European Commission

Evaluation finale du programme d'appui a la Réforme de l'Assurance Maladie en Tunisie Rapport Final Lettre de marché du contrat cadre FWC BENEF 2009 No. 2009/221966

Limited L’évaluation a été réalisée par : M. Pierre Auffret (chef de mission) M. Philippe Vinard (économiste de la santé) Mme Christine Thayer (économiste de la santé, spécialiste de la gestion hospitalière et de l’offre de soins)

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(5009255)

TABLE DES MATIERES LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ......................................................................... I RESUME ................................................................................................................................ II INTRODUCTION.............................................................................................................. XIV PARTIE 1 : EVALUATION DE L’APPUI BUDGETAIRE FAS.......................................1 1. METHODOLOGIE ET CONDITIONS DE LA MISSION.....................................1 1.1 RAPPEL DES TERMES DE REFERENCE ET DE L’OBJET DE

L’EXPERTISE.............................................................................................................1 1.2 METHODOLOGIE ET LIMITES DE L’EXPERTISE ..........................................3 2. LES CONDITIONS D’ELABORATION DU PROGRAMME D’APPUI .............4 2.1 OBJECTIFS DU PROGRAMME D’APPUI.............................................................4 2.2 CONTEXTE DE LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE ......................5 2.3 COHERENCE AVEC LES ACTIONS DU GOUVERNEMENT...........................7 3. PERTINENCE DE LA LOGIQUE D’INTERVENTION........................................8 3.1 LA LOGIQUE D’ENSEMBLE ET L’ORGANISATION .......................................8 3.2 LES CRITERES DE PERFORMANCE ...................................................................9 4. LA MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME..........................................................12 5. LA REFORME ET SON IMPACT..........................................................................17 6. CONTRIBUTION SPECIFIQUE DU PROGRAMME A L’EVOLUTION DU

SYSTEME ..................................................................................................................22 7. CONCLUSION ..........................................................................................................26 PARTIE 2 : LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE REPLACEE DANS SON ENVIRONNEMENT .............................................................................................................27 INTRODUCTION..................................................................................................................27 1. LA MISE EN PLACE D’UN NOUVEAU SYSTEME ...........................................29 1.1 LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE .....................................29

1.1.1 La gestion de la CNAM .................................................................................29 1.1.2 Présentation d’ensemble du fonctionnement du système...........................30 1.1.3 Le commencement de la réforme par les APCI ..........................................31 1.1.4 Comparaison des 3 filières ............................................................................31

1.2 MUTUELLES ET ASSURANCES PRIVEES ........................................................32 1.2.1 Dispositions de la loi 2004..............................................................................32 1.2.2 Situation financière des sociétés d’assurance maladie ...............................34 1.2.3 Situation financière des mutuelles................................................................34

2. L’IMPACT SUR L’OFFRE DE SOINS ..................................................................36 2.1 LES TRANSFORMATIONS DE L’OFFRE DE SOINS .......................................36

2.1.1 Les réformes entreprises pour moderniser le secteur public.....................36 2.1.2 Les inégalités régionales ................................................................................37 2.1.3 La prise en charge de la première ligne .......................................................38 2.1.4 Le renforcement du secteur privé ................................................................40 2.1.5 La réforme a-t-elle permis une amélioration de la qualité des services ?.42

2.2 LE FINANCEMENT DU SECTEUR PUBLIC OU SEMI-PUBLIC ...................44 2.2.1 Les hôpitaux publics ......................................................................................44 2.2.2 Les polycliniques ............................................................................................46 2.2.3 Les Centres de Santé de Base........................................................................47

2.3 LE FINANCEMENT DU SECTEUR PRIVE........................................................49 2.3.1 L’ambulatoire.................................................................................................49 2.3.2 Les cliniques privées ......................................................................................51

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3. L’IMPACT SUR LES POPULATIONS..................................................................53 3.1 LA PRISE EN CHARGE DES PLUS DEMUNIS ..................................................53 3.2 L’EXTENSION DE LA COUVERTURE AU SECTEUR INFORMEL..............55 3.3 L’EXTENSION A L’ENSEMBLE DE LA POPULATION ..................................56 4. LE CHANGEMENT DES FLUX FINANCIERS ...................................................59 4.1 LE MANQUE D’OUTILS DE MESURE DE LA REFORME .............................59

4.1.1 Dépenses de santé par les ménages...............................................................59 4.1.2 Les financements en provenance de l’Etat ..................................................60 4.1.3 Les financements en provenance des organismes de sécurité sociale........60

4.2 LE FINANCEMENT DE LA REFORME ..............................................................62 4.2.1 L’augmentation progressive des cotisations................................................62 4.2.2 L’augmentation d’ensemble des dépenses ...................................................63 4.2.3 CNAM : L’équilibre des comptes.................................................................64

5. CONCLUSION ..........................................................................................................67 PARTIE 3 : REMARQUES ET COMMENTAIRES DES RESULTATS DES

ANALYSES ................................................................................................................69 RESTITUTION......................................................................................................................69 1. REUNION DE RESTITUTION ...............................................................................69 2. ATELIER D’EVALUATION COMPARATIVE....................................................72 2.1 REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE EN TUNISIE.................................72 2.2 MISE EN PLACE DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC

......................................................................................................................................72 2.3 DEBATS ET COMMENTAIRES ............................................................................73 PARTIE 4 : POURSUIVRE LA REFORME - RECOMMANDATIONS .......................74 RECOMMANDATIONS ......................................................................................................74 1. CONDUIRE DES ANALYSES.................................................................................74 1.1 L’OFFRE DE SOINS ................................................................................................74 1.2 L’ASSURANCE SANTE...........................................................................................75 2. POURSUIVRE LES ÉCHANGES DE VUES.........................................................78 ANNEXES Annexe 1 Liste des personnes et organisations rencontrées...............................................80 Annexe 2 Liste des documents consultés..............................................................................87 Annexe 3 Presentation faite par les experts lors de la réunion du 21 Juin.......................91 Annexe 4 Termes de Références de l’Evaluation ..............................................................100 Annexe 5 Evaluateurs (CV) et société de conseil ..............................................................102

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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

Sigle ou abréviation AFD Agence française de développement BAD Banque africaine de développement BEI Banque européenne d’investissement BM Banque mondiale CGA Comité général des assurances CNAM Caisse nationale d’assurance maladie CoNAM Conseil national de l’assurance maladie CNRPS Caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale CNSS Caisse nationale de sécurité sociale CRESS Centre de recherches et d’études de sécurité sociale DCE Délégation de la Commission européenne DUE Délégation de l’Union européenne MASSTE Ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à

l’étranger MDCI Ministère du développement et de la coopération internationale MF Ministère des finances MSP Ministère de la santé publique OM Ordre des médecins OMS Organisation mondiale de la santé PIN Programme indicatif national TdR Termes de référence UE Union européenne UGTT Union générale des travailleurs tunisiens UTICA Union tunisienne de l’industrie, du commerce et de l’artisanat

ii

RESUME Objectif et méthodologie de l’expertise Le présent rapport fait suite aux missions de démarrage, de terrain et de restitution qui

ont eu lieu en Tunisie respectivement du 17 au 27 mars, du 12 au 28 avril (5 mai pour le chef de mission) et du 14 au 18 juin 2010. Elles étaient composées des trois experts suivants : Pierre Auffret, chef de mission, Christine Thayer, économiste de la santé, spécialiste de la gestion hospitalière et de l’offre de soins et de Philippe Vinard, économistes de la santé.

Le présent rapport s’inscrit dans le cadre des termes de référence et plus

particulièrement, « d’évaluer dans quelle mesure ce programme [FAS] a contribué à l’amélioration du système d’assurance maladie et de protection sociale tunisiens, a soutenu de façon effective la politique lancée par la Tunisie, et peut contribuer à long terme aux objectifs d’amélioration de la compétitivité et de développement des ressources humaines de l’économie tunisienne ».

Les analyses et commentaires contenus dans ce rapport reposent sur l’interview de

Responsables tunisiens de différents ministères (MASSTE, MSP,MF), des institutions de sécurité sociale (CNAM, CNSS, CNRPS), des organisations professionnelles et syndicales, de gestionnaires et de personnels d’établissements médicaux publics et privés et d’institutions publiques spécialisées (CRESS, INS). Elles reposent également sur les documents (analyses, rapports, notes, statistiques, etc.) remis par les Autorités tunisiennes aux experts sur la base de leurs demandes.

La méthodologie suivie dans le présent rapport repose sur le principe du

questionnement évaluatif reposant sur cinq composantes : les intrants, les « directs outputs », les résultats, les impacts, la valeur ajoutée par l’appui de l’UE, la comparaison avec d’autres alternatives.

Remarques En aucun cas la présente expertise ne s’inscrit comme étant la huitième mission

d’évaluation des critères de performance. Le manque d’information concernant les TdR de cette mission a pu conduire certaines Responsables tunisiens à ne pas bien comprendre la finalité du travail mené par les experts, en particulier la nécessité de replacer la réforme de l’assurance maladie dans son environnement.

La mise en place effective de la CNAM en 2008 ne permet pas de disposer du recul

nécessaire pour mesurer son impact dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie.

La remise parfois tardive de certains documents n’a pas toujours permis d’approfondir

certaines composantes de la réforme de l’assurance maladie. Le temps d’expertise imparti pour ce projet ne permettait ni de conduire une analyse

sectorielle, ni d’approfondir certains aspects, ni de développer les recommandations formulées.

iii

PARTIE 1 : ANALYSE DE L’APPUI BUDGETAIRE FAS Constats concernant la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie La réforme de l’assurance maladie s’inscrit dans la durée puisque déjà prévue par le

Xème plan de développement (2002-2006), et confirmée par le XIème plan (2007-2011) et les Programmes présidentiels de 2004 et 2009.

La réforme repose sur la mise en œuvre de deux concepts : le consensus national

reposant sur de larges négociations préalables et la progressivité des réformes. Progressivité du champ d’application de l’assurance maladie avec la prise en charge de nouvelles catégories de la population ; progressivité dans la hausse des taux de cotisations sociales ; progressivité dans l’ouverture de l’offre de soins au secteur privé de la santé.

Le choix de la filière de soins (filière publique ; filière du tiers payant ; filière du

remboursement) et du libre choix de son médecin constituent des principes forts de cette réforme tout en garantissant la liberté de chaque patient.

Si le consensus national a prévalu tout au long de la préparation et de la mise en

œuvre de la réforme, des difficultés concernant la mise en place du conventionnement des professionnels de la santé, du médecin référent (généraliste) et du plafonnement des dépenses ambulatoires dans la filière privée ont conduit à retarder son démarrage effectif.

La mise en place du Conseil national de l’assurance maladie voulue par la loi n°2004-

71 n’a pu encore jouer qu’un rôle limité à ce jour (tenue de 2 réunions seulement). La restructuration des assurances santé privées (assurances de groupe) et des

mutuelles en institutions en charge de l’assurance santé complémentaire est encore limitée et nécessite une action vigoureuse de redynamisation afin que cette composante du financement de la santé puisse jouer pleinement son rôle dans l’avenir.

La mise en place de la CNAM en l’espace de quelques années constitue un succès

remarquable à même de servir d’exemple pour d’autres pays. Constats concernant l’offre de soins Si l’état a consenti des efforts financiers importants afin de faire évoluer les structures

publiques de santé, il apparaît que ces actions n’ont pas fait l’objet d’une stratégie globale portant sur des choix fondamentaux (rôle des soins ambulatoires dans un système largement hospitalo-centré ; mise en œuvre d’une stratégie de partenariat public - privé ; etc.) à même de rationaliser les flux financiers et l’offre de soins existants.

L’autonomie hospitalière reste encore à l’état embryonnaire bien que l’arrivée de la

CNAM pose désormais la question du mode de financement et de la vérité des tarifs. Le succès des polycliniques de la CNSS met en évidence que l’offre de soins de santé

de base répond à un réel besoin, en particulier au moment où le vieillissement de la population, la prise en charge de certaines pathologies, le développement de nouvelles

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pratiques médicales et la nécessité d’encadre les dépenses de santé en provenance de la CNAM posent la question du développement de ce type de structures.

Constats concernant les critères de performance Si les critères de performance retenus s’inscrivent dans la logique de la réforme de

l’assurance maladie, il apparaît que leur nombre était trop important (un regroupement était possible) et que des critères plus quantitatifs concernant l’impact de la réforme auraient du y figurer.

Les experts ont noté qu’aucun critère de performance concernant la prise en charge

des personnes démunies et/ou leur intégration dans le régime général d’assurance maladie ne figure dans la matrice retenue, et ce bien que cette composante sociale constitue une orientation importante du PIN.

Plusieurs des critères apparaissent comme « déconnectés » de la réalité de leur mise

en œuvre effective puisque nécessitant une période plus longue (ou beaucoup plus longue) que celle prévue initialement pour cette convention de financement (36 mois). Il en va ainsi de l’autonomie hospitalière. De facto, ces critères ne pouvaient donc pas être pleinement réalisés et n’auraient jamais du figurer sous cette forme dans la matrice des performances.

L’évolution de la situation concernant la réforme de l’assurance maladie (décision

« tardive » conduisant à des nouveaux délais nécessaires pour la création de la CNAM) a bien été prise en compte lors de la signature des avenants à la convention de financement avec la modification de certains critères de performance.

Concernant la mise en œuvre de la convention Du fait des délais nécessaires la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie,

la convention de financement a été portée par deux avenants successifs de 36 à 91 mois. Cette situation a engendré une modification des missions de suivi qui ont été retardées (pas de mission en 2006) et réduite en nombre d’experts.

La prorogation de la convention de financement à modifié d’autant la mise en œuvre

des deux tranches de décaissement (2006 et 2008), et ce bien que pour la seconde tranche, plusieurs des critères de performance n’étaient pas totalement remplis comme le souligne la note de décaissement.

Concernant les rapports de suivi Le suivi des critères de performance a fait l’objet de contrats successifs avec deux

sociétés de conseil : le premier – qui a été suspendu au bout d’un an - ne concernant que l’année 2001 (deux rapports), le second concernant les années 2003 à 2007 (7 rapports).

Concernant les rapports de suivi rédigés par la seconde société de conseil, il apparaît

que ceux-ci furent de qualité inégale, le premier (juillet 2003) et le dernier (décembre 2007) étant les plus structurés et étoffés.

Ces rapports de suivi se sont inscrits dans une logique d’un « pointage de liste » et

non dans une approche visant à l’analyse de la situation rencontrée et à la formulation

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de recommandations à la DUE. La DUE s’est donc privée d’un important outil qui aurait permis soit d’enclencher des opérations de soutien complémentaires, soit d’attirer l’attention des Autorités tunisiennes sur des aspects de la réforme dans lesquels des difficultés risquaient d’apparaître.

Concernant l’impact de la convention de financement sur la réforme En raison du faible montant de la convention de financement au regard des sommes

payées par la CNAM aux fournisseurs de soins, l’impact de celle-ci sur la réforme a été limitée à deux aspects : un « accélérateur » de décisions en raison des dates butoirs imposées dans les conditionnalités ; un « effet miroir » provenant des questions posées aux Responsables tunisiens par les consultants en charge du suivi des conditionnalités.

Concernant l’accompagnement de la réforme Bien que prévue dans la convention de financement, les Autorités tunisienne ont peu

mobilisé d’assistance technique visant à épauler la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie et ce bien que des questions techniques étaient à résoudre (exemple : références médicales opposables). De plus, à l’exception d’une opération ponctuelle de jumelage, l’UE n’a pas accompagné cette réforme par d’autres programmes (exemple : pas d’utilisation des mécanismes des contrats cadre). Prenant en compte la situation dans d’autres pays les experts pensent que l’assistance technique ciblée devrait accompagner les institutions nationales lors de telles réformes.

En raison de leurs interventions limitées dans le domaine de la santé les autres

bailleurs de fonds (BAD, Banque Mondiale, AFD, etc.) n’ont pas accompagné cette réforme pourtant fondamentale pour la pérennité de la protection sociale en Tunisie.

Conclusion La Tunisie disposant depuis le début de l’Indépendance d’un système de Sécurité

sociale structuré comprenant de nombreuses prestations et couvrant une large catégorie de la population et la volonté de le faire évoluer ce système ayant été exprimé par les Programmes présidentiels et les Plans de développement successifs, l’assistance financière de l’Union Européenne ne pouvait que jouer un rôle d’accompagnement – et non moteur - dans la réforme de l’assurance maladie.

Dans ce contexte, les critères de performance retenus ne pouvaient ni influencer

l’adoption des textes législatifs et réglementaires qui relevaient uniquement de la souveraineté nationale ni accélérer le processus de mise en œuvre comme l’a démontré la pause décidé par le Gouvernement en 2006 et qui a conduit à la signature de deux avenants prorogeant la période de mise en œuvre de la convention FAS.

Le montant de l’allocation financière FAS (40 millions d’euro) ne pouvant que

paraître faible par rapport aux sommes versées par les organismes de protection sociale ou par rapport au budget de l’Etat, il aurait été préférable de mettre en œuvre une autre stratégie d’assistance à la réforme de l’assurance maladie. Ainsi, en dehors de soutiens techniques ciblés à la CNAM, il aurait été judicieux d’assister les Autorités tunisiennes dans une réflexion et une stratégie concomitante de la réforme de l’offre de soins.

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Il apparaît clairement que (i) les rapports de suivi n’ont pas joué un rôle technique

significatif dans cette réforme en n’apportant pas de regard extérieur et que (ii) les fonds alloués n’ont pas servi à mobiliser une assistance technique spécialisée ou générale.

PARTIE 2 : LA RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE REPLACÉE DANS SON ENVIRRONEMENT Les enjeux, les contraintes L’augmentation de l’espérance de vie à la naissance s’est poursuivie dans les années

passées, progressant d’un an tous les quatre ans, tant pour les hommes (71,4 ans en 2004 ; 72,4 ans en 2008) que pour les femmes (75,3 ans en 2004 ; 76,3 ans en 2008). Elle devrait entraîner une augmentation de la part de la population de 60 ans et plus dans les décennies à venir (avec une accélération de ce phénomène) comme le montrent les prévisions effectuées par l’Institut national de la statistique tunisien. Ce phénomène devrait entraîner obligatoirement une augmentation des dépenses de santé du fait de l’augmentation de la durée de prise en charge). A cette augmentation mécanique devrait s’ajouter les hausses dues au progrès techniques, à l’utilisation de nouvelles molécules, au changement de comportement conduisant à des recours plus fréquents aux praticiens.

Les données en provenance du Fonds international pour le développement agricole

(FIDA-ONU) montrent que la population vivant en zone rurale serait passée de 42,1% en 1990 à 32,6% en 2003. Toujours selon le FIDA, 27% des pauvres vivraient en zone rurale. Cette situation impose de reconsidérer l’accès aux soins dans certaines zones en développant des structures de proximité.

La nécessité d’augmenter les recettes des régimes des retraites (CNSS et CNRPS)

puisque le système existant est basé sur la répartition et non la capitalisation devrait probablement déboucher sur plusieurs mesures en particulier l’augmentation des taux de cotisations. Face à cette situation il est peu probable – au moins dans les quelques années à venir- que les taux de cotisations destinés à financer l’assurance maladie ne puissent être augmentés.

Pour l’ensemble de ces organisations professionnelles, plusieurs aspects doivent être

revus à savoir le déplafonnement des remboursements annuels ainsi que le montant des tarifs de conventionnement.

La mise en place d’un nouveau système L’originalité de la réforme de l’assurance maladie en Tunisie est l’unification dans

une caisse et l’harmonisation progressive des cotisations. Ce choix était ambitieux mais pertinent pour mieux assurer un « pooling des risques » entre des régimes souvent séparés. La réussite de cette fusion constitue le principal acquis de la réforme. La création de la CNAM qui a su montré ses capacités gestionnaires dans sa fonction première de « solvabilisation » de la demande. Etant donné leurs poids grandissant dans le financement de la santé, les dépenses de la CNAM influencent considérablement l’offre publique comme privée. Les modalités de tarification ont un

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effet régulateur majeur non seulement dans le contrôle des dépenses mais aussi dans leur orientation. Et si le rôle régulateur reste assuré par l’Etat (en particulier par le Ministère de la santé), la CNAM demeure un outil privilégié de la mise en œuvre d’une politique sanitaire et sociale.

Le système choisi est complexe et constitue un compromis judicieux pour unifier la

protection sociale tout en maintenant les acquis, une des conditions essentielles à l’acceptation de la réforme par les différentes parties. La séparation entre trois différentes filières ne crée pas un partage hermétique entre le secteur public et le secteur privé ce qui est probablement souhaitable. Les différences essentielles viennent de l’extension tiers payants, du niveau des tickets modérateurs (ou du taux de remboursement) et des plafonds. Ces niveaux sont très variés et ne sont pas toujours bien connus du grand public.

La réforme a été effectuée de manière assez rapide mais en deux temps. En juillet

2007 a été introduit l’APCI, c'est-à-dire la Prise en Charge Intégrale de maladies chroniques (en particulier le diabète, l’hypertension, les affectations coronariennes). Cette stratégie était judicieuse car la plupart des ménages ne pouvaient prendre en charge ces maladies qui se développent rapidement avec la transition épidémiologique. Le coût de cette prise en charge constitue néanmoins une des préoccupations essentielles de la CNAM.

L’assurance santé complémentaire Quarante et une mutuelles relevant du décret du 18 février 1954, et treize sociétés

d’assurance –relevant du Code des assurances de 1992- offrent la couverture maladie en Tunisie. Si la loi de 2004 portant réforme de l’assurance maladie a maintenu le principe de « régimes complémentaires d’assurance maladie » (article 19), tout en redéfinissant leur champ d’intervention, il apparaît que (i) plusieurs de ces organismes complémentaires continuent à rembourser au « 1er dinar » en dérogation – à titre transitoire - des dispositions de la loi sur la base du « maintien des avantages acquis », (ii) que le statut de certaines de ces mutuelles n’est plus adapté à la situation actuelle, (iii) que le secteur de l’assurance santé complémentaire n’a pas su s’adapter au nouveau contexte de la prise en charge des dépenses de santé.

Cette situation est d’autant plus dommageable que l’assurance santé complémentaire

constitue un moyen essentiel d’intégration des dépenses de santé des ménages dans un circuit institutionnel.

L’impact sur l’offre de soins Au début des années 90, dans une optique de modernisation, un système de gestion

informatisé a été développé lié à une nouvelle approche de la facturation, qui a permis notamment aux EPS – mais quelques années plus tard aux HR - de recevoir des remboursements directs pour les services rendus aux assurés de la sécurité sociale. Ce système a progressé au point où, en 2006, la participation des caisses de sécurité sociale couvrait pratiquement la totalité du budget de fonctionnement de ces établissements hors personnel La réforme de l’assurance maladie constituaient donc un prolongement tout à fait logique de cette réforme.

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La réforme de l’assurance maladie constitue en même temps une occasion privilégiée pour le renforcement de la stratégie d’amélioration continue de la qualité dans les établissements. Lancée en 2004, la démarche qualité bénéficie depuis 2009 de moyens supplémentaires y compris la création de postes dédiés au sein des hôpitaux. Par ailleurs, une ligne budgétaire a été ouverte en 2010 pour la qualité. Mais le droit qui incombe à la CNAM de sélectionner ses prestataires va évidemment de pair avec le développement de référentiels et la mise en place d’un système d’accréditation, ce qui permettra d’exercer une certaine pression sur les établissements. C’est une raison de plus pour le renforcement du système d’information, y compris l’informatisation du dossier médical.

Les flux financiers en direction des hôpitaux publics ont connu une évolution

importante durant les dernières années passant de 222 millions de DT en 2007 à 295 millions de DT pour 2010 (prévisions), soit une augmentation de près de 33%. Il est donc certain que la mise en place de la CNAM a eu un impact certain sur le financement des hôpitaux publics. L’effort du budget public s’est maintenu pour le personnel et a même crû pour les investissements qui sont gérés de manière relativement centralisée. Par contre la CNAM est devenu l’un des principaux financeurs du fonctionnement des hôpitaux régionaux et universitaires. Cette relève tout à fait logique dans la mise en place d’une assurance maladie, s’est passée de manière relativement rapide et nécessite une adaptation du secteur hospitalier public.

Les Centres de Santé de base et les Hôpitaux de circonscription ne reçoivent qu’une

dotation globale dont il est difficile de voir la traçabilité. Ce problème est d’autant plus lourd que ce type de structure apparaît comme peu financé tout en jouant un rôle essentiel au nom de l’équité et de la santé publique. l serait donc souhaitable de développer progressivement des modes financement incitatifs pour l’ambulatoire (avec par exemple facturation par les GSB auprès de la CNAM) afin d’assurer un financement pérenne à d’autres types d’offres de soins (centres intermédiaires, polycliniques).

Le financement des polycliniques s’effectue sur la base de simple remboursement des

« inputs ». Ce mode de financement n’est pas vraiment incitatif et finalement n’a pas permis une augmentation des financements correspondants au progrès de l’activité. L’introduction d’un système de facturation nous paraît bien donc plus importante que la séparation juridique même si souvent celle-ci est nécessaire pour bien clarifier la gestion. Le système d’information de ces polycliniques nous paraît déjà assez bien organisé pour mettre en place progressivement ce mode de facturation à l’activité Alors que l’inverse est beaucoup plus courant dans les autres pays, la tarification semble avoir ici pris du retard sur les progrès de l’offre.

Le développement du conventionnement a été un des grands succès de la CNAM. Le

secteur privé a bénéficié d’un financement croissant même s’il n’a pas toujours suivi l’évolution de ses coûts. La question de l’égalité de traitement entre le secteur public et le secteur privé est souvent invoquée par les acteurs du secteur. Mais les conditions tout comme les tarifications sont difficilement comparables. La recherche d’une complémentarité doit se faire de manière pragmatique non en cherchant l’impossible vérité des prix mais en créant des mécanismes incitatifs pour réorienter les dépenses de santé.

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x

L’impact sur les populations Le but de la reforme était l’extension de la couverture pour atteindre 95% de la

population éligible en 2011 alors qu’elle était déjà de l’ordre de 90% en 2000. Cet objectif ambitieux semble aujourd’hui atteint et constitue un succès remarquable par rapports aux pays voisins. Néanmoins quelques problèmes demeurent sur la réelle inclusion des plus démunis et de quelques professions spécifiques. Le taux de couverture de certains régimes est encore faible et a du mal à progresser même si ces populations ne sont pas très nombreuses.

Le régime des « soins gratuits » et « à tarifs réduits » concerne par contre une

population importante qui est relativement stable malgré les nouvelles possibilités d’affiliation à des régimes de sécurité sociale et la baisse de la pauvreté. La gestion de ce service qui comporte aussi d’autres aides, est une tâche délicate et lourde. Le problème essentiel est le financement des services de ces patients qui sont exonérés de paiements mais qui n’ont, en fait, pas d’autres « tiers payant » en particulier pour les frais de fonctionnement des structures publiques qui les accueillent.

La réforme de l’assurance santé ne constitue certainement pas un facteur décisif dans

les bons indicateurs de santé actuels de la Tunisie qui trouvent leur origine probablement dans l’offre de soins publique passée et les progrès d’ensemble de l’économie Tunisienne. Toutefois la réforme de 2004 accompagnée pour partie par la mise à niveau de l’offre publique de soins et le développement du secteur privé de la santé font que le système de santé sera mieux armé pour les relever les défis futurs (vieillissement, transition épidémiologique, progrès de la demande).

Un des objectifs de la réforme était de réduire la part des dépenses de santé qui est

payée directement par le patient. Un autre était d’offrir un plus grand choix de prestataire aux assurés sociaux. En ce qui concerne ce deuxième objectif, il est clair que la réforme a introduit une certaine flexibilité en jouant sur la complémentarité des secteurs public et privé et en ouvrant plus largement l’accès aux polycliniques.

Le changement des flux financiers Les comptes nationaux de la santé étant particulièrement anciens (2004-2007),

l’impact de la réforme de l’assurance maladie ne peut pas être mesuré. L’objectif initial d’intégration des dépenses de santé financées directement par les

ménages dans des mécanismes institutionnel n’a pas été atteint, à l’exception de l’intégration de nouvelles catégories de la population jusque là exclue du système –pourtant ancien - de sécurité sociale.

Les organismes d’assurance santé complémentaires (société d’assurance et mutuelles)

ne semblent pas avoir réellement pris en compte les changements intervenus. Certains continuent également à prendre en charge les dépenses de santé de leurs bénéficiaires sur la base du « 1er dinar » et non sur la partie complémentaire comme le prévoit la loi de 2004.

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PARTIE 3 : REMARQUES ET COMMENTAIRES DES RESULTATS DES ANALYSES La restitution des analyses, constats, commentaires et recommandations a fait l’objet

d’une réunion de travail tenue le 16 juin 2010, placée sous la présidence de Mr. Lassaad Zarrouk, Président directeur général de la CNAM. Ont participé à cette réunion de travail des représentants des ministères impliqués dans la réforme de l’assurance maladie en Tunisie et de la coopération avec l’Union européenne. Cette réunion de travail a été suivie le lendemain (17 juin 2010) d’un « atelier d’évaluation comparative sur les réformes d’assurance maladie soutenues par l’Union européenne dans les pays du Maghreb ». Celui-ci a été organisé par la Délégation de l’Union européenne en Tunisie et a permis d’accueillir, outre des représentants de ministères et institutions tunisiennes impliqués dans la réforme et/ou la gestion de l’assurance maladie, ceux des états membres de l’Union européenne, des agences onusiennes et des institutions de coopération bilatérale, de la société civile tunisienne.

Concernant la réunion de restitution La réunion de restitution était axée sur la présentation des deux composantes de cette

expertise telle que définie dans les Termes de référence : l’analyse des mécanismes budgétaires FAS et l’analyse de la réforme de l’assurance santé replacée dans son environnement, en particulier l’offre de soins. De plus, en accord avec les Autorités tunisiennes, les experts ont concentré leurs présentations sur trois thèmes qui leur semblent des composantes importantes pour l’avenir de l’assurance maladie : la place de l’ambulatoire dans l’offre de soins, le mode de prise en charge des indigents, l’assurance santé complémentaire.

Le ministère des finances a confirmé que les dotations budgétaires reçues au titre des

mécanismes FAS ont été affectées au Trésor public au titre des ressources globales de l’Etat.

Concernant le suivi des conditionnalités, les participants confirment l’importance de

« l’effet miroir » résultant du dialogue avec les experts en charge du suivi, mais soulignent les limites de cette exercice où l’exécution (satisfaction) des critères primait sur le contenu de la réforme.

Le ministère de la santé a confirmé que le système actuel d’offre de soins doit

effectivement évoluer tout en prenant en compte les disparités socio-économiques et démographiques existant entre zones urbaines et zones rurales.

Les participants confirment que des actions restent encore à conduire en particulier, la

mise en place de références médicales «opposables » et le développement de politiques proactives (prévention) qui conduiront à une maîtrise des dépenses de santé. Enfin, le rôle confié au médecin de famille constitue une composante importante de la nouvelle politique de santé.

Concernant les Indigents –et leur « intégration dans le régime général d’assurance maladie »- le ministère des finances s’interroge sur la définition des critères à retenir

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pour mettre en œuvre un système basé sur le principe du paiement de la cotisation « pour compte de ».

Concernant l’assurance santé complémentaire, les participants rappellent que la loi de

2004 prévoit le maintien des avantages acquis pendant une période transitoire (art. 26), sans que la durée ne soit précisée. Une étude reste cependant à conduire afin de déterminer la place et le mode de fonctionnement que l’assurance santé complémentaire doit jouer dans la prise en charge des dépenses de santé et le transfert de celles-ci du budget des ménages à ces institutions.

Concernant l’atelier d’évaluation comparative Deux présentations ont été faites : la première orientée sur la réforme de l’assurance

santé en Tunisie, la seconde concernant le soutient à la mise en œuvre de la couverture médicale de base au Maroc.

Ces présentations ont initié un large débat concernant plus particulièrement certains

aspects techniques propres à la situation en Tunisie : l’offre de soins, les filières de soins, le rôle régalien de l’Etat, les flux financiers. Ainsi un large débat a porté sur la place que devraient occuper les secteurs public et privé de la santé et plus particulièrement la nécessité de mettre en œuvre une stratégie de complémentarité. Concernant les filières de soins dont personne ne conteste la légitimité, plusieurs participants se sont accordés à dire qu’après une phase initiale, il convenait d’en faire le bilan et s’interroger sur leur évolution. L’ensemble des participants a confirmé le rôle régalien de l’Etat en matière de contrôle de la qualité des soins offerts aux patients dans les secteurs publics et privés, dans la mise en œuvre de stratégies de prévention (avec l’aide de la CNAM), de la mise en œuvre de standards. Enfin, concernant l’évolution des flux financiers (en particulier le « transfert » des dépenses des ménages au profit de la prise en charge par le régime de base) il apparaît que : (i) certains transferts sociaux (en particulier en direction des Indigents) sont difficilement « traçables » du fait de leur dispersion entre plusieurs mécanismes, (ii) certains actifs du fait de leurs professions (« métiers fragiles ») basculent facilement de la zone des salariés à la zone des démunis, posant la question de la mise en place d’une stratégie de solidarité nationale et d’une assurance maladie universelle, (iii) l’assurance maladie complémentaire doit jouer un rôle plus important dans la prise en charge des dépenses de santé.

PARTIE 4 : POURSUIVRE LA RÉFORME - RECOMMANDATIONS Conduire des études L’évolution de l’offre de soins entamée par le ministère de la santé nécessite d’être

poursuivie tant afin de s’adapter aux évolutions démographiques, aux progrès de la médecine, qu’à la maîtrise des dépenses de santé par la rationalisation des investissements, du développement du partenariat public – privé, de la mise en œuvre de filières de soins et de complémentarité des niveaux de prises en charge. Pour cela, trois études sont proposées : la réalisation d’une carte sanitaire nationale, l’étude des conditions de développement de l’offre de soins ambulatoires, l’analyse des conditions de mise en œuvre de l’autonomie hospitalière.

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Si la réforme de l’assurance santé est maintenant effective suite à la loi de 2004 et la

mise en place de la CNAM, deux aspects nécessitent encore une réflexion avant une mise en œuvre en fonction des décisions qui seront prises par le Gouvernement : le développement de l’assurance santé complémentaire, et l’intégration des personnes indigentes dans le système d’assurance santé de base.

Poursuivre les échanges de vues La réunion de restitution et l’atelier d’évaluation comparative ont montré l’importance

des échanges de vue entre les différentes parties prenantes à la réforme de l’assurance maladie et de l’offre de soins. C’est pourquoi, il importe que la Délégation de l’Union européenne en Tunisie puisse jouer un rôle moteur dans la poursuite de ces dialogues sur la base des informations comparatives et des analyses techniques préalables aux réunions de travail qu’elle pourra supporter.

xiv

INTRODUCTION Le présent rapport fait suite aux missions de démarrage et de terrain qui ont eu lieu en Tunisie respectivement du 17 au 27 mars et du 12 au 28 avril (5 mai pour le chef de mission). Une mission de restitution et un atelier ont eu lieu à Tunis dans les 16 et 17 juin 2010 aux fins de présentation des résultats constatés et de débattre sur la base de ceux-ci. Le rapport se compose de 4 parties : la première concernant l’appui budgétaire FAS, la seconde concernant la réforme de l’assurance maladie replacée dans son environnement, la troisième présentant les constats et remarques issus des réunions de restitution, enfin la quatrième partie proposant des recommandations pour l’avenir. Les missions d’expertise étaient composées de Pierre Auffret, chef d’équipe et spécialiste du financement et de l’assurance santé, Philippe Vinard, économiste de la santé, spécialiste du financement et du conventionnement, Christine Thayer, économiste de la santé, spécialiste de la gestion hospitalière et de l’offre de soins. Ces missions se sont inscrites dans le cadre des termes de référence (objectifs, calendrier) et de la méthodologie soumise lors de l’appel d’offres. Elles avaient pour but essentiel de comprendre la réforme de l’assurance maladie et d’effecteur un état de lieu de l’impact de cette réforme afin de permettre une analyse de la mise en œuvre, de l’impact et du suivi de l’appui financier FAS en provenance de l’Union européenne. L’expertise a été basée sur les informations fournies par les différentes parties prenantes à la réforme de l’assurance maladie et à l’offre de soins, en particulier le Ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger et celui de la santé tant lors des multiples rencontres que par les documents fournis par les diverses institutions.

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PARTIE 1 : EVALUATION DE L’APPUI BUDGETAIRE FAS 1. METHODOLOGIE ET CONDITIONS DE LA MISSION 1.1 RAPPEL DES TERMES DE REFERENCE ET DE L’OBJET DE

L’EXPERTISE Les termes de référence de cette expertise précisent qu’elle a pour objectifs « d’évaluer dans quelle mesure ce programme [FAS] a contribué à l’amélioration du système d’assurance maladie et de protection sociale tunisiens, a soutenu de façon effective la politique lancée par la Tunisie, et peut contribuer à long terme aux objectifs d’amélioration de la compétitivité et de développement des ressources humaines de l’économie tunisienne ». Les TdR précisent également que « cette évaluation doit également donner une appréciation de l’efficacité et de la pertinence de l’instrument choisi en rapport avec les lignes directrices élaborées sur les appuis budgétaires et sectorielles ». Pour ce faire il est demandé que les experts analyse «la conception du programme », son « impact à court et moyen terme » ainsi que sa « gestion et son suivi ». Organisation des trois missions En application des TdR, l’expertise est organisée sur la base de trois missions : une mission de démarrage (mars 2010), une mission de terrain (avril 2010), une mission de restitution (juin 2010). La seconde mission, dite mission de terrain fait l’objet d’un rapport devant servir de base aux discussions prévues lors de la mission de restitution. La première mission a eu pour objectif la compréhension du cadre général de la réforme de l’assurance santé, le suivi de la gestion par la Délégation de l’Union européenne de la composante FAS, l’analyse concernant l’état d’exécution et la pertinence des critères de performance retenus dans la matrice de la Convention de financement FAS et la coordination entre la DUE et les Autorités tunisiennes. La seconde mission a été essentiellement orientée vers l’approfondissement des conditions de mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie, le rôle et le fonctionnement de la CNAM (niveau national et régional) et des assurances santé complémentaires (assurances à but lucratif et mutuelles), l’offre de soins publique et privée, les attentes des patients, les attentes des organisations professionnelles et syndicales. L’analyse portera sur la situation passée et présente concernant la réforme de l’assurance maladie, y compris la période allant au-delà de la date de fin du programme FAS (2007) afin de dresser un état des lieux le plus complet possible. En accord avec les Autorités tunisiennes, les experts ont conduit leur mission à Tunis mais aussi dans deux autres régions (Sousse et Nabeul). Concernant la gestion du FAS, la seconde mission a visée à évaluer l’impact de ce mécanisme financier sur les différentes composantes du secteur de la santé afin d’en tirer les leçons pour l’avenir. Toutefois, la réforme étant devenue effective à partir de 2008 avec la mise en place de la Caisse nationale d’assurance maladie, seule l’année 2009 pouvait être prise en compte. La durée de référence étant donc par trop réduite et les données financières n’étant pas toujours disponibles, les experts n’ont pas été en mesure d’avoir une vision à moyen terme et de dégager des tendances faisant suite à la réforme de l’assurance maladie.

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A la demande des Autorités tunisiennes, l’organisation de la mission de restitution (troisième mission) a été revue. Ainsi le principe d’un atelier de restitution devant accueillir des représentants des différents ministères et des institutions sociales, des représentants des organisations professionnelles et syndicales, des représentants de la société civile, enfin des délégations étrangères de pays de la région n’a pas été maintenu au profit d’une réunion technique de débriefing réservée aux représentants des ministères concernés par le secteur de la santé et par l’assurance maladie et aux représentants des institutions sociales et d’une réunion de travail et de réflexion autour de thème restant encore à décider à la date de ce rapport. Sur la base des discussions conduites durant les présentations des constats et des recommandations, les experts adapteront les analyses et recommandations destinées aux Autorités tunisiennes et à la Délégation de l’Union européenne. Il est en également envisagé qu’une réunion de travail avec les bailleurs de fonds et les états membres soit organisée par la Délégation de l’Union européenne afin de présenter les analyses et recommandations formulées par les experts. Personnes rencontrées Afin de pouvoir comprendre la réforme de l’assurance maladie et de la replacer dans son contexte, les experts ont entrepris de rencontrer les parties prenantes à la réforme de l’assurance maladie : Responsables de différents ministères, d’institutions de sécurité sociale, d’organisations professionnelles et syndicales, d’associations de patients, de bailleurs de fonds. La liste des personnes rencontrées –dont certaines plusieurs fois- est disponible en annexe du présent rapport. Ces rencontres qui ont eu lieu à Tunis mais aussi dans les régions visitées ont permis de prendre connaissance de l’histoire de la réforme, des difficultés rencontrées, mais aussi des attentes concernant la prise en charge des patients, l’offre et l’accès aux soins (soins ambulatoires et soins hospitaliers, publics et privés), le financement de la santé. Les experts ont pris note des opinions exprimées sans toutefois porter un jugement sur leur pertinence, ni les considérer comme préjugeant de décisions gouvernementales. En aucun cas, le présent rapport ne se fait l’écho de ces opinions qui n’ont servi qu’à comprendre la situation passée et présente et à étayer le jugement des experts. Documents collectés Les documents consultés par les experts (voir liste en annexe) proviennent de quatre sources principales : les documents remis par les Autorités tunisiennes, les documents en provenance de la DUE, les documents produits par les bailleurs de fonds, (BAD, OMS, Banque Mondiale, etc.), les documents collectés via Internent sur les sites web des ministères tunisiens et des organisations internationales. L’existence de documents rédigés uniquement en langue arabe ainsi que la remise plus tardive que prévu par certaines Autorités et/ou Institutions tunisiennes des documents collectés ont généré des difficultés d’analyse pour les experts qui n’ont plus disposé ni du temps nécessaire pour la préparation des rapports, ni la possibilité de vérifier ou d’approfondir certains aspects.

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1.2 METHODOLOGIE ET LIMITES DE L’EXPERTISE L’expertise a été basée sur la méthodologie indiquée dans la note "Methodology for Evaluation of Budget Support Operations at Country Level" (2008) qui a été élaborée au sein du CAD/OCDE. Celle-ci a été utilisée par l’Unité d’évaluation en matière d’appui budgétaire de la Commission et qui a choisi la Tunisie comme lieu pour tester cette méthodologie. Cette démarche, entamée tout récemment, est encore dans la phase documentaire et a porté sur sept opérations d’appui budgétaire qui ont été mises en œuvre de 1995 à 2008. Celles-ci concernent essentiellement le domaine macro-économique mais aussi le secteur de l’éducation. Il était donc particulièrement intéressant de suivre une méthodologie similaire afin de faciliter une comparaison avec la présente évaluation. La spécificité du secteur de la santé devait cependant être prise en compte. A cette fin, les experts ont essayé d’utiliser la même terminologie et le même ordre dans la démarche tout en veillant au respect des termes de référence de cette mission. Le rapport respecte donc le format indiqué dans les termes de références et dégage les principales conclusions et les leçons les plus opérationnelles possibles. Les recommandations portent donc sur l’utilisation de cet outil. Limites de l’expertise Les travaux conduits par les experts lors des phases de démarrage et de terrain n’avaient donc pas pour objectif de refaire l’analyse de la mise en œuvre des conditionnalités –celle-ci ayant été faites lors des missions conduites de 2003 à 2007- mais (i) de porter un avis sur la stratégie FAS, (ii) de compléter les informations recueillies lors des missions en examinant les évolutions constatées depuis le début de l’année 2008, (iii) de donner un avis sur les perspectives d’évolutions de la prise en charge des dépenses de santé dont l’assurance santé est l’une des composantes. Si la période retenue par la DUE pour cette expertise s’inscrit dans le cadre des procédures habituelles, il apparaît cependant que celle-ci se situe trop tard pour effectuer le suivi direct de la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie et trop tôt pour en mesurer l’impact. Enfin, il est apparu qu’une partie des Autorités tunisiennes intervenant comme contrepartie des experts n’avaient soit pas eu connaissance des TdR, et donc des objectifs de la présente expertise, soit replaçaient celle-ci dans le cadre du suivi des indicateurs de performance. Il en est résulté un questionnement des Autorités tunisiennes quant aux demandes de renseignements et de documentation concernant l’environnement de la réforme.

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2. LES CONDITIONS D’ELABORATION DU PROGRAMME D’APPUI 2.1 OBJECTIFS DU PROGRAMME D’APPUI Le IXème Plan de développement (1997-2001) fixe en matière de santé divers objectifs en matière de « renforcement de la couverture sanitaire » parmi lesquels «élargir la couverture sociale effective à toutes les catégories sociales afin de dépasser un taux de 90% des assujettis au régime (…) » et «améliorer le rendement du secteur de la sécurité sociale par la poursuite des réformes ». Ces efforts ont été poursuivis tout au long du Xème Plan de développement (2002-2006) qui indique que « les actions à mener lors du Xème Plan porteront prioritairement sur : la généralisation, à toute la population active, de la couverture sociale légale ; l’amélioration significative de la couverture effective des catégories légalement

assujetties pour atteindre au terme de l’année 2006 un taux de couverture de 90% ; la réforme du régime d’assurance maladie prévoyant l’institution d’un régime de

base obligatoire et gérés exclusivement par les caisses de sécurité sociale devant garantir une couverture satisfaisante de tous les assurés sociaux, et un régime complémentaire facultatif dont, l’administration pourrait être confiée aussi bien aux organismes de sécurité sociale qu’aux compagnies d’assurance ;

la révision des régimes de pensions de retraite en vue de leur rapprochement et la préservation de leur équilibre ;

la préservation des équilibres financiers des régimes de sécurité sociale et l’amélioration du rendement des réserves leur permettant, par conséquent, d’honorer leurs engagements futurs vis-à-vis de leurs affiliés. »

Concernant la réforme de l’assurance maladie ce même document précise que, « le programme d’avenir met l’accent sur l’importance qu’accorde le Chef de l’Etat à l’institution d’un nouveau régime d’assurance maladie à même de fournir des services et des prestations de qualité de rationaliser et de maîtriser les dépenses de santé. Ce faisant, une démarche multidimensionnelle et concerté a été adoptée en la matière se basant fondamentalement sur : l’institution d’un régime de base obligatoire unifié pour tous les secteurs, afin de

garantir une couverture suffisante des risques sanitaires, et d’un régime complémentaire facultatif qui pourrait être géré aussi bien par les caisses de sécurité sociale que par les compagnies d’assurance ;

la mise en place d’une stratégie globale de santé à même de clarifier les rôles et d’organiser les relations entre les différents intervenants;

la délimitation des responsabilités de tous les intervenants pour une plus grande maîtrise des coûts et une compression des dépenses sans toucher à la qualité des prestations.

Par ailleurs et eu égard, à la multitude des intervenants, de leurs intérêts souvent divergents, il a été procédé à la consolidation des cadres de consultation et de coordination, au niveau des différentes actions à engager. Les concertations en la matière ont été largement entamées, un rapprochement des différents points de vue est perceptible et l’on s’attend à l’entrée en vigueur de cette réforme et de manière progressive au début du Xème Plan. »

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L’Union européenne va accompagner la réalisation de ces objectifs avec l’instrument de voisinage et de partenariat. Dès lors la composante 6 du Programme Indicatif National 2007-2010 fixe, en matière social, le principe du « renforcement des programmes sociaux tout en maintenant les équilibres budgétaires » et précise que : « Les tendances sociales et démographiques et les transformations du marché du travail posent d’importants défis aux systèmes de santé, de protection sociale et de retraite. Les pauvres consacrent vraisemblablement une part importante de leur revenu aux soins de santé privés. Par ailleurs, le manque de qualité et d’efficacité des services de soins de santé reste un enjeu majeur, et les coûts de ces soins augmentent rapidement avec le vieillissement de la population. L’application de la réforme de l’assurance maladie est urgente. L’État joue un rôle central en matière de protection sociale par le biais d’un recrutement important dans le secteur public, d’une forte réglementation du marché du travail, d’un contrôle strict sur la formation professionnelle, des programmes actifs pour l’emploi (PAE : 1,5% du PIB avec un ciblage inadéquat) et des filets sociaux. La couverture des chômeurs est réduite et s’avérera de plus en plus problématique alors que certaines industries traditionnelles sont engagées dans des processus de diminution de leurs effectifs. Les deux caisses de retraite se trouvent dans une situation financière délicate qui ira en se détériorant avec l’augmentation du nombre de personnes âgées. » L’appui FAS était donc bien en cohérence avec les outils de planification de l’époque et convergeait bien vers les objectifs prioritaires de la politique sanitaire et sociale du pays. 2.2 CONTEXTE DE LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE Si la réforme de l’assurance maladie s’inscrit dans les actions stratégiques des IXème et Xème Plans de développement, celle-ci fait suite à la confirmation de la stratégie visant à la poursuite de la volonté nationale d’améliorer les conditions de vie de la population qui connait des mutations sociodémographiques, enfin à la volonté de faciliter le développement du secteur privé. Ainsi les rédacteurs du Xème Plan de développement soulignent, concernant le secteur de la santé que « les projets réalisés au cours de la période du IXème Plan ont favorisé l’accroissement du nombre de lits dans le secteur public, qui est passé de 15 900 lits en 1995 à 16 400 lits actuellement, ce qui a permis de maintenir l’indicateur relatif au nombre de lit dans le secteur public aux environs de 1,7 lits pour 1 000 habitants au cours de la dernière décennie. (…).Parallèlement à l’évolution observée au niveau du secteur public, le secteur privé a connu un rythme de développement soutenu. Les montants d’investissements déclarés ont, en effet, dépassé les prévisions du IXème Plans permettant la création de 21 nouvelles cliniques privées, 42 centres d’hémodialyses comptant 374 nouvelles machines, 42 services de transport de malades, l’acquisition et l’installation de plusieurs nouveaux appareils, la création de 597 nouveaux cabinets médicaux, 165 cabinets de soins dentaires, 152 pharmacies et 348 cabinets de soins infirmiers ». Concernant l’assurance santé, le Xème Plan de développement pose le principe de deux régimes : « la réforme du régime d’assurance maladie prévoyant l’institution d’un régime de base obligatoire et gérés exclusivement par les caisses de sécurité sociale devant garantir une couverture satisfaisante de tous les assurés sociaux, et un régime complémentaire facultatif dont, l’administration pourrait être confiée aussi bien aux organismes de sécurité sociale qu’aux compagnies d’assurance ». Ces deux grands principes vont se traduire par l’adoption en 2004 de la loi n° 2004-71 portant institution d’un régime d’assurance maladie.

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Evolution du secteur privé de la santé Depuis les années 1990, le secteur privé connaît un développement important. Il est composé de cliniques pluri ou mono disciplinaires, de cabinets médicaux, de radiologie, de laboratoire d’analyse, et d’officines et représente, selon l’OMS, environ 11% de l’offre de soins tunisienne. Celle-ci est grevée de disparités régionales et le secteur privé, en plein essor ces dernières années, semble accentuer cette tendance dans la mesure où il suit la demande solvable et s’installe dans le grand Tunis, le Centre Est et les autres régions côtières. En revanche, il semble délaisser les régions Ouest et Sud du pays. Le secteur privé dispose d’une part importante de l'équipement lourd du pays et, selon les chiffres de la Banque Mondiale1 il emploie 83% des pharmaciens du pays et 72% des médecins dentistes mais seulement 7% des paramédicaux. Le secteur privé est financé essentiellement par les ménages et - toujours selon la Banque Mondiale - absorbe environ la moitié des dépenses totales de santé. La récente introduction de l’assurance maladie pourrait éventuellement renforcer cette tendance mais le coût relativement élevé des prestations ainsi que la bonne réputation des médecins du secteur privé, surtout dans les CHU, semble freiner, jusqu’à un certain point, cette évolution potentielle. Conséquence de l’évolution du contexte sociodémographique L’augmentation de l’espérance de vie à la naissance s’est poursuivi dans les années passées, progressant d’un an tous les quatre ans, tant pour les hommes (71,4 ans en 2004 ; 72,4 ans en 2008) que pour les femmes (75,3 ans en 2004 ; 76,3 ans en 2008). Combiné à un taux brut de natalité stable ou en légère augmentation (16,8 pour 1000 habitants en 2004 ; de 17,1 en 2005 et 2006 ; de 17,4 en 2007 et de 17,7 en 2008) cette situation devrait entraîner une augmentation de la part de la population de 60 ans et plus dans les décennies à venir. Les informations statistiques en provenance de l’Institut national de statistiques donnent à penser que ce phénomène de vieillissement s’est accompagné de migrations internes liées aux études et à l’activité professionnelle, conduisant progressivement à une concentration de la population âgée dans certaines zones, en particulier rurale. La prise en charge de cette catégorie de la population –très « demandeuses » de soins- impose la mise en place d’une stratégie de proximité et de suivi régulier. Le nouveau défi : la reforme des retraites. Le vieillissement de la population constitue un nouveau défi pour le pays, tant en terme de financement des retraites que de le mode de prise en charge des patients âgés dans les années à venir. Ainsi les projections faites par l’Institut national de la statistique montrent (voir

1 Banque Mondiale- Etude sur le secteur de la santé en Tunisie (08.06.06)

2014 2019 2024 2029 2034 Population totale (en milliers) 11.037 11.598 12.075 12.450 12.742 Population de 60 ans et plus en pourcentage de la pop totale.

11,0%

13,0%

15,2%

17,7%

19,8%

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tableau précédent) que la part de la population de 60 ans et plus augmentera de près de 50% dans les vingt ans à venir. Dans ces conditions la réforme de l’assurance maladie entreprise dès la fin des années 90 pour se concrétiser avec la loi de 2004, s’inscrivait donc au moment opportun, dégageant ainsi la voie à la réforme des retraites et l’équilibre des comptes de la CNSS et de la CNRPS. 2.3 COHERENCE AVEC LES ACTIONS DU GOUVERNEMENT La réforme de l’assurance santé au regard des autres actions gouvernementales Comme déjà souligné la réforme de l’assurance santé, mais aussi celle de l’évolution des structures de soins publiques et privées s’inscrivent dans une vision à moyen et long termes et dans la globalité. En effet, les Autorités tunisiennes avaient entrepris dès 1991 une réforme de l’hospitalisation avec la création des EPS et des GSB Dans la durée, c’est les choix prioritaires confirmés par chacun des Plans tout en tenant compte des évolutions sociodémographiques et économiques. Ainsi la note d’orientation du XIème Plan et de la décennie 2007-2016 préparée par le Ministère du développement et de la coopération internationale confirme les grandes orientations des plans de développement précédents. Le XIème plan de développement qui couvre la période 2007-2011 reprend en effet, en ce qui concerne le secteur de la santé, les grandes orientations contenues dans le Xème Plan (2002-2006) et dans le Programme présidentiel de 2009. A noter que cette différence de dates entre les Plans de développement et les programmes présidentiels a conduit les Autorités tunisiennes à l’instauration de « plans glissants ». Ainsi l’actuel plan glissant (2010-2014) coïncide avec la mise en œuvre du plan présidentiel de 2009 et se superpose avec les XIème et XIIème plans de développement. Concernant le secteur de la santé, les experts n’ont pas eu connaissance de l’existence d’un « plan national de développement de la santé » inscrivant et détaillant les différentes actions envisagées dans une approche globale (soins ambulatoires/soins hospitaliers ; partenariat public/privé ; soins préventifs/soins curatifs ; etc.). Toutefois, le XIème plan de développement définis dix objectifs principaux pour le secteur de la santé : le renforcement de la santé de reproduction, la préservation de la sécurité sanitaire, la lutte contres les maladies non transmissibles et chroniques l’établissement d’un système de santé moderne, la prise en charge des populations et des problèmes spécifiques, la poursuite de la mise à niveau du secteur de la santé, le renforcement des capacités nationales de production de médicaments, vaccins,

sérums, la mise à niveau du système de formation (médecine de famille, personnel

paramédical, etc) la promotion du tourisme sanitaire, l’encouragement des investissements dans le secteur privé et le renforcement du

potentiel national d’exportation des services de santé.

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3. PERTINENCE DE LA LOGIQUE D’INTERVENTION 3.1 LA LOGIQUE D’ENSEMBLE ET L’ORGANISATION Une convention a été signée en mai 2000 entre la Communauté européenne et le Ministère de la coopération internationale et de l’investissement extérieur aux fins d’assister les Autorités tunisiennes dans la réforme de l’assurance maladie. Cette assistance repose sur un soutien budgétaire non ciblé de 40 millions d’euro déboursables en deux tranches sous réserve du respect par les Autorités tunisiennes de divers engagements (critères de performance). Cette convention de financement s’inscrivait dans la logique de la mise en œuvre des dispositions de l’accord d’association entre la Communauté européenne et la Tunisie (1995) et de la convention-cadre (1997) de financement relative à la mise en œuvre de la coopération financière et technique au titre du programme MEDA. En dehors du PIN et des documents stratégiques, les experts n’ont pas eu connaissance des notes et documents techniques anciens préalables à la définition du FAS santé. Un tel document était cependant essentiel afin de comprendre la logique sous-jacente de la matrice des critères de performance. Seules donc les dispositions contenues dans le PIN, ainsi que dans la convention de financement, permettent de comprendre les orientations retenues. En effet, les dispositions techniques et administratives contenues en annexe de cette convention précise les activités principales soutenues dans le cadre de ce programme d’appui : La définition d’un nouveau cadre juridique pour la couverture du risque maladie avec

l’offre d’un panier de soins de base à la population assujettie à l’assurance maladie, l’harmonisation des modalités de financement du système d’assurance maladie et

développement des assurances complémentaires, l’accès de l’ensemble des assurés aux services publics et privés pour le panier de soins

de base, l’accès de tous les nécessiteux et des groupes à faibles revenus au panier de soins de

base fourni par le secteur public, l’amélioration de la qualité des soins dans les secteurs publics et privés le développement du rôle régulateur de l’état pour assurer la viabilité financière du

système et une répartition équitable des charges. En contrepartie de ce soutien financier le gouvernement tunisien a du s’engager lors de la préparation et la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie au respect de cinq conditions spéciales : (i) la prise en compte systématique de l’impact de la réforme sur le cadre macro-économique, sur l’équilibre financier du budget de l’état et sur la compétitivité de l’économie tunisienne, (ii) le respect d’un cadre macro-économique visant à la consolidation des grands équilibres internes et externes, (iii) la mise à disposition de la Commission européenne de toutes les documentations juridiques, financières et techniques relatives à la mise en œuvre du programme de réforme de l’assurance maladie, (iv) de veiller à ce que tous les textes législatifs et réglementaires relatifs aux actions à entreprendre fassent l’objet de consultations préalables avec les services de la Commission avant leur finalisation,(v) que le gouvernement tunisien se charge de toute l’assistance technique qui pourrait être nécessaire à la mise en œuvre du programme.

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Contenu du programme d’assistance à la réforme de l’assurance maladie Si le programme d’assistance à la réforme de l’assurance maladie prévoyait un montant de 300.000 euro (sur un total de 40 millions d’euro) pour le financement des missions de suivi et d’évaluation, aucun montant n’était prévu concernant la mobilisation d’une assistance technique. En effet, comme indiqué dans le PIN, le gouvernement tunisien avait l’obligation de se charger de toute l’assistance technique –nationale et internationale- qui pourrait être nécessaire à la mise en œuvre du programme. Les experts ont constaté que la mobilisation d’une assistance technique internationale avait été limitée, et ce bien que des besoins en assistance technique très ciblée se soient probablement fait sentir lors de la mise en place des composantes techniques de l’assurance maladie. Cette situation n’est cependant pas propre à la Tunisie. L’absence de mobilisation d’une partie significative des ressources pour le financement d’une assistance technique ciblée pose la question de l’utilisation effective des fonds alloués au profit du programme soutenu. En effet, l’utilisation des mécanismes FAS ne font l’objet d’aucune traçabilité et permettent que les fonds alloués soient partiellement ou totalement utilisés pour d’autres projets. Les experts ne sont pas en mesure de dire si cette situation a prévalu ou non en Tunisie. Durée de la convention de financement D’une durée initiale de 36 mois, celle-ci a été modifiée à plusieurs reprises pour d’abord la porter à 67 mois (avenant n°1 en date de mai 2003), puis pour la prorogée de 3 mois (avenant n°2) et enfin, avec l’avenant n°3 de mai 2006, pour porter à 91 mois la durée totale de la convention, fixant au 31 décembre 2007 sa date finale de validité. Ces modifications de la durée initiale ne font que confirmer que la conduite d’une réforme de cette importance dans le secteur de la santé, de la protection sociale et de la prise en charge des dépenses de santé et/ou des personnes démunies, nécessite de longues durées. Dans le cas présent, le timing initialement retenu était par trop ambitieux et coupé des réalités politiques, techniques et financières inhérentes à la mise en œuvre d’une telle réforme. 3.2 LES CRITERES DE PERFORMANCE Evolution des critères de performance Les dispositions techniques et administratives annexées à la convention de financement du programme d’appui à la réforme de l’assurance maladie fixent vingt critères de performance servant de conditionnalités au décaissement des deux tranches de décaissement. En raison de l’évolution des conditions de mise en œuvre de la réforme, certains de ces critères ont été adaptés afin de tenir compte de la nouvelle situation. L’avenant n°3 à la convention de financement pose donc le principe de « la mise à jour des conditionnalités ». Six d’entre-elles ont été soit adaptées soit fusionnées avec d’autres, soit supprimées2. Si ces modifications ne changent cependant rien aux principes fondamentaux devant être satisfait par les Autorités tunisiennes lors de la réforme de l’assurance maladie, elles renforcent les remarques formulées précédemment concernant la capacité des états signataires de ce type de

2 Référence : note technique de la Délégation de la Commission européenne en Tunisie en date du 8 mars 2006

accompagnant le dossier de l’avenant n°3

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convention à satisfaire les engagements pris face à la complexité et à la durée nécessaire à la mise en œuvre d’un tel programme. La complexité d’une telle réforme ne pouvait que conduire à l’apparition de retards concernant sa mise en œuvre. Face à cette situation, certains critères ne pouvaient qu’être difficilement satisfaits. Ainsi le critère 14 (Réalisation d’un système d’information sanitaire) nécessitait à la fois la mise en œuvre de moyens techniques (et donc financiers) importants ainsi que d’une durée en partie incomptable avec celle du FAS. Il en va de même concernant le critère 16 (réalisation de l’autonomie hospitalière) qui, outre sa définition restant à préciser, ne pouvait s’inscrire que dans la durée après que cette orientation eut été adoptée par le gouvernement. Cet aspect conduit donc à s’interroger sur la définition d’orientations stratégiques dans cette matrice, orientations qui ne pouvaient relever que de choix faits par les Autorités tunisiennes et non par les rédacteurs de ce document. Ainsi le critère de performance n° 6 pose plusieurs principes à respecter («Principes fondamentaux : anti-inflationniste […] ; équitable au niveau du revenu et de l’espace ; autonomie professionnelle des médecins ; liberté de choix du médecin par le patient ») qui vont au-delà du simple instrument de vérification en s’ingérant dans les choix nationaux. Choix des critères de performance Bien que les experts n’aient pas eu connaissance de certaines informations (note technique, échange de correspondances, etc.) de documents échangés entre les Autorités tunisiennes et la DCE3, les responsables de ces deux institutions ont confirmé l’existence d’un important échange d’emails et de négociations entre elles afin de déterminer les critères de performance à retenir. La sélection des critères de performance s’inscrit dans la logique du démarrage d’une réforme de l’assurance santé qui conduit à privilégier des indicateurs qualitatifs plutôt que quantitatifs4. Ainsi, ces indicateurs concernent pour l’essentiel l’adoption et la publication de lois et textes d’application (16 conditionnalités), la préparation et la présentation de rapports (17 conditionnalités), le reste (7 conditionnalités) concernant la mise en place de groupes de travail, l’inscription de lignes budgétaires, etc. Certains aspects importants de la réforme dans son environnement ont donc été écartés au profit de textes réglementaires ou de conventions qui auraient pu être regroupées en un nombre plus réduit de critères de performance au profit d’autres indicateurs. Ainsi les critères 2 (définition du régime de base), 4 (détermination des modalités de prise en charge), 5 détermination du taux initial), 6 (définition des modalités de prise en charge) auraient pu être regroupés dans un seul critère de performance puisque constituant des modalités pratiques de mise en œuvre de l’assurance maladie. Il en va de même concernant le critère 3 (développement des régimes d’assurance complémentaire) qui aurait du être regroupé avec le critère 1 concernant la loi réformant l’assurance maladie. Concernant l’assurance maladie les conditionnalités sont fortement orientées vers l’adoption de la loi créant cette institution ainsi que sur les textes organisant le conventionnement avec les fournisseurs de soins. Si ces critères de performance sont facilement justifiables (adoption ou non) ils ne permettent cependant pas d’évaluer si la nouvelle institution fonctionne ou non

3 A l’époque il s’agissait de la Délégation de la Commission européenne (DCE) et non de la Délégation de l’Union

européenne. 4 Il en fut de même au Maroc avec les conditionnalités concernant la mise en place de la Couverture médicale de

base

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correctement et répond aux besoins de la population. Ainsi le transfert des recettes et créances des institutions sociales existantes (CNSS et CNRPS) au profit de la CNAM n’est pas envisagé dans ces critères. Pas plus que ne le sont les comptes rendus des conseils d’administration de la CNAM. Concernant le critère de performance relatif au changement de statut des polycliniques de la CNSS, celui-ci s’inscrit dans la logique de séparation des activités d’achat et d’offre de soins ayant prévalu à l’époque sans toutefois que leur efficacité ne soit démontrée5. Concernant l’impact quantitatif de la réforme et l’intégration de certaines catégories de la population celle-ci se limite à un seul critère de performance (critère 8 : « Assujettissement des non assujettis au régime de sécurité sociale ; affiliation progressive des nouveaux assujettis et allègement des charges sociales des assujettis à faible capacité contributive »). Si les indicateurs quantitatifs permettant de mesurer l’impact de la réforme sur l’accès aux soins sont difficile à mettre en œuvre, faute d’informations suffisantes dans une phase de restructuration, l’ancienneté de la prise en charge des régimes d’assurance sociale en Tunisie aurait cependant permis de mesurer l’impact de cette réforme sur la population. Les aspects quantitatifs concernant l’évolution du nombre de cotisants et de bénéficiaires n’ont pas été pris en compte bien que mesurant l’impact réel de la réforme. Quant à la catégorie des personnes démunies, celle-ci n’a été que faiblement abordée (critères 9 & 10 concernant l » « ciblage » de ces populations) sans toutefois qu’une stratégie de prise en charge liée à la mise en place de l’assurance maladie n’est été abordée. Cette situation peut s’expliquer par la séparation totale existant préalablement à la réforme et n’ayant pas été prise en compte par celle-ci entre les personnes relevant d’un régime de sécurité sociale du fait du paiement de cotisations et celles relevant de l’assistance sociale financée par le budget de l’état. Dans ces conditions, le critère de performance retenu n’a pas joué un rôle d’accélérateur de la prise en charge de cette catégorie de la population dans le régime général d’assurance maladie géré par la CNAM. Enfin il convient que souligner que les critères de performance sont uniquement axés sur la réforme de l’assurance maladie tant dans son cadre législatif et réglementaire que dans ses relations techniques (facturation, coûts, etc.) avec les fournisseurs de soins, mais que l’offre globale de soins (tant publique que privée) pourtant déterminante dans la prise en charge des patients, n’a fait l’objet d’aucun critère de performance replaçant cette composante dans sa globalité (exemple : préparation d’une carte sanitaire de l’offre de soins publics et privés). Dans le cas présent, seul trois critères non représentatifs de l’offre de soins ont été retenus (l’assurance qualité, la prescription rationnelle de médicaments et le système d’information sanitaire) accentuant de dissocier l’offre et de l’achat de soins.

5 Ainsi dans plusieurs pays (USA avec les HMO ; France avec les cliniques appartenant aux mutuelles), la

séparation entre fournisseurs de soins et financeurs soit n’existe pas soit est réduite. De plus si l’identification comptable des dépenses de gestion de ces polycliniques est nécessaire et toujours d’actualité, la mise en place de la CNAM changeait de facto la finalité de cette conditionnalité. Cet exemple conduit à souligner la « rigidité » de certains critères de performance dans un contexte à même de changer au cours des années prises en compte dans les programmes FAS.

La logique de la séparation peut se justifier afin de faciliter la clarté de gestion. Toutefois, dès lors que l’absence de séparation ne permet pas d’atteindre cet objectif, le critère n’est plus véritablement rempli.

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4. LA MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME Mise en œuvre du programme au regard de la mise en œuvre de la réforme Si la réforme de l’assurance maladie et la mise en place de la CNAM ont bien démarrée avec l’adoption et la promulgation de la loi de 2004 et la création de cette institution sociale, plusieurs facteurs ont contribué à retarder la mise en place et le fonctionnement effectifs du nouveau régime d’assurance maladie : (i) retard dans le processus de préparation des textes d’application prévus par la loi ; (ii) retard dans l’achèvement de la réforme structurelle autour de la CNAM ; (iii) retard dans la préparation de l’introduction de la filière privée des soins autour du médecin référant. A cela s’est ajoutée l’existence d’un dialogue parfois difficile entre les Autorités tunisiennes et les prestataires privés de soins dans la conclusion des régimes de conventionnement. Dès lors, le Gouvernement tunisien a décidé en mai 2005 de reporter l’introduction de cette réforme. Cette situation a donc conduit la DUE à décider de proroger la convention de financement entrainant un report des missions de suivi et des décaissements et ce d’autant plus que les délais initiaux de mise en œuvre de ce programme étaient par trop court pour une réforme de cette importance. Comme déjà indiqué, plusieurs avenants ont donc été signés afin de prendre acte de ces modifications à la convention initiale. Justification des décaissements a) Concernant le décaissement de la première tranche, la note technique en date de

novembre 2006 s’inscrit dans la prorogation des échéances dues aux difficultés évoquées précédemment. L’auteur de cette note précise que : - « la convention de financement a prévu que le décaissement des tranches variables sera débloqué sous condition d’atteinte des critères de performance inscrits dans la matrice des conditionnalités joints aux D.T.A de la Convention de Financement. Cependant, étant donné la restructuration de la Convention de Financement et la décision de la proroger jusqu’à échéance du 31 décembre 2007, une revue de la matrice a eu lieu et s’est concrétisée par quelques modifications/mises à jour d’un certain nombre de critères de performance. Sur le plan financier, le montant du premier et du second décaissement s’élèvent respectivement à 19,7 et 19,82 millions d’euros. La composante assistance technique, suivi et évaluation s’élève à 0,48 mi€ ».

- « Toutefois, dès à présent, et par rapport à la dernière analyse des conditionnalités réalisée par la mission de l’assistance technique en décembre 2005 et aussi par la revue intégrale de la matrice dans le cadre du nouvel avenant, la satisfaction de la conditionnalité n°2 « Définition du régime de base en termes de panier de biens et services du nouveau système d’assurance maladies sous forme d’un projet d’arrêté » n’a pas été intégralement confirmée. Cependant, le Ministère des Affaires Sociales a remis à la DCE une lettre dont copie ci-jointe en version langue arabe (vérifiée par les soins de la Délégation) portant sur le contenu des prestations couvertes par le nouveau régime de base et un projet6 d’arrêté conjoint entre les Ministères de la Santé Publique et des Affaires Sociales pour l’application du contenu du régime de

6 Il est important de se rappeler qu’une partie des conditionnalités relatives à la première tranche de décaissement ne

concernait que des projets de textes réglementaires et non leur adoption définitive. Dans ces conditions, le principe était donc de prendre en compte les efforts déployés par les Autorités tunisiennes en vue de mettre en œuvre la réforme de l’assurance maladie.

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base. Aussi, étant donné que la confirmation partielle de cette modalité reste soumise à la réponse en cours du Ministère de la Santé Publique et compte tenu du caractère avancée de son examen par ce Ministère, on peut considérer que cette conditionnalité est à un stade avancé et sa confirmation ne devrait pas à ce stade être un obstacle pour le décaissement de la première tranche de ce programme. Par ailleurs, après réception des documents complémentaires transmis par le Ministère des Affaires Sociales lors du premier semestre 2006 concernant les activités 6, 11, 15, 16 et 20 les conditions du décaissement de la première tranche sont désormais remplies et sont commentées et confirmées aussi bien dans la section suivante qu’au niveau de la matrice ci-jointe en annexe. »

- « Etant donné que l’ensemble des indicateurs de performance relatif au paiement de la première tranche du programme ont été atteints (hormis l’indicateur No2, partiellement atteint), cette condition de décaissement est ainsi satisfaite. En conclusion, la Délégation formule son accord pour le décaissement de la première tranche de ce programme pour un montant de 19,7 millions d’euros ».

b) Concernant le décaissement de la seconde tranche, il est précisé dans la note

technique de mars 2008 que « les politiques suivies par les autorités tunisiennes sont conformes aux objectifs prévus dans la condition spéciale des DTA de la convention de financement. Il est à préciser que les appréciations formulées par la Délégation en ce qui concerne la gestion des finances publiques restent tributaires des rapports non actualisés préparés par les autres bailleurs de fonds, en l'occurrence le FMI et la Banques Mondiale. Hormis cette réserve, la condition spéciale de ce programme est ainsi respectée ». Concernant les conditionnalités, cette même notre précise : « Etant donné que l’ensemble des indicateurs de performance relatifs au paiement de la deuxième tranche du programme ont été atteints ou partiellement atteints sur le plan strictement formel (cas des activités n°7 et n°16) cette condition de décaissement est satisfaite.En conclusion, la Délégation formule son accord pour le décaissement de la seconde tranche de ce programme pour un montant de 19,82 mi€. »

En effet, deux des conditionnalités ne sont que « partiellement respectées », à savoir, l’activité n° 7 concernant le changement de statut des polycliniques de la CNSS et l’activité n° 16 concernant l’autonomie hospitalière. Dans le premier cas, le transfert des activités de paiement des soins à une nouvelle institution –la CNAM- entraîné de facto la satisfaction de cette conditionnalité ; quant à l’autonomie hospitalière, sa définition et sa mise en œuvre ne pouvait que difficilement se faire dans le temps imparti par ce programme. Ces remarques posent à la fois la question de l’adaptation des critères de performance aux réalités politiques, techniques et financières changeant au fil du temps, et donc celle de l’interprétation de la situation évaluée par les experts qui se doivent d’en faire part dans leurs rapports de suivi. Ce qui n’a pas été le cas dans les documents d’analyse remis à la Délégation. Suivi de la mise en œuvre de la convention L’allongement de la durée initiale de 36 à 91 mois a de facto eu des conséquences quant à la conduite des missions de suivi et des montants engagés pour leur réalisation. C’est pourquoi, la contrainte d’un nombre déterminé « d’hommes/mois » pour le suivi des critères de performance ne pouvait conduire qu’à (i) l’espacement des missions, (ii) la diminution du

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nombre d’experts, (iii) la diminution du temps consacré à chacune des missions. Cette situation pourrait expliquer pour partie la pauvreté de certains des rapports de suivi. Les missions de suivi

Il est important de considérer que les missions de suivie visant à évaluer la mise en œuvre des critères de performance ont été situées dans la phase de démarrage de la réforme de l’assurance santé. Cette étape cruciale avec l’adoption de textes législatifs et réglementaires limite pour partie une approche quantitative permettant de mesure l’impact de celle-ci sur les populations bénéficiaires. Dès lors, les rapports de suivi s’inscrivaient donc dans une logique quasi-exclusive de vérification de la mise en œuvre des critères de performance dans laquelle les étapes, les contraintes et l’impact de la mise en œuvre de la réforme de l’assurance santé sont encore limités. De plus, la Délégation ayant du faire face à un problème de qualité quant au contenu des premiers rapports de suivi (2001), un changement de société de conseil en charge de l’évaluation a donc été opéré, reportant à la mi- 2003 les missions de suivi. Deux puis sept missions de suivi ont été effectuées au total afin d’évaluer l’état de la mise en œuvre des critères de performance (voir tableau7). Puis du fait des retards dans la mise en œuvre de la réforme, aucune mission de suivi n’a été effectuée en 2006.

Société Année Missions Date Remarques Actuaria

2001

Mission 1 Mission 2

Janvier/Février Octobre

IBF

2003 2004 2005 2006 2007

Mission 1 Mission 2 Mission 3 Mission 4 Mission 5 Mission 6 Mission 7

Juillet Avril Octobre Décembre Juillet Mars Décembre

Mission de démarrage Pas de mission Mission finale

7 Il est important de souligner qu’en l’absence de numéro de mission sur les rapports, de dates et parfois

d’indications permettant de faire un tri entre rapport provisoire et rapport définitif, le suivi des missions effectuées et des commentaires faits a été souvent difficile.

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Si les rapports8 des missions de suivi dressent la liste des dispositions prises et des actions conduites en application des critères de performance retenus, ils ne formulent que peu de remarques par rapport à la pertinence des actions engagées, aux changements de situations, aux raisons des retards constatés, et pour la majorité d’entre eux, ne formulent aucun état des lieux permettant de constate les progrès accomplis par rapport aux missions précédentes. En ne portant pas un regard extérieur9 sur la réforme de l’assurance maladie, les rapports de suivi ont privée les Autorités tunisiennes d’un outil important dans la phase de réforme de l’assurance maladie. L’absence de regard extérieur s’explique d’autant moins que le premier rapport de mission d’évaluation (juillet 2003) ainsi que le dernier (décembre 2007) font un état des lieux particulièrement intéressant et détaillé. En laissant perdurer une orientation quasi-exclusivement orientées sur la satisfaction ou non des conditionnalités la DUE s’est privée d’un outil qui aurait pu lui permettre d’approfondir sa connaissance de la mise en œuvre de l’assurance maladie. Les experts de la présente mission d’évaluation n’ayant pas trouvé de document ou de correspondance en provenance de la DUE ou des Autorités tunisiennes, ils ne peuvent donc expliquer les raisons ayant conduit à cette situation. Une des raisons pourrait cependant trouver son origine dans les difficultés qu’ont rencontrées les missions de suivi à obtenir les documents demandés pendant le temps de leurs missions, comme cela a été soulevé par plusieurs interlocuteurs. Toutefois, si cette situation a fortement perturbé le travail d’analyse des experts des missions de suivi, rien n’interdisait de reporter les commentaires et les analyses résultant de la lecture de ces documents lors de la mission semestrielle suivante. Analyse de l’offre de soins En outre les rapports de suivi ne s’attachent pas à replacer la réforme de l’assurance maladie dans un cadre global prenant en compte l’offre de soins. Cette situation ne permet donc pas de savoir si une réforme de cette composante particulièrement importante dans la satisfaction de la prise en charge des patients a été mise en œuvre ou non concomitamment à la réforme de l’assurance maladie. Seule l’aspect financier au travers de la définition des modalités des paiements –et encore hors de la rationalisation des flux existants - a été pris en compte. Recommandations contenues dans les rapports de suivi La disparité importante dans le contenu des rapports de suivis des années 2004 et 200510 et ceux de l’année 2007 s’est également traduite par l’absence de recommandations concernant les actions qui pourraient être mises en œuvre afin de faciliter la réforme de l’assurance maladie. Celles-ci n’apparaissent réellement que dans le rapport final (décembre 2007) et sont rapportées comme faisant suite à la séance de débriefing final. Dans ces conditions, leur absence ne faisait qu’amplifier le fait que ces rapports ne pouvaient pas servir d’outils à la mise en place de la réforme de l’assurance maladie.

8 Remarque : en raison des problèmes rencontrés quant à la qualité des rapports de suivi effectués par la première

société de conseil (Actuaria) qualité que confirme les experts de la présente mission, il ne sera fait désormais référence qu’aux documents produits par la seconde société (IBF).

9 Ce regard extérieur est d’autant plus important pour l’ensemble des parties prenantes à toute réforme dès lors qu’il est admis par celles-ci qu’il ne constitue pas une forme quelconque de jugement, mais un apport permettant d’avoir le recul nécessaire permettant de signaler des risques ou des dysfonctionnements potentiels.

10 Du fait des retards pris quant à la mise en œuvre du programme de réforme de l’assurance maladie et par voie de conséquence des critères de performance, Il n’y a pas eu de rapport de suivi en 2006.

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Recommandations concernant la satisfaction aux critères de performance A la différence de ce qui se pratique dans d’autres pays de la région concernant les programmes FAS santé/assurance santé les rapports de suivi ne se prononcent pas sur la satisfaction ou non des critères de performance, et dans le cas où un ou plusieurs d’entre eux ne seraient pas remplis ou le seraient partiellement, sur la position envisageable compte tenu (i) des efforts entrepris par ailleurs, (ii) des progrès globalement réalisés, (iii) des obstacles ou des raisons ayant conduit à la non satisfaction. Les rapports de suivi n’ont donc pas joué pleinement le rôle d’information complète à laquelle la DUE et les Autorités tunisienne pouvaient prétendre. Cette situation a ainsi conduit les Autorités tunisiennes à adresser une correspondance à la DUE concernant le critère de performance relatif aux polycliniques de la CNSS, mettant en évidence que si celui-ci n’était plus valable du fait du transfert à la CNAM du rôle de payeur, cette situation n’ayant pas été indiquée dans le rapport de suivi correspondant. Rapport de la mission finale de suivi Si le rapport de la mission finale de suivi (décembre 2007) est plus structuré et plus détaillé que les rapports précédents, il ne replace toujours pas celle-ci dans son environnement (absence d’analyse de type SWOT). De plus en ne dressant pas un réel bilan de cette réforme il ne permettait pas de savoir si les objectifs initiaux contenus dans les Plans de développement successifs ont été atteints ou non. Toutefois, cette situation peut se justifier par le retard concernant la mise en œuvre effective de la réforme de l’assurance maladie qui ne permettait pas de disposer du recul nécessaire pour mesurer l’impact de cette importante réforme. Dans ces conditions, ce rapport ne pouvait que constituer un document formel visant à permettre le décaissement de la dernière tranche. Cependant en n’étayant pas suffisamment les recommandations et en ne formulant pas de remarques sur les critères de performance retenus et sur leur mise en œuvre, il prive à la fois les Autorités tunisiennes et la DUE d’un outil d’analyse et ne permet pas d’envisager les actions à entreprendre ou à financer dans l’avenir afin de continuer à soutenir la réforme de l’assurance maladie et/ou de l’offre de soins.

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5. LA REFORME ET SON IMPACT Présentation de la loi n°2004-71 La loi n° 2004-71 adoptée le 2 août 2004 comprend 29 articles regroupés en 7 titres parmi lesquels : le titre premier regroupant les dispositions générales, le titre second posant les principes du contenu et de la gestion du régime de base

d’assurance maladie, des relations entre les fournisseurs de prestations de soins de base et la caisse nationale d’assurance maladie, du financement du régime de base et du contrôle médical,

le titre trois posant le principe de l’assurance complémentaire et de ses régimes le titre quatre instituant un Conseil national de l’assurance maladie. A l’inverse de réformes conduites dans d’antres pays, cette loi a été préparée et adoptée avec l’assentiment des partenaires sociaux et des parties prenantes à la réforme et d’un long travail de préparation s’inscrivant dans la recherche d’un consensus national. Dans cette esprit de consensus, la loi prévoit donc une série d’évolutions devant se faire suivant un principe de progressivité : progressivité du champ des personnes prises en charge ; progressivité dans l’augmentation des prélèvements sociaux ; progressivité dans l’ouverture au secteur privé. La réforme de l’assurance maladie est la conclusion d’une affirmation ancienne contenue dans les Plans de développement successifs, d’un long processus de préparation, de négociations visant à déboucher sur un consensus national préparatoire à l’adoption de la loi de 2004, puis de la mise en œuvre de la CNAM. Consensus parfois difficile à obtenir puisque les Autorités tunisiennes ont été contraintes –après la promulgation de cette loi- de ré-entamer un cycle de négociations avec les professions de santé afin de permettre la signature de conventions. Cette longue préparation et cette volonté affirmée d’un consensus national expliquent pour partie la mise en œuvre particulièrement rapide de ce nouveau régime. Des leçons sont donc à en tirer afin de servir de référence pour d’autres pays, même si le contexte tunisien favorisant la protection sociale depuis plusieurs décennies constitue un facteur important dans la mise en place et le début d’activité particulièrement rapide de la CNAM. Outre la longue préparation et la volonté consensuelle, cette réforme de l’assurance maladie s’est inscrite dans la progressivité : progressivité dans la hausse des cotisations sociales afin de permettre la pérennité du système ; progressivité dans l’extension à d’autres catégories de salariés afin de « couvrir » quasiment l’ensemble de la population sur une base raisonnée et non imposée ; progressivité sur l’ouverture de l’offre de soins au secteur privé de la santé. Progressivité qui s’inscrit dans la volonté de maintenir un consensus national. Le maintien des acquis –concernant pour l’essentiel les prestations médicales prises en charge par certaines mutuelles et assurances de groupe- a constitué un élément déterminant dans la réalisation de ce consensus. Etapes clefs a) Préalablement à la réforme de l’assurance maladie, cette branche de la Sécurité

sociale était partagée entre deux caisses : la Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale (CNRPS), qui couvrait 815 000 assurés du secteur public en 2006 et la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) qui assurait la couverture des salariés du secteur privé avec 2.289.000 assurés en 2006. Crée par la loi n° 2004-71

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du 2 août 2004, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) est un établissement public à caractère non administratif doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière. Placée sous la tutelle du Ministère des affaires sociales, la CNAM prend en charge la gestion du régime d’assurance maladie, la réparation des dommages dus au titre des accidents de travail et des maladies professionnelles, ainsi que des indemnités journalières maladie et grossesse. Sa fonction première est donc l’assurance et la solvabilisation de la demande. Avec son poids grandissant dans le financement de la santé, les dépenses de la CNAM influencent considérablement l’offre de soins publiques et privés.

De plus, la loi de 2004 a créé le Conseil National de l’Assurance Maladie qui a compétence en matière d’évaluation du fonctionnement du régime d’assurance maladie (art 21 de la loi) et qui associe, auprès du Ministère de tutelle, les principaux acteurs. Ce conseil s’est réuni deux fois seulement depuis sa création et n’a pas encore joué pleinement son rôle.

b) La réforme a été effectuée de manière assez rapide mais en deux temps. En juillet

2007 a été introduite la prise en charge intégrale (APCI) de 24 maladies chroniques, en particulier le diabète, l’hypertension artérielle, les affections coronariennes. Cette stratégie répondait aux besoins prioritaires des ménages qui souvent ne pouvaient pas prendre en charge ces maladies. Cette prise en charge constitue une avancée considérable pour la population.

c) Le décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007, détermine les modalités de prise en charge,

procédures et taux des prestations de soins au titre du régime de base de l’assurance maladie et institue la mise en place de trois filières de soins : une filière publique des soins : les prestations sont dispensées dans les

structures sanitaires publiques relevant du ministère de la santé publique et les polycliniques de la CNSS. Les patients paient un ticket modérateur faible et qui est plafonné. Le recours au secteur privé est possible avec accord préalable pour certains actes et les hospitalisations ;

une filière privée de soins : l’assuré s’engage à recourir préalablement au médecin de famille qui le réfère, si besoin, aux spécialistes ou à l’hospitalisation. A cette condition, le financement est en tiers payant avec une participation de 30% du patient. Le patient peut aussi recourir à l’hospitalisation dans le public avec un simple ticket modérateur ;

un système de remboursements des frais : L’assuré procède au paiement des prestations de soins conventionnés qui lui sont dispensés dans le secteur privé et dans l’ambulatoire du secteur public. Il se fait rembourser par la CNAM une partie des honoraires et prestations payées (autour de 70%). Toutefois ces remboursements ne peuvent dépasser un plafond (fixé à 200 DT par personne et par an). L’hospitalisation dans le secteur public reste possible avec paiement d’un ticket modérateur.

d) En plus de la mise en place de la CNAM et du Conseil nationale de l’assurance maladie, la loi n°2004- 71 réforme également l’organisation de l’assurance santé gérée préalablement par les assurances privées et les mutuelles en posant le principe

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de leur transformation en assurance santé complémentaire. A ce jour, ce volet important de la réforme de l’assurance maladie n’a toujours pas été suivi de transformations dans ce secteur et ne permet donc pas de jouer pleinement le rôle qui lui été dévolu par cette loi.

L’impact de la réforme sur l’offre de soins a) La mise en place de la CNAM a profondément modifié le financement des hôpitaux

publics. L’effort du budget public s’est maintenu pour le personnel et a même cru pour les investissements qui sont gérés de manière relativement centralisée. Toutefois à partir de 2006 les dotations de fonctionnement pour les EPS et les HR ont presque complémentent cessé. Désormais les dotations publiques de fonctionnement sont uniquement concentrées sur les Hôpitaux de circonscriptions et les soins de première ligne qui ne reçoivent eux pas de financement de la CNAM. Cette relève est tout à fait dans la logique de la mise en place d’une assurance maladie mais s’est passée de manière particulièrement rapide.

b) Concernant les soins de première ligne qui devraient normalement être assurés dans

les Centres de santé de base restent pour une grande part des consultations effectués aussi dans les hôpitaux. Le système actuel de financement favorise cette dérive, courante dans les modèles de santé hospitalo-centrés.

c) La réforme dont la loi n°2004-71 est la clef de voûte a également permis l’intégration

du secteur privé dans l’offre globale de soins. Si les statistiques sur la progression d’ensemble des dépenses de la CNAM en faveur du secteur privé n’avaient pas encore été communiquées aux experts à la date de la préparation de ce rapport, il semble qu’elles dépasseraient la moitié des dépenses totales et continueraient certainement à augmenter parallèlement à l’augmentation du nombre des structures privées, confirmant cette intégration et son irréversibilité. Le financement de ce secteur repose se sur la base d’un conventionnement dont la convention cadre a été signée en 2006 complétée par des conventions spécialisées ainsi que par plusieurs avenants conduisant à inclure toutes les professions de santé et tous les aspects (honoraires, forfaits, commissions paritaires) du financement.

d) Quant aux cliniques privées, il est probable que les financements de la CNAM sont

devenus une des ressources essentielles de ces structures qui se sont développés rapidement en nombre comme en lits au cours de la décennie passé. Cette augmentation à entraîné un accroissement du nombre d’accouchements pris en charge dans le privé qui est passé de 18 000 en 2008 à 27 000 en 2009, même su cette part reste encore très faible par rapport au nombre total d’accouchement dans le pays. Il en va de même concernant le nombre d’actes chirurgicaux qui sont passé de 20 000 à 34 000 pour la même période. Toutefois, l’avenir du financement des cliniques privées ne peut reposer uniquement sur la progression du financement de la CNAM. Si le tourisme médical peut apporter un complément de chiffre d’affaires, les assurances santé complémentaires (assurances commerciales et mutuelles) seront indispensables pour amortir les importants investissements réalisés.

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L’impact de la réforme sur la population a) La réforme de l’assurance santé ne constitue certainement pas un facteur décisif dans

les bons indicateurs de santé actuels de la Tunisie qui trouvent leur origine dans l’ensemble des efforts concernant l’offre de soins publiques passée et dans les progrès d’ensemble de l’économie du pays. Toutefois la réforme de 2004 accompagnée pour partie par la mise à niveau de l’offre publique de soins et le développement du secteur privé de la santé font que le système de santé sera mieux armé pour les relever les défis futurs (vieillissement, transition épidémiologique, progrès de la demande).

b) Le but de la reforme était l’extension de la couverture pour atteindre 95% de la

population alors qu’elle était de l’ordre de 90% en 2000. Cet objectif, qui était ambitieux, semble maintenant atteint et constitue un acquis remarquable de la réforme même si quelques problèmes demeurent pour la réelle inclusion des plus démunis et de quelques professions spécifiques.

L’avenir de l’assurance maladie Si la mise en place de la réforme de l’assurance maladie s’est faite sur la base d’un consensus national, toute la question est maintenant de savoir comment celui-ci pourra être maintenu dans l’avenir dès lors que des pressions importantes se font ou se feront sentir, en particulier de la part du secteur privé de la santé. En effet, l’accroissement du nombre de lits, l’arrivée de nouvelles générations de médecins, la volonté de maintenir un certain niveau de revenus constituent des facteurs conduisant à vouloir remettre en cause les tarifs de référence, le plafonnement des dépenses, le principe du médecin référent. Les négociations prévues par la CNAM pour le second semestre 2010 et le début 2011 constituent une étape décisive pour le maintien de l’équilibre financier de cette institution au moment où la réforme des retraites limitera les marges de manœuvre en matière de modification des taux et de l’assiette des cotisations sociales. Face à cette situation, l’activation de la réforme de l’assurance santé complémentaire constitue une priorité. Le maintien des acquis (la question de la double prise en charge) S’il n’est pas question de remettre en cause les acquis de la réforme, ni ceux existant préalablement à celle-ci, il apparaît clairement que certaines mutuelles et certaines assurances privées ont « détourné » l’esprit de la loi n° 2004-71 en maintenant le principe du remboursement au « premier dinar » des frais de santé tout en conservant pour leurs cotisants, les bénéfices relevant l’adhésion à la CNAM. Cette situation –certes marginales semble-t-il- constitue une charge significative pour les entreprises au moment où la compétitivité de celles-ci doit être maintenue. L’avenir de l’offre soins publics Face à une certaine forme de concurrence du secteur privé, le secteur public de la santé doit impérativement poursuivre son évolution afin de devenir plus performant –tant en terme de gestion que d’accueil des patients- au risque de ne prendre en charge que les personnes les plus démunies –et donc ne pouvant pas payer le ticket modérateur- et celles relevant de pathologies lourdes et donc coûteuses. De plus, le secteur public de la santé, doit poursuivre sont redéploiement au profit d’une médecine de proximité tant du fait de l’augmentation du

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nombre de personnes âgées nécessitant une prise en charge plus fréquente, que de la volonté affirmée de favoriser les actions de prévention et de suivi, enfin d’intégrer le développement de la chirurgie de jour et autres progrès techniques. Il est cependant certain que ces évolutions ne se feront pas sans une série de réflexions importantes concernant (i) l’autonomie des hôpitaux –déjà inscrite dans les critères de conditionnalités du FAS- (ii), une réflexion sur la rationalisation des dépenses de santé dans un système jusque là très hospitalo-centré, (iii) sur la mise en œuvre d’une complémentarité entre les secteurs publics et privés, (iv) enfin, sur la mise en œuvre de nouvelles procédures de facturation.

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6. CONTRIBUTION SPECIFIQUE DU PROGRAMME A L’EVOLUTION DU SYSTEME

Appropriation des rapports par les Autorités tunisiennes a) Cette réforme a mobilisé les autorités Tunisiennes tant en personnel qu’en

financement. La contribution du programme reste modeste par rapport à l’importance de ces moyens mis à œuvre. De plus, comme dans d’autres pays ayant bénéficiés de mécanismes FAS, le suivi des critères de performance a été parfois ressenti comme une contrainte administrative à gérer ne tenant pas compte des difficultés rencontrées lors de la mise en œuvre de l’assurance maladie. Toutefois, les informations recueillies auprès des responsables de différents ministères et institutions ayant participé à la réforme de l’assurance maladie montrent que les missions de suivi ont servi de « miroir » à ces personnes par les questions posées par les consultants permettant ainsi de faire avancer la réflexion des Autorités sur certains aspects techniques.

b) Quant aux rapports de suivi, leur contenu très formel ne constituait pas un instrument

ni d’analyse de la situation rencontrée, ni de recommandation. De plus, les experts de la présente mission n’ont pas eu connaissance de demande des Autorités tunisiennes ni de la DUE concernant l’analyse plus détaillée de certains points de cette réforme.

La valeur ajoutée du fait de l’appui de l’Union européenne a) Il semble cependant que les échéances correspondant au phasage des décaissements

ait joué un rôle d’incitateur par les contraintes qu’elles imposaient. S’il est évident que certaines des conditionnalités ne pouvaient pas être satisfaites dans le temps imparti en raison de la complexité de leur mise en œuvre, ce timing particulièrement serré pourrait avoir été utilisé pour faire adopter plus rapidement certains aspects de la réforme. Reste que l’apport financier demeure faible par rapport aux montants en jeu, puisque de 40 millions d’euro étalés sur 8 ans à comparer, pour la même période, au budget de la CNAM de probablement de plus de 3 milliards d’euros. Cet apport a cependant permis d’associer davantage le Ministère des finances à la reforme, celui-ci ayant consenti à un effort important en particulier avec l’augmentation des taux de cotisation des fonctionnaires.

b) Concernant la mise en œuvre de programmes conjoints supportant la réforme de

l’assurance maladie, seule une opération de jumelage a eu lieu et ce en fin de la période concernée par le programme FAS. Il s’agissait d’un programme limité (2007-2008) et ciblé sur un aspect particulier (réseau de proximité, fichiers repères) pour étendre la couverture à certaines catégories de la population tunisienne grâce à la mise en œuvre d’une stratégie de proximité et de contacts suivis. Il est important de souligner que cette action –d’une portée limitée- a été appréciée et a montré la complémentarité possible entre l’aide budgétaire et d’autres types d’appuis plus techniques et avec un suivi plus rapproché.

La poursuite de l’appui de l’Union européenne dans le secteur de l’assurance santé et de la protection sociale

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a) Pour l’avenir, l’UE ne compterait pas intervenir directement et par un projet spécifique dans le secteur de l’assurance santé et de la santé, faute d’une inscription dans le PIN. Toutefois, des interventions prévues dans les secteurs sociaux et de l’emploi pourraient éventuellement permettre d’intégrer certains aspects de la composante santé/assurance santé.

b) Un support à la poursuite de la mise en œuvre de l’assurance santé et aux institutions

de Sécurité sociale pourrait éventuellement être envisagé dans le cadre des programmes de jumelage (programme dit P3A : programme d’appui à l’accord d’association) pour lesquels 30 millions d’euro sont disponibles. Toutefois, l’absence de demande en ce sens de la part des Autorités tunisiennes et l’existence d’un timing est très serré –puisque les actions doivent être décidées d’ici juin 2010- laissent peu d’espoir à ce jour. Les experts ont noté que des demandes existeraient au niveau de la CNSS dans le cadre du partenariat déjà existant avec la Mutualité sociale agricole française.

Si le système des jumelages est censé garantir l’appropriation des projets par les institutions tunisiennes, il exige aussi un mécanisme de sélection qui peut parfois conduire à ne pas inclure certains bénéficiaires potentiels bien qu’intéressés. L’outil permet un réel transfert de savoirs mais ne permet pas toujours à la DUE d’assurer une certaine suite et cohérence entre les divers projets. La cellule de Gestion des projets (UGP3A), qui effectue un suivi purement administratif des projets, n’a pas la compétence pour faire des choix en fonction des orientations de santé publiques. Cette fonction incombe bien sur aux autorités Tunisiennes.

c) A noter qu’en marge des interrogations concernant le fonctionnement et l’organisation

de l’assurance santé complémentaire il est apparu la nécessité de l’appui à la restructuration de l’ensemble des régimes d’assurance (IARD11, santé, vie, etc.) à l’image de ce qui a été fait dans le secteur bancaire avec le soutien de l’Union européenne.

Support de l’Union européenne dans le secteur de la santé a) Dans le secteur de la santé, trois jumelages seraient actuellement en préparation :

1. L’évaluation médico-économique consistant en un appui au Centre Informatique du Ministère de la Santé (CIMSP). Cette expertise reposant sur le choix d’un modèle d’évaluation médico-économique des services hospitaliers dans le secteur public, puis la formulation d’un appui institutionnel permettant de soutenir la conception, la réalisation la mise en route, l’exploitation du système choisi. Au-delà de la mise en place d’un référentiel national de calcul de coûts et de « benchmarking » de la performance des établissements hospitaliers publics, ce projet devrait permettre de développer les compétences et la qualité du système d’information dans des établissements pilotes.

11 IARD : incendie, accidents et risques divers.

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2. « L’appui pour le développement des capacités opérationnelles du centre d’études techniques de maintenance biomédicale et hospitalière du Ministère de la santé publique. Le projet vise à développer le contrôle de qualité et de l’évaluation des dispositifs médicaux ». Ce projet s’inscrit en relation avec les nouveaux équipements prévus dans le plan de mise à niveau et vise à assurer une homogénéité pour une maintenance commune (pièces et expertises). Toutefois, ce projet ne sera pleinement satisfaisant que s’il est inclus dans uns stratégie d’ensemble visant à mettre sur pied un centre commun aux diverses institutions médicales.

3. « L’appui à la Tunisie pour la création d’un organisme d’accréditation /

certification des établissements de santé. Avec le développement du tourisme médical, mais aussi la pression de l’assurance maladie, les établissements de santé se trouvent devant une exigence accrue d’améliorer la qualité de leurs services, de conquérir de nouveaux marchés, de développer leur image de marque s’ils veulent rester compétitifs et répondre de manière adaptée aux attentes des usagers et des professionnels de santé. L’accréditation et/ou la certification d’un établissement de santé, entendue comme « une procédure d’évaluation externe effectuée par des professionnels indépendants de l’établissement et de ses organismes de tutelle, évaluant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques » est reconnue comme un des moyens pour faire reconnaître sa compétence en particulier si l’établissement de santé veut exporter ses services et se tourner vers l’international ». Un organisme a déjà été crée mais son rôle reste à définir (label, certification, accréditation) et son statut (indépendance). Cette réforme doit s’inscrire également dans une stratégie d’ensemble.

b) Concernant l’expérience de l’UE dans la mise en œuvre de programmes de réforme de

l’assurance maladie dans d’autres pays de la région (Egypte, Maroc, Syrie, etc.), les experts n’ont noté ni l’organisation de mise en œuvre de partenariats régionaux ni la tenue de colloques ou conférences orientées vers la réforme de l’assurance santé qui auraient pu être l’occasion de traiter en commun de questions techniques.

La coordination avec les autres bailleurs de fonds et les nouveaux projets Si la réforme de l’assurance maladie a concerné aussi tous les domaines de la santé (hospitalier, système d’information, tourisme médical) dans lequel interviennent les bailleurs de fonds autres que l’UE, leurs actions ne furent que ponctuelles et n’eurent pas vraiment d’effet structurant particulier. Il existe néanmoins des pistes où l’action conjointe avec d’autres bailleurs peuvent faire suite à ce programme d’appui à la réforme de l’assurance maladie. a) La BAD intervient peu dans le domaine de la santé en Tunisie. Elle prépare

actuellement une étude sur le développement de la stratégie d’exportation des services de santé. Ce travail poursuit une recherche faite par l’AFD en 2005 sur les exportations des services de santé. L’objectif est d’aider les autorités Tunisiennes à élaborer une stratégie et un plan d’action dans ce domaine. L’amélioration des conventionnements avec les caisses étrangères peut être un élément de cette stratégie. Le renforcement du secteur privé grâce à ce marché aura forcement un impact sur le

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financement de la CNAM puisque la clientèle extérieure peut parfois permettre de mieux amortir certains investissements.

b) L’AFD a effectué un prêt important à la clinique Hannibal (établissement privé) à

Tunis. Cet établissement comporterait une centaine de lits, deux blocs et a une visée régionale. Néanmoins la CNAM sera aussi un des principaux financeurs du fonctionnement de cet établissement par le remboursement des soins d’une clientèle nationale qui demeure importante. La création de nouveaux établissements peut améliorer l’offre (réduire les délais, éviter des hospitalisations à l’étranger) mais peut aussi favoriser la demande induite. Cette situation pose donc la question de la collecte des informations concernant le secteur privé dont l’impact sur la CNAM pourrait être considérable surtout si ces établissements importants se multiplient. On parle maintenant d’hôpitaux privés12.

c) La Banque Mondiale a effectué en juin 2007 une analyse de la situation des

démarches qualité dans 6 sites pilotes (HR de Bizerte, HC de Mateur, HR de Kai, CSB Ariana et HR Matri, HR de Msaken). Elle envisage dans un proche avenir un appui orienté sur la qualité des soins dans le domaine hospitalier. Cette action s’inscrit dans le prolongement de l’amélioration de la qualité de l’offre pour mieux répondre aux financements par la demande de la CNAM.

d) La BEI va bientôt achever son programme de financement d’infrastructures orienté

vers une centaine d’hôpitaux et de CSB. Pour l’avenir elle envisagerait un nouveau prêt de plus d’une centaine de millions d’euro (à partir de 2012). Cet appui pourrait être une opportunité de renforcer les CSB et les hôpitaux de circonscription afin de mieux les intégrer dans le financement de la CNAM. Le système de sécurité sociale actuel prend surtout en charge l’ambulatoire dans le secteur privé ou dans les polycliniques de la CNSS. Il serait nécessaire que la part du public augmente car le secteur privé se développe très peu dans les régions les moins favorisées. Le Ministère de la santé a mis en place des expériences visant à mettre à niveau cette première ligne (centres intermédiaires, incitation auprès des spécialistes) mais il importe de mettre en place un système incitateur et régulier de financement. La facturation auprès de la CNAM pourrait en être une solution à moyen terme mais nécessite un grand effort d’informatisation, d’équipement et d’amélioration des locaux de ces structures. Le besoin d’établir une stratégie dans ce domaine apparaît donc essentiel. Une assistance technique conjointe avec la BEI pourrait ainsi aider à mieux préparer ces importants investissements en proposant un outil pour améliorer le financement de leur fonctionnement.

12 Actuellement seules les cliniques privées (où travaillent des médecins libéraux) ont un statut.

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7. CONCLUSION A la différence d’autres pays de la région, la Tunisie dispose depuis le début de l’Indépendance d’un système de Sécurité sociale structuré, comprenant de nombreuses prestations, et couvrant une large proportion de la population. La volonté de le faire évoluer afin de permettre la prise en charge de plus de 90% de la population active tout en garantissant sa pérennité financière s’inscrit dans une volonté forte exprimée par les Programmes présidentiels et les Plans de développement successifs. Dans ce contexte, l’assistance financière de l’Union Européenne ne pouvait pas jouer un rôle déterminant dans la réforme de l’assurance maladie. Dès lors, les critères de performance retenus ne pouvaient ni influencer l’adoption des textes législatifs et réglementaires qui relevaient uniquement de la souveraineté nationale ni accélérer le processus de mise en œuvre comme l’a démontré la pause décidé par le Gouvernement en 2006 et qui a conduit à la signature de deux avenants prorogeant la période de mise en œuvre de cette réforme. A cela s’ajoute que le montant de l’allocation financière FAS (40 millions d’euro) ne pouvait que paraître faible par rapport aux sommes versées par les organismes de protection sociale et ce d’autant plus qu’aucun autre programme de l’Union européenne – ou d’autres bailleurs de fonds – n’est venu soutenir cette réforme pourtant importante pour le pays. Enfin, il apparaît clairement que (i) les rapports de suivi n’ont pas joué un rôle technique significatif dans cette réforme en n’apportant pas de regard extérieur et que (ii) les fonds alloués n’ont pas servi à mobiliser une assistance technique spécialisée ou générale. Sans remettre en cause le principe des dotations et des mécanismes FAS, il convient de s’interroger à la lumière de l’expérience tunisienne si ceux-ci : sont réellement adaptés aux pays ayant atteint un niveau de développement

économique important et dont la population jouit d’un système protection sociale structurée et en partie généralisée ;

ne doivent pas inclure une assistance technique ciblée prise en charge sur ce financement et explicitement prévue dans le cadre de la convention.

Il importe également de s’interroger sur la pertinence de certains critères de performance au regard de la souveraineté nationale et/ou du calendrier politique des pays. Un bilan de ce qui a pu être fait dans d’autres pays en matière de mécanismes FAS permettrait de conforter ou non ce questionnement et d’en tirer un réel bilan pour l’avenir. Enfin, concernant la Tunisie, il serait souhaitable de finaliser l’évaluation pilote des autres appuis budgétaires afin de savoir si l’appui budgétaire dans le secteur de la santé a rencontré ou non des problèmes du fait de la spécificité de ce secteur.

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PARTIE 2 : LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE REPLACEE DANS SON ENVIRONNEMENT INTRODUCTION Plusieurs facteurs devraient influencer la demande d’offre de soins dans les années à venir. Si dans le cadre de cette étude il n’était pas possible de les analyses tous, deux d’entre eux ont semblé devoir jouer un rôle plus important que les autres : les évolutions sociodémographiques, le poids des autres constituantes de la protection sociale. Rappel des contraintes sociodémographiques et impacts sur l’offre de soins Comme indiqué précédemment, l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance s’est poursuivi dans les années passées, progressant d’un an tous les quatre ans, tant pour les hommes (71,4 ans en 2004 ; 72,4 ans en 2008) que pour les femmes (75,3 ans en 2004 ; 76,3 ans en 2008). Combiné à un taux brut de natalité stable ou en légère augmentation (16,8 pour 1000 habitants en 2004 ; de 17,1 en 2005 et 2006 ; de 17,4 en 2007 et de 17,7 en 2008) cette situation devrait entraîner une augmentation de la part de la population de 60 ans et plus dans les décennies à venir (avec une accélération de ce phénomène) comme le montrent les prévisions effectuées par l’Institut national de la statistique tunisien.

Ces deux facteurs vont entraîner obligatoirement une augmentation des dépenses de santé. Dans nombre de pays, l’allongement de l’espérance de vie entraîne un glissement des dépenses de santé générant une augmentation de l’ordre de 2 à 3% par an. Quant à l’augmentation générée par les personnes âgées, celle-ci est proportionnelle à l’augmentation du nombre de ces personnes. Enfin, il convient d’ajouter celles provenant des améliorations des méthodes d’investigation (Scanners, IRM, analyses), de l’utilisation de nouvelles molécules, et de modification des comportements de patients demandant un suivi plus important. Mais augmentations modérées par l’utilisation de nouvelles techniques médicales telles la chirurgie de jour. Toutefois, en l’absence d’étude, il n’est pas possible de déterminer l’impact de ces évolutions au-delà de 2012/2013, c'est-à-dire des dates retenues dans les travaux de modélisation conduits par le CRESS, travaux qui ont permis de déterminer les taux de cotisation nécessaires à l’équilibre des régimes de la CNAM pour les années à venir. Dans le même temps, la Tunisie a subit un changement de la répartition de sa population .Les données en provenance du Fonds international pour le développement agricole (FIDA-ONU) montrent que la population vivant en zone rurale serait passée de 42,1% en 1990 à 32,6% en 2003. Selon l’Institut national de la statistique tunisien, (et pour approximativement la même période) la population travaillant dans le secteur de l’agriculture et de la pêche est passé de

1999 2004 2009 2014 2019 2024 2029 2034 Population totale (en milliers)

9.456 9.932 10.458 11.037 11.598 12.075 12.450 12.742

Population de 60 ans et plus en pourcentage de la pop totale.

9,0%

9,2%

9,8%

11,0%

13,0%

15,2%

17,7%

19,8%

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21,9% en 1994 à 16,3% en 200413. Enfin, et toujours selon le FIDA, 27% des pauvres vivraient en zone rurale. Il est donc probable, qu’à l’exemple d’autres pays en mutation ces phénomènes de migration interne et de persistance d’une population pauvre (et probablement âgée) dans les zones rurales se poursuivent dans les années à venir. Rappel des contraintes financières Il est important de rappeler que si les recettes de Sécurité sociale sont dépendantes des taux et de l’assiette sur laquelle elles sont assises, elles dépendent également du taux d’emploi, c'est-à-dire du nombre de chômeurs. Celui-ci demeure relativement stable aux environs de 14% de la population de 15 ans et plus depuis 2005 (14,7% en 2009). Toute stabilité du nombre de chômeurs ne peut que limiter l’accroissement des recettes de la CNAM et de la CNSS, sachant que ce dernier organisme –comme la CNRPS- devra financer l’augmentation de la masse globale des retraites consécutive à l’augmentation du nombre de personnes de 60 ans et plus et de l’allongement de l’espérance de vie. La nécessité d’augmenter les recettes des régimes des retraites (CNSS et CNRPS), puisque le système existant est basé sur la répartition et non la capitalisation, devrait donc probablement déboucher sur plusieurs mesures14, en particulier l’augmentation des taux de cotisations15. Face à cette situation il est peu probable – au moins dans les quelques années à venir- que les taux de cotisations destinés à financer l’assurance maladie ne puissent être augmentés. Dans ces conditions il est peu probable que la CNAM puisse accepter une augmentation des tarifs de convention et le déplafonnement des remboursements. Plusieurs autres voies devront donc être explorées afin de mobiliser les ressources nécessaires à l’évolution probable des dépenses de santé. Le secteur de l’assurance santé complémentaire déjà existant et réaffirmé par la loi de 2004 constitue l’une des pistes les plus faciles à mettre en œuvre.

13 A noter cependant une augmentation de cette catégorie de la population à partir de 2005, pouvant s’expliquer sous

par un retour à la terre du fait du chômage, soit la création d’entreprises agricoles modernes tournées vers l’exportation.

14 Une étude est actuellement en cours de réalisation par le CRESS. Les experts n’ont pas eu connaissance de ses conclusions et des propositions formulées.

15 A noter que les rencontres avec les organisations professionnelles (syndicats de médecins généralistes et spécialistes) ont permis de dégager un certain nombre d’attentes, même si les experts sont conscients que les positions adoptées ne seront pas forcément celles qui résulteront des négociations prévues lors du renouvellement des conventions avec la CNAM. Pour l’ensemble de ces organisations professionnelles, plusieurs aspects doivent être revus à savoir le déplafonnement des remboursements annuels ainsi que le montant des tarifs de conventionnement. Il est certain que l’abandon de ces deux aspects de la réforme entraînerait une hausse des dépenses de la CNAM et par la même un risque de déficit. Une modification des taux de cotisations sociales pour la santé est d’autant moins possible que l’UTICA ne souhaite pas que ceux-ci au moment où la question du financement des retraites se pose, tandis que l’UGTT, fortement attachée au Service public de soins, ne veut pas de mobilisation supplémentaire de ressources destinées à financer le secteur privé.

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1. LA MISE EN PLACE D’UN NOUVEAU SYSTEME La réforme s’est traduite par la mise en place d’un nouvel acteur essentiel, la CNAM dont nous rappellerons le rôle tout d’abord. Mais elle a aussi eu un impact sur les autres structures chargées de l’assurance maladie dans le secteur privé et parapublic. 1.1 LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE La création et le rôle de la CNAM L’originalité de la réforme de l’assurance maladie en Tunisie est l’unification dans une caisse et l’harmonisation progressive des cotisations. Ce choix était ambitieux mais pertinent pour mieux assurer un « pooling des risques » entre des régimes souvent séparés. La réussite de cette fusion constitue le principal acquis de la réforme. Auparavant, la gestion de la sécurité sociale était partagée entre deux caisses: la CNRPS (la Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale), qui couvrait

813 000 assurés du secteur public en 2006. Ce chiffre est relativement stable pour atteindre 846 000 en 2008. La part des pensionnés se monte toujours à un quart de cet effectif. Mais à moyen terme le nombre de fonctionnaires aura probablement tendance à décroitre alors que le nombre de pensionnés augmentera plus nettement.

la CNSS, qui assurait la couverture des salariés du secteur privé avec 2.607.000 assurés en 2006 (2 162 000 actifs et 445 000 pensionnés). En 2000 il ne dépassait pas 1 700 000 et ces effectifs ont encore considérablement augmenté ces dernières années tant en ce qui concerne les actifs (2 385 000 en 2008) que les pensionnés (496 000 en 2008).

Crée par la loi n° 2004-71 du 2 août 2004, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) est un établissement public à caractère non administratif doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière. Placé sous la tutelle du Ministère des affaires sociales, la CNAM prend en charge la gestion du régime d’assurance maladie, la réparation des dommages dus au titre des accidents de travail et des maladies professionnelles, ainsi que des indemnités journalières maladie et grossesse. Sa fonction première est donc l’assurance et la « solvabilisation » de la demande. Etant donné son poids grandissant dans le financement de la santé, les dépenses de la CNAM influencent considérablement l’offre publique comme privée. Les modalités de tarification ont un effet régulateur majeur non seulement dans le contrôle des dépenses mais aussi dans leur orientation. Et si le rôle régulateur reste assuré par l’Etat (en particulier par le Ministère de la santé), la CNAM demeure un outil privilégié de sa mise en œuvre. La Loi de 2004 a créé le Conseil National de l’Assurance Maladie qui a en particulier compétence en matière d’évaluation du fonctionnement du régime d’assurance maladie (art 21 de la loi) et qui associe auprès du ministère de tutelle les principaux acteurs. Ce conseil s’est réuni deux fois seulement depuis sa création (26 décembre 2007 et le 11 novembre 2008) et n’a pas encore pu jouer pleinement son rôle. 1.1.1 La gestion de la CNAM Environ un quart des actifs et les passifs de la CNRPS et de la CNSS (y compris du parc immobilier), correspondant au risque maladie, a été transféré à la CNAM en 2006. Le recouvrement des cotisations reste confié à la CNRPS et à la CNSS pour leurs affiliés respectifs. Chaque caisse offre ainsi un guichet unique pour l’assurance maladie et pour la

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retraite qu’elle continue bien sur à gérer. Il faudra voir à long terme si ce partage des tâches ne crée pas des lourdeurs administratives ou des difficultés dans le suivi des dossiers car la nature des prestations maladie est très différente (car non lié aux salaires comme les retraites). Les relations entre ces caisses doivent donc rester très étroites. Une convention définit les transferts vers la CNAM des ressources financières. Les transferts se font régulièrement depuis 2007. Les trois caisses sont reliées maintenant par un système informatique. Toutefois, l’existence de systèmes de codification (identification) des cotisants encore différents d’une caisse à l’autre pose des problèmes de comparaison de fichier et de recoupement d’informations. Avec la mise en place du système d’identifiant unique géré par le CRESS, cette complication devrait progressivement disparaître. L’organisation de la CNAM s’est rapidement développée en mobilisant parfois d’anciens membres de la CNSS et de la CNRPS. En 2005 la CNAM disposait de 12 Centres régionaux et locaux employant 821 agents. Elle en a maintenant 51 employant 1 800 agents couvrant l’ensemble du territoire. Les experts n’ont pas eu connaissance du coût de ce développement mais les efforts d’organisation sont considérables. Les centres périphériques sont actuellement reliés en permanence par intranet avec le site central pour la gestion de tous les dossiers. L’organisation de la CNAM est relativement centralisée auprès de son siège qui effectue presque tous les paiements. Les centres régionaux et locaux se chargent essentiellement de la relation avec les affiliés et du contrôle. Ces centres essayent de mettre en place un accueil plus efficace pour gérer une forte affluence. 1.1.2 Présentation d’ensemble du fonctionnement du système Le tableau ci-dessus essaye de résumer les règles de fonctionnement du système. Il en montre aussi sa complexité même notre présentation est encore incomplète. Il devrait en particulier comporter le montant des différents tickets modérateurs et des plafonds. Recours des Patients Filière Publique Filière privée Filière rembourst

Financement des Structures

TP TM PLT

AF 30%

Actes PL

TP TM Inputs TP TM PLT TP TM REF TP TM GHM PL

Secteur public Ambulatoire CNSS Hospitalisation APCI TP PEC TP PEC Forfaits

TP 30% PL REF

AF 30%

Actes

TP PEC TP PL PEC AF 30% PEC Actes/forfaits

Secteur privé Ambulatoire Hospitalisation APCI TP PEC TP PEC AF PEC Forfaits TP : tiers payant ; AF : avance de frais et remboursement ; TM : ticket modérateur; PL : Plafond pour le patient ; PLT : Plafond du ticket modérateur ; PEC : décision de prise en charge ; REF : Décision du médecin référent ; Inputs : remboursement des factures de frais ; GHM : remboursement par groupes homogènes de malades. On remarque toutefois l’utilisation importante des co-paiements, de différents plafonds et des prises en charge qui nécessitent une décision expresse de la CNAM (PEC)

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1.1.3 Le commencement de la réforme par les APCI La réforme a été effectuée de manière assez rapide mais en deux temps. En juillet 2007 a été introduit l’APCI, c'est-à-dire la Prise en Charge Intégrale de 24 maladies chroniques (en particulier le diabète, l’hypertension, les affectations coronariennes). Cette stratégie était judicieuse car la plupart des ménages ne pouvaient prendre en charge ces maladies qui se développent rapidement avec la transition épidémiologique. Cette prise en charge totale avec tiers payant et en dehors de tous les plafonds (pour le patient comme pour les structures) constitue une avancée considérable pour la population. Un document de vulgarisation a clairement présenté la liste de ces pathologies avec leurs définitions précises. Mais les protocoles de traitement ne semblent pas encore faire l’objet d’un réel consensus. Ils sont pourtant essentiels pour définir ce qui entre dans ce forfait de prise en charge et ce que le patient doit payer en plus. Cette délimitation est indispensable aussi pour discuter du niveau du forfait payé aux structures sanitaires publiques et privées et s’avèrent donc importants pour mieux fixer la régulation de cette prise en charge qui peut s’avérer coûteuse. Le nombre d’APCI pris en charge par la CNAM est passé de 205 500 en 2008 à 346 600 cas en 2009. Dans le secteur privé, le montant des financements atteint désormais 193 millions de dinars dont plus de 75 millions DT concernant les dialyses. Dans le secteur public, les financements portent essentiellement sur les médicaments spécifiques (157 millions DT en 2009). Au total ces APCI représenteraient actuellement près de 36% des dépenses de la CNAM. 1.1.4 Comparaison des 3 filières Le décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007, détermine les modalités de prise en charge, procédures et taux des prestations de soins au titre du régime de base d’assurance-maladie. Il distingue 3 filières : la filière publique des soins : les prestations sont dispensées dans les structures

sanitaires publiques relevant du ministère de la santé publique et les polycliniques de la sécurité sociale. Elles sont l’objet d’un tiers payant avec un ticket modérateur faible et qui est plafonné. Mais le recours au secteur privé est possible avec accord préalable pour certains actes et les hospitalisations

la filière privée de soins : l’assuré s’engage à recourir préalablement au médecin de

famille qui le réfère, si besoin, aux spécialistes ou à l’hospitalisation. A cette condition, le financement est en tiers payant avec une participation de 30% du patient. Le patient peut aussi recourir à l’hospitalisation dans le public avec un simple ticket modérateur.

le système de remboursements des frais : L’assuré procède au paiement des

prestations de soins conventionnés qui lui sont dispensés dans le secteur privé et dans l’ambulatoire du secteur public. Il se fait rembourser par la caisse une partie (autour de 70%). Mais ces remboursements ne peuvent dépasser un plafond (fixé à 200 DT par personne et par an). Par contre l’hospitalisation dans le secteur public est possible avec le paiement d’un ticket modérateur.

Ce système complexe ne crée pas un partage hermétique entre le secteur public et le secteur privé ce qui est probablement souhaitable. Les différences essentielles viennent de l’extension tiers payants, du niveau des tickets modérateurs (ou du taux de remboursement) et des plafonds. Ces niveaux sont très variés et ne sont pas toujours bien connus du grand public. Néanmoins ce système constitue un compromis judicieux pour unifier la protection

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sociale tout en maintenant les acquis, une des conditions essentielles à l’acceptation de la réforme par les différentes parties. Pour le moment, le partage entre adhérents entre les 3 filières est respectivement de 74%, 11% et 15% des 3,7 millions d’assurés ayant retiré leur carte à la CNAM en 2008. Toutefois le nombre de personnes relevant de la première filière baisserait au profit des deux autres. Mais ces changements restent très modérés (moins de 5% par an) et la filière publique demeure celle qui a été le plus choisie probablement à cause de son tiers payant plus étendu et de ses tickets modérateurs plus faibles. Le plafond des remboursements pour la troisième filière est considérée comme très bas et peut être très rapidement atteint. Le recours au médecin référent a souvent du mal à être accepté comme dans beaucoup de pays car beaucoup souhaitent pouvoir accéder directement aux spécialistes. Ceux-ci considèrent aussi que ce filtrage est trop lourd et ne génère pas des économies substantielles. En fait, il ne semble pas que ce contrôle soit toujours respecté. De toute façon, les stratégies de recours aux soins sont très variées. Beaucoup de personnes, même parmi les plus aisées, utilisent le secteur privé pour des petits soins ambulatoires mais utilisent le secteur public pour recourir à un spécialiste particulièrement réputé (les polycliniques rendent d’ailleurs ce recours plus facile). Certains fonctionnaires peuvent choisir la filière 3 pour accéder au secteur privé dans certains cas mais recourent souvent au secteur public où ils bénéficient de la gratuité. Après quelques années de fonctionnement, il serait souhaitable d’évaluer la fréquence et le coût de ces stratégies pour réfléchir à une possible simplification tout en maintenant néanmoins la nécessaire maîtrise des coûts. 1.2 MUTUELLES ET ASSURANCES PRIVEES L’assurance santé relevant des mutuelles et des assurances privées existe depuis plusieurs décennies en Tunisie. A la date de l’expertise (avril/mai 2010), quarante et une mutuelles relevant du décret du 18 février 1954, et treize sociétés d’assurance –relevant du Code des assurances de 1992- offraient la couverture maladie en Tunisie dont : 13 mutuelles orientées vers le secteur public ; 17 mutuelles concernant le secteur semi-étatique ; 11 mutuelles concernant le secteur privé. Si le nombre de bénéficiaires de ces mutuelles est connu (2,6 millions de cotisants soit 5,4 millions de bénéficiaires), la FTUSA n’a pas fourni aux experts de chiffres concernant le nombre de bénéficiaires pris en charge. Cette situation pourrait s’expliquer par la prise en charge de la branche santé dans le cadre de contrats globaux prenant en charge également d’autres risques. 1.2.1 Dispositions de la loi 2004 La loi de 2004 portant réforme de l’assurance maladie a maintenu le principe de « régimes complémentaires d’assurance maladie » (article 19), tout en redéfinissant leur champ d’intervention : « Art.19.- les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du régime de base de l’assurance maladie, ainsi que la partie non prise en charge par ce régime peuvent être couvertes par des régimes complémentaires facultatifs ». Toutefois, si l’article 20 de cette loi confirme que l’assurance santé complémentaire relève des sociétés d’assurance et des mutuelles, elle permet aussi à la CNAM de gérer un tel régime : « Art.20.- La caisse peut en cas de besoin et à titre exceptionnel assurer la gestion d’un régime complémentaire, sur la base d’un arrêté conjoint des ministres en charge de la sécurité sociale et des finances ».

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En ouvrant à la CNAM la possibilité de gérer un régime d’assurance maladie complémentaire, le législateur à donc confirmer l’importance de ce mode de financement dans la prise en charge des dépenses de santé, tout en considérant que les structures actuelles ne répondaient pas forcément aux attentes de la population. En effet, suite à diverses discussions avec des responsables impliquées dans la gestion ou la supervision des assurances santé, les experts ont eu l’impression que le secteur privé de l’assurance maladie n’avait pas pris en compte son nouveau rôle et restait sur un schéma de pensée datant d’avant cette réforme. Si dans le temps qui leur était imparti les experts n’ont pas pu discuter avec les responsables de mutuelles pour vérifier si leur organisation et leur stratégie avaient été ou non adaptée à la nouvelle situation, il serait souhaitable qu’une étude approfondie soit rapidement conduite afin de dresser un état des lieux et permettre aux Autorités tunisiennes de mettre en place une stratégie de réforme de l’assurance santé complémentaire. Dysfonctionnement concernant la prise en charge Tout en conservant les avantages acquis, la loi de 2004 prévoit que : « Art.26.- Restent en vigueur dans les limites de ce qui n’est pas compris dans le régime de base prévu par la présente loi : (…) Les régimes gérés par les sociétés d’assurances et les sociétés mutualistes jusqu’à

leur révision en vue de les accommoder avec les dispositions du titre III de la présente loi ».

Si cette disposition confirme de facto la séparation de la prise en charge des dépenses de santé par la CNAM de celles relevant des régimes complémentaires, les experts ont été informés que certaines de ces institutions continuaient à rembourser leurs bénéficiaires au « premier dinar ». L’existence de cumul des avantages du régime de base (CNAM) et du régime des assurances ou des mutuelles, est donc en contradiction avec l’esprit16 de la loi, et ne peut que conduire les employeurs à payer deux fois (une fois au titre des cotisations CNAM, une autre fois au titre des assurances ou mutuelles) alourdissant d’autant les frais de gestion des sociétés. A l’inverse, en raison de leurs statuts, certaines mutuelles (dont la Mutuelles des Fonctionnaires de l’Etat) ne prendraient pas en charge le ticket modérateur dans le secteur public de soins. Cette situation, n’est donc pas en accord avec les dispositions de la loi de 2004 et a probablement conduit certains cotisants à ne pas s’inscrire à la filière publique de soins. Ces deux exemples, confirme la nécessité de dresser un état des lieux le plus complet possible de l’organisation, de la gestion et de la prise en charge effectuée par les organisations complémentaires. Il est en outre nécessaire que l’Etat fasse cesser ces « détournements » de l’application de la loi tant en rappelant et/ou confirmant (par un texte d’application) les dispositions de la loi de

16 En effet, en raison de l’existence de régimes antérieurs à cette loi, celle-ci a prévu le principe du maintien des

«avantages acquis » aussi longtemps que les contrats prenant en charge ces dépenses de santé ne seront pas arrivés à leur terme. La question de la répartition de la prise en charge des risques entre régime de base et régimes complémentaires se pose donc afin (i) de confirmer le principe de l’unité du régime de base, (ii) d’éviter des distorsions en matière de solidarité nationale.

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2004 qu’en clarifiant la répartition des dépenses de santé entre la CNAM et les organismes complémentaires. 1.2.2 Situation financière des sociétés d’assurance maladie La rapport annuel de la Ftusa 2008 fait ressortir que le montant total des primes en assurance group santé émises par les 13 compagnies présentes dans ce secteur est passé de 120,2 millions de DT en 2006, à 128,8 millions de DT en 2007 et à 133,5 millions de DT en 2008, avec une très forte concentration sur trois compagnies d’assurance qui totalisaient 59,4 % du total des primes d’assurance santé émises en 2008 (contre 64,2% en 2006). Toutefois, à la lecture de ce rapport, il apparaît que le montant des sinistres réglés, c'est-à-dire des dépenses de santé prises en charge par ces treize compagnies représentaient, en 2008, 90,8% du montant total de primes émises (88,6% en 2007 ; 88,4% en 2006). Toutefois, les frais de gestion ayant varié de 9,4% en 2006 à 11% en 2008 (12% en 2007), la branche santé serait donc déficitaire depuis 2007. Ces chiffres sont à rapprocher des propos enregistrés par les experts concernant le fait que l’assurance santé constitue pour les assurances privées un « produit d’appel sur lequel ils ne font pas de bénéfices, voire enregistrent des pertes ». En effet, il apparaît que le montant des prestations payées reste inférieur à celui des primes collectées, mais que les frais de gestion généreraient ce « déficit ». S’il convient donc d’être prudent quant à la question du déficit des compagnies d’assurance, il convient de noter que d’après des informations recueillies, certaines d’entre elles « cassaient » le montant des primes d’assurance santé afin de prendre le marché de certaines grandes entreprises. La confirmation de cette situation poserait donc deux problèmes beaucoup plus graves que la question du déficit : tout d’abord, le risque de provoquer une « déconnexion » entre le montant des primes payées et le coût des prestations médicales ; ensuite le risque d’entraîner dans une stratégie de baisse permanente des primes les mutuelles qui ne pourraient alors pas compenser leurs pertes par d’autres produits d’assurance. Si la réalité de ces faits se confirmait, elle poserait la question de la vente à perte, et par là-même du rôle régalien de l’Etat. 1.2.3 Situation financière des mutuelles a) A la date de la mission, 11 des 13 mutuelles du secteur public bénéficiaient de

dotations (de l’ordre de 200.000 à 320.00 DT par mutuelle et par an) de l’Etat en tant qu’employeur ; 13 des 17 mutuelles du secteur semi-étatique percevaient des cotisations patronales variant de 2,5% à 5 % du montant des salaires avec répartition entre employeur et employés (de 1,5% à 3,5% pour les employés) ; 5 des 11 mutuelles du secteur privé reçoivent une dotation patronale.

Le mode de financement des cotisations mutualistes basée sur un pourcentage du montant des salaires ne va pas sans poser un problème de fond puisqu’il conduit à « déconnecter » le montant des prestations payées des montants encaissés. Ce mode de financement s’inscrit dans une logique de financement des organismes obligatoires dont telle était la fonction avant la loi de 2004 instituant un régime obligatoire de base. Cette situation illustre une fois de plus la question de la persistance de pratiques anciennes (remboursement au « 1er dinar » et financement sur cotisation sociale) au regard de la mise en œuvre de la loi de 2004 qui a changé fondamentalement le rôle des mutuelles.

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Concernant la situation financière des mutuelles, les experts n’ont pas eu connaissance des données comptables de celles-ci. Il ne leur à donc pas été possible de dresser un état des lieux de la situation financière de ce secteur d’activité. Les experts ne sont ni à même de savoir si celles-ci rencontrent les mêmes problèmes que les assurances privées (pertes financières), ni si certaines de ces mutuelles nécessitent ou non une réorganisation technique et financière. Toujours pour les mêmes raisons, les experts n’ont pas été en mesure d’effectuer une comparaison des dépenses de santé prises en charge respectivement par les mutuelles et par les sociétés d’assurance. Cette comparaison aurait cependant permis de savoir si les mutualistes avaient les mêmes comportements médicaux (fréquence du recours aux soins, recours au secteur privé et au secteur publique, etc.) que les bénéficiaires des assurances privées. Interrogations concernant l’adaptation des assurances et des mutuelles aux dispositions de la loi de 2004 Suite aux discussions avec plusieurs responsables de ce secteur, les experts s’interrogent sur : la nécessité pour l’Etat d’initier une réforme importante du secteur de l’assurance

santé complémentaire et des mutuelles eu égard (i) aux changements importants amenés par la loi de 2004, (ii) aux besoins de prendre en charge un certain nombre de dépenses. En effet, la prise en charge de montants hors plafond par les assurances santé privées et les mutuelles constituerait à la fois un mécanisme permettant à la CNAM de maintenir les mécanismes de maîtrise de ses dépenses, tout en offrant la possibilité pour les organismes complémentaires de jouer pleinement leur rôle et de satisfaire aux besoins d’une partie de la population soit sur une base obligatoire, soit sur une base volontaire, soit les deux. Une telle stratégie impose donc le développement de l’assurance santé complémentaire. Cette « généralisation » de l’assurance santé complémentaire permettrait (i) une mise en œuvre ciblée par branche d’activité, permettant des négociations sectorielles ou de groupe, (ii) un financement du secteur privé sans affecté le secteur public, voire même en permettant le financement de certaines prestations dans ce secteur.

la capacité de toutes ou parties de ces sociétés d’assurance et de ces mutuelles à faire

face aux nouveaux besoins de financement sans une réorganisation préalable et la mise en place de nouvelles stratégies de développement.

Du fait de son rôle régalien, l’Etat a donc un rôle capital à jouer dans cette réforme de l’assurance santé complémentaire, comme il l’a fait pour celui de l’assurance santé de base.

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2. L’IMPACT SUR L’OFFRE DE SOINS Il importe d’analyser d’abord les transformations de l’offre de soins, tant public que privé avant de montrer le rôle qu’a pu jouer le financement dans cette évolution. 2.1 LES TRANSFORMATIONS DE L’OFFRE DE SOINS 2.1.1 Les réformes entreprises pour moderniser le secteur public Au début des années 90, une nouvelle entité légale, l’établissement public de soins (EPS), a été établie dans le but d’améliorer la gestion des hôpitaux universitaires et de rendre plus claires les bases de leur financement. Les 20 EPS qui ont été créés avaient chacun son propre conseil d’administration et un directeur général. Dans une optique de modernisation, un système de gestion informatisé a été développé, ainsi qu’un registre de procédures standardisées de gestion. Ceci a permis une analyse détaillée des coûts unitaires et a jeté les bases d’une nouvelle approche de la facturation. Ce système a permis notamment aux EPS de recevoir des remboursements directs pour les services rendus aux assurés de la sécurité sociale. De ce fait, les EPS – selon le rapport de la Banque Mondiale de juin 2006 - étaient désormais capables d’augmenter la proportion de leur budget couvert par les paiements des soins fournis aux assurés. Depuis 2004, donc, les EPS ne recevaient plus une dotation et à partir de 2006, la participation des caisses de sécurité sociale couvrait pratiquement la totalité du budget de fonctionnement de ces établissements hors personnel, ce qui faisait partie des objectifs de la réforme. Le neuvième plan de développement (1997-2001) a continué à s’intéresser aux problèmes de viabilité financière et d’efficience du secteur de la santé. C’est dans ce cadre qu’un certain nombre de réformes a été mené à bien pour augmenter l’autonomie des HR. Leur organisation et leurs structures de direction ont été réformées et dès 1999, ils ont bénéficié de l’introduction d’un système de facturation comme celui des EPS afin d’améliorer les contributions des fonds de la sécurité sociale dans les budgets hospitaliers. Avec la mise en place de la CNAM, cette tendance a été confortée. Toutefois, un problème important existe relatif aux budgets des EPS et HR. Si ces établissements facturent à la CNAM les soins offerts aux assurés sociaux, le résultat pour la majorité d’entre eux est un déficit plus ou moins important. Pour la plupart des EPS, les coûts de fonctionnement dépassent la somme constituée par la contribution de la CNAM ajoutée aux recettes propres. Ainsi, dans un des EPS visités par l’équipe dans le cadre de la mission, il y avait un équilibre financier mais dans l’autre, un tiers du montant facturé était au-delà du plafond. L’équipe a compris qu’une réflexion sur ce thème est actuellement en cours au sein du Ministère de la Santé Publique et il est évident que cela représente un défi important pour la CNAM. L’informatisation des établissements publics de soins représente l’autre aspect important de la mise en place de la réforme de l’assurance maladie. Si les activités gestionnaires des EPS et des HR en bénéficient déjà, des moyens considérables sont requis pour mener à bien le dossier médical informatisé, instrument indispensable dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie. Les démarches qualité y compris l’introduction de référentiels, les contrôles a postériori plutôt que préalables, un suivi efficace à la fois clinique et administratif, tout ceci fait partie d’un système de soins modern et performant et demande un investissement important. Si les idées sont bien avancées sur ce thème au sein du Centre d’Informatique du MSP, le personnel des hôpitaux, très concerné par cette problématique, se sent écarté de la réflexion. L’accent devrait être placé désormais sur le développement d’une

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collaboration étroite avec les responsables de l’informatique dans les établissements, qui connaissent bien les difficultés pratiques, et sur l’adoption d’une politique active de communication. Dans le cadre de la modernisation du système de santé, les centres de soins intermédiaires devraient obligatoirement être inclus dans cette réflexion sur l’informatisation. 2.1.2 Les inégalités régionales Un des problèmes majeurs du système de santé concerne les variations régionales en termes de résultats cliniques et d’utilisation des services. La Stratégie Nationale de Coopération de l’OMS évoque les disparités régionales comme partie intégrante des défis liés aux déterminants de la santé. Le rapport de la Banque Mondiale fait référence également à ce problème en citant les différences substantielles en termes de taux de vaccination et de mortalité infantile en comparant les régions « côtières » à l’intérieur du pays. Le rapport note, par ailleurs, que cette inégalité est aggravée par le fardeau financier croissant sur les ménages, qui contribuent déjà pour près de la moitié aux dépenses totales de santé par le biais de paiements personnels directs. L’ouverture vers le secteur privé (voir ci-dessous), lié à la mise en place de la CNAM, ne joue pas un rôle significatif dans l’amélioration de l’accès aux soins pour ces populations éloignées et souvent démunies. Cette question d’inégalités de santé est liée non seulement à la situation économique des régions mais également à la répartition des structures de soins et des professionnels de santé sur le territoire national. La distribution inégale des professionnels de la santé (voir ci-dessous) ne favorise pas les régions reculées. En ce qui concerne les médecins, selon les statistiques (datées d’octobre 2009) fournies par le MSP, 5 652 sont des spécialistes, représentant 49% de l’ensemble de leur profession en exercice. Parmi ce nombre, 2 026 ou 36% travaille dans le gouvernorat de Tunis (avec une population estimée en 2009 à 997 900 ou 9,5% des habitants du pays). Sept gouvernorats ont moins de 40 spécialistes tandis que trois ne dépassent même pas les vingt spécialistes. La répartition entre Tunis et le reste du pays varie en fonction de la spécialité comme le témoigne le tableau ci-dessous, avec un pic en ce qui concerne la cardiologie (40,1% exerçant à Tunis) et l’anesthésie-réanimation (46% à Tunis).

Nombre et répartition des médecins spécialistes en Tunisie au 10/10/2009*

Spécialité Total au pays Nombre à Tunis % à Tunis Gynécologie-obst 645 198 30,7

Pédiatrie 545 168 30,8 Ophtalmologie 398 133 33,4

Chirurgie générale 309 106 34,3 Imagerie médicale 326 121 37,1

Cardiologie 286 115 40,1 O.R.L. 250 73 29,2

Gastroentérologie 245 90 36,7 Pneumologie 226 60 26,5

Anesthésie-réa 215 99 46,0 Dermatologie 215 78 36,3

* Statistiques du MSP

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Pour l’ensemble des médecins - généralistes et les spécialistes compris - sur un total de 11 533, seuls 3 273 ou 28,4% exercent à Tunis. Il est donc clair que la répartition des généralistes sur le territoire national est beaucoup plus équilibrée que celle des spécialistes. Il en va de même pour les paramédicaux. Parmi les techniciens supérieurs, 25,5% exercent à Tunis ; pour les infirmières et auxiliaires, le chiffre n’est que 16,6%. La proximité d’un médecin généraliste constitue un élément important dans la prise en charge des populations reculées voire démunies. Concernant la répartition entre généralistes et spécialistes celle-ci a peu changé depuis une décennie et se répartie en deux parts à peu près égales. Le tableau ci-dessous montre la situation en 2003 et 2008.

Année Spécialistes % Généralistes % Total 2003* 4 043 50 4 060 50 8 103 2008† 5 652 49 5 881 51 11 533

* Statistiques de l’OMS † Statistiques du MSP

En termes de la répartition du budget du MSP, les soins primaires et secondaires sont à peu près à égalité (27% et 25% des dépenses respectivement) tandis que les soins tertiaires (presque entièrement concentrés dans le « grand Tunis » et la région centre est - Sousse, Sfax et Monastir) absorbe pratiquement la moitié du budget du ministère. Toutefois, en dépit de cette concentration des établissements tertiaires dans les grandes villes, l’infrastructure de santé et les ressources humaines des soins primaires et secondaires sont distribuées assez équitablement sur l’ensemble du territoire. 2.1.3 La prise en charge de la première ligne Le modèle tunisien de soins de santé primaires, basé sur les unités de santé de base (ou dispensaires), a très certainement contribué à l’amélioration des indicateurs de santé du pays, qui le place dans le peloton de tête de la région de la Méditerranée de l’Est. Toutefois, aujourd’hui, dans un pays qui subit de plein fouet la transition épidémiologique, ce modèle s’avère moins efficace. D’après les informations citées dans le rapport de la Banque Mondiale, presque la moitié des unités de soins de base n’ouvre qu’un seul jour par semaine et environ 73% ne sont ouvertes que trois jours par semaine pour des consultations. Le nombre moyen de consultations externes dans ces structures de santé primaire a chuté depuis quelques années, étant passé à une visite par patient par an. La situation n’est guère mieux en ce qui concerne les hôpitaux de circonscription (HC) qui représentent 17% des lits dans le secteur public. Si la durée moyenne de séjour est de 3,5 jours, leur taux moyen d’occupation est seulement de 36%, c’est-à-dire, très faible. Nous pouvons donc constater un délaissement des structures de soins de santé primaires, sous-équipées, au profit des niveaux supérieurs du secteur public ou en faveur du secteur privé. Le MSP est hautement conscient non seulement des inégalités régionales mais également de cette inadaptation de l’offre de soins au niveau de la première ligne. Ils en ont fait une priorité. Prenant en compte le vieillissement de la population et le fardeau toujours plus important des maladies non-transmissibles, la décision a été prise de redynamiser le rôle des centres de soins de base, pour l’étendre à la prévention et au traitement d’une plus large gamme de maladies non transmissibles.

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Le MSP pourrait s’inspirer davantage de l’exemple des polycliniques de la CNSS, ces structures parapubliques qui proposent des services ambulatoires dans des locaux modernes et fonctionnels et qui disposent d’un plateau technique de haut niveau. C’est clairement un modèle qui fonctionne bien, comme atteste l’afflux de clients dans les services des deux polycliniques visitées, ce phénomène étant très largement confirmé par les statistiques annuelles d’activité17. En effet, depuis quelques années un programme de remise à niveau des six polycliniques de la CNSS a été lancé qui concerne aussi bien l’embellissement des établissements que le renouvellement de l’équipement, l’informatisation du dossier médical et des systèmes de gestion et le renforcement des capacités du personnel. Au-delà de la simple remise à niveau, une réflexion a été engagée sur l’adaptation de l’offre de soins aux besoins d’une population vieillissante, où l’accent sera plus particulièrement sur la prévention primaire et secondaire. Dans sa conception, le modèle « polyclinique » semble bien adapté à ces nouveaux besoins. A noter qu’un des effets de la réforme de l’assurance maladie a été l’ouverture des polycliniques à la filière publique. C’est dans cette optique que six ou sept « centres intermédiaires » ont déjà été créés dans le secteur public. Le 11e Plan (2007 – 2011, actuellement en cours) envisage d’ouvrir dans le « grand Tunis » cinq centres intermédiaires additionnels et le XII e Plan devrait voir la construction de cinq centres supplémentaires dans des gouvernorats où ils en manquent aujourd’hui. Toutefois, étant donné l’évolution du profil épidémiologique du pays, il sera très important pour l’avenir de doter ces centres d’un plateau technique vraiment haut de gamme, surtout en termes d’équipements radiologiques et de laboratoire. C’est le moyen le plus efficace et le moins coûteux de désengorger le niveau tertiaire. En outre, étant donné que les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité dans la population adulte, suivi des cancers, des accidents et blessures et que le diabète va croissant, ces structures vont jouer un rôle essentiel par rapport à la prévention primaire et secondaire. Il existe un autre point lié à l’efficacité des structures de santé qui devient encore plus important dans le contexte d’un plateau technique bien équipé et - de ce fait - coûteux. Il est de coutume que les centres de soins de base et les sections ambulatoires des centres intermédiaires et des hôpitaux de circonscription ne travaillent que le matin. Pour rentabiliser les infrastructures de santé, une utilisation de quatre ou cinq heures par jour paraît très insuffisante. Une approche dynamique de cette question permettrait également, sans doute, de désengorger des services qui sont souvent encombrés. En parallèle, dans un souci d’efficience, il sera important de mener en parallèle la réduction du nombre de séances et la réorientation des services (prise en charge mère/enfant essentiellement ?) - dans les centres de santé de base, ainsi que la suppression des lits redondants dans les HC. Les difficultés sociales/politiques de ce type de démarche ne sont pas à sous-estimer. En outre, mis à part le coût de l’investissement, une autre difficulté est à craindre : le rattachement des médecins à leurs lits. Il faut espérer que l’attraction d’un plateau technique performant pourrait compenser ce manque.

17 Voir le tableau au chapitre suivant

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Il est important de noter également que depuis quelques années, le secteur s’engage dans une dynamique de promotion d’une «médecine de famille », accompagnée d’une réforme de la formation de base en médecine générale. Les HR et les établissements publics de soins (EPS) représentent plus de 80% du total des lits du secteur public. Selon le rapport de la Banque Mondiale, le taux d’utilisation des hôpitaux régionaux s’est beaucoup amélioré depuis quelques années avec une augmentation importante du nombre des admissions et des journées d’hospitalisation. Toutefois, le taux d’occupation demeure faible à 58 pour cent pour une durée moyenne de séjour de 4,4 jours, soit nettement en dessous le leur capacité. En revanche, au niveau tertiaire, le taux d’occupation, à 79.3%, est plutôt élevé. Les soins tertiaires représentent 45% des admissions hospitalières et 61% des journées d’hôpital avec une durée moyenne de séjour de 7,7 jours. Pour améliorer l’efficacité du système de santé, il fallait donc renforcer les niveaux inférieurs. Dans ce contexte, le rapport de la Banque Mondiale soulève l’intérêt indéniable de l’utilisation astucieuse d’un ticket modérateur pour encourager le recours aux niveaux de soins inférieurs. La réforme de l’assurance maladie présente une belle opportunité d’agir dans ce sens. 2.1.4 Le renforcement du secteur privé La réforme dont la loi n°2004-71 est la clef de voûte a renforcé une tendance identifiée par l’OMS depuis les années 90 concernant l’essor du secteur privé et son intégration dans l’offre globale de soins. a) Les professionnels de santé En ce qui concerne l’effectif médical, les dernières statistiques disponibles au sein du MSP montrent que le secteur privé comptait en 2008 presque la moitié des médecins, une situation qui semble avoir évolué légèrement depuis 2003 (voir le tableau ci-dessous). Il est difficile à dire si cette évolution est une conséquence de la réforme de l’assurance maladie.

Année Public % Privé % Total 2003* 4 436 54,7 3 667 45,7 8 103 2008† 5 801 50 5 732 49,7 11 533

* Statistiques de l’OMS † Statistiques du MPS Il est difficile, également, à dire si cette tendance va continuer dans les années à venir. En effet, dans le domaine de la démographie médicale, les prédictions sont toujours assez délicates et plusieurs facteurs compliquent la situation (existence ou non d’un numérus clausus, âge moyen du corps médical, âge de la retraite, nombre de débouchées, nombre de places en formation spécialisée etc.). Selon les estimations de l’Ordre des Médecins, entre 10 et 15% de leurs adhérents ne déclarent pas aujourd’hui une activité professionnelle. Le nombre de médecins ayant augmenté de 42% entre 2003 et 2008 (voir le tableau ci-dessus), on peut supposer que le chômage représente une des raisons de cette inactivité. Les témoignages semblent indiquer que, dans les grandes villes, le secteur privé est très largement saturé et qu’il est plutôt difficile pour un nouveau venant d’y trouver sa place. L’introduction de l’assurance maladie semble avoir facilité le recrutement, certes modeste, par le secteur privé d’une nouvelle clientèle (voir ci-dessous). Toutefois, avec un taux de

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remplissage de 51.5% en moyenne (statistiques du MPS pour 2008, basées sur un taux de réponse de 80% des cliniques du pays), une forte évolution des lits dans les cliniques privées - garantie d’une demande accrue de main d’œuvre médicale - n’est pas forcément prévisible. Nous pouvons constater aussi, mais c’est un phénomène ancien, que 73% des dentistes et 80% des pharmaciens relèvent du secteur privé. b) Le parc hospitalier Selon les statistiques les plus récentes du MSP, le secteur privé représente aujourd’hui 12,7% des lits d’hospitalisation. Les cliniques privées sont concentrées pour la plupart dans les grandes zones urbaines et disposent d’un parc impressionnant d’équipements lourds. Dans sa Stratégie de Coopération pour la Tunisie 2005 – 2009, publiée en 2006, si l’OMS évoque le fait que le secteur public absorbe environ 50% des dépenses, elle note aussi que les deux tiers de consultations, 90% des admissions et quasiment tous les actes de prévention ont lieu dans le secteur public. Elle conclut que le secteur privé absorbe, donc, l’autre 50% des dépenses mais pour un volume de services qui est nettement plus restreint. Tout comme la distribution des spécialistes, la répartition des cliniques sur le territoire nation est inégale avec un très fort biais en faveur de la région de Tunis et la région Centre-Est, comme nous pouvons constater dans le tableau ci-dessous :

Répartition des lits publics et privés dans une sélection de gouvernorats*

Lits publics Lits privés N° total % de lits privés

Cliniques

Tunisie 19 156 2 782 21 938 12,7 75 Tunis région

5 568 1 398 6 966 20,1 33

Tunis - ville 3 981 1 184 5 165 22,9 27 Centre est 4 879 695 5 574 12,5 19

Sfax 1 679 427 2 106 20,3 10 Ariana 408 146 554 26,3 4

Médenine 741 175 936 18,7 5 * Statistiques du MSP 2009 Il est évident que les populations vivant en dehors des grandes agglomérations, où sont concentrées les couches sociales les plus aisées, sont relativement peu concernées par l’offre de soins du secteur privé. Ainsi, le Grand Tunis et le Centre Est (Sousse, Monastir, Mahdia et Sfax) rassemblent entre eux 75% des lits privés et la région de Tunis dispose, à elle seule, de 50% des lits privés. Il est probable que les financements de la CNAM sont devenus pour les cliniques privées une des ressources essentielles qui a permis un développement rapide du nombre de lits. En revanche, depuis 2003, le nombre de cliniques n’a pas beaucoup augmenté, comme le montre le tableau suivant :

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Evolution de l’offre de soins entre 2003* et 2009†

Cliniques Lits privés Lits publics

2003 72 2129 16 682 2009 75 2782 19 156

Augmentation (nombre)

3 653 2 474

Taux d’augmentation 4% 31% 15%

* Statistiques de l’OMS † Statistiques du Ministère de la Santé Publique

Toutefois, si le pourcentage de lits dans des cliniques privés a augmenté rapidement (taux d’augmentation de 31% comparé à un taux de 15% pour le secteur public), en termes absolus, le nombre de lits dans le secteur public a évolué beaucoup plus que dans le privé (2 474 comparés à 653). Un des objectifs de la réforme était effectivement de favoriser un plus grand recours au secteur privé et ceci avec deux perspectives : (a) attirer vers le secteur privé la clientèle tunisienne aisée qui, jusqu’à là, s’est fait opérée dans les cliniques privées d’autres pays (b) désengorger des hôpitaux publics trop encombrés. Un examen de la durée moyenne de séjour dans le secteur privé (de 1,2 jours en 2008) semble indiquer soit que le clientèle n’est pas le même que dans le secteur public, soit que le secteur privé est obligé d’être beaucoup plus rapide et efficace dans ses interventions du fait de ses coûts élevés. Les experts ne disposent pas des chiffres comparatifs pour 2008 pour le secteur public, mais dans son rapport de 2006, la Banque Mondiale a cité 3,5 jours pour les HC, 4,4 pour les hôpitaux régionaux et 7,7 jours pour le niveau tertiaire. Le taux d’occupation dans le secteur privé (en moyenne 51,5%) laisse une marge de manœuvre en termes d’amélioration de l’efficience. Toutefois, l’avenir du financement des cliniques privées ne peut reposer uniquement sur la progression du financement de la CNAM. Si le tourisme médical peut apporter un complément de chiffre d’affaires, les assurances santé complémentaires (assurances commerciales et mutuelles) seront indispensables pour amortir les importants investissements faits. 2.1.5 La réforme a-t-elle permis une amélioration de la qualité des services ? En 2005, une série de commissions a été mise sur pied au sein du MSP, avec la participation active des professionnels de santé, pour engager une réflexion destinée à identifier les composants d’un programme de remise à niveau des hôpitaux. Cette démarche a été en quelque sorte une réponse à la réforme en perspective de l’assurance maladie, qui devrait déboucher sur une concurrence beaucoup plus vive entre les secteurs public et privé. Il était à craindre que les locaux parfois délabrés du secteur public allié à un effectif souvent démotivé pourrait provoquer une fuite vers le secteur privé. Ce programme, dont l’objectif principal était l’amélioration de la qualité et de la sécurité des services et prestations de santé, a été adopté en 2007 et son application échelonnée sur cinq

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ans. Il était destiné à répondre aux défis présentés par les transitions démographiques, épidémiologiques et socioculturelles aussi bien qu’à l’adaptation à l’évolution rapide des technologies médicales, de l’information et de la communication. Il contient cinq axes principaux : L’amélioration de la qualité et de la sécurité des établissements ; La gestion rationnelle des ressources ; Le renforcement de la gestion de l’information et des connaissances ; L’efficience et durabilité du financement du secteur public ; L’amélioration de la réactivité du secteur public. Chacun de ces axes est constitué d’un certain nombre d’orientations. La mise en œuvre du programme est liée à une réactualisation de la carte sanitaire et à l’identification de normes pour chacun des trois niveaux de soins. Ce programme a été implanté, dans un premier temps, au sein de cinq établissements « pilotes » à travers une série d’outils tels des projets d’établissement et des plans d’action. Des outils de suivi et d’évaluation ont été développés et le gouvernement a débloqué un budget important pour favoriser sa mise en œuvre. Les principaux bailleurs de fonds se sont associés au programme, notamment la Banque Mondiale, l’OMS, la BAD et la BEI. L’Union Européenne a indiqué son intention de mettre à la disposition du programme son dispositif de jumelage. En parallèle avec cette initiative, le Ministère de la Santé Publique a élaboré en 2004 une stratégie d’amélioration continue de la qualité. Un programme qualité a été développé ensuite et a été testé dans sept sites pilotes sur une base de volontariat. En 2009, des postes ont été créé au sein des hôpitaux régionaux pour favoriser la mise en place de démarches qualité et en 2010 une ligne budgétaire a été ouverte pour la qualité. Au-delà de ces projets pilotes, la démarche qualité a surtout été développée par le biais d’une approche thématique. Elle s’est penchée dans un premier temps sur des questions de sécurité des soins, avec le développement de protocoles de soins (dont 17 figure désormais sur le site web du Ministère et 23 autres seront bientôt prêts) dans des domaines tels les infections nosocomiales ou la sécurité dans les blocs opératoires. Pour encadrer ces processus, un Comité de la Qualité des Soins et des Services de Santé en Tunisie a été mis sur pied. Les visites effectuées par les experts sur le terrain ont montré, effectivement, que la démarche qualité a bien pris pied dans les hôpitaux publics. Les directeurs des établissements rencontrés étaient très portés sur la nécessité d’améliorer l’accueil, de réduire les attentes, d’humaniser l’environnement, d’adapter la prise en charge plus exactement aux besoins du « patient-client ». Des réflexions sur l’intérêt de créer un hôpital de jour ou un service de chirurgie ambulatoire (et même des projets pilotes) étaient en cours, y compris sur les aspects administratifs, qui peuvent s’avérer complexes. La volonté de faire mieux était clairement exprimée, même si les moyens n’étaient pas toujours au rendez-vous. Pourtant, plusieurs problèmes pourraient compromettre les résultats de ce processus : l’absence d’une vraie autonomie de gestion en ce qui concerne les hôpitaux publics (aucun droit de recruter leur propre personnel, aucune possibilité de proposer des incitations aux travailleurs les plus performants, des marges de manœuvres très faibles par rapport à l’amélioration de leurs services) ; le manque d’une culture de qualité dans les établissements publics ; la fuite des médecins vers le privé où ils gagnent dix fois plus et plus généralement un effectif qui se considère comme sous-estimé ; un sous-investissement persistant ; le

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manque chronique de médicaments ; la tendance pour les citoyens plus aisés et plus à même d’exprimer leurs critiques de se faire traiter dans le privé. Dans les secteurs privé et parapublic (spécifiquement les polycliniques de la CNSS), la « qualité perçue » est généralement au rendez-vous, au moins en ce qui concerne l’accueil et l’environnement. Le secteur privé réclame haut et fort la mise en place d’un système d’accréditation internationalement reconnu, ce qui leur permettrait de démontrer objectivement la qualité (ou non) de leurs prestations. Ceci pourrait les rendre plus attractifs pour des clients tunisiens mais davantage encore, pour une clientèle internationale. Pour la CNAM aussi, il serait effectivement souhaitable de pouvoir recourir à une structure professionnelle et neutre, capable de guider leurs choix en matière de prestataires. Ainsi, la réforme de l’assurance maladie constitue une opportunité permettant de promouvoir une politique d’assurance qualité au sein des établissements de soins. 2.2 LE FINANCEMENT DU SECTEUR PUBLIC OU SEMI-PUBLIC 2.2.1 Les hôpitaux publics La mise en place de la CNAM a profondément modifié le financement des hôpitaux publics. L’effort du budget public s’est maintenu pour le personnel et a même cru pour les investissements qui sont gérés de manière relativement centralisée18. Mais à partir de 2006 les dotations de fonctionnement pour les EPS et les HR ont presque complémentent cessé. Désormais les dotations publiques de fonctionnement sont uniquement concentrées sur les Hôpitaux de circonscriptions et les soins de première ligne qui ne reçoivent pas de financement de la CNAM. Cette relève tout à fait logique dans la mise en place d’une assurance maladie, s’est passée de manière relativement rapide. Il est fort possible que la dotation croissante de la CNAM pour les EPS et les HR, a en fait largement dépassée les dotations de plus en plus réduites de l’Etat mais nous n’avons pas les données financières pour le montrer.

Il est aussi difficile d’évaluer si ces nouvelles ressources pour l’Etat ont pu être redéployées vers l’investissement et le personnel. Le financement d’un vaste programme de mise à niveau en témoignerait d’autant plus que le budget du Ministère de la santé ne connaît qu’une

18 Le Ministère des Finances n’a pas fourni les données permettant d’illustrer cette évolution.

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progression d’ensemble relativement modérée. L’analyse de ce programme serait très utile car il constituait en quelque sorte une contribution importante de l’Etat, souvent invoquée par les syndicats, dans la mise en place de la réforme. Le mode de facturation de la CNAM joue donc un rôle déterminant dans le financement du secteur hospitalier public. Celui ci est fixé à partir d’un certain nombre de Groupes Homogènes de Malades (GHM) pour l’hospitalisation et par les actes pour l’ambulatoire. La plupart des structures réalisent fort bien cette facturation et les GHM sont progressivement améliorés (233 actuellement) pour mieux correspondre aux coûts. Le souci de vérité des coûts apparaît en fait comme une question un peu théorique car il faudrait prendre en compte les amortissements et le personnel. Le principe d’une tarification est avant tout d’être un complément de financement et un instrument de régulation par rapport aux autres secteurs (en particulier un rôle d’incitateur pour la fourniture de prestations de qualité qui va de pair avec le programme de mise à niveau du secteur santé). Mais la facturation est plafonnée et en général les dépenses réelles des établissements dépassent de 20 à 30% ce plafond. Il est important de réguler les dépenses mais ce système met systématiquement une partie des activités sans financement spécifique et donc couvertes par des excédents d’autres sources (en particuliers les paiements directs). Ce problème est similaire à celui de la prise en charge des personnes bénéficiant de système de gratuité, présentée ci-dessous. Néanmoins il existe des dépenses hors plafonds (APCI et en particulier les Dialyses, certains examens, certains actes chirurgicaux). Les établissements vont être incités à développer ces activités sauf si justement une grande part de celles-ci sont utilisés par des bénéficiaires de la gratuité, ce qui est souvent le cas dans les hôpitaux publics. L’existence d’un plafond fait aussi perdre au contrôle de la facturation une partie de son impact car de toute façon, les structures bénéficient d’un certain montant garanti. Les plafonds sont négociés avec le Ministère de la santé sur la base des activités prévues et en utilisant un logiciel assez sophistiqué prenant en compte de multiples facteurs (population, personnel, équipements, activités antérieures). Il s’agit presque de l’approbation d’un budget prévisionnel probablement assez raisonnable mais ce mécanisme aboutit à rétablir un financement par l’offre. La création de la CNAM avait pour but de faire bénéficier les structures des effets positifs d’un financement par la demande. Une réelle régulation par la demande peut être un mécanisme plus léger mais aussi plus incitatif pour les EPS vers des stratégies d’amélioration de leurs services. Cette action est d’autant plus importante que la part relative de la CNAM dans les ressources de ces établissements croît. Elle serait passée de 75% en 2008 à plus de 77% en 2010. Les autres ressources sont essentiellement les ressources propres qui sont relativement stables. De 2000 à 2010, le financement de l’assurance maladie est passé de 48 à 190 millions de DT pour les EPS et de 11 à 105 millions pour les HR.

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Les dotations pour le polycliniques ont augmenté aussi mais pas dans les mêmes proportions. Les fonctions ne sont bien sur pas comparables. 2.2.2 Les polycliniques Le financement des polycliniques s’effectue aussi de manière différente avec un simple remboursement des « inputs » (en personnel, fonctionnement, amortissements..) sur la base de leur compte d’exploitation. Le montant de ces financements est passé de 30 millions DT en 2000 à 59 en 2010. Cette progression est modeste mais régulière et sans relation avec l’augmentation considérable des consultations. Il semble que l’on ait considéré que ces policliniques auraient des difficultés à passer à la tarification à l’activité (ou au GHM) par on aurait eu des difficultés à prendre en compte certains services généraux. Il est fort probable qu’au contraire, ces polycliniques auraient bénéficié de davantage de financement selon cette autre méthode de facturation et il est toujours possible d’y associer des dotations particulières19 La répartition entre les polycliniques apparaît davantage liée à l’activité de chacune.

Le ratio de ce tableau (moyenne des budgets par consultation) est bien sûr un indicateur sommaire mais il montre que pour ces deux années, les allocations sont relativement 19 Comme les Missions d’Intérêt Général (MIGAC) dans la T2A en France

Polycliniques 2007 2008 2009

En milliers Consults 1 000 cas

Budgets 1000 DT

Budget /consult

Consults1000 cas

Budgets1000 DT

Budget /consult

Consults 1000 cas

El Omrane 365 10 437 29 370 11 050 30 381El Khadra 225 7 262 32 222 7 903 36 233Bizerte 167 5 908 35 175 6 279 36 184Sousse 248 7 048 28 230 7 459 32 245Sfax 272 9 613 35 250 9 960 40 263Metlaoui 54 3 587 66 47 3 618 77 53Total 1 331 43 855 38 1 294 46 269 42 1 359

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proportionnelles à l’activité sauf pour la plus petite clinique qui est naturellement davantage subventionnée. CNSS a effectué, dans le passé, des études comparatives de coûts qui doivent être actualisées et diffusées. Avant la réforme, les polycliniques ont fait un réel effort d’amélioration de leurs services pour résister à la concurrence du secteur privé20 (hôpitaux de jours, équipements pour les diagnostics). Il serait souhaitable d’assurer un mode de financement qui pérennise ces réalisations et qui les incite à en faire d’autres. Le statut des polycliniques lui permet en effet de jouer une sorte de rôle pilote pour expérimenter les nouvelles prises en charge en particulier pour les maladies chroniques. Des mécanismes de refinancement des inputs existent parfois entre de entités proches (comme l’Etat et les hôpitaux en France avant l’introduction de la T2A). La question de l’opportunité d’une dépense (ou de son affectation) finit par se poser et le financeur risque d’exercer une sorte de tutelle sur la structure. L’introduction d’un système de facturation nous paraît bien donc plus importante que la séparation juridique même si souvent celle-ci est nécessaire pour bien clarifier la gestion. Ainsi la CNSS présente bien les comptes de chaque polyclinique mais, derrière un jeu d’affectation comptable, les modalités de gestion sont toujours très centralisées. Il nous paraît très compréhensible que le rattachement des polycliniques à la CNSS soit préservé, mais pour que les polycliniques développent leurs stratégies, il est nécessaire de leur donner une réelle autonomie financière et de mettre en place un mode de tarification clair et incitatif. Plusieurs intervenants nous ont déclaré que cette mesure est en préparation mais sans fixer d’agenda. Le système d’information de ces polycliniques nous paraît déjà assez bien organisé pour mettre en place progressivement ce mode de paiement Alors que l’inverse est beaucoup plus courant dans les autres pays, la tarification semble avoir ici pris du retard sur les progrès de l’offre. Cette réforme pourrait permettre une progression justifiée de ces financements qui correspondra davantage à son activité et à son rôle. 2.2.3 Les Centres de Santé de Base Les soins ambulatoires dans le public sont normalement assurés dans les Centres de Santé de base. En fait une grande part des consultations de première ligne a lieu aussi dans les hôpitaux. Le système de financement favorise en effet cette dérive qui est très courante dans les modèles de santé hospitalo-centrés. Le tableau suivant montre les différences frappantes quant aux montants comme aux modalités de financement entre les 34 EPS, les 109 HC et les 2 000 CSB.

20 Certains acteurs privés voulaient la suppression de ces polycliniques qui constituaient une concurrence considérée

comme injuste.

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Alors que les services des hôpitaux sont payés à l’acte, les services fournis par le CSB auprès des affiliés sont l’objet d’une dotation forfaitaire d’un montant modeste (85 millions DT prévus en 2010 pour plus de 2 000 CSB) qui n’a pas beaucoup progressé (54 millions en 2000). A cela s’ajoute une dotation de 8 millions DT pour compléter l’approvisionnement de ces structures en médicaments. Ces montants sont néanmoins supérieurs aux budgets de fonctionnement alloués par l’Etat aux HC et CSB (respectivement 30 et 23 Millions). Ils couvriraient donc aussi une partie des dépenses de personnel ou d’investissement. Sans système de facturation, il n’est difficile de suivre la trace de ces allocations de la CNAM dans l’ensemble du financement public. Depuis 1991 ces CSB sont regroupés en Groupements de Santé de Base (GSB) qui ont une personnalité juridique et une réelle capacité organisationnelle car ils sont de taille parfois assez importante (plus d’une vingtaine de CSB par GSB). A Tunis, deux groupes ont été crées en raison du nombre de centres. Il est évident que le système d’information doit considérablement renforcé21 pour pouvoir assurer une complète facturation mais les données statistiques sont bien collectées. A partir d’elles, on peut introduire de manière transitoire des systèmes de tarification à la capitation pour allouer des budgets en fonction des populations réellement prises en charge. Cette capitation comme mode d’allocation budgétaire au sein du secteur public ne provoquera pas les mêmes réticences que dans le secteur privé. Elle correspond à une logique de santé publique et ne met pas en cause le lien entre les professions libérales et leur clientèle. Néanmoins une stratégie de facturation faisable à moyen terme permettrait d’assurer un financement complémentaire et motivant pour les CSB et permettrait d’éviter que le secteur ambulatoire privé reste le principal bénéficiaire des financements de la CNAM dans ce domaine. Il importe néanmoins que les nouveaux financements de la CNAM ne soient pas plus que compensés par un désengagement de l’Etat. Avec le développement des maladies chroniques, les soins de premières lignes devront se développer mais seront aussi plus complexes. Les polycliniques ont proposé des modèles innovant associant les spécialistes, des centres de diagnostic performants et des hôpitaux de jours. Il est probablement difficile pour la CNSS de créer encore de nombreux centres et il sera difficile de trouver d’autres partenaires parapublics. Dans bien des endroits où les

21 Les CSB n’ont aucune autonomie financière et ne reçoivent que des « intrants » qui sont gérés au niveau des GSB

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structures privées n’ont pas un marché assez large pour se développer, le rôle du public pourrait être renforcé. Le Ministère de la santé autorise des spécialistes qui n’ont pas encore beaucoup d’ancienneté, ni le rang de professeur à développer parallèlement à leur fonction publique, une Activité Privé Complémentaires dans des régions reculées. La CNAM aurait été aussi étudié la possibilité de mieux rémunérer les spécialistes privées dans ces régions. Mais justement dans ces régions plus pauvres, les structures privées se développent mal et le rôle du secteur public y est essentiel au nom de l’équité. Le financement par la CNAM de CSB associant des spécialistes apparaît alors comme une alternative à envisager. Ce modèle a été expérimenté à Tunis dans des Groupements de Santé de Base (sous le nom de Centres intermédiaires) et nécessite de bien fixer les conditions de rémunération des spécialistes par rapport aux autres médecins des CSB. 2.3 LE FINANCEMENT DU SECTEUR PRIVE Nous ne disposons pas de statistiques claires sur la progression d’ensemble des dépenses de la CNAM en faveur du secteur privé comparées à celle du secteur public. Mais elles dépasseraient actuellement la moitié des dépenses totales et continuent certainement à augmenter parallèlement à l’augmentation du nombre des structures privées. Une grande part de ces dépenses est constituée du remboursement des médicaments (61% des dépenses « en ville »). La part des consultations s’élève à 22%. Dans ce graphe nous ne disposons que des facturations pour l’accouchement et la chirurgie dans les cliniques privées. Il faut ajouter la prise en charge des APCI dans ces cliniques qui a elle seule double ce budget.

2.3.1 L’ambulatoire Le financement de ce secteur se fait sur la base d’un conventionnement. La convention cadre a été signée en 2006 et depuis les conventions ainsi que plusieurs avenants se sont succédés, touchant toutes les professions et tous les aspects (honoraires, forfaits, commissions paritaires). Cette activité est indéniablement la preuve des capacités de la CNAM pour mener des négociations et elle en aura besoin pour le renouvellement de ces conventions qui doit justement avoir lieu en 2010.

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Le STMSL, syndicat de spécialistes qui avait fait sécession du syndicat des médecins libéraux (accusé de privilégier un peu trop la défense des médecins généralistes) a finalement signé la convention en 2009. Le taux de conventionnement est très important22 et même les spécialistes qui étaient les plus réticents, se sont désormais largement conventionnés. Ces prestations de l’ambulatoire privé sont facturées à l’acte, un système motivant et le plafond par patient constitue l’instrument principal de contrôle. La pression des syndicats pour augmenter ce plafond considéré comme trop bas est forte. Les conventions fixent aussi le prix maximal que peut faire payer au patient les médecins conventionnés. Cette mesure nécessaire pour éviter les excès auprès de patients n’est pas toujours acceptée, ni respectée. Pour les cliniques privées de luxe, on pourrait imaginer une tarification particulière des aspects hôteliers. La régulation de l’offre apparaît aussi nécessaire. En Tunisie plus de la moitié des médecins formés chaque année (environ 800 p) sont désormais des spécialistes. Comme le secteur public n’en « absorbe » qu’une petite partie, ces médecins s’implantent dans les régions les plus riches pour essayer de trouver une clientèle privée et doivent compter de plus en plus sur la CNAM pour assurer un financement. Pour réguler cette pression et en particulier les effets bien connus de « demande induite », le développement d’un nouveau type d’ambulatoire public apparaît comme essentiel23. On remarque aussi l’augmentation de la prise en charge par la CNAM de l’Activité Privée Complémentaire (de 3 en 2007 à 407 médecins concernés en début 2010). Cette pratique très critiquée aussi bien par les structures hospitalières (dont certains médecins consacrent souvent trop de temps dans le secteur privé) que par les syndicats du secteur privé car elle constitue une concurrence déloyale, avait été supprimée en 1987 ce qui avait entrainé le départ de nombreux spécialistes du secteur public. Elle a été réintroduite progressivement et de manière très réglementée (seulement pendant 2 après midi par semaine et uniquement pour les professeurs agrégés) et constitue une manière de conserver des spécialistes réputés dans le secteur public. Cette question délicate qui peut avoir beaucoup d’implications sur la gestion des ressources humaines ne peut être réglée que d’un point de vue financier.

22 Remarque : les totaux en italique proviennent de sources autres que la CNAM et sont inférieurs au nombre de

conventions. Cette situation pourrait s’expliquer par des différences de date. La collecte de données cohérentes sur le secteur privée demeure un problème essentiel.

23 Se pose alors le problème des rémunérations. En Tunisie, si les salaires du personnel para-médical sont bien moins élevés qu’en Europe, il n’en est pas de même pour les spécialistes.

Secteur privé juil-07 déc-09 Nb total Date convention Médecin généralistes 1 349 2 403 1 984 19/12/06 Médecin Spécialistes 309 2 637 2 219 23/03/09 Médecin dentistes 19 1 709 1 280 19/12/06 Pharmaciens d'officines 1 022 1 853 1 492 26/04/07 Biologiste 153 260 186 19/12/06 Kinésithérapeutes 321 133 06/09/07 Cliniques 9 132 75 29/03/07 Centre hémodialyse 99 1978 ?

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2.3.2 Les cliniques privées L’avenir des cliniques privées qui se sont rapidement développées24 ne peut reposer essentiellement sur la progression du financement de la CNAM. Le tourisme médical peut apporter un complément mais sans les assurances complémentaires ou privées, il risque d’être de plus en plus difficile d’amortir ces importants investissements. Les financements de la CNAM sont devenus une des ressources essentielles de structures privées qui ont souvent augmenté leurs tailles et leurs activités. Le nombre d’accouchement pris en charge dans le privé est passé de 18 000 en 2008 à 27 000 en 2009 mais c’est une part encore très faible par rapport au nombre total d’accouchements du pays. Le nombre d’actes chirurgicaux est passé de 20 000 à 34 000 pour la même période. En 2009, le montant des facturations se monte pour les accouchements comme pour les actes chirurgicaux à 12 millions DT ce qui fait une moyenne par acte encore raisonnable mais des études sont nécessaires pour analyser les fortes variations probables. Dans les cliniques privées, la tarification est essentiellement par acte mais des systèmes de forfaits par les APCI (ou pour les accouchements) ont été mis en place. Ces forfaits sont souvent bien moindres que les forfaits facturés aux clients.

Nature des soins (en dinars T)

Forfait global conventionnel

Forfait pris en charge CNAM

Accouchement normal 500 350 Accouchement anesthésie 630 350 Césarienne 1 260 700 Hernie simple 800 200 Résection endoscopique 1 300 700 Ostéosynthèse 1 700 1 050

Dans la pratique de nombreux actes complémentaires n’entrent pas dans le forfait et sont donc à la charge du patient. Ce montant du reste à charge pour le patient dépasse en général la moitié de la facturation et la clientèle de ce secteur reste dans des catégories sociales privilégiées. Même pour cette clientèle, il serait intéressant de mieux « socialiser » ces dépenses par une assurance complémentaire. Les cliniques privées ont bien adapté leur système informatique de facturation. La CNAM finance séparément un forfait clinique et directement la part des médecins. La clinique est en effet essentiellement considérée par les professions libérales comme un lieu d’exercice de leurs activités. La mise en place d’un statut d’hôpital privé (avec son personnel médical salariés, son propre laboratoire, sa pharmacie) qui est à l’étude, devra être l’occasion de mettre en place un mécanisme de financement qui contrôle ces coûts. La grille de tarification est complexe et souvent difficile à comparer avec les GHM du secteur public. Le niveau du forfait est souvent considéré comme trop bas, en particulier pour les Dialyses. Ce secteur s’est développé rapidement pour faire face aux besoins mais les tarifs dans le privé est ancien (89 DT par séance) et les centres privées de dialyse doivent compenser les prix par l’augmentation de la quantité. Les examens complémentaires pour les 24 En fait, si le nombre de lits a augmenté, le nombre de cliniques est resté très stable. Dans le même temps, le

nombre de lits dans le secteur public a également beaucoup plus progressé en nombre absolu (voir tableau page 24)

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patients sous dialyses sont souvent considérés comme inclus dans le forfait et donc ne donne pas lieu à un remboursement supplémentaires. L’ensemble des patients sous dialyse sont affectés par une commission nationale qui répartit les besoins entre le secteur privé et le secteur public. Le prix du secteur public est plus bas (60 DT en raison des appuis passés pour l’investissement effectué par la CNSS) et celui-ci accueille aussi de nombreux patients gratuits. Ce système n’encourage pas l’innovation dans le secteur public comme privé pour une maladie qui est pourtant une priorité de santé du pays. Dans d’autres cas (par exemple pour les maladies cardio-vasculaires), les cliniques parviennent à compenser les forfaits par des revenus sur d’autres activités (petites chirurgies). Les analyses statistiques de la CNAM seront essentielles pour analyser ces complexes effets « pervers » ou « vertueux ». La question de l’égalité de traitement entre le secteur public et le secteur privé est souvent invoquée (ainsi que la concurrence considérée comme déloyale des polycliniques de la CNSS) par certains acteurs du secteur. Mais les conditions tout comme les tarifications sont difficilement comparables. Dans un cas le financement est complété par le patient, dans l’autre surtout par l’Etat. La recherche d’une complémentarité doit se faire de manière pragmatique non en cherchant l’impossible vérité des prix mais en créant des mécanismes incitatifs pour réorienter les dépenses de santé. Le secteur privé doit trouver des « niches » (en termes de population et de soins) qui sont rentables sans reproduire le même modèle que les polycliniques25. Dans le cadre de la forte contrainte budgétaire, le choix le plus dramatique n’est pas entre le secteur public et le secteur privé mais entre le niveau primaire et les services hospitaliers. L’absence de statistiques complètes et de comptes nationaux de la santé détaillés ne permet pas d’analyser cette répartition. Toutefois le risque courant de l’extension de l’assurance maladie est d’aggraver le biais hospitalier qui est déjà présent en Tunisie.

25 Celles ci s’étaient inspirées des modèles de pays de l’Est pour répondre aux besoins de fortes populations urbaines

dont une partie avaient des moyens modestes.

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3. L’IMPACT SUR LES POPULATIONS Conformément à l’objectif social de la réforme, nous analyserons plus particulièrement l’impact sur les populations les plus démunies avant d’analyser l’ensemble du secteur informel et la totalité de la population. 3.1 LA PRISE EN CHARGE DES PLUS DEMUNIS Le régime des « soins gratuits » concerne 171 900 familles en 2010, un montant relativement stable (160 900 en 2000). Ce montant augmente avec la prise en charge de catégories spécifiques (veilleurs de mosquées, certains travailleurs de chantiers) mais diminue aussi avec les nouvelles possibilités d’affiliation à des régimes de sécurité sociale (ou à la retraite) et grâce à la baisse de la pauvreté. Les critères sont nombreux et précis et les fichiers remis à jours tous les 5 ans. Cette tâche est lourde mais permet aussi l’allocation d’autres bénéfices sociaux en espèces (dites « aides permanentes ») qui sont relativement développés dans la politique sociale de Tunisie. Certaines personnes qui sont encore sur les listes d’attente pour ces allocations, peuvent néanmoins bénéficier de la gratuité des soins. Le nombre de carte est l’objet de quota par gouvernorat fixé par arrêté conjoint des ministres de finances, des affaires sociales et de la santé publique. Il est difficile de savoir si ces allocations sont plus marquées par les contraintes budgétaires que la mesure réelle de la pauvreté dans un gouvernorat. Nous ne disposons pas d’enquête récente sur la pauvreté mais le taux officiel de pauvreté a considérablement baissé (12,6% en 1980, 6 ,7 en 1990, 4,2 en 2000) et son niveau serait passé en dessous de 3%. La différence importante constatée entre le nombre de bénéficiaires de carte de soins gratuits et l’effectif de cette population la plus pauvre pourrait s’expliquer par le mode d’attribution de cartes familiales avec donc un nombre de membres plus difficile à estimer. Toutefois il ne faut pas exclure l’impact de l’utilisation de critères de sélection plus larges. La répartition entre gouvernorats (voir tableau page suivante) est très inégale mais peut aussi correspondre à des différences sur le pourcentage de pauvres d’une région à l’autre. Jusqu’en 1980 la pauvreté se concentrait dans les zones rurales. A partir de 1990 la part des pauvres dans les zones urbaine est plus importante et c’est dans cette population que les inégalités sont les plus importantes. On retrouve bien cette tendance dans les statistiques des bénéficiaires de la gratuité qui sont maintenant à plus de 58% en milieu urbain. La place des personnes âgées apparaît aussi frappante (69% des bénéficiaires sont plus de 60 ans). Gouvernorat Cartes de soins

gratuits % avec 3 p/carte26

soins à tarifs réduits

% avec 3 per/carte

Tunis 11 790 3,8% 21 800 7,0% Ariana 3 367 2,6% 7 468 5,7%

Manouba 3 163 2,9% 8 932 8,1% Ben 4 728 3,0% 9 500 6,0%

Nabel 6 373 2,9% 32 650 14,9% Zaghouan 4 602 8,7% 8 850 16,7%

Bizerte 8 867 5,0% 31 150 17,6% Béja 7 050 6,6% 31 550 29,5%

26 Une famille en Tunisie est en général estimée composée de 4 ou 5 membres mais les cartes sont souvent pour des

personnes âgées et seules. En moyenne, 3 personnes par carte paraît une estimation plus réaliste.

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Gouvernorat Cartes de soins gratuits

% avec 3 p/carte26

soins à tarifs réduits

% avec 3 per/carte

Jendouba 11 591 8,0% 44 350 30,7% kef 8 236 8,7% 30 400 32,2%

Siliana 8 717 10,1% 27 700 32,0% kairouan 9 191 4,8% 39 700 20,7% kasserine 14 657 10,3% 40 150 28,1%

Sidi Bouzid 9 550 7,1% 34 000 25,1% Sousse 5 790 3,3% 17 300 10,0%

Monastir 5 427 3,7% 15 550 10,7% mahdia 5 917 4,7% 29 350 23,1%

Sfax 7 180 2,5% 37 000 13,1% Gafsa 8 759 7,8% 19 800 17,7%

Tozeur 4 201 12,7% 6 500 19,7% Kébili 4 903 10,0% 8 400 17,1% Gabés 6 834 6,0% 21 700 19,1%

Médenine 6 480 4,5% 23 650 16,3% Tataouine 4 586 9,1% 10 150 20,2%

TOTAL 171 959 5,2% 557 600 16,9% Les régimes des « soins à tarifs réduits » couvrent maintenant environ 500 000 familles, un montant qui est relativement important mais qui a tendance à baisser avec les efforts du gouvernement pour affilier dans les systèmes de protection sociale ceux qui peuvent l’être. Les critères de sélections sont nettement plus larges que pour les « gratuits » mais sont aussi l’objet d’un suivi régulier. Les services sont très vigilants dans cette sélection qui est lourde pour l’administration comme pour le bénéficiaire. L’accent semble davantage mis sur la radiation des faux positifs (ceux qui ne devraient pas toucher) que sur des faux négatifs (ceux qui devraient toucher mais pour des raisons culturelles, sociales ou administratives ne parviennent pas à remplir les dossiers ou à demander l’appui). Ces derniers pèsent pourtant le plus sur les indicateurs de santé publique mais il est difficile d’en estimer le nombre. La prise en charge de ces bénéficiaires ne se fait pas selon un autre régime de sécurité sociale mais seulement un système d’exonération des paiements dans les structures publiques. Dans le cas des tarifs réduits la cotisation est symbolique (10 DT par an) et n’est pas versée à une caisse d’assurance mais à un établissement sanitaire proche du lieu de résidence du bénéficiaires. Les bénéficiaires payent en général 20% à 30% des tarifs officiels des services. Il n’est pas possible d’identifier des dotations publiques qui compensent cette perte de revenu pour les hôpitaux. Le financement public est bien sur considérable pour les salaires et pour l’investissement n’est pas particulièrement ciblé pour les plus pauvres. En fait les budgets de fonctionnement provenant des paiements directs des autres patients et des assurances contribuent en fait à ces charges. Le problème concerne donc aussi la CNAM même si officiellement elle ne prend pas en charge cette population. Dans les hôpitaux publics, il n’y aurait pas de stigmatisation particulière à l’égard des bénéficiaires de gratuité ou de tarifs réduits. On peut se demander si progressivement avec les contraintes budgétaires, cette égalité de traitement va bien se maintenir. On nous a indiqué déjà une utilisation moindre des dialyses (une fois par semaine au lieu des 2 ou 3 jugées habituellement nécessaires) par les insuffisants rénaux à titre gratuit dans les hôpitaux

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publics. Ces structures qui n’obtiennent des financements que pour les nouvelles installations et pour les rares cas payant, essayent de faire face ainsi à l’engorgement de ce service. L’amélioration des moyens de fonctionnement est aussi essentielle au bon entretien de ces équipements. On peut imaginer des systèmes de dotations particulières ou même de facturation à l’Etat de ces charges mais la logique du système pousse davantage à une intégration dans la CNAM qui dispose de tous les moyens nécessaires pour assurer la facturation et le suivi de cette prise en charge. La cotisation des ces nouveaux membres dans ce cas sera payé en totalité (ou partiellement pour les tarifs réduits) par l’Etat. Cette inclusion permettrait de centraliser les données pour l’ensemble de la population (CNSS, CNRPS, gratuits, tarifs réduits) et de réduire les « glissements » ou les «doublons » entre les différents systèmes. Les problèmes liés à la gratuité ne semblent pas toucher seulement une proportion marginale du financement des hôpitaux publics. En fait les bénéficiaires de cartes « gratuites ou à taux réduits » ne sont qu’une faible partie des exemptés (plus ou moins partiels) des paiements. Traditionnellement le personnel de santé ne paye pas dans les structures publiques mais aussi beaucoup d’autres catégories comme les fonctionnaires des douanes ou de la police, les militaires et les prisonniers. On considère que près de la moitié des activités sont finalement non facturées à la CNAM pour diverses raisons. Le paradoxe est que ces patients ont souvent cotisé mais parfois selon une autre filière. Parfois aussi ils préfèrent profiter de ces habitudes d’exemptions qui leur évitent aussi le paiement du ticket modérateur. Le danger des systèmes d’exemption est d’être progressivement utilisés par d’autres catégories. Le plus simple est de garder un système de facturation générale mais éventuellement avec des tiers payants différents. 3.2 L’EXTENSION DE LA COUVERTURE AU SECTEUR INFORMEL Dans la plupart des régimes de sécurités sociales, la couverture du secteur informel pose des problèmes délicats. Cette « zone grise » composée de personnes trop riches pour être prises en charge par le système de gratuité et pas assez « organisées » pour adhérer à un régime, seraient moins importante en Tunisie qu’ailleurs en raison de la générosité de la prise en charge gratuite mais aussi parce que l’économie y est plus formalisée. Il existe aussi des régimes différents pour couvrir les indépendants ou les populations spécifiques. En effet les affiliés de la CNSS se répartissent en plusieurs régimes.

Nombre d’assurés sociaux 2006 2007 2008 RSNA (régime général) 1.502.961 1.549.742 1.596.665 RSA (régime agricole) 33.022 34.402 37.723 RSAA (régime agricole amélioré) 70.110 73.855 81.659 RINA (régime des indépendants) 376.582 404.723 423.996 RIA (régime indépendant agricole) 144.471 146.890 151.468 RTTE (travailleurs tunisiens à l’étranger) 1.865 2.045 2.541 RACI (artistes) 202 256 297 Gens de maison 7.349 9.127 12.720 Salariés de chantiers 22.133 28.802 29.845 Salariés petits pêcheurs 57 97 69 Autres 112 308 140 170 183 101 Etudiants 334.472 359.524 360.172

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TOTAL CNSS 2.607.692 2.750.751 2.881.380 En dehors du régime général, le principal étant celui des indépendants et celui-ci s’est considérablement développé (+12% en deux ans) ce qui indiquent clairement une extension de la couverture dans un secteur autrefois relativement informel. Le régime des salariés agricoles et surtout celui dit « amélioré » a aussi progressé mais de manière moindre. Les autres régimes (artistes, gens de maisons, petits pêcheurs) ne touchent que des populations faibles et progressent plus difficilement. Il est à noter qu’en raison des populations prises en charge certains de ces régimes ont été contraints d’appliquer des tarifs réduits ou forfaitaires. Un des problèmes essentiels demeurent les travaux saisonniers ou de courtes durées car le système ne prend en compte que l’activité professionnelle de plus de 45 jours27. Il est difficile d’estimer la population supplémentaire que l’on pourrait encore parvenir à toucher et le taux de couverture indicatif varie beaucoup par catégorie. Il existe probablement un certain potentiel en particulier pour le personnel domestique (qui souvent est déjà couvert par le conjoint). Le taux de couverture y serait de l’ordre de seulement 12% alors qu’il atteindrait déjà 71% pour les travailleurs agricoles et s’élèverait maintenant à 84% pour les indépendants. Avec l’appui d’un projet de jumelage soutenu financièrement par la CE (P3A), puis dans le cadre de la coopération bilatérale avec la Mutualité Sociale Agricole, la CNSS a expérimenté de 2003 à 2006 la mise en place « de réseaux de proximité » et la création de «fichiers repères » pour une meilleure couverture. Le succès de ces 6 expériences pilotes a conduit les autorités à les étendre à l’ensemble du territoire. Il s’agit de mieux échanger les données en particulier sur les terrains agricoles pour évaluer l’assiette de la cotisation. Le principe est aussi de rapprocher les caisses de la population (en particulier en déplaçant les agents pour des réunions de sensibilisation lors des marchés) pour encourager les nouvelles adhésions. Mais pour cela, il faudrait aussi assurer une meilleure communication sur les bénéfices de ces différents régimes et de simplifier les conditions administratives. 3.3 L’EXTENSION A L’ENSEMBLE DE LA POPULATION Le but de la reforme était l’extension de la couverture pour atteindre 95% de la population alors qu’elle était de l’ordre de 90% en 2000. Il importe de rappeler que ces pourcentages portent sur la population active et non sur la totalité de la population. Néanmoins cet objectif ambitieux semble aujourd’hui atteint et constitue un acquis remarquable de la réforme même si quelques problèmes demeurent pour la réelle inclusion des plus démunis et de quelques professions spécifiques. Le tableau présenté précédemment permet de constater que pour de 2006 à 2008, le nombre total de cotisants a augmenté de l’ordre de 10%, avec des variations de catégories à l’autre. Il est frappant que l’augmentation est surtout attribuable au régime général et que les autres régimes ont du mal globalement à progresser. Il faudrait aussi avoir des données sur les années antérieures pour prendre vraiment en compte la progression sur une période plus significative.

27 Dans le cadre du jumelage présenté ensuite, des échanges ont eu lieu sur l’expérience des chèques emplois (CESU

en France) pour remédier à ces problèmes.

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De même, en l’absence de données28 concernant l’année 2009, il n’est pas possible de savoir si ces progressions se sont poursuivies ou non. Les possibilités d’extension de la couverture résident probablement dans un changement de perception par la population. Les efforts des experts n’ont pas rencontré un franc succès en ce qui concerne leur volonté de discuter avec des représentants des patients. Toutefois, ils ont saisi les quelques opportunités qui se sont présentées pour discuter avec le personnel de santé et avec quelques uns des bénéficiaires. Le problème essentiel est que « le reste à charge » en particulier dans le secteur privé est considéré comme encore très important (ce que confirme la part des dépenses des ménages dans les comptes de la santé). En ce qui concerne la compréhension du public, il paraît que – en dépit des efforts publicitaires de la CNAM - bon nombre des patients sont assez confus concernant les trois filières et de leurs droits et devoirs y afférant. Il n’existe pas de notice explicative où les personnes peuvent vraiment comprendre leurs droits. Le site internet est bien développé mais ne permet pas de répondre à ce problème. La plainte la plus fréquente est probablement que la décision finale paraît aléatoire ou arbitraire faute d’information préalable. Les délais de traitement ont été considérablement raccourcis mais la population doit se déplacer souvent et les files d’attente peuvent être longues. A plusieurs reprises, la remarque a été faite qu’il n’existe aucune brochure qui décrive, en termes simples, les avantages et inconvénients des trois filières29. Même si la CNAM s’est investie pour être le plus accessible possible pour son public avec une ouverture six jours et demi par semaine, les bureaux et leur personnel n’étaient pas toujours perçus comme étant très accueillants. Une réflexion sur la stratégie de communication de la CNAM, à la fois avec les clients mais aussi avec les prestataires (comme il en a été le cas dans le service de contrôle médical, par exemple) serait très utile. Des efforts ont été faits en particulier avec des émissions de télévision. La généralisation du tiers payant et la mise en place d’une carte à

28 Remarque : il est surprenant que la CNAM se repose sur la CNSS pour connaître le nombre de cotisants

effectivement enregistrés. Cette situation conduit à limiter les possibilités de rapprochement entre le montant des cotisations perçues et le nombre de cotisants, sur la situation financière de chaque catégorie de cotisants, etc. Si cette situation est compréhensible lors d’une phase de démarrage, il est à espérer qu’elle change le plus rapidement possible.

29 Nous n’avons pu récupérer qu’une brochure datant de juillet 2008 qui est bien détaillée mais qui ne permet pas de savoir clairement les services qui seront remboursés.

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puce (prévue pour 2014) facilitera la gestion mais ne remplacera pas un nécessaire effort de simplification et de communication. En ce qui concerne l’impact sanitaire sur l’ensemble de la population, il est bien sûr encore trop tôt pour y répondre. La réforme de l’assurance santé ne constitue certainement pas un facteur décisif dans les bons indicateurs de santé actuels de la Tunisie qui trouvent leur origine dans l’ensemble des efforts concernant l’offre de soins publique passée. Toutefois la réforme de 2004 accompagnée pour partie par la mise à niveau de l’offre publique de soins et le développement du secteur privé de la santé font que le système de santé sera mieux armé pour les relever les défis futurs (vieillissement, transition épidémiologique, progrès de la demande).

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4. LE CHANGEMENT DES FLUX FINANCIERS 4.1 LE MANQUE D’OUTILS DE MESURE DE LA REFORME L’absence de comptes nationaux de la santé postérieur à la date de la mise en place de la CNAM constitue un sérieux handicap concernant la mesure de la réforme de l’assurance maladie tant sur le budget des ménages que sur les dépenses de l’Etat. En effet, les derniers comptes nationaux de la santé correspondent aux années 2004 et 2005. En reportant à 2010 la préparation de nouveaux comptes, l’Etat s’est donc privé d’un instrument de mesure et d’ajustement de la stratégie nationale. 4.1.1 Dépenses de santé par les ménages Les comptes nationaux de la santé 2004-2005 montraient indiquaient clairement que la part des ménages constituait la source principale du financement de la santé, mais aussi que cette part était en augmentation régulière au moins depuis 2000.

Année Etat Employeurpublic

Employeurprivé

Ménages Autre

2000 33,70% 2,70% 15,40% 48,10% 0,10% 2004 28,90% 4,93% 15,23% 50,88% 0,06% 2005 28,16% 4,98% 15,39% 51,46% 0,06%

Deux informations importantes complètent cette répartition des ressources de financement : les dépenses des ménages par type de structure médical ; les dépenses de ménages par nature de dépenses (voir tableaux ci-dessous). Les comptes nationaux de la santé font clairement ressortir que les dépenses des ménages concernent d’abord l’achat de médicaments (> 40 %), puis les dépenses exceptionnelles. Ils indiquent aussi que le recours croissant aux structures privées. Toutefois en l’absence d’informations complémentaires, il n’est pas possible de savoir sur la base de quelles pathologies (ou prise en charge) la répartition privé /public se fait.

Structure médicale

2000 2004 2005

Publique 18,60% 18,80% 17,30%Privée 78,80% 79,30% 80,90%Parapublique 2,60% 1,90% 1,80% Total 100% 100% 100%

L’absence de comptes nationaux pour 2008 et 2009 ne permet donc pas de confirmer ces données, ni de savoir si la mise en place des trois filières de soins incluse dans la réforme de

Répartition des dépenses de santé des ménages

2000 2005

Soins médicaux courants 21,9% 27,0%Soins médicaux exceptionnels 29,6% 28,6%Produits pharmaceutiques 47,0% 42,8%Appareillage médical 1,6% 1,5% Total 100% 100%

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2004 a eu ou non un impact sur la répartition de ces dépenses entre les différents types de structures médicales. Toutefois, et malgré l’absence de données chiffrées actualisées, on peut penser que la part des achats de médicaments n’a probablement pas beaucoup diminué dans le budget des ménages puisque la réforme de 2004 n’a pas transféré cette composante des dépenses de santé. En effet, si l’un des objectifs affichés de la réforme de l’assurance maladie consistait à éviter l’envolée des dépenses de santé des ménages, leur intégration n’a le processus de cotisations sociales n’a concerné que des catégories spécifiques de la population, la majorité relevant déjà du régime CNSS/CNAM. Dans ces conditions, l’intégration des dépenses des ménages dans un autre mode de financement ne peut que reposer que sur le développement des régimes d’assurance santé complémentaires. 4.1.2 Les financements en provenance de l’Etat Les comptes nationaux de la santé montrent qu’entre 2000 et 2005 la part des financements publics dans le total des dépenses de santé a fortement diminué, passant de 33,7% à 28,1%. En l’absence de documents (en particulier du détail des lois de finance) les experts ne sont pas en mesure de dire si cette situation est le résultat d’une baisse des investissements, des frais de fonctionnement ou des deux. La comparaison des comptes nationaux de la santé 2004-2005 avec ceux de 2000 étant rendue difficile par l’utilisation de présentations différentes, les experts ont renoncé à comparer l’évolution des affectations budgétaires publiques entre 2000 et 2004/2005. Toutefois, sur la base des informations en provenance de l’Institut national de la statistique, il apparaît que les dépenses publiques de santé en pourcentage du budget de l’Etat ont fortement diminué depuis 1998. Il serait cependant intéressant de déterminer si la réforme de l’assurance maladie et la mise en place de la CNAM : a) ont entrainé ou non la poursuite de cette tendance ; b) se sont traduites par (i) un phénomène de substitution entre le budget de l’Etat et celui

de la CNAM, et (ii) par un accroissement des ressources de l’assurance maladie par rapport à l’addition des ressources santé antérieures de la CNSS et de la CNRPS, enfin (iii) par un glissement de l’affectation de ces ressources des établissements publics vers les établissements privés. Afin de tirer un réel et premier bilan de la réforme de l’assurance maladie il est urgent que les comptes nationaux de la santé 2009 /2010 soient dressés le plus rapidement possible. En leur absence, les Autorités tunisiennes ne sont pas en mesure de porter un regard objectif sur le bilan de cette réforme.

4.1.3 Les financements en provenance des organismes de sécurité sociale D’après les informations produites par la CNAM, le montant des cotisations perçues par cet organisme de protection sociale serait en augmentation régulière depuis 2007 (voit tableau ci-dessous).

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 9.1 8.7 8.5 6.9 8.1 8.0 7.6 7.5 7.1 6.8 6.5

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En millions de dinars 2007 2008 2009

(estimé)2010

(budget)827,7 1.006,0 1.221,4 1.456,2

Remarque : A noter cependant qu’une partie des cotisations perçues par la CNAM concerne le régime des accidents du travail et maladies professionnelles. La distinction entre les deux est d’importance dans l’équilibre de chacune de ces deux composantes sociales. Cette situation pourrait expliquer les différences constatées par les experts dans les chiffres qui leur ont été fournis. Toutefois, si les prestations financées par la CNAM représentent une part significative des dépenses de santé, en aucun cas, elles ne constituent un montant totalement nouveau puisque la CNSS et la CNRPS prenaient déjà en charge ces dépenses au moins jusqu’au premier semestre 2008. Dès lors, dans sa phase initiale, la réforme de l’assurance maladie constituait plus une réforme technique visant à séparer la gestion des prestations retraites de celles de santé. Dans l’avenir il en ira probablement autrement avers l’arrivée de nouvelles catégories de salariés jusqu’à là en marge du système de protection sociale, et donc ne payaient pas de cotisations sociales. Toutefois, compte tenu de la forte adhésion au système de protection sociale propre à la Tunisie, il est probable que la mise en place de la CNAM n’aura qu’un « effet (financier) à la marge » concernant la mobilisation de nouvelles ressources financières, hors celles issues de la hausse des taux de cotisation. Il en va autrement concernant l’affectation des dépenses de santé puisque la stratégie de la CNAM s’inscrit dans la nécessité d’un équilibre des comptes. L’étude conduite par le CRESS montre que si dans sa phase de démarrage la CNAM enregistre du déséquilibre entre recettes et dépenses (y compris les frais de gestion), il n’en va pas de même pour les années suivantes puisque ce régime devrait en principe être équilibré pendant les années à venir. Toutefois, et malgré la formulation de nombreuses hypothèses par le CRESS visant à prendre en compte les causes de dérives des dépenses de santé, l’expérience de nombreux pays montre que l’adéquation entre hypothèses et réalité connaît souvent des écarts importants. En effet, si l’impact du vieillissement peut être mesuré, il n’en vas pas de même concernant le progrès technique, l’apparition de nouvelles molécules, encore moins les changements de comportements de la population. C’est pourquoi si les simulations réalisées par le CRESS constituent un remarquable travail et un outil à la décision, la mesure des écarts entre les prévisions et la réalisation est encore plus importante pour les années à venir. Remarque Si l’un des objectifs initiaux de la réforme consistait en l’intégration des dépenses des ménages dans des mécanismes institutionnels de paiement (à savoir la CNAM) des dépenses de santé, il semble que l’objectif n’est pas été atteint du fait de l’importance de la population déjà prise en charge par le système de protection sociale. Dans ces conditions, l’intégration de ces ressources qui restent importantes (plus de 40% suivant les infirmations en provenance des comptes nationaux de la santé pour les années 2004-2005) devrait passer par le développement de l’assurance santé complémentaire. Toutefois, en présence de structures qui semble-t-il pour la grande majorité d’entres elles, n’a pas changer son mode

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de fonctionnement et sa stratégie depuis les années passées, l’intégration des financements des ménages dans des formes modernes de gestion ne concernera que les catégories socioprofessionnelles bénéficiant déjà d’une telle prise en charge. Dans ces conditions, si les Autorités tunisiennes ont conduit efficacement, en peu de temps et progressivement une réforme du régime de base de l’assurance maladie, il est souhaitable qu’elles s’attaquent le plus rapidement possible au second niveau de la prise en charge. 4.2 LE FINANCEMENT DE LA REFORME 4.2.1 L’augmentation progressive des cotisations La réforme a nécessité une augmentation conséquente des cotisations qui se sont échelonnées selon le tableau suivant (voir page suivante). On remarque que l’augmentation a été assez rapide et que l’objectif a été atteint en 3 ans sauf pour les Salariés agricoles qui atteindront l’objectif qu’en Juillet 2011. La progression a été particulièrement forte pour la cotisation de l’Etat pour ses fonctionnaires. Mais les employés privés comme publiques ont connu une hausse sensible quoique plus étalée. Les cotisations des autres régimes (étudiants, indépendants) demeurent encore plus modestes. Le niveau actuel des cotisations est maintenant relativement harmonisé et d’un niveau relativement élevé par rapport au niveau de développement du pays. Taux cotisation Initial juil-07 juil-08 juil-09 juil-10 juil-11RSNA Privé (CNSS) Employeur 3,43 4,00 Employé 1,32 1,32 2,04 2,75 Pensionné 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00RSNA Public (CNRPS) Employeur 1,00 2,00 3,00 4,00 Employé 1,00 1,88 2,75 Pension Obligatoire 1,00 2,00 3,00 4,00 Pension facultatif 3,00 3,34 3,67 4,00 RSA Employeur 0,68 1,35 2,02 2,68 3,34 4,00Employe 0,23 0,23 0,86 1,49 2,12 2,75RAA (agricole Amélioré) Employeur 1,52 2,14 2,76 3,38 4,00 Employé 0,76 1,43 2,09 2,75 RNS 3,04 3,97 4,90 5,83 6,75 RTTE 4,1 4,99 5,87 6,75 Artistes 3,04 3,97 4,9 5,83 6,75

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Etant donné les contraintes pesant sur les autres charges sociales, il paraît difficile de pouvoir l’augmenter sensiblement. Le graphique ci dessus montre que les prélèvements pour les retraites sont encore supérieurs à ceux de la CNAM et augmentent encore plus vite. Il faudrait les comparer avec l’évolution de la PIB pour voir l’évolution de la part des prélèvements sociaux. 4.2.2 L’augmentation d’ensemble des dépenses La croissance des dépenses pour l’assurance maladie s’est accélérée. A partir de 2007, nous disposons d’un éclatement entre charges techniques (remboursements et forfaits) et autres charges (essentiellement de gestion). Les montants indiqués en charges techniques dans les résultats comptables sont supérieurs à ceux fournis par la CNAM en raison probablement de la comptabilisation d’autres dépenses qu’il faudrait définir. Il serait intéressant d’avoir davantage de détail sur les autres charges qui augmentent même si leur proportion reste encore modeste.

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4.2.3 CNAM : L’équilibre des comptes Le montant des recettes provenant des cotisations augmente de manière régulière. Les autres recettes (revenu des placements ?) sont stables et relativement faibles.

Résultats comptables de la CNAM En millions DT 2007 2008 2009 2010 Total produits 865 1 041 1 256 1 493

Cotisation 828 1 006 1 221 1 456 Autres recettes 37 35 35 37

Total charges 803 988 1 200 1 393 charges techniques 747 903 1 103 1 280

Autres charges 56 85 97 113 Résultats nets 62 53 56 100

Les déficits anciens de la CNRPS étaient, en grande partie, causée par la limite des cotisation de l’Etat. Par contre la CNSS était excédentaire mais l’analyse démographique prévoyait l’apparition d’un déficit. La fusion était donc judicieuse. La compensation inter-régimes au sein de la CNAM Bien que demandée à plusieurs reprises, les experts n’ont pas obtenu d’information chiffrée permettant de mesurer l’état de la situation financière (excédentaire/équilibré/déficitaire) de chacun des groupes d’assurés sociaux (RSNA, RSA, etc.). Cette information aurait permis de voir si la compensation inter-régimes joue pleinement -comme cela est probable- ou non au sein de la CNAM et si les évolutions de cotisations prévues permettront de faire évoluer la situation de chaque régime. La compensation interbranches au sein de la CNAM Il est important de souligner que si la CNAM a pour objet de prendre en charge les dépenses de santé de ses cotisants, elle a aussi pour mission la prise en charge des dépenses liées aux accidents du travail et maladies professionnelles. Une rapide analyse de ressources et des charges de ces deux branches (voir tableau ci-dessous) permet de constater que la branche ATMP30 joue actuellement un rôle important dans l’équilibre des comptes de la CNAM puisque sans celle-ci la branche maladie serait juste à l’équilibre pour 2007 et 2008, et ce hors des frais de gestion.

(en milliers de dinars) Budget 2007

Budget 2008

Recettes - Assurance maladie- ATMP

682.659145.891

843.693162.271

30 Il apparaît également que les réserves accumulées au titre de la branche ATMD permettent de dégager des profits

financiers issus des placements réalisés. Si ces profits permettent de prendre en charge une partie des frais de gestion (+ de 60%) de la CNAM, ils constituent aussi un « handicap » pour cette institution puisqu’ils donnent l’impression de l’existence de réserves importantes devant servir soit à financer une hausse des tarifs de convention, soit de permettre un déplafonnement.

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Total des recettes 828.550 1.005.964 Dépenses - Assurance maladie- ATMP

683.91774.540

832.20772.916

Total des dépenses 758.457 905.123SOLDE 70.093 100.123

Si la compensation interbranches est pleinement réalisée, il convient de se demander si leur « confusion » est réellement souhaitable dans l’avenir. En effet, le risque existe qu’à la vue des résultats excédentaires (+ de 50% du montant des cotisations perçues) les employeurs demandent une baisse des taux de cotisations ATMD au moment où ils risquent de devoir faire face à une augmentation des cotisations sociales destinées au financement des retraites. Pour les experts, l’équilibre de chacune des branches gérées par la CNAM devrait constituer un objectif à moyen terme. La solidarité nationale Du fait de l’utilisation de paiement des structures publiques par des dotations globales déconnectées des actes réalisés et du régime de rattachement des patients pris en charge, la CNAM est devenue de facto en charge du financement des personnes démunies sans pour autant recevoir les dotations budgétaires correspondant à cette dépense. Si le système actuel de financement hospitalier ce financement des démunis sans conséquence importante, il n’en ira plus de même dès lors que les structures publiques de soins seront financées à l’acte. Dès à présent, le principe régissant l’assurance santé – à savoir le droit à des prestations en contrepartie du paiement de cotisations sociales - est rompu, même s’il convient de considérer que la prise en charge des démunis par la CNAM relève de la solidarité nationale. Au moment où la question du déplafonnement de certains remboursements se pose, il serait souhaitable que la question de la prise en charge des démunis soit également abordée. La nécessaire recherche de financements complémentaires Le constat de départ de la réforme était la part considérable des dépenses directes des ménages pour les soins, le système qui engendre le plus d’effet pervers tant au niveau de l’équité que de l’efficacité. L’extension de la couverture de la Sécurité Sociale a certainement permis de mieux réguler ces dépenses en d’en « pooler » une grande partie dans une logique d’assurance. Mais l’augmentation des dépenses de santé est inévitable avec la transition épidémiologique et le développement d’ensemble du pays. (La part de la santé dans le PIB est encore relativement faible par rapport aux pays développés). Dans le contexte actuel (priorité à la compétitivité, enjeu des retraites), il paraît difficile d’augmenter davantage les cotisations obligatoires. Une stratégie possible est de concentrer la CNAM dans sa prise en charge d’un paquet de base complet (comportant en particulier les APCI) et de développer des assurances complémentaires. Il importe alors de renforcer les systèmes complémentaires qui pour le moment couvrent une partie encore faible de la population. Ce secteur n’est pas particulièrement innovateur, vivant sur des marchés autrefois captifs et utilisant surtout le risque santé comme produit d’appel. Des entreprises abandonnent ces contrats, soit parce que la CNAM apparaît comme suffisante, soit en cherchant des contrats directs avec certaines structures de soins. Le secteur des assurances pourrait faire l’objet d’un plan de mise à niveau comparable à celui qui a été

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fait pour le secteur bancaire. L’appui de l’Union Européenne se justifierait pleinement dans ce domaine au nom de la politique de voisinage. Un travail de restructuration mais aussi sur la législation serait nécessaire. Cette stratégie peut renforcer la CNAM en définissant plus clairement son rôle prioritaire et en diminuant les pressions inflationnistes qu’elle subit. En particulier les plafonds n’apparaissent plus comme des barrières rigides de financement. Ils sont seulement la ligne de partage entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires. Ils peuvent donc rester assez bas en ciblant des dépenses hors plafond en fonction des impératifs de santé publique. Le secteur privé doit trouver auprès de ces assurances complémentaires une manière de diversifier ses financements. Mais dans le partage de ces responsabilités, la définition du paquet pris en charge par la CNAM doit être clarifiée. A moyen terme, il est probable qu’avec les contraintes financières, celui-ci sera limité aux priorités de santé publiques et aux attentes de base des patients mais laisse à la charge des assurances complémentaires les soins plus chers et moins prioritaires. Cet ajustement délicat (en particulier dans le domaine des APCI31) doit se faire progressivement.

31 La gratuité des APCI a constitué un atout important dans le lancement de la CNAM mais ses montants risquent

d’absorber une part de plus en plus considérable des dépenses.

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5. CONCLUSION Si la mise en place plus tardivement que prévu de la CNAM ne permet pas encore de mesurer ni son réel impact sur la population, des tendances sont cependant perceptibles à défaut d’être quantifiables Ainsi, en permettant l’intégration des régimes d’assurance maladie gérés par la CNSS et la CNRPS en une structure unique, la réforme prévue par la loi de 2004 a constitué une étape importante dans la prise en charge des dépenses de santé, permettant également la mise en place de mécanismes de solidarité entre ces deux catégories socioprofessionnelles. Toutefois, et malgré l’absence de comptes nationaux de la santé qui ne permettent pas de chiffrer la situation, il semble que l’objectif initial d’intégration des dépenses de santé financées directement financées par les ménages dans des mécanismes institutionnel n’ait pas été atteint, à l’exception de l’intégration de nouvelles catégories de la population jusque là exclue du système – pourtant ancien - de sécurité sociale. Une réforme additionnelle est donc maintenant nécessaire afin d’intégrer dans les nouveaux mécanismes de financement mis en place par la CNAM, les organismes d’assurance santé complémentaires (société d’assurance et mutuelles) qui n’ont pas réellement pris en compte les changements intervenus. Quant à la CNAM l’équilibre financier de la branche maladie semble encore fragile et ne peut continuer à reposer sur les ressources provenant de la branche ATMP. Equilibre d’autant plus incertain que des pressions importantes se font sentir concernant le déplafonnement de la prise en charge, la modification des tarifs de convention, la mise en œuvre du paiement à l’acte dans les structures publiques, le vieillissement de la population et l’allongement de l’espérance de vie. Face à ces contraintes –dont certaines d’entre elles ont été prises en compte dans l’étude conduite par le CRESS- il va de soi que l’imputation des dépenses de santé des plus démunis à la CNAM sans réelle contrepartie financière se doit d’être clarifiée et réglée. Concernant la rationalisation des dépenses de santé la surenchère entre le privé et le public pour augmenter leurs taux et le niveau de remboursement, risque de se faire au dépends du secteur primaire aussi bien privé que public. Les Autorités sanitaires, la CNAM et les Responsables du secteur privés doivent donc trouver des modalités de financements innovateurs en particulier pour revaloriser la fonction des médecins généralistes (comme dans les projets des médecins de famille) et leur rôle dans les activités préventives et dans les régions plus reculées. En ce qui concerne l’offre de soins, il est clair que le système de santé a bénéficié de l’énergie et de la réflexion stratégique d’un certain nombre de professionnels qui ont impulsé des changements majeurs – la modernisation du management des EPS et HR, la rationalisation de la gestion financière, le développement des centres intermédiaires, le lancement d’une démarche qualité. Face à une certaine forme de concurrence du secteur privé, le secteur public de la santé doit impérativement poursuivre son évolution afin de devenir plus performant – tant en termes de gestion que d’accueil des patients - au risque de ne prendre en charge que les personnes les plus démunies –et donc ne pouvant pas payer le ticket modérateur - et celles relevant de pathologies lourdes et donc coûteuses. De plus, le secteur public de la santé, doit poursuivre sont redéploiement au profit d’une médecine de proximité tant du fait de l’augmentation du nombre de personnes âgées nécessitant une prise en charge plus fréquente, que de la volonté affirmée de favoriser les actions de prévention et de suivi, enfin d’intégrer le développement de la chirurgie de jour et autres progrès

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techniques. La médecine de famille tout comme la prévention constituent des domaines importants pour le développement futur de la CNAM. Il est cependant certain que ces évolutions ne se feront pas sans une série de réflexions importantes concernant (i) l’autonomie des hôpitaux –déjà inscrite dans les critères de conditionnalités du FAS- (ii), une réflexion sur la rationalisation des dépenses de santé dans un système jusque là très hospitalo-centré, (iii) sur la mise en œuvre d’une complémentarité entre les secteurs publics et privés, (iv) enfin, sur la mise en œuvre de nouvelles procédures de facturation. Depuis deux décennies, un certain nombre de démarches importantes visant l’amélioration du système de santé public ont été lancées, telles la modernisation de la gestion hospitalière, l’autonomie partielle des établissements, le lancement de la remise à niveau des établissements et des démarches de qualité en leur sein ou encore la mise en place de systèmes d’information. Aujourd’hui, force est de constater que des investissements importants en termes de moyens mais aussi en termes de ressources humaines sont encore requis. Le système de santé a bénéficié de l’énergie et de la réflexion stratégique d’un nombre restreint de professionnels qui ont impulsé ces changements majeurs. Ces changements prennent du temps car ils mettent en jeu des intérêts nombreux et divergents. Une certaine prudence est nécessaire car dans le domaine social, les acquis peuvent créer des rigidités fortes. Le système Tunisien (et l’histoire de l’assurance maladie en particulier) a souvent montré ses capacités de progression à petit pas, mais de manière sécurisée et sur la base de consensus. Avec la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie, il est absolument essentiel, comme nous l’avons déjà noté, que le MSP puisse remplir son rôle dans la conception de la stratégie de santé et dans la régulation du système. De ce fait, des efforts important devront être consacrés au développement d’un schéma directeur prenant en compte les plus importantes questions techniques, financières, institutionnelles et politiques. La CNAM joue un rôle grandissant mais il importe de bien répartir les rôles et de cibler bien son action. Elle ne doit pas se substituer à l’Etat dans son rôle normatif, dans sa fonction de régulation et dans la prise en compte des problèmes d’équité et de santé publique. C’est la seule façon d’améliorer l’efficacité et efficience du système de soins tout en garantissant un équilibre entre les différents partenaires et par rapport au financement.

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PARTIE 3 : REMARQUES ET COMMENTAIRES DES RESULTATS DES ANALYSES RESTITUTION La restitution des analyses, constats, commentaires et recommandations a fait l’objet d’une réunion de travail tenue le 16 juin 2010, placée sous la présidence de Mr. Lassaad Zarrouk, Président directeur général de la CNAM. Ont participé à cette réunion de travail des représentants des ministères impliqués dans la réforme de l’assurance maladie en Tunisie et de la coopération avec l’Union européenne. Cette réunion de restitution s’inscrivait dans le cadre des Termes de référence : «L'équipe d'évaluation sera chargée d'organiser un atelier de restitution d'une journée à Tunis au profit des principaux acteurs institutionnels et opérationnels impliqués dans le secteur de l'assurance maladie en Tunisie ». Cette réunion de travail a été suivie le lendemain (17 juin 2010) d’un « atelier d’évaluation comparative sur les réformes d’assurance maladie soutenues par l’Union européenne dans les pays du Maghreb ». Celui-ci a été organisé par la Délégation de l’Union européenne en Tunisie et a permis d’accueillir, outre des représentants de ministères et institutions tunisiennes impliqués dans la réforme et/ou la gestion de l’assurance maladie, ceux des états membres de l’Union européenne, des agences onusiennes et des institutions de coopération bilatérale, de la société civile tunisienne. Outre le fait d’avoir permis une information des personnes présentes sur les constats faits concernant l’utilisation des mécanismes FAS, la réforme de l’assurance maladie, et l’offre de soins, elles ont permis (i) d’ajuster le contenu du présent rapport, (ii) d’initier un débat autour de plusieurs thèmes et donc (iii) de déterminer les actions devant être conduites dans les temps à venir, (iv) d’enregistrer les attentes de différentes parties mais aussi (v) d’évoquer les moyens à mettre en œuvre pour poursuivre ce dialogue. 1. REUNION DE RESTITUTION La restitution des analyses, constats, commentaires et recommandations a fait l’objet d’une réunion de travail tenue le 16 juin 2010, placée sous la présidence de Mr. Lassaad Zarrouk, Président directeur général de la CNAM. Ont participé à cette réunion de travail des représentants des ministères impliqués dans la réforme de l’assurance maladie en Tunisie et de la coopération avec l’Union européenne. Cette réunion de restitution s’inscrivait dans le cadre des Termes de référence : «L'équipe d'évaluation sera chargée d'organiser un atelier de restitution d'une journée à Tunis au profit des principaux acteurs institutionnels et opérationnels impliqués dans le secteur de l'assurance maladie en Tunisie ». La réunion de restitution était axée sur la présentation des deux composantes de cette expertise telle que définie dans les Termes de référence : l’analyse des mécanismes budgétaires FAS et l’analyse de la réforme de l’assurance santé replacée dans son environnement, en particulier l’offre de soins. Les présentations effectuées par les experts ont reposé sur les parties 1 et 2 du présent rapport qui avait été transmis préalablement –dans une forme provisoire dite « rapport de la phase II » - aux Autorités tunisiennes. Concernant la partie 2, en accord avec les Autorités tunisiennes, les experts ont concentré leurs présentations sur trois thèmes qui leur semblent des composantes importantes pour l’avenir de l’assurance maladie : la place de l’ambulatoire dans l’offre de soins, le mode de prise en charge des indigents, l’assurance santé complémentaire :

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l’intégration des personnes démunies dans le système général de l’assurance maladie géré par la CNAM. Cette évolution apparaît logique mais les avantages et les inconvénients dans le contexte Tunisien doivent être précisément discutés. Si cette intégration apparaît souhaitable, il importe que le coût de celle-ci soit maîtrisé. Dès lors, il est nécessaire que les besoins et les coûts inhérents à cette catégorie de la population soient définis afin de fixer sur une base préalablement déterminée les dotations budgétaires à la CNAM qui devraient accompagner un éventuel transfert et ses possibles modalités.

Les évolutions démographiques obligent à s’interroger sur les moyens à mettre en

œuvre pour satisfaire au moindre coût et à proximité, les besoins de la population vieillissante. Pour les experts, le développement de l’ambulatoire y compris pour des services plus spécialisés, déjà mis en œuvre par le ministère de la santé, constitue une réponse appropriée qu’il convient d’accélérer. Il importe de trouver des modalités de financement qui permettent à la CNAM d’encourager la qualité de l’offre privée (ou para-publique avec les polycliniques) mais aussi des structures publiques dans le domaine des soins ambulatoires.

La réforme de l’assurance maladie complémentaire constitue une priorité afin (i)

d’intégrer dans un circuit institutionnel les dépenses de santé des ménages conformément aux objectifs de la réforme de santé, (ii) de permettre la prise en charge des médicaments, premier poste de dépenses de santé des ménages, (iii) de pouvoir intégrer les dépenses de santé du secteur de santé privé dans l’offre de soins offerte à tous.

Si chacun de ces grands thèmes constitue un sujet de réflexion, il importe également de les intégrer dans une approche globale. Ainsi les soins ambulatoires doivent-ils être pris en charge par l’assurance santé de base gérée par la CNAM, par les régimes complémentaires ou par les deux ? Dès lors comment les personnes démunies pourront-elles souscrire à ces régimes complémentaires ? Est-ce sur les économies réalisées par la CNAM en mettant en place des filières de soins reposant sur l’ambulatoire ? Patients, offre de soins et financements ne sont pas dissociables. En dehors de leurs spécificités, il convient donc de les traiter en commun. Commentaires enregistrés concernant les mécanismes d’appui budgétaire FAS Le ministère des finances confirme que les dotations budgétaires reçues au titre des mécanismes FAS financés par l’Union européenne ont été affectées au Trésor public au titre des ressources globales de l’Etat. Dans le même temps l’Etat a financé la mise à niveau de l’offre de soins. Concernant le suivi des conditionnalités, les participants confirment l’importance de « l’effet miroir » résultant du dialogue avec les experts en charge du suivi, mais soulignent les limites de cet exercice où l’exécution (satisfaction) des critères primait sur le contenu de la réforme. Commentaires enregistrés concernant l’ambulatoire, les indigents, l’assurance santé complémentaire a) Le ministère de la santé a rappelé l’histoire de la prise en charge des patients et des

choix d’organisation faits il y a plusieurs décennies qui influencent fortement

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l’organisation actuelle du système public de soins. Système qui doit effectivement évoluer tout en prenant en compte les disparités socio-économiques et démographiques existant entre zones urbaines et zones rurales. Si les premières données disponibles (et encore provisoires) montrent que la mise en place du système d’assurance maladie aurait eu un impact sur les dépenses de santé des ménages, les participants confirment que des actions restent encore à conduire en particulier, la mise en place de références médicales «opposables » et le développement de politiques proactives (prévention) qui conduiront à une maîtrise des dépenses de santé. Enfin, le rôle confié au médecin de famille constitue une composante importante de la nouvelle politique de santé.

b) Concernant les Indigents –et leur « intégration dans le régime général d’assurance maladie »- le ministère des finances s’interroge sur la définition des critères à retenir pour mettre en œuvre un système basé sur le principe du paiement de la cotisation « pour compte de ». Profitant de la question du mode de financement par acte, les participants soulignent que : la mise en œuvre de celle-ci, en particulier au niveau des hôpitaux publics, est un dossier « lourd » qu’il convient d’étudier en détail en raison des nombreuses questions qu’il soulève ; la rationalisation des équipements et installations nécessite de disposer d’une carte nationale de santé prenant en compte le secteur public mais aussi le secteur privé.

c) Concernant l’assurance santé complémentaire, les participants rappellent que la loi de

2004 prévoit le maintien des avantages acquis pendant une période transitoire (art. 26), sans que la durée ne soit précisée. Il semble cependant que les assurances santé et les mutuelles prennent progressivement en compte la nouvelle organisation de la prise en charge, puisque des conventions sont maintenant signées entre la CNAM et ces institutions.

Une étude reste cependant à conduire afin de déterminer la place et le mode de fonctionnement que l’assurance santé complémentaire doit jouer dans la prise en charge des dépenses de santé et le transfert de celles-ci du budget des ménages à ces institutions.

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2. ATELIER D’EVALUATION COMPARATIVE La réunion de travail a été suivie le lendemain (17 juin 2010) d’un « atelier d’évaluation comparative sur les réformes d’assurance maladie soutenues par l’Union européenne dans les pays du Maghreb ». L’atelier d’évaluation comparative a été organisé par la Délégation de l’Union européenne en Tunisie et a permis a permis à des représentants de plusieurs institutions tunisiennes (CNAM, ministères), des bailleurs de fonds (Organisation mondiale de la santé, UNICEF, Banque africaine de développement), de la société civile tunisienne (UGTT, UTICA, Ordre des médecins, Ordre des pharmaciens, organisations professionnelles, journalistes) et des représentants de Délégations de l’Union européenne au Maghreb de nouer un dialogue concernant la réforme de l’assurance santé dans plusieurs pays. Après que des représentants de la DUE à Tunis aient souhaité la bienvenue aux participants et rappelé les mécanismes d’aide budgétaire FAS mis en œuvre en Tunisie, deux présentations ont été faites : la première orientée sur la réforme de l’assurance santé en Tunisie, la seconde concernant le soutien à la mise en œuvre de la couverture médicale de base au Maroc. 2.1 REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE EN TUNISIE La présentation a été faite par les auteurs du présent rapport sur la base de cinq composantes : (i) une présentation d’ensemble de la réforme, (ii) l’impact sur l’offre de soins, (iii) l’impact sur le financement des secteurs public et privé, (iv) l’extension de la couverture, (v) l’évolution des flux financiers. (voir en annexe la présentation présentée sous forme de diapositives « power points) 2.2 MISE EN PLACE DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC La présentation de la mise en place de la couverture médicale de base au Maroc a été faite par Mr. Léon-Lora José –Roman de la Délégation de l’Union européenne à Rabat. Avec l’adoption de la loi n°65-00 de 2003 portant principe de la mise en place d’une « couverture médicale de base –CMB », le Maroc a entamé une série de réforme de la prise en charge des dépenses de santé et concomitamment de l’offre publique de soins. Ainsi a été transféré à la CNOPS les dépenses de santé des fonctionnaires jusque là pris en charge par des mutuelles de branche, a été restructurée, réorganisée et développée la CNSS concernant les salariés du secteur privé, a été créé un régime d’assistance (RAMED) visant à se substituer à la carte d’indigent. Enfin a été mis en place une institution de supervision, coordination et de conseil au gouvernement, l’ANAM. Afin de prendre en charge les personnes relevant du secteur des « indépendants » (architectes, avocats, médecins, artisans, pêcheurs, agriculteurs, etc.) les autorités marocaines ont favorisés la création d’un « troisième régime », - l’assurance maladie des Indépendants, AMI- mis en place progressivement sous la forme de mutuelles de branche. Malgré les efforts déployés, l’extension de la CMB à l’ensemble de la population n’a pas encore atteint ses objectifs initiaux, hors les salariés relevant de la Fonction publique. Ainsi, le RAMED est toujours en une phase de tests (identification, gestion des cartes, base de données, paiement des prestations fournies, identification des dépenses hospitalières afférentes), tandis que des secteurs économiques sont peu ou mal couverts (en particulier les agriculteurs). A ce jour un tiers seulement de la population bénéficie d’une prise en charge de ses dépenses de santé.

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Les Responsables marocains ayant fait le choix d’orienter la CMB sur la prise en charge des dépenses de santé hospitalières, une mise à niveau des hôpitaux publics (investissements, équipements, ressources humaines) a été conduite parallèlement à la mise en œuvre de la loi n° 65.00. A cela s’est ajoutée une série de programmes « verticaux » visant à l’amélioration de la prise en charge de certaines situations (accouchements) et de certaines pathologies. Plusieurs défis restent donc encore à mener : l’extension du RAMED à l’ensemble de la population démunie, le développement de l’ambulatoire jusque là parent pauvre de la réforme, le développement et la généralisation de l’assurance santé de base chez les Indépendants, l’équilibre financier des régimes de base, le développement de la prise en charge complémentaire. 2.3 DEBATS ET COMMENTAIRES Ces deux présentations ont fait l’objet de commentaires et remarques de la part de l’ensemble des participants essentiellement concernant la situation de l’assurance maladie et de l’offre de soins en Tunisie, en particulier : Concernant l’offre de soins public et privé Un large débat a porté sur la place que devraient occuper les secteurs public et privé de la santé et plus particulièrement la nécessité de mettre en œuvre une stratégie de complémentarité, la « concurrence déloyale » faite par les polycliniques de la CNSS qui répondent cependant à un besoin et à une attente de la population, l’absence d’une réelle carte nationale de santé permettant d’évaluer les besoins et l’existant (public et privé). Concernant les filières de soins Si personne ne conteste la légitimité des trois filières de soins mises en place par la CNAM, plusieurs participants se sont accordés à dire qu’après une phase initiale, il convenait d’en faire le bilan et s’interroger sur leur évolution. Concernant le rôle régalien de l’Etat L’ensemble des participants a confirmé le rôle régalien de l’Etat en matière de définition d’une politique nationale de santé, de contrôle de la qualité des soins offerts aux patients dans les secteurs publics et privés, dans la mise en œuvre de stratégies de prévention (avec l’aide de la CNAM), de la mise en œuvre de standards. Concernant les flux financiers Si dans cette période de montée en puissance de la CNAM, l’évolution des flux financiers (en particulier le « transfert » des dépenses des ménages au profit de la prise en charge par le régime de base) est encore inconnu dans l’attente de l’enquête sur les dépenses des ménages, il apparaît que : (i) certains transferts sociaux (en particulier en direction des Indigents) sont difficilement « traçables » du fait de leur dispersion entre plusieurs mécanismes, (ii) certains actifs du fait de leurs professions (« métiers fragiles ») basculent facilement de la zone des salariés à la zone des démunis, posant la question de la mise en place d’une stratégie de solidarité nationale et d’une assurance maladie universelle, (iii) l’assurance maladie complémentaire doit jouer un rôle plus important dans la prise en charge des dépenses de santé.

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PARTIE 4 : POURSUIVRE LA REFORME - RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS L’analyse de la réforme de l’assurance maladie et de son environnement, y compris l’offre de soins ainsi que les débats lors de la réunion de restitution et de l’atelier de juin 2010 ont permis de mettre en évidence deux nécessités : (i) la nécessité de mener un certain nombre d’analyses approfondies à même d’aider les Autorités tunisiennes dans leurs choix à venir ; (ii) la nécessité de poursuivre les échanges de vues engagés lors de ces réunions. 1. CONDUIRE DES ANALYSES 1.1 L’OFFRE DE SOINS L’évolution de l’offre de soins entamée par le ministère de la santé nécessite d’être poursuivie tant afin de s’adapter aux évolutions démographiques, aux progrès de la médecine, qu’à la maîtrise des dépenses de santé par la rationalisation des investissements, du développement du partenariat public – privé, de la mise en œuvre de filières de soins et de complémentarité des niveaux de prises en charge. Pour cela, trois études sont proposées : la réalisation d’une carte sanitaire nationale, l’étude des conditions de développement de l’offre de soins ambulatoires, l’analyse des conditions de mise en œuvre de l’autonomie hospitalière. Carte sanitaire nationale Si une carte sanitaire nationale existe concernant les institutions publiques de santé, il n’en va pas de même concernant l’offre privée de soins. Dans ces conditions, les Autorités tunisiennes disposent de peu d’informations permettant de (i) savoir si l’offre de soins publique et privée dans une zone déterminée permet de satisfaire ou non aux besoins de la population, (ii) de mener des politiques de développement ou d’investissement (ou d’encouragement aux investissements), (iii) de rationaliser l’existant sur la base d’une contractualisation des services. La préparation d’une carte sanitaire nationale permettrait donc (i) d’évaluer les besoins présents et à venir par zone géographique plus ou moins fine, (ii) d’évaluer l’offre de soins publique et privé existante par type de service et de niveau, (iii) d’anticiper les besoins à moyen terme sur la base de la prise en compte des études démographiques existantes, (iv) de formuler les besoins par zone, (v) de préparer les stratégies (y compris tarifaire avec la CNAM) à mettre en œuvre afin de satisfaire à ceux-ci. Développer l’offre de soins L’analyse des tendances démographiques actuelles font ressortir que l’allongement constaté de l’espérance de vie et de l’augmentation de part relative de la population de 60 ans et plus devraient se poursuivre dans les années à venir. Cette situation devrait avoir des conséquences importantes concernant la santé avec (i) un recours croissants aux médecins (généralistes et spécialistes) et aux hôpitaux, (ii) une augmentation des dépenses de santé (en terme de consultations, d’examens et de médicaments). Dans ce contexte, l’accroissement de l’offre de soins ambulatoires constitue une stratégie importante à laquelle il convient de réfléchir. La carte nationale de santé, devrait être complétée par une réflexion importante concernant (i) les mécanismes à mettre en œuvre afin de permettre le développement de l’offre de soins de première ligne, en particulier dans les zones rurales tout en maîtrisant les dépenses de santé,

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c’est à dire (ii) en rationalisant l’offre de soins (place de la prévention, mise en place de filières de soins, réflexion autour du paquet de soins, réflexion concernant le mode de financement des médecins de famille, etc.). Cette composante organisationnelle devra porter également un regard approfondi sur (i) les raisons du succès des polycliniques de la CNSS et formuler des avis afin de savoir si ce modèle (tant sous forme publique que privée) est reproductible ou non, et (ii) sur les conditions techniques et financières (tarifs de convention des actes dispensés, mode de financement des médecins, etc.) de mise en œuvre d’un partenariat public –privé pour les soins de santé de base. L’autonomie hospitalière La question de l’autonomie hospitalière constitue une composante importante de l’évolution de l’offre publique de soins en Tunisie. Sa mise en œuvre permettrait une facture des actes faits par patient et par acte ou assimilé (Groupe Homogène de Malade, etc.). Toutefois celle-ci constitue un changement profond par rapport aux pratiques actuelles et nécessite donc de dresser un tableau le plus exhaustif possible des aspects à prendre en compte (exemples : statut et rémunération du personnel ; acquisition des matériels ; extension des locaux ; etc.), les différentes options concernant les réponses à apporter et les mécanismes à mettre en œuvre, les réorganisations à effectuer en matière d’accueil et de gestion administrative et financière, enfin la fixation d’un calendrier envisageable copte tenu des actes législatifs et réglementaires qu’une telle réforme impose. L’étude qui devra être basée sur une analyse détaillée de l’existent prenant en compte différent types de structures hospitalières (CHU, CHR, etc.) aura pour objectif de permettre aux Autorités tunisiennes de disposer des informations nécessaires et préalables à la mise en œuvre de la réforme de gestion et de fonctionnement des hôpitaux publics. Elle sera menée en étroite collaboration avec le Ministère de la santé mais aussi avec la CNAM pour tous les aspects concernant la gestion des informations nécessaires à la facturation des actes faits. Enfin, elle prendra en compte le plan informatique organisant la transmission des données. L’étude complétera celles concernant (i) la carte sanitaire nationale et (ii) le développement de l’ambulatoire. 1.2 L’ASSURANCE SANTE Si la réforme de l’assurance santé est maintenant effective suite à la loi de 2004 et la mise en place de la CNAM, certains aspects nécessitent encore une réflexion avant une mise en œuvre en fonction des décisions qui seront prises par le Gouvernement. Deux aspects dominent : l’assurance santé complémentaire, et l’intégration des personnes indigentes dans le système d’assurance santé de base. Assurance santé complémentaire Si l’assurance santé privée et les mutuelles existent en Tunisie depuis de nombreuses années et prennent en charge soit les salariés de certains secteurs (contrat de branche) soit ceux d’entreprises précises (contrat de groupe), la réforme de l’assurance santé initiée par la loi de 2004 conduit à un changement progressif (du fait du maintien des « avantages acquis) du rôle dévolu à ces institutions. Dans le même temps, la volonté constamment réaffirmée des Autorités tunisiennes de diminuer les dépenses directes des ménages dans le secteur de la santé – dépenses qui étaient en constante progression avant la mise en place de l’assurance

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maladie de base – conduit à s’interroger sur les moyens à mettre en œuvre afin d’inclure des flux financiers dans des processus institutionnels et solidaires basés sur le développement de l’assurance maladie complémentaire. Enfin, le plafonnement mise en œuvre par la CNAM dans le cadre de l’adhésion à la filière dite du tiers payant, nécessite de développer la prise en charge complémentaire permettant un « déplafonnement » de facto. Pour ces raisons, il s’avère nécessaire de dresser un bilan le plus exhaustif possible de l’organisation, des tarifs, des programmes de prise en charge offerts par les assurances santé complémentaires et les mutuelles. Ce paysage ne serait pas complet, si une analyse du fonctionnement et de la capacité de ces institutions de faire face à ces nouveaux défis, n’était également dressé. Ces différents aspects devront être complétés par une analyse portant sur ces différents aspects, ainsi que sur les relations entre ces institutions complémentaires, la CNAM et les fournisseurs de soins publics et privés. Sur la base des résultats obtenus, l’étude devra développer une série de propositions et de recommandations concernant le développement et l’organisation de l’assurance maladie complémentaire en Tunisie. L’intégration des Indigents dans le système d’assurance santé de base Si les personnes indigentes sont prises en charge dans les structures publiques de santé, elles le sont au titre de la solidarité nationale distincte du système d’assurance maladie. Plusieurs raisons sont à l’origine de cette situation : l’existence de mécanismes spécifiques d’identification des démunis et d’assistance gérés par le ministère des affaires sociales, la crainte du ministère des finances de ne pouvoir maîtriser les dépenses de santé concernant cette catégorie de la population, l’articulation entre régime général et régime d’assistance par rapport à des catégories de la population basculant facilement de l’une à l’autre. Cependant à la différence d’autres pays de la région, l’importance du secteur informel est faible. La mise en place de l’assurance santé avec la loi de 2004 et l’existence maintenant de mécanismes de paiement « à l’acte » (ou assimilé) permet à la CNAM de disposer d’information sur les dépenses réelles effectuées par la population. Ces données permettent donc une meilleure connaissance des comportements vis-à-vis de l’offre de soins, et des dépenses de santé. L’étude actuellement en cours concernant les dépenses de santé des ménages devrait en outre apporter un éclairage complémentaire permettant de cibler d’avantage les actions de solidarité à mette en œuvre. L’intégration des personnes indigentes dans le régime général d’assurance maladie –basé sur le principe de la « substitution du paiement des cotisations sociales par l’état » en lieu et place d’employeurs – permettrait une gestion unique de l’assurance maladie et poserait les bases d’une assurance maladie universelle. Au delà de cette « intégration » des indigents dans ce régime, plusieurs aspects techniques, financiers mais aussi de solidarité restent à définir. En priorité figure la question du coût annuel pour le budget de l’état, la détermination de l’assiette de « cotisations » ou la fixation d’autres mécanismes de fixation de la dotation budgétaire (exemple : per capita ; par acte : mixte des deux), y compris la détermination de mécanismes de plafonnement de ces dotations. Quant aux aspects techniques ceux-ci concernent à la fois la CNAM (gestion séparée ou non de cette catégorie de la population) que le ministère de la santé et celui des affaires sociales (fixation ou non d’un « paquet » de soins garantis mais limitatif).

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Afin d’aider les Autorités tunisiennes dans leurs choix à venir, l’étude devra prendre en compte les différents aspects de cette question, et non se limiter aux aspects financiers.

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2. POURSUIVRE LES ÉCHANGES DE VUES La réunion de restitution et l’atelier d’évaluation comparative ont montré l’importance des échanges de vue entre les différentes parties prenantes à la réforme de l’assurance maladie et de l’offre de soins. Ces échanges s’inscrivent dans la pratique du dialogue et la recherche de consensus propres à la Tunisie. Toutefois, ces deux réunions de travail ont montré que la conduite d’analyse et l’éclairage des questions techniques par des experts indépendants permettaient non de dépassionner les débats, mais de les inscrire dans une vision comparative, technique et non coupé des autres composantes de l’évolution de l’assurance maladie et de l’offre de soins. C’est pourquoi, il importe que la Délégation de l’Union européenne en Tunisie puisse jouer un rôle moteur dans la poursuite de ces dialogues sur la base des informations comparatives et des analyses techniques préalables aux réunions de travail qu’elle pourra supporter. En plus du présent rapport, les études précédemment décrites –et sans être exhaustives constituent une base de travail pour tout groupe thématique. Il appartiendra à la DUE – en partenariat avec les Autorités tunisiennes – de définir les conditions et les institutions les plus à même de gérer ces groupes de réflexion thématique.

79

ANNEXE 1

LISTE DES PERSONNES ET ORGANISATIONS RENCONTREES

80

Annexe 1 Liste des personnes et organisations rencontrées Fonction E-mail N° de tel Délégation de l’Union Européenne Françoise Millecam Massimo Mina Abdelaziz Lyamouri Fabian Seiderer Juan Enrique Nicolas Adan

Chef de coopération Premier Secrétaire Programmes sociaux Macro économiste Appui institutionnel et justice

Françoise.millecam@ec.europa.eu Massimo.mina@ec.europa.eu Abdelaziz.Lyamouri@ec.europa.eu Fabian.seidere@eu.europa.eu Juan-Enrique.Nicolas-Adan@ec.europa.eu

71.980.330 71.980.330 71.980.330 71.980.330 71.980.330

Ministère du développement et de la coopération internationale Nawel Ben Romdhane

Directrice de la coopération internationale

71.796.616

Ministère des finances Moulahi Lamine

Faouzia Said Abdellatif Chaabane Ben Achour Salah Jouda Khemiri

Directeur général de la synthèse, de l’analyse des dépenses et de la rémunération publique Chef du Comité général d’administration du budget de l’état Président du Comité général des assurances Comité général des assurances Direction des assurances et des mutuelles

laminemoulahi@yahoo.fr faouzai.said@email.ati.tn abdellatif.chaabane@email.ati.tn khemiri.jouda@laposte.net

71.475.972 71.561.404 71.903.211 97.812.454

Ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger Moncef Siala Maddouri kamel

Directeur général de la sécurité sociale Conseiller des services publics/Direction générale de la

M.Siala@rnas.gov.tn maddourimass@yahoo.fr

71.560.023 22.728.179

81

Fonction E-mail N° de tel Lahonimel Zahouani Imen Adel Chiboub Najet Dkhil Galai Raoudha Lejmi Achour Khira Cherif

sécurité sociale Sous-Directeur/DG de la Promotion sociale Sous-Directeur/DG de la Promotion sociale Sous-Directrice/DG de la Sécurité sociale

i.honimel@rnas.gov.tn mohamedadelchiboub@yahoo.fr khiracherif@yahoo.fr

71.150.133 22.468.938 23.285.246 71.560.023

Ministère de la santé publique Achouri Hédi Achour Nourreddine Ben Brahim Hassen

Ben Mahmoud Mahamed Adel Bessrour Nabha Fekih Zouhaier Ladjimi Raoudha

Mokdad Mohamed Tourki Zouhaier

Trimeche Hichem Zouhair Fekih Monaf Bouslama

Directeur général de la santé Institut national de santé publique Direction général des structures sanitaires publiques Direction général de la santé Unité de mise à niveau du secteur public Direction des études et de la planification Direction général des structures sanitaires publiques Direction des études et de la planification Centre informatique du ministère de la santé publique Réglementation et contrôle des professions de santé Directeur des études et de la planification

hedi.achour@rns.tn nourreddine.achour@rns.tn hassen.benbrahim@rns.tn medadel.benmahoud@rns.tn nabha.bessrour@rns.tn zouhair.fekih@rns.tn raoudha.ladjimi@rns.tn mohamed.mokdad@rns.tn zouhaier.tourki@rns.tn hichem.trimech@rns.tn zouhair.fekih@rns.tu monaf.bouslama@rns.tn

71.560.685 98.665.342 71.577.002 71.577.272 71.260.306 71.576.589 71.577.132 71.576.589 71.801.217 71.561.032 71.57.65.89 97.52.62.13

82

Fonction E-mail N° de tel Etablissements de soins Brahim Bouchrit Abderraouf Cherif Hanene Arfa Ali Harmel Moncef Khalladi

Dr. Brahim Belgacem

Responsable service de statistiques Directeur Général, Hôpital Habib Thameur Professeur de Chirurgie, Hôp. H. Thameur Directrice Générale, Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Chef du Service de Médecine Interne, CHU Monga Slim, La Marsa Directeur Général, Clinique des Violettes, Nabeul Chef de Service des Soins de Santé de Base de Tunis

brahim.bouchrit@rns.tn abderraouf.cherif@rns.tn hanene.arfa@rns.tn ali.harmel@rns.tn ??? belgacem.brahim@rns.tn

24.32.58.85 71 289 630

Institutions de sécurité sociale Caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale Abderrahmen Jatlaoui Caisse nationale d’assurance maladie Lassaad Zarrouk Benahbs Riadh Hmidet Salah Khalfaoui Noureddine Frej Wajdi

Président directeur général Président directeur général Direction des relations conventionnelles D. adjoint – Relations extérieures S/s D. – Communication et information

Abderrahmen.jatlaoui@cnrps.nat.tn Lassaad.zarrouk@cnam.nat.tn Benahbs_r@yahoo.fr hmidestsalah@yahoo.fr khalfaoui.nourredhine@gmail.com wajdify@endn.net.tn chebbifacal@yahoo.fr

71.343.148 71.952.880 71 783 641

83

Fonction E-mail N° de tel Chebbi Fayçal

Safa Rouissi Gharbi

Jollel Boussofane Jameleddine Ben Chaouacha Caisse nationale de sécurité sociale Khélil Belhaouane Amira Noureddine Mili Hager Polyclinique CNSS de Sousse Ovalha Jabel B. Attia Med El Banni Ahmed Fatma-Salwa Boussetta Mehdi Med Abd Raeuf

Coordination entre les centres régionaux D. de l’assurance maladie et des assurances Sociales Etudes statistiques et prospectives Chef du centre régional de Sousse Service du Contrôle Médical Président directeur général Directeur central Bureau de la Coopération et des relations Internationales Médecin chef de service Surveillant général Administrateur Directeur adjoint Directeur

sofa_RG@yahoo.fr CNSS.DG@Email.ati.tn

73 202 812 71.800.302

Institutions publiques Aouatef Boughrim Mohamed Chaabane

Mounir Chérif

Députée, Parlement de la Tunisie DG. Centre de recherches et d’études de sécurité sociale (CRESS) Directeur. CRESS

Mohamed.chaabane@cress.mrt.tn chreifmounir@webmails.com

98 611 946 71.844.098 71.844.098

Organisations professionnelles et syndicales

84

Fonction E-mail N° de tel UTICA Samil Silini Conseil National de l’Ordre des Médecins Dr. Nacef Taoufik Syndicat tunisien des médecins libéraux Caïbi Mohamed Rabah Majdi Mahersi

Syndicat national des médecins spécialistes Ali Jebira Conseil National de l’Ordre National des Pharmaciens Abdelkarim Hamroun Fédération tunisienne des sociétés d’assurances Mansour Nasri Brahim Kobbi UGTT Fethi Ayari Ridha Bouzriba

Directeur central du social Président Ancien Président SG. Adj. Dynamisation et relations étrangères Président Président Délégué Général Coordinateur Secrétaire Général Adjoint

m.mahrsi@gnet.tn ctama@planet.tn ftusa@planet.tn ayarisaied@yahoo.fr

71.142.088 73.233.437 71.786.986 71 799 041 71.799.216 71.340.933 71.285.990 71 795 722 71 347 808 71 330 934

Organisations internationales et bilatérales

85

Fonction E-mail N° de tel Banque Africaine de Développement Fabrice Sergent Organisation mondiale de la santé Ibrahim Mohamed Abdelrahim Banque européenne d’investissement Robert Feige Agence Française de développement Emmanuel Haye Banque Mondiale Heba Elgazzar

Pincipal Health Analyst Représentant de l’OMS en Tunisie Chef du Bureau de représentation Chargé du secteur économique et social Chargé du secteur de la santé

f.sergent@afdb.org wrtunisia@tun.who.int r.feige@bei.org. hayee@afd.fr helgazzar@worldbank.org

71.103.067 71 960.049 71.280. 222

Autres Unité de gestion des programmes 3A Moez Jaoua Jumelage / MSA-CNSS Régis Guenin Association Tunisienne des patients sous dialyse Dr Mohamed Nejib Ammar Association Tunisienne de lutte contre le Cancer Pr Ben Ayed

Administrateur en charge des projets Consultant MSA Médecine générale compétent en Hémodialyse Président

m.jaoua@ugp3a.gov.tn Guenin.regis@ccmsa.msa.fr fbenayed@hotmail.fr

86

ANNEXE 2

LISTE DES DOCUMENTS CONSULTES DURANT LA PHASE DE DEMARRAGE

87

Annexe 2 Liste des documents consultés 1. Documents relatifs à la Convention de financement

Convention de financement spécifique – Programme d’appui à la réforme du système d’assurance maladie

Avenant n°1 Avenant n°2 Avenant n°3 Matrice annexe V Matrice des critères de performances (06.03.06) revu TdR concernant l’assistance technique pour le suivi du programme de réforme

de l’assurance maladie en Tunisie- Mai 2000 Rapport de la première mission de suivi. Avril 2001- Actuaria Rapport de la seconde mission de suivi. Octobre 2001- Actuaria Note de dossier concernant le rapport de la mission d’octobre 2001. Rapport de la première mission de suivi. Juillet 2003- IBF Rapport de la seconde mission de suivi. Avril 2004- IBF Rapport de mission n°4 Décembre 2004 IBF Rapport de la mission de suivi. Avril 2005- IBF Rapport de mission n°5 Juillet 2005 IBF Rapport de mission n°6 Décembre 2005 IBF Rapport final – Décembre 2007- IBF TdR Mission complémentaire de suivi. Décembre 2005 Rapport intermédiaire – Septembre 2007- IBF Note Ministère des Affaires sociales concernant le rapport final de décembre

2007 Rapport final d’évaluation (28.02.08). IBF Note de décaissement (17.06.08) Note de décaissement final (14.11.06) Rapport de monitoring – MR-10373.01 Rapport de monitoring – MR-10373.02 Rapport de monitoring – MR-10373.03 Rapport provisoire M4 –Final (07.01.09) Etude de l’impact financier de la réforme de l’assurance maladie- Rapport

final. Novembre 2002- SCA

2. Documents stratégiques et d’orientation

Programme Présidentiel santé 2009 Note d’orientation du XI Plan 2007-2016 La réforme de l’assurance maladie – sur www.issa.int Rapport sur l’analyse de la situation de la démarche qualité dans les sites

pilotes en Tunisie Juin 2007 Compte rendu de la deuxième réunion du Conseil national d’assurance

maladie du 11 novembre 2008

88

Note de présentation de l’étude sur le coût du régime de l’assurance maladie (Note CRESS non datée) + estimation des recettes et des dépenses au titre de l’assurance maladie – Hypothèse de projection (CRESS- Note non datée)

3. Textes législatifs et réglementaires

Loi n° 2004-71 du 2 août 2004 portant institution d’un régime d’assurance maladie

Décret n°98-409 du 18 février 1998 fixant les catégories des bénéficiaires des tarifs réduits de soins et d’hospitalisation

Décret n°2005-231 du 16 février 2005 portant organisation administrative et financière et les modalités de fonctionnement de la caisse nationale d’assurance maladie.

4. Documents relatifs à la stratégie et au système national de santé

Banque Mondiale- Etude sur le secteur de la santé en Tunisie (08.06.06) National Health Accounts in Tunisia : Results for years 2004 and 2005.

Ministère de la santé (Novembre 2007) Assistance Technique pour l’Elaboration d’un Plan de Développement de la

Structure Statistique Publique du Secteur de la Santé en Tunisie Vol. 1 & 2 Juillet 2007 Louis Lohlé-Tart

Maîtrise des Coûts des Médicaments importés, Série réglementaire pharmaceutique N° 10, OMS : WHO/EDM/QSM/2003,3

Rapport sur l’Analyse de la Situation de la Démarche Qualité dans les Sites Pilotes en Tunisie, Conseil Canadien d’Agrément des Services de Santé, Juin 2007

Principaux objectifs (stratégies) du 11éme plan 2007-2011 (note du Ministère de la santé publique- Mai 2010)

5. Documents relatifs à la CNAM et à la CNSS

Etats financiers au 30 juin 2005. Caisse nationale d’assurance maladie Note CNAM - Historique Synthèse du budget 2007 – CNAM- Ministère des affaires sociales, de la

solidarité et des Tunisiens à l’étranger Présentation de la Caisse nationale de sécurité sociale (note non datée) Modernisation et mise à niveau des policliniques de la CNSS (note non datée) Résultats comptables des caisses de sécurité sociale (tableau) Résultats de fonctionnement des policliniques d& du CAO (tableaux) Présentation de la CNAM (tirage papier d’une présentation Power-Point)

6. Documents statistiques généraux

Annuaire statistique 2008 – Institut national de la statistique Annuaire des infrastructures 2008- Institut national de la statistique La Tunisie en chiffres 2008- Institut national de la statistique Bulletin mensuel de statistiques – Février 2010

89

7. Autres documents Cadre légal des sociétés d’assurance Cadre légal des mutuelles Rapport annuel des assurances 2008 Rapport annuel des mutuelles 2007 (arabe) Rapport annuel de la FTUSA 2008 Statistiques relatives aux assurances maladie Comité Général des Assurances – Le marché tunisien des assurances en 2008-

CD L’assurance tunisienne en 2008- Rapport d’activité de la Fédération tunisienne

des sociétés d’assurance. Novembre 2009 Etude relative à la coopération entre la CE et la Tunisie Phase documentaire

Février 2010 CE Document de stratégie 2007-2013 CE Programme indicatif National 2007-2010 Le régime des soins à tarifs réduits (Ministère des affaires sociales- Note non

datée) Le régime des soins gratuits (Ministère des affaires sociales – Note non datée) WHO- Country cooperation strategy for WHO and Tunisia. 2005-2009 WHO- Projet d’appui aux reformes du système de formation en sciences

infirmières en Tunisie (Note non datée) WHO- Projet de développement de la médecine de famille en Tunisie (Note

non datée) WHO- National Health Accounts in Tunisia : Results for years 2004-2005 Répartition régionale des cartes de soins gratuits en Tunisie (note-Avril 2010)

90

ANNEXE 3

PRESENTATION FAITE PAR LES EXPERTS LORS DE LA RÉUNION DU 21 JUIN

91

Annexe 3 Presentation faite par les experts lors de la réunion du 21 Juin

92

93

94

95

96

97

98

99

ANNEXE 4

TERMES DE REFERENCES DE L’EVALUATION

101

ANNEXE 5

EVALUATEURS (CV) ET SOCIETE DE CONSEIL

P Auffret

Annexe 5 Evaluateurs (CV) et société de conseil Curriculum vitae Rôle proposé pour le projet: Catégorie: 1. Nom de famille: AUFFRET 2. Prénom: Pierre 3. Date de naissance: 1-10-1951 4. Nationalité: Français 5. Etat civil: Marié 6. Formation:

Etablissement [Date de - Date à]

Diplôme(s) obtenu(s)

1977-1978 Université Paris 9- Paris Préparation d’un DESS en finance (3éme cycle)

1972-1976 Institut d’Etudes Politiques – Paris

Diplôme de l’Institut en Economie et Finance

1970-1972 Institut Universitaire de technologie - Caen

DUT de gestion

7. Niveau des langues connues: (par compétence de 1 à 5, 1 - excellent - 5 basic)

Langue Lu Parlé Ecrit Français 1 1 1 Anglais 1 1 2

8. Associations ou corps professionnels:

Membre du Collège des économistes de la santé – France

9. Autres qualifications:

Administrateur de la Caisse d’Allocations Familiales de Paris – 1984 à 1987 Chargé de conférences à l’Institut Supérieur de Gestion (ISG Paris) –1993 à 1998 Directeur de mémoires (auprès d’étudiants en 3éme cycle). Université Panthéon

Sorbonne –1996) Word, Excel, Power-Point

10. Position actuelle: consultant international

11. Nombre d’années dans la société:

12. Principales qualifications: Spécialiste en financement de la santé / assurance santé comprenant : analyse des

structures d’assurance maladies, mécanismes financiers / dotations budgétaires, relations avec les fournisseurs de soins, analyse du cadre juridique, etc.

Réorganisation des structures d’assurance santé / Sociales. Monitoring des financements FAS. Analyses socio-économiques et sociodémographiques orientées vers la mise en

place de mécanismes de protection/d’assistance sociale en direction des plus démunis. Evaluation et préparation de programmes de réforme sectorielle

103

13. Expérience spécifique dans la région :

Pays Date de – Date à Maroc De Mars 2002 à Octobre 2008

Missions multiples Egypte De Septembre 2003 à Juin 2005

Missions multiples

P Auffret

14. Expérience professionnelle : Date de-Date a Lieu Societe Position Description

En cours (2009-2011)

Maroc Hera Expert assurance santé/financements

Rapports d’évaluation et de recommandations concernant le déblocage des tranches budgétaires Projet MEDA « Appui à la mise en place de la couverture médicale de base » -Support budgétaire 2009-2009 (FAS). Monitoring des conditionnalités. Analyse de la situation globale du secteur de la santé et des besoins (analyse budgétaire, analyse sociodémographique, etc).

Mai/Juin Septembre/octo

bre 2009

Côte d’Ivoire

ECO 3

Expert financement de la santé

Préparation du 10éme FED Santé. Evaluation des besoins et de la stratégie gouvernementale. Préparation des Fiches projets. Rédaction des Termes de référence correspondant à ces projets.

Avril/Mai/Juillet/Août 2009

Ile Maurice

Contrat direct de Gouvernement Mauricien

Team Leader BAD- Préparation de la formulation de la politique de santé/financement de la santé et préparation du budget concernant sa mise en œuvre (Program Based Budget).

De Janvier à Juin 2008

Côte d’Ivoire

ECF/DFC Team Leader EC- 9éme FED : Analyses et recommandations à la Délégation européenne et au Ministère de la santé concernant (a) la mise en place du Plan national de développement de la santé (PNDS) devant servir de support au 10éme FED, (b) développement du partenariat Public-Privé, (c) etc. Préparation d’un rapport d’expertise servant de support à la tenue d’un forum national.

Mars et Avril 2007 et Mai 2008

Maroc AEDES Expert assurance/financement de la santé

Projet MEDA « Formulation et appui de la Commission européenne à la consolidation de la couverture médicale de base » – Support budgétaire 2009-2012 (FAS). Analyse de la réforme du secteur de la santé et de l’assurance santé ; analyse du CDMT santé- Préparation de DTA- Définition des futures conditionnalités- Définition d’indicateurs (y compris leur mesure et les sources de vérifications) – Développement de recommandations concernant la future assistance techniques à mettre en œuvre et les opérations à conduire par le pays.

105

Date de-Date a Lieu Societe Position Description Octobre/Novembre/Décembre 2007

Maroc

AEDES Team Leader AFD : « Etude d’opportunité sur le financement de l’assurance santé au Maroc par les transferts des Migrants ». Analyse de la situation socio-économique des Marocains résidant en France, du volume et des modes de transferts financiers ; analyse juridique concernant les assurances et les transferts financiers ; analyse de l’organisation et de l’état de l’INAYA et des relations avec les fournisseurs de soins. Recommandations concernant la mise en place d’une stratégie de transferts financiers internationaux.

Mars et Octobre 2002, Septembre 2003, Juin 2004, Juillet 2005, Juin 2006, Septembre 2008

Maroc PLS-Ramboll/HERA/Basys

Expert assurance/financement de la santé

Projet MEDA « Appui à la mise en place de la couverture médicale de base » -Support budgétaire 2002-2006/2008 (FAS). Monitoring des conditionnalités. Analyse de la situation globale du secteur de la santé et des besoins (analyse budgétaire, analyse sociodémographique, etc). Rapports d’évaluation et de recommandations concernant le déblocage des tranches budgétaires.

Octobre et Novembre 2006

Rwanda HLSP Expert protection sociale et aide sociale

Assistance technique au bureau du DFID Rwanda afin de mettre en place des mécanismes d’aide sociale en direction des personnes les plus démunies.

106

Date de-Date a Lieu Societe Position Description De Mai 2003 à Juin 2006

Géorgie AEDES et Nomisma

Team Leader Programmes TACIS « Policy advice on reform of social insurance, social assistance and health care financing ». Analyse des besoins locaux. Analyse des flux financiers (dotations

budgétaires, etc), Assistance technique à la Délégation européenne afin de l’aider (a) dans la

définition de sa stratégie d’assistance et des programmes à mettre en oeuvre et (b) dans la coordination des actions avec les autres bailleurs de fonds ;

Développement de recommandations pour la Délégation et les Ministères de la santé et des affaires sociales en vue de la mise en place de mécanismes d’assistance sociale en direction des personnes les plus démunies.

Préparation de TdR pour plusieurs projets. De Septembre 2003 à Juin 2005

Egypte British Council Expert financement de la santé / besoins sociaux

Projet MEDA : assistance technique au Ministère de la santé. Sur la base de l’analyse de la situation socio-économique et sociodémographique définition des besoins de la population ne relevant d’aucun système de protection sociale. Analyse des contraintes financières (dotations budgétaires, etc.) permettant la prise en charge de ces personnes. Définition des conditions de mise en place d’une assurance maladie universelle.

Février / Mars 2004

Turquie Sofreco Team Leader Programme MEDA « Social security reform ». Analyse de la situation existante et des besoins en vue de la mise en place d’un nouveau système de protection sociale. Préparation d’une fiche projet pour la Commission européenne.

Août et Septembre 2003

Cap Vert

Projet privé Expert socio-économiste

Analyse des besoins de la population locale et des conditions de financement concernant la mise en place d’un hôpital sur l’île de Sal

Mars 2003 France CNAM Conférence Conservatoire National des Arts et Métiers conférence à des gestionnaires de mutuelles (certificat de compétence) “Politique et gestion mutualistes” Thème de l’intervention : « Organisation et évolution des systèmes de santé en France et en Europe »

Décembre 2002 France FNMI Conférence « Fédération Nationale de la Mutualité Interprofessionnelle » Présentation de l’évolution des systèmes de santé en Europe : situation passée et présente ; tendances pour les années à venir.

107

Date de-Date a Lieu Societe Position Description Octobre 2000 à Août 2002

Lituanie PriceWaterHouse - Cooper

Expert organisation institution sociale

Projet PHARE " Support to the development of Sodra " (Caisse Nationale de Sécurité Sociale). Définition d'un programme de réorganisation de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale orienté vers le "service aux clients", la simplification des procédures, l'identification des bénéficiaires, etc.

2001 Moldavie

PE-International Expert socio-économiste

Programme Banque Mondiale "Social Protection Management Project / National Social Insurance House". Analyse de la prise en charge, organisation et financement des diverses allocations sociales. Définition des conditions de fonctionnement d'un système moderne.

De Janvier à décembre 1999

Albanie European Profile Expert socio-économiste

Programme PHARE de coopération transfrontaliére “Study for the industrial park & study and improvement of the Old Bazaar of Korçë) and PHARE projects: “Development of plans for Lushnje and Fier”. Analyse des données et des mutations socio démographiques et définition des besoins en équipements sociaux et éducatifs pour la décennie à venir.

De Janvier à Novembre 1997

Russie British Council Expert socio-économiste

Programme TACIS “Developing a system of social services for the vulnerable groups in Russia”. Analyse de la répartition de la prise en charge des personnes vulnérables par les diverses institutions nationales, régionales et locales (municipalités, etc).Analyse des modes de financement existants et recommandation pour une réforme des mécanismes et des institutions de prise en charge des personnes démunies.

De Novembre 1994 à Août 1996

Russie

Sofreco Expert socio-économiste

Programme TACIS “Technical assistance for addressing the Social Impact of Economic Restructuring and Privatisation in the Urals”. Analyse des données socio-économiques : évolution du chômage, de la démographie, des ressources des ménages. Analyse des données médicales et du fonctionnement des institutions médicales et sociales. Analyse des conséquences de la privatisation et du transfert du domaine social des entreprises.

1990 - 1992 France MCD Directeur Général

Direction générale de la mutuelle MCD (300.000 bénéficiaires) Réorganisation des structures de gestion Développement national de la mutuelle

108

Date de-Date a Lieu Societe Position Description De Septembre 1978 à Septembre 1982

Côte d’Ivoire

Roland Oliver Conseil

Conseiller Technique

Conseiller technique auprès du Ministère de l’Economie et des Finances de Côte d’Ivoire.

Publication “ Russie : le système de santé est il réformable ?” Journal d’Économie Médicale - Septembre 1999 “ The reform of the healthcare system in the ex-communist countries” chapitre du livre préparé sous la direction du Professeur Porzsolt « Klinische Oekonomik » - 2003. “Health sector review: Georgia” Rapport conjoint Banque Mondiale Union Européenne - Avril 2004

P Vinard

Curriculum vitae Rôle proposé dans le projet:

Catégorie: Staff de:

1. Nom de Famille VINARD

2. Prénom Philippe

3. Date de naissance 05/1956

4. Nationalité Française

5. Etat civil Célibataire

6. Diplômes:

Institution [Date début- Date fin ]

Diplôme(s) obtenus)

Université de Harvard - Boston, USA [1993]

Master en Santé Publique Financement de la santé et des systèmes de protection sociale. Comparaison des systèmes de protection sociale

Université de Harvard – Boston, USA [1992]

M.B.A., option administration publique - Analyse des réformes des systèmes de protection sociale dans les pays en transition post socialiste

Université de Paris I-Sorbonne [1979]

Maîtrise en sciences économiques, Licence de droit des affaires

Institut d'Etudes Politiques de Paris [1978]

Diplôme d'administration publique, section politique sociale

7. Connaissances linguistiques: Indiquez vos connaissances sur une échelle de 1 à 5 (1 excellent, 5 niveau rudimentaire)

Langue Lu Parlé Ecrit Français Langue maternelle Anglais 1 1 2

Allemand 3 3 3

8. Membre d’une association ou d’un corps professionnel:

Amades – Collège des Economistes de la Santé

9. Autres compétences: Utilisation de la plupart des logiciels courants

10. Situation actuelle: Consultant Senior International

11. Année d’ancienneté auprès de l’employeur: 10 ans

12. Principales qualifications:

Financement des systèmes de santé (analyse économique et organisationnelle) Systèmes d’assurances sociales (tarification, approches contractuelles, fonds

d’achats) Programmation budgétaire, revue des dépenses publiques Analyse de la procédure budgétaire et proposition de ciblage de l’aide budgétaire

P Vinard

Evaluation économique (impact économique des projets) Analyse des coûts, Etude coût/efficacité

Approche sectorielle. Analyse stratégique

P Vinard

13. Expériences spécifiques dans la région:

Pays Années Maroc, Guinée 2009 Madagascar, Lesotho, Mozambique, Cameroun

2008

RDC, Zambie, Mozambique 2007 Kenya, Tanzanie, Uganda, Bénin, Sénégal, Maroc

2006

Maroc, Sénégal, Rwanda, Syrie 2005 Rwanda, Uzbekistan, Palestine, Syrie 2004 Maroc, Palestine, Uzbekistan, Sénégal 2003 Yémen, Arménie, Sénégal, Mali 2002 Sénégal, Afrique du Sud, Mali 2001 Palestine, Azerbaijan, Rwanda 2000 Malawi, Niger 1999 Mauritanie, Mali, Niger 1998 Libéria, RDC, Cameroun 1997 Cameroun, RDC 1993 - 1994 Chad 1988 - 1991 Djibouti 1982

P Vinard

14. Expériences professionnelles:

Date Lieu Société & references Nom et contact Position Description

10/2009 -11/2009

Maroc ALTER/ CE Hikmat EL FARJANI Délégation de CE à Rabat + 212 (0) 537 57 98 52 Hikmat.EL-FARJANI@ec.europa.eu

Chef de mission

Evaluation finale du programme d’appui à la réforme de la couverture médicale au Maroc. Etude de la mise en place du cadre législatif et du renforcement des

organismes gestionnaires. Evaluation des progrès réalisés en matière de l’offre de soins pour

répondre à cette nouvelle demande (carte sanitaire, gestion financière) et pour la prise en charge des personnes pauvres.

Analyse de la valeur ajoutée du programme d'appui budgétaire de la CE dans la conception, la mise en œuvre, l'avancement et la pérennisation de cette réforme.

Préparation pour la mise en œuvre de futurs programmes d'appui sectoriel dans le domaine de la santé au Maroc.

06/2009 – 07/2009

Comore HERA AFD Philippe Renault AFD 5 rue R. Barthes 75598 Paris Cedex 12 33 (0) 1 53 44 32 17 RENAULTP@afd.fr

Consultant Etude de préfaisabilité pour un projet d’amélioration de la santé de la reproduction à Anjouan. Comparaison du coût/efficacité de 5 scénarii incluant des projets

innovateurs pour impliquer les TBA et renforcer les références. Elaboration d’un budget d’investissement et de fonctionnement d’une

future maternité. Proposition de mécanismes financiers pour assurer la gratuité des

accouchements. 03/2009 –04/2009

Maroc ALTER/ AFD Dr Dauby Patrick AFD Paris Cedex 12 33 (0) 1 53 44 32 17 daubyp@afd.fr

Chef de mission

Formulation de l’appui sectoriel dans le domaine de la santé. Identifications des conditionnalités et des indicateurs (de processus et de

résultats) en coordination ave les autres bailleurs (Banque Mondiale, Union Européenne, UNFPA, AECID).

Elaboration d’outils de suivi commun et d’un pool d’assistance technique. Utilisation de cet appui pour accompagner la revalorisation des soins de

santé primaires en y intégrant les maladies chroniques et en développant le système d’assurance.

01/2009 –02/2009

Guinée RDC

ALTER/ PCS Laurent AVENTIN + 33 1 47 44 24 32 laurent.aventin@partenairesco

Chef de mission

Capitalisation des expériences de lutte contre le SIDA mise en œuvre par le secteur privé. Projets de sensibilisation et de prise en charge soutenus par des grandes

entreprises dans le secteur Minier et Pétrolier, la filière Bois et par les

P Vinard

Date Lieu Société & references Nom et contact Position Description

ntrelesida.com syndicats d’employeurs ou d’employés. Recommandations pour la mobilisation de fonds supplémentaires et de

mise en commun d’expertise technique. 09/2008 –10/2008

Laos ALTER/ Lux Dev Christine KARASI-OMES +352.29.58.58.259 omes@lux-development.lu

Chef de mission

Formulation d’un projet de renforcement du système de santé Expérience d’Approche sectorielle pour l’ensemble de la province de Vientiane avec intégration des budgets et développement de financement alternatifs (Fonds de performance, Fonds d’équité, Mutuelles).

04/2008 -06/2008

Lesotho Mozambique

ALTER/ CE Prof Dr Bruno Dujardin dujardin.bruno@gmail.com

Consultant Elaboration d’une note conceptuelle sur le dialogue politique Clarification du concept. Revue de la litterature; Etude de cas. Préparation d’un atelier avec les membres de différentes délégations.

02/2008 – 03/2008

Vietnam HERA/ Lux Dev Christine OMES omes@lux-development.lu

Chef de mission

Formulation d’un projet de financement des soins pour la population pauvre des régions montagnardes. Intégration de la prise en charge dans le système d’assurance nationale. Développement de mécanismes innovateurs (allocation complémentaires,

fonds d’aide à la performance, amélioration du ciblage du programme) 01/2008, 07/2005

Haiti ALTER/ CIDA Caroline Vignon DInitiative Développement (00 33) 5 49 60 32 22 c.vignon@id-ong.org

Consultant Animateur

Formulation et Evaluation 3 ans après d’une expérience de gratuité des soins. Mise en place de la gratuité à l’occasion du cyclone Jeanne avec l’ONG

Initiative Développement. Atelier de démarrage et de leçons à tirer avec PHO et les principaux

acteurs du secteur de la santé. Evaluation d’un projet pilote proposant la gratuité des soins dans l’UCS d’Ennery. Analyse de l’impact de la gratuité sur la fréquentation et organisation avec

l’UE d’un séminaire sur l’extension du domaine de la gratuité des soins 11/2007, 03/2006, 10/2005

Syrie Bénin Belgique

CE- AEDES ADM/ UE

Animateur Formation régionale aux approches sectorielles. Atelier avec les membres des délégations de la CE sur le financement

public, le CDMT, les conditions et les modalités du SWAP 10/2007 – 11/2007

RDC Congo

ALTER/ CE Henri.GOT@ec.europa.eu Chef de section Délégation de la CE en RDC

Consultant Evaluation de la stratégie et des projets LRRD à l’Est de la RDC. Evaluation de la transition d’ECHO aux programmes 9FED dans le

domaine de la santé. Recommandations pour les orientations sectorielles santé et les

mécanismes de financement dans un contexte d’Etat fragile.

P Vinard

Date Lieu Société & references Nom et contact Position Description

09/2007 Zambie Mozambique

ALTER/ OMS Barbara.KERSTIENS@ec.europa.eu Délégation CE à Maputo

Chef de mission

Evaluation de l’impact des initiatives de remise de dettes afin de dégager une «fiscale space» pour une augmentation des dépenses publiques en santé. Analyse des dépenses destinées à la vaccination et aux activités ciblées

par les ODM. Préparation d’un atelier de comparaison des expériences dans les pays

d’Afrique de l’Est. 06/2007 – 08/2007

Madagascar ALTER/ Banque Mondiale anneclaire haye anneclairehaye@gmail.com

Chef de mission

Evaluation des mécanismes de financement de la santé (assurances, mutuelles, paiements directs, aide budgétaire). Document de stratégie du financement de la santé en appui à la mise en

place d’une approche sectorielle. Proposition d’une expérience pilote de fonds d’achats dans deux districts

sanitaires 05/2007, 10/2006, 02/2006

RDC Bénin

ALTER/ UE Paula Fujiwara pfujiwara@iuatld.org Union Internationale TBMR Bd St Michel Paris

Consultant Analyse économique de la prise en charge intégrée de TB//VIH. Analyse coût-efficacité de l’intégration dans le programme tuberculose. Enquêtes de suivi de cohorte (sur 2 ans) sur l’évolution des dépenses des

patients co-infectés et de leur satisfaction. Enquête parallèle sur la charge de travail et la perception du programme

par le personnel de santé. 10/2006 – 11/2006

Maroc ALTER/ AFD Patrick Dauby AFD Paris 33 (0) 1 53 44 32 17

Consultant Etude de faisabilité d’un projet pour la prise en charge des Urgence et de l’insuffisance rénale chronique. Analyse économique des stratégies (rôle des coordinations des SAMU,

place des greffes et des dialyses). Conditions de mises en œuvre par l’Agence de la Biomédecine et la

Fédération des SAMU de France 07/2006 – 09/2006

Comores ALTER/ AFD Philippe Renault RENAULTP@afd.fr

Consultant Etude de faisabilité d’un projet santé aux Comores. Analyse économique et montage financier du projet. Prévisions budgétaires et mécanismes pour un fonds d’appui à la

performance. Collaboration avec l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille

06/2006 Maroc ALTER/ MAE E Mercier

Chef de mission

Evaluation du projet d’appui à la formation de gestionnaires hospitaliers et des cadres de l’Inspection Générale du Ministère de la santé (Partenariat INAS/ENSP)

05/2006, Ethiopie CE– AEDES/ALTER Animateur Réunions régionales des partenaires en charge de projets dans le domaine de

P Vinard

Date Lieu Société & references Nom et contact Position Description

01/2005 – 03/2005, 03/2004

Sénégal Thaïlande Mozambique

JP Delamalle la santé de la reproduction et de la lutte contre le VIH/SIDA. Préparation et animation des ateliers.Rédaction des comptes-rendus. Elaboration d’un document comparatif de synthèse

02/2006 – 03/2006

Cameroun ALTER/ Banque Mondiale Miriam Schneidman Mschneidman@worldbank.org

Chef de mission

Evaluation des différents modes de corruption dans le domaine de la santé. Contributions aux groupes thématiques du SWAP sur le financement de la santé (propositions de stratégies de lutte contre la corruption) et sur le suivi / évaluation (recherche d’indicateurs de bonne gouvernance par structure et pour l’ensemble du secteur)

01/2006 – 02/2006

Kenya Ouganda Tanzanie

ALTER/ MAE Laurent Aventin

Chef de mission

Evaluation des conditions préalables au développement de systèmes assurantiels contre le risque maladie en Afrique de l’Est. Propositions de stratégie d’interventions pour la coopération française dans le domaine du financement de la santé (Gratuité, Assurances, Mutuelles, Approche sectorielle)

11/2005 Cap Vert LUX Dev- AEDES B Callewart

Chef de mission

Etude de coût dans les structures de soins de la Région sanitaire Santiago Nord Budgétisation des besoins financiers liés à la décentralisation.

09/2005, 10/2004

Maroc DHSA Agence de la biomédecine MAE- CHU de Rabat E Luciollli

Consultant Analyse comparée des coûts des différentes stratégies de prise en charge de la dialyse et de la greffe. Aspects économiques du programme Magredial Etude de faisabilité pour la prise en charge des diabètes pédiatriques. Analyse de coûts et proposition de budget

08/2005 01/2004 -04/2004

Maroc CE – AEDES/ALTER JP D’Altilia

Consultant Appui au processus de décentralisation.. Etablissement d’un système d’information économique pour la région de

Oujda. Etude comparative sur les critères d’allocation

04/2005, 11/2004

Rwanda LUX Dev- ESTHER Chtiine Omes

Chef de mission

Mise en place d’une étude sur les coûts et les conditions de financement de la prise en charge du VIH/SIDA. Analyse des coûts de la décentralisation et du rôle des mutuelles.

02/2005 – 03/2005

Inde MAE INTER AIDE ALTER Chef de mission

Evaluation des projets d’accompagnement familial et de suivi des programmes de lutte contre la tuberculose dans les bidonvilles de Mumbai et de Pune. Recommandations stratégiques

P Vinard

Date Lieu Société & references Nom et contact Position Description

08/2004 -09/2004 01/2003 06/2003 08/2003

Palestine HERA/ALTER pour Commission Européenne OMS / Banque Mondiale / UE / DFID Coopération Italienne

Chef de mission

Revue des dépenses publiques Analyse des financements des différents partenaires publics, privés,

Nations Unis et ONG. ALTER- Ministère des Affaires Etrangères France. Evaluation du projet mobilisateur d’appui à l’UNRWA. Programme pour la santé mentale, l’éducation et l’amélioration des

conditions sociales. Propositions pour un financement ciblé des actions de l’UNRWA

08/2004, 03/2004, 03/2003 –06/2003

Ouzbékistan

ALTER – CE Severine Peter

Consultant Evaluation du financement des services d’urgences dans deux régions du pays. Ateliers de formation pour l’analyse des coûts de la prise en charge. Proposition de réforme du financement des services d’urgence. Elaboration d’un manuel en économie de la santé

06/2004, 12/2004, 12/2003

Moscou,Kabul Damas, Trinid , Bruxelles

CE – AEDES/ALTER Michel Baudouain

Animateur Séminaire de formation sur les projets et l’approche sectorielle dans le domaine de la santé. Méthodes d’évaluation des projets de santé en particulier dans le domaine de la lutte contre le SIDA.

03/2004, 11/2000

Azerbaïdjan

ALTER/AEDES/MSF Consultant Evaluation d'un projet-pilote de médecine familiale Analyse des coûts de la prise en charge et proposition d’un système de capitation.

09/2003 -12/2003

Cap Vert LUXDEV – AEDES/HERA Chef de mission

Identification d’une stratégie de financement de la santé Organisation d’un atelier de réflexion et préparation des comptes

nationaux de la santé. Finalisation d’un projet de décentralisation dans la région de Santiago

Nord. 12/2002, 01/2002, 01/2001

Mali ALTER/IRD Animateur Coût-efficacité des différentes stratégies de distribution d'Azithromycine Impact économique et organisationnel du traitement de masse. Evaluation sur le terrain dans la région de Mopti. Mise en place et analyse

d’une enquête sur les coûts. 10/2002 –11/2002

Yemen HERA/ALTER Consultant Etude de pré-faisabilité: analyse du financement du système de soins Options pour de futures implications de la Commission Européenne Atelier sur les divers scenarios et recommandations

08/2002 –09/2002

Armenie CICR/ALTER Consultant Etude de faisabilité du financement de la santé dans le Haut Karabach Evaluation du système actuel Proposition de plusieurs stratégies de réformes (système de paiements et

P Vinard

Date Lieu Société & references Nom et contact Position Description

d'assurances maladie) 06/2002 –07/2002

Mongolie ADB/ALTER Consultant Second projet de développement du secteur santé - Revue de l'économie du secteur de la santé Analyse économique et viabilité du projet (modèles FGPs)

08/2001, 04/2001, 03/2001

Comores ALTER/Initiative Développement/UE

chef de mission

Revue des dépenses de santé à Anjouan et Mayotte – Analyse des conditions de financements et de l’impact des paiements sur l’utilisation des services. Déterminants économiques des recours aux soins à Mayotte. Proposition pour coordonner les ONGs sur le système d'information

sanitaire en matière financière 07/2001 Afrique du

Sud MOH/MSF/CE Consultant Programme de prise en charge des malades VIH/SIDA

Propositions pour l'analyse coût efficacité des traitements dans le cadre du projet de Khayelitsha à Cap town

04/2001 –05/2001

Chine Conseil santé/ALTER chef de mission

Evaluation des programmes santé de la Coopération Française Evaluation des formations et des recherches Universitaires Franco-

chinoises Proposition de nouvelles orientations

2000 – 2006 Senegal ALTER/IRD Consultant Accès au traitement ARV pour les malades du SIDA Aspects économiques de l'initiative sénégalaise. Analyse des coûts. Suivi du processus de décentralisation et analyse du

financement pendant 5 ans Etude sur le financement de la gratuité totale de la prise en charge

médicale des PVVIH.. 10/2000, 06/2000

Rwanda ALTER/CE Consultant Analyse du financement de la santé et préparation de la revue des dépenses publiques en santé. Analyse de l’impact de la politique de recouvrement des coûts et de la

décentralisation Conseils sur la mise en place de l’aide budgétaire

09/2000 Palestine Coopération Belge/Autorité Palestinienne

Consultant Renforcement de la prise en charge des maladies cardiovasculaires Analyse coût-efficacité d'un service de Cathéterisation

08/2000, 08/1999

Chine AEDES-MSF Sophie Delaunay

Consultant Evaluation de l’impact des réformes économiques sur le système de santé Analyse des coûts, des dépenses et de la viabilité des services de santé

dans un district rural Etude de faisabilité des différents types de coopératives médicales.

P Vinard

Date Lieu Société & references Nom et contact Position Description

06/2000, 09/1999

Thailande ONUSIDA/IRD/MOH Consultant Evaluation du programme de prévention de la transmission périnatal du VIH/Sida dans les régions nord Analyse coût/efficacité des traitements courts

11/1999 -10/1999

Slovaquie CE Consultant Evaluation du programme PHARE de financement du secteur social. Six projets principaux sur le système d’information des recettes sociales,

la décentralisation des services, le plan d’assurances sociales et la formation de travailleurs sociaux.

15. Autres informations pertinentes (publications, etc.)

Conférence sur la couverture universelle Ministère de la Santé au Brésil Sao Paulo 2008 Conférence AIDS Présentation sur les mécanismes de financement Mexico 2008 Chargé des cours DU Santé humanitaire Faculté de Médecine Montpellier 2000-2009 Modules d’évaluation économique des systèmes de santé DESS Montpellier 1999-2003 Cours sur les aspects économiques du VIH/SIDA CERDI Clermont Ferrand 2003-2005 Dernière publication: The political Economy of HIV / AIDS in Developing Countries ANRS 2008

C Thayer

Curriculum vitae Catégorie: SENIOR Rôle proposé dans le projet: Economiste de la Santé- Expert 3

1. Nom de famille: Thayer

2. Prénoms: Christine

3. Date de naissance: 06/06/1947

4. Nationalité: Britannique

5. Diplôme:

Institution [ Date début - Date fin ]

Diplôme(s) obtenu(s):

2006 – Université de Paris VII Doctorat en systèmes de santé – mention très honorable

1996 – Université de Paris VII Diplôme d’études approfondies en systems de santé 1993 – Université d’Aberdeen Certificat en économie de la santé 1992 – Université de Nancy Diplôme universitaire de santé publique 1981 – Université de Londres L.L.B. (Diplôme Bac plus 4 en droit) 1973 – Institute of Health Services Managers, Londres

Diplôme de directeur d’hôpital

1969 – Université d’Aberdeen Maîtrise en sciences politiques

6. Connaissances linguistiques: Indiquer vos connaissances sur une échelle de 1 à 5 (1 - niveau excellent; 5 - niveau rudimentaire)

Langue Lu Parlé Écrit anglais 1 1 1 français 1 1 1 allemand 2 2 2 espagnol 3 3 3

7. Affiliation à une organisation professionnelle: responsable des programmes de santé de l’Association Internationale Droit, Science & Ethique

8. Autres compétences: (par ex. connaissances informatiques, etc.) Word, Excel, Power Point

9. Situation présente: depuis janvier 2004- consultante freelance

10. Années d'ancienneté auprès de l'employeur:

11. Qualifications principales: (pertinentes pour le projet) Quinze ans d’expérience comme directeur d’hôpital au Royaume-Uni (directeur général de trois établissements de soins), six ans de travail comme chargé de mission du Directeur des Hôpitaux au Ministère de la Santé à Paris, 15 ans de travail dans des pays intermédiaire ou en développement dans le domaine de la santé : planification, management, financement, économie de la santé et santé publique dans le Maghreb, en Afrique francophone et en Asie du Sud et du Sud-est. Presque quatre ans dans une Ecole de Management à Paris en tant que responsable de la conception et organisation de cours (en particulier un Mastère Spécialisé en Economie de la Santé et en Management des

Etablissements de Soins). Participation depuis 15 ans dans des missions santé/développement (identification, formulation, exécution…) y compris de nombreuses évaluations de programmes/projets de santé, très souvent comme chef de l’équipe. Nommée récemment au poste de chef de l’équipe d’un projet de la KfW au Kenya (6 mois par an de 2010 à 2013) sur le financement des soins.

12. Expérience spécifique dans la région:

Pays Date début - Date fin Tchad 2005 Sénégal, Cap Vert 2003 Sénégal, Morocco 2002, 1994

13. Expérience professionnelle

De (date) - à (date)

Lieu Société et personne de référence32 (pour nom et coordonnées de contact, voir la liste ajoutée en bas)

Position Description

12/2009 Vietnam CREDES Expert en Stratégie et management en santé, chef de l’équipe

Formulation d’un projet visant à conseiller les autorités sanitaires sur la restructuration du CHU de Hanoi.

10-11 /2009 Indonésie IBF / CE Expert en santé publique, chef de l’équipe

Evaluation d’un projet de l’OMS de contrôle de la grippe aviaire dans le cadre d’un SWAp.

09/2009 Sainte-Lucie

CREDES / AFD Expert en stratégie santé, chef de l’équipe.

Négociation d’un accord international sanitaire entre le gouvernement de Sainte-Lucie et le CHU de la Martinique

08/2009 Kenya Evaplan, University de Heidelberg/GTZ

Expert en qualité/santé, chef de l’équipe

Conseil au Ministère de la Santé dans le contexte d’un SWAp sur l’intérêt de la mise en place d’un système d’accréditation

05-06/2009 Indonésie & Philippines

Saniplan/InWent Expert en monitorage et evaluation, chef de l’équipe

Evaluation d’un projet destine à renforcer les capacités en gestion hospitalière y financement des soins en 4 pays de l’Asie du Sud-Est, Cambodgé, Vietnam, Indonésie et Philippines

11/2008 07-08/2008

Laos Eco3/ CE Expert en financement des systèmes de santé, chef de l’équipe

Conception et identification d’un programme de soutien au Ministère de la Santé dans le domaine du financement des soins et dans le cadre d’un SWAp.

09-10/2008 Martinique CREDES/ AFD Expert en économie de la santé, chef de l’équipe

Négotiacion d’une convention internationale destinée à améliorer la coopération sanitaire entre les îles de Sainte Lucie et Martinique.

32 Le Pouvoir adjudicateur se réserve le droit de contacter les personnes de référence. Si vous êtes dans l'impossibilité de fournier une référence, veuillez fournir une justification.

De (date) - à (date)

Lieu Société et personne de référence32 (pour nom et coordonnées de contact, voir la liste ajoutée en bas)

Position Description

08-09/2008 Philippines GRM Int. /CE Expert en rationalisation des services de santé

Evaluation et rationalisation des processus de planification sanitaire dans le cadre d’un SWAp.

02-05/2008 Vietnam Cecaforma/CE Expert en planification sanitaire

Pré-formulation d’un projet de renforcement des compétences du personnel de santé de l’UE (14 millions d’Euros) dans le domaine du management y compris la gestion financière dans le cadre d’un SWAp.

01-02/2008 Cambodge HealthFocus/ MSF Expert en économie de la santé, chef de l’équipe

Evaluation d’une série de programmes de santé à Sotnikum dans le domaine des maladies infectieuses y compris les aspects financiers.

10-11, 04-07 01-02/ 2007 06-11/ 2006 08-10/ 2005

Indonésie Saniplan /CE Expert – chef de l’équipe qualité

Améliorer la qualité et l’accès aux soins de santé primaires dans trois provinces.

03/ 2007 Vietnam HealthFocus / Programme Esther

Chef de l’équipe d’évaluation – expert en économie de la santé

Evaluer l’impact du programme bilatéral français Esther (HIV-Sida) au Vietnam

04-05/2006 Inde Saniplan / CE Expert en économie de la santé et chef d’équipe

Evaluation du programme de soutien à la santé et au bien-être familial de l’UE, y compris ses aspects financement et accès aux soins.

03-08/2005 Philippines AGEG / CE Expert en planification sanitaire et chef d’équipe

Soutien à 16 provinces dans la mise en place d’un nouveau système de planification sanitaire.

02-03/2005 Tchad AEDES / CE Expert en économie de la santé

Evaluation et réorientation du programme de réforme sanitaire.

10-11/2004 Inde Saniplan / CE Expert en santé publique Evaluation du programme de soutien à la santé et au bien-être familial de l’UE, y compris ses aspects financement et accès aux soins.

De (date) - à (date)

Lieu Société et personne de référence32 (pour nom et coordonnées de contact, voir la liste ajoutée en bas)

Position Description

06-10/2004 Indonésie Saniplan / CE Expert en planification sanitaire

Renforcer la planification sanitaire dans trois provinces.

07/2004 Burundi CREDES /CE Expert en santé publique et chef d’équipe

Evaluation du programme de réforme sanitaire de l’UE.

11/2003-04/2004 Inde Mazars & Guérard /CE

Expert en recherche appliquée en santé

Identification des meilleures pratiques en santé mère et enfant et santé reproductive.

09-10/2003 Sénégal EPOS / CE Expert en économie de la santé

Evaluation du programme d’aide à la santé de l’UE.

08/2003 Cap Vert Simon&Christiansen, Luxembourg/ MoH

Expert en santé publique et chef d’équipe

Evaluation des besoins sanitaires de l’Ile de Sal, et notamment par rapport à la construction éventuelle d’un hôpital.

02-03/2003 Inde ADECRI / CE Expert en santé publique et chef d’équipe

Développement d’un plan stratégique pour améliorer la formation des professionnels de santé dans l’état de Gujarat

09-10/2002 Sénégal LuxDevelopment Expert en économie de la santé

Développement d’un plan stratégique pour le renouvellement de l’hôpital mère/enfant Abass N’dao dans les quartiers populaires de Dakar (deuxième volet)

07-08/2002 Vietnam Statec Dev / CE Expert en santé publique et chef d’équipe

Evaluation à mi-chemin du programme UE de développement du système de santé au Vietnam.

12/2001 Kosovo LuxDevelopment Chef d’équipe et expert en gestion hospitalière

Plan stratégique pour la rénovation de l’hôpital de Prizren et l’amélioration de sa gestion.

07-08/2001 Cambodge BASYS / CE Chef d’équipe et expert en santé publique

Elaboration d’un programme de 4 ans d’investissement en santé pour l’UE.

2000 & 2001 Maroc ACODESS / CE Expert en gestion hospitalière

Amélioration de la gestion hospitalière dans la région de l’Oriental au Maroc

05-06/2000 Pologne ??/ CE Expert en santé publique Recommandations sur des indicateurs de santé pour les hôpitaux et les soins de santé primaire

De (date) - à (date)

Lieu Société et personne de référence32 (pour nom et coordonnées de contact, voir la liste ajoutée en bas)

Position Description

02-03/1999 Mali PHI Consulting / UNICEF

Expert en économie de la santé

Evaluation des aspects financiers du programme national de vaccination

03-09/1999 Russie PLS / CE Expert en économie de la santé

Renforcement de la gestion sanitaire, en particulier le financement des soins, dans cinq municipalités russes.

12/1997 Albanie PLS / FNUAP Chef d’équipe et expert en santé publique

Développement d’une stratégie nationale de soins de santé reproductive.

06-10/1996 Pologne AJS / CE Expert en gestion et chef d’équipe

Réorganisation du système d’information en soins de santé primaire

1994 Maroc Org. Int du Travail / Ministère du Travail

Economiste de la santé et chef d’équipe

Recommandations sur (1) l’introduction d’un système national d’assurance maladie 2)sur l’amélioration de la gestion des poly-cliniques de la CNSS

1999-2003 France Conservatoire National des Arts et Métiers (CNAM)

Secrétaire Général Organisation des activités de formation, de recherche et de conseil du Pôle Santé de cette Ecole de Management. Développement et mise en place d’un Master Spécialisé en Economie et Gestion de la Santé plus 60 heures d’enseignement annuel.

1993-1999 France Ministère de la Santé Chargée de mission Travail sur les affaires internationales à la Direction des Hôpitaux. Responsable de plusieurs études de recherche sur l’organisation des systèmes de santé dans les pays développés.

De (date) - à (date)

Lieu Société et personne de référence32 (pour nom et coordonnées de contact, voir la liste ajoutée en bas)

Position Description

1987-1993 France Conseil de l’Europe Administrateur Secrétaire et rapporteur d’une série de groupes d’experts intergouvernementaux chargés de l'élaboration de recommandations européennes dans le domaine de la santé. Responsable du programme de formation en management des services de santé du Conseil de l’Europe aux pays de l’Europe centrale et orientale. Soutien aux ministères de la santé des pays d’Europe centrale et orientale dans le processus de restructuration de leurs systèmes de santé.

14. Autres informations pertinentes (p,ex., références de publications)

C Thayer

Liste de références Date from Date to

Location Company & reference person

Name and contact details of referee

12/2009 Vietnam AFD/CREDES M. Christophe Pénicaud, Project Manager, CREDES, 27, rue de Vanves - 92772 Boulogne Billancourt Cedex- France Téléphone : 33 (0) 1.72.69.05.30 E-mail : c.penicaud@burgeap.fr

10-11/ 2009

Indonésie CE/IBF Thomas Engels, IBF International Consulting SA, avenue de Tervueren 72, 1040 Bruxelles, BELGIQUE. Tél. +32 22370900. E-mail : engels@ibf.be

09/2009 West Indies AFD/CREDES M. Christophe Pénicaud, Project Manager, CREDES, 27, rue de Vanves - 92772 Boulogne Billancourt Cedex- France Téléphone : 33 (0) 1.72.69.05.30 E-mail : c.penicaud@burgeap.fr

08/2009 Kenya GTZ/Evaplan Dr. Michael Marx, Evaplan, University of Heidelberg, Ringstr.19b, 69115 Heidelberg, Germany E-Mail: team@evaplan.org Tel: +49 (0) 6221-138230

05-07/2009 Philippines & Indonesia

InWent/ Saniplan

Mr. Ronald Bauer, Managing Director, Saniplan, Homburger LandstraBe 838, 60437 Frankfurt/Main – Germany Telephone+49 69 950821-0 E-Mail : r.m.bauer@saniplan.de

10-11 & 07-08/2008

Laos CE/ECO3 Mr. Jorge Cabaço, FWC Director, ECO3 European Consultants Organisation sprl, Chaussée de la Hulpe 150, B 1170 Brussels, Belgium Telephone : Tel: +32 2 792 49 05 E-mail : jorge.cabaco@eco3.be

09-10/2008 West Indies AFD/CREDES M. Christophe Pénicaud, Project Manager, CREDES, 27, rue de Vanves - 92772 Boulogne Billancourt Cedex- France Téléphone : 33 (0) 1.72.69.05.30 E-mail : c.penicaud@burgeap.fr

08-09/2008 Philippines CE/GRM GRM International, Jaap ter Haarstraat 49, 1321 LB Almere, Netherlands Telephone : +31-36-5363154 E-mail : info.netherlands@grminternational.com or John Rockett, TL, Mindanao, Philippines Tel +63 82 221 6430 x 124 E-mail : tl@mhspsp.org.

02-05/2008 Vietnam EC Caroline Glaude, Project Manager, Cecoforma sa, Liège, Belgique Tel: 0032 4 344 15 62, E-mail : caroline@cecoforma.com

01-02/2008 Cambodia MSF/Health Focus

Dr. Aloïs Dörlemann, Managing Director, Health Focus GmbH, Friedrich Ebert Strasse 34, D- 14669 Potsdam, Germany Tel: +49 331 2000 715 E-mail : a.doerlemann@health-focus.de,

04-11/2007 Indonesia EC/Saniplan Mr. Ronald Bauer, Managing Director, Saniplan, Homburger LandstraBe 838, 60437 Frankfurt/Main – Germany Telephone+49 69 950821-0 E-Mail : r.m.bauer@saniplan.de

03/2007 Vietnam . ‘Esther’ Dr. Aloïs Dörlemann, Managing Director, Health Focus GmbH, Friedrich Ebert Strasse 34, D- 14669 Potsdam, Germany Tel: +49 331 2000 715 E-mail : a.doerlemann@health-focus.de,

2007, Indonesia EC/Saniplan Mr. Ronald Bauer, Managing Director, Saniplan, Homburger LandstraBe 838, 60437

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Location Company & reference person

Name and contact details of referee

2006, 2005, 2004

Frankfurt/Main - Germany Telephone+49 69 950821-0 E-Mail : r.m.bauer@saniplan.de

04-05/2006 India EC/Saniplan Mr. Ronald Bauer, Telephone+49 69 950821-0 E-Mail : r.m.bauer@saniplan.de 03-08/2005 Philippines EC/AGEG M. Harald Himsel, Managing Director, AGEG E-mail : h.himsel@ageg.de Tél : + 32 (0)2 219 03

06 02-03/2005 Chad EC/AEDES M. Jean-Pierre de Lamalle, Chef de l’équpe, E-mail : jpdelamalle@aedes.be Tel. : + 32 (0)2 219

03 06 10/2004 India EC/Saniplan Mr. Ronald Bauer, Managing Director, Saniplan, Homburger LandstraBe 838, 60437

Frankfurt/Main - Germany Telephone+49 69 950821-0 E-Mail : r.m.bauer@saniplan.de

07/2004 Burundi EC/CREDES M. Christophe Pénicaud, Project Manager, CREDES, 27, rue de Vanves - 92772 Boulogne Billancourt Cedex- France Téléphone : 33 (0) 1.72.69.05.30 E-mail : c.penicaud@burgeap.fr

11/2003 – 04/2004

India Mazars et Guérard M. Philip Constable, Team Leader. E-mail : p.constable@sky.com Tél. +44 1325 749261

HTSPE Limited et ses responsabilités Présentation de HTSPE Le cabinet HTSPE est né de la fusion des sociétés HTS Development et P-E International. HTSPE fait partie de la société Genus Plc - une société de services et de conseil comprenant plus de 1.200 employés et un capital actif de 160 millions de £. HTSPE est accréditée aux standards de la norme ISO 9001-2000. P-E International a été créée en 1934 et à ce titre, est considéré au Royaume Unis comme une des sociétés pionnières dans son secteur

d'activités. La société possède à son effectif plus de 1.400 projets distincts et ceci dans plus de 135 pays. Son champ d'expertise privilégié consiste en la réforme des administrations publiques (centrales, déconcentrées ou décentralisées, régionales et locales), l'appui aux institutions, le soutien à la société civile, le développement économique et la privatisation. Dans l'ensemble de ces secteurs clés, P-E a mené à bien des projets sous financement DFID, Union Européenne, ainsi que pour le compte des principaux bailleurs de fonds internationaux.

HTS Development (Hunting Technical Services), la société sœur de P-E International, possède plus de 50 années d'expériences dans les domaines du développement durable et de la gestion des ressources naturelles et ceci pour le compte d'organisations internationales, d'administrations nationales, de collectivités locales et d'opérateurs privés. Elle intervient à tous les stades du cycle de projet depuis l'identification et la préparation jusqu'à la mise en œuvre. Depuis 1953, HTS a mené à bien plus de 1.500 projets et ceci dans plus de 140 pays. Son champ d'activités a évolué afin de tenir compte des exigences d'un monde en mutation et couvre désormais la production agricole et la transformation agroalimentaire, l'auto promotion villageoise, le soutien aux PME/PMI ainsi que les TPE/TPI, le développement du commerce et des exports, la réforme des régimes fonciers.

La synergie née de la fusion des deux sociétés, permet d'offrir au client une expertise inégalée en termes de performance, de gestion et de qualité de services. Une solide expérience dans la conduite de projets

Depuis plus de 50 ans HTSPE a accumulé une expérience réussie dans la mise en œuvre et la gestion de larges programmes financés par un grand nombre de bailleurs et clients gouvernementaux. Ses principaux clients comprennent la Commission Européenne, le Ministère Britannique du Développement International (DFID) et la Banque Mondiale. A titre d’exemple, le bureau gère en ce moment un grand nombre de large programmes dont : Programme Cadres de la Commission Européenne :

Développement Rural et Sécurité Alimentaire (Lot 1), 2000-2005, €7million et 2005-2010 (valeur indéterminée) Education, Développement Social et Emploi (Lot 9), 2005-2010 (valeur indéterminée) Développement Economique (Lot 10), 2000-2005, €22 million Droits de l’Hommes, Démocratie et Renforcement institutionnel, 2000-2003, €1 million

"State and Local Government Programme" (DFID) £20 million au Nigeria; "Social Support Programme in Thailand" (EC) €2.6 million; "Programme of Advisory Support Services for Rural Livelihoods" (DFID) £7.4 million; "Natural Resources Support Programme" (DFID) £18.5 million; Une capacité financière en adéquation avec les besoins du programme

Notre appartenance à la société mère Genus Plc, de par la taille de son capital actif et son positionnement, nous assure les moyens de mener à terme ce programme d'assistance technique au Maroc. Les programmes mentionnés ci-dessus font preuve de notre capacité à gérer des programmes de grande envergure. La gestion des projets dans les Pays MEDA HTSPE gère un nombre important de projet dans la région MEDA. Notre expérience en Afrique francophone inclut entre autres un large programme de privatisation au Maroc entre 2001 et 2005 lorsque le Royaume du Maroc s’y engage dans les années 90. HTSPE a alors été contracté afin de supporter le département de la Privatisation au sein du Ministère des Finances (DEPP) sur les aspects juridiques, financiers et également sur la stratégie globale de privatisation. Ce projet a impliqué un support important aux entreprises en transition ainsi qu’un vaste programme de formation, d’audit, d’études sectorielles ou encore un plan de communication d’envergure nationale. Les secteurs des Telecoms, des industries chimiques et pharmaceutiques, du gaz et pétrole, de l’automobile ou encore les agro-industries étaient concernés pour ce programme. (budget du projet 2,7 millions d’euros). En 2003/2004, nous avons également participé à un programme de support au secteur industriel en Algérie financé par la Commission Européenne : Appui au Ministère de l’Industrie dans la définition de politiques industrielles dans sept "secteurs" industriels particulièrement concernés par l’Accord d’Association avec l’UE. Les secteurs concernés incluent le textile et l’habillement, le cuir et la chaussure, le liège et l’industrie du bois, la cellulose, l’emballage, le plastique et les polymères, les pièces mécaniques et la sous-traitance (budget du projet 1,5 millions d’euros). En Egypte, HTSPE a mené un projet long terme entre 2001 et 2002, intitulé le Public Enterprise Reform & Privatisation Programme (PERPP) et assurant une assistance aux entreprises publiques par le renforcement institutionnel, conseil en management et formation auprès de 16 entreprises se préparant à la privatisation (budget du projet 3, 7 millions d’euros). Libye : Suite à la décision de la Libye de renoncer à ses armes de destruction massive en Décembre 2003, le projet Scoping study for the gainful employement of weapons of mass destruction personnel a pour but de faciliter la reconversion des techniciens / scientifiques afin qu’ils trouvent une reconversion adequate et productive dans le domaine civil en Lybie. (budget du projet 50,000 euros). De plus, HTSPE gère de multiples missions « contrat cadres » de la Commission Européenne, en qualité de leader de consortium sur les lots 10, 1 et 9. Voici, à titre d’exemple, les missions en cours ou récemment finalisées :

Maroc : Appui au Ministère des Affaires Générales du Maroc dans l'élaboration d'une fiche de Projet de Jumelage en Matière de Concurrence ; Etude Sectorielle du potentiel du secteur Plastique, Etude Sectorielle Briques et Tuiles, Etude Sectorielle du secteur Biscuiterie & chocolaterie. Programme d'appui à la mise en oeuvre de l'accord d'association - appui à l'élaboration d'une fiche de jumelage dans le domaine de la

lutte contre le blanchiment des capitaux et plusieurs projets en collaboration avec l’ANPME en 2005/2006. Elaboration et la mise en œuvre d’un plan de communication du Programme Emergence Algérie : Assistance Juridique à la privatisation et à l’ouverture du capital des entreprises publiques, Préparation d’entreprises à la privatisation.

Tunisie : Appui au programme de modernisation en Tunisie Egypte : Programme d’Assistance Technique à la Banque Nationale d’Egypte pour le financement de divers projets. Palestine : Assistance aux Ministres Palestiniens de l’Economie Nationale et Agriculture sur la gestion de leur politique du commerce. Liban : Impact et évaluation de l’accord d’AGADIR ; cadre juridique du programme ELCIM. Les responsabilités de HTSPE La responsabilité de HTSPE ne se limite pas uniquement à la mobilisation de compétences, sa mission consistera également à assurer la planification, la gestion et le contrôle des activités du projet d’assistance technique.

Le Directeur du Projet au sein de HTSPE est M. Adam Pierzchala, responsable programmes MEDA. M. Pierzchala a, de par son expérience, gagné une expérience reconnue dans le domaine de la gestion et le management de projets, ainsi que la conduite d’équipes pluridisciplinaires et multiculturelles. Il a par ailleurs une connaissance concrète et approfondie de la programmation, la coordination et l’évaluation des programmes UE, notamment les programmes développement des exports, promotion des investissements, environnement et énergie et développement du tourisme. Il a en outre été amené à travailler dans de nombreux pays UE, dans les pays PHARE, ainsi qu’au Moyen Orient, USA, Inde, Bhoutan et en Afrique. Task manager au sein de la Commission Européenne à Bruxelles, Mr Pierzchala a acquis une connaissance approfondie des programmes et des procédures de la Commission Européenne. Depuis Novembre 2000, Mr Pierzchala travaille pour HTSPE, où il est la tête de l’unité des contrats cadre ainsi que des programmes MEDA. Il a ainsi été l’initiateur de nombreuses propositions pour des projets clés, et M. Pierzchala a notamment dirigé le Programme de Privatisation au Maroc pour HTSPE entre 2001 et 2005. HTSPE en qualité de l’attributaire du contrat sera responsable de : La supervision générale de la conduite du marché La gestion administrative et financière du marché. Un apport méthodologique en fonction des besoins exprimés par l’expert Des missions régulières sur le terrain pour assurer la qualité des services fournis (4 au minimum). Description des structures de soutien (back-stopping) HTSPE apportera le soutient technique nécessaire grâce à nos directeurs de projets et spécialistes MEDA basés au Royaume Uni. Nos équipes ont une grande expérience des domaines techniques du développement dans leurs régions géographiques respectives. Ils gèrent et soutiennent en permanence de larges équipes terrain, formées de résidents long terme, de consultants et de partenaires locaux. La bonne réputation de HTSPE auprès des autorités contractantes et des experts individuels est en partie due à nos services de back-stopping et à notre volonté de faire en sorte que nos Directeurs de Projet soient à même de résoudre tout problème ne pouvant pas être solutionné par les consultants sur le terrain.

Dans le cas ou les experts contractés ne seraient pas en mesure de tenir leurs engagements (i.e. en cas de force majeure), HTSPE s’engage par la présente à mettre à disposition une équipe d’experts spécialistes, prêt à voyager et résoudre les problèmes sur le terrain, à nos frais.

Backstopping logistique et administratif Les supports de routine seront mis à disposition par HTSPE en fonction des besoins. Ceci pourra concerner par exemple les transferts de fonds pour dépenses locales, la réservation de vols, les visas et hébergement…etc. Nous assistons également nos experts dans leurs recherches locales, comme par exemple les salles de séminaires/ formations. HTSPE à une grande expérience de mettre à disposition l’ensemble de ces services rapidement, et efficacement dans le monde entier. Un expert financier et un responsable logistique supportent toutes nos unités régionales pour assurer un service administratif et logistique irréprochable. Ces personnels assisteront alors notre expert durant toute la mise en œuvre de ce projet. En apportant ce support, nous assurons que nos consultants se concentrent sur un travail de fond plutôt que sur des problèmes de forme. Nous sommes en mesure d’avancer des fonds aux consultants pour leurs achats locaux et dans certains cas, de payer directement un sous-traitant local. Le service de Backstopping de HTSPE, est revu régulièrement dans un souci de constante amélioration et afin de rester en adéquation avec le besoin de nos experts sur le terrain. HTSPE soutient plus de 100 experts terrain simultanément sur les 5 continents. Nos bureaux sont toujours disponibles pour les cas urgents de transports, procuration, ou recherche spéciale. En dehors des heures de bureaux, les experts contractés par HTSPE ont un numéro qu’ils peuvent joindre 24/24 en cas d’urgence. Ils sont également couverts par notre assurance monde, qui comprend l’évacuation / rapatriation en cas d’urgence médicale.