EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN PSYCHIATRIEDIU de Psychiatrie

Faculté de Médecine Paris Sud, 21 janvier 2912 Dr Djea SARAVANE Chef de Service-Service des Spécialités

Président de l’ANPSSSM Directeur de l’Enseignement-Faculté de Médecine

Membre Associé Fac de Médecine Sherbrooke -Canada

VILLE-EVRARDEtablissement Public de Santé

N° FINESS – 930140025

Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale

FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUD

1 Peet et al. Brit J Psych (2004) ,184 (suppl.47), s102-s1052 Angst et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003 Aug;13 Suppl 2:S43-50.

Introduction• Les patients souffrant de troubles schizophréniques ont une

diminution de l’espérance de vie (-20%)1,2• Risque accru de :

– Diabète– Maladies cardio-vasculaires– Hypertension artérielle– Maladies respiratoires, emphysème

• Causes 1 :– Mauvaise hygiène de vie– Obésité– Tabagisme– Abus de substances (alcool, drogues)

L’approche somatique des patients en santé mentale

• La majorité des études s’accordent pour conclure à une surmortalité et une mortalité prématurée parmi les patients atteints de pathologie mentale sévère

• Le taux de mortalité ,toutes causes confondues, est 4,5 fois plus élevé que pour la population générale

• 1ière cause : maladies cardio-vasculaires

L’approche somatique des patients en santé mentale est-elle une nécessité ?

• Causes naturelles de décès dans les troubles schizophréniques (taux de mortalité élevé par rapport à la population générale) :– Diabète 2,7X– Maladie Cardio-vasculaire 2,3X– Maladie de l’Appareil Respiratoire 3,2X– Maladie Infectieuse 3,4X– Cancers: 2ème cause de décès : poumons chez l’homme et

seins chez la femmeOsby U et al, Schizoph Res 2000 : 45 : 21-28

Limosin F et al, Cancer 2009, on line 06/09

Réduction majeure de l’espérance de vie des patients atteints de pathologies mentales sévères

Etat Année Age de décès

Perte d’espérance

de vie

Texas 1997 54.3 28.9

1998 54.6 29.0

1999 53.8 29.4

Utah 1998 53.0 30.5

1999 57.8 26.7

Virginie 1998 65.5 21.0

1999 67.5 19.0

2000 70.0 16.4Colton & Manderscheid, 2006 (CDC)

0

10

20

30

40

50

60

MO OK RI TX UT VA

Heart Disease Cancer Cerebrovascular Chronic Respiratory

Accidents Diabetes Influenza/Pneumonia Suicide

*Average data from 1996-2000. Lutterman et.al. DHHS Publication No. (SMA) 03-3835. Rockville, MD: Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2003. Colton CW, Manderscheid RW. Prev Chronic Dis [serial online] 2006 Apr [date cited]. Available at URL: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2006/apr/05_0180.htm

Per

cen

tag

e o

f d

eath

sCardiovascular Disease Is Primary Cause of Death in

Persons with Mental Illness*

Maladies cardio-vasculaires: Première cause de mortalité des schizophrènes

* Surmortalité liée au suicide: X 10-20 fois* Mais aussi surmortalité cardio-vasculaire

• population générale: MCV: 1/2 des décès• population schizophrène: MCV: 2/3 des décès

* Surmortalité liée au suicide: X 10-20 fois* Mais aussi surmortalité cardio-vasculaire

• population générale: MCV: 1/2 des décès• population schizophrène: MCV: 2/3 des décès

Cause du décès n Facteur de Surmortalité

Néoplasie 14 x 1,5Endoc. 5 x 11,7Neuro. 3 x 6,1MCV 27 x 2,5Resp. 6 x 3,2Dig. 2 x 2,2Morts naturelles 58 x 2,3

Morts non naturelles 19 x 12,7

Toutes causes 79 x 3,0

Brown et al, 2000

Cohorte 370 Schiz.Suivi 13 ans

Surmortalité chez les schizophrènes en FranceSurmortalité chez les schizophrènes en France

• Montout et al, Schiz. Res, 2002– Cohorte sur registre– 3474 patients (122 secteurs)– Entrée: 1993– Suivi: 1993-1997– 178 décès (5,7 %)– Forte proportion de suicides– Variations des causes au cours du temps

• Montout et al, Schiz. Res, 2002– Cohorte sur registre– 3474 patients (122 secteurs)– Entrée: 1993– Suivi: 1993-1997– 178 décès (5,7 %)– Forte proportion de suicides– Variations des causes au cours du temps

Cause du décès

1993-1996 1996-1997

Suicide 48 % 39 %

MCV 5 % 19 %

Mortalité des schizophrènes:Suivi sur 11 ans – Etude Finlandaise de Tiihonen J et al 2009 (1)

• Causes de décès chez 66881 patients versus la population générale entre 1996 et 2006 et leur relation avec les antipsychotiques

• Constatations:

- augmentation de l’utilisation des AA de 13% à 64% pendant le suivi

- pas d’amélioration de l’espérance de vie:° 1996: espérance de vie écourtée de 25 ans° 2006: espérance de vie écourtée de 22,5 ans

Facteurs de risque modifiable Schizophrénie Troubles bipolaires

Obésité 45-55% RR: 1,5-2 21-49% RR: 1-2

Tabagisme 50-80% RR: 2-3 54-68% RR: 2-3

Diabète 10-15% RR : 2 8-17% RR : 1,5-2

Hypertension 19-58% RR : 2-3 35-61% RR : 2-3

Dyslipidémie 25-69% RR : < 5 23-38% RR : < 3

Syndrome métabolique

37-63% RR : 2- 3 30-49% RR : 1,5-2

FACTEURS DE RISQUE ET PREVALENCE

Correl CU et al, 2006De Hert et al, 2009

Devlin MJ et al. Am J Psychiatry 2000;157:854-66

Traitements psychotropes et poids

Antipsychotiques– Neuroleptiques classiques versus atypiques– Différences entre antipsychotiques atypiques

Stabilisateurs de l’humeur– Lithium: 33-66% (prise de poids > 5%)– Valproate et dérivés: 33-66% (prise de poids > 5%)– Carbamazépine: 50% (prise de poids > 5%)

Antidépresseurs– TCAs et IMAO: prise de poids significative– SSRIs: moins d’effet sur le poids?

Types de soins de faible qualité

Nasrallah et al13

Patients de l’étude CATIE présentant des pathologies métaboliques non traitées à l’inclusion

Diabètes Hypertension Dyslipidémie

Patie

nts

%

Troubles de l’homéostasie glucidique chez les schizophrènes

Troubles de l’homéostasie glucidique chez les schizophrènes

Population

générale

AP classiques AP atypiques

Diabète 1,5 % 13,5 % 15,4 %

Cohen et al, Diabetes Care, 2006200 schizophrènes: GAJ + HGPOPas-Bas

Troubles lipidiques chez les schizophrènesTroubles lipidiques chez les schizophrènes

[HDL] (g/l) 0,43

% anormal 51 %

<0,4 g/l (homme)

48 %

<0,5 g/l (femme)

61 %

[TG] (g/l) 1,89

% anormal 48 %

> 1,5 g/l (homme)

51 %

> 1,5 g/l (femme)

42 %

HDL TGMcEvoy et al, Schiz Res 2005Lieberman et al, NEJM 2005

OBESITE ET MALADIES PSYCHIATRIQUES

• Schizophrénie (a) RISQUES D’OBESITE

• Troubles bipolaires (b)

(a) : Coodin S. 2001 ; Allison D.B et al, 1999; Bleau P. et J. et al, 1999; Meyer J.M, 2002 ; Meltzer H.Y. et al, 2001.

(b) : Mc Elroy S.L et al, 2002 ; Fagiolini A. et al, 2002 ; Emslie J.L. et al, 2001.

Allison DB et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:215-220.

Pe

r ce

nt

Pe

rce

nt

< 18.518.5-20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 30-32 32-34 > 34

0

10

20

30

No schizophreniaSchizophrenia

Obese Overweight Acceptable Under-weight

BMI RangeBMI Range

BMI Distributions for General Population and Those With Schizophrenia (1989)

05

101520253035404550

<23 23-27 >27 <23 23-27 >27

Body mass index

Po

urc

en

tag

e

Population générale

SchizophrénieHommes Femmes

Keck PE et al. McGraw-Hill Companies 2003.

Prévalence du surpoids chez les patients souffrant de troubles

schizophréniques

Elmslie, et al. J Clin Psychiatry. 2000 Mar;61(3):179-84.

05

101520253035404550

20-25 25-30 ≥30 20-25 25-30 ≥30

Body mass index

Po

urc

en

tag

e

Population générale

Troubles bipolairesHommes Femmes

5560

Prévalence du surpoids chez les patients souffrant de troubles

bipolaires

Prévalence du diabète dans les troubles schizophréniques

02

468

10

121416

18

20

18-44 45-64 Mean age 43

% P

atie

nts

dia

bèt

iqu

es

18-44 45-64

Patients souffrantde schizophrénie

NHISPopulation générale

Schizophrenia Medicaid

Schizophrenia Medicare

NHIS Gen Population 1994

Schizophrenia Field Study

1 Dixon et al. Schizophrenia Bulletin 26:903-12, 20002 Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003;27:S10-S13

Prévalence du diabète dans les troubles bipolaires

01

2345

678

910

20-74

% P

atie

nts

dia

bèt

iqu

es

20-74

Troublesbipolaires

Populationgénérale

Troubles bipolairesPopulation générale

Cassidy et al. Am J Psychiatry 1999;156: 1417–1420

Anomalies métaboliques associéesaux antipsychotiques de seconde génération (APSG)

Anomalies métaboliques associéesaux antipsychotiques de seconde génération (APSG)

Molécule Prise de poids

Diabète Dyslipidémie

Clozapine +++ + +

Olanzapine +++ + +

Quetiapine ++ ? ?

Risperidone ++ ? ?

Amisulpride +/- ? ?

Aripiprazole +/- +/- -

Ziprasidone +/- +/- -

Le poids est l’aspect de la santé physique le plus préoccupant suivi des addictions et des SEP

68%

56%

48%

44%

38%

31%

16%

16%

6%

Poids

Addictions : tabac/alcool/médicaments

Symptômes extrapyramidaux

Troubles métaboliques

Paramètres cardiovasculaires

Soins d'hygiène corporelle

Dysfonction sexuelle

Anomalies endocriniennes

Prolactine

Tous les psychiatres ont coché au moins 1 réponse; 96 psychiatres (12%) ont coché plus de 3 réponses.

n=437

n=126

n=240

n=125

n=45

.

n=528

n=375

n=343

n=295

Question: Quels aspects de la santé physique sont les plus préoccupants chez vos patients souffrant de schizophrénie?

Pan-European Physical Health Survey,Dr SARAVANE et al Madrid 2007

90 %

19 %

Oui Examen clinique régulier

Question : Dans le cadre de cette surveillance, pratiquez-vous...?

Question : Surveillez-vous la santé physique de vos patients

schizophrènes ?

Are European psychiatrists concerned about the physical health of their patients suffering from schizophrenia ?Saravane D. et al. European Psychiatry 2007 - Volume 22 – Supplément 1 S139.

DONC…

• Toutes les études ont montrées une surmortalité et comorbidité importantes liées à la pathologie mentale.

• Cette surmortalité et morbidité sont la conséquence d’anomalies médicales non détectées ou non traitées :

Désordres métaboliques, diabète, maladies cardiovasculaires. Facteurs de risque modifiable: obésité, tabagisme, sédentarité,

défaut d’exercice musculaire, mauvaise hygiène alimentaire. Certains traitements psychotropes contribuent à

l’augmentation de ces risques.• Malgré les recommandations, très peu d’impact clinique.

EXAMENS PARACLINIQUES

• On peut scinder ces examens en trois chapitres:

- les examens neurophysiologiques - les examens biologiques de diagnostic et de

surveillance - les examens radiologiques et de neuro-

imagerie

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES

• LA POLYSOMNOGRAPHIE:Enregistrement polygraphique couplé à un enregistrement de l’électoencéphalogramme( EEG), de l’électrocardiogramme( ECG), de l’électrooculogramme (EOG) et de l’électromyogramme(EMG) du menton.

En fonction du diagnostic suspecté, des enregistrements EMG supplémentaires et un enregistrement des paramètres respiratoires sont réalisés.

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES

• LA POLYSOMNOGRAPHIE: permet de différencier le sommeil paradoxal

ou sommeil REM( rapid eye movements) du sommeil sans phase de mouvements oculaires rapides, appelé sommeil Non-REM (NREM)ou sommeil lent, ce dernier étant subdivisé en 4 phases, de 1-4, de l’endormissement au sommeil profond

TRACE REM

Tracé typique de stade de veille

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES

• LA POLYSOMNOGRAPHIE: Indications potentielles: - syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du

sommeil- Suivi et évaluation des patients- Syndrome des jambes sans repos- Diagnostic de certains troubles respiratoires: BPCO, Ins

Cardiaque droite …- Diagnostic des hypersomnies- Diagnostic des parasomnies Note de cadrage de l’HAS , Mai 2011

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES

• L’EEG: mesure l’activité électrique du cerveau 1er EEG , enregistré par Hans Berger , publié en

1929:

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES

• L’EEG : Indications:- Epilepsie : pathologie la mieux étudiée . Contribue aussi à apprécier

le retentissement du traitement ou à mesurer les effets d’un réajustement thérapeutique

- Diagnostic d’un état de mort cérébrale- Troubles de la conscience et vigilance- Troubles du sommeil- Encéphalites nécrosantes - Suivi de l’enfant prématuré- Lésions cérébrales( hémorragie cérébrales…)- Avec les progrès de l’imagerie médicale , les indications de l’EEG se

sont réduites ces dernières années

EXAMENS RADIOLOGIQUES

EXAMENS RADIOLOGIQUES ET NEURO-IMAGERIE

• Les radiographies standards peu utilisées sauf dans des cas particuliers. Elles ne sont pas systématiques dans le bilan initial.

• Radiographie pulmonaire : utile, en fonction de la clinique, dans la pathologie pleuro-pulmonaire : pathologie infectieuse, bronchite, toux inexpliquée …

EXAMENS RADIOLOGIQUES ET NEURO-IMAGERIE

• Les radiographies standards:• ASP ( preuve B: présomption scientifique):

utile pour le diagnostic d’occlusion aigue du grêle, l’occlusion colique

Dans le cadre de la constipation , l’ASP est utile pour le diagnostic de fécalome, iléus médicamenteux

• Le lavement opaque aux hydrosolubles à éviter chez le patient âgés ou fatigués

NEURO-IMAGERIE

NEURO-IMAGERIE

• TDM et IRM• Les indications de ces examens sont toujours fonction

de l’examen clinique et des signes de localisation neurologique

• Guide de bonne pratique et les indications: - AVC: °IRM (A): lésions ischémiques à la phase aigue,

détection des lésions de la fosse postérieure et pour le bilan étiologique

°TDM (B): met en évidence les hémorragies cérébrales mais moins sensibles que l’IRM pour l’analyse des lésions parenchymateuses ischémiques

NEURO-IMAGERIE

• Guide de bonne pratique et les indications: - Troubles cognitifs: IRM ou TDM (C), imagerie

recommandée en ces de démence d’installation récente. But: éliminer les causes de démence non dégénératives( processus expansif, hydrocéphalie à pression normale, lésions vasculaires)

Permet le diagnostic d’anomalies orientant vers démences dégénératives( atrophie des hippocampes, fronto-temporale ou pariétale

L’erreur de DescartesSpinoza avait raisonLe sentiment même de soiA. DAMAZIONeuro-PsychologiecomportementaleNeuro-Endocrino-Psychiatrico-Psychologie

NEURO-IMAGERIE

Les progrès réalisés en neuro-imagerie ont fortement contribué à l’explosion des connaissances dans le domaine des neurosciences.

Quelles sont ces avancées et quelles perspectives ouvrent-elles en terme de diagnostic et de traitement des affections neurologiques?

NEURO-IMAGERIE

Cartographier les aires cérébrales

Comprendre le cheminement de l’information

Elucider le code neural

Comprendre les pathologies neurologiques, psychiatriques et du développement

DTI: Imagerie du Tenseur de Diffusion

• Permet de mesurer la fraction d’anisotropie (FA) et d’établir une cartographie de la substance blanche

• La FA constitue un marqueur non invasif de l’intégrité des faisceaux de fibres blanches permettant la détection des lésions axonales diffuses

fMRI

• Voir l’activité du cerveau avec l’IRM• Blood Oxygen contrast Level Dependent (BOLD)

fMRI: Indications

• Bilan pré-opératoire: détection des zones fonctionnelles

• Etude de la plasticité cérébrale• Détection du foyer épileptogène• Etude de pathologies psychiatriques• Evaluation des effets des médicaments

SPECTROSCOPIE

• Etude non invasive du fonctionnement du cerveau permettant la quantification des plusieurs métabolites dont la choline(Cho), la créatine (Cr) et le N-acétyl-aspartate(NAA)

SPECTROSCOPIE: Indications

• Détection précoce de certaines affections( SEP)

• Bilan post-traumatique• Rôle dans le monitoring thérapeutique• Fournir des bio marqueurs des affections

neuropsychiatriques• Rôle important dans la neuropharmacologie

et les études neurotoxiques

TEP: Tomographie par Emission de Positons

• Anatomie fonctionnelle du cerveau• Quantifie le métabolisme énergétique des

régions cérébrales, les débits sanguins, le métabolisme des neurotransmetteurs, ou certains neurorécepteurs

• Informations sur le fonctionnement : langage, mémoire, attention, fonctions sensitivo-motrices et pathologies psychiatriques

NEURO-IMAGERIE• Patient déprimé Etat maniaque Etat dépressif

• Variations de la consommation énergétique en fonction des modifications émotionnelles

TEP

NEURO-IMAGERIE

• Elévation du débitSanguin cérébral chez unPatient déprimé

Cortex préfrontal latéralgauche

NEURO-IMAGERIE

PERSPECTIVES ATTENDUES

• Progrès concernant le traitement des données• Prise en compte de l’activité cérébrale au

repos• Utilisation clinique de l’IRMf : évaluer un

individu• Avoir une IRMf ‘en temps réel’

PERSPECTIVES

• Le cerveau fait la différence !

EXAMENS BIOLOGIQUES DE DIAGNOSTIC ET DE SURVEILLANCE

Syndrome métabolique

Syndrome métabolique et maladies mentales sévères

Pré

vale

nce

du s

yndr

ome

mét

abol

ique

(%

)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Kinder et al Heiskanen et al Littrell et al

Population témoin

Dépression (♀)

Kinder et al. Psychosom Med. 2004 May-Jun;66(3):316-22. Heiskanen et al. J Clin Psychiatry. 2003 May;64(5):575-9. Littrell et al. 2003; Poster presented at the APA, San Francisco, 2003

45

50

Dépression (♂)

Population témoin

Schizophrénie (Europe)

Schizophrénie (ambulatoire)

Population témoin

Syndrome métabolique

Obésité abdominale:Tour de taille > 94 cm ♂

>80 cm ♀

Lipides:A) Triglycérides ≥ 1,50g/lB) HDL < 0,40g/l ♂

< 0,50g/l ♀

Hypertension artérielle:PSA ≥ 130/85 mmHg

Hyperglycémie:Glycémie à jeun > 1,26g/l

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodCholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486–2497

0

50

100

150

200

250

300

350

Graisse totale Graisse sous-cutanée Graisse intra-abdominale

Répa

rtitio

n m

asse

gra

isseu

se (c

m2 )

Schizophrénie (n=19)Témoins (n=19)

*p<.0005

Ryan MCM, et al. Life Sciences 2004;74:1999-2008.

Graisse abdominale chez les patients naïfs de traitement

*

Schizophrénie et graisse intra-abdominale

Définition du syndrome métabolique (Smet)

ATP III* ATP III A* IDF**

Critères :

Tour de taille (cm) M >102, F > 88 M >102, F > 88M ≥ 94, F ≥ 80

Critère obligatoire

Pression artérielle *** ≥ 130/85 ≥ 130/85 ≥ 130/85

HDL (mg/dl) M < 40, F < 50 M < 40, F < 50 M < 40, F < 50

TG (≥ 150 mg/dl) ≥ 150 ≥ 150 ≥ 150

Glucose (mg/dl)**** ≥110 ≥100 ≥100* Smet si 3 des 5 critères sont satisfaits ; ** Smet si 2 critères supplémentaires sont satisfaits (le tour de taille est obligatoire) ; *** Ou en cas de traitement avec un antihypertenseur ; ****Ou en cas de traitement par l’insuline ou un hypoglycémiant.

Obésité abdominale et risque cardio-vasculaire

Effets de différents antipsychotiques sur la prise de poids

A. Antipsychotic-Induced Weight Gain : A Comprehensive Research Synthesis–D’après Allison et al. Am J Psychiatry 1999 ; 156:1686–1696 ; Meta-analyse portant sur des patients schizophrènes pendant une durée de 10 semaines.

B. Aripiprazole in the treatment of schizophrenia : safety and tolerability in short-term, placebo-controlled trials - D’après Marder, et al. Schizophr Res 2003;61 : 123–136 ; Données sur 4 à 6 semaines. - données poolées de 5 études multicentriques sur une durée de 4 à 6 semaines,

Thiorid

azin

e/

mes

oridaz

ine*

-2

6543210

-1

-3

Aripip

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B

Haloper

idol

Risper

idone

Olanza

pine

Cloza

pine

Evo

luti

on

du

po

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(kg

)

6543210

-1-2-3

Place

bo

Fluphen

azin

e*

Zipra

sidone*

Chlorp

rom

azin

e

A

* Molécules non disponibles en France

Une prise de poids précoce est prédictive d’une prise de poids excessive à long-terme

Association between early and rapid weight gain and change in weight over one year of olanzapine therapy in patients with schizophrenia and related disorders. Kinon BJ, et al. J Clin Psychopharmacol 2005 ; 25 : 255–258.

Âge : PPP (35,6 ans) < PPT (39,3 ans), p < 0,0001 IMC : PPP (23) < PPT (26,4), p < 0,0001

PPP: ≥ 7 % à 6 semaines

PPT : < 7 % à 6 semaines

PPT : 0 % < évolution < 7 % à 6 semaines

PPT : ≤ 0 % à 6 semaines

Evo

luti

on

po

nd

éral

e (k

g)

n=183(15 % des patients)

n=615

n=274

n=889(85 % des patients)

-4

14

0 10Semaine

12

8

10

6

4

2

0

-2

20 30 40 50 60

6 semainesPPT = Prise de poids tardive ; PPP = Prise de poids précoce

1 191 patients schizophrènes, traités par olanzapine sur une durée maximum de 52 semaines et répartis en 2 groupes selon le pourcentage de prise de poids au cours des 6 premières semaines de traitement.

CLOZ OLA QUE RIS ARI ZIP HAL0

4

3

2

1

1,2 2 11 15 29.7 43 1800

Ch

ang

emen

t d

e p

oid

s (k

g/1

0 se

m.)

Diminution de l’affinité pour les récepteurs H1 Ki nM

* Corrélation entre la capacité d’induire un gain de poids de 17 agents et leur affinité pour 12 récepteurs.D’après Kroeze WK et al. Neuropsychopharmacology. 2003;28:519-526.

Spearman P = 0,72 ; P < 0,01*

Corrélation entre affinité pour les récepteurs histaminergiques H1 et gain de poids

Weight liability of psychotropic agents used in SMI

Drug class Weight loss Relatively weight neutral

Weight gain

Antidepressants BupropionFluoxetine

CitalopramDuloxetineEscitalopram NefazodoneSertralineVenlafaxine

SubstantialAmitriptylineImipramineMirtazapine

IntermediateNortriptylineParoxetine

Anticonvulsants/ Mood stabilizers

TopiramateZonisamide

LamotrigineOxcarbazepine

SubstantialLithiumValproate

IntermediateCarbamazepineGabapentin

Antipsychotics Aripiprazole (in pre-treated individuals)Molindone (in pre-treated individuals)Ziprasidone (in pre-treated individuals)

AmisulprideAripiprazoleAsenapineFluphenazineHaloperidolLurasidonePerphenazineZiprasidone

SubstantialChlorpomazine ClozapineOlanzapine

Intermediate Iloperidone Quetiapine Risperidone Thioridazine Zotepine

WPA position statement: De Hert et al., World Psy 2011

Approximate relative likelihood of metabolic disturbances with antipsychotic medication

Medication Risk for MetSChlorpromazine

Clozapine

Olanzapine

High (?, limited data)

High

High

Quetiapine Moderate

Amisulpride

Iloperidone

Paliperidone

Risperidone

Sertindole

Mild

Mild (?, limited data)

Mild

Mild

Mild

Aripiprazole

Asenapine

Haloperidol

Lurasidone

Perphenazine

Ziprasidone

Low

Low (?, limited data)

Low

Low (?, limited data)

Low

Low

WPA position statement: De Hert et al., World Psy 2011

Concentrations plasmatiques moyennes de prolactine après 4 à 8 semaines de traitement par un antipsychotique

Perkins DO. Adv Stud Med. 2004;4:S982-S986.

4–7.6n = 64

Dose moyenne (mg/j) :

5 – 12,9n = 299

10 – 17,5

n = 50

160n = 294

307n = 47

30n =

1294

Modification de la glycémie après initiation ou changement d’un APA

0

0

8,7

6,8

6,7

1,8

8,8

21,7

47,8

23,7

16,7

14,0

88,2

78,3

43,5

69,5

76,7

84,2

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

ARI (34)

AMI (23)

CLOZ (23)

OLA (59)

QUET (30)

RIS (57)

D PD NL

Aripiprazole(n=34)

Risperidone(n=58)

Amisulpride(n=23)

Quetiapine*(n=30)

Olanzapine(n=59)

Clozapine(n=23)

Prevalence and incidence rates of metabolic abnormalities and diabetes in a prospective study of patients treated with 2nd-generation antipsychoticsDe Hert M, et al. Schizophrenia Research 83 (2006) 87– 93 – WFSBP S-28-01

Méthodologie Tous les patients schizophrènes placés sous traitement par APA au sein de l’hôpital psychiatrique universitaire de Louvain (n=238) ont été inclus dans cette étude prospective incluant des tests oraux de glucose et de tolérance au glucose ; ils ont été suivis pendant 3 mois.

Diabète Pré-Diabète Glycémie normale

EXAMEN

• Prise de pression artérielle

• Mesure du tour de taille

• Glycémie à jeun

• Bilan des anomalies lipidiques : TG, HDL-c (EAL)

Recommandations Françaises: L’Encéphale 2009; 35:330-39

STRATEGIE ET PRISE EN CHARGE

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES:Au minimum :

Hématologie : NFS – VS - plaquettes

Biochimie : - glycémie à jeun

- recherche d’une anomalie lipidique

Hormonologie :

- ß HCG, obligatoire avant mise sous traitement chez les patientes jeunes

- prolactine, en fonction de certains traitements antipsychotiques

ECG

Abord somatique des patients en Santé Mentale

QUOI MONITORER ?• Hématologie :

-NFS – VS - Plaquettes• Biochimie :

- glycémie: ° à jeun supérieure ou égale à 1,26g/l définit le diabète° une glycémie supérieure ou égale à 1,10g/l et inférieure à

1,26g/l traduit un état pré diabétique° une glycémie supérieure ou égale à 2g/l à tout moment de

la journée traduit le diabète

Abord somatique des patients en Santé Mentale

QUOI MONITORER ?• Biochimie : -évaluation d’anomalies lipidiques :- TG inférieure à 1,50g/l souhaitable- HDL supérieur à 0,60g/l

- ionogramme - bilan hépatique - CRP

STRATEGIE ET PRISE EN CHARGE

QUOI MONITORER ?• Hormonologie :

- Beta HCG, obligatoire avant la mise sous traitement chez la patiente jeune

-TSH u

- Prolactine , dosage avant la mise sous traitement de certains AA

• Immuno-Sérologie : en fonction du contexte- VIH- Hépatites- VDRL - TPHA

Abord somatique des patients en Santé Mentale

QUOI MONITORER ?• Electrocardiogramme: ° ECG souhaitable avant la mise en route d’un

traitement en présence d’un ou de plusieurs FDRCV et pour tous les patients d’un age >50 ans chez l’homme, >60 ans chez la femme

° Un espace QTc supérieur à 500msec doit retenir

notre attention

L’ABORD SOMATIQUE ET LE SUIVI DES PATIENTS SOUFFRANT DE MALADIE MENTALE SEVERE

• APPROCHES ACTUELLES Actions de surveillance prioritaires :• Prise de poids et obésité• Diabète• Hyperlipidémie• Symptômes neurologiques (syndrome extrapyramidal, akathisie,

dyskinésies tardives)• Augmentation de l’espace QT sur l’ECG• Myocardite (clozapine)• Signes d’hyperprolactinémie et/ou dysfonctions sexuelles

] Syndrome métabolique

Histoire Histoire personnelle/personnelle/familialefamiliale

RECOMMANDATIONS FRANCAISES*, Saravane D et al.RECOMMANDATIONS FRANCAISES*, Saravane D et al.

*La fréquence des intervalles peut être plus rapprochée en fonction des données cliniques**ECG de base fortement recommandé; contrôle en fonction des facteurs de risque CV

Poids et IMCPoids et IMC

Périmètre Périmètre abdominalabdominalGlycémie Glycémie à jeunà jeunEvaluation Evaluation anomalies anomalies lipidiqueslipidiques

ECG**ECG**Pression Pression artérielleartérielle

XX

XX

XX

XX

XX

XXXX

XX

XX

XX

XX XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XXXX

T0T0 Sem4Sem4 Sem8Sem8 Sem12Sem12 1 fois /1 fois /trim.trim.

1 fois /1 fois /anan

European Psychiatric Association (EPA): Monitoring Guidelines

De Hert M et al. Eur Psychiatry. 2009; 24:412-424.

AskAsk MeasureMeasure DecideDecide

►Personal/family Personal/family historyhistory Diabetes Diabetes Hypertension Hypertension CHD (MI or CHD (MI or

Stroke)Stroke) SmokingSmoking Diet Diet ActivityActivity

►HeightHeight►WeightWeight►Waist Waist circumferencecircumference

►Blood pressureBlood pressure►Fasting glucoseFasting glucose►FastingFasting lipids

►Behavioural treatments(eg, obesity, prediabetes)

►Smoking cessation►Referral

External Internal

►Switch medications

At minimum, the psychiatric provider should take responsibility for the monitoring of metabolic side effects of psychotropics

The EPA, supported by the EASD and the ESC published this statement with the aim of improving the care of patients with severe mental illness

• Impact des recommandations américaines de la FDA (2003) sur la surveillance biologique et la prescription d’antipsychotiques (étude rétrospective)

• 109,451 patients traités par antipsychotiques comparés à un groupe contrôle de 203,527 asthmatiques traités par un ß2 mimétique

Metabolic Testing Rates in 3 State Medicaid Programs After FDA Warnings and ADA/APA Recommendations for Second-Generation Antipsychotic Drugs. Morrato EL et al., Arch Gen Psychiatry. 2010;67(1):17-24

Avant les recommandations

de la FDA

Pendant les recommandations

de la FDA

Après les recommandations

de la FDA

Dosage glycémie (APA)

26,9% 28% 29,5%

Dosage glycémie (ß2 +)

26,1% 23,5% 31,1%

Dosage des lipides (APA)

10% 9,2% 11,4%

Dosage des lipides (ß2 +)

11,2% 9,1% 10,6%

Etude de Morrato et al.

Changement d’antipsychotique?

• Malgré une augmentation de l’emploi des APA entre les années 1996 et 2006 (13 à 64%), pas de diminution nette de la dette d’espérance de vie des schizophrènes (25 ans en 1996 pour 22,5 ans en 2006) (Tiihonen, 2009)

• Il n’est licite de changer l’antipsychotique pour un produit moins délétère sur le plan métabolique si la prise de poids excède 7% du poids initial

• Evaluation bénéfice / risque

Gain de poidsHyperlipidémie

Coronaropathies

PRL

Insulino-résistance

QTc

Effets indésirables sexuels

Dyskinésie tardive

EPS

Seconde génération

Première génération

Diabète

de la glycémie

EPS = symptômes extrapyramidaux.

Profils d’effets indésirables différents entre les antipsychotiques de première et seconde génération

CAS PARTICULIERS

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• La clinique, dans certains cas orienteront les examens complémentaires

• Certains médicaments nécessitent une surveillance particulière: valproate, carbamazépine

• Dans certaines circonstances, des tests urinaires sont prescrits: recherche de substances illicites, benzo, B12, folates…

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• CONFUSION: - Iono Sg, urée, protides totaux,créatininémie avec

calcul de la clairance, calcémie, glycémie capillaire, hémogramme, CRP

- bandelette urinaire: leucocytes, nitrites - SaO2, ECG - TDM recommandé en 1ière intention en cas de

signes localisations neurologiques, hémorragie méningée, TC même mineur

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• AGITATION: - glycémie capillaire, SaO2 systématiques - si patient connu psy, aucun autre examen

complémentaire - tout autre patient est suspect d’une

pathologie organique ou toxique. Aucune stratégie de prescription n’est validée. L’âge, l’anamnèse et la clinique orienteront les examens complémentaires

Impact of health actions on overall health

Health act Impact on one´s overall healthMaintenance of ideal body weightWeight loss 4-5%

5-7% 6-7%

10%

35-60% ↓ CHD

Eliminate the need for anti-hypertensive medications in adults and elderly58% reduced risk for type 2 DM in adultsImprovement of the MetS by decreasing LDL-cholesterol and fasting insulinReduction lifetime risk for heart disease up to 4% and increase life expectancy for up to 7 months

10% ↓ blood cholesterol 30%↓ CHD

4-6 mmHg ↓ high BP (>14/9 mmHg) 16%↓ in CHD and 42%↓ in CVA

Stop smoking 50-70% ↓ in CHD

Maintenance of active lifestyle (+/- 30 min walk daily)

35-55% ↓ in CHD (women)18% ↓ in CDH (men)27% reduction in CVA40-50% ↓ in risk of cancer33-50% ↓ in risk of developing DM

CHD – coronary heart disease; DM – diabetes mellitus; MetS – metabolic syndrome; BP – blood pressure; CVA – cerebrovascular accident

Comorbid somatic illnesses in patients with SMI: Clinical, policy and research challenges

• Taking responsibility for the patient

• Implementing systematic education

• Improving parity in health care access and provision

• Forging collaborations with other medical specialists

• Studying different aspects of somatic comorbidity in patients with schizophrenia and other severe mental disorders

Fleischhacker WW et al. Comorbid Somatic Illness in Patients with Severe Mental Disorders: Clinical, Policy and Research ChallengesJ Clin Psychiatry. 2008; 68:514-519

Citrome et al. Southern Medical Journal 2005;98:714-20.

P a b lo P IC A S S OL e F o u (1 9 0 4 )

Conclusions

• Augmentation de la prévalence de l’obésité, du diabète de type II et du syndôme métabolique dans la population générale

• Les patients souffrant de pathologies psychiatriques sévères semblent encore plus sensibles

• Une surveillance des paramètres métaboliques (cliniques et biologiques) est nécessaire dans ces populations à risque

• Des interventions sont possibles:– Diététique– Activité physique– Traitements médicamenteux– Changement de traitement ?