بسم الله الرحمن الرحيم

U N I V E R S I T É SA A D DA H L E B – B L I DAFAC U LT É D E M É D EC I N E

D É PA R T E M E N T D E P H A R M AC I E S E RV I C E D ’ I M M U N O LO G I E C H U B L I DA

Par : Aroun Abderrhmen Chakal YahiaDjidji Mohamed Hammacha Hanan Sabrina

Déficit immunitaire commun variable

( dicv )

Déficit SELECTIF

en iga

Déficit SELECTIFen

sous Classes d' igG

Déficit immunitaire

commun variable( DICV )

4

•1cas/30,000, H=F

•le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs après le déficit isolé en IgA

•Anomalie génétique identifiée chez peu de malades mais familiales 25%

•Révélation souvent après l’adolescence

•IgG<5g/l; IgA < 0,7 g/L ; IgM < 0,4 g/L

•Nombre de lymphocytes B normal mais défaut B mémoires

•Défaut fonctionnel T rare

Définition

• Syndrome lymphoprolifératif (40%) et auto-immunité (cytopénies) (20%)

• syndrome probablement hétérogène caractérisé par une hypogamma-globulinémie malgré un nombre normal (ou presque) de lymphocytes B

• Mode de révélation le plus fréquent : infections aiguës et/ou chroniques des voies aériennes supérieures et inférieures et/ou du tube digestif.

• Infection ORL et pulmonaires, digestives (Giardia, Salmonella, Campylobacter)

• hypogammaglobulinémie variable selon les individus et les antigènes considérés (vs Bruton).

• Fréquemment associé à l’haplotype A1B8DR3

Atteintes du DICV

Atteinte bronchique et pulmonaire

Atteinte ORL

Atteinte gastro-intestinale

Splénomégalie et adénopathies

Maladie granulomateuse

Auto-immunité

Néoplasie

D’après Mayo Foundation for Medical Education and Research.

•Les patients atteints de DICV sont très sensibles aux infections puisqu’ils manquent d’anticorps

•Les infections pouvant atteindre les sinus (sinusite aiguë ou chronique), les yeux (conjonctivite aiguë), les oreilles (otite), le nez (rhinite purulente), les voies respiratoires (bronchite) ou le poumon lui-même (pneumonie) ,infections récurrentes du tractus gastro-intestinal, entraînant de la diarrhée (gastro-entérite) et parfois une colite inflammatoire (proche de la maladie de Crohn).

•patients ayant une baisse très importante du taux d’anticorps (agammaglobulinémie), les infections peuvent atteindre des organes profonds comme les os, les articulations ou le cerveau.

•microbes ( bactéries +++ pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque et Haemophilus influenzae)

Manifestations cliniques

• La sévérité des infections dépend essentiellement de la profondeur de la baisse des IgG

• des complications autoimmunes (baisse des plaquettes et/ou des globules rouges et/ou des globules blancs, maladies autoimmunes des glandes endocrines telles que la thyroïde, le pancréas (diabète), les surrénales,…maladies des articulations (polyarthrite,…), lupus, hépatite,… ou et/ou inflammatoires (inflammation du colon, eczéma, …).

• fréquemment une augmentation de volume du foie et/ou de la rate et/ou des ganglions, qui est la plupart du temps bénigne.

• le DICV s’accompagne d’un déficit immunitaire plus complexe (avec atteinte des lymphocytes T) qui se traduit généralement par des infections dites « opportunistes » telles que pneumocystose, toxoplasmose, infection à cytomégalovirus, varicelle-zona.

• Diagnostic basé sur de dosage sanguin des immunoglobulines et un bilan immunitaire exhaustif afin d’éliminer un autre DIP ou un DI secondaire (atteinte rénale, digestive ou une maladie sanguine maligne notamment).

• Il est nécessaire de faire un bilan sanguin poussé, mais également de passer des examens d’urine, des radios ou scanners (thorax, sinus,…), parfois de la moelle osseuse.

Diagnostic

Complications

• développement de lésions broncho-pulmonaires chroniques sur fond d’infections aigües répétées (sinusites chroniques, dilatation des bronches).

• complications lymphoprolifératives bénignes (augmentation de volume du foie et/ou de la rate et/ou des ganglions), des atteintes hépatiques (hyperplasie nodulaire régénérative avec lésions visibles aux examens d’imagerie tels que l’échographie hépatique), mais aussi une incidence augmentée de cancer des ganglions (lymphomes).

Traitement

• En l’absence d’un défi cit lymphocytaire T important et/ou de séquelles sur un organe, l’immunoglobulinothérapie aboutit presque toujours à une amélioration de l’état de santé du patient.

• traitement à long terme par antibiotiques à large spectre (sinusite ou de maladie pulmonaire chroniques )

• des antibiotiques spécifiques (mycosplasmiques ou chlamydiennes ).

• une thérapie physique (kinésithérapie) et un drainage postural quotidien sont nécessaires pour éliminer les sécrétions des poumons et des bronches. (cas de bronchiectasie)

Prise en charge thérapeutique• dépend de la profondeur du DIP.

• Selon les antécédents et l’état clinique, et selon le taux sanguin d’IgG également, il peut être proposé une surveillance simple, un traitement préventif des surinfections par un antibiotique quotidien à faible dose et/ou une substitution par immunoglobulines (en intraveineux ou en sous-cutané).

• Le taux résiduel idéal pour éviter les surinfections est en général > 6-8 g/L, mais celui-ci peut-être plus élevé.

• éviction du tabac et consommation modérée d’alcool et pratique d’une activité physique régulière

Déficit sélectif en IgA

• ↘ profonde du taux d’IgA sans altération des IgG, des IgM, des IgE ou sous-classes d’IgG.

• le plus fréquent des DIP puisqu’il est retrouvé :1/600 personnes d’origine caucasienne.

•  +++ il s’agit de personnes sans aucun symptôme particulier.

• L’origine reste totalement mystérieuse encore à l’heure actuelle

Définition

Manifestations cliniques

• les IgA jouent un rôle majeur dans la protection des muqueuses contre les

• fréquemment associé à une augmentation de la susceptibilité aux infections., les patients peuvent manifester des infections récidivantes des oreilles (otite), des sinus (sinusite), des bronches (bronchite) et des poumons (pneumonie). Ces infections peuvent parfois devenir chroniques.

• Des complications auto-immunes peuvent survenir tout au long de la vie des patients (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, purpura thrombopénique auto-immun,…).

• Les allergies peuvent également être plus fréquentes chez les personnes présentant un déficit sélectif en IgA que dans la population générale.. L’asthme ,l’allergie alimentaire, probablement une rhinite allergique (rhume des foins) ou eczéma .

• Une autre forme inhabituelle mais sérieuse d’allergie peut également survenir dans le déficit en IgA. Chez les personnes dont le sang ne contient pas d’IgA, le système immunitaire peut reconnaître les IgA provenant d’autres personnes comme des protéines étrangères. Les anticorps étant normalement produits contre des protéines étrangères, certaines personnes avec déficit sélectif en IgA produisent des anticorps IgG ou IgE dirigés contre les IgA. Dans ce cas, l’administration de produits sanguins contenant des IgA à une personne déficiente en IgA mais ayant des anticorps contre les IgA peut déclencher une réaction allergique

• On suspecte généralement un déficit sélectif en IgA lors d’infections chroniques ou récurrentes, d’allergies, de maladies auto-immunes ou de diarrhée chronique. Le diagnostic est établi quand les analyses du sérum sanguin du patient montrent une nette diminution ou une quasi-absence d’IgA avec des taux normaux des autres classes majeures d’immunoglobulines (IgG et IgM).

• On rencontre occasionnellement des patients qui présentent simultanément un déficit en anticorps IgG2.

• Les performances et les taux des lymphocytes T sont normaux.

• Plusieurs autres examen : hémogramme complet, des mesures de la fonction pulmonaire et une analyse d’urine,une évaluation de la fonction thyroïdienne, de la fonction rénale, ou des tests d’absorption digestive, et des recherches d’auto-anticorps (anticorps dirigé contre les propres tissus de l’organisme).

Diagnostic

Traitement• En cas d’infections non sévères et peu fréquentes, pas de traitement

prophylactique systématique. Si infections répétées ou si sinusite ou bronchite chronique, proposer une antibioprophylaxie saisonnière ou au long cours par Bactrim par ex.

• Les préparations d’immunoglobulines actuellement disponibles ne contiennent que de faibles quantités d’IgA pour des questions de meilleure tolérance des produites par les patients. Même s’il était possible de préparer de tels produits, les IgA administrées par injection ne passeraient pas dans les muqueuses dépourvues de cette classe d’immunoglobuline. Un traitement de substitution n’est donc actuellement pas possible pour les patients déficients en IgA. Néanmoins, si la situation le nécessite, une substitution par Ig peut être proposée.

• Il peut également être souhaitable de rechercher les anticorps anti-IgA dans le sang des patients présentant un déficit sélectif en IgA à titre de précaution en cas de transfusion sanguine.

Pronostic médical

• IL peut provoquer des complications sévères chez certains patients. Il est donc difficile de prédire l’évolution à long terme d’un patient particulier atteint de déficit sélectif en IgA.

• dépend du pronostic des maladies associées.

• Rarement, un déficit en IgA peut évoluer, par exemple, en déficit immunitaire commun variable avec déficit en IgG et en IgM.

• La clé d’un bon pronostic est une communication adéquate avec le médecin et la mise au point de stratégies thérapeutiques efficaces dès l’apparition d’une maladie associée.

Déficit selectif

En sous-

classed'IgG 

Définition

• La classe des immunoglobulines IgG est elle-même composée de quatre différentes catégories d’IgG appelées sous-classes d’IgG.

• On parle de déficit sélectif en sous-classe d’IgG chez des patients qui présentent des taux bas pour une ou plusieurs sous-classes d’IgG

• taux normaux pour les immunoglobulines A, M, D et E et un taux normal (ou juste en dessous de la norme) pour les IgG.

• Les taux de sous-classes varient physiologiquement avec l’âge.

Manifestations cliniques

• fréquemment des infections récurrentes des oreilles (otite), des sinus (sinusite), des bronches (bronchite) et des poumons (pneumonie).

• Rarement : épisodes récurrents de méningite ou de septicémie (infection du sang circulant).

• Les filles comme les garçons sont atteints également.

• Il n’est pas noté de risque accru de développer des complications auto-immunes ou lymphoprolifératives/néoplasiques.

• Le diagnostic nécessite des dosages des diverses sous-classes d’IgG en plus de la détermination des taux sériques des IgG, IgA et IgM.

• Certains patients présentent simultanément un déficit en sous-classe d’IgG et un déficit en IgA. On observe fréquemment des déficits combinés en IgA, en IgG2 et en IgG4. Un déficit en IgG2 et en IgG4 ou un déficit en IgA et en IgE peut également être associé à une ataxie-télangiectasie.

• De nombreux patients avec déficit sélectif en IgG2 ou déficit en IgA et IgG2 sont incapables de produire des taux d’anticorps après une vaccination avec des vaccins contenant un polysaccharide non conjugué contre le pneumocoque ou Haemophilus influenzae.

Diagnostic

• Les patients avec déficit en sous-classe d’IgG produisent généralement :

*des taux d’anticorps normaux après vaccination par des vaccins contre la diphtérie et le tétanos ;

* des numérations normales pour les lymphocytes B

* Leur fonction lymphocytaire T est normale ou les tests in vitro de stimulation des lymphocytes.

• Compte-tenu des différentes situations et conditions, le diagnostic doit être validé par un médecin

Transmission héréditaire 

• Malgré toutes les recherches actuelles, il n’a pas observé de mode de transmission héréditaire clair pour les déficits en sous-classe d’IgG. Occasionnellement, on peut rencontrer deux personnes avec un déficit en sous-classe d’IgG dans une même famille.

• Dans certaines familles, on a constaté des déficits en sous-classe d’IgG chez certains membres et un déficit en IgA ou un déficit immunitaire commun variable chez d’autres membres de la famille

• En pratique, selon l’état clinique avant tout, on peut proposer :

* Une surveillance simple;

* Une antiobio-prophylaxie saisonnière (automno-hivernale) ou régulière au long de l’année, en général avec une monothérapie par du Bactrim;

* Et/ou substitution par Ig, seulement si les étapes ci-dessus n’ont pas été accompagnées d’amélioration significative de l’état du patient.

Traitement

Pronostic médical• L’évolution des patients est généralement favorable. La plupart des

enfants surmontent leur déficit avec l’âge.

• Pour les patients chez qui le déficit persiste, l’utilisation d’antibiotiques et, dans certaines circonstances, de gammaglobulines de substitution, permettent de prévenir les infections graves et le développement de séquelles pulmonaires ou auditives, ainsi que des lésions d’autres organes.

Référence: