Evolutions du système de santé français - Propositions des socialistes

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Rencontre Régionale Pays de la Loire Nantes – Samedi 25 juin 2011

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Evolutions du système de santé français - Propositions des socialistes: Rencontre régionale à Nantes:

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Rencontre Régionale Pays de la Loire

Nantes – Samedi 25 juin 2011

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La santé en France Romain BOSSIS

- Quelles évolutions depuis 2007 ?

- Les propositions des socialistes pour 2012.

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Le système de santé français en quelques chiffres…

• 183.5 milliards d’euros (43% pour le secteur hospitalier).

• 2528 euros par habitant et par an.

• 11.13 % du PIB (16,5% pour les USA).

• +5.1% par rapport à 2003.

• 5ème position de l’OCDE en terme de dépense.

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Quelles évolutions de la Santé en France depuis 2007 ?

Classement EHCI (Euro Health Consumer Index) des systèmes de santé européens: - 2006 : 1ère place. - 2007 : 3ème place. - 2008 : 10ème place.

2 éléments d’explication : - Retard dans l’informatisation du système de santé. - Parcours de soin limitant l’accès à certains spécialistes : « rien ne prouve que le filtrage de l’accès aux soins primaires permette de faire des économies, restreindre l’accès aux soins des spécialistes est probablement une solution inappropriée » explique le Dr Arne Björnberg, Directeur de recherche pour l’Indice européen des consommateurs de soins de santé.

1ères places : Pays-Bas Danemark Autriche Luxembourg Suède.

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Quelles évolutions de la Santé en France depuis 2007 ?

4 constats :

1) Une dégradation de l’accès pour tous aux soins.

2) Une dégradation de la qualité des soins.

3) Une augmentation du coût pour les patients.

4) Une dégradation du financement du système de santé.

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1) Dégradation de l’accès au soin

• La fermeture de services et d’hôpitaux de proximité.

• Désertification médicale :

- Manque de médecins généralistes

- Manque de médecins spécialistes

• La CMU.

• L’AME.

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1) Dégradation de l’accès au soin

• La fermeture de services et d’hôpitaux de proximité : 2 exemples :

- L’hôpital Joffre-Dupuytren à Draveil (Essonne).

- L’hôpital de Carhais (Finistère).

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1) Dégradation de l’accès au soin • La désertification médicale : - La médecine de ville en France : les chiffres clef : 210 000 médecins actifs (112 000 en 1979). Une baisse de 10% du nombre de médecins d’ici à

2019 (conséquence des politiques menées au début des années entre 1970 et 1990).

Une moyenne de 1 médecin pour 1322 habitants. Départements les plus désertés : Manche, Eure, Eure

et Loire, Haute-Marne et Corrèze. Une féminisation : 57% de femmes chez les moins de

34 ans.

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1) Dégradation de l’accès au soin

• La désertification médicale : Environ 50 000 médecins spécialistes en France. Problématiques: - distance (médecine générale comme spécialisée). - délais d’attentes des rendez-vous (parfois > 6mois !)

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1) Dégradation de l’accès au soin

• La désertification médicale :

- 2 enjeux :

Le nombre global de médecins

(Nombre de médecins formés chaque année : numerus clausus).

Leur répartition +++

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- Augmentation du nombre de médecins jusqu’en 2003. - Baisse depuis, jusqu’en 2021 (vieillissement et départs à la

retraite, diminution du Numerus Clausus entre 1970 et 1990). - Puis à nouveau une augmentation, conséquence de

l’augmentation du Numerus Clausus depuis le début des années 2000.

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1) Dégradation de l’accès au soin

• La CMU = la Couverture Maladie Universelle. - Prestation sociale française permettant l'accès au soin, le

remboursement des soins, prestations et médicaments à toute personne résidant en France et qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’assurance maladie.

- Votée en 1999 sous Jospin et mise en place en 2000. - Enquête de Médecins du Monde de 2006 : 14 % des médecins

déclaraient alors refuser de recevoir des patients CMU. - Testing de 2009 : 22 % des spécialistes de secteur 2 (secteur à

honoraires libres) refuseraient les assurés en CMU. - Malgré la loi mise en place par Roselyne Bachelot en 2008 ;

sanctions insuffisantes.

>> Difficultés d’accès aux soins pour les + démunis.

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1) Dégradation de l’accès au soin

• L’AME = l’Aide médicale d’Etat.

- Prestation sociale destinée à prendre en charge les dépenses médicales des étrangers en situation irrégulière et sans ressources, résidant en France. - 210 000 bénéficiaires par an ; 546 millions d'euros (2009). - Instaurée en 2000 par Aubry et Kouchner, ministres sous le

gouvernement Jospin.

- Depuis novembre 2010, les bénéficiaires de l'AME devront s'acquitter d'un droit d’entrée de 30 euros par an. Seuls leurs conjoint(s) et leurs enfants pourront être leurs ayant droit (Auparavant les ascendants et les collatéraux pouvaient également être les ayant droit du bénéficiaire).

- Recettes estimées : 6 millions d‘euros, soit 1% du coût total… Une dérive populiste de plus à tendance xénophobe ?

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2) Dégradation de la qualité des soins

• Les suppression de postes dans le personnel médical et travail en sous-effectifs.

• La tarification à l’activité (2007).

• La réforme Bachelot HSPT de 2009.

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2) Dégradation de la qualité des soins

• Les suppression de postes dans le personnel médical et un travail en sous-effectifs : 2 exemples :

CHU de Nantes : 400 suppressions de postes d’infirmières et d’Aide-soignante en 2009.

Hôpitaux de Paris : 1000 suppressions de postes de soignants en 2010 après 700 en 2009.

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2) Dégradation de la qualité des soins • La T2A (tarification à l’activité)

- Mode de financement des établissements de santé français. - Réforme hospitalière de 2007. - Cadre unique de facturation, public ou privé (avant, distinction

entre les 2). - Allocation des ressources fondée sur la nature et le volume des

activités. - Logique de moyen >> logique de résultats (en accord avec la

LOLF: la loi organique relative aux lois de finances). - Désormais, ce sont les recettes issues des activités hospitalières

qui vont déterminer les dépenses et non l'inverse… - Pourcentage de la T2A : 10% du budget des établissements

publics en 2004, 25% en 2005, 50% en 2006 et de 100% depuis le 1er janvier 2008.

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2) Dégradation de la qualité des soins • La T2A (tarification à l’activité) : les effets indésirables :

- Les tarifs de l'hôpital public sont globalement supérieurs à ceux des établissements privés, car ils intègrent les salaires des praticiens, contrairement aux tarifs des établissements du secteur privé dont les actes médicaux font l'objet d'un paiement direct par les patients aux praticiens.

- Des coûts de fonctionnement variables selon les établissements : certaines précarités ou souffrances sociales peuvent être prises en charge à l'hôpital public et participer à diminuer la « rentabilité » des séjours.

- L’imposition d’une meilleure productivité peut parfois imposer le renoncement à des actes peu rentables.

- La réduction des durées de séjour et le développement des prises en charge ambulatoire ainsi que de l’Hospitalisation à Domicile (HAD) pour des patients non rentables.

- La segmentation des séjours, la sélection des patients et l'inadaptation des soins en fonction de la gravité des besoins.

- La transformation de certains actes externes en hospitalisation.

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2) Dégradation de la qualité des soins • La T2A (tarification à l’activité) : les effets indésirables :

- Seule source de financement pour les activités de court et moyen séjours des EPS. Mais les tarifs établis par l'État pour certains actes médicaux sont sous-évalués et ont plongé l'ensemble des EPS dans des déficits massifs !

>> Fermetures de services et d’hôpitaux de proximité +++ (chirurgie, maternité...)

- Obligation pour les services hospitaliers d'avoir une activité cotable importante afin de maintenir leur budget >> diminution des actes prescrits pour les soins effectués au domicile des patients >> effet pervers de réhospitalisation de ces mêmes patients pour des soins mineurs qui se faisaient auparavant à leur domicile (pansements, perfusions, ablation de fils de suture).

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2) Dégradation de la qualité des soins

• La réforme HPST Bachelot (2009) :

« Hôpital, patient, santé, territoire. »

Inspirée du rapport Larcher de 2008 au Président S.

2 objectifs :

1) Réguler la démographie médicale.

2) Ramener les hôpitaux publics à l’équilibre budgétaire en 2012 (déficit cumulé de 800 millions d'euros chaque année, après l'échec de la réforme de 2002…)

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2) Dégradation de la qualité des soins • La réforme HPST Bachelot (2009) : « Hôpital, patient, santé, territoire. » Des mots…

1) Une organisation régionale de Santé : les ARS : coordination des hôpitaux, de la médecine de ville et du secteur médico-social.

1) Gouvernance des hôpitaux : conseil de surveillance, directoire, contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens… « un seul patron à l’hôpital » (dixit Sarkozy), une facilitation des relations public/privé.

2) Accès au soin : repeuplement des déserts médicaux sans remettre en cause la liberté d’installation, et sanctions contre les médecins qui refusent les bénéficiaires de la CMU et de l’AME.

3) Prévention et santé publique : interdiction de l’alcool aux mineurs, « facilitation » de l’accès à la contraception (possibilité pour le pharmacien de délivrer des contraceptifs oraux au-delà de la période de validité de l’ordonnance), élargissement compétences des sages-femmes.

4) Réforme des ordres professionnels : renouvellement par moitié (contre un renouvellement par tiers précédemment).

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2) Dégradation de la qualité des soins • La réforme HPST Bachelot (2009) : « Hôpital, patient, santé,

territoire. » Effets néfastes:

1) Les suppressions de postes et les dégradations des conditions de travail pour les soignants: dues à l’obligation pour les directeurs d’hôpitaux de réduire drastiquement les dépenses.

2) Un « hôpital-entreprise » : - Le directeur de l’hôpital définit la politique médicale. Il nomme

et licencie les médecins, chefs de pôles et de services (pouvoir politique vertical depuis le Ministère via les ARS, avec contournement des intérêts locaux).

- Possibilité que le directeur d’hôpital ne soit plus systématiquement issu de Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, mais recruté sur CV, venant du secteur privé. Risque d’un directeur uniquement là pour rééquilibrer les comptes, sans souci médical.

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3) Une augmentation du coût pour les patients

• L’augmentation du forfait hospitalier.

• Les déremboursements (et diminutions de remboursements) de certains médicaments.

• Les franchises médicales.

• Les dépassements d’honoraire.

• L’augmentation des tarifs des mutuelles.

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3) Une augmentation du coût pour les patients

• L’augmentation du forfait hospitalier. - 2009 : le gouvernement décide de relever le forfait hospitalier

de 16 à 18 euros par jour. Cela représente une charge supplémentaire de 200 millions d'euros pour les ménages et les assureurs complémentaires santé.

- Mars 2011 : un décret du gouvernement fait passer discrètement la franchise hospitalière de 91 à 120 euros, soit près de 32 % d'augmentation.

(L’assuré paiera 20 % du tarif pour tous les actes de moins de 120 euros. Jusqu’alors, c’est le seuil de 91 euros qui prévalait, un forfait de 18 euros étant demandé pour les actes plus coûteux, précisément dans le but de limiter les frais pour les patients. Le seuil est donc rehaussé, le forfait de 18 euros s’applique maintenant à partir de 120 euros.)

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3) Une augmentation du coût pour les patients

• Les déremboursements (et diminutions de remboursements) de certains médicaments.

Exemples :

- Avril 2010: 200 médicaments ayant un « service médical rendu» (SMR) trop faible passent de 35% à 15% de remboursement (vignette orange).

- 2011: 126 médicaments jugés « peu efficaces » sont déremboursés, et la vignette bleue passe d’un taux de 35% à 30% de remboursement par la sécurité sociale.

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3) Une augmentation du coût pour les patients

• Les franchises médicales :

Depuis le 1er janvier 2008. - 0,50 euro par boîte de

médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;

- 0,50 euro par acte paramédical ;

- 2 euros par transport sanitaire.

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3) Une augmentation du coût pour les patients

• Les dépassements d’honoraire.

= Tarifs dépassant ceux fixés par la sécurité sociale (et donc à la charge du patient) = secteur 2 non conventionné.

- Augmentation de 6,4% par an ces dix dernières années.

- Représentent 2,5 milliards d’euros en 2010.

- Le montant moyen des dépassements facturés par les spécialistes représente 54% des tarifs de la Sécurité sociale en 2010, contre 25% en 1990.

- Médecine spécialisée ++ (chirurgie +++).

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3) Une augmentation du coût pour les patients

• L’augmentation des tarifs des mutuelles. - Hausses de 4% en 2009, 5% en 2010, 8 à 10% en 2011.

- Directement liés aux déremboursement de médicaments et à la taxe de 3,5% sur les contrats santé imposée par la loi de finance de 2011.

- Coût supplémentaire à 500 millions d’euros pour les ménages…

>> Renoncement aux soins (15% des français).

- A noter que 7% des français n’ont même pas de mutuelles, soit près de 5 millions de personnes !

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4) Une dégradation du financement de la santé.

• Diminution des recettes de la sécurité sociale.

• Creusement du « trou de la sécu ».

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4) Une dégradation du financement de la santé.

• Diminution des recettes de la sécurité sociale. - Baisse de l’emploi salarié (-322.000 postes en 2009)

: - 2,6 milliards d'euros de cotisations dans les caisses de la sécurité sociale.

+ Faible augmentation des revenus des salariés. - Exonérations par le gouvernement de charges

sociales sur certains emplois (exemple des heures supplémentaires).

>> Baisse des recettes de la sécurité sociale.

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4) Une dégradation du financement de la santé.

• Creusement du « trou de la sécu ».

- Baisse des recettes de la Sécurité sociale (403,7 milliards de recettes prévues en 2010).

- Forte hausse des prestations.

>> Déficit de la Sécurité sociale : 23,5 milliards d'euros en 2009 et 32 milliards en 2010 (contre 10 milliards en 2008).

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Quelles solutions ? Les propositions des socialistes.

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Les propositions des Jeunes Socialistes.

• Refaire de la santé un droit accessible pour tous. 1) Le remboursement à 100% des soins dentaires, optiques

et gynécologiques.

2) L’interdiction des dépassements d’honoraire.

3) La création de coopératives de santé publiques pluridisciplinaires construites par l’Etat et les Collectivités Territoriales, gérées par l’Assurance Maladie, employant des médecins fonctionnaires payés au forfait ; en priorité dans les zones de déserts médicaux (zones rurales et quartiers populaires).

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Les propositions des Jeunes Socialistes. • Financement : 5 axes de mesures : - Une politique de santé publique à moyen-terme basée sur la

prévention (Curatif = 20% de l’amélioration de l’Etat de Santé).

- Une politique offensive de l’emploi : plus de cotisants, plus de revenus pour la sécurité sociale.

- Une réforme de la fiscalité : une fusion de la CSG et de l’impôt sur le revenu, un impôt citoyen plus juste, réellement progressif et prélevé à la source.

- Une augmentation des taxes sur les industries pharmaceutiques.

- L’ouverture de négociations sur les tarifs des médicaments.

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Le projet du Parti Socialiste. (1)

- Prévention et lutte contre les inégalités de santé : petite enfance, médecine et infirmerie scolaire.

- Rôle de l’alimentation de qualité: pression sur l’industrie agro-alimentaire, développement des circuits courts.

- Vigilance environnementale: pollutions de l’air, de l’eau, sonores, ondes électromagnétiques.

- Importance de la Santé mentale ; retour sur les lois sécuritaires dans le domaine.

- Des moyens pour la Recherche.

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Le projet du Parti Socialiste. (2)

Un nouveau pacte avec les professionnels de santé pour lutter contre les déserts médicaux :

- Le développement de maisons de santé (soin et prévention+++).

- Introduction du paiement au forfait (suivi du patient valorisé, prévention).

- Une régulation de l’installation des jeunes médecins.

- Assouplissement du Numerus Clausus.

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Le projet du Parti Socialiste. (3)

- Meilleur remboursement des soins optiques, dentaires et auditifs. - Encadrement et plafonnement des dépassements d’honoraire. - Pénalisation des refus de soins aux CMU et AME. - Réforme de la CFE pour les français n’ayant pas de couverture santé

dans leur pays d’accueil. - Amélioration de la coordination des soins entre ville et hôpital :

retour sur la T2A à 100% et alternatives à l’hospitalisation systématique.

- Augmentation des moyens pour la médecine du travail. - Renforcement de la pharmacovigilance. - Développer la pratique sportive à tous les âges de la vie pour lutter

contre la sédentarité et l’épidémie d’obésité.

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FIN