EVOLUTION DES PRATIQUES EN PLAIE ET CICATRISATION

C.MAZELLIER - CH de Thiers

SommaireRappels sur définitions des différentes plaiesCritères locaux de gravité d’une plaieProcessus de cicatrisationObservation d’une plaieCaractéristiques morphologiques d’une plaieEchelle colorielleTraitement de tous types de plaies Evolution de la prise en charge des plaies :- L’utilisation des antiseptiques sur les plaies- Les prélèvements bactériologiques- La fréquence des pansementsConclusion

DDééfinitions selon lfinitions selon l’’HASHAS

Plaie aigPlaie aigüüe : e : blessure chirurgicale ou traumatique qui progresse au travers les phases de cicatrisation en approximativement un mois en l’absence de facteur local ou général pouvant retarder la cicatrisation

Plaie chronique : Plaie chronique : Plaie dont le délai de cicatrisation est allongé. Une plaie est considérée comme chronique après 4 à 6 semaines d’évolution, selon son étiologie. Les causes des plaies chroniques incluent notamment les ulcères de jambe, les escarres, les plaies du diabétique et les moignons d’amputation.

CritCritèères locaux de gravitres locaux de gravitéé dd’’une plaieune plaie

Plaie dont la superficie est supérieure à 15 cm2Plaie profonde avec exposition de structures tendineuses, cartilagineuses, articulaires ou osseusesPlaie infectée avec écoulement purulent et réaction inflammatoire péri lésionnellePlaie ne présentant aucun signe d’amélioration après 2 à 3 semaines de traitementTroubles de la vascularisation locale, artérielle, veineuse ou lymphatiquePlaie située au niveau d’un point d’appui ou surface de frottement

Processus de cicatrisation Processus de cicatrisation

Phase 1 : inflammation Phase 1 : inflammation –– ddéétersiontersionCréation du caillot qui est un réservoir de facteurs de croissance qui

stimulent la migration et l’activation des macrophages. Les neutrophiles et les macrophages des tissus libèrent des enzymes qui permettent la détersion de la plaie

Phase 2 : rPhase 2 : rééparation tissulaire paration tissulaire –– bourgeonnementbourgeonnementLa migration et la prolifération des fibroblastes permettent la synthèse

de la nouvelle matrice extracellulaire avec le formation d’un tissu de granulation puis d’un bourgeon charnu

Processus de cicatrisation Processus de cicatrisation

Phase 3 : Phase 3 : éépidermisationpidermisationIl s’agit de la fermeture de la plaie par migration des kératinocytes à

partir des berges

Phase 4 : remodelagePhase 4 : remodelageCette phase correspond à une étape de maturation de la cicatrice

qui dure au moins un an (protéger la plaie des traumatismes et exposition solaire). Une altération de cette phase peut conduire àune cicatrice chéloïde.

Observation de la plaieObservation de la plaie

Localisation : Localisation : point d’appui, zone de frottement, regard d’un relief osseux

Taille : Taille : Faire une évaluation correcte de la taille

Aspect clinique de la plaie :Aspect clinique de la plaie : stade de cicatrisation ( nécrose, fibrine…), évolution

Aspect des berges : Aspect des berges : inflammation, macération, irritation…

Exsudat : Exsudat : aspect, quantité

Douleur : Douleur : évolution

CaractCaractééristiques de la plaieristiques de la plaie

LL’é’échelle colorielle : chelle colorielle : langage universelle qui permet

de standariser et de suivre l’évaluation et l’évolution de la plaie

D’aider dans le choix du pansement

Echelle colorielleEchelle colorielle

GuGuéérison de la plaierison de la plaie

La guérison implique :De bonnes conditions locales :

- hygiène corporelle- aseptie du pansement- choix du pansement

Un bon état général du patient et un équilibre des pathologies associées (diabète…)

Traitement de tous types de plaiesTraitement de tous types de plaies

Les principes généraux pour les soins de plaies sont :Préserver la peau péri lésionnellePrévenir l’infection ou la colonisation critiqueMaintenir un milieu humideRetrait atraumatique du pansementPrévenir la douleur induite par la plaie ou la réalisation du pansementLimiter l’usage des antiseptiquesVeiller à ce que le patient reçoive une hydratation et un apport

protéino-calorique suffisantEviter les frottements, cisaillements et les appuis prolongés

Le pansementLe pansement

Son objectif Son objectif est de créer des conditions optimales pour une cicatrisation rapide et éviter les risques infectieux.

Les principes sont :Les principes sont :Le respect des précautions d’hygiène : lavage des mains,

environnement propre, après la toiletteLe respect des précautions standard et complémentaires d’hygiène

selon le statut infectieux du patientRetrait du pansement souillé avec des gants à usage uniqueNettoyage de la plaie en allant du plus propre au plus saleLe soin doit être individualisé

EVOLUTION DANS LES PRATIQUES EVOLUTION DANS LES PRATIQUES

3 points importants à aborder dans la prise en charge des plaies :

L’utilisation des antiseptiquesLes prélèvements bactériologiquesLa fréquence des pansements

LL’’utilisation des antiseptiquesutilisation des antiseptiques

L’antisepsie des plaies est préconisée à la période initiale pour éliminer la flore résidente et surtout les contaminations exogènes.L’utilisation des antiseptiques sur les plaies chroniques semble peu efficace et non dénué d’inconvénients (intolérance, allergie, retard de cicatrisation, sélection des germes résistants). Les experts recommandent le lavage soigneux et abondant à l’eau ou au sérum physiologique à 0,9% et le débridement des plaies afin de réduire la charge bactérienne et éviter l’infection des plaies. De plus il faut penser à décoller les pansements sous la douche pour un retrait atraumatique des pansements.De plus leurs utilisations est contre-indiquées avec de nombreux pansements : hydrocolloïde, alginate, hydrocellulaire, pansement Ag

LL’’utilisation des antiseptiquesutilisation des antiseptiques

En pratique on trouve de nombreuses contradictions sur le sujet, il existe un fort consensus des experts de limiter voir de supprimer l’utilisation des antiseptiques pour la prises en charge des plaies chroniques.

Cependant il nCependant il n’’existe pas de confexiste pas de conféérence de consensus rence de consensus sur lsur l’’utilisation des antiseptiques dans la cicatrisation utilisation des antiseptiques dans la cicatrisation dirigdirigéée.e.

Les prLes prééllèèvements bactvements bactéériologiques de riologiques de plaiesplaies

Bien diffBien difféérencier colonisation et infectionrencier colonisation et infection

Colonisation Colonisation critique Infection‐ Pas de signes

cliniques d’infection

‐ Pas de signes biologiques d’infection

‐ Présence de germes en surface

‐ Présence de germes en surface et ne profondeur

‐ Quelques signes cliniques d’infection locale

‐ Pas de signes biologiques d’infection

‐ Présence à la biopsie supérieur à105germes/g de tissu

‐ Signes cliniques d’infection

‐ Signes biologiques d’infection

[CdSC1]

Les prLes prééllèèvements vements bactbactéériologiques de riologiques de plaiesplaies

Les grands principes Les grands principes :Aucun prélèvement systématique car utilisation abusive des

antibiotiques et émergence de bactéries multi résistantesPréférer les prélèvements profonds (biopsie tissulaire, séquestre

osseux, aspiration à l’aiguille) aux prélèvements superficiels (écouvillon)

Envisager seulement des prélèvements si présence d’arguments cliniques en faveur d’un processus infectieux

Les germes saprophytes sont bien tolérés et ils doivent être respectés

Les prLes prééllèèvements bactvements bactéériologiques de riologiques de plaiesplaies

Avant tout prAvant tout prééllèèvement la plaie doit être prvement la plaie doit être prééparparéée :e :

Débridement de la plaie au moyen d’un curette afin d’éliminer les parties molles nécrosées, fibrineuses

Un nettoyage de la plaie doit être réalisée avec du sérum physiologique à 0,9%

La frLa frééquence des pansementsquence des pansements

Un pansement ne doit pas être refait systUn pansement ne doit pas être refait systéématiquement tous les jours : matiquement tous les jours :

Le rythme pour changer un pansement est déterminé par :- les exsudats - le type de pansements- la phase de cicatrisation

Pour évaluer l’efficacité d’un pansement il faut au moins une semaine, ne pas changer de protocole avant

ConclusionConclusion

Le processus de cicatrisation est un équilibre fragile qui demande une dune déémarche pluridisciplinairemarche pluridisciplinaire

«« Paix sur la plaie aux germes de bonne Paix sur la plaie aux germes de bonne volontvolontéé »» Raymond VilainRaymond Vilain

Merci pour votre attention