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Revue du rhumatisme 80 (2013) 72–77

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

rticle original

valuation des bénéfices d’ateliers d’éducation thérapeutique chez des patientstteints de lombalgie au cours d’une cure thermale�

incent Gremeauxa,∗ , Charles Benaïma , Serge Poiraudeaub , Christian Hérissonc , Arnaud Dupeyrond ,mmanuel Coudeyree,f

Pôle rééducation réadaptation, CHU de Dijon, 23, rue Gaffarel, 21000 Dijon, FranceService de rééducation et réadaptation, hôpital Cochin, 75679 Paris cedex 14, FranceService central de rééducation fonctionnelle, CHU Lapeyronie, 34295 Montpellier cedex 5, FranceFédération de médecine physique et réadaptation, hôpital Carémeau, université de Montpellier–Nîmes, place du Professeur-Debré, 30029 Nîmes cedex 09, FranceClermont université, université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, FranceService de médecine physique et de réadaptation, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 22 decembre 2011isponible sur Internet le 9 mai 2012

ots clés :ombalgieducation thérapeutiqueuto-soinsroyance de peur et d’évitementhermalisme

r é s u m é

Objectifs. – Évaluer l’impact à moyen terme d’ateliers d’éducation sur la lombalgie (L) dans le contexted’une cure thermale sur : les croyances de peur et d’évitement, l’incapacité, la douleur et la satisfaction.Méthodes. – Une étude randomisée prospective, avec périodes d’inclusion alternées d’un mois (alternatemonth design) incluant 360 individus suivant une cure thermale pour lombalgie : 188 dans le groupe inter-ventionnel (trois ateliers d’éducation standardisés durant chacun 1 h 30 associés à une thérapie classiquepar thermalisme de trois semaines), 172 dans le groupe témoin (thermalisme classique et informationverbale non standardisée). Le critère d’analyse principal concernait la différence dans le score de croyancede peur et d’évitement (score FABQ physique) entre le moment de l’entrée dans l’étude et six mois aprèsle traitement ; les critères secondaires étaient : évolution de l’incapacité (échelle Québec) et intensitédouloureuse (échelle visuelle analogique [EVA]), et satisfaction par rapport aux informations recues.Résultats. – Une diminution significative du score FABQ physique à six mois a été observée (p < 0,05),cette réduction était plus marquée dans le groupe interventionnel (−5,8 ± 0,7 vs −2 ± 0,72 points sur 24 ;p < 0,0001). L’incapacité et la peur étaient significativement diminuées dans les deux groupes (p < 0,05),sans différence entre les deux groupes. Ces ateliers ont également montré un effet sur la satisfactionrelative aux informations recues.

Conclusion. – Les ateliers d’éducation standardisés exercent un impact bénéfique sur la lombalgie etcontribuent à une amélioration des soins médicaux dispensés au cours d’une cure thermale en réduisantla croyance de peur et d’évitement ainsi qu’en soulageant la douleur. En développant l’utilisation detels ateliers, nous pourrions contribuer à augmenter l’impact positif des soins thermaux dans la prise encharge des maladies invalidantes chroniques.

ançai

© 2012 Société Fr

. Introduction

La lombalgie est un problème de santé publique majeur danses pays industrialisés, en raison de sa prévalence et de son coûtocio-économique élevé. C’est l’une des principales causes de han-

icap dans les populations de moins de 45 ans [1]. On estime à 10 %eulement le nombre des patients présentant une lombalgie aiguëui développent une forme chronique de la pathologie [2], mais

DOI de l’article original : 10.1016/j.jbspin.2011.12.014.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : vincent.gremeaux@orange.fr (V. Gremeaux).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2012.02.013

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ces patients représentent environ 85 % des coûts directs et indi-rects liés à la lombalgie [3]. La lombalgie chronique n’est pas uneentité clinique univoque, plutôt un symptôme, qui n’est pas par-ticulièrement sévère dans la plupart des cas, mais susceptible deconduire à des degrés d’incapacité divers. Il est ainsi important deréduire les conséquences de la lombalgie chronique non seulementen ce qui concerne la qualité de vie des individus, mais égalementen termes de bien-être et de coûts économiques. La prise en chargeactuelle implique un modèle biopsychosocial [4] qui encourage uneapproche intégrée non seulement des facteurs cliniques, mais éga-lement psychologiques et sociaux [5], dans la plupart des cas dans

le cadre d’une stratégie pluridisciplinaire [6]. Le but du traitementest d’éviter l’évolution vers une forme chronique et une incapa-cité majeure au moyen d’une intervention axée sur les facteursde risque de chronicité. Ces facteurs combinent les croyances de

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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V. Gremeaux et al. / Revue

eur et d’évitement, l’anxiété ou la dépression, l’appréhension duetour au travail, ou des stratégies d’adaptation inappropriées (pro-édé adopté pour gérer un événement stressant) [7]. La crainte deessentir la douleur est associée à un comportement d’évitementui augmente l’appréhension et les répercussions fonctionnelles au

ong cours [8]. Ces patients développent souvent une attitude néga-ive dans laquelle ils croient que l’activité physique peut causeres lésions et exacerber la douleur [9,10]. Ces croyances inappro-riées sont liées à la sévérité de la lombalgie (intensité initialee la douleur) [9,11,12], et leurs répercussions sont prédictives de

’incapacité fonctionnelle dans la vie de tous les jours [13], le délaiu retour au travail et les résultats obtenus par un programme deéadaptation [12]. De plus, comme des modalités passives ont auoins un effet à court terme sur le soulagement de la douleur, cela

eut conduire les patients à attendre trop d’efficacité de ces inter-entions, en comparaison aux modalités actives qui ont prouvé leurôle central pour stopper la spirale de la douleur chronique. L’aidepportée aux patients pour leur donner une meilleure compré-ension de leur maladie affecte le degré d’incapacité et quelquestudes ont montré un effet positif de la délivrance d’informationsiblées concernant la relation entre l’activité physique et la lombal-ie [14,15]. Il semble que l’impact de certains types d’informationépende du moment ou de l’endroit où ils sont apportés, ainsi quee leur objectif (amélioration de la fonction, de la douleur ou de laapacité au travail, ou du choix thérapeutique) [16].

L’intérêt de la cure thermale dans la lombalgie a été démontréans des études de bonne qualité [17] et est soutenu par les recom-andations de l’Haute Autorité de santé (HAS) sur la lombalgie

18,19]. Ces études confirment l’efficacité de la cure thermale, qui an « effet antalgique direct » et « contribue à restaurer les fonctions »recommandations de niveau B). En Europe, une cure thermale estrescrite en routine dans l’arthrose et la lombalgie [20]. Dans cer-ains pays Européens, y compris la France, la cure thermale est prisen charge par la sécurité sociale. Le séjour dans un centre de ther-alisme est une excellente opportunité pour proposer aux patients

tteints de lombalgie des informations ciblées délivrées au courses sessions d’éducation thérapeutique. L’éducation du patientst l’une des missions reconnues des établissements de therma-isme, et le séjour dans un centre de thermalisme est un momentdéal pour l’éducation thérapeutique car les patients sont relati-ement détendus et motivés. L’analyse de la littérature montreue quelques études ont été conduites sur l’effet de l’éducationhérapeutique au cours de la cure thermale. Elles concernent labromyalgie [21], l’insuffisance veineuse [22] et les maladies pédia-riques [23]. Aucune de ces études n’a été réalisée pour la lombalgie.e plus, la qualité des informations concernant la lombalgie et

ournies par toute l’équipe au cours d’un séjour dans un centree thérapie thermale est inconnue. L’objectif de cette étude étaitar conséquent d’évaluer, dans une population de patients sui-is pour lombalgie dans un contexte de cure thermale, l’impact àoyen terme de la mise en place d’ateliers d’éducation en plus de

’information orale habituellement délivrée.

. Méthodes

.1. Site de l’étude

L’étude a été conduite entre juin et septembre 2003 au centrehermal d’Amélie-les-Bains. Cet établissement est membre de laChaîne thermale du soleil ».

.2. Sélection des patients

Tous les patients de 40 à 70 ans admis au centre thermal pourombalgie à la demande de leur médecin généraliste, rhumatologue

matisme 80 (2013) 72–77 73

ou par un spécialiste de médecine physique et de réadaptation,étaient considérés comme candidats potentiels pour participer àcette étude. Les médecins spécialisés en thérapie thermale effec-tuaient, ainsi que recommandé, une consultation au début de lacure, afin d’exclure toute contre-indication. Ces sept médecinsétaient entraînés pour vérifier les critères d’inclusion et d’exclusion,et proposaient ensuite aux patients d’être inclus dans l’étude. Cesmédecins n’avaient aucun intérêt financier dans la mise en placede cette étude. Les patients présentant des troubles cognitifs, audi-tifs ou visuels majeurs, une compréhension limitée de l’écriture etde la pratique orale de la langue francaise et ceux nécessitant uneaide pour lire ou remplir un document ne furent pas inclus. Lesautres critères de non inclusion étaient : une injection rachidiennede corticoïdes dans les trois mois précédents, des massages, unekinésithérapie ou une acupuncture au cours du mois précédent, untraitement par AINS dans les cinq jours précédents ou un traitementpar antalgiques le jour avant l’inclusion.

2.3. Design de l’étude

L’étude a été menée selon la méthodologie pour les étudesde type contrôlées, randomisées, prospective de type « alternatemonth design » [24] qui correspond à une randomisation parpériode temps alternée (un mois). L’étude fut réalisée de juin à sep-tembre 2003. La même procédure de recrutement fut réalisée aucours des deux périodes (mois témoins et mois interventionnels).Comme le traitement durait trois semaines, il était possible d’éviterla contamination entre les deux groupes en mettant en place unefenêtre thérapeutique entre la période d’intervention et la périodetémoin, permettant ainsi d’éviter la contamination entre le grouetémoin (GT) et le groupe interventionnel (GI).

2.4. Intervention

Dans le GT, les patients recevaient une information verbale nonstandardisée par toute l’équipe impliquée dans la cure thermale(médecins, infirmières, kinésithérapeutes, agent de thermalisme),en accord avec les pratiques usuelles du centre participant. Dansle GI, les patients ne recevaient non seulement l’information ver-bale classique, mais prenaient également part à trois ateliersd’éducation (décrits ci-après). Il existait un atelier hebdoma-daire pour chacune des trois semaines de traitement. Les patientsn’avaient pas à payer pour assister à ces ateliers. Tous les patients(des GI et GT) bénéficiaient de la même cure thermale qui compre-nait des cataplasmes de boue minérale à 45 ◦C appliqués pendant20 minutes au niveau de la région lombaire, une mobilisation géné-rale supervisée en piscine minérale à 33 ◦C pendant 15 minutes, uneséance de trombes d’eau dans la piscine pendant dix minutes et desdouches hydrojet minérales ciblées sur le dos et les lombaires ainsique sur les jambes, pendant dix minutes. Ce programme était répétécinq jours par semaine sur une période de trois semaines.

2.5. Mise en place des ateliers d’éducation

La mise en place des ateliers faisait suite à celle d’une procédureen quatre étapes : sélection de l’information validée à diffuser, créa-tion d’un document de référence standardisé sous la forme d’uneprésentation de diapositives, validation des ateliers par l’équiperesponsable de leur déroulement et enfin participation d’un groupe« test » de patients aux ateliers.

L’information délivrée était pour la grande majorité basée surle « Guide du dos », version francaise du Back Book, un document

d’information de référence de la littérature internationale et validéen francais [15,25]. Pour le support matériel de l’atelier, une pré-sentation sous forme de diapositives fut choisie en raison de sasimplicité et de la possibilité d’interaction entre les formateurs

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4 V. Gremeaux et al. / Revue

e l’atelier et les curistes. Le document initial était rédigé parne équipe pluridisciplinaire comprenant un médecin spécialisén médecine physique et de réadaptation (E.C.), un thérapeute pro-essionnel (P.F.) et un kinésithérapeute (L.R.). La première versiont l’objet d’une relecture par un comité d’experts (C.H., A.D., V.G.).our s’assurer que les ateliers étaient clairs et compréhensibles, laersion préliminaire fut évaluée par l’équipe qui allait prendre enharge les ateliers et composée de trois membres de l’équipe duentre thermal issus de différentes formations professionnelles :n kinésithérapeute, une infirmière et un professeur d’éducationhysique. Ils ont commenté les informations devant être dispen-ées au cours des ateliers et ont suggéré des modifications. Uneéunion fut organisée avec le conducteur du projet (E.C.) pour discu-er les suggestions et établir la version finale, qui correspondait à unonsensus entre les différents membres de l’équipe. Finalement, unes ateliers fut évalué par un échantillon de curistes volontaires. Ceontexte de vie réelle permis de compléter la formation des interve-ants et de s’assurer que les patients comprenaient très clairement

e message.La version finale des ateliers comprenait trois sessions d’une

eure et demi chacune. Le premier atelier « apprenez à gérer votreal de dos » était conduit par une infirmière au cours de la pre-ière semaine de la cure. Le but était de rendre la lombalgie moins

larmante, d’expliquer le rôle du repos et de l’activité physique,our apprendre des techniques de relation simples et aider lesatients à gérer le soulagement de leur douleur durant les épi-odes douloureux. Le deuxième atelier « retrouver et garder laorme » était présenté par le professeur d’éducation physique auours de la deuxième semaine de la cure. Il insistait sur l’intérête l’activité cardiovasculaire dans la prise en charge de la dou-

eur chronique. Il présentait également un programme d’exercicesimples d’étirements et de techniques de renforcement musculaireour les membres inférieurs et les muscles dorsaux et abdominauxe nécessitant pas d’équipement spécifique. Le troisième ateliervotre dos dans la vie de tous les jours » était présenté au cours

a troisième semaine de la cure par le kinésithérapeute. Il présen-ait des notions d’ergonomie et travaillait sur la proprioception au

oyen de mise en situation de la vie courante pour préparer lesatients à leur retour au domicile.

.6. Consentement

Comme la seule nouveauté de l’intervention était la dispen-ation d’une information plus structurée au moyen d’atelierspécifiques, et en l’absence de risque de dommage corporel, leonsentement oral fut recueilli au moment de l’inclusion dans’étude par le membre de l’équipe thermale qui assurait l’accueil,près une période de réflexion minimale de 24 heures suivant laonsultation initiale par le médecin spécialiste en soins thermaux.ette étude fut soumise à la Commission nationale informatiquet liberté (CNIL) (délivrant les autorisations pour la constitution deossier pour les patients inclus dans des études) pour qu’une basee données puisse être constituée en vue d’adresser les question-aires par voie postale six mois après la cure.

.7. Critère d’évaluation

Le principal critère d’évaluation était les croyances de peur et’évitement concernant la douleur lombaire, et lié à l’activité phy-ique entre l’entrée dans l’étude et six mois après la cure. Il étaitesuré au moyen du sous-score FABQ physique du Fear Avoidance

elief Questionnaire (FABQ) [12,26]. Ce score comprend quatre dif-

érents items, pour lesquels les patients doivent exprimer dansuelle mesure ils sont d’accord avec les propositions sur une échelleemi-quantitative de 0 à 6, conduisant à des scores allant de 0absence de croyance) à 24 points (haut niveau de croyances). Le

matisme 80 (2013) 72–77

score moyen FABQ dans une population de patients atteints delombalgie suivant un traitement de réadaptation fonctionnelle estde 12 à 15 points [27], avec une variation cliniquement pertinentepour des différences supérieures à 4 points [12].

Les critères d’analyse secondaires étaient :

• l’évolution de l’incapacité mesurée par le Score de Québec (Que-bec Back Pain Disability Score [QBPDS]) [28,29] allant de 0(aucune incapacité) à 10 (incapacité maximale) ;

• l’évolution de l’intensité de la douleur ressentie au cours des48 heures précédentes, évaluée au moyen d’une échelle numé-rique allant de 0 (absence de douleur) à 10 (plus forte douleurimaginable) ;

• une satisfaction par rapport à l’information recue au coursdu séjour thermal, mesurée au moyen d’une échelle semi-quantitative avec quatre niveaux (parfaitement satisfait, plutôtsatisfait, pas vraiment satisfait, pas satisfait du tout) basés surles items suivants : intérêt de l’activité physique, comment gérerla douleur du dos, quand consulter un médecin, comment utili-ser les antalgiques, comment prévenir la réapparition des crisesdouloureuses. Ces items furent sélectionnés à partir d’un ques-tionnaire précédemment utilisé pour évaluer la satisfaction aprèsinjection rachidienne de corticoïdes [30] ou faisant suite à la dis-pensation d’une information délivrée avec la version francaise du« Back Book » [25].

2.8. Recueil des données

Toutes les données furent collectées au moyen d’auto-questionnaires remis aux participants par le membre de l’équipequi les accueillait. Pour chaque curiste, les données suivantes socio-démographiques et cliniques furent collectées à l’admission pourla thérapie : âge, sexe, niveau scolaire, caractéristiques de la lom-balgie. Le premier jour, avant le début de la thérapie, les curistesremplissaient le premier livret de questionnaires. Six mois aprèsle traitement, les curistes recevaient un second livret de question-naires par courrier, qui contenait les mêmes auto-questionnairesainsi que le questionnaire de satisfaction.

2.9. Analyse statistique

Les variables quantitatives étaient présentées en moyennesuivies de la déviation standard (DS). Les variables qualitativesétaient décrites au moyen de données brutes et de pourcentages.L’évolution des variables quantitatives pour tous les patients entrej0 et M6 était analysée au moyen d’une analyse de variance à deuxfacteurs [groupe (témoin vs intervention) × temps (à l’entrée vssix mois)] avec des mesures répétées sur le temps afin d’examinerl’effet du groupe et du temps, ainsi que leur interaction sur le scoreFABQ physique, l’intensité de la douleur et le score QBPDS. Lesvariables qualitatives, ainsi que la proportion de patients dont leFABQ physique était amélioré de 4 points au moins, étaient compa-rées au moyen d’un test du Chi2. Les analyses furent conduites aumoyen de NCSS pour Windows NT/97/98. Le seuil de significativitéstatistique était fixé pour des valeurs de p < 0,05. En l’absence dedonnées concernant l’évolution du score FABQ physique après uneintervention éducationnelle dans la lombalgie, nous avons déter-miné la taille de l’échantillon sur la base des données décrivantles effets d’un programme de réadaptation fonctionnelle sur lescroyances de peur et d’évitement, c’est-à-dire une amélioration de

−3,1 ± 6,9 points pour le score physique FABQ [27]. En considérantune puissance de 80 % et un risque alpha fixé à 0,05 %, le nombrede sujets calculé comme devant être inclus était de 80 patients pargroupe, soit un total de 160 patients [31]. En prévoyant un taux de

V. Gremeaux et al. / Revue du rhu

Fig. 1. Diagramme de l’étude.

Tableau 1Caractéristiques démographiques et cliniques des patients répondeurs à l’inclusion.

Groupeinterventionnel(n = 154)

Groupe témoin(n = 112)

Âge 59,7 (±6,8) 55,3 (±9)a

Sexe (h/f) 38/126 29/83Niveau d’études

École primaire 24 25Collège 70 43Lycée 60 44

Nombre de débuts de douleur aiguëdans l’année passée

Aucun 1 21/mois 33 301–2/semaine 35 301/jour 85 50

Douleur (échelle visuelle analogique :0–10)

4,9 ± 2,5 4,8 ± 2,2

Score physique FABQ (0–24) 12,2 ± 6,6 12,5 ± 6,8Incapacité fonctionnelle (QBPDS/100) 31,8 ± 16,7 33 ± 16,2

Les données sont présentées en moyenne ± la déviation standard.h

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: homme ; f : femme ; QBPDS : Quebec Back Pain Disability Score.a Différence significative entre les groupes, p < 0,001.

éponse au mail de 50 % à six mois, le nombre minimum de sujetsinclure fut fixé à 160 par groupe, soit un total de 320.

. Résultats

.1. Patients inclus

Au cours de la période de l’étude, 360 patients furent éligiblest tous ont été d’accord pour prendre part à l’étude. À six mois,4 patients furent perdus de vue dans le GI et 60 dans le GT (Fig. 1),oit un taux de réponse global de 73,9 %. Finalement, les donnéesour 266 répondeurs furent analysées (154 dans le GI and 112 dans

e GT). Mis à part l’âge, qui était significativement plus élevé danse GI (59,9 ± 6,2 vs 55 ± 9 ans ; p < 0,001) (Tableau 1), aucune dif-érence significative n’était observée entre les deux groupes à’inclusion pour ce qui concerne les données cliniques comme les

ableau 2volution du score physique FABQ (FABQ phys), du score Quebec Back Pain Disability Sco

Groupe interventionnel (n = 154)

À l’entrée 9 mois

FABQ phys/24 12,2 ± 6,6 6,3 ± 3,9

QBPDS/10 31,8 ± 16,7 28,8 ± 17,1Douleur (échelle numérique/10) 5 ± 2,5 3,6 ± 2,2

: effet temps ; i : interaction (groupe × temps).

matisme 80 (2013) 72–77 75

données démographiques. Dans chaque groupe, aucune différencesignificative à l’entrée entre les patients perdus de vue et les répon-deurs à six mois n’était observée pour les mêmes variables.

3.2. Évolution de la croyance de peur et d’évitement associée àl’activité physique

À l’inclusion, tous les patients présentaient des niveauxélevés de croyance de peur et d’évitement (score FABQ phy-sique > 12/24 points pour la population générale), sans différenceentre les groupes (Fig. 1). Un effet temps significatif était observé(p = 10−5), avec une interaction significative groupe × temps.L’amélioration du score FABQ dans le GI (−5,8 ± 0,7 points) étaitconsidérablement plus élevée que la variation cliniquement perti-nente (4 points) [12,26], et significativement plus élevée que celledu GT (p = 0,007), qui restait en-dessous du seuil de significativité dela variation cliniquement pertinente (−2,4 ± 0,7 points). Cette amé-lioration supérieure pour le GI restait significative même quand lavariable âge était incluse dans une Anova trivariée (p = 10−5). Laproportion de patients dont le score FABQ était réduit de 4 pointsétait également significativement plus élevée dans le GI (57,6 % vs39,3 %).

3.3. Évolution de l’incapacité et de l’intensité de la douleur

À l’entrée dans l’étude, l’incapacité fonctionnelle moyenne étaitmodérée chez tous les patients, à 31,4 ± 16,4/100 sur le score QBPDS(Fig. 1). Aucun effet groupe ou temps n’était observé pour ce para-mètre (Tableau 2). L’intensité de la douleur était de 4,9 ± 2,3 àl’inclusion pour l’ensemble des patients. Nous avons observé uneffet temps significatif (p = 10−5) mais aucun effet groupe ni inter-action pour ce dernier paramètre (Tableau 2).

3.4. Impact des ateliers sur la satisfaction

Le degré de satisfaction vis-à-vis des informations recues étaitsignificativement supérieur dans le GI (toutes les valeurs de pétaient ≤ 10−5) : plus de 90 % des patients étaient satisfaits (parfai-tement satisfaits ou plutôt satisfaits) quel que soit l’item considéré,alors que dans le GT la proportion de patients insatisfaits (pas vrai-ment satisfaits ou pas satisfaits du tout) était supérieure à 30 %(Tableau 3).

4. Discussion

Cette étude a montré que des ateliers d’éducation associés à ladispensation d’une information non standardisée au cours d’unecure thermale présentaient un effet positif sur les croyances depeur et d’évitement dans le cadre de la lombalgie, et que la pro-cédure ci-dessus était meilleure que la seule information verbalenon standardisée. Cette approche complémentaire au thermalisme

est apparue comme simple à mettre en œuvre et a été appréciéedes curistes. Comme l’incapacité causée par la lombalgie est dansune large proportion liée aux facteurs sociaux, culturels et environ-nementaux, en particulier pour ce qui concerne les croyances de

re (QBPDS) et de l’intensité de la douleur chez les répondeurs à six mois.

Groupe témoin (n = 112)

À l’entrée 9 mois p Anova

12,5 ± 6,8 10,1 ± 4,9 T (p = 10-5)i (p = 0,007)

33 ± 16,2 30,5 ± 16,9 NS5 ± 2,1 3,6 ± 2,2 T (p = 10-5)

76 V. Gremeaux et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013) 72–77

Tableau 3Satisfaction des patients par rapport à la qualité de l’information recue.

Groupe interventionnel Groupe témoin p (parfaitement et relativement satisfaitsvs pas vraiment et pas du tout satisfaits)

Information sur l’intérêt de l’activité physique (n)Parfaitement satisfait 139 60 10−5

Plutôt satisfait 11 19Pas vraiment satisfait 3 8Pas satisfait du tout 1 25

Information sur la gestion de la douleur (n)Parfaitement satisfait 102 25 10−6

Plutôt satisfait 41 28Pas vraiment satisfait 10 23Pas satisfait du tout 1 36

Information sur l’usage de médicaments (n)Parfaitement satisfait 115 27 10−5

Plutôt satisfait 28 20Pas vraiment satisfait 8 27Pas satisfait du tout 3 36

Information sur les facteurs nécessitant une consultation médicale (n)Parfaitement satisfait 119 35 10−5

Plutôt satisfait 16 15Pas vraiment satisfait 13 23Pas satisfait du tout 6 39

Information sur la prévention des récurrences (n)Parfaitement satisfait 99 21 10−6

Plutôt satisfait 39 14Pas vraiment satisfait 13 27Pas satisfait du tout 3 50

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es données sont fournies en valeurs brutes. n = nombre de patients.

eur et d’évitement [12], cet impact positif peut aider les patientsrompre la spirale du déconditionnement et de la douleur. Même

’il a été montré que l’impact d’informations ciblées était efficace, il’existe encore aucun consensus concernant quand et comment lerocessus éducatif doit prendre place. Sur la base de ces résultats,n peut penser que le séjour en centre thermal permet aux patients’être réceptifs et positivement influencés par les messages éduca-ionnels visant à diminuer les croyances de peur et d’évitementoncernant le rachis lombaire et liées à l’activité physique.

Nous n’avons pas observé d’amélioration significative de’incapacité fonctionnelle à six mois. Cela peut être dû à une faiblebservance au long cours pour les exercices enseignés durant lahérapie en centre thermal, et la courte durée des ateliers axés sur’activité physique, en comparaison à un programme de réadapta-ion fonctionnelle de trois semaines comprenant près de 100 heures’exercices. Le manque d’effet à long terme des programmesynamiques de réadaptation dans la lombalgie a déjà été décrit,articulièrement en l’absence de « rappel » sous la forme d’un appeléléphonique ou d’une nouvelle consultation ou une prescriptione kinésithérapie [32]. Nous ne pouvons toutefois pas confirmere fait avec certitude, puisque nous n’avons pas estimé la quantité’exercices effectuée par les curistes entre la fin de la thérapie et

’évaluation à six mois. De plus, cette absence d’amélioration fonc-ionnelle peut être due à la nature de l’intervention elle-même :es ateliers étaient plus spécifiquement désignés pour diminuer lesraintes d’évitement et de peur concernant l’activité physique, ete décalage temporel éventuel entre la réduction de la croyance deeur et d’évitement et l’amélioration fonctionnelle reste peu clair.ela confirme également que, ainsi que déjà décrit par le passé,

a diminution de la douleur ne conduit en fait pas systématique-ent à une amélioration fonctionnelle [33]. Finalement, cette étudeontre également la faisabilité de tels programmes éducatifs en

ilieu thermal, qui se prête à ce type d’intervention. La motiva-

ion des patients à être impliqués dans une thérapie additionnelle,u cours de laquelle ils jouent un rôle actif, ainsi que les condi-ions matérielles de la cure thermale, et finalement l’implication

des médecins qui ont accepté de prendre part à l’étude ont rendula mise en place du programme plus facile. L’intervention étaitsimple à mettre en œuvre et a nécessité des ressources humaineset d’équipement limitées. Aucune analyse médico-économiquen’a été effectuée, car cela n’était pas l’objet de cette étude etreste techniquement délicat. Toutefois, nous pouvons considérerque les principes d’auto-soins enseignés au cours de la thérapiepeuvent avoir conduit à un degré d’autonomie plus élevé chez cespatients, et par conséquent à une plus faible consommation desoins médicaux en particulier pour ce qui concerne les séances dekinésithérapie.

4.1. Limites

La première limite de cette étude concerne la comparabilitédes groupes, puisque les patients du GI étaient significativementplus âgés que ceux du GT. Cette différence peut avoir été liée àla méthode de randomisation par période de temps. Cette tech-nique nous semble toutefois la plus adaptée à ce type d’étude,puisque la randomisation par patient aurait été inappropriée enraison du risque de « contamination » par fuite d’information entreles groupes ou une insatisfaction du GT. Cependant il est possibleque des patients d’âge différent aillent en cure à des périodes dif-férentes. Néanmoins, nos résultats concernant l’évolution du scoreFABQ physique sont restés significatifs après ajustement sur l’âge.Une autre limite concerne le nombre plus élevé de patients perdusde vue dans le GT que dans le GI malgré une relance téléphonique.Cela était certainement lié aux contraintes de l’étude : nécessitéde remplir deux séries consécutives de questionnaires sans rienen retour de la part du centre thermal pour le GT alors que le GIbénéficiait d’ateliers d’éducation, ce qui conduisait à une sensationde satisfaction très supérieure. Cependant, le taux de réponse était

acceptable pour ce type d’étude, et dans chaque groupe, il n’y avaitpas de différence significative entre les caractéristiques anthropo-métriques des patients perdus de vue dans les deux groupes, mis àpart le plus grand âge des patients perdus de vue dans le GI. Nous

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V. Gremeaux et al. / Revue

vons étudié les croyances de peur et d’évitement par rapport à’activité physique, même si le score FABQ comprend une secondeartie qui évalue les croyances de peur et d’évitement liées auxctivités professionnelles. Nous avons fait ce choix parce que nousvons considéré qu’une large partie des patients serait retraitée.ous ne pouvons pas confirmer cette hypothèse car nous avons

eulement enregistré l’âge et le niveau scolaire et ne disposons pase données concernant le statut professionnel. De plus, les âgesoyens respectifs de 59,9 et 55 ans dans les deux groupes indiquent

robablement qu’une fraction substantielle de patients était encoren activité. D’autres études pourraient ainsi s’intéresser de faconpécifique aux effets potentiels de cette approche sur les croyancese peur et d’évitement concernant le rachis lombaire liées aux acti-ités professionnelles.

Enfin, il ne fut pas possible d’instaurer un protocole en doublensu, puisque les membres de l’équipe effectuant les ateliers neouvaient évidemment pas agir en insu au cours des interventions.es limites sont fréquemment rencontrées dans des interventionson pharmacologiques. Toutefois, les patients du GT étaient en insuour les interventions, grâce au design par période alternée, et laersonne recueillant les scores à l’entrée et à six mois était en insuour le groupe du patient.

Cette étude montre l’effet positif d’une information cibléeélivrée au cours d’ateliers d’éducation sur la composanteognitivo-comportementale des patients atteints de lombalgie.e développement d’ateliers d’éducation standardisés avec unontenu validé pourrait contribuer à l’amélioration du soin médi-al délivré en centre thermal. Il pourrait probablement être efficaceour d’autres maladies invalidantes du système musculosquelet-ique comme l’arthrose ou l’ostéoporose. La diffusion de ce type’approche peut contribuer à améliorer l’impact positif de la curehermale dans la prise en charge des maladies chroniques invali-antes et améliorer les compétences d’auto-soin du patient.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

emerciements

Nous souhaitons remercier :

les docteurs Baqué, Hecquet, Gleizes-Lafon, Lamontagne, Pesque,Savi et Sengelin ;Mrs Faliez et Ortelli et toute l’équipe du centre thermal d’Amélie-les-Bains ;Melle Laetitia Rovira et M. Philippe Faugeron pour avoir créé lesateliers d’éducation et formé les intervenants des ateliers.

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