Evaluation de l'état nutritionnel au cours de la cirrhose

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  • Evaluation de ltat nutritionnel au cours de la cirrhoseClaire Chaignat 4e semestre DES HGECHU Besanon 12 octobre 2012

  • Dnutrition et cirrhosePrvalence

    Aspects physiopathologiques

    Particularits diagnostiques

    Impact pronostique

    Prise en charge thrapeutique

  • Dnutrition et cirrhosePrvalence

    Aspects physiopathologiques

    Particularits diagnostiques

    Impact pronostique

    Prise en charge thrapeutique

  • Prvalence34 65 %corrle la svrit de la cirrhose

    Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006

  • PrvalenceItalian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhose. J Hepatol 1994

  • Dnutrition et cirrhosePrvalence

    Aspects physiopathologiques

    Particularits diagnostiques

    Impact pronostique

    Prise en charge thrapeutique

  • Dnutrition (protique) AlcoolHAA ingesta (ascite, alcool, anorexie, rgime dsod)

    HypercatabolismeSIRSMalabsorption (comorbidits) dpense nergtique de repos Insulinorsistance

    Dficit en GlutathionMajoration des lsions hpatiques et de lIHCPhysiopathologie

  • Besoins nutritionnels du cirrhotique :Groupe de consensus de lEuropean Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2006

    augments par rapport aux sujets sains

  • Dnutrition et cirrhosePrvalence

    Aspects physiopathologiques

    Particularits diagnostiques

    Impact pronostique

    Prise en charge thrapeutique

  • Mthodes dvaluationLimites

    -oedme -ascite -albumine-cratinineRfrence

    pli cutan tricipitalcirconfrence musculaire brachiale (CMB)

  • Circonfrence musculaire brachialednutrition < 26 cm ,
  • Dnutrition et cirrhosePrvalence

    Aspects physiopathologiques

    Particularits diagnostiques

    Impact pronostique

    Prise en charge thrapeutique

  • Child-Turcotte : 1964 Risque opratoire : faible, modr, lev Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964

    Groupe AGroupe BGroupe CBilirubine (mol/L)50Albumine (g/L)>3530-35

  • Dnutrition et survie du cirrhotique

    Alberino et al , Nutrition 2001 Alberino et al, Nutrition 2001

    212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001

  • Dnutrition et survenue de complications Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 201184 cirrhotiques, dynamomtrie du pouce, analyse univarie et multivarieFacteur pronostique indpendant de la survenue de complications au cours de la cirrhoseOR 4,230, p=0,037

  • Sarcopnie : marqueur pronostique indpendant 112 cirrhotiques en bilan pr-greffeSarcopnie au TDM : index de masse musculaire squelettique en L3
  • Dnutrition et transplantation

    RfrencesEffectifEvaluation nutritionnellePronostic associ la dnutritionSelberg, 1997150Anthropomtrie, calorimtrie indirecteSurvie, complications infectieusesFigueiredo, 200053SGA, anthropomtrie, dynamomtrie, absorptiomtrieComplications infectieuses, dure de sjour en raStephenson, 200199SGADure dhospitalisation. Pertes sanguinesBilbao, 2003190CliniqueDcs 3 moisBuyse, 200484TDM abdominale : diamtre transversal du psoas et spinal/tailleRisque de dcs en attente de TH. Survie aprs inscription sur liste

  • Dnutrition et cirrhosePrvalence

    Aspects physiopathologiques

    Particularits diagnostiques

    Impact pronostique

    Prise en charge thrapeutique

  • Renutrition et cirrhoseComplments nutritionnels oraux (fractionnement des repas, collations)

    Nutrition entrale Varices oesophagiennes : pas de contre-indication

    Nutrition parentrale Plauth et al, Clin Nutr 2006

  • Renutrition BnficePas de bnfice Fan ST et al, N England J Med 1994

    - Maladies alcooliques du foie - Priopratoire - Transplantation Le Cornu et al, Transplantation2000 Reilly J et al, JPEN 1990

    - De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997

    Cabr et al, Hepatology 2000 Kearns et al, Gastroenterology 1992 Mendenhall et al, JPEN 1985

    - Complications de la cirrhose ? - Survie ? HORMIS Cabr et al, Gastroenterology 1990 Alberino et al, Nutrition 2001

  • Dnutrition et survie du cirrhotique

    35 cirrhotiques child C avec dnutrition svre, 23 jours Cabr et al, Gastroenterology 1990p = 0,02

  • Hpatite alcoolique aiguEtudes historiques : Nutrition entrale vs placebo :Calvey et al, J Hepatol 1985Nompleggi et al, Hepatology 1994

    Corticodes vs placebo :Mendenhall et al, N Engl J Med 1984Mathurin et al, J Hepatol 2002

    Cabr et al, Hepatology 2000

    Dficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

  • HAA svre et nutrition entrale 71 HAA svres, NE vs 40 mg prednisolone, 28 joursRsultats comparables la corticothrapie sur la survieBnfice plus long terme

    Cabr et al, Hepatology 2000

  • HAA svre et N-actylcystine 174 HAA svres, Corticodes + NAC vs Corticodes seuls, 28 joursSurvie 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07 Survie 1 mois :24% vs 8% p = 0,006

    Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

    39 patients de Besanonsupplmentation en glutathion ?

  • Renutrition au cours de la cirrhose

    22 cirrhotiques, hmorragie digestive rcente par rupture de varices oesophagiennes.

    NE prcoce vs pas de NE pendant 35 jours (alimentation orale autorise dans les 2 groupes partir de J4)

    Absence de bnfice sur ltat nutritionnel et la fonction hpatique court terme

    De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997

    mais absence dhpatite alcoolique aigu

  • ConclusionPrvalence leve de la dnutritionFacteur indpendant pronostiqueDpister et traiter de faon prcoce (micronutriments)Mthodes : Circonfrence musculaire brachialeTDM abdominale

  • Conclusion

    Nutrition entrale privilgierEfficacit de la nutrition entrale prouveHpatite alcoolique aige svrePost-transplantation, pri-opratoireTravail musculaire ++Avenir : microbiote, immunonutrition

  • Nutrition entrale

    RfrencesgroupePatientsDureEffetsMendenhall198523/24HAA modre ou svre/cirrhoseNE + AO vs AOPlus grande amlioration des paramtres nutritionnelsCabr 199016/19Cirrhose (pas dHAA)NET vs AOPlus grande amlioration des paramtres nutritionnels et de la fonction hpatiqueDiminution de la mortalit hospitalireKearns 199216/15HAA/cirrhoseNE + AO vs AOPlus grande amlioration des paramtres nutritionnels et de la fonction hpatiqueDe Ledinghen199712/10Cirrhose. Hmorragie digestive (pas dHAA)NE vs pas de NE (AO autorise dans les 2 groupes partir de J4)1 anAbsence de bnficeCabr 200035/36HAA svresNE vs 40 mg prednisoloneRsultats comparables la corticothrapie sur la survieLe Cornu 200042/40Cirrhose. Attente de THNE vs AO2 ansAmlioration de ltat nutritionnel

  • Nutrition entrale et encphalopathie hpatiqueRestriction protique 0,5g/kg/jObjectif : diminuer lammonimieControvers ++Pas de diffrence significative entre apport protique normal vs restreint chez les patients en EH

    Cordoba et al, J Hepatol 2004

  • Renutrition du patient transplant complications post-opratoires complications septiques dure dhospitalisation

    Avant et aprs la transplantation hpatique

    Le Cornu et al, Transplantation 2000 Reilly et al, JPEN 1990

  • Renutrition et priopratoireEffets de NP priopratoire chez 124 malades subissant une hpatectomie pour CHC, dont la majorit avait une cirrhose complications post-opratoires complications septiques

    Recommandation de grade A (ASPEN)

    Fan ST et al, N England J Med 1994