COMITE REGIONAL POITOU-CHARENTES DE CYCLISME

COURSE SUR ROUTEEtat de Résultats

A transmettre dans un délai de 48hau responsable départemental du suivi des Etats de Résultats

CONTROLE MEDICAL OUI NON (Rayer la mention inutile)

Date de l’épreuve : ....................................................................................................................

Titre de l’épreuve : .....................................................................................................................

Lieu de l’épreuve : .....................................................................................................................

Club Organisateur : ...................................................................................................................

Catégorie de l’épreuve : ............................................................................................................

LE COLLEGE DES COMMISSAIRESFONCTION NOM Prénom

Président du Jury :

Commissaire Titulaire :

Commissaire Titulaire :

Juge à l’arrivée :

Chronométreur :

Chronométreur :

Avis Important :Les Etats de résultats doivent être accompagnés des éléments suivants :

Feuille d’émargement Fiche récapitulative des primes et engagements Règlement des engagements (papier, sur place, cartes à la journée)

4 Rue du Baron - 79190 SAUZE-VAUSSAISTél. : 05 49 29 69 69 - Fax : 05 49 27 10 70Internet : www.cyclisme-poitou-charentes.fr

e-mail : ffc.poitou-charentes@neuf.fr

Cadre réservé au Comité RégionalN° Epreuve :

Nb d’engagés : Nb de partants :

Eng Internet : Eng Papier :

Eng sur la ligne :

DECISIONS PRISES PAR LE JURY DES COMMISSAIRES

DECISIONS PRISES PAR LE JURY DES COMMISSAIRES