Explorations isotopiques en pathologie digestive · ... on voit sur la l’image l’omelette dans...

DIGESTIF – Explorations isotopiques en pathologie digestive

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09/05/2018

Marie HAMON L2

CR : Héléna GRENIER

Digestif

Dr Asseeva

14 pages

Explorations isotopiques en pathologie digestive

Plan

A. La médecine nucléaire

I. Définition

II. Réalisation

III. Sémiologie

B. Examens isotopiques en pathologie digestive

I. Vidange gastrique isotopique

II. Scintigraphie des voies biliaires

III. Recherche du diverticule de Meckel

IV. Octréoscan

V. TEP 18 FDG

A. La médecine nucléaire

I. Définition

C'est l'utilisation des rayonnements ionisants émis par des atomes radioactifs (instables) dans un intérêt

- Diagnostique (imagerie)

- Thérapeutique (Iode 131 pour le cancer de la thyroïde).

On se sert de l'administration d'un radiotraceur qui est composé d'un marqueur et d'un vecteur :

- Vecteur = molécule non radioactive dont on étudie la biodistribution : il conditionne l’organe ou le

processus métabolique qu’on va étudier.

- Marqueur = atome radioactif qui émet un rayonnement (on choisit le type de rayonnement, la demi-vie,

l'énergie). Le marqueur est détecté à l'aide d'une caméra pour faire l'image pour savoir où le vecteur est

allé.

Remarque : quelques fois, le marqueur est déjà le vecteur

(Iode 131 radioactif pour les pathologies thyroïdiennes,

Thallium radioactif en scintigraphie cardiaque). On n’a

donc pas besoin de le coupler à un vecteur.

Concernant les rayonnement émis, on distingue :

- Émetteurs de photons uniques γ (majorité des

cas): 99mTc (technétium 99 m = métastable), 123I

→ scintigraphie

- Émetteurs de positons ß+ : 18F (Le fluor 18 émet

un positon qui va réaliser une annihilation avec un

électron et former 2 photons γ émis à 180°) →

TEP scanner

Détection :

– Gamma-caméra ± couplée à un scanner → scintigraphie

– TEP scanner : systématiquement couplé au scanner


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-caméra TEP scanner

Les 2 détecteurs des -caméras permettent de

détecter le rayonnement émis par la décroissance

du 99mTc

La caméra est plane mais il est possible de la faire

tourner et de faire des images 3D. C’est pour ça

qu’on peut coupler un scanner à cette image 3d pour

avoir de jolies images.

On capte les rayonnements émis par le patient.

Comme la -caméra est plane, elle ne capte que les

rayonnements qui arrivent perpendiculairement aux

capteur et parallèlement au collimateur. Tous les

rayonnements qui arrivent de biais sont freinés et ne

sont pas captés par la -caméra. On a donc une

image planaire, en image du patient. On perd donc

beaucoup de signal.

On a une couronne de détecteurs sur 360° qui va

détecter les 2 photons de 511 keV émis de manière

diamétralement opposée et aussi réaliser en même

temps un scanner.

C’est toujours du 3D parce que c’est couplé au

scanner.

Il se pose un problème de claustrophobie.

Radiologie Médecine nucléaire

Les RX sont émis par une source qui traversent le

patient et sont détectés par les barrettes du scanner.

Imagerie de transmission : ANATOMIQUE

Le patient émet lui-même des rayonnements qui

sont captés par un détecteur. A part le scanner, on

peut donc faire toute les acquisitions qu’on veut

parce qu’il n’y aura pas plus d’irradiation.

Imagerie d'émission : FONCTION /

MOLECULAIRE


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Le vecteur varie avec la fonction que l'on veut étudier.

Pour une scintigraphie on peut utiliser :

- Colloïdes : molécules ingérées ne traversant pas la paroi digestive (permet de voir la motricité

gastrique).

- Mébofénine : captation exclusive par le foie et élimination par les voies biliaires.

- Pour un octréoscan on utilise un analogue de la somatostatine (les récepteurs de la somatostatine sont

exacerbés dans les tumeurs endocrines, on les cible alors avec cet analogue ce qui permet de visualiser

ces tumeurs).

Pour un TEP-scanner on utilise du Fluor couplé au FDG = Fluoro-désoxy-glucose : analogue du glucose

s'accumulant dans les cellules hyper métaboliques notamment les cellules cancéreuses et plus généralement les

cellules inflammatoires (où la glycolyse est exacerbée).

II. Réalisation

• Injection IV (sauf pour les colloïdes pour étudier la vidange gastrique qui sont administrés per os)

• Les radiotraceurs n’ont pas d'effet pharmacologique : les doses injectées sont vraiment petites.

• Allergies très rares

• Pas de contre-indication (sauf pour les rayonnements ionisants que l'on ne fait pas pendant une

grossesse !)

• Examens longs (globalement une demi-journée)

• Nécessité d'être à jeun pour la TEP, la vidange gastrique et la scintigraphie des voies biliaires

• Règles de radioprotection de base après l'examen :

o Pas de contact rapproché avec des femmes enceintes et des enfants en bas-âge 12h après

l’examen (plus préconisé)

o Pas d'allaitement pendant 48h (lait tiré et jeté)

III. Sémiologie

En scintigraphie on parle de « Fixation » :

– Hypo-fixation = captation diminuée du radiotraceur

– Hyper-fixation = captation accrue du radiotraceur

R

X

Gamma caméra

ABSORPTION

Imagerie de transmission

ANATOMIE

Imagerie d’émission

FONCTION/Moléculaire

Couronne de détecteurs Barrettes


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En TEP scanner, on parle de « métabolisme ». (Hyper/Hypo métabolique)

A différencier de :

– En TDM on parle de densité

– En IRM on parle de signal

– En échographie on parle d’échogénicité

Question : le TEP peut être couplé à l’IRM (Paris). Ce n’est pas le cas partout mais c’est très intéressant

(cancer du rectum, pathologies pelviennes, pathologies ostéoarticulaires). Les examens sont encore longs et peu

développés pour l’instant.

B. Examens isotopiques en pathologie digestive

Les principaux examens sont :

– La vidange gastrique isotopique pour l'étude de la motricité digestive (oesophage, estomac)

– La scintigraphie des voies biliaires pour la recherche de dysfonction du sphincter d'Oddi

– La recherche du diverticule de Meckel

– L'octréoscan (scintigraphie des récepteurs de la somatostatine) pour le diagnostic et le bilan d'extension

des tumeurs neuro-endocrines

– Le TEP au 18-FDG en cancérologie et pour les MICI

I. Vidange gastrique isotopique

• Objectif : Étudier la motricité de l’estomac après la prise d’un repas solide.

• Principe : Administration par voie orale d’un repas solide contenant un colloïde marqué au 99mTc (omelette

radioactive préparée par les pharmaciens, mugcake au chocolat). Les colloïdes ne traversent pas la paroi

digestive. On quantifie la radio-activité persistante au sein de l’estomac.

• Durée : 4 heures : on fait plusieurs images (une toute les heures). Le diagnostic de gastroparésie est fait à 4h.

• Indication : gastroparésie = retard de la vidange gastrique. La gastroparésie peut être symptomatique :

vomissements, douleurs gastriques, pesanteur. Elle est souvent retrouvée chez les diabétiques qui ont des

neuropathies, ce qui entraîne une mauvaise digestion :

o Ils ont de la gastroparésie donc ont du mal à équilibrer leur diabète.

o Quand l’équilibre est atteint, celui-ci induit une gastroparésie.

• Résultats : On a un défaut de vidange de l’estomac pathologique s'il reste plus de 10% à 4h. On peut grader la

gastroparésie (stade I : de 10 à 20%, stade II : de 20 à 30%...). Le patient peut ensuite est traité chirurgicalement

(pylorotomie) ou médicalement.


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• Examen normal : on voit sur la l’image l’omelette dans l’estomac, puis on voit que la radioactivité se déplace

progressivement dans le tube digestif et disparait de l’estomac. On voit ici que l’examen est normal parce

qu’il reste moins de 10%.

• Dysfonction : Sur l’image de gastroparésie on voit qu’après 4h la radioactivité persiste au niveau de l’estomac

ce qui est le signe d’une gastroparésie.

C'est un examen simple, non invasif et reproductible. Le patient est à peine irradié. C’est le seul examen où on

donne la radioactivité par la bouche. Il faut être à jeun.

II. Scintigraphie des voies biliaires

• Objectif : étudier la vidange des voies biliaires

• Principe : Administration IV de mébrofénine marquée au Tc99m ayant une captation exclusivement

hépatique (métabolisation par les hépatocytes) et une élimination rapide par les voies biliaires.

• Durée : environ 2 heures.

• Indication :

o Indication principale : recherche de dysfonction du sphincter d’Oddi (abouchement des voies

pancréatiques au niveau du duodénum : hypertrophie ou contraction trop importante). La

symptomatologie est celle d’une colique hépatique. L’examen de référence est la manométrie, qui est

un examen invasif où on mesure la pression basale du sphincter (risque de pancréatique aiguë). La

scintigraphie des voies biliaires est beaucoup moins invasive.


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o Examen de 2ème intention après avoir éliminé une cause organique à cette dysfonction du sphincter

(lithiase, tumeurs). Ce n’est jamais le seul examen qu’on fait (échographie : pas de calculs biliaires,

même après la cholécystectomie, pas de tumeur…).

• Résultats : allongement du temps de vidange de la voie biliaire principale

Cet examen est simple, non invasif, reproductible et nécessite juste une VVP.

Examen normal : On a injecté le produit dans le bras gauche du patient, il passe dans le coeur, puis dans le foie et

dans les voies biliaires. Et enfin dans le cholédoque et le duodénum.


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Dysfonction : Le produit est ici aussi capté par le foie, passe dans les voies biliaires mais n’en sort pas, il y a

donc une dysfonction du sphincter d’Oddi. Cette image est extrême, généralement, il y a quand même un passage

dans le duodénum mais il est retardé.

Le traitement consiste à dilater ce sphincter en endoscopie pour que la bile puisse s’écouler. Quand le temps pour

passer dans le duodénum est supérieur à 10 min, on fait une opération du sphincter.

Il y a une corrélation entre l’examen et l’opération du sphincter : l’examen est prédictible du succès de la

chirurgie.

III. Recherche du diverticule de Meckel

Recherche de diverticule de Meckel :

• Contexte : Le diverticule de Meckel est localisé généralement dans les dernières anses iléales ; il

correspond à une métaplasie de la muqueuse de l’intestin grêle en muqueuse digestive de type

gastrique. C’est un résidu embryologique.

• Symptômes : occlusion chez l’enfant, saignements digestifs chez l’adulte.

• Principe : Captation spontanée du Technétium 99m libre (sans vecteur) capté par les cellules de type

gastrique qui expriment le symporteur Iode-Sodium (NIS) comme les cellules thyroïdiennes.

Administration intraveineuse du Technétium99m libre.

• Durée : 1h

Résultats attendus : Recherche d’une hyperfixation au sein de la cavité abdominale (en dehors de l’estomac),

classiquement au niveau de la fosse iliaque droite.

Cet examen est facile, non invasif, et reproductible.


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Ici on a injecté le produit en IV :

• En haut : Hyperfixation au niveau de l’estomac.

• En bas : Hyperfixation, on a donc de la muqueuse gastrique dans l’intestin grêle donc un diverticule de

meckel (pelvien à droite).

• En bas on a la vessie (élimination urinaire).

Le traitement consiste à retirer le diverticule.

IV. Octréoscan (scintigraphie des récepteurs de la somatostatine)

• Objectif : mise en évidence des tumeurs exprimant les récepteurs de la somatostatine.

• Contexte : tumeurs neuroendocrines (carcinoïdes) surexprimant les récepteurs de la somatostatine.

• Principe : injection intraveineuse d’un analogue de la somatostatine (vecteur) marqué à l’Indium 111

(marqueur, rayonnement ), l’Octreoscan ®. Les métastases fixent aussi le produit.

• Durée : 2 jours (injection un jour, images le lendemain).

• Indication : diagnostic/bilan d’extension des tumeurs neuroendocrines (fréquent).

• Résultats attendus : hyperfixation en regard des localisations tumorales et métastatiques.

Diverticule

de Meckel

Estomac


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Ce ne sont vraiment que les tumeurs neuroendocrines qui fixent ce récepteur, donc ce qui est intéressant c’est le

traitement. On peut avoir des radionucléides à forte activité qui peuvent faire des dégâts aux cellules à proximité

du noyau tumoral. Si on ne fixe pas de l’indium (comme le lutétium), le marqueur se fixe sur la tumeur et

les métastases et tuer ces cellules cancéreuses : c’est la radiothérapie interne vectorisée. Ce traitement ne peut

être mis en place que si la scintigraphie est positive.

On peut aussi mettre en route d’un traitement par analogue de la somatostatine (Sandostatine ®).

C’est un examen facile, non invasif, et reproductible.

La rate fixe toujours la radioactivité ainsi que la vessie et les reins. Cependant sur cette image, sur le pôle supérieur

du rein droit et sur le foie on voit une hyperfixation qui peut être due à une tumeur neuroendocrine surrénalienne.

On peut donc faire une radiothérapie interne vectorisée.

V. TEP (Tomographie par Emission de Positons) 18 FDG

• Objectifs : mise en évidence des tumeurs avec une consommation excessive de glucose (due à une

glycolyse anaérobie exacerbée)

• Principe : injection IV d'un analogue du glucose (FDG) marqué par un atome radio-actif émetteur de positons

(fluor 18). On a accumulation du FDG dans les cellules cancéreuses / inflammatoires et infectieuses où il

y a un hypermétabolisme (hyperfixation en regard des localisations tumorales surexprimant les transporteurs

GLUT). Cet examen se fait à jeun. Les images sont réalisées avec une caméra TEP couplées à un scanner.

• Indications : cancers, maladies inflammatoires, infections


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Le FDG :

• Dans la cellule normale, il arrive par voie vasculaire et rentre dans la cellule via les transporteurs GLUT.

Il entre ensuite dans le métabolisme de la glycolyse dont la 1ère étape est la phosphorylation qui donne

du FDG-6-P. Il va rester bloqué à cette étape (impasse métabolique) et s'accumuler dans la cellule. C’est

pour ça qu’on va le voir. Cette imagerie reflète la consommation du glucose, elle est métabolique.

• Dans les cellules néoplasiques, on a augmentation de l'expression membranaire des récepteurs GLUT, il

y a donc beaucoup de FDG qui va entrer dans ces cellules : hyper-accumulation intra-cellulaire de

FDG se traduisant en imagerie TEP par une hyper-fixation.

C’est un émetteur + donc il émet deux photos dans deux directement opposées. On peut donc capter tous les

rayonnements parce que le capteur est en couronne autour du patient : on peut avoir une imagerie 3D. Il n’y a pas

de perte d’information contrairement à la -caméra.


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Image corps entier fusionnée à celle du scanner (TEP scan) :

– Jeûne > 4/6h

– Glycémie à jeun : l’hyperglycémie est une contre-

indication. En effet, si la glycémie est trop haute, les

cellules ne captent pas le FDG.

– Injection (dose fonction du poids)

– Repos 1h après l’injection : pas de stimulation des

muscles.

– Délai de captation ~ 1h

– Images TEP et TDM ~ 20 minutes

– Contre-indications : grossesse +/- (rapport bénéfice /

risque)

– Précaution : diabète équilibré ++

Fixation physiologique du FDG par tous les organes qui consomment beaucoup de

glucose :

– Cerveau : plus gros consommateur de glucose

– Cœur : myocarde

– Glandes salivaires

– Anneau de Waldeyer

– Organes de l'élimination urinaire : Reins, Bassinets, Uretères, Vessie

– Tube digestif : bruit de fond

– Enfant : thymus

– Graisse brune

Indications :

• Cancer : o Diagnostic : lésion suspecte de tumeur pancréatique exocrine o Stadification et bilan d'extension :

▪ Systématique : estomac, œsophage, cholangiocarcinome

▪ Si signes d’appel ou doute radiologique métastases : colon et rectum.

o Évaluation de la réponse thérapeutique : estomac, oesophage pour s’assurer qu’il n’y a plus de

cancer

o Surveillance systématique : jamais

o Recherche de récidives : devant un point d'appel clinique, radiologique ou une augmentation des

marqueurs → colon, rectum

• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : Évolution de la maladie, extension et suivi sous

traitement. En pratique, on ne le fait jamais (IRM).


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Exemples :

On voit ici des métastases hépatiques, ainsi qu’un foyer colique.

On voit ici un gros cancer du côlon.


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On a ici un cancer de l’œsophage (très hypermétabolique + épaississement de l’œsophage). On recherche des

ganglions métastatiques à côté par un scanner.

Voilà des images pour les MICI (Maladies Inflammatoires chroniques de l’Intestin).


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Suite de la dédicace CR : Rebonsoir, reprenons là où nous en étions !

Dédicace aux co-tuteurs de l’ambiance :

Camille (co-tutrice et coloc, en symbiose en PACES, nous survivons encore ensemble depuis, même si tu ne liras

jamais cette dédicace de toi-même car tu as choisi la voie des épici…pardon des pharmaciens ! ;))

Pierre (co-tuteur et co-piou, à toutes ces fois où on a crité en faisant des crêpes ou du chili, à notre risotto raté,

merci de nous avoir supporté nous et notre incapacité à cuisiner !)

Et dédicace au tuto H3 qui défonce tout !!

Dédicace à Systole le meilleur groupe de musique de tous les temps, (dont une bonne partie ne lira

jamais cette dédicace finalement):

Laura (la maman du groupe <3, tu es tellement investie mille merci !)

Adam (je viens de réaliser que tu étais un bassiste qui jouait du métal et qui adore les chatons, c’est tellement

mignon !!)

Joan (ou l’homme qui murmure à l’oreille de mon dictaphone pour pourrir mon enregistrement en demandant

des gâteaux, ou qui s’incruste chez toi à l’improviste chez toi torché après un before XD)

Clémence (alors là tu vois, tu m’écoutes, tu arrêtes tout, et tu vas faire THE VOICE tu chantes vraiment trop

bien !!)

Clémentine (promis je m’incruste plus pour dormir chez toi après avoir oublié mes clés !)

En tant que piou aide aux études, grosse dédicace à tous les co-pious (#papibite)

Et en tant que piou EMEPS aussi, grosse dédicace aux pious EMEPS

Dédicace à l’AEM2 actuelle (mention spéciale à ma vieille Clara <3) et à l’AEM2 à venir

Dédicace à l’EMEPS

(Dédicace à tous les co-trucs parce qu’il y en a beaucoup trop

Dédicace à la multitude de conv de groupe qui ont fleuri cette année et qui ont moins de sens les unes que les autres

Dédicace à cette soirée Miyasaki, qui malgré nos maintes tentatives, n’a jamais vu le jour et se transforme en karaoké à chaque

fois (mais c’est cool aussi !))

Dédicace aux ronéotypeurs qui rendent d’excellents ronéos, on vous bénit !

Dédicace à tous les P2, à nos révisions (comprendre visions) douloureuses du moment, chaque heure qui

s’écoule nous rapproche des rattrapages, mais aussi et surtout des vacances !!!!! En plus le WED approche les

amis !!

Enfin je clôture ce message beaucoup trop long en faisant une dédicace à toi, j’espère que tu as profité

de ta p2, que ce soit en allant à tous les cours ou à toutes les soirées, bref que tu aies passé une année riche et à

ton goût. Bisous baveux, mamie

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