chutes…)

– du traitement bradycardisant (pauses, bradycardie)

FA permanentes ou récidivantes:traitement anti-thrombotique au long courstraitement anti thrombotique au long cours

FA permanentes et récidivantes:i i h b i ltraitement anti-thrombotique au long cours

• Sujet âgé: risque thrombo-embolique accru

Mais risque hémorragique aussi accru

• Etudes: AVK bénéfiques

Mais évaluer balance risques TE / risques HmgiquesMais évaluer balance risques TE / risques Hmgiques

Prévention secondaire d'accident thrombo-embolique AVKpar AVK

• Réduction du risque relatif d ’AVC

– de 66% vs placebode 60% vs aspirine– de 60% vs aspirine

– Pas de différence entre aspirine et placebo•

European Atrial Fibrillation Trial

SPAF II: warfarine vs aspirine et âge Lancet 1994Lancet 1994

Risque relatif d'Accident EmboliqueRisque relatif d Accident Embolique

FA avec facteurs de risque FA sans facteurs de risqueFA avec facteurs de risqueemboliques

FA sans facteurs de risqueembolique

< 75 ans >75 ans < 75 ans > 75 ans

AVK Asp AVK AspAVK Asp AVK Asp

1.5* 2.9 4.2 * 7.2 1 0.5 2.5 1.8

SPAF II: Risque hémorragique

AVK Asp pAVK Asp p

Age < 75ans 1 7% / an 0 9% / an 0 17Age < 75ans 1.7% / an 0.9% / an 0.17

Age > 75 ans 4 2% / an 1 6% / an 0 04*Age > 75 ans 4.2% / an 1.6% / an 0.04*

Conclusion de SPAF II

•Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqués.

A è i i f i i é i• Après 75 ans, discussion en fonction du risque hémorragique.

Risque hémorragique croissant avec l’âge

• Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles de la marche déclin cognitif )de la marche, déclin cognitif…)

• HTA, diabète, insuffisance rénale• ATCD d ’hémorragie digestive• Leucoaraïose• Qualité de la surveillance• Risque majeur si INR > 4.5 q j

• Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. ⇒ Décision individuelle en analysant les facteurs de risque⇒ Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque ⇒ INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges)

• Am College of Chest Physicians:• Am College of Chest Physicians: >75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindication

Traitement antithrombotique au long cours:AVK i iAVK ou aspirine

Quelques éléments de choixQuelques éléments de choix

AVK aspirine

Quelques éléments de choixQuelques éléments de choix

• > 75 ans

• Facteurs de risque emboliques

• > 90 ans ?

• facteurs de risque hémorragiquesThrombus documenté

• Pas de facteur de risque hé i

• Déclin cognitif

• Chutes +++hémorragique

• Surveillance possible

• Chutes +++

• Pbs de Suivi-surveillance

• Un seul épisode de FA , sans récidive sous antiarythmiques (relais aspirine)( p )

Traitement au long cours des FA récidivantesTraitement au long cours des FA récidivantes persistantes: faut-il réduire ?

Contrôle du rythme ?(réduction et prévention des récidives par anti-(réduction, et prévention des récidives par anti-arythmique)

Ou contrôle de la fréquence cardiaque ? (respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie)

Chez le sujet âgé: Chez le sujet âgé: respecter la FArespecter la FArespecter la FA respecter la FA

Fibrillation auriculaire et Rétablissement du R.S.

Avantages

•rétablir la contribution de la systole atriale

•restituer des conditions hémodynamiques optimales

é it l d l él t h i l i i•éviter le remodelage électrophysiologique qui favorise le passage à la chronicité

•améliorer les S.F. et la qualité de vie

•théoriquement : empêcher les complications thrombo-emboliquesq

Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence?

•Van Gelder: FA multirécidivante

-Pas de supériorité du contrôle du rythme

•AFFIRM: FA avec risque élevé d ’AVCP d é i ité d t ôl d th-Pas de supériorité du contrôle du rythme

-Majorité des AVC: AVK arrétés ou INR <2AVK arrétés ou INR 2

- >65 ans: contrôle de la fréquence meilleur

⇒⇒ Respecter la FA, controler la fréquenceRespecter la FA, controler la fréquence

AFFIRM: influence de l'âge

AGE

Sujet très âgé: respecter la FA

AGE

– respecter la FA,– contrôler la Fc, – éviter bradycardies

Mais dans les 2 études:

• FA multi-récidivantes• AVC le plus souvent associés :

– à INR < 2– ou à l'arrêt des AVK qq moisou à l arrêt des AVK qq mois

après réduction

Récidive des FA et Flutters après réduction

477 patients > 65 ans réduits par CEE, et suivis 3 ans:âge moyen 75 ± 8 ans, fraction d’éjection VG de 52 ± 14 %

Maintien du rythme sinusal à 1 an:

– groupe 1 : 1er épisode de fibrillation auriculaire

– groupe 2 : FA récidivante ;

30%30%

35 %35 %groupe 2 : FA récidivante ;

– groupe 3 : 1er épisode de flutter auriculaire

35 %35 %

63 %63 %

– groupe 4 : flutter auriculaire récidivant. 33 %33 %

Les antiarythmiques n’ont pas d’effet significatif sur la récidive.Le risque thrombo-embolique est le même dans les FA permanentes et les FA récidivantes

Elesber AA, Mayo Clinic, Elesber AA, Mayo Clinic, Eur Heart J 2006;27:854Eur Heart J 2006;27:854--6060

Intérêt de la réduction chez les patients avec i ffi diinsuffisance cardiaque

Quand réduire une FA chez le sujet âgé

• Premier épisode de FA récent FA t i bi t lé é

Réduction possibleRéduction possible Pas de réduction le plus souventPas de réduction le plus souvent

• Premier épisode de FA récent

• FA mal tolérée hémodynamiqut, CMH, Ins Cardiaque ++

• FA permanente ancienne bien tolérée

• FA récidivante persistanteCMH, Ins Cardiaque ++

• Accès de FA paroxystique brefs fréquents (risque embolique)

• Cardiopathie évoluée, OG très dilatée (probabilité de maintien du RS: faible )

q ( q q )

• Hyperexcitabilité importante: Anti-arythmique préventif +

• Thrombus

• Très grand âge y q pAspirine

g g

• Contrindication aux antiarythmiques

AVK au long cours souhaitable, fonction du risque hémorragique

Réduction d'une FA de plus de 48hTOUJOURS APRES ANTICOAGULATION

• Pharmacologique: Cordarone per ospas de dose de charge pleine– pas de dose de charge pleine(risque de bradycardie, hémodynamique)après anticoagulation efficace de 3 semaines et ralentissement– après anticoagulation efficace de 3 semaines et ralentissement

• Électrique: 2 stratégies équivalentes

– après anticoagulation (3 semaines)après anticoagulation (3 semaines)– Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contraste intense

ET toujours AVK au moins 1 mois après réduction(ou AVK au long cours si indication)

F A - CONTRE INDICATIONS DE LA CARDIOVERSIONF.A. - CONTRE INDICATIONS DE LA CARDIOVERSION

C I t iC.I. temporaires

i t i ti di it li•intoxication digitalique

•hyperthyroïdiehyperthyroïdie

•décours immédiat d’une chirurgie cardiaqueg q

•péricardite aigue

•hypokaliémie

•thrombus intra- auriculaire à l’ETO

F.A. : NON- INDICATIONS DE LA CARDIOVERSIONF.A. : NON INDICATIONS DE LA CARDIOVERSION

• FA multirécidivante malgré traitement Antiarythmique.

•traitement Anti-arythmique. mal toléré ou contre-indiquéindiqué• cardiopathie très évoluée • dilatation OG majeure• sujets très âgés > 85 ans• sujets très âgés > 85 ans

FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF

Ischémie, Fonction VG altérée, trouble Conductif IntraVentriculaire

OUI NON

Ischémie, Fonction VG altérée, trouble Conductif IntraVentriculaire

Amiodarone Ic (flécaine) ou Ia ± BB-

S l lou Sotalol

Agég

Maintien du rythme sinusal• Cordarone:

– Effets secondaires extracardiaques fréquents, mais:l f t t d è– plus fort taux de succès

– effet arythmogène faible– Tolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonctionTolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonction

VG– Surveillance TSH/ à 1 mois puis /6 mois; doses modérées

• Autres antiarythmiques

– Flécaïne, Cipralan, Rythmol: risques conductif, arythmogène, hémodynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG ou BAV ou bloc de branche!; risque d ’accumulation (rein…); éviter dans leou bloc de branche!; risque d accumulation (rein…); éviter dans le flutter…

– Quinidiniques (méta-analyse défavorable)

– Sotalol (faible taux de succès)

H i bili é i lHyperexcitabilité atriale• Hyperexcitabilité importante avec salves• Hyperexcitabilité importante, avec salves

Avec cardiopathie sous-jacente, ou BCO:

• Maintenir le rythme sinusal: cordarone et aspirinep

Facteurs de risque de récidive de FA après cardioversioncardioversion

• Age > 70 ansAge 70 ans

• ancienneté de la FA (> 3 mois)

• Insuffisance cardiaque

G ill tt h• Grosse oreillette gauche

Savoir arrêter le traitement anti-arythmiqueSavoir arrêter le traitement anti-arythmique

AC/FA d t t h i• AC/FA devenant permanente chronique: remplacement par digitaliques

• Hyperthyroïdie

H th ïdi l d é d i d t bl• Hypothyroïdie: selon degré de risque du trouble du rythme (TV de cardiopathies évoluées..)

• Maladie de l ’oreillette aggravée (si indication de cordarone forte, nécessité de BB: pace-maker) , p )

• Réévaluer le bénéfice attendu régulièrement;absence de récidive x années et grand âge ?absence de récidive x années et grand âge ?

FA lFA lente

Les brady-arythmiesLes brady arythmies• Attention aux médicaments bradycardisants +++

( l i d di i BB d i h i(accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques, diltiazem ou verapamil, collyres…),

• Attention à l ’insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages

• Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d ’effortBradycardies excessives ou pauses (Holter)

• Indications de la stimulation cardiaque:– brady-arythmie non iatrogène, – maladie rythmique auriculaire symptomatique (alternace

de tachy et brady-arythmies)Né ité d bét bl t– Nécessité de béta-bloquants

L ’ETO d l FA d j â éL ’ETO dans la FA du sujet âgé

• Nécessité de réduction rapide (FA mal tolérée), mais en général le ralentissement de la Fc améliore la tolérance;

• Réduction d ’une FA avec facteurs de risque emboliques importantsp

• AVC ou AIT à répétition , en l'absence d'étiologie claire (HTA avec lacunes sténose carotide )avec lacunes, sténose carotide…)

• Aide à la décision de maintien ou arrêt d ’un traitement ti l t l h l j t à ianticoagulant au long cours chez les sujets à risque

hémorragique

Rè l d d d iRègles de prudence du traitement

– Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les risques

• des anticoagulants des antiarythmiques ou• des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits

• en fonction du terrain, de la récidive de la FA, deen fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance …

– Surveiller +++ la tolérance des médicaments • risque hémorragique, • risque de bradycardie ou troubles conductifs, • adaptation à la fonction rénale, associations,

attention chez l'insuffisant cardiaqueattention chez l insuffisant cardiaque

REFERENCESREFERENCES

D U d P th l i C di l i d j t â é• D. U. de Pathologies Cardiovasculaires du sujet âgéFaculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11)(Coordonnateurs: Pr P Assayag Pr J Belmin Dr M P Hervy et coll)(Coordonnateurs: Pr P. Assayag, Pr J. Belmin, Dr M.P. Hervy et coll)

– Renseignements: secrétariat du Pr Assayag01 45 21 37 6901 45 21 37 69patrick.assayag@bct.aphp.fr

• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé(coordonnateurs Pr P Assayag Pr J Belmin et coll )(coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)

– Flammarion, 2007 – www.medecine.flammarion.com

Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)

Flammarion, 2007 www.medecine.flammarion.comwww.medecine.flammarion.com

Indications de l'ETO avant cardioversion• FA compliquée d'accident embolique

FA li t l l thi it l• FA compliquant une valvulopathie mitrale

• Nécessité de réduction rapide (FA très mal tolérée), mais en général le ralentissement de la Fc améliore la tolérance;

• Réduction d ’une FA avec facteurs de risque emboliquesRéduction d une FA avec facteurs de risque emboliques importants (âge + ATCD d'AVC, insuffisance cardiaque, grosse OG...)

• Aide à la décision de maintien ou arrêt d ’un traitement anticoagulant au long cours chez les sujets à risqueanticoagulant au long cours chez les sujets à risque hémorragique (grand âge …)

i di ti li it d tt AVK l (FA idi thi d• indication limite du tt AVK au long cours (FA idiopathique du sujet jeune..)

FA - TRAITEMENT AVK AU LONG COURS CHEZ LE SUJET AGEFA TRAITEMENT AVK AU LONG COURS CHEZ LE SUJET AGE

•Traitement AVK (INR 2 à 3) : indiqué si âge > 75 ans, ou si autre F. de risque T Ede risque T.E.

•Sous utilisation du traitement AVK chez le sujet âgé : dans les ét d é idé i l i 50 à 70 % d ti t éli iblétudes épidémiologiques 50 à 70 % des patients éligibles pour un traitement par Warfarine, n’étaient pas traités

•Causes de la sous-utilisation des AVK :

contraintes du traitement- contraintes du traitement

- risques hémorragiques (W. sujets âgés : 4,2 % / W. sujets jeunes: 1,7 % - SPAF II)

- interférences médicamenteuses (AINS)interférences médicamenteuses (AINS)

→ Intérêt des cliniques d’anti-coagulation

PREVENTION PRIMAIRE W f i l bWarfarine versus placebo

n suivi Réduction Ac.Vasculaires(ans) (%)(ans) (%)

AFASAK 1989 1007 2 - 71 %

BAATAF 1990 420 2.3 - 86 %

SPAF I 1991 1330 1.3 - 69 %

SPINAF 1992 525 1 8 79 %SPINAF 1992 525 1.8 - 79 %

Réduction de 20-40% versus aspirine

PREVENTION PRIMAIRE W f i i iWarfarine versus aspirine

• Méta-analyse: warfarine supérieure à l ’aspirine:

• Risque relatif• Risque relatif

– d ’AVC: 0.55 (2.4 vs 4.5 pour 100 pts- années)d AVC: 0.55 (2.4 vs 4.5 pour 100 pts années)– d ’AVC ischémique: 0.48

d ’autre événement CV: 0 70– d ’autre événement CV: 0.70– d ’hémorragie majeure: 1.7 (2.2 pour 100 pts- années)

Meilleure stratégie: AVK avec INR > 2(supérieure à Aspirine et /ou AVK avec INR < 2)

Van Walraven. JAMA 2002;288:2441-8

(supérieure à Aspirine, et /ou AVK avec INR < 2)

PREVENTION PRIMAIRE V N ONAspirine versus placebo

n suivi (ans) Réduction Ac Vas (%)

AFASAK 89 75mg 1007 2 - 16 %NSAFASAK 89 75mg 1007 2 16 %NS

SPAF I91 325mg 1330 1.3 - 42 %

EAFT93 300mg 1007 2.3 - 17 %NS

SPORTIF V T i lSPORTIF V Trial3,922 patients with nonvalvular AF and risk factors 3,922 patients with nonvalvular AF and risk factors

for stroke (previous stroke, hypertension, or CHF)

for stroke (previous stroke, hypertension, or CHF)

Ximelagatran (36 mg bid)Ximelagatran (36 mg bid)

Randomized Double-blind to:Randomized Double-blind to:

Ximelagatran (36 mg bid) A novel, oral direct thrombin

inhibitor ximelagatran

Ximelagatran (36 mg bid) A novel, oral direct thrombin

inhibitor ximelagatran

WarfarinTarget INR 2.0-3.0

(n = 1,962)

WarfarinTarget INR 2.0-3.0

(n = 1,962)(n = 1,960)(n = 1,960)

( , )( , )

Endpoints (mean follow-up 20 months):Endpoints (mean follow-up 20 months):Primary – All strokes (ischemic or hemorrhagic) and systemic embolic events, based on an intention-to-treat analysis for non-inferioritySecondary – Composite of death, stroke, systemic embolism, and MI;

Primary – All strokes (ischemic or hemorrhagic) and systemic embolic events, based on an intention-to-treat analysis for non-inferioritySecondary – Composite of death, stroke, systemic embolism, and MI; y p , , y , ;and safety variables, specifically bleeding and liver enzyme elevations

y p , , y , ;and safety variables, specifically bleeding and liver enzyme elevations

AHA 2003 Late Breaking TrialsAHA 2003 Late Breaking Trials

SPORTIF V : Strokes (ischemic or hemorrhagic) and Systemic Embolic EventsSystemic Embolic Events

Intent-to-Treat Absolute 0 45% annual ↑ in ximelagatran arm

2%

Absolute 0.45% annual ↑ in ximelagatran arm(95% CI -0.13-1.03, p=0.13)

Met non-inferiority hypothesis In As-Treated Analysis:

1,6%

per y

ear)

per y

ear) In As Treated Analysis:

Absolute 0.55% annual ↑in ximelagatran arm

95% CI -0.06-1.161,2%

1%t Rat

e (%

t R

ate

(%

p=0.089

Even

tEv

ent

0%0%WarfarinWarfarinXimelagatran Ximelagatran

AHA 2003 Late Breaking TrialsAHA 2003 Late Breaking Trials

SPORTIF V Trial: Bleeding Events

6% Ximelagatran

4%

Warfarinp=NS

p=NSper y

ear)

per y

ear)

2,4%

3,1%4% p=NS

Rat

e (%

pR

ate

(% p

2%

Even

t Ev

ent

0,6% 0,6%

0%ICH

AHA 2003 Late Breaking TrialsAHA 2003 Late Breaking Trials

ICH Major Bleed

FA et Ximélagatran chez le sujet âgéSPORTF III et VSPORTF III et V

• 34 % des 8300 patients avec FA > 75 ans34 % des 8300 patients avec FA > 75 ans

• Ximélagatran (36 mg x 2/j) vs AVK (INR 2-3)INR cible: 67% (moins que chez les <75 ans)

C itè i i l 2 2% 2 3 %• Critère principal: 2.2% par an vs 2.3 %AVC (ischémique ou hmgique) ou embolie

• Hémorragies : 4% / an vs 45% / an

• Mais: - élimination rénale !- pas de test en routinep- cytolyse hépatique 6%

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Risque de saignement

ElevéBas

> 75ans

Risque EmboliqueInsuff. CardiaqueDiabèteATCD Embolique

AspirineATCD Embolique

Aucun > 1

Aspirine AVK

FA DU SUJET AGEFA DU SUJET AGEIMPLICATIONS PRATIQUES

•Le contrôle de la fréquence cardiaque est une option licite

•Recours large à une anticoagulation durable par AVK

(INR 2 à 3) quelle que soit la stratégie choisie(INR 2 à 3) quelle que soit la stratégie choisie

Tachycardie atrialeac yca d e at a eTachycardie régulière 80 / minmin

PIEGE: ce n'est pas un prythme sinusal- activité atriale mal analysable sur certaines dérivations- Tc atriale 160/mn- Tc atriale 160/mn, et 2 P pour un QRS (conduction 2/1): cf V1( )

Fl i l iFlutter auriculaire

• Flutter et AC/FA: même risque thrombo-b li l FAembolique que la FA

• Flécaïne contrindiquée• Flécaïne contrindiquée

Cardiomyopathie rythmiqueCardiomyopathie rythmique

FA. TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQUE PAR ASPIRINE

•Aspirine seule ou associée à AVK à faible dose, non p ,indiquée chez sujet âgé (> 75 ans)

3,6 % Warfarine•SPAF II : accidents T.E./an

4,8 % Aspirine seule

FA. TRAITEMENT DE L ’ARYTHMIE

2 options thérapeutiques :2 options thérapeutiques :

•Contrôle du rythme cardiaque : réduction de la FA•Contrôle du rythme cardiaque : réduction de la FA et traitement AA préventif des récidives

•Contrôle de la fréquence cardiaque : laisser persister la FA et ralentir la transmissionpersister la FA et ralentir la transmission ventriculaire

FA CARDIOVERSION MODALITES 1FA - CARDIOVERSION – MODALITES 1

•Après 24 à 48 h de traitement A.C. par héparine, et bradycardisant (si nécessaire) :

→ si FA récente < 24-48 h

→ si traitement A.C. efficace > 3 semaines (héparine inutile)(héparine inutile)

→ si absence de thrombus (ou de contraste spontané dense) à l ’ETO

Après 3 semaines de traitement A C par AVK contrôlé• Après 3 semaines de traitement A.C. par AVK contrôlé et efficace (INR 2 à 3)

FA - CARDIOVERSION – MODALITES 2

•Cardioversion médicamenteuse : si FA récente (< 7j )•Cardioversion médicamenteuse : si FA récente (< 7j.)

Ic (i.v) : en l’absence de contre-indicationAmiodarone (i.v ou p.o.) : dose de charge: 20 à 30

/kmg/kg

•Cardioversion électrique : choc synchronisé sur l’onde R, si possible biphasiquepossible biphasique

F A CONTRÔLE DE LA FREQUENCE CARDIAQUE ModalitésF.A. - CONTRÔLE DE LA FREQUENCE CARDIAQUE- Modalités

Digitaliques - Bêta-bloquants - I. calciques (vérapamil, diltiazem) : isolément ou en associationdiltiazem) : isolément ou en association

et à faibles posologies chez le sujet agéet à faibles posologies chez le sujet agé

Amiodarone : à éviter si possible dans cette indication

Si alternance tachycardie et bradycardie sévère•Si alternance tachycardie et bradycardie sévère sous traitement : PM VVIR

•Si traitements bradycardisants inefficaces ou mal tolérés : ablation nodo-hisienne + PM

F.A. - CONTRÔLE RYHTME /CONTRÔLE FREQUENCE . Questions non résolues

•Efficacité réelle des traitements A.A. au long cours? 50 % gde maintien de R.S. à 2 ans (probablement surévaluée : récidives asymptomatiques)y p q )

•Poursuite du traitement A.C. si R.S. « apparemment » rétabli ?

•Fréquence et gravité des effets secondaires des•Fréquence et gravité des effets secondaires des traitements A.A. notamment chez sujets âgés ? (I. rénale, interférences médicamenteuses)

•Coût ?•Coût ?

•Impact sur la mortalité ?

Pourquoi le cardiologue aime la cordarone

• 1) intérets de la Cordarone:1) intérets de la Cordarone:

– plus fort taux de succès de réduction de FA et de maintien du RS

effet arythmogène (torsades de ponite TV) très faible– effet arythmogène (torsades de ponite, TV) très faible

– Moins mauvaise tolérance hémodynamique en cas de dysfonction VG, pas de surmortalité (tendance réduction en méta-analyse)p ( y )

– faible risque de trouble conductif intraventriculaire

– intérêt dans les cardiopathies ischémiques (après les β-bloquants)intérêt dans les cardiopathies ischémiques (après les β bloquants)

– effets extracardiaques: Surveillance TSH/ 6 mois; doses modérées

AmiodaroneAmiodarone SotalolSotalol--propafenonepropafenoneinefficacitéinefficacité 88%% 2828%%effetseffets secondairessecondaires 1818%% 1111%%

Roy. NEJM 2000;342:920-3

Pourquoi le cardiologue aime la cordaronePourquoi le cardiologue aime la cordarone ...

• 2) Autres antiarythmiques: problèmes2) Autres antiarythmiques: problèmes

– Flécaïne, Cipralan, Rythmol (Ic):

i d tif th è hé d i• risques conductif ++, arythmogène, hémodynamique;

• interdiction si ischémie ou séquelle d'infarctus, ou dysfonction VG!, ou flutter ou bloc de branche completou flutter, ou bloc de branche complet

• risque d ’accumulation (rein…)

– Quinidiniques (Ia): méta-analyse défavorable

– Sotalol: assez faible taux de succès

E l i h l j t â éEncore plus vrai chez le sujet âgé

Q l b i di iQuelques bonnes indications

TV et hyperexcitabilités ventriculaires sévères sur• TV et hyperexcitabilités ventriculaires sévères sur cardiopathie évoluée (dysfonction VG )

T d th t i l i di thi i hé i• Tr du rythme ventriculaires sur cardiopathie ischémique, en sus des ß-bloquants

• FA paroxystique récidivante

• Hyperexcitabilité atriale importante (état pré-FA) sur yp p ( p )cardiopathie : intérêt du maintien du rythme sinusal(cardiopathie avec dysfonction VG, ou CMH, ou insuffisance

di di t li )cardiaque diastolique)

• FA permanente: réduction et Traitement préventif? Non chez le sujet âgé

Pourquoi les autres médecins n'aiment pas la cordarone

• Effets extracardiaques « Faibles » doses:d th idi RR 4– dysthyroidies RRx 4

• hypothyroidie souvent facile à gérer • hyperthyroïdie: ARRET sauf indication vitale

– Pneumopathies: RRx2 - fortes posologies (≥ 2/j): 5% - âge ?– hépatopathies (pas à faibles doses ≤ 2/j)– neuro: troubles de l'équilibre (et risque des chutes) RRx 2– Dépots cornéens– (photosensibilité)

Vorperian JACC 1997;30:791-8

• Anticoagulation ↑• Risque de bradycardie et pause:

Vorperian. JACC 1997;30:791-8

• Risque de bradycardie et pause: dysfonction sinusale sous-jacente, maladie de l ’oreillette

Ni d' i l iNiveau d'anticoagulation

• INR 2 à 3

• cas particuliersthrombopénies

• rythme sinusal depuis X annéesINR # 2? Antiagrégant?INR # 2? Antiagrégant?

Anticoagulants et gravité des AVC

13.560 FA non valvulaires, âge médian 80 ans

• 600 AVC ischémiques

• facteurs de mortalité:- âge RR 2 2 par décadeâge RR 2.2 par décade- pas de tt 4.9 (asp 1.3)

INR <2 3 4- INR <2 3.4

Hylek EM. NEJM 2003;349:1019

• Contrôle du rythme: réduction et maintien du rythme sinusal (anti arythmique AVK phase initiale +/ AVK au long cours)(anti-arythmique, AVK phase initiale +/- AVK au long cours)

• Contrôle de la fréquence: respect de la FA avec fc < 90/min (si besoin digitale ou BB ou isoptine…), et AVK

ACTIVE W: AVK > aspirine + clopidogrelp p g

• 6700 ACFA (70% permanentes),âge 70 ± 9 ansâge 70 ± 9 ans

• > 75 ans ou HTA, AVC, embolie, dysfonction VG, artérite, diabète, coronaires

• AVK (INR 2-3) vs clopidogrel+ asp

• AIC embolies IDM ou décès CV:• AIC-embolies, IDM ou décès CV: 3.9 % vs 5.6 %* par an Bénéfice net: Bénéfice net:

5 5 % vs 7 6 %5 5 % vs 7 6 %• Hémorragies: NS (majeures =, mineures ↓ , plus d'AVC hmgiques) Lancet 2006; 367: 1903–12

5.5 % vs 7.6 %5.5 % vs 7.6 %

F.A. - PREVALENCE GLOBALE USAUSA

•2,2 millions de sujets (0,7 % de la population) ont, ou ont eu, une FA permanente ou paroxystique. (En France : 500 000).

6 % de la population générale d’âge > 65 ans---

•70 % des patients en FA : > 65 ans.

•Augmentation de la prévalence globale au cours des 3 dernières décennies (vieillissement de la population, survie : HTA, Insuff. cardiaque, post IDM, post chirurgie cardiaque)

Croissance des hospitalisations pour FA aux USACroissance des hospitalisations pour FA aux USA

Prévalence croissante avec l'âge

Wattigney WA. Circulation 2003;108:711

ETIOLOGIESETIOLOGIESVALVULOPATHIE

HTA/CORONAIRE

MYOCARDIOPATHIE

25%1%

13%BPCO

MYOCARDIOPATHIE

CARDIOPATHIES DIVERSES

13% 11%

HYPERTHYROIDIE

IDIOPATHIQUE

40%

10%

40%

I ffi di•Insuffisance cardiaque•Maladie rythmique de l'oreillette

F.A. CHRONIQUE - CAUSES C.V. (70 %)

C hypertensive (HVG): 39 %C. hypertensive (HVG): 39 %

I. cardiaque: 30 %

C. ischémique: 17 %

C valvulaire Rhumatismale (surtout mitrale): 15 %C. valvulaire Rhumatismale (surtout mitrale): 15 %

CMD : 9 % - CMH : 4,8 %

C. congénitale (CIA)

C t i ti ( l hé h t fib d )C. restrictive (amylose, hémochromatose, fibrose endoc.)

Déficience sinusale

Péricardite constrictive

# j é (% d ’ è é d ALFA)# sujet agé (% d ’après étude ALFA)

MODALITES DE REDUCTIONMODALITES DE REDUCTION

A ti th i

A ti ≥ 3 i ETT

Antiarythmiques

Anticoag. ≥ 3 semaines, ETTClassique risque: 5% <1%

F A ≥ 2 J CARDIOVERSIONAnticoag≥ 4F.A. ≥ 2 J CARDIOVERSION ≥ 4 sem.

+++

courte Anticoag ≥ 48h et ETO

Score de risque d'hémorragie majeure sous AVK

Facteurs de risque:• Age ≥65 ans• diabète, insuffisance rénale• ATCD d ’hémorragie digestive• ATCD d'IDM récent ou d'AVC récent• Hématocrite < 30%

Risque d'Hmgie majeure à 1 an

0 facteur de risque: 3%1-2 facteurs: 12 %3-4 facteurs: 48%

Beyth RJ. Am J Med 1998;105:91