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U.S. SAINTES BASKET BALL Complexe Yvon Chevalier
68C cours Maréchal Leclerc 17100 Saintes
AUTORISATION D’UTILISATION D’INFORMATIONSET DROIT A L’IMAGE CONCERNANT LE LICENCIE.
NOM DU LICENCIE : …………………………………………………… PRENOM : …………………………………………………… Catégorie : ……………………..
Votre adresse Email : ………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) Mr ou Mme …………………………………………………………………………. (Représentant légal du licencié nommé ci-dessus) autorise les responsables du club U.S. SAINTES BASKET BALL à utiliser :
- Certaines informations concernant le dénommé licencié pour la gestion informatisée de leurs fichiers de type « Word », « Excel », « Power point »
- Des photos et vidéos prises dans le cadre de la pratique du basket Ball et concernant le dénommé licencié à paraître dans le journal « Sud Ouest » ou toute autre parution et sur le site du club : club.quomodo.com/saintesbasketball
Signatures du licencié et d’un des représentants légaux du licencié mineur.(Précédées de la mention « lu et approuvé »)Fait à Saintes, le :
Cette autorisation a été établie en tenant compte de la loi du 06 janvier 1978.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Portez les couleurs du club dans tous vos déplacements avec ce sac de sport floqué USSBB.Les commandes sont à effectuer à l'aide du coupon réponse ci-dessous et à rapporter aux entraineurs, accompagnées du règlement.
Nom Prénom :...........................................................................................................................
Catégorie Couleur Contenance Prix unitaire Quantité TotalBaby-Mini-Poussin
(U7-U9-U11) Bleu ciel 40 litres 20 eurosBenjaminMinime
(U13-U15)Bleu foncé 60 litres
20 euros
Cadet-Junior(U17-U20)
SéniorNoir 100 litres 20 euros
Pour certaines catégories, nouveaux modèles et couleurs différentes !!!