MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALIREPUBLIQUE DU MALI******************** ******************** ******************************

UNIVERSITE DE BAMAKO UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOUN PEUPLE-UN BUT-UNE FOII****************************************

DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENTDIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENTSUPERIEURSUPERIEUR

****************************************FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIEFACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIEET D’ODONTO-STOMATOLOGIEET D’ODONTO-STOMATOLOGIE

AnnéeAnnée : 2004: 2004 - 2005- 2005 N° N°

THEMETHEME

THESETHESE

Présentée et soutenue publiquement le 05/11 / 2005Présentée et soutenue publiquement le 05/11 / 2005devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie

et d’Odonto-Stomatologieet d’Odonto-Stomatologie ParPar

Monsieur KEUKO KALAWE SANDRACE Monsieur KEUKO KALAWE SANDRACE

Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

JuryJury ::Président du JuryPrésident du Jury :: ProfesseurProfesseur : ISSA TRAORE: ISSA TRAOREMembresMembres du Jurydu Jury :: DocteurDocteur : Mahamadou TOURE: Mahamadou TOURE

DocteurDocteur : BOURAIMA MAIGA: BOURAIMA MAIGADirecteur de ThèseDirecteur de Thèse :: DocteurDocteur : SY Aïda SOW: SY Aïda SOW

EVALUATION DIAGNOSTIQUE DE EVALUATION DIAGNOSTIQUE DE L’HYSTEROSONOGRAPHIE COMPAREE A L’HYSTEROSONOGRAPHIE COMPAREE A L’HYSTEROGRAPHIE DANS LES L’HYSTEROGRAPHIE DANS LES PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE AU PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE AU centre de santé de référence de la centre de santé de référence de la commune II DU DISTRICT DE BAMAKOcommune II DU DISTRICT DE BAMAKO

DEDICACES

A mon grand-père et homonyme FEU KEUKO PAUL Que je n’ai pas connu et qui m’a inspiré ! Que la terre te soit légère! Je suis convaincu que tu as été avec moi au cours de ses longues et difficiles années de dur labeur. Je te dédie ce travail.

A tous mes feus grands-parents, J’aurais aimé que vous puissiez accueillir ce diplôme et votre petit fils comme vous l’avez toujours fait depuis sa venue au monde. Puisse DIEU vous consolidez auprès de lui. A feue maman LEUSSA JEANNE, l’amour que tu as voué à tes petits fils est immense et j’espère que ton nom sera toujours synonyme d’union. A feue maman MARTINE, ton calme ; ton respect pour ta famille nous a beaucoup touché. Je ne trouve pas les mots justes pour qualifier ton humanisme. Je vous dédie ce travail

A mon père Mr KALAWE ELIE, J’espère que la qualité de ce travail sera à la hauteur de la qualité de la formation reçue. Quelques phrases ne suffiront jamais à transcrire le sens élevé de l’honneur, de l’amour de la perfection que tu nous as ardemment et sans repos inculqué. Je viens par cette thèse te dire merci pour tout. Accepte cette thèse comme un cadeau que je t’offre de tout mon cœur.

A ma chère maman Mme KALAWE EMALEU ROSALIE, Tu as été pour moi une source d’affection et de bon conseil. A tes cotés, nous n’avons manqué de rien. Je te remercie pour l’enseignement que tu m’as donné en classe de quatrième au CES de BONADOUMBE. Trouve à travers ce modeste travail, l’expression de mon profond amour filial et de ma reconnaissance.

A mes oncles et tantes : JEAN DANIEL, KEUKO MARCEL, NJIKEUTCHI MICHEL et tous les autres vous m’avez affectueusement soutenu tout au long de mes études. Les mots me manquent pour exprimer mes sentiments. Puisse cette thèse être le témoignage de mon affection et de mon respect. A mes cousins et cousines, à mes neveux et nièces je me garde de citer des noms pour ne pas en oublier.

Aux familles YONDJEU à DOUALA, COULIBALY à ABIDJAN Ayant partagé le domicile feu TAHIROU A tous mes amis SYLVAIN MOTSEBO, JP DJOUFACK, TITI ALVINE, JOEL LICKENG, LEANDRE T, SYLVAIN FOTIE, SAMBA S COULIBALY et tous les autresVous m’avez soutenu tout au long de mes études, puisse ce modeste travail être le témoignage de ma reconnaissance et de mon affection

A NATACHA YONE et a FEU MYLENE

A mes trois frères et à ma sœur chérie MICHEL, BOTREL, BRICE et JOSIANE les mots me manquent. Merci pour tout le soutien, le réconfort et les encouragements que vous n’avez cessés de m’octroyer pendant ces sept longues années. Puisse ce modeste travail représenter le témoignage de mon affection et de ma reconnaissance. Continuons à être solidaire pour un avenir meilleur. Vive la famille KALAWE

A DIEU le tout puissant Je te dédie cette thèse en souvenir de tous les sacrifices et des bienfaits que tu n’as jamais cessé de m’accordé.

REMERCIMENTSA tous mes maîtres, maîtresse et professeur,Ce travail est l’aboutissement de tous les efforts que vous avez consentis pour ma réussite.

A tout le personnel du CSREF de la commune II, à tout le personnel de l’unité de gynécologie du CSREF commune II, à toutes les sages femmes en particulier tanti PENDA, SANGARE Oumou Coulibaly, SOGOGA, TOURE AICHA et à tous les internes.

A tout le personnel de la PMI de NIARELA (Dr MOUNTAGA DIALLO)

A tout le personnel du CDM CELY

A tout le personnel du service d’ORL de HGT en particulier le DR TIMBO, DR KEITA, Pr AG MOHAMED

Au personnel de l’INRSP de Bamako Dr Traoré et Dr KAMATE

et à tous ceux qui ont participé à ma formation et à tous les KARATEKA du dojo du camp I de la gendarmerie maître FOMBA, LAOU, SOLO, DRISSA et tous les autres.

A tout le peuple malien, en particulier Mr MODIBO MAIGA, GOGO, Mr SISSOKO MAMADOU A toutes les autres nationalités soeurs Djiboutienne (SAID), Béninoise, Ivoirienne Siby ABDOULAYE, IBRAHIM, Burkinabé, Togolaise.

A la communauté CAMEROUNAISE au MALI, à AEESCM, à la promotion ASPRO en particulier NATACHA YONE et FEU MYLENE.

A tous mes camarades du lycée de New Bell en particulier ceux de la terminale C promo 98 et à tous les Antilopes.

A tous mes camarades et ami(e)s d’enfance de la cité sic BASSA à DOUALA.

A mes ami(e)s du CAMEROUN JOEL, FERNAND, YVES et tous les autres

A mes amies de la faculté

A Karelle TCHUINDJAN FLORA, LEANDRE TABUE, Sylvain FOTIE MOTESBO F SYLVAIN, JP et TITI, Mr et Mme NANDJOU A ma chérie RITA YOUNGON COULIBALY et mon enfant chéri

A mon PERE et ma MERE ainsi que mes 4 FRERES

A DIEU LE PERE TOUT PUISSANT

REMERCIEMENTS AUX MEMBRES DU JURY

A notre maître et président du jury

Professeur ISSA TRAOREProfesseur titulaire de radiologie et de médecine nucléaire Lauréats de la palme académique de la république de France

Cher maître, vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de ce travail.Votre engagement dans la formation fait de vous une personnalité exemplaire. Vos qualités humaines et scientifiques ont forcé notre admiration.Veuillez agréer cher maître l’expression de notre profonde reconnaissance.

A notre maître et juge

Dr BOURAMA MAIGAGynécologue ObstétricienChef du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital national du point GResponsable de la filière sage-femme à l’E.S.SDétenteur du diplôme de reconnaissance décerné par le ministre de la Femme, de la Famille et de l’Enfant pour votre combat en faveur de la femme et de l’enfantChevalier de l’Ordre National du MALI

Cher maître, c’est un grand plaisir pour nous de vous compter parmi nos juges.La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de juger notre travail témoigne de votre disponibilité.Vos qualités d’homme de science, votre disponibilité et votre simplicité nous servirons toujours d’exemples.Veuillez agréer cher maître l’expression de notre profond respect.

A notre maître et juge

Dr MAHAMADOU TOURE Radiologue Assistant chef de clinique à la faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologieMédecin colonel de l’armée malienne

Cher maître, ce travail est le vôtre. Vous n’avez ménagé aucun effort pour son élaboration. La spontanéité avec laquelle vous m’avez accueilli me va droit au cœurVotre simplicité, votre pragmatisme et la qualité de votre enseignement font qu’il est aisé d’apprendre à vos côtés.La disponibilité, la rigueur et le sens social élevé sont quelques-unes de vos qualités d’homme.Trouver ici cher maître, l’expression de notre profonde reconnaissance.

A notre maître et directrice de thèse

Dr SY AISSATA SOW

Gynécologue obstétricienneMaître de conférence à la faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologieChef de service de l’unité de gynécologie et obstétrique du CSREF commune II

Cher maître, ce travail est le vôtre. Vous l’avez dirigé jusqu’au bout sans ménager aucun effort. Votre rigueur, vos qualités de femme de science et votre manière d’enseigner font qu’il est aisé d’apprendre à vos cotés.Votre courage, votre humanisme, votre sens élevé de la morale, votre simplicité ont forcé notre admiration. Trouvez ici cher maître l’expression de notre profonde gratitude.

SOMMAIRE Page

I- INTRODUCTION ……………………………………………………….. 1

OBJECTIFS………………………………………………………………… 3

II- GENERALITES ………………………………………………………… 4

A- Rappel anatomique…………………………………………….. 4B- Rappel histologique et physiologique……………………….. 4C- Rappels cliniques………………………………………………. 6D- Examens complémentaires…………………………………… 7E- Pathologies de l’endomètre :………………………………….. 36

1- Pathologies bénignes fonctionnelles…………….. … 36 2- Pathologies bénignes organiques…………………… 39

3- Cancer de l’endomètre…………………………………. 50

F- Cadre d’étude…………………………………………………….. 52

III- MATERIELS ET METHODES………………………………………. … 55

IV- RESULTATS……………………………………………………………. 59

V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS……………………………….. 73

VI- CONCLUSION ………………………………………………………… 84

VII- RECOMMANDATIONS……………………………………………….. 86

VIII- BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………. 88

IX- ANNEXES…………………………………………………………….. … 95

ABREVIATIONS

1- °C = degré Celsius

2- A.G = Anesthésie générale

3- ATCD = Antécédents

4- cg = centigramme

5- cg/ml = centigramme par millilitre

6- cm = centimètre

7- CO2 = Dioxyde de carbone

8- E.E.V = Echographie endo-vaginale

9- F.I.G.O = Fédération internationale de gynécologie et obstétrique

10- F.S.H = Folliculling stimulating hormone

11- g/l =gramme par litre

12- GnRH = Gonadotrophin releasing hormone

13- Gy= grays

14- H.S.G = Hystérosalpingographie

15- H.S.N = Hystérosonographie

16- L.H = Luteining hormone

17- LUF syndrom = Luteining Unrupted follicul syndrom

18- ml = millilitre

19- mm = millimètre

20- O.I.H.S = Organo-iodé hydrosoluble

21- T.H.S = traitement hormonal substitutif

I-INTRODUCTION Les pathologies de l’endomètre se manifestent essentiellement par des méno-

métrorragies [50]. Ce motif est fréquent en consultation gynécologique. En effet,

un tiers des patientes consultent pour des méno-métrorragies, symptôme

culminant à 70% en période péri-ménopausique [50]. En France, les

métrorragies représentent un million de consultation par an chez le généraliste ou

le gynécologue [33]. Les méno-métrorragies peuvent être dues soit à des

perturbations fonctionnelles associées à des anomalies à type d’atrophie ou

d’hyperplasie de l’endomètre ou à des cycles anovulatoires, soit à des lésions

organiques de l’endomètre : polype, cancer, soit enfin à des lésions de voisinage

incriminant le myomètre, et/ou les ovaires. Les étiologies les plus fréquemment

rencontrées au cours des méno-métrorragies sont l’hyperplasie de l’endomètre

dans 2 à 10% et le fibrome sous muqueux dans 30% des cas [11]. Quand à

l’adénomyose et l’atrophie de l’endomètre, elles sont observées respectivement

sur 10 à 30% des pièces d’hystérectomie [45] et chez 30% des femmes

ménopausées [48]. Enfin, le cancer de l’endomètre a une prévalence importante

chez les femmes qui saignent surtout en période de ménopause (4 à 25%)[38].

En dehors de cette fréquence, aux ETATS UNIS, on comptabilise chaque année

3410 décès dus à ce cancer [18].

Le diagnostic des anomalies de l’endomètre étant surtout paraclinique, il repose

sur trois types examens complémentaires : les prélèvements cytologiques et

histologiques endocavitaires, l’imagerie médicale et l’hystéroscopie diagnostique

[21]. L’hystérographie est la radiographie de la cavité utérine, après l’injection

dans l’utérus d’un produit de contraste. C’est l’une des plus vieilles techniques

d’exploration de la cavité utérine. A côté de cette imagerie utilisant les rayons X,

l’emploi des ultrasons dans le domaine médical est plus récent ; c’est en 1958

que DONALD et coll introduisirent les ultrasons en gynécologie-obstétrique ;

Cette technique d’imagerie présente des avantages par rapport à

l’hystérographie, la gynécographie gazeuse, la cœlioscopie, l’hystéroscopie et

l’imagerie par résonance magnétique. En effet l’échographie par voie sus-pubienne est un procédé très rapide (5 à 15 minutes) et généralement indolore

pour la patiente. L’innocuité des ultrasons a été vérifiée ; l’examen peut être

répété sans risque, ni inconfort. Les ultrasons permettent aussi de localiser les

tumeurs par rapport à l’utérus et aux annexes et d’en apprécier la forme, le

volume, et d’en préciser la nature (liquide ou solide). Mais l’échographie sus-

pubienne à ses limites et contraintes : les difficultés pour la localisation des

tumeurs par rapport aux différentes couches de l’utérus, les contraintes de la

réplétion vésicale et les difficultés pour l’exploration de l’endomètre. Ces limites

sont à l’origine d’une nouvelle voie d’investigation : l’échographie par voie endovaginale. L’exploration des anomalies de l’endomètre étant limitée au cours

de l’échographie endovaginale, dès 1991, MITRI et coll soulignèrent l’intérêt de

créer une interface liquidienne entre les deux feuillets accolés de l’endomètre au

cours de l’échographie endovaginale : c’est l’hystérosonographie [39]. Depuis,

l’hystérosonographie a fait l’objet de très nombreuses publications. En effet, ZOO

M-R affirme que « l’hystérosonographie apparaît comme une technique simple,

complémentaire à l’échographie endovaginale dans l’étude de la pathologie

muqueuse et sous muqueuse utérine, elle doit être réservée au cas où

l’échographie endovaginale est douteuse ou normale avec forte suspicion clinique

[58] ».

Dans le contexte malien, en l’absence d’hystéroscopie, l’hystérosonographie nous

semble être un examen pratique et intéressant face aux difficultés diagnostiques

des lésions endométriales vu son accessibilité technique et financière. Pour

étudier son apport dans les pathologies de l’endomètre, nous nous sommes fixés

les objectifs suivants :

OBJECTIFS

Objectif général

Evaluer l’apport de l’hystérosonographie comparée l’hystérographie dans le

diagnostic des pathologies de l’endomètre.

Objectifs spécifiques1- Déterminer la fréquence des différentes pathologies de

l’endomètre rencontrées au cours de l’étude

2- Apprécier l’apport de l’hystérographie dans les pathologies

de l’endomètre.

3- Apprécier l’apport de l’hystérosonographie dans les pathologies

de l’endomètre.

4- Comparer l’apport de l’hystérosonographie à celle de l’hystérographie dans

le diagnostic des pathologies de l’endomètre

II-GENERALITES

A- Rappel anatomique de l’utérus :

L’utérus est un organe creux, piriforme comportant deux parties : le corps et le

col, séparés par une partie intermédiaire appelée isthme. L’ensemble pèse 50 –

80 grammes en dehors de toute grossesse.

Chacune des parties possède une paroi. La paroi du corps utérin est composée

de 3 couches : la séreuse en dehors, la musculeuse ou myomètre, la muqueuse

ou endomètre. Cette paroi délimite une cavité dont la capacité est d’environ 5 ml.

La cavité utérine a une forme, triangulaire de face et fusiforme de profil [22]. B- Rappel histologique et physiologique de l'endomètre :

L’endomètre comporte deux couches : la couche basale et la couche

fonctionnelle.

La couche basale est adjacente au myomètre. La couche fonctionnelle est en

regard de la cavité utérine. Ces différentes couches sont constituées par un

épithélium glandulaire qui varie au cours du cycle menstruel. Sa vascularisation

est assurée par les branches issues des artères radiaires intra myométriales. De

ces vaisseaux naissent des branches horizontales (vaisseaux droits) pour

l'endomètre basal et des vaisseaux verticaux (vaisseaux spiralés) qui se

développent au sein de l’endomètre fonctionnel.

Ce tissu glandulaire est soumis à une stimulation cyclique d'origine

hypothalamique, qui sécrète de la GnRH, qui agit à son tour sur la sécrétion de

F.S.H et de la L.H. Ces deux hormones anté-hypophysaires sont libérées dans la

circulation et agissent sur l'ovaire, lieu d'élaboration principale des oestrogènes et

de la progestérone. Celles–ci modifient le développement de l'endomètre : la

première phase du cycle menstruel est sous la domination essentielle des

oestrogènes (l’œstradiol étant issu principalement de l’aromatisation des

androgènes par les cellules de la granulosa, ceci étant, également possible au

niveau de l’endomètre lui-même). Leur action est de stimuler le développement

des cellules muqueuses (phase proliférative) qui va atteindre environ 5mm

d’épaisseur (10mm pour les deux feuillets de l’endomètre) lors de l'ovulation.

Après l'ovulation, débute la phase sécrétoire : le corps jaune va former de la

progestérone, qui va s’opposer à l’action des oestrogènes, en réduisant le

nombre de récepteurs, en favorisant sa conversion en oestrone et en stimulant la

différenciation de l’endomètre vers une activité sécrétoire au sein du tissu

glandulaire.

En cas d'anovulation, il peut se produire une chutte du taux d’oestradiol,

responsable de métrorragies de privation telles qu'elles peuvent être observées

chez la jeune fille, en période pré ménopausique ou dans les cycles anovulatoires

[4]. En l’absence de fécondation, le corps jaune régresse dans les 9 à 11 jours qui

suivent l'ovulation s'accompagnant d'une chutte de la sécrétion hormonale avec

survenue de la menstruation qui dure de 2 à 7 jours, entraînant la perte de 40 ml

+ /- 20 ml de sang en moyenne [4]. En moyenne un cycle dure 28 plus ou moins

7 jours. La phase sécrétoire étant la plus constante.

C- Rappels cliniques :1 Circonstance de découverte :La pathologie de l’endomètre se manifeste essentiellement par le saignement

utérin [50]. On distingue les ménorragies qui sont des règles anormales par leur

quantité plus de 80ml et/ou leur durée de plus 7 jours [4] ; les métrorragies qui

sont des saignements d’origine génitale inter menstruelle ; et les méno-

métrorragies qui associent les ménorragies aux métrorragies pertubant

totalement le cycle menstruel. Parfois on la découvre au cours d’un bilan de

stérilité ou d’aménorrhée non gravidique [4].

2-Examen gynécologique [33] : L’examen de l’abdomen : l’inspection peut être normale ou montrer dans les

fibromes à développement abdominal, une voussure au niveau de laquelle la

palpation retrouve une masse de taille variable, de consistance ferme arrondie et

unique ou au contraire bosselée et de forme irrégulière.

L’examen de la vulve et du périnée : cet examen au repos et sous poussée

abdominale est essentiel. Il permet de rechercher deux faits pathologiques

coexistants avec un fibrome :

- une incontinence urinaire d’effort

- un prolapsus génital dont il faudra faire le bilan clinique complet

avant de proposer un geste thérapeutique chirurgical

L’examen au spéculum :

Il met en évidence le col utérin. La recherche peut être rendue difficile par une

déviation, antérieure ou postérieure en particulier. Cet examen met parfois en

évidence un fibrome intra-vaginale, voire un polype fibreux accouché par le col.

Complété au besoin par une colposcopie, l’examen au spéculum apprécie l’état

du col (kyste de NABOTH, glaire cervicale claire ou louche, ectopie plus ou moins

infectée, un écoulement sanglant ou purulent) et permet de faire un frottis cervico-

vaginal de dépistage qui doit être systématique.

Le T.V : Le toucher vaginal combiné au palper abdominal et parfois complété par

un toucher rectal permet d’analyser les caractères de l’utérus et des annexes. Le

T.V appréciera aussi le col de l’utérus [33]

Enfin par le T.R souvent mieux que par le T.V on apprécie l’état des annexes

(trompes et ovaires) à la recherche d’une salpingite ou d’une tumeur ovarienne

associée.

D- Examens complémentaires :1- Méthodes d’exploration d’imagerie1-1 Echographiea) Voie sus pubienne :

Technique :

L’échographie utilise des sondes dont la fréquence varie de 1 à 5 mHz. Il est

indispensable que le faisceau émis soit bien perpendiculaire à l’interface étudiée.

On décrit 2 modes de réception des échos : l’échographie unidimensionnelle

(l’écho se traduit par un pic sur un écran) et l’échographie bidimensionnelle

(l’écho se traduit par un point lumineux sur un écran).

Résultat normal :

La vessie se traduit par une image ronde à contour bien net fin, régulier. Son

contenu étant liquide, les faisceaux d’ultrasons, ne sont que faiblement absorbés

et aucun écho n’est visible à l’intérieur de celle-ci. L’utérus en antéversion et

antéflexion, réalise en coupe longitudinale, une image piriforme à grosse

extrémité supérieure. A vessie pleine, le corps de l’utérus est refoulé vers le haut

et est donc plus facilement repéré. Les contours sont aussi réguliers. La cavité de

l’utérus n’est habituellement pas représentée, étant virtuelle. L’isthme et le col de

l’utérus sont situés en arrière de la vessie. Ils se prolongent vers le bas par le

vagin. En coupe transversale, le corps l’isthme et le col de l’utérus apparaissent

comme des images rondes à contours nets, réguliers en arrière de l’image

vésicale avec parfois de rares échos. En cas de rétroversion, l’utérus de taille

normale est plus difficile à voir puisque la réplétion vésicale ne permet pas de le

remonter. L’examen échographique des ovaires normaux est particulièrement

difficile. Ils pourraient être visibles en coupe transversale comme des images

rondes, pauvres d’échos, situés de chaque coté de l’utérus. Une coupe parallèle

au pli inguinal, 2cm au-dessus de lui peut être utilisé pour les mettre en évidence

b) Voie endovaginale [47] :Technique :

C’est une échographie qui utilise la voie vaginale pour l’exploration de l’appareil

génital féminin. Elle utilise en général une sonde de haute fréquence (5 – 10

mHz). On la réalise généralement le 10e jour du cycle. Elle utilise une sonde

qu’on protège avec un préservatif à usage unique. Cette sonde est introduite

dans le vagin et on observe l’image au niveau de l’écran.

Résultat normal :

La connaissance des aspects normaux de l’endomètre au cours de la vie est

fondamentale pour être capable d’individualiser un processus pathologique, qu’il

soit fonctionnel ou organique. Deux périodes doivent être considérées : période

d’activité génitale et la ménopause.

-En période d’activité génitale :

en période menstruelle, l’endomètre est abrasé, non individualisé ou encore

visible sous forme d’un liséré échogène résiduel + ou – associé à un

épanchement endocavitaire liquidien ou échogène.

En période proliférative, l’endomètre est hypoéchogène homogène de part et

d’autre de la ligne cavitaire. Son épaisseur varie en fonction de la période à

laquelle on réalise l’examen et est classiquement de 4 à 6 mm à J8, de 8 à 10

mm à J 12.

En période péri-ovulatoire l’aspect de l’endomètre est typiquement en cocarde

avec un fin liséré périphérique échogène correspondant à la basale, cernant

l’endomètre hypoéchogène centré par la ligne cavitaire. Au niveau de l’endocol,

on peut également visualiser la glaire sous la forme d’un liquide anéchogène

dessinant les contours du canal cervical. Selon que l’examen est réalisé avant ou

après l’ovulation, on peut voir au niveau de l’ovaire un follicule mature mesurant

18 à 25mm, voire 30mm.

En période lutéale, l’endomètre va continuer à s’épaissir et devenir de plus en

plus hyperéchogène, de la basale vers la ligne cavitaire. Au 21e jour du cycle

menstruel, l’endomètre apparaît totalement échogène et mesure 15 mm au

maximum.

-Chez la femme ménopausée :

Sans traitement hormonal substitutif l’endomètre est < 5mm. En cas de traitement

oestroprogestatif continu, il est normalement inférieur ou égal à 8mm. En cas de

traitement oestroprogestatif séquentiel, inférieur à 8mm en phase proliférative, à

15mm en phase sécrétoire [9, 17]. Ces valeurs sont variables selon les auteurs.

1-2 Hystérosonographie :L'échographie endovaginale est le plus souvent associée à d'autres outils

complémentaires surtout lorsqu'elle ne caractérise pas de façon claire la

pathologie de l'utérus, c'est dans ce cadre qu'intervient l’hystérosonographie, le

doppler de l'utérus ainsi que le doppler de l'artère utérine.

1-2-1 Technique :

Cet examen comporte trois temps successifs

Un temps sus pubien, un temps endovaginale et un temps hystérosonographique.

Selon LAFORTUNE M, l'hystérosonographie peut être réalisée sur le lit

d'échographie, le bassin légèrement relevé à l'aide d'un coussin et les jambes

repliées [32]. Selon ROBERT Y. l'hystérosonographie complète l'exploration

échographique de l'appareil génital féminin [47]. Après l’étude complète de la

cavité pelvienne par voie sus pubienne et endovaginale, la réalisation d’une

hystérosonographie est en tout point similaire à celle d’une hystérographie. Après

la mise en place du spéculum, le col utérin est nettoyé et le cathéter est introduit

dans le canal cervical et mis en place dans la cavité utérine. Si l’on utilise une

sonde munie d’un ballonnet, celui ci est gonflé dans la cavité utérine de façon

progressive et en interrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son

remplissage à l’eau. Le ballonnet est ensuite placer au contact de l’orifice interne

du canal cervical pour prévenir toute fuite de produit de contraste. Le produit de

contraste peut être alors instillé dans la cavité utérine sous contrôle

échographique, évitant toute distension excessive et douloureuse. On réalise

alors un balayage de droite à gauche selon le plan sagittal, et de bas en haut

selon le plan transversal de l’ensemble de la cavité utérine. L’analyse de la partie

basse de la cavité peut être obtenue par mobilisation du ballonnet vers le fond

cavitaire ou lors du retrait de la sonde. L’étude du canal cervical s’effectuera en

fin d’examen, au cours de l’évacuation du produit de contraste. Outre le matériel

permettant la visualisation et la préparation du col utérin (spéculum,

hystéromètre, pince) deux éléments particuliers à la technique

hystérosonographique sont nécessaires pour sa réalisation pratique : le choix du

cathéter et du produit de contraste.

A- Cathéters

Trois types de « sonde » peuvent être utilisés pour l'instillation du produit de

contraste.

- Un cathéter spécialement conçu pour l’H.S.N de calibre 5F ou 7F, flexible

à trou distal, muni d’un ballonnet,

- une sonde de FOLLEY pédiatrique,

- un cathéter à insémination artificielle.

Chaque matériel présente des avantages et des inconvénients.

Le cathéter conçu pour l’H.S.N est d'introduction facile grâce à un mandrin rigide

qui est placé au niveau de l'orifice externe du col. Son embout distal permet une

purge facile éliminant toute bulle d'air et le ballonnet permet d'assurer une bonne

étanchéité et un remplissage satisfaisant de la cavité utérine Son inconvénient

est son coût.

La sonde de FOLLEY pédiatrique également possède un ballonnet et a pour

avantage son faible coût. Cependant, sa souplesse ne facilite pas son

introduction dans le canal cervical. De plus, son extrémité munie de trous

latéraux, ne permet pas une purge complète et l'introduction d'air intra cavitaire

peut gêner l'examen échographique.

Le cathéter à insémination artificielle de type FRYDMAN est également peu

coûteux en plus il comporte à la fois un segment rigide et un segment distal fin et

souple rendant l'introduction facile et atraumatique. L'inconvénient majeur est

représenté par l'absence de ballonnet : dans ce cas le défaut d’étanchéité

provoque un reflux du produit de contraste et ne permet pas d’obtenir une

distension satisfaisante de la cavité utérine.

B- Produits de contraste :

Deux types de produit de contraste peuvent être utilisés pour visualiser la cavité

utérine :

Un produit de contraste NEGATIF : le sérum physiologique, liquide transsonore,

très peu onéreux et facilement accessible.

Un produit de contraste POSITIF : liquide rendu échogène par la présence de

micro bulles en suspension. Ce type de produit est plus onéreux, mais permet

une exploration plus aisée et fiable du passage du produit de contraste dans les

trompes utérines.

1-2-2 Indications [32] :

Les indications de l’hystérosonographie sont de deux types

-clinique :

Le saignement utérin, surtout en période péri ménopausique, en l’absence de

grossesse. C’est l’indication clinique la plus fréquente.

Les problèmes d'infertilité à la recherche de malformations utérines, de

synéchies.

- échogaphique :

Ce sont les constatations échographiques qui constituent les indications les plus

fréquentes de l’H.S.N : épaississement endométrial, endomètre mal défini ou

léiomyome dont la relation avec l’endomètre doit être précisée. Cet examen

aidera à préciser la voie d'approche thérapeutique du gynécologue : simple

curetage, hystéroscopie, laparoscopie ou laparotomie.

1-2-3 Contre –indications : la grossesse et l’infection endo-utérine et/ou tubaire

1-2-4 Résultat normal :Le remplissage de la cavité utérine est en général obtenu avec 10 à 30 ml voir

40ml de produit de contraste. Grâce au ballonnet qui obture l'ostium du canal

cervical, on peut obtenir un bon déplissement de l'ensemble de la cavité utérine et

apprécier le contenu et les contours de la cavité qui sont réguliers.

En première partie du cycle, elle est bordée par un endomètre hypo-échogène

d'épaisseur régulière mesurée entre 2 et 4mm (< 5mm)

Sur le cliché en évacuation, le canal cervical paraît plus ou moins régulier avec

parfois des petites images d'addition correspondant aux replis muqueux normaux.

Il est parfois également visualisé chez les femmes aux antécédents de

césarienne, une image d'addition antérieure correspondant à la cicatrice.

1-2-5 Endomètre trop épais : à partir de combien de millimètre ?

Au début de la grossesse ou pendant la seconde partie du cycle, les cellules de

l'endomètre se gorgent de glycogène et de mucus et les artères spiralées

prolifèrent. L'hyperéchogénicité et l'épaississement (12 à 13mm pour les deux

feuillets) de l'endomètre sont donc des phénomènes normaux. Comme la

ménopause correspond à l’arrêt de la fonction ovarienne, il ne devrait pas y avoir

d'épaississement endométrial après la ménopause. S’il y a une bonne corrélation

entre la mesure réelle de l'endomètre et celle observée à l’échographie, faut-il

encore mesurer correctement. La plupart des auteurs incluent dans le calcul de

l'endomètre, les deux berges hyperéchogènes sur une coupe longitudinale de

l'utérus et excluent la zone hypoéchogène bordant. La mesure varie selon les

auteurs de 6 à 10mm pour les deux feuillets. Il considère que l'endomètre normal

ne devrait pas dépasser 5mm en période ménopausique (pour les deux feuillets).

Cette valeur peut être légèrement supérieure en présence d'hormonothérapie

substitutive (jusqu’à 10mm pour les deux feuillets)

En résumé, l'étude de l'endomètre se fait dans les plans sagittal et transversal,

mais la mesure de l'épaisseur de l'endomètre est réalisée dans le plan sagittal,

comprenant les deux feuillets de l'endomètre à l'échographie endovaginale et

chacun des feuillets à l'hystérosonographie. Cette mesure est réalisée là où

l'endomètre apparaît le plus épais et s'il existe une masse endocavitaire, la

mesure se fait en regard.

1-3 Echographie doppler :La découverte d’une pathologie cavitaire peut conduire à l’utilisation du doppler.

1-3-1 Technique: L’effet Doppler se caractérise par l’enregistrement de structure échogène en

mouvement par rapport à la sonde. Le doppler peut se faire par voie sus

pubienne ou voie endovaginale.

1-3-1-1 Doppler de l'utérus (par voie endovaginale)Il vise à rechercher une vascularisation anormale de l’endomètre en utilisant des

vitesses lentes en doppler couleur ou énergie (PRF=1000Hz, filtre bas = 50 Hz, et

une priorité couleur élevée) [47]

1-3-1-2 Doppler de l'artère utérine (par voie endovaginale)

Il comporte principalement un repérage de l'artère utérine dans le paramètre, à

hauteur de l'isthme, selon le plan sagittal ou transversal, l’idéale étant d’obtenir la

crosse de l'artère utérine pour placer la fenêtre d'enregistrement du doppler

pulsé, l’axe de tir étant idéalement celui du vaisseau.

1-3-2 Résultat normal :Le doppler de l'artère utérine montre un profil de moyenne résistance avec un

« notch » (encoche) protodiastolique ; Les variations vélocimétriques sont moins

sensibles aux variations de cycle qu’au niveau de l’ovaire: l’analyse du spectre

normale montre une petite diminution de l’index de résistance en milieu et en 2e

partie de cycle, mais elle affecte assez peu des chiffres dont l’éventail reste

relativement élevé soit 0,6 – 0,8 pour LEMERCIER E. [35] et 0,7 – 0,9 Pour

ROBERT Y. avec index de pulsatilité entre 2,5 et 3,5 [47].

Chez la femme ménopause, non traitée, les résistances vasculaires deviennent

élevées avec un index de résistance voisin de un et un index de pulsatilité de 3 à

4,5. Un petit flux diastolique résiduel est parfois observé témoignant d'une activité

hormonale à minima, mais la composante demeure faible, avec un index de

résistance supérieur à 0,8 et un index de pulsatilité supérieur à 2.

En cas de traitement substitutif on retrouve des flux de moyenne résistance avec

un index de pulsatilité de 2 à 3 et un index de résistance de 0,7 à 0,8 [35].

1-4 Hystérographie [43]1-4-1 Définition :

L’hystérographie est la radiographie de la cavité utérine visualisée par l’injection

dans l’utérus d’un produit de contraste. Généralement, elle constitue le premier

temps d’un examen très répandu dans l’exploration de l’appareil génital :

l’hystérosalpingographie, qui est la radiographie des cavités utéro-tubaires,

visualisées par injection dans l’utérus d’un liquide opaque au rayon X.

1-4-2 Produits de contraste :1-4-2-1 Notion généraleLe produit de contraste idéal doit posséder plusieurs propriétés partiellement

contradictoires : il doit être suffisamment opaque pour permettre le contrôle

radioscopique aisé, mais pas trop, pour obtenir les images de tonalité ; Il doit être

assez visqueux pour permettre une mise sous tension de l’utérus afin d’être

certain de la réplétion et d’avoir un passage suffisamment lent par les trompes

pour en obtenir l’image complète, pas trop cependant pour ne pas ralentir à

l’excès l’opération ; il doit présenter à la concentration optimale, une bonne

tolérance immédiate (absence de phénomène douloureux ou d’autres

manifestations d’intolérance précoce) et n’avoir pas d’effets secondaires fâcheux

(provocation de granulomes ou d’adhérences).

1-4-2-2 Organo-iodés hydrosolubles (O.I.H.S)Ils ont des propriétés communes inverses.

VASURIX°à 50% Avantages :Donne une opacification idéale (25 Cg d’iode/ml) donc une solution 4 fois plus

concentrée que la solution isotonique

Miscibilités excellentes;

Inconvénients : Phénomènes douloureux fréquents.

Des intolérances individuelles (PALMER et PULSFORD ont noté seulement un

cas grave avec les O.I.H.S au cours des H.S.G)

La résorption est rapide (10 à 30 min) et donne lieu à une excrétion rénale si la

quantité est forte ; il peut y avoir une opacification secondaire des voies urinaires.

DIODONE (3,5di-iodo-4-pyridone-N-acétate de diethanolamine).

Sa solution à 35% a une opacité correspondant à 17Cg d’iode/ml. Cette solution,

injectée telle quelle, est assez douloureuse quand elle pénètre dans le péritoine.

VASURIX*(tri-iodo-acetyl-amino-benzoate de methyle glucamine) :

la solution à 35% à une opacité correspondant à 25 Cg d’iode /ml ; la

pénétration de cette solution dans le péritoine en petite quantité (2 à 5ml) est

généralement indolore.

DIODONE-POLYVIDONEAvantages Toujours indolore

Aucun effet fâcheux secondaire à l’addition du Polyvinyl-pyrrolidone

InconvénientsLe mélange est un peu pâle en radioscopie

VASURIX*-PolyvinylePALMER et PULSFORD ont fait mettre au point par GUERBET, le VASURIX*-

Polyvinyle qui possède une teneur en iode de 25 Cg/ml et une viscosité de 100

centipoises, et qui serait (à leur avis) le produit opaque idéal. Toutefois, avec lui

comme avec n’importe quel autre O.I.H.S, les accidents individuels d’intolérance

sont possibles.

1-4-3 Accidents possibles :Les incidents et accidents peuvent être classés en mécaniques, infectieux,

chimiques, radiques, gravidiques, endométriosiques.

Accidents mécaniques :

Une rupture de l’utérus est pratiquement exclue, une infiltration interstitielle du

produit, une rupture tubaire, passage vasculaire.

Accidents infectieux :Ils constituent la principale cause persistante d’ennuis après l’hystérographie ; ils

se voient surtout dans deux circonstances :

-en cas d’hydrosalpinx latent, surtout si l’on n’a pas tenu compte de l’existence

concomitante d’une infection chronique discrète.

-en cas de tuberculose génitale, il y a une possibilité d’un réveil ou d’une

surinfection.

Accidents chimiques :On note parfois des accidents d’intolérance qui se présentent sous formes d’une

crise douloureuse avec ballonnement survenant quelques minutes ou quelques

heures après l’hystérographie et s’accompagnant de fièvre, céphalée voire

d’urticaire. Cette crise cède spontanément en moins de 24 heures.

Accidents radiques :

Si l’on utilise la technique et les appareils traditionnels, une H.S.G. bien faite

comportant le contrôle radioscopique et 5 à 7 clichés, aboutit à une irradiation de

5 à 8 Gy.

Les généticiens estiment que toute irradiation peut comporter un risque

génétique pour la patiente ou sa descendance, surtout si une fécondation a lieu le

mois même de l’H.S.G.

Accidents gravidiques :

En cas de sténose tubaire, on augmente par l’H.S.G. les chances des

fécondations, et du même coup, les risques de grossesse tubaire (G.E.U.)

Il est certain qu’il faut éviter d’irradier un œuf fraîchement nidé à cause surtout du

risque de malformations fœtales.

Endométrioses :

Les travaux non encore formels soulignent un risque supplémentaire

d’endométriose.

1-4-4 IndicationsBien entendu, du fait de ses risques possibles, l’H.S.G. ne doit être entreprise que

si elle est nécessaire ou très utile. Par ordre décroissant, nous citerons ses

principales indications : les métrorragies de cause incertaine, les avortements à

répétition, la stérilité. Moins souvent, certaines aménorrhées où l’on suspecte un

facteur anatomique tel que les synéchies, des malformations, une hypoplasie et

certaines dysménorrhées où l’on craint des malformations, une hypoplasie, une

adénomyose, des polypes sus–isthmiques, un spasme de l’isthme.

1-4-5 Contres indications :1-4-5-1 Contre-indications absolues :Toute infection, même discrète actuelle ou trop récente ; tout soupçon de

grossesse ; la notion d’allergie à l’iode.

1-4-5-2 Contre-indication relative :Toute métrorragie actuelle ou trop récente (toutefois, en présence d’un

saignement persistant, on ne peut attendre indéfiniment)

1-4-6 Matériels– techniques de réalisation :1-4-6-1 Matériel : Produit de contraste : TELEBRIX HYSTERO*

Matériel d’injection: un spéculum, une ventouse de BOMMELAER, une seringue

métallique.

1-4-6-2 Technique : Préparation

a) La préparation de la patiente : peut comporter l’administration d’un sédatif,

éventuellement un lavement la veille au soir et le matin, et l’abstention de bismuth

ou autres drogues opaques les cinq jours précédents.

b) La préparation de l’appareil (stérilisation, montage, son remplissage, la purge

des canalisations)

Injection du liquide opaque :

L’injection doit être lente, discontinue, à raison de 1/8 ml par seconde environ,

avec une pause tous les 2 ou 3 ml pour vérification radioscopique, pause au

cours de laquelle la pression se stabilise.

a) Contrôle radioscopique : a plusieurs buts

Voir comment le processus de remplissage progresse,

surprendre les images anormales parfois transitoires qu’il faut aussitôt faire

enregistrer par un cliché.

Un bon contrôle radioscopique nécessite : une accommodation de quelques

minutes à l’obscurité, un produit suffisamment radio-opaque (25 Cg d’iode /ml est

optimal) et une diaphragmation suffisante

b) Les sensations de la patiente :

Elles ne doivent pas être négligées, mais interprétées en fonction de son

psychisme et de sa sensibilité. Une douleur latérale, progressivement croissante,

lors du remplissage de la trompe, sera une indication nette à ne pas persévérer

par crainte de vomissement et malaise.

c) La fin de l’injection : elle sera décidée dans trois situations

si l 'on a aperçu quelque risque de complications.

si l’imperméabilité tubaire organique est probable : deux situations se

présentent

s’il s’agit d’une oblitération externe, monter la pression jusqu’au seuil de la

douleur ; mais on pourra s’y maintenir 5 minutes pour voir si on obtient une

filtration ;

s’il s’agit d’une oblitération au niveau de la corne utérine, injection I.M.d’une

ampoule d’antispasmodique et attendra 10 minutes avant d’admettre qu’il s’agit

d’oblitération organique

s’il y a un passage tubopéritonéal évident, faire des images de dispersion sur le

cliché de contrôle.

e) La prise des clichés :

Avant toute injection, on réalise un cliché sans préparation. Puis,

un 1er cliché, utérin, de face, après injection de 2 ml environ et avec traction sur

le col pour décelé les images lacunaires utérines transitoires (cliché dit : * début

de réplétion utérine*)

un 2ième cliché, tubaire, de face, sans traction quand les ampoules tubaires sont

biens dessinés sur l’écran et avant qu’elles ne soient noyer ou masquer par le

liquide intra péritonéale,

un 3ième cliché dit de *réplétion *, après injection de 2 à 5 ml de plus, avec

traction et sous une pression de 100mm Hg environ,

un 4ième cliché, de profil, ou mieux de quasi-profil (110°de rotation environ)

l’image utérine venant se projeter dans l’espace clair entre les deux têtes

fémorales distantes de 3 à 4 travers de doigts ;cliché pris en traction, la femme se

calant dans la bonne position à l’aide de la cuisse supérieure demi-fléchie,

un 5ième cliché dit* d’évacuation*, pris à plat dos quelques instants après avoir

retiré l’appareil et les pinces, destiné à vérifier comment l’utérus se vide et à avoir

un cliché à comparer au cliché de contrôle quant à la situation des trompes,

un 6ième cliché dit *de contrôle* pris 15 à 20 minutes plus tard ; dans la même

position, et destiné à montrer la dispersion ou les rétentions éventuelles,

un 7ième cliché, éventuellement, à plat ventre en cas d’images retentionnelles

suspectent, pour voir si elle ne se disperse pas en position de procubitus

(accumulation dans le DOUGLAS ou dans une poche adhérentielle)

1-4-7 Résultat normal :1-4-7-1 Remplissage :

Il doit toujours être étudier radioscopiquement et un cliché doit être pris en cas

d’image lacunaire suspecte.

Avec la canule de BOMMELAER, on voit d’abord se dessiner l’image cervicale,

mais si l’isthme n’a pas de spasme, cette image cervicale reste ébauchée et le

liquide opaque, passant en mince filet, va d’abord remplir le fond, puis l’entonnoir

sus-isthmique, puis l’isthme et ne distend le col qu’en dernier. Si par contre, il y a

un spasme ou une hypertonie de l’isthme, la cavité cervicale se remplit

complètement d’abord et l’isthme finit pratiquement toujours par se relâcher au

bout de trois minutes.

1-4-7-2 Images dites de réplétion de l’utérus et des trompes normales :1-4-7-2-1 Sur le cliché de face avec traction, l’image utérine se projette

habituellement tout entière dans l’aire de projection du détroit supérieur ;

toutefois, en cas de forte traction, une partie du col peut se superposer à la

symphyse pubienne. L’image utérine comprend de haut en bas : le corps, l’isthme

et le col.

a) L’image de la cavité corporéale :

Elle a grossièrement la forme d’un triangle équilatéral de 4 à 5 cm de coté. Une

étude plus attentive permet de distinguer, au-dessus, le fond utérin proprement

dit (zone fundique), au-dessous, l’entonnoir sus-isthmique. L’étude du fond en

activité contractile permet d’y distinguer plus ou moins nettement une partie

moyenne et deux cornes utérines triangulaires ; au repos par contre, le bord

supérieur est souvent presque rectiligne.

b) L’image de l’isthme :

C’est celle d’un canal long de 8 à 12 mm (1cm d’environ), large de 2 à 3 mm. Il

est délimité assez souvent en haut et en bas par deux étranglements discrets,

l’orifice supérieur et l’orifice inférieur de l’isthme, ce dernier coïncidant avec

l’orifice interne du col des cliniciens.

c) L’image de la cavité cervicale normale :

Chez la nullipare, elle est fusiforme haute de 25 à 30 mm et large de 10 à 15 mm

à bords crénelés. Ces crénelures correspondant aux plis de l’« arbre de vie »

Chez la multipare, du fait de l’élargissement de l’orifice externe du col, la forme

générale évoque souvent le profil d’une toupie.

1-4-7-2-2 Ce même utérus en réplétion, mais sans traction : il reprend sa

position normale d’antéversion –flexion ; A ce moment, sur le cliché de face, la

cavité corporéale est vue presque de champ, l’entonnoir sus isthmique est très

raccourci et la cavité fundique apparaît comme un fuseau transversal, l’isthme

apparaît également raccourci, évoquant plus un point rétréci qu’un canal.

1-4-7-2-3 Ce même utérus, étudié sur le cliché de profil sans traction : il

montrera des aspects très différents : le fuseau cervical est dirigé à peu près

verticalement ; le canal isthmique beaucoup plus long que sur les clichés de face,

est plus ou moins incurver en avant ; la cavité corporéale a un aspect un peu

piriforme. Si l’on a réalisé un quasi-profil au lieu d’un profil vrai, la poire a souvent

un gros bout à deux sommets arrondis correspondant aux deux cornes un peu

décalées.

1-4-7-2-4 Les images tubaires : sur le cliché de face, ils se projettent

habituellement dans l'aire du détroit supérieur, en dehors de l’image utérine au

même niveau que celle-ci le plus souvent.

a) La portion interstitielle : très courte (1,0 à 1,5cm) se dirige en dehors et un peu

haut ; très étroite (0,4mm au plus sur les clichés pris sous pression), elle présente

à sa jonction avec la corne utérine un évasement triangulaire qui peut être sépare

de l’image utérine par un diaphragme transversal, épais d’un millimètre environ

que certains interprètent comme un sphincter(ARNSTAMM et REINBERG) et

d’autres comme un repli muqueux, car, quand il existe, il persiste sur tous les

clichés (PALMER et PULSFORD)

b) La portion isthmique : Elle est également filiforme, longue de 4 ou 5cm et se

dirige habituellement en bas et en dehors.

c) La portion ampullaire : Longue de 4 à 6cm, elle est au contraire, large de 6 à 8

mm sur les clichés et présente, en générale deux ou trois plis longitudinaux

caractéristiques et très réguliers. Ces plis longitudinaux de la muqueuse, bien

visible seulement avec les O.I.H.S d’opacification moyenne qui donnent de

bonnes images de tonalité, sont un élément important dans l’appréciation

radiologique de la conservation d’une structure tubaire normale. Sur un cliché de

face, l’ampoule peut se présenter sous la forme d’un U majuscule renverser, d’un

S, d’un 8.

d) La portion infundibulaire :

Elle se traduit par un léger rétrécissement, qui normalement n’est pas susceptible

de spasme arrêtant la progression d’un hydrosoluble (avec le lipiodol ordinaire,

par contre il y a un temps d’arrêt net) Les plis du pavillon sont parfois visibles,

mais souvent l’image de celui-ci est noyée dans celle de la dispersion

péripavillonnaire.

Les clichés de profil, de quasi-profil ou de trois quarts permettent souvent de

démêler l’image ampullaire qui, au lieu de paraître entortillée, ne présente plus

que des sinuosités plus ou moins régulières (avec le profil strict, on risque des

superpositions gênantes des deux trompes, raison de plus pour préférer le quasi-

profil)

1-4-7-2-5 Dispersion primaire : elle se fait normalement d’abord dans la fossette

ovarienne, pouvant dessiner ou non tout ou partie du contour de l’ovaire, puis

vers le DOUGLAS derrière le col.

a) Evacuation de la cavité utérine

Au moment où on retire les appareils, elle se fait, en général très rapidement. On

voit généralement disparaître successivement les cornes utérines, la partie

moyenne du fond, l’entonnoir sus-isthmique, l’isthme et le col. En même temps

une couronne opaque, aplatie de haut en bas, occupant près du 1/3 de l’aire du

détroit supérieur dans sa partie basse, vient dessiner le cul–de-sac vaginal et

objectiver le col, dont on voit souvent l’orifice sous forme d’une tache noire

centrale. Mais il arrive aussi, notamment en phase lutéale, que l’évacuation vers

le vagin soit gênée par une hypertonie isthmique. L’évacuation est alors retardée

et une partie se faisant des trompes vers le péritoine.

b) La dispersion intra péritonéale

Elle se produit, même si la femme reste en décubitus, par suite de la diffusion et

du brassage par les anses intestinales, mais il y a tendance à l’accumulation dans

les parties déclives et, notamment, le DOUGLAS.

Pour avoir une dispersion plus égale, on conseille en générale, à la femme de se

coucher alternativement sur le coté droit et le coté gauche. Si sur le cliché de

contrôle, la dispersion ne paraît pas totale, on fait un deuxième contrôle en

procubitus qui lui, ne doit pas donner d’accumulation localisée de liquide opaque

puisqu’il n’y a pas de loges au niveau de la paroi abdominale antérieure.

1-4-8 Variations physiologiques et individuelles :

Les images normales que nous venons de décrire sont celles de la femme adulte

normale aux environs du 10e jour du cycle date classique de l’H.S.G.

A-Il faut bien savoir que les images obtenues peuvent être assez différentes si

l’H.S.G est faite à d’autres moments du cycle.

Aux alentours de l’ovulation (14e jour sur 28), le corps utérin est souvent

hypertonique. Les bords latéraux de la cavité corporéale deviennent concaves.

Les cornes s’individualisent beaucoup plus. La capacité (se traduisant par la

surface de l’image de réplétion) est beaucoup plus restreinte. Des images de

contractions, sont souvent observées. L’isthme est plutôt large (4mm) Le col peut

changer.

En pleine phase lutéale (21e jour sur 28), le corps utérin est normalement

hypotonique : les bords latéraux de la cavité corporéale deviennent convexes, les

cornes s’individualisent moins, la cavité tend à se « ballonner » avec une capacité

beaucoup plus grande (8 à 10 ml). L’isthme est filiforme et hypertonique.

La veille des règles ou au début de celle-ci, ces aspects sont encore plus

marqués, mais normalement l’isthme s’entrouvre et de puissantes contractions

viennent de temps en temps s’efforcer de vider l’utérus de son contenu.

B-En dehors de ces variations cycliques, il y a aussi des variations individuelles

qui ne sont pas toujours d’origine hormonale.

Des utérus hypertoniques et irritables peuvent se voir chez des femmes

nerveuses, hypersympathicotoniques, à tout moment du cycle ; les utérus

hypoplasiques sont souvent également hypertoniques et irritables.

Les utérus hypotoniques peuvent se voir chez des femmes atteintes de

rétroversion, de prolapsus ainsi que chez les myasthéniques. Ils traduisent

l’hypotonie tissulaire.

C-D’autres variations de l’image : elles sont dues à des vices de position de

l’utérus et des trompes ; à la position réciproque de la patiente, de l’ampoule et

du cliché.

1-5 Imagerie par résonance magnétique - Tomodensitométrie :1-5-1 Imagerie par résonance magnétique (I.R.M) : Technique et généralités :

L'I.R.M est une technique d’imagerie n’utilisant pas les rayons X mais plutôt la

résonance magnétique de l’hydrogène contenue dans les tissus. Il peut

désormais avoir une place de choix dans les techniques d'imagerie du pelvis

féminin. Elle a fait l'objet de nombreux travaux et publications qui soulignent ses

performances. Malheureusement l'intérêt consensuel pour ce mode d'imagerie

s'oppose au faible pourcentage d'examens pelviens réalisés par rapport à

l’ensemble des I.R.M (4% au U.S.A) [30]. Ce faible pourcentage est probablement

le reflet de plusieurs facteurs : Problème mythique du coût de l'examen considéré

parfois à tort comme prohibitif, l'éducation des médecins demandeurs, le nombre

insuffisant de centres expérimentes en I.R.M pelvien.

Indications :

Bilan d’extension des cancers de l’endomètre : c’est actuellement la technique de

deuxième intention, qui doit être préconisée en complément de l'échographie.

Son indication peut être également discuté dans les autres pathologies de

l'endomètre, mais ne doit pas être systématique.

1-5-2 Tomodensitométrie (T.D.M) ou SCANNER :La place de cette exploration s'avère très limitée, en raison de ses mauvaises

performances en caractérisation tissulaire. En revanche, il demeure un outil

performant dans le bilan d'extension des cancers de l'endomètre, à la recherche

d'adénopathies.

4-2 Autres méthodes4-2-1 Hystéroscopie diagnostique [12]: L’exploration visuelle de la cavité utérine a toujours été ressentie comme une

nécessité par les gynécologues. En plus d’un siècle de nombreuses tentatives

avaient échoué. Depuis vingt ans, les efforts des pionniers ont permis la

codification de normes de sécurité pour l’insufflation ou la distension liquidienne

de la cavité utérine et la mise au point d’appareillages d’observation et

d’illumination sophistiqués. Depuis une dizaine d’années, le matériel diagnostic

est devenu fiable et son utilisation presque sans danger à condition d’une

manipulation précise. Ainsi l’examen direct de la cavité utérine vient peu à peu

remplacer son interprétation radiologique dans beaucoup d’indications. Les

premiers essais interventionnels sont apparus vers 1975.Les années 1980 ont vu

les procédés techniques se multiplier.

a) Matériels [12] :

-Optiques actuelles : elles sont de dimensions et de caractéristiques multiples.

Les optiques rigides, les optiques souples, les endoscopes tubaires.

-Sources lumineuses -Vidéo :

Sources lumineuses : Elles sont de deux types : la lumière halogène et les

sources au Xénon

Vidéo : Après la caméra et son objectif, sont placés un écran vidéo et souvent,

une imprimante LASER couleur, ou un magnétoscope.

-Sources d’énergies :

Les sources d’énergie pour l’hystéroscopie sont de trois ordres : mécaniques,

électriques, et LASER.

-Matériel d’insufflation ou de perfusion utérine : Gaz : différents gaz sont utilisés

-Le protoxyde d’azote (NO) est abandonné depuis les accidents d’expositions par

le mélange avec le méthane intestinal ont été décrits.

-Le dioxyde de carbone (CO2) est devenu le milieu de distension de

l’hystéroscopie diagnostique depuis 1925 proposé par RUBIN, il a été à l’origine

de complications graves d’embolie gazeuse [44] jusqu'à ce que LINDEMAN, dans

les années 1970, établisse les normes des pressions et des débits intra-utérins,

suffisants pour obtenir une distension efficace mais régulée de façon précise afin

d’éviter les accidents.

-Liquides de distension utérine : Le glycocolle 15g/l de glycine est actuellement

la solution la plus indiqué en France [07]

b) Contre-indications [12] :

Elles sont peu nombreuses mais doivent être scrupuleusement respectées.

Contre-indications absolues : Les infections génitales en cours ; les grossesses de deuxième et troisième

trimestres

Contre- indications relatives :

- Grossesse : il arrive qu’une hystéroscopie soit réalisée au cours d’une

grossesse débutante.

- Les saignements sont en principe une contre-indication à l'hystéroscopie

diagnostique : ils gênent la vision et surtout ils peuvent conduire à des diagnostics

incomplets car la présence de sang et de bulles ne permettent pas d’observer

toute la cavité utérine. Malgré cela, il est parfois nécessaire, avec précaution

quant à l’interprétation des images, d’effectuer l’examen.

c) Complications [12] :

Complications mécaniques : les perforations utérines, les déchirures

cervicales, les fausses routes intra myométriales.

Complications infectieuses : le risque de dissémination bactérienne à

l’endomètre, aux trompes, à la cavité péritonéale d’une infection cervicale est

possible mais rares.

Complications de distension :

En cas de distension gazeuse on peut observer une embolie gazeuse, des

bradycardies, des douleurs scapulaires

En cas de distension liquidienne :

- au glycocolle on peut observer une hémodilution, un œdème pulmonaire

- au dextran à 30%, bien que rare, la constatation de choc anaphylactique,

d’œdème pulmonaire lésionnel, d’œdème aigu du poumon secondaire à son

intravasation.

d) Indications de l’hystéroscopie diagnostique [12]

L’hystéroscopie était, il y a quelques années un examen complémentaire

rarement pratiqué, bien après les clichés d’hystérosalpingographie. L’ordre des

indications et leurs fréquences s’est actuellement inversé. L’hystéroscopie devrait

maintenant être demandée après l’échographie et avant la radiologie.

L’hystéroscopie est le plus souvent précédée ou complétée par une exploration

échographique. Mais l’H.S.G viendra compléter les données de l’hystéroscopie en

cas de stérilités, de synéchies, de suspicion d’adénomyose.

- Saignement : c’est l’indication la plus fréquente. En cas de métrorragies,

l’hystéroscopie retrouve des aspects pathologiques dans 43 à 85% des cas.

- Fibrome : l’hystéroscopie est indiquée pour le diagnostic des fibromes sous

muqueux et pour compléter le diagnostic topographique des fibromes.

- Dépistage des cancers de l’endomètre : de façon très théorique, l’hystéroscopie

diagnostique permet le prélèvement guidé des lésions suspectes et donc un

diagnostic sélectif voire précoce du cancer de l’endomètre dans les populations à

risque.

- Stérilité : les indications respectives de l’hystéroscopie et de l’H.S.G se discutent

en cas de stérilité. L’H.S.G reste l’examen de première intention car elle associe

la visualisation de l’utérus à celle des trompes.

e) Hystéroscopie normale : Canal cervical ; Son relief est marqué par les palmes de l’arbre de vie plus ou

moins bien dessinées. La muqueuse est fine, légèrement rosée ne présentant

pas de vascularisation significative. Entre les branches des palmures, se trouve le

mucus cervical. Lorsqu’un orifice se bouche, il se produit une formation kystique

recouverte par un épithélium translucide. Cet aspect est si fréquent qu’il peut être

considère comme normale.

Isthme : Il présente deux parties :

L’une sous sphinctérienne, située juste au-dessus du canal cervical ; l’autre

sphinctérienne se laissant plus ou moins facilement franchir, plus ou moins

souple en fonction de l’imprégnation hormonale et des traumatismes antérieurs.

La muqueuse isthmique, peu fonctionnelle, est habituellement mince et peu

vascularisée. Sa coloration rose chamoise et son aspect sont identiques à celui

de l'endomètre restant.

Cavité utérine : Elle est triangulaire à base supérieure (le fond utérin) et sommet

inférieur (l’isthme). L’ostium gauche semble plus haut que l’ostium droit du fait de

la dextrorotation de l'utérus. La transition de l’isthme utérin vers le corps est

marquée par un épaississement progressif de l'endomètre sur les faces de

l'utérus. L’endomètre est moins épais sur les bords et au fond de la cavité utérine.

L’aspect de la muqueuse dépend de la date du cycle. La zone de référence est

celle de la partie haute des faces.

En phase proliférative : 48 heures après la fin des menstruations, la hauteur

mesurée par pression sur la paroi postérieure est de 1 à 2 mm. La surface est

lisse, les orifices glandulaires sont régulièrement disposés ; la vascularisation est

superficielle et peu visible.

En période péri-ovulatoire : l’épaisseur de l'endomètre atteint son maximum

(20mm) La couleur de la muqueuse est rosée, régulière, ponctuée de protusion

des tubes glandulaires de couleur jaune pale, la vascularisation capillaire devient

visible, débutant à peine un discret réseau autour des glandes.

En phase lutéale : la hauteur paraît inchangée, la cavité utérine se distend

mieux, la vascularisation tend ses mailles autour des glandes. Elle est nettement

visible en diminuant la pression de la distension utérine

En phase pré menstruelle : quelques pétéchies sous-muqueuses se

développent autour des artères spiralées sous la surface de la muqueuse. Puis la

muqueuse se détache en petits lambeaux.

En post ménopause : en cas d’hypo-oestrogenie post ménopausique, la

muqueuse est extrêmement mince, l’endomètre est pale, atrophique, les glandes

deviennent rares, la cavité est réduite, le réseau capillaire de base est très visible.

Le relief musculaire plexiforme peut devenir apparent. Des ponts fibrineux

peuvent se constituer entre les faces de l'utérus particulièrement au niveau des

cornes réalisant des aspects pseudo synéchiques. Des aspects cryptiques

évoquant l’adénomyose ou la révélant sont souvent visibles car ils ne sont plus

masqués par l’épaisseur de l'endomètre. Sous traitement substitutif équilibré,

l’endomètre reprend son aspect de phase proliférative.

4-2-2 Biopsie de l’endomètre et curetage biopsique :4-2-2-1 le prélèvement histologique [05] :Le curetage après dilatation a été longtemps considéré comme la méthode de

référence pour prélever la muqueuse endométriale. Un prélèvement satisfaisant

est obtenu dans 80 à 95% des cas. Le prélèvement peut se faire par aspiration

électrique, avec une seringue ou un piston interne. L’un des instruments les plus

utilisé en France actuellement est la pipelle de CORNIER qui permet de faire en

ambulatoire un prélèvement histologique et/ou cytologique. Le prélèvement est

beaucoup moins douloureux qu’avec la canule de NOVAK.

4-2-2-2 Constituants de l’endomètre [14]

Les éléments de l’endomètre sont morphologiquement différents quoique

originellement mésenchymateux, possédant un potentiel remarquable de

régénération aussi bien qu’une tolérance immunologique pour les allogreffes

rénales.

-les cellules épithéliales et stromales : vivent en symbiose et répondent aux

stimulations hormonales de façon spécifique, parfois dissociées.

-La substance fondamentale : matrice de la muqueuse suit l’évolution de la

croissance, de la différenciation et subit une lyse à la fin du cycle menstruel.

-le système vasculaire : est un réseau terminal en relation avec les modifications

hormonales

-un système immunitaire particulier, encore mal connu, joue sans doute un rôle

important.

E- Pathologie de l’endomètre

1- Pathologies bénignes fonctionnelles :1-1 Atrophie de l’endomètre [47] :

a) Etiologies :

Absence de stimulation hormonale due à :

-ménopause,

-insuffisance ovarienne primitive (dans un contexte de radiothérapie et/ou

chimiothérapie ou de pilule mini dosée et de traitement progestatif pur)

b) Circonstance des découverte : métrorragies dans un contexte de ménopause

ou de péri ménopause,

Cette pathologie demeure la première cause de métrorragie post ménopausique

[14]

c) Bilan paraclinique :

Echographie sus pubienne : seule la ligne cavitaire est visible.

Echographie endo-vaginale : l’endomètre apparaît sous forme d’une fine bande

hypo-échogène de part et d’autre de la ligne cavitaire.

moins de 2mm d’épaisseur (pour les 2 feuillets)

Doppler : l’élévation des index de résistance des artères utérines.

Hystérosonographie : l’épaisseur de l’endomètre (un feuillet) est inférieure ou

égale à 1mm.

Hystérographie : en réplétion maximale de suffusion sous-muqueuse de produit

de contraste entraînant la perte de la régularité des contours avec des images

spiculées, qui persistent après évacuation.

Hystéroscopie : pétéchies (la simple distension de la cavité avec du CO2

entraîne l’apparition de pétéchies).

Anatomopathologie : l’endomètre post ménopausique est d’abord inactif, puis

atrophique.

L’endomètre inactif est mince et mesure environ 1mm. Le stroma est dense et

tassé, collagénisé.

L’endomètre atrophique est encore plus aminci et affleure le myomètre ; les tubes

extrêmement rares ont une lumière aplatie, bordée par un épithélium cubique à

structure peu visible.

1-2 Hyperplasie de l’endomètre :a) Définition :

L’hyperplasie de l’endomètre correspond à un développement exagéré en

nombres et en densité des cellules glandulaires endométriales, allant de

l’hypertrophie simple à l’hypertrophie complexe atypique en passant par

l’hyperplasie glandulokystique, polypoïde et adénomateuse, sous l’influence des

oestrogènes mais aussi de la progestérone et de la L.H.

b) Circonstance de découverte :

Ménorragies et/ou métrorragies.

c) Bilan paraclinique :

L’échographie est généralement l’examen de première intention surtout dans le

contexte post ménopausique.

Echographie endovaginale :

- Morphométrie

Femme en activité génitale : l’endomètre est supérieur à 15mm pour les deux

feuillets

Chez la femme ménopausée : sans T.H.S > 5mm, avec T.H.S > 5 –8mm.

- Morphologie

Elle peut être - homogène, hypo-échogène en première partie du cycle, hyper-

échogène en deuxième partie du cycle ;

- kystique

- hétérogène avec des plages hyper-échogènes (en cas

d’hyperplasie polypoïde).

Hystérosonographie

Intérêt dans le diagnostic différentiel entre l’hyperplasie volumineux et le polype

[35, 39].

Hystérographie :Les contours de la totalité de la cavité utérine sont déformés par les plis plus

épais, qui réalisent des lacunes à contours réguliers, flous, qui tendent à

s’estomper avec le remplissage.

Hystéroscopie :

- L’hyperplasie simple est très similaire à un endomètre normal mais avec une

empreinte postérieure plus profonde ou un aspect polypoïde à un stade plus

avancé.

- L’hyperplasie glandulo-kystique est caractérisée par des orifices glandulaires en

relief formant des petits kystes

- L’hyperplasie adénomateuse est marquée par la disparition de l’aspect pseudo

kystique et par des replis de la muqueuse.

Imagerie par résonance magnétique :

Aucune indication dans cette pathologie bénigne. Néanmoins, certaines

situations cliniques (femme âgée, présentant des risques anesthésiques avec une

sténose du col et un épaississement de l’endomètre) peuvent conduire à

rechercher des éléments rassurants supplémentaires, pour éviter un geste invasif

inutile [27].

2 Pathologie bénigne organique : 2-1 Polype utérin :a) Définition :

Le polype est une tumeur bénigne des revêtements cylindriques, au niveau utérin,

il correspond à un amas de glandes endométriales de taille variable, sécrétantes

ou non, centré sur du tissu conjonctif plus ou moins richement vascularisé.

b) Circonstances de découverte

Ménorragies et/ou des métrorragies [46].

c) bilan paraclinique :

A- Echographie :

Echographie endovaginaleUn épaississement localisé de l’endomètre hyper-échogène pour les polypes

muqueux, hypo-échogène pour les formes fibro-glandulaires. La ligne cavitaire

demeure intacte tant que le polype est inclus dans l’épaisseur de l’endomètre,

puis est progressivement refoulée [03,34].

HystérosonographieElle met en évidence un épaississement focalisé de l’endomètre, hyper-

échogène (polype muqueux), hypo-échogène (polype fibro-glandulaire) silhouetté

par le sérum physiologique, pédiculé ou sessile, centré par un axe vasculaire (en

doppler couleur ou énergie dans 75% des polype de plus d’un cm). Ces contours

sont réguliers. Son pédicule s’insère sur une des faces de l’utérus [03, 34].

B- Hystérographie :

Alternative pour distinguer une hypertrophie d’un polype. Une lacune arrondie ou

allongée à contour régulier, bien visible en début de remplissage, dont les limites

peuvent être bien plus estompées avec le remplissage, ne déformant pas l’utérus

est le signe évocateur.

C- Imagerie par résonance magnétique

Il n’a pas d’intérêt diagnostique. Néanmoins il peut être utile de savoir identifier la

nature d’une anomalie de la cavité utérine lors d’un bilan I.R.M. : le polype se

traduit par une formation de signal en règle moins élevé que l’endomètre sain

[19],

D- Hystéroscopie :

Il permet de distinguer les polypes fonctionnels, des polypes non fonctionnels.

Les polypes fonctionnels sont habituellement petits, de pédicule large ou absent,

de coloration identique à la muqueuse voisine. L’aspect étant proche de

l’endomètre normal, il est parfois difficile de le différencier d’un fibrome sous

muqueux recouvert d’un endomètre normal. La palpation, à aide de l’optique

apprécie la consistance molle et souple des polypes fonctionnels. Les polypes

non fonctionnels sont de taille variable, de coloration grise qui contraste avec

l’endomètre voisin, les vaisseaux sous épithéliaux sont visibles et leur

consistance est plus ferme.

E) Examen anatomopathologique [14]:

Macroscopiquement, le polype se présente comme une masse exophytique, qui

bombe dans la cavité utérine

Microscopiquement, le polype est une formation traduisant l’organisation d’une

hyperplasie endométriale localisée

2-2 Adénomyose ou endométriose utérin :a) Définition : l’adénomyose se définit par la présence d’endomètre ectopique,

donc à la fois de tissu glandulaire et/ou stromal dans le myomètre profond. Elle

est à différencier des extensions minimes superficielles, qui ne sont pas à

considérer comme pathologique [42].

b) Epidémiologie : son incidence varie de 10 à 30 % de l’ensemble des pièces

d’hystérectomie [45]. Elle touche la femme de plus de 30 ans, avec une

recrudescence en période pré ménopausique.

c) Circonstances de découverte :

Dans 35% des cas, elle est asymptomatique, mais elle est souvent responsable

de méno-métrorragies [02, 06, 30, 42, 45].

c) Bilan paracliniqueA- Echographie

Echographie endovaginale : c’est l’examen de première intention.

La coupe sagittale précise :

-la longueur et l’épaisseur utérines généralement augmentée dans

l'adénomyose (utérus globuleux)

-la paroi utérine postérieure est habituellement plus épaisse que la paroi

antérieure (BOHLMAN, BROSSENS)

-l'aspect hétérogène du myomètre est prédictif réalisant un aspect mité (rappelant

la mie de pain ou les taches de léopard) vermoulu.

Dans l'adénomyose nodulaire, il s’agit d’une zone arrondie hypo-échogène parfois

hyperéchogène mal limitée généralement fundique

En coupe transversale

Outre l’hétérogénicité ou les zones arrondies hypo-échogènes mentionnées, on

remarque plus facilement les «flammèches endométriales fusant dans le muscle

surtout au niveau des cornes comme l’étaient les images d’addition à

l’hystérographie. On remarque ici aussi la perte de l’arrondi des bords de

l’endomètre et l’asymétrie des cornes utérines. On retrouve finalement en

échographie des lésions décrites au cours de l’hystérographie à savoir des signes

directs d’images d’addition qui pénètrent le myomètre et des signes indirects, qui

réunis, ont une valeur diagnostique certaine : ectasie localisée d’une corne, la

rigidité segmentaire.

Hystérosonographie

Le temps hystérosonographique n’améliore pas les performances l’E.E.V

L’injection endo cavitaire peut toute fois s’associer à une injection des cryptes

glandulaires, avec la mise en évidence de zone liquidienne intra-myométrale.

B- Imagerie par résonance magnétique

L’imagerie par résonance magnétique ne doit être indiquée qu’en cas de

suspicion clinique non confirmée par l’échographie. Un utérus augmenté de taille

présentant des plages d’hyposignal mal limitées, un « pseudo- épaississement »

de la zone jonctionnelle supérieure à 12mm ou des spots intra-myométriaux

hyper-intense pose le diagnostic avec certitude [42]. Les séquences essentielles

dans le diagnostic de l’adénomyose sont les séquences en pondérations T2,

avec comme signes évocateurs :

-un épaississement de la zone jonctionnelle (plus de 12mm) [45].

- des îlots d’endomètre ectopique intra-myomètriaux, apparaîtront sous forme de

spots en hypersignal T2, le signal variable en pondération T1 (hypersignal T1 si

foyer hémorragique)

- la mise en évidence d’une lésion myométriale en hyposignal T2, de contours

mal définis, à peu près toujours en continuité avec la zone jonctionnelle est

évocatrice d’une adénomyose.

Les formes sévères s’associent à une augmentation de la perfusion sanguine au

niveau des zones d’adémyoses : sur les séquences dynamiques avec injection de

Gadolinium en écho de gradient pondéré T1, les zones d’endomètre ectopique se

rehaussent de façon précoce par rapport au reste du myomètre. Toutefois, il faut

souligner que l’existence de contractions focales du myomètre peut être à

l’origine de pseudo-épaississement myométrial en hyposignal.

C- Hystérographie :Signes directs :

Un agrandissement de la cavité utérine dont les bords sont ridiges, associé à des

diverticules pariétaux plus ou moins nombreux et profonds. Ces diverticules

typiques peuvent siéger sur les bords, au niveau du fond ou des cornes. Ces

images persistent sur le cliché d’évacuation. Les cryptes glandulaires ne

communiquant pas avec la couche superficielle de l’endomètre ne seront pas

injectées. En l’absence de diverticules,

Signes indirects :

Cavité agrandie, aspect relevé des cornes utérines (en « tuba erecta » ou en

« lampe d’ALADIN »), rigidité des bords, angulation en baïonnette ou rétroversion

fixée de l’isthme.

D- Hystéroscopie :Il peut permettre de visualiser certains des orifices cryptiques mais cet examen

est insuffisant pour apprécier l’importance de l’adénomyose.

E- Coelioscopie diagnostique :

Très important pour objectiver surtout les formes d’endométrioses extra-utérines

sous forme de taches bleuâtres hémorragiques. Il objective aussi l’augmentation

régulière de l’utérus, et permet un diagnostic différentiel avec les utérus

polymyomateux. Il pose aussi le diagnostic des formes associées.

2-3 Synéchies utérines :

a- Définition :

Les synéchies utérines sont des accolements spontanément irréversibles, des

parois de la cavité utérine. Cet accolement se fait directement entre les parois

musculaires sans interposition de muqueuse utérine.

b- Etiologies :

Une infection ou un traumatisme intra-utérin, dont l’origine est souvent iatrogène

(curetage, dilatation, hystéroscopie opératoire)

c- Circonstances de découverte :

Elles sont parfois découvertes au cours d’un bilan d’hypoménorrhée ou

d’aménorrhée non gravidique. Parfois, elles sont asymptomatiques, découvertes

lors d’un bilan de stérilité du couple.

d- Bilan paraclinique :A) Echographie : Par voie sus pubienne ou endovaginale,

Les coupes sériées peuvent repérer une amputation de l’endomètre. Certaines

synéchies anciennes peuvent être très échogènes (synéchies fibreuses) et même

se calcifier. Mais cet examen est en règle insuffisant pour affirmer ce diagnostic.

Hystérosonographie La sonohystérographie peut montrer l’accolement des 2 faces utérines.

B) Hystérographie :

A l’hystérographie, les synéchies apparaissent sous forme d’une lacune nette, à

contours irréguliers, géométriques, amputant une partie plus ou moins importante

de la cavité utérine. Ces images ne sont pas modifiées par la réplétion cavitaire,

d’étendue et de forme variable, simulant parfois une malformation utérine. Un

passage vasculaire transmyométrial du produit de contraste iodé est noté quand

les synéchies sont étendues [31, 55, 57].

C) Hystéroscopie :Il pose le diagnostic de certitude, en visualisant l’accolement des parois utérines

de façons spontanément irréversibles.

2-4 Fibromes sous muqueux [33]:a) Circonstance de découverte : le plus souvent, le fibrome utérin n’entraîne

aucun trouble fonctionnel. On le découvre à l’occasion d’un examen

systématique. Parfois, il existe des signes gênant motivant la consultation. Parmis

ces manifestations fonctionnelles, les plus fréquents sont les hémorragies

utérines :

-Les ménorragies : elles constituent le symptôme le plus évocateur.

-Les métrorragies : qui peuvent s’associer aux ménorragies bouleversant

totalement le cycle et les hémorragies paraissent alors presque continues.

-Les leucorrhées : Elles motivent un examen gynécologique ; L’hydrorrhée peut

s’observer.

-la pyorrhée : elle est rare, témoignant d’une complication septique. Cependant,

toute pyorrhée, surtout après la ménopause, évoquera le cancer de l’endomètre

associé.

-les douleurs : elles sont souvent dues à une pathologie associée

(endométriose en particulier) ou à une complication du fibrome

- les troubles urinaires : la pollakiurie des fibromes antérieurs, la rétention

d’urine des fibromes postérieurs enclavés dans le DOUGLAS et étirant l’uretère

peuvent être révélateur d’un fibrome jusque là méconnu.

- la maladie fibromateuse peut être découverte à l’occasion d’une consultation

motivée par : l’augmentation du volume de l’abdomen, ou une stérilité conjugale

(mais il faut savoir que le ou les fibromes découvert(s) ne sont pas toujours la

cause de la stérilité)

b) Résultat du bilan paraclinique :Un bilan complet s’impose pour préciser le diagnostic, décider de la conduite

thérapeutique et évaluer l’opérabilité éventuelle du fibrome. Ce bilan comporte :

A- Frottis cervico-vaginale de dépistage : Il est systématique pour vérifier

l’intégrité du col.

B- Hystérométrie : L’hystérométrie, à la sonde en gomme de DALSACE, ne sera

faite que si la grossesse et l’infection ont été éliminées. L’agrandissement de la

cavité utérine (normalement égale à 8 cm) est un bon argument en faveur de

l’origine myomateuse d’une masse pelvienne ou abdominale.

C- Hystérographie : est une technique très intéressante pour explorer les

myomes sous-muqueux et les fibromes interstitielles volumineux qui déforment la

cavité utérine, ainsi qu’après chirurgie hystéroscopique d’un myome pour détecter

des myomes résiduels ou des synéchies intra-utérines [08].

Les fibromes interstitiels volumineux se traduisent par des signes indirects :

agrandissement, étirement, refoulement et étirement de la cavité utérine.

Les myomes sous-muqueux : lacunes mieux visibles, bien délimités sur le cliché

de remplissage ou sur le cliché d’évacuation.

D-Echographie :

Echographie endovaginale :Elle permet notamment de mieux visualiser les myomes de petites tailles sous-

muqueux, sous forme d’image hypoéchogène, mieux étudiées de préférence en

2e phase du cycle pour les gros fibromes, cette E.E.V sera complétée par une

échographie transvésicale. Le fibrome non compliqué est légèrement

hypoéchogène et parfois isoéchogène par rapport au myomètre. Il est plus

rarement hyperéchogène par rapport au myomètre voire calcifié. Il est

généralement entouré d’un fin liséré hypoéchogène correspondant à la

vascularisation périphérique. Les fibromes mal vascularisés peuvent présenter

une transformation oedémateuse, les rendant hypoéchogènes, parfois

anéchogènes avec renforcement postérieur. La nécrobiose aseptique fait

apparaître des modifications de l’échostructure avec des zones liquidiennes

irrégulières et renforcement postérieur.

HystérosonographieL’injection de sérum physiologique précise :

Les contours du fibrome, l’angle de raccordement avec la muqueuse adjacente, la

largeur du pédicule d’insertion et l’épaisseur du myomètre périphérique.

Elle semble améliorer la précision de l’E.E.V et peut permettre de guider le

traitement hystéroscopique [13].

E- Imagerie par résonance magnétique : Il permet aussi une étude précise des myomes grâce à son excellent pouvoir de

caractérisation tissulaire, mais son coût limite beaucoup son usage. Elle n’a

d’intérêt éventuel que dans les cas difficiles, lorsque l’hystérographie et

l’échographie ne permettent pas de conclure [37, 56]

F- Urographie intraveineuse : Elle ne sera pas systématique ; mais elle est

indispensable dans les fibromes inclus dans le ligament large, pour apprécier

l’état rénal sus-jacent, et connaître avant l’acte opératoire, le trajet de l’uretère

pelvien.

c) Evolution et complications- Les hémorragies : elles peuvent devenir une complication par leur répétition

et/ou leur abondance.

- Les complications mécaniques sont le fait des utérus

polyfibromateux avec des myomes de siège particulier, inclus dans le DOUGLAS,

dans le ligament large.

Les compressions (compression urétérale, vésicale, rectale)

Les torsions (aigues, sub-aiguës)

Les modifications de la structure du fibrome : les

transformations bénignes : nécrobiose aseptique, transformation œdémateuse,

calcification du fibrome, le sphacèle (le sphacèle du polype fibreux accouché par

le col réalise une nécrobiose septique). Les transformations malignes :

transformation sarcomateuse (fréquent chez la femme ménopausée),

transformation léiomyomateuse.

3 CANCER de l’endomètre [35]

Le cancer de l’endomètre touche avant tout, la femme ménopausée. Il s’agit

d’un adénocarcinome dans 90%.

a) Circonstances de découverte [47]:

Réapparition de métrorragies ou de saignements parfois peu abondants, pouvant

alors être négligés en particulier dans la post ménopause immédiate ou

confondue avec des irrégularités menstruelles pré-ménopausiques.

Dysménorrhées, d’une hydrorrhée voire d’une pyorrhée. Plus rarement, la

découverte est fortuite : polype sentinelle ou échographie systématique.

Contrairement au cancer du col, aucun dépistage n’est proposé.

b) Bilan paraclinique :

Selon LEMERCIER E. et al, l’imagerie doit non seulement établir le diagnostic,

mais également réaliser le bilan d’extension dans un but diagnostique et

thérapeutique [35].

1 Echographie :

Elle permet de limiter les examens invasifs réalisés chez des patientes présentant

des métrorragies post-ménopausiques, puisque 80% des curetages effectués

mettent en évidence une pathologie bénigne [40]

Echographie endovaginale :

Les éléments échographiques en faveur d’un cancer sont :

-l’épaisseur de l’endomètre supérieur à 15mm [25].

-un endomètre échogène hétérogène avec des plages hypoéchogènes, surtout si

les contours sont irréguliers [25],

-une hypervascularisation endométriale et sous endométriale. Fréquemment dans

les cancers (87 à 91%) que dans les lésions bénignes (37 à 58%) [51, 52].

Hystérosonographie : Elle permet de visualiser un épaississement irrégulier de l’endomètre, plus ou

moins focalisé, de plus de 3mm par feuillet [20].

Elle permet également de guider les investigations complémentaires devant un

épaississement endométrial à l’échographie : biopsie à la pipele en cas d’atteinte

diffuse, hystéroscopie avec biopsie dirigée en cas de processus focalisé [15, 20].

2- Imagerie par résonance magnétique [35] :

Permet un bilan d’extension précis.

Le diagnostic de l’invasion myométriale se pose devant :

-l’interruption de la zone jonctionnelle

-la mise en évidence d’une masse ou d’une anomalie de signal

intramyométrial,

-une augmentation focalisée du rehaussement sous–endométrial après

injection de Gadolinium.

Enfin, en période post-ménopausique, le rehaussement sous endométrial

physiologique est beaucoup plus fréquemment visualisé que la zone jonctionnelle

[24, 29, 40, 53].

3-Hystérographie [47] :

Les signes en faveur du cancer sont :

- une lacune irrégulière à limites plus ou moins floues et d’aspect marécageux ou

d’une infiltration irrégulière avec un aspect dentelé localisé.

- un aspect d’infiltration irrégulier de l’ensemble de la cavité utérine.

4-Hystéroscopie [47] :

Il visualise souvent

Un bourgeonnement franc, avec des excroissances irrégulières, polylobées,

friables parfois nécrotiques et souvent saignants au contact. La limite avec

l’endomètre sain est souvent visible.

A un stade avancé, les phénomènes de nécrobiose, les saignements rendent

l’exposition hystéroscopique inadaptée.

F- CADRE D’ETUDE :

Notre étude a été réalise au niveau de l’unité de gynécologie du centre santé de

référence de la commune II du district de BAMAKO au MALI en association avec

le cabinet d’imagerie médical CELY.

Le Mali est un pays sahélien situé au cœur de l’Afrique de l’ouest avec une

superficie de 1.204.192 kilomètres carrés (km2) et une population d’environ 11

millions d’habitants [16]. Il est divisé en huit régions (qui sont par ordre : KAYES,

première région ; KOULIKORO ; SIKASSO ; SEGOU ; MOPTI ; GAO ;

TOMBOUCTOU et KIDAL) et un district : le district de BAMAKO, étant la capitale

du Mali.

Le district a une superficie de 252 km2 et une population de 1 218 553 habitants

(selon le recensement d’avril 1998). Il se subdivise en six communes et les

communes en quartier

Le quartier de MISSIRA en commune II constitue le site d’implantation du centre

de santé de référence de la commune II. Cette commune a une population de 139

268 habitants (2005)

Deuxième niveau de la pyramide sanitaire du Mali sur trois niveaux, (les centres

de santé communautaire ou CSCOM sont le premier niveau, les centres de santé

de référence ou CSREF sont le deuxième niveau et les hôpitaux nationaux sont le

sommet de la pyramide)

Le CSREF a sous sa tutelle 5 CSCOM (CSCOM de NIARELA,

BAKARIBOUGOU, MEDINE, HIPPODROME, BOZOLA). Le CSREF de la

commune II assure une couverture sanitaire grâce à ses 20 unités qui sont :

Une unité d’Oto-rhino-laryngologie

Une unité d’ophtalmologie

Une unité de médecine

Une unité d’odontostomatologie

Une unité de léprologie

Une unité de tuberculose

Une unité de statistique

Une unité de comptabilité

Un laboratoire

Une pharmacie

Une administration et un secrétariat

Une unité prénatale

Une unité accouchement et suites de couches

Une unité post natale

Une unité de planning familial

Une unité enfant sain

Une unité enfant malade

Une unité de réhydratation orale

Une unité de P.E.V (Programme Elargi Vaccination)

Une unité de gynécologie et grossesses à risque

L’unité de gynécologie fonctionne grâce à ses ressources humaines qui sont : un

médecin spécialiste en gynécologie obstétrique, deux sages femmes d’état, une

aide soignante et des étudiants faisant fonction d’interne. La structure dispose

aussi des ressources matérielles : une salle de consultation avec une table

gynécologique, une salle d’échographie avec une appareil échographique type

PIE MEDICAL 240 parus possédant deux sondes externes (une sonde focale à

3,5 Mhz et une barrette à 3,5 et 5 Mhz).

Par ailleurs, la réalisation et l’interprétation des images radiologiques

sont assurées par deux médecins radiologues au niveau d’une structure

d’imagerie privée : cabinet d’imagerie CELY.

III- MATERIELS ET METHODES :1 Patientes :

Type d’étude : Etude prospective descriptive transversale.

Population d’étude : Nos patientes ont été recrutées parmi les femmes

consultant dans l’unité de gynécologie du centre de santé de référence de la

commune II.

Echantillonnage : Sa taille a été calculée selon la formule de Lorentz

N = P (1-P) Zα2 /d2

N= taille de l’échantillon

P = prévalence de l’affection qui est de 0,0228 [38]

d² = erreur de l’échantillonnage = 0,0017118

Zα = valeur de la distribution normale ; il est de 1.96 pour α=0.05 (α=degré

de confiance ou erreur de premier ordre)

N = [ 0,0228 (1 - 0,0228) 3,8416 ] / 0,0017118 = 50La taille de l’échantillon était de 50.Critères d’inclusion et de non-inclusion :

Critères d’inclusion :

-Toutes les malades présentant une suspicion clinique de pathologie de

l’endomètre (stérilité d’origine utérine ; Trouble du cycle à type de métrorragie, de

ménorragie et/ou de méno-métrorragie non gravidique).

-Toutes les hystérographies suspectes de pathologie endométriale

-Toutes les échographies endovaginales suspectes de pathologie endométriale

Critères de non inclusion : les saignements sur grossesse, les patientes

n’ayant pas pu réaliser les trois examens complémentaires (hystérographie,

hystérosonographie et l’examen anatomopathologique du produit de curetage

biopsique) et les dossiers incomplets pour refus et/ou perdus de vue.

2- MéthodesPériode d’étude allant de 01 mars 2004 au 31 mai 2005 (soit une durée de

l’enquête de 15 mois)

Hystérosonographie :Matériel : le produit de contraste est le sérum salé isotonique.

Le matériel échographique : appareil GENERAL ELECTRIC LOGIC 400 avec

sonde endocavitaire de fréquence 6,5 Mhz.

Le matériel d’injection (spéculum, ventouse de BOMMELAER, une seringue

plastique, un aspirateur électrique).

Technique : Après une vidange vésicale, la patiente était installée sur un lit d’échographie, le

bassin légèrement relevé à l’aide d’un coussin et les jambes repliées. Le

spéculum permettait de dégager le col, de le nettoyer puis d’y introduire une

ventouse de BOMMELAER. Cette canule était fixée au col par succion et évitait

une pénétration d’air dans la cavité. Le spéculum était ensuite remplacé par la

sonde échographique de 6,5 Mhz. Sous échoscopie le sérum physiologique (10

à 40 ml) était alors injecté dans la cavité utérine. Une fois l’exploration de celle-ci

réalisée, la ventouse de BOMMELAER était retirée.

Méthode d’évaluationL’hystérographie et la hystérosonographie étaient réalisées et interprétées par

deux radiologues. Le curetage biopsique était réalisé par un gynécologue

obstétricien et l’examen anatomopathologie par un anatomo-pathologiste.

La saisie et l’analyse des données étaient effectuées par le logiciel SPSS 11.0,

EXEL et WORD.

Le test statistique utilisé est Khi carré.

Les méthodes statistiques d’évaluation des examens complémentaires

radiologiques étaient la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive

et négative.

Examen diagnostic (HSG,HSN)

Examen de référence (histologie)

Total

Positif Négatif

Positif VP FP VP+FP

Négatif FN VN FN+VN

Total VP+FN FP+VN VP+FP+VN+VN

VP = Vrai Positif ; VN = Vrai Négatif ; FP = Faux Positif ; FN = Faux Négatif

Sensibilité (ou taux de vrais positifs) : est la proportion de résultats anormaux

chez les sujets malades. C’est la probabilité que le signe soit présent chez les

sujets malades. Sensibilité : VP/(VP+FN)

Spécificité (ou taux de vrais négatifs) : est la proportion de résultats normaux

chez les sujets non-malades. C’est la probabilité que le signe soit absent chez les

sujets non-malades.

Spécificité : VN/(VN+FP)

Valeur prédictive positive (VPP) : est la probabilité qu’un sujet soit malade si

l’examen est positif (le signe présent). VPP= VP/ VP+ FP

Valeur prédictive négative (VPN) : est la probabilité qu’un sujet soit non-malade

si l’examen est négatif (le signe absent).

VPN= VN/ VN+FN

IV- RESULTATS

Tableau I - Répartition selon les tranches d’âge :

Tranches d’âge Effectif Pourcentage10 – 19 ans20 – 29 ans30 – 39 ans40 – 49 ans50 – 59 ans60 ans et plus

36

102164

06 12 20 42 12 08

Total 50 100

Tableau II -Répartition selon la profession:

Profession Effectif PourcentageFonctionnaire Commerçante Ménagère Elève/étudiante *Autres

55

3334

10 10 66 06 08

Total 50 100

*Autres : teinturière, couturière

Tableau III -Répartition selon l'ethnie:

Ethnie Effectif Pourcentage Bamanan

Soninké Peulh Malinké Bozo Etrangère (sénégalaise,mauritanienne)

19149413

38 28 18 08 02 06

Total 50 100

Tableau IV -Répartition selon le statut matrimonial

Statut matrimonial Effectif PourcentageCélibataireMariéeVeuve

12362

24 72

04

Total 50 100

Tableau V- Répartition selon la profession du conjoint:

Profession du conjoint Effectif PourcentageCommerçant FonctionnaireOuvrierRetraité

135

128

35 14 3120

Total 38 100

Tableau VI – Répartition selon le niveau d’instruction

Niveau d’instruction Effectif PourcentageNon alphabétiséePrimaireSecondaire Supérieur

315

113

62 10 22 06

Total 50 100

Tableau VII -Répartition selon le type de référence

Type de référence Effectif PourcentageVenue d’elle-mêmeSage femmeMédecin

3947

78 0814

Total 50 100

Tableau VIII- Répartition selon les antécédents familiaux

ATCD familiaux Effectif PourcentageHTAHTA et diabètePas ATCD

95

36

18 10 72

Total 50 100

Tableau IX - Répartition selon l’existence d’un syndrome prémenstruel

Syndrome pré menstruel Effectif PourcentageOui

Non1535

30 70

Total 50 100

Tableau X -Répartition selon l’existence d’une dysménorrhée

Dysménorrhée Effectif Pourcentage Oui

Non 1634

32 68

Total 50 100

Tableau XI- Répartition selon la pratique d’une méthode contraceptive

Contraception Effectif PourcentageContraceptif oralContraceptif injectableStériletNorplantAbsence

6411

38

12 08 02 02 76

Total 50 100

Tableau XII- Répartition selon un antécédent d’avortement

ATCD d’avortement Effectif PourcentageAvortement spontané

Avortement provoqué

Pas avortement

12

6

32

24

12

64

Total 50 100

Tableau XIII- Répartition selon l’existence d’antécédent de métrorragies et/ou de ménorragies

Ménorragie et/ou métrorragie EffectifPourcentage

OuiNon

1040

2080

Total 50 100

Tableau XIV- Répartition selon le cycle menstruel

Cycle menstruel Effectif PourcentageRégulier Irrégulier *Absence

3659

72 10 18

Total 50 100

*Absence = ménopause

Tableau XV -Répartition selon la gestité

GestitéEffectif

PourcentageNulligeste Primigeste PaucigesteMultigesteGrande multigeste

95

147

15

18 10 28 14 30

Total 50 100

Nulligeste = pas de grossessePrimigeste = un grossesse

Paucigeste= 2 ou 3 grossesses Multigeste= 4, 5 ou 6 grossesses

Grande multigeste > = 7 grossesses

Tableau XVI -Répartition selon la parité

Parité Effectif PourcentageNullipare Primipare Paucipare MultipareGrande multipare

135

127

13

26 10 24 14 26

Total 50 100

Nullipare = pas d’accouchement

Primipare = un accouchementPaucipare = 2 ou 3 accouchementsMultipare=4, 5 ou 6 accouchements

Grande multipare > = 7 accouchements

Tableau XVII- Répartition selon le motif de consultation

Motif de consultation Effectif PourcentageMénorragieMétrorragieMéno-métrorragie

25187

5036 14

Total 50 100

Tableau XVIII -Répartition selon les valeurs de la tension artérielle

Tension artérielle Effectif Pourcentage*TAS<100 et/ou *TAD<60Tension artérielle normale*TAS>=140 et/ou *TAD>=90

23315

04 66 30

Total 50 100

*TAS =tension artérielle systolique et TAD = tension artérielle diastolique.

TA systolique <100mm Hg et/ou TA diastolique <60 mm Hg = Hypotension TA >ou= 140/90 mm Hg = Hypertension artérielle

Tableau XIX – Répartition selon le résultat de l’inspection abdominale

Voussure abdominale Effectif Pourcentage

OuiNon

149

0298

Total 50 100

Tableau XX – Répartition selon le résultat de la palpation abdominale

Tuméfaction utérine Effectif PourcentageOuiNon

149

0298

Total 50 100%

Tableau XXI - Répartition selon l'aspect macroscopique du col de l’utérus

Aspect macroscopique du col Effectif PourcentageCol sain Rougeur cervicalePolype accouché par le col

4532

900604

Total 50 100

Tableau XXII – Répartition des patientes selon le volume de l’utérus

Volume de l’utérus Effectif PourcentageNormal Légèrement augmentéUtérus Volumineux

271112

54 22 24

Total 50 100

Tableau XXIII- Répartition des patientes selon la consistance de l'utérus

Consistance utérine Effectif PourcentageFerme (normale)Dure

446

88 12

Total 50 100

Tableau XXIV -Répartition selon les contours de l'utérus

Contours de l’utérus Effectif PourcentageRégulierIrrégulier

3515

70 30

Total 50 100

Tableau XXV -Répartition selon les résultats de l'hystérographie

Résultat de l’HSG Effectif PourcentageEndomètre normalFibrome sous muqueuxAdénomyoseHyperplasie de l’endomètreCancer de l’endomètre

2915321

5830 06 04 02

Total 50 100

Tableau XXVI- Répartition selon les complications de l'hystérographie

Complications de l’HSG Effectif PourcentagePas de complicationsDouleur Saignement

30155

60 30 10

Total 50 100

Tableau XXVII -Répartition selon les résultats de l'hystérosonographie

Résultat de l’HSN Effectif PourcentageEndomètre normalFibrome sous muqueuxPolype utérinHyperplasie de l’endomètreAtrophie de l’endomètre

2915411

5830 08 02 02

Total 50 100

Tableau XXVIII -Répartition selon le résultat de l’examen anatomopathologique

Résultat de l’examen anatomopathologique

Effectif Pourcentage

Fibrome sous muqueuxPolype utérinAdénomyose*Hyperplasie de l’endomètreAtrophie de l’endomètreHémorragie fonctionnelle

164222

24

32 8 4 4 4

48

Total 50 100

Le diagnostic de certitude de l’adénomyose n’a pas été réalisé par l’examen anatomopathologique des pièces d’hystérectomie. Pour ce faire nous avons retenu ce diagnostic sur des arguments cliniques (gros utérus sans nodule systématisé avec notion de dysménorrhée tardive) et thérapeutique (efficacité du traitement par analogue LH-RH qui est marquée par une réduction de la taille de l’utérus).

Tableau XXIX –Répartition en fonction de l’hystérographie et l’examen anatomopathologie

Hystérographie

AnatomopathologieTotalEndomètre pathologique Endomètre

NormalEndomètre pathologique 17 4 21Endomètre normal 9 20 29

Total 26 24

50

Sensibilité globale de l’H.S.G est de 65,4% Spécificité globale de l’H.S.G est de 83,3 %

Niveau de concordance global est de 74 %

Valeur prédictive positive globale = 81%

Khi carré = 12,1594 ddl=1 et p<0,05

Tableau XXX – Répartition en fonction de l’hystérosonographie et l’examen anatomopathologie

Hystérosonographie

AnatomopathologieTotalEndomètre

pathologiqueEndomètre

NormalEndomètre pathologique 21 0 21Endomètre normal 5 24 29

Total 26 24

50

Sensibilité globale de l’H.S.N est de 80% Spécificité globale de l’H.S.N est de 100%

Niveau de concordance global est 90%

Valeur prédictive positive globale = 100% Khi carrée = 33,42171 avec ddl =1 et p< 0,05

Tableau XXXI – Répartition en fonction de l’hystérographie, de l’hystérosonographie et de l’examen anatomopathologique.

NOM-BRE DE CAS EXACT

NOMBRE DE CAS RETROUVE PAR

HYSTEROGRAPHIE

NOMBRE DE CAS RETROUVE PAR HYSTEROSONO-GRAPIE

FIBROME SOUS MUQUEUX 16

04

02

02

02

24

13

00

02

02

00

20

15

04

00

01

01

24

POLYPE UTERINADENOMYOSE

HYPERPLASIE DE L’ENDOMETREATROPHIE DE L’ENDOMETREHEMORRAGIE FONCTIONNELLE

V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

A- DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES :

1-Age des enquêtées :

Les enquêtés de la tranche d’âge de 40 – 49 ans représentaient 42% avec

comme âges extrêmes 17 ans et 69 ans. Cette tranche d’âge est la plus

fréquente dans l’échantillon de MAIGA (30,9%) [38]. Ceci s’expliquerait par le fait

que les saignements utérins non gravidiques sont plus fréquents en période péri

ménopausique (70% des motifs de consultation en gynécologie en période péri

ménopausique) [50].

Dans notre étude, les saignements endo-utérins restent l’apanage des femmes

en période d’activité génitale (20 à 49 ans) qui constitue 74% de l’échantillon. Les

adolescentes sont rares et les femmes de 50 ans et plus généralement

ménopausées représentent 20%. MAIGA fait les mêmes constatations avec

77,46% des femmes présentant des métrorragies sont en période d’activité

génitale et 21,2% ont 50 ans et plus [38]. Ces situations s’expliqueraient par le fait

que la pathologie la plus fréquente dans notre étude est le fibrome sous muqueux

(32%) qui est l’apanage des femmes en période d’activité génitale surtout dans la

race noire. LANSAC trouve que les fibromes sont fréquents à partir de 30 ans

fréquence accrue dans la race noire [33].

2-Profession et ethnie des enquêtées :Les enquêtées ménagères ont représenté 66% des cas. MAIGA retrouve les

patientes sans profession dans 71,5% [38] .Si nous assimilons les sans

professions aux ménagères nous pouvons dire que ces résultats sont

comparables et s’expliquent par le fort taux de ménagère dans la population

féminine malienne.

L’ethnie Bambara était la plus représentée (38%). Ceci s’explique car la majorité

des maliens sont Bambara surtout dans le sud du MALI (en particulier dans le

district de Bamako).

3-Statut matrimoniale :Les patientes mariées représentaient 72%, soit 7 patientes sur 10. MAIGA trouve

une fréquence identique avec 70,1% [38]. Ceci correspond au statut matrimonial

le plus fréquent dans la population malienne avec la notion de mariage précoce

qui accentue cette situation.

4- Niveau d’instruction :

Les enquêtées analphabètes représentaient 62%, les scolarisées 38% avec

seulement 6% ayant obtenu un diplôme supérieur ou égale au baccalauréat. Ceci

s’expliquerait par le fait que la population générale malienne est en majorité

analphabète et cette situation est encore plus prononcée dans la population

féminine.

B- DONNEES DE LA CLINIQUE

1-Antécédents :Antécédents familiaux28% des enquêtées avaient des ATCD familiaux dont 64,3% d’H.T.A familial

Antécédents personnelsLa notion de dysménorrhée, de syndrome prémenstruel a été retrouvée

respectivement chez 32 et 30% des patientes. LANSAC retrouve le même

résultat dans la population générale [33].

L’utilisation d’une méthode contraceptive moderne retrouvée chez 24% des

enquêtées. Notre étude révélait qu’environ 7 patientes sur 10 n’avaient aucune

notion de contraception ni en cours, ni dans leurs antécédents. Dans le district de

Bamako, la prévalence d’utilisation d’une méthode contraceptive moderne dans

la population générale est très faible (19% dans le district de Bamako selon EDS

III) [16]. Lorsqu’elles avaient recours à la contraception, le contraceptif oral était

le moyen le plus utilisé (12%) suivi des formes injectables (8%). Le stérilet et le

NORPLANT fermaient la marche avec 2% chacun.

Le contraceptif oral, injectable à base de dépo-provéra et le stérilet sont des

motifs fréquents de méno-métrorragies. En effet les saignements sont augmentés

par la présence de stérilet surtout les stérilets inertes [33].

L’existence d’un antécédent de saignement (ménorragie et/ou métrorragies)

est retrouvée chez 20 % des enquêtées.

Le cycle menstruelLes femmes en activité génitale représentaient 82% des enquêtées. 12,2%

d’entres-elles avaient un cycle menstruel irrégulier.

Les femmes ménopausées représentaient 18% des enquêtées. MAIGA trouve

une fréquence comparable de patientes ménopausées (23%) [38]. L’inquiétude

principale en cas de métrorragies post-ménopausiques est le cancer de

l’endomètre. Le motif de consultation le plus fréquent chez les patientes

présentant une cancer de l’endomètre est un saignement en post ménopause. Et

toute métrorragie post-ménopausique devrait être considérée comme un cancer

de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire. Dans la littérature sur 90% des

patientes porteuses d’un cancer de l’endomètre et ayant consulté pour

métrorragie 3/4 étaient ménopausées [38].

Gestité et parité :

Les grandes multigestes représentaient 30% des patients à l’opposé des

nulligestes avec 18%. Ce résultat est comparable à celui de MAIGA où les

grandes multigestes et les nulligestes représentent respectivement 35,2% et

10,6% [38]. A l’image des grandes multigestes, les grandes multipares et les

nullipares sont plus nombreuses avec respectivement 26% chacune, suivies par

les paucipares 24% de l’échantillon. Les patientes ayant moins de 3 grossesses

et/ou 3 accouchements représentaient plus d’un cas sur deux. Ceci pourrait

s’expliquer par le fait que dans notre étude l’étiologie la plus fréquente était le

fibrome sous muqueux (32%). Le siège sous muqueux de ce dernier ne

permettant pas toujours une bonne nidation.

2- Clinique :Motif de consultation et signes généraux

Les ménorragies représentaient 50% des cas, les métrorragies 36% et des méno-

métrorragies 14%. Nos résultats sont différents de ceux de ZOO M-R qui retrouve

comme motif de consultation : des méno-métrorragies (85,72%) et aménorrhée

non gravidique (14,28%) [58]. Cette différence serait liée à la différence de

méthodologie.

Signes physiquesInspection et la palpation abdominale : ont retrouvé un cas de tuméfaction

abdominale.

Col de l’utérus :L’examen au spéculum suspectait une cervicite chez 6% des enquêtées, un

polype accouché chez 4% des patientes et un col macroscopiquement sain chez

90% des patientes. MAIGA retrouve une cervicite dans 9,5%, un polype dans

3,5% un col macroscopiquement sain dans 58,8% [38]. En plus MAIGA retrouve

des cols bourgeonnants (16,5%) et ulcérés (10,5%) [38]. Les différences sont

liées au type d’étude.

Le frottis cervico-vaginal n’a pas été demandé dans de notre étude.

Toucher vaginal combiné au palper abdominal a révélé des utérus augmentés

de volume chez 46% des enquêtées ; 12% des enquêtées avaient un utérus de

consistance anormale (dure) et 30% avaient un utérus irrégulier. Ceci

s’expliquerait par le fait que le fibrome est l’étiologie la plus fréquente (32%).

C- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

1- Hystérographie :

Fréquences : Les résultas obtenus après l’hystérographie étaient :

le fibromes sous muqueux (30%), l’adénomyose (6%), l’hyperplasie dele fibromes sous muqueux (30%), l’adénomyose (6%), l’hyperplasie de

l’endomètre (4%), le cancer de l’endomètre (2%) et l’endomètre normall’endomètre (4%), le cancer de l’endomètre (2%) et l’endomètre normal

(58%).(58%). Les complications immédiates sont : les douleurs (30%), les métrorragies

(10%).

Sensibilité :La sensibilité globale était de 65,4% c’est-à-dire qu’en cas de pathologies

endométriales (26 cas), l’hystérographie retrouvait cette affection dans 65,4%

des cas. Nos résultats sont légèrement supérieurs à ceux de SCOARES qui

trouve une sensibilité de 50%

[48].

Spécificité :La spécificité globale était de 83,3% c’est-à-dire qu’en cas d’endomètre normal

(24 cas), l’hystérographie trouvait le même diagnostic dans 83,3%. Cette

spécificité est comparable à celle de SCOARES qui retrouve 82% [48].

Niveau de concordance :

Il est de 74%. C’est-à-dire que l’hystérographie retrouve le même résultat que

l’examen anatomopathologique dans 74%. L’hystérographie avait trouvé un

résultat différent du vrai dans un quart des cas, donnant une mauvaise

orientation de la prise en charge.

Une valeur prédictive positive (VPP) :

La VPP était de 81,25%. C’est-à-dire que l’hystérographie permettait d’affirmer

que sur 100 résultats objectivant une anomalie endométriale seulement 81,25%

présentaient réellement l’anomalie décrite par l’hystérographie. Les faux positifs

représentaient 18,75%.

2-Hystérosonographie :

Fréquences

le fibromes sous muqueux (30%),le polype utérin (8%), l’hyperplasie etle fibromes sous muqueux (30%),le polype utérin (8%), l’hyperplasie et

l’atrophie de l’endomètre (2% chacun), et l’endomètre normal (58%).l’atrophie de l’endomètre (2% chacun), et l’endomètre normal (58%).Complications immédiates : Aucune complication n’a été notée.

Sensibilité :La sensibilité globale était de 80,1% c’est-à-dire qu’en cas de pathologies

endométriales (26 cas), l’hystérosonographie retrouvait cette affection dans 80%

des cas. Nos résultats sont comparables à ceux de O’CONNEL et qui trouve une

sensibilité de 88% [41].

Spécificité :La spécificité globale était de 100% c’est-à-dire qu’en cas d’endomètre normal

(24 cas), l’hystérosonographie trouvait le même diagnostic dans tous les cas.

Cette spécificité est comparable à celle de O’CONNEL qui retrouve 96% [41].

Niveau de concordance :

Il est de 90% ; c’est-à-dire que l’hystérosonographie retrouvait le même résultat

que l’examen anatomopathologique dans 90%. L’hystérosonographie avait

trouvé un résultat différent du vrai dans 10% des cas, donnant une mauvaise

orientation de la prise en charge.

Valeur prédictive positive (VPP) :

La VPP était de 100% ; c’est-à-dire que l’hystérosonographie permettait

d’affirmer que sur 100 résultats objectivant une anomalie endomètriale tous les

100 présentaient réellement l’anomalie décrite par l’hystérosonographie. Il

n’existe pas de faux positifs.

3-Examen anatomopathologique :

Les différentes pathologies de l’endomètre étaient les suivantes :

Le fibrome sous muqueux (32%) ; ce résultat est comparable à celui de

CLEVENGER-HOEFT qui trouve 30% de fibromes sous muqueux chez les

femmes présentant des saignements [11].

Le polype utérin (8%) ; ce résultat est différent de ceux d’HORO A.

et al et ZOO MR et al qui trouvent respectivement une fréquence de 23,8% et

33,33% [23,58] mais proche de celui de MAIGA (2,27%) [38];

L’adénomyose (4%) ; ce résultat est différent de celle de REINHOLD où la

fréquence varie de 10 à 30 % dans l’ensemble des pièces d’hystérectomie [45],

mais comparable à celui de MAIGA où il représente 2,27% de toutes les

étiologies de métrorragies [38]. Dans notre étude, pour des raisons éthique et

technique, le diagnostic étiologique de l’adénomyose par l’examen anatomo-

pathologique des pièces d’hystérectomie n’avait pas été fait. Cette étiologie était

retenue selon des critères cliniques (gros utérus sans nodule individualisé avec

notion de dysménorrhée tardive) couplée à l’efficacité du traitement par analogue

de la LH-RH (DECAPEPTYL*).

L’hyperplasie de l’endomètre (4%) ; ce résultat est

comparable à ceux de CLEVENGER-HOEFT et al qui trouvent l’hyperplasie chez

2 à 10% des patientes ayant un saignement d’origine utérine [11].

L’atrophie de l’endomètre (4%), elle représente 2 cas sur 9 des enquêtées

ménopausées (soit 22,23%). Ce résultat est identique à celui de O’CONNEL qui

trouve chez les femmes ménopausées une fréquence de 30% d’atrophie de

l’endomètre [48]. En effet à côté du cancer de l’endomètre, l’atrophie de

l’endomètre est une cause fréquente de métrorragies post-ménopausiques. Ceci

serait lié à la privation en hormone féminine caractéristique de cette période

Les hémorragies fonctionnelles représentaient 24 cas (48%). MAIGA trouve

une fréquence différente avec 15% des métrorragies fonctionnelles [38]. Cette

différence serait liée au type d’étude.

4- Corrélation radio-histologique en cas de pathologies del’endomètre :4-1 Fibrome sous muqueux :16 cas ont été retrouvés par l’examen anatomopathologique. Parmi ces cas,

l’hystérographie a objectivé 13 cas soit un degré de corrélation de 81,25%.

L’hystérosonographie a objectivé 15 cas soit un degré de corrélation de 93,7%.

L’hystérosonographie est meilleur que l’hystérographie dans cette affection.

4-2 Polype utérin :Quatre cas ont été retrouvés par l’examen anatomo-pathologique. Parmi ces derniers, l’hystérographie n’a

objectivé aucun cas. L’hystérosonographie a objectivé 4 cas soit un degré corrélation de 100%.L’hystérosonographie est meilleur que l’hystérographie dans cette affection.

4-3 Adénomyose :Deux cas ont été retrouvés. Parmi ces cas, l’hystérographie a objectivé 2 cas soit

un degré de corrélation de 100%. L’hystérosonographie n’a objectivé aucun cas.

L’hystérographie est meilleure que l’hystérosonographie dans cette affection.

Cette situation est paradoxale car en théorie l’hystérosonographie devrait mieux

explorer le myomètre comparée à l’hystérographie. Ce paradoxe pourrait être lié

au type de produit de contraste utilisé au cours de notre enquête. Le sérum

physiologique étant de viscosité nulle, elle ne pénètre que difficilement dans les

diverticules endométriosiques. D’autre part les images hypoéchogènes de faible

volume peuvent passer inaperçu surtout si on ne réalise pas au préalable une

échographie sus-pubienne pour la mensuration utérine.

4.4 Hyperplasie de l’endomètre :2 cas ont été retrouvés par l’examen anatomopathologique. Parmi ces cas,

l’hystérographie a objectivé 2 cas soit un degré de corrélation de 100%.

L’hystérosonographie a objectivé 1 cas soit un degré corrélation de 50%. Dans la

littérature le seuil fixant l’épaississement pathologique de l’endomètre est sujet à

controverse. Le seuil de 5mm accepté par le plus grand nombre en période

ménopausique et post menstruel précoce ne permet pas un diagnostique de

100% des hyperplasies bénigne et/ou maligne. Ceci pourrait expliquer notre

résultat.

4- 5 Atrophie de l’endomètre:2 cas ont été retrouvés par l’examen anatomopathologique. Parmis ces cas,

l’hystérographie n’a objectivé aucun cas. L’hystérosonographie a objectivé 1 cas

soit un degré corrélation de 50%. L’hystérosonographie est meilleure que

l’hystérographie dans cette affection.

4.6 Hémorragies fonctionnelles :Le diagnostic d’hémorragie fonctionnelle était retenu devant un examen clinique

gynécologique et un résultat de l’examen anatomie pathologique normal. Le

dosage hormonal n’a pas été fait. Ainsi les saignements fonctionnels sur

endomètre normal ont été retrouvés dans 24 cas. L’hystérographie a objectivé 20

cas parmi les 24 soit une spécificité de 83,3%. Les faux positifs représentaient

16,66%.

L’hystérosonographie a objectivé les 24 cas (soit une spécificité de 100%).

Ce qui montre que l’hystérosonographie est supérieure à l’hystérographie en cas

d’hémorragie fonctionnelle sur endomètre normal.

VI – CONCLUSIONL’objectif de notre étude était d’évaluer l’apport d’une nouvelle technique

d’imagerie : l’hystérosonographie dans le diagnostic des pathologies de

l’endomètre en gynécologie de mars 2004 à mai 2005 à propos de 50 patientes.

Nous avons mené une étude prospective transversale dont les résultats sont les

suivants :

Le profil épidémiologique des patientes : les enquêtées avaient une tranche d’âge

modale de 40 – 49 ans (42%), ménagères (66%), Bamanan (38%), mariées

(72%) et analphabète (62%) dans la majorité des cas.

Les différentes pathologies et leurs fréquences respectives étaient : les fibromes

sous muqueux (32%), les polypes utérins (8%), l’adénomyose (4%) l’hyperplasie

de l’endomètre (4%), l’atrophie de l’endomètre (4%) et les hémorragies

fonctionnelles 48%.

La sensibilité (80,1%), la spécificité (100%), le niveau de concordance (90%) et la

valeur prédictive positive (100%) globale de l’hystérosonographie étaient

supérieurs à ceux de l’hystérographie (sensibilité (65,4%), spécificité (83,3%),

niveau de concordance (74%) et la valeur prédictive positive (81%).

En cas d’adénomyose (un degré de corrélation de 100% pour l’hystérographie

contre 0% pour l’hystérosonographie) et d’hyperplasie de l’endomètre (un

degré de corrélation de 100% pour l’hystérographie contre 50% pour

l’hystérosonographie ), l’hystérographie était meilleure que l’hystérosonographie.

En cas de polype (un degré de corrélation de 100% pour l’hystérosonographie

contre 0% pour l’hystérographie), de fibrome sous muqueux (un degré de

corrélation de 93,7% pour l’hystérosonographie contre 81,25% pour

l’hystérographie ) et d’atrophie (un degré de corrélation de 50% pour

l’hystérosonographie contre 0% pour l’hystérographie)

L’hystérosonographie était supérieure à l’hystérographie.

Par ailleurs il n’a pas été noté de complications au cours des

hystérosonographies contrairement à l’hystérographie avec la présence des

douleurs (30%) et des saignements (10%)

Enfin, le coût de l’hystérosonographie s’élève au 1/3 de celui de l’hystérographie

Au vu de cette enquête, il paraît utile de vulgariser cette nouvelle technique

d’exploration de l’endomètre en l’absence de moyens de diagnostic plus

performant (hystéroscopie).

Il serait intéressant :

- de généraliser cette étude à l’échelle nationale

- de comparer l’hystérosonographie à l’hystérographie dans

chacune des pathologies de l’endomètre.

- de comparer l’hystérosonographie à l’échographie

endovaginale dans le cadre des pathologies de l’endomètre. Ceci dans le but de

confirmer l’intérêt de cette nouvelle technique dans le diagnostic et la prise en

charge des pathologies de l’endomètre.

VII- RECOMMANDATIONS

Aux sages femmes et aux médecins généralistes :

- Référer systématiquement vers un gynécologue tous les cas

de saignement non gravidique.

- Participer aux séminaires de formation à propos des méthodes

de diagnostic de la pathologie de l’endomètre.

Aux gynécologues :

- Devant tout cas de saignement endo-utérin non gravidique instaurer comme

bilan de première intention l’hystérosonographie.

- Sensibiliser les sages femmes et les médecins généralistes pour une

référence précoce des patientes ayant des saignements non gravidiques.

Aux enseignants des facultés de médecine et auteurs de livres médicaux :

- Citer cette nouvelle technique d’exploration parmi les moyens

d’exploration de l’endomètre.

- Inclure dans les livres de GYNECOLOGIE et de

RADIOLOGIE, l’hystérosonographie comme moyens de diagnostic des

pathologies de l’endomètre.

Au ministère de la santé

- Doter les centres de santé de référence et les hôpitaux de

plateau technique nécessaire à la réalisation de l’hystérosonographie

- Sensibiliser le personnel médical sur l’existence d’une nouvelle

technique d’exploration des saignements non gravidiques ; en particulier les

gynécologues

- Organiser des séminaires, des formations continues du

personnel de santé sur l’usage de l’hystérosonographie

- Former les spécialistes en radiologie spécifiquement à la

technique de réalisation des hystérosonographies.

VIII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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59- INNOMINEExamen radiologique de l’appareil génitalEMC 1976 68A10 1er édition gynécologie.

XI - ANNEXES

1-FICHE D’ENQUÈTE Numéro de la fiche:/ /

1- Nom et prénoms :

2- Age: 3- Profession : -statut matrimonial :

4- Ethnie :

5- lieu de résidence :

6- Nom et prénom du mari : profession du mari : 7- Niveau d’instruction de la femme :.

8- Motif de consultation : cochez par une croix le ou les motifs A-troubles du cycle à type de -Aménorrhée non gravidique:/ /

-Ménorragie:/ /

-Métrorragie:/ /

-Méno-métrorragie:/ /

B-stérilité dans un contexte non infectieux:/ /

Durée de la symptomatologie : / / 1=<2 mois, 2=2-6 mois et 3= >6 mois

9-Antécédants gynécologiques Ménarche : / /ans

Date des dernières règles :

Régularité du cycle :

Syndrome prémenstruel:/ / 1oui ; 2 non Si oui :/ / 1:douleur

mammaire;2:ballonemment ;3:autres à préciser

Dysménorrhée:/ / 1oui ; 2non Si oui :durée : / / jours Période de début:/ / 1 précoce ; 2 tardif

Contraception:/ / 1oui ; 2non Si oui : type / / 1contraception orale ;2 contraception injectable ; 3spermicide ; 4 spermicide 5 stérilet 6 autres moyens à préciser Date de début : Durée de la contraception : Complications : Avortement : A1 :/ / / ;A2 :/ / / ;A3 :/ / / ; A4 :/ / / ;A5 :/ /

Remplir la 1 ère case par :1 spontané ; 2 provoqué Remplir la 2 ème case par : -Si spontané :remplir la case par la cause suspectée ou circonstance de survenue : 1 fièvre ou infection ;2 métrorragie ;3 traumatisme physique ; 4 choc émotif; 5 diabète ;6 HTA ;7 sans causes apparentes

Si provoqué : remplir la case par la technique utilisée : M : médicament ; D/C :Dilatation -Curetage ;D/A :Dilatation – Aspiration ;A :Autre technique à préciser

10-Antécédents obstétricaux :G : / / ;P : / / ;V : / / ; A : / / ( G :gestité ; P: parité ; V:enfants vivants ;A:avortements) Parité : P1 : / / / / ;P2:/ / / / ;P3 : / / / / ; P4 :/ / / ; P5 : / / / / ;P6:/ / / / ;P7:/ / / / ; P8 :/ / / / Dystocie : 1oui ;2 non (remplir la 1ère case) Troubles de la délivrance : 1 oui ;2 non (remplir la 2ème case) Césarienne : 1oui ; 2 non(remplir la 3ème case )

11-Antécédents médicaux : - Goitre : - Gastropathies : - Toux chronique(>3semaines) : - Ictère : - Arthralgies : - Diabète : - HTA : - Troubles intestinaux(surtout de constipation) : - Troubles urinaires (préciser le type si possible) : - Infection génitale : -prurit vulvaire : -leucorrhée:12-Antécédents chirurgicaux (surtout les chirurgies abdominales) : type de chirurgie : date de l’opération : compte rendu opératoire :

13-Antécédents familiaux : -cancer du sein: -cancer du col de l’utérus : -HTA : -Diabète :14-Examen physique général -Etat général : -conjonctives : -examen cardio-vasculaire :Rythme cardiaque : fréquence cardiaque:/ / Battements /minutes TA : / mm pouls périphérique:/ / min

-inspection abdominale : circatrice pariétale : voussure : autres anomalies :

-palpation abdominale : points douloureux défense et son siège : masse et ses caractéristiques:

15-Examen physique gynécologique :

-inspection des seins : -palpation des seins :

-inspection vulvo-périnéale :pilosité : statique pelvienne : lésions visibles :

-spéculum: examen du col :couleur : aspect du col : écoulement d‘origine cervicale :aspect : couleur : abondance:/ / 1 ;minime ; 2 :moyenne ;3 :Abondante odeur : examen du vagin : couleur écoulement vaginale :aspect : couleur : abondance:/ / 1 :minime ; 2 :moyenne ;3 :abondante

autres lésions visibles: -toucher vaginale :examen de l ‘utérus :position:/ / 1 : normal ;2 : retroversée ;3 latéro déviée à gauche ;4:latéro déviée à droitevolume:/ / 1 :normal ;2 légèrement augmenté ;3 :volumineux.consistance:/ / 1 :ferme ;2:dure ;3 :molle .sensibilité:/ / 1 :Insensible ;2 :Sensible ;3 douloureux.Mobilité:/ / 1 :fixe ; 2 :mobile 3 :très mobileRégularité:/ / 1 :régulier 2 déformé par une tumeur

Examen des annexes :

Perception:/ / 1=non percu, 2= masse latéro-utérine Sensibilité:/ / 1:insensible;2:sensible;3: douloureux.

Examen du cul-de-sac de Douglas :Douloureux : Liberté : Examen de la vessie :douloureux:/ / 1 :oui ;2:non.

16-hypothèses diagnostiques : fibrome sous-muqueux:/ / polype utérin:/ / synéchie utérine:/ / adénomyose:/ / hyperplasie de l’endomètre:/ / atrophie de l’endomètre:/ / cancer de l ‘endomètre:/ /

17-hystérographie -date de réalisation par rapport au DDR : -complications survenues pendant l’examen : -résultat :

18-Echographie endovaginale sans produit de contraste : -date de réalisation par rapport au DDR :

-Doppler:/ / 1 :oui ; 2 :non. -Complications survenues pendant l’examen : -résultat :

19-HYSYEROSONOGRAHPIE : -date de réalisation par rapport au DDR : -Quantité de contraste utilisée : -complications survenues pendant l’examen : -résultats : 20-Biopsie de l’endomètre et examen anatomopathologique : -date de réalisation du prélèvement : -date d’interprétation -résultat :

21-curetage biopsique et résultat de l’examen anatomopathologique -date de réalisation du prélèvement -date d’interprétation : -résultat :

22-DIAGNOSTIC de certitude selon l’examen anatomo-pathologie:

23-Date de la première visite dans le CSREF de la Commune II: 24-personnel médical qui a référé la patiente :

25-Moyens de paiement des frais de soins:/ / 1: personnel ;2:crédit ;3:bon4:autres moyens à préciser

2- FICHE SIGNALITIQUE

Nom : KEUKO KALAWEPrénom : SANDRACENationalité : CamerounaiseLieu de dépôt : Bibliothèque Année académique : 2004 -2005Titre de la thèse :EVALUATION DIAGNOSTIQUE DE L’HYSTEROSONOGRAPHIE DANS LES PATHOLOGIES DE L’ENDOMETRE COMPAREE A L’HYSTEROGRAPHIE AU CSREF DE LA Commune II DU DISTRICT DE BAMAKOPériode d’étude : 01 Mars 2004 – 31 Mai 2005 Secteur d’intérêt : Gynécologie - radiologieRésumé50 patientes ont été recrutées au centre de santé de référence de la commune II du district de BAMAKO Nous nous sommes servis d’un questionnaire individuel pour recueillir les informations sur l’identité, la symptomatologie, les antécédents de la patiente et les résultats des examens complémentaires (l’hystérographie, l’hystérosonographie et l’examen anatomopathologique) dans le but d’évaluer l’apport de l’hystérosonographie dans le diagnostic de la pathologie de l’endomètre comparée à l’hystérographie.Les pathologies de l’endomètre étaient représentées par : le fibromes sous muqueux (32%), le polype utérin (8%), l’adénomyose (4%), l’hyperplasie de l’endomètre (4%), l’atrophie de l’endomètre (4%). Les hémorragies fonctionnelles représentaient 48%.Les résultats obtenus au cours des examens complémentaires montrent la supériorité diagnostique de l’hystérosonographie : en effet, la sensibilité globale de l’hystérosonographie est de 80,1% supérieure à celle de l’hystérographie 65,4% ; la spécificité globale de l’hystérosonographie est de 100% supérieure à celle de l’hystérographie 83,3% ; La valeur prédictive positive de l’hystérosonographie est de 100% supérieur à celle de l’hystérographie 81%. Le niveau de concordance de l’hystérosonographie est de 90% supérieur à celui de l’hystérographie 74%.De plus, il n’a pas été noté de complications au cours des hystérosonographies contrairement aux hystérographies marquées par des douleurs (30%) et des saignements (10%).Enfin le coût de l’hystérosonographie correspond au 1/3 de celui de l’hystérographie.

En conclusion, en l’absence d’hystéroscopie et en matière d’examen complémentaire d’orientation diagnostique dans le cadre des pathologies de l’endomètre, l’hystérosonographie est supérieure à l’hystérographie avec peu ou pas d’effet secondaire et un coût inférieur

Mots-clés : Endomètre, hystérosonographie, hystérographie

IMAGE I : ENDOMETRE NORMAL A L’HYSTEROSONOGRAPHIE

IMAGE II : CAVITE UTERINE NORMALE A L’HYSTEROGRAPHIE

IMAGE III : polype utérin à l’hystérosonographie

IMAGE IV : FIBROME SOUS MUQUEUX

-A l’hystérographie

FIBROME SOUS MUQUEUX

A l’hystérosono graphie

Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure.