Evaluation de l'alimentation et nutrition - cclin-arlin.fr · évaluation des hôpitaux et de...

L E S G U I D E S D E L ’ A P - H P

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ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L’ ALIMENTATIONET DE LA NUTRITION DANS LES SERVICES DE SOINS

Référentiel Service Logistique Hospitalière - Direction du Patrimoine et de la Logistique et

Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DIREQ - DPM

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ÉVALUATION DE LA QUALITÉDE L’ALIMENTATION ET DE LA NUTRITIONDANS LES SERVICES DE SOINSRéférentiel Service Logistique Hospitalière - Direction du Patrimoine et de la LogistiqueetService Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DIREQ - DPM

Chef de projetDr Anne-Sylvie Poisson-Salomon - méthodologiste en évaluation - Hôpital Necker-Enfants Malades

CoordinationFrançoise Fabre Direction du Service Central de Soins Infirmiers Anik Lamy Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DPMMarie-Christine Puissant Service Logistique Hospitalière - DPL Paul Tronchon Service Logistique Hospitalière - DPL

Coordination méthodologiqueMartine Guesnier - chef du Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DPMDr Sophie de Chambine - coordonnatrice des référentiels - Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DPM

Comité de PilotageChristiane Allirol Younès Bénanteur Didier Caramelle Dr Béatrice Derycke Louisette Depraeterre Jean-Paul Dondéro Michèle DutriponFrançoise Fabre Martine Guesnier Anik Lamy Rolande Lenox Dr Bruno Lesourd Olga Maréchal Dr Jean-Claude MelchiorMarie-Christine Puissant Dr Anne-Sylvie Poisson-Salomon Pr Claude Ricour Nadine Rosiod Dr Anna Sarfati Maria Sérafim Dr Carol Szekely

Groupes de travail - Sites PilotesHôpital Necker - Enfants-Malades

Pr Claude Ricour - coordinateur du CLAN, chef de service de gastro-entérologie et nutrition Jacqueline Astre - cadre diététicienneMarie-Christine Bouchard - diététicienne - service de cardiologie adulte Dr Virginie Colomb - pédiatre - service de gastro-entérologieFrançoise Egrot - cadre infirmier - service de réanimation pédiatrique Henri Gillet - responsable de restaurationBénédicte Isabey - directrice de l'hôtellerie Françoise Mosser - diététicienne - service de néphrologie pédiatriqueMarie-Hélène Robin - cadre supérieur infirmier - service de pédiatrie générale Dr Isabelle Sermet - pédiatre - service de pédiatrie générale

Hôpital René-Muret - BigottiniYounès Benanteur - directeur logistique Catherine Julien - diététicienneOlga Maréchal - aide-soignante Maria Sérafim - cadre infirmierDr Carol Szekely - gériatre

Hôpital Joffre - DupuytrenChristiane Allirol - cadre diététicienne Louisette Depraeterre - cadre supérieur infirmier Dr Béatrice Derycke - gériatre Jean-Paul Dondéro - responsable de restaurationRolande Lenox - infirmière

Hôpital Charles-FoixDr Bruno Lesourd - nutritionniste Nadine Rosiod - cadre supérieur diététicienneDr Anna Sarfati - pharmacien chef

Hôpital Raymond-PoincaréPr Olivier Dizien - service de rééducation fonctionnelle adulte Dr Jean-Claude Melchior - nutritionniste - service d'infectiologie adulteAnnick Navarro - directrice adjointe des services financiers

Hôpital Paul BrousseMichèle Dutripon - cadre supérieur diététicienne

Hôpital Pitié-SalpêtrièreDidier Caramelle - responsable de restauration

Conception• Service Logistique Hospitalière - Direction du Patrimoine et de la Logistique• Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DIREQ - Direction de la Politique Médicale

Réalisation• Direction de la Communication - Département Éditions© 2000 - Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Imprimé en France

SommairePréface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

I - Présentation du manuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8A - Le référentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8B - Le guide d’utilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

II - Utilisation du manuel en vue d'une évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9A - Évaluation qualitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

1 - Auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 - Audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 - Méthode de cotation pour l'auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

B - Évaluation quantitative : mesure d'indicateurs à partir d'un échantillon de dossiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

III - Mise en place du plan d'actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Référentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Action n° 1 : Obtenir une organisation efficace entre les professionnels

Références 1 - 5

1 - La prise en charge de l'alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l'équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 - Les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique et de la pharmacie sont organisées . . . . . . . . . . . . . . . . .183 - Les actions de restauration des patients font l'objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques…) et de formations . . . . . . . . . . . . .204- La prise en charge nutritionnelle fait l'objet de protocoles établis et de formations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225- Les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Action n° 2 : Assurer la qualité des pratiques professionnelles centrées autour du patient

Références 6 - 11

6 - Le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 - La commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308 - La surveillance de la prise du repas est systématique et l'aide au repas adaptée aux besoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 - L'état nutritionnel fait l'objet d'un suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

10 - Le patient à risque bénéficie d'une prescription médicale nutritionnelle systématique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3611 - La continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l'hôpital et le domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Annexes

Charte pour le soutien nutritionnel élaborée par le CLAN de Necker - Enfants-Malades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42Répartition des mots clés de la qualité par thème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43Glossaire des principaux termes utilisés dans ce guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Bibliographie des principaux scores de risque nutritionnel disponibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

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PréfaceL'ordonnance du 24 avril 1996 a rendu obligatoire la démarche d'accréditation des établissements de santé avant 2001.Le manuel d'accréditation des établissements de santé diffusé par l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé), sert de support à l'auto-évaluation des hôpitaux et de référentiel pour la visite des experts. Ce document inscrit dans ses références : l'organisation de la prise en charge des patients et lagestion des fonctions logistiques dont la fonction restauration, permettant ainsi la continuité des prestations fournies au patient. Les références ANAESconcernant l'alimentation et la nutrition sont celles des rubriques OPC (références 4b-4e, 6a-6e, 9,12d-12f, 14), et GFL (références 2b -2e, 3b-3c-3d).

La mission ministérielle sur l'Alimentation Hospitalière en 1997 proposait la création de Comités de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) et mettait en évidence "l'alimentation comme soin" ; la fonction majeure de ceux-ci étant d'articuler dans chaque site la logistique et le soin, en intégrant bien cette fonction comme participant au soin.

La Direction générale de l'AP-HP a mis en place un CLAN dans chacun des hôpitaux, sous la responsabilité de leur direction et des comités consultatifs médicaux respectifs.

Le groupe de coordination des CLAN(s) créé en 1998, en continuité du projet Restauration-Service s'est engagé vers l'amélioration de la qualité de l'alimentation et de la nutrition. Une de ses actions est la réalisation d'un référentiel relatif à l'évaluation de la qualité en nutrition dans les services de soins.

Ce guide de bonnes pratiques organisationnelles permet l'auto-évaluation sur l'ensemble de la chaîne nutritionnelle, de la distribution à la prise en charge du patientdans l'unité de soins. Il a été réalisé par un groupe de travail et a suscité l'intérêt et l'adhésion de la totalité des acteurs concernés.

Quatre objectifs sont attendus de la distribution large et de l'utilisation de ce manuel :• aider les CLAN(s) locaux à définir les actions à mettre en œuvre pour l'amélioration continue de la restauration et de la nutrition,• préparer concrètement, en conditions réelles, la démarche d'accréditation et d'assurance qualité,• harmoniser les pratiques professionnelles,• inciter à un travail multidisciplinaire et une implication de tous les personnels.

L'utilisation de cet outil permettra d'améliorer la prise en charge nutritionnelle quotidienne des patients et d'accroître leurs niveaux de satisfaction.

Dominique Laurent Guy BernfeldDirectrice de la Politique Médicale Directeur du Patrimoine et de la Logistique

IntroductionAssurer la qualité de la restauration dans un hôpital est un objectif ambitieux qui comporte plusieurs volets complémentaires :

- respecter les bonnes pratiques en matière d'hygiène tout au long de la chaîne alimentaire,- assurer le choix (ou prendre en compte les goûts) du patient,- répondre aux besoins des patients en matière de texture et de quantité des aliments proposés,- assurer la conformité des plateaux à la commande : respect du choix, du régime et de la texture prescrits,- évaluer la satisfaction vis-à-vis de la restauration.

Assurer la qualité de la prise en charge nutritionnelle peut se définir en répondant à l'objectif suivant :"Mettre en œuvre pour tous les patients, un soutien nutritionnel adapté au risque nutritionnel".Dès que l'inadéquation entre les apports en nutriments (qualitatifs et/ou quantitatifs) et les besoins de l'individu est présente, le risque nutritionnel existe. Il peut entraîner desconséquences sur la santé du patient.Le soutien nutritionnel consiste à adapter quantitativement et qualitativement les apports en nutriments aux besoins et, dans la mesure du possible, aux habitudes dupatient, à lui apporter l'aide physique et psychologique nécessaire à une prise alimentaire satisfaisante. Là encore, plusieurs points sont à développer :

- repérer le risque nutritionnel et évaluer l'état nutritionnel,- évaluer les besoins en nutriments et définir les handicaps alimentaires,- mettre en place le soutien nutritionnel (prescription médicale, collaborations, projet diététique, aide à la prise des repas, surveillance de la prise alimentaire),- évaluer les effets du soutien nutritionnel sur l'état nutritionnel,- préparer le retour à domicile et assurer le suivi ambulatoire.

Dans les services de soins, la mise en œuvre d'un tel soutien nutritionnel dépend de la coopération entre les différents membres de l'équipe soignante, et tous sontimpliqués à des degrés divers. Par ailleurs, l'organisation au quotidien de la collaboration des cinq principaux acteurs (patient, aide-soignant, infirmier, diététicien, médecin), doit se faire en tenant compte des contraintes d'organisation des producteurs hospitaliers (unités centrales de production normale et spécialisée, cuisine diététique, pharmacie, transport). Pour mener à bien une pareille entreprise, il faut prendre en compte l'organisation interne des producteurs et des services de soins(obligations de chaque professionnel vis-à-vis du patient, collaborations à l'intérieur du service et entre les services), et les liens fonctionnels existant entre producteurset services.

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Une démarche qualité a pour but de systématiser les actions autour du patient, au sein des services et de l'hôpital dans son ensemble, pour atteindre un objectif dequalité centré sur le patient. Un certain nombre de processus se succèdent et se complètent pour atteindre cet objectif pour un patient donné. L'analyse approfondiedes processus permet de repérer les dysfonctionnements possibles à toutes les étapes, et de préconiser des moyens (organisation, compétences, environnement, supports, matériels…) nécessaires pour les résoudre et les prévenir.

Ces moyens énoncés sont la base du référentiel, écrits sous forme de références et de critères à mettre en œuvre.Référence : engagement général en termes d'objectif de qualité à atteindre.Critère : élément concret qui va permettre de s'évaluer par rapport au respect ou non de l'engagement général.

Les références et les critères exposés dans ce document ont été établis suite à deux réflexions menées en parallèle sur une période d'un an (d'octobre 1997 à septembre 1998) :

- la première a été menée par un groupe émanant du CLAN * de l'hôpital Necker - Enfants-Malades, particulièrement par l'équipe de diététique, qui avait d'emblée fixé des objectifs pour la nutrition dans une charte consensuelle en 10 points (voir annexe p. 42) ;- la seconde a fait l'objet d'un travail soutenu coordonné par le siège de l'AP-HP : la Direction du Patrimoine et de la Logistique (DPL) et le Service Évaluation,Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire (SEQASS) de la Direction de la Politique Médicale (DPM). Il a été mené par un groupe de travail multiprofessionnel,associant trois hôpitaux gériatriques (René-Muret - Bigottini, Joffre-Dupuytren et Charles-Foix) ayant déjà l'expérience d'une réflexion autour des problèmes d'alimentation/nutrition. Une analyse complète de processus a été effectuée pour sélectionner les points importants à mettre en œuvre pour améliorer la qualitédans ce domaine.

Les deux démarches, coordonnées par le Dr A-S. Poisson-Salomon, ont été fusionnées. L'analyse de processus a permis de conforter les points empiriquement définis de prime abord. La pertinence et l'adaptabilité du référentiel ont été testées à l'hôpital Raymond-Poincaré choisi pour la coexistence de pathologies sévères etde spécialistes en nutrition.

Ce référentiel est volontairement très clinique, centré sur les besoins des patients, et utile pour structurer l'élaboration des réflexions professionnelles au seind'une équipe hospitalière.

* CLAN : Comité de Liaison Alimentation Nutrition

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MéthodologieUn groupe de travail multidisciplinaire et multicentrique a été constitué, comprenant un représentant de tous les segments professionnels impliqués (cadre adminis-tratif, pharmacien, surveillant(e) de soins, médecin, diététicien(ne), responsable de restauration, infirmier(e), aide-soignant(e)). Un méthodologiste en évaluation animaitla démarche.

• Définition des objectifs de qualité centrés autour du patientL'objectif général de qualité retenu est à la croisée de l'alimentation et de la nutrition : "Assurer la qualité de la restauration et mettre en œuvre un soutien nutritionnel adapté au risque nutritionnel".

• Analyse de processusCette étape a été réalisée par la méthode du "brainstorming" où toutes les idées et les causes des problèmes sont notées sans critique ni jugement de valeur.Cette méthode a abouti à la description d'un fonctionnement type, qui recouvre celui de tous les hôpitaux.L'objet était de mettre en commun les modes de fonctionnement et d'étudier les points de recouvrement et de discordance, de manière à produire une tramede "fonctionnement type" qui puisse s'adapter à toutes les organisations locales.En premier lieu, l'identification du processus, la description des segments et des étapes ont été effectuées. Ensuite la nature, l'ordre d'intervention des différentsacteurs ont été établis par la méthode du QQOQCP (Qui, Quoi, Où, Quand, Comment, Pourquoi). L'analyse critique et détaillée de chaque segment a abouti àla définition des dysfonctionnements et de leurs conséquences, puis les causes des dysfonctionnements ont été identifiées. Le classement de ces causes a étéfait par regroupement selon cinq catégories (méthode des "5 M") : Main d'œuvre, Matière, Méthode, Milieu et Matériel. La hiérarchisation a été faite par clas-sement de la gravité de la cause du dysfonctionnement (classement par les experts au moyen d'une échelle à quatre catégories : influence majeure à nulle surla qualité du service rendu au patient).

• Objectifs de qualité et moyens de les atteindre (référentiel)Le groupe de travail a choisi les points à traiter après leur classification et leur hiérarchisation. Il a fixé des actions prioritaires décrites par des références déclinées en critères.

• Validation du référentielLa pertinence et l'adaptabilité des items retenus ont été établies lors d'auto-évaluation et d'audit pédagogique dans les 5 sites pilotes et les 13 services volontaires :- 5 services à Necker - Enfants-Malades, - 2 services dans chacun des trois hôpitaux gériatriques (Charles-Foix, Joffre-Dupuytren, René-Muret - Bigottini), - 2 services à Raymond-Poincaré.

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I - Présentation du manuel

Ce manuel comprend un référentiel de bonnes pratiques organisationnelles, définissant 11 références et 74 critères, et un guide d'utilisation présenté en regardde chaque référence.

A - Le référentiel

Action n° 1 : Obtenir une organisation efficace entre les professionnelsRéférence 1 : la prise en charge de l'alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l'équipeRéférence 2 : les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique, et de la pharmacie sont organiséesRéférence 3 : les actions de restauration des patients font l'objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques…) et de formationsRéférence 4 : la prise en charge nutritionnelle fait l'objet de protocoles établis et de formationsRéférence 5 : les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes

Action n° 2 : Assurer la qualité des pratiques professionnelles centrées autour du patientRéférence 6 : le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquementRéférence 7 : la commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations)Référence 8 : la surveillance de la prise du repas est systématique et l'aide au repas adaptée aux besoinsRéférence 9 : l'état nutritionnel fait l'objet d'un suiviRéférence 10 : le patient à risque bénéficie d'une prescription médicale nutritionnelle systématiqueRéférence 11 : la continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l'hôpital et le domicile

B - Le guide d'utilisation

Le guide d'utilisation, sur la page gauche du document, précise pour chaque référence :- les personnes particulièrement concernées par cette référence.- dans la colonne de gauche, un certain nombre de réflexions générales pour l'amélioration de la qualité sont présentées. Elles permettent d'expliciter les critères et de guider la démarche du service lors de l'auto-évaluation et de la définition du plan d'actions.- dans la colonne de droite sont détaillés les éléments permettant de guider la démarche d'audit et de rechercher les preuves.- enfin la méthode de cotation est rappelée à chaque page.

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II - Utilisation du manuel en vue d’une évaluation

A - Évaluation qualitative :

Ce référentiel peut être utilisé soit en auto-évaluation, soit en audit. Ces deux démarches peuvent se faire en complémentarité, l'auto-évaluation précède l'audit. Sa présentation, compatible avec une grille d'audit, peut avoir introduit une répétition de critères pour l'équipe d'auto-évaluation.

1 - Auto-évaluationCe référentiel a pour vocation première d'être utilisé en auto-évaluation par les professionnels d'un service, pour ce service, afin de réaliser eux-mêmes leur proprediagnostic de situation.

DéfinitionL'auto-évaluation est une méthode permettant la mise en évidence d'écarts par rapport à des bonnes pratiques définies dans un document appelé référentiel.Elle peut porter sur l'activité d'un service dans sa globalité ou sur des thèmes ciblés.Elle n'est ni un contrôle ni une surveillance.C'est un élément clé de la réussite d'une démarche d'amélioration continue de la qualité.Elle est réalisée par des professionnels pour ces professionnels.

ObjectifsL'auto-évaluation a pour principal objectif de permettre à un service d'identifier ses points forts et ses dysfonctionnements par la mise en évidence d'écarts par rap-port aux attentes contenues dans le référentiel. Cette identification permet d'améliorer la qualité du service rendu par la définition de priorités et la mise en œuvred'actions d'amélioration de la qualité.La réalisation d'auto-évaluations successives permet à un service de suivre, dans le temps, l'amélioration de la qualité.

PréparationL'auto-évaluation est déclenchée par le chef de service et/ou le comité de pilotage. Celui-ci :

- informe l'ensemble du personnel du service sur les objectifs de l'auto-évaluation- choisit un responsable de l'auto-évaluation- définit les modalités de constitution et de formation de l'équipe d'auto-évaluateurs

Le responsable de l'auto-évaluation- remet à l'avance le référentiel aux auto-évaluateurs- informe sur le déroulement de l'auto-évaluation

Les auto-évaluateurs sont des membres du service qui veut s'auto-évaluer. Ils forment une équipe multiprofessionnelle qui provient des différents secteursdu service. Par exemple, une équipe sera constituée, selon la taille du service, du chef de service, médecins, cadres, infirmiers, diététiciens, aides-soignants,agents hospitaliers. Des personnels provenant des différentes équipes (jour, garde et veille…) seront intégrés. Il est important d'associer pour l'auto-évaluationles professionnels concernés par le thème et cités dans le référentiel mais non affectés au service (cadre hôtelier, service de transport, pharmaciens..). Les auto-évaluateurs lisent à l'avance l'ensemble du référentiel.Les noms des auto-évaluateurs sont rassemblés sur une liste.

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Mise en œuvreL'auto-évaluation se déroule lors d'une ou plusieurs réunions où tous les auto-évaluateurs sont présents.Il semble préférable de remplir le document en deux temps :

- explorer l'action n° 1 (entre les professionnels)- explorer l'action n° 2 (centrée autour du patient)

Ouverture de la réunion d'auto-évaluationLe responsable de l'auto-évaluation :

- rappelle les objectifs et les domaines sur lesquels portera l'auto-évaluation,- rappelle la méthode, apporte des clarifications si besoin.

Auto-évaluation proprement diteElle est animée et coordonnée par le responsable, lequel veille à ce que chaque auto-évaluateur s'exprime.Les critères du référentiel sont examinés un par un par les auto-évaluateurs réunis. La cotation se fait dans une unité de temps restreinte (quelques heures).La cotation des critères doit être la plus objective possible afin de refléter la réalité du service et de réaliser un véritable diagnostic. La cotation donnée est collective.Les auto-évaluateurs tentent de répondre aux deux questions suivantes :

- "Les éléments demandés dans le référentiel sont-ils disponibles, connus, compris et utilisés par le personnel concerné ? Si non, pourquoi ?"- "Comment apportons-nous la preuve?"

RésultatsLes résultats sont synthétisés et analysés par le responsable de l'auto-évaluation qui rédige le rapport de l'auto-évaluation. Celui-ci met en évidence les pointsforts et les points faibles du service.Les résultats sont présentés lors d'une réunion de synthèse. A cette occasion, les points faibles à améliorer de manière prioritaire seront choisis.Pour ces points prioritaires, une recherche des causes puis des actions d'amélioration seront engagées. Il est indispensable que, pour chaque action d'amélioration,un objectif soit défini et qu'un responsable soit identifié avec une date limite de réalisation des objectifs. Certaines de ces actions nécessiteront la mise en placede groupes de travail.Ainsi, le service engagera sa démarche d'amélioration de la qualité sur des thèmes prioritaires.

2 - Audit

Dans le cadre de l'audit, un observateur non impliqué dans le service procède à des entretiens individuels auprès des différents personnels.L'audit qualité est "un examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et sont aptes à atteindre les objectifs" (ISO 8402).La méthodologie d'audit fait appel à des auditeurs formés.

Les personnels concernés par chaque entretien sont précisés en regard de chaque référence (cf. le tableau ci-contre).

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Liste des personnels à rencontrer lors d’un audit

Entretien auprès des personnes Action n° 1 Action n° 2Références à documenter

1 2 3 4 5 6 - 11Chef de service * * * * * *Cadre de soins * * * * * *Médecin référent pour la nutrition * * * * * *Diététicien(ne) * * * * * *Infirmier(e) * * * * * *Aide-soignant(e) * * * * *Responsable de la cuisine * * *Responsable du transport *Cadre diététicien * *Pharmacien * *

• Pour documenter les actions, des entretiens seront conduits avec le chef de service ou son adjoint, les cadres de soins, le médecin référent pour l'alimentation/nutrition, le diététicien(ne) attaché au service, les équipes en charge des patients, un responsable de restauration. Des entretiens complémentaires seront menés parles auditeurs auprès du cadre diététicien, du pharmacien, du responsable de la cuisine et du transport. Une visite à l'office est indispensable.

3 - Méthode de cotation pour l'auto-évaluationCe type de méthodologie permet d'effectuer une évaluation qualitative. Chaque critère est classé au cours des réunions d'auto-évaluation par l'ensemble desauto-évaluateurs, selon le degré d'adéquation aux exigences du critère :

A - la structure satisfait totalement aux exigences du critèreB - la structure satisfait en grande partie aux exigences du critèreC - la structure ne satisfait que partiellement aux exigences du critèreD - la structure ne satisfait pas aux exigences du critèreNA - non applicable dans le service (possibilité d'argumenter dans la colonne "justification de la réponse")

Pour les critères binaires, si la réponse est oui, mettre A, si la réponse est non, mettre D.

La conformité du service au critère doit toujours s'envisager en tenant compte :- du caractère complet, adapté, à jour et efficace des éléments mis en place par le service pour répondre au critère ;- de la connaissance que le personnel a de ces éléments ;- de la mise en œuvre de ces éléments.

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Pour chaque critère, il est important que l'équipe d'auto-évaluation argumente son choix en utilisant la justification de la réponse car la même cotation peut répondreà plusieurs situations différentes. Deux exemples :

1er exemple"Il existe un document pour définir les principes de la prise en charge nutritionnelle". Ce document est un support scientifique permettant au prescripteur deposer l'indication, de choisir le type d'alimentation et de définir les besoins des patients en matière de nutriments.

- Pour parvenir à une cotation de "A", le document fournit des instructions générales : besoins en nutriments, adaptation en fonction de la pathologie et del'évolution de différents paramètres cliniques et biologiques, indications, risques et bénéfices des différents types de nutrition (orale, entérale et parentérale). Ce document, réactualisé et disponible, est connu de tous et utilisé.- L'existence d'un document permettant une approche générale, mais ne précisant pas les adaptations à envisager sera, par exemple, coté en "B". De mêmepour un document qui n'est pas connu de tous.- L'existence d'un document permettant une approche limitée à un seul des aspects précédents sera coté en "C". De même pour un document completmais non accessible ou non utilisé.- Une cotation de "D" est apposée s'il n'existe aucun document.

2ème exemple"La prise de commande est faite quotidiennement et nominativement, prenant en compte obligatoirement le choix, le goût, la texture, la prescription diététique,les besoins de collation". 7 points définissent la qualité optimale pour ce critère. Les deux premiers et la possibilité de prendre en compte les besoins de collation à ce niveau sont liés à la structure de la prise de commande de l'hôpital. Les 4 points suivants sont liés au travail du service. Les questions suivantessont à documenter : le responsable de la prise de commande propose-t-il un choix "informé"? consulte-t-il la feuille de goût (ou autre document) au moment dela commande? consulte-t-il le dossier de soins (ou ses collègues) pour décider de la texture? prend-t-il en compte la prescription diététique par un contact avecla diététicienne?

- Pour parvenir à une cotation de "A", il faut que tous les points soient effectués, en routine, par tous les responsables de la commande.- Pour parvenir à une cotation de "B", il faut être, par exemple, dans une situation où la prise de commande est faite quotidiennement et nominativement, etdans laquelle la totalité des responsables prennent en compte le choix, le goût, la texture, la prescription diététique, mais par exemple où il n'y a pas de possibilité de collation.- Pour parvenir à une cotation de "C", il faut que la prise de commande soit faite quotidiennement et nominativement, mais la proposition de choix, la priseen compte du goût et des besoins des patients sont assurées de manière irrégulière et inconstante selon les jours ou les personnes.- La cotation de " D", correspond, par exemple, à une situation où, quotidiennement, est effectuée une commande sans tenir compte d'aucun des critères.

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Synthèse des informationsLes informations peuvent ensuite être regroupées dans le tableau ci-dessous. Il suffit de répartir les critères selon leurs classifications en catégories A, B, C, D,référence par référence. Ceci permet une vision synthétique des références pour lesquelles le plan d'actions doit faire porter ses efforts en priorité.

Nombre de critères Nombre de critères classésA B C D

Action n° 1 39référence 1 4référence 2 8référence 3 6référence 4 13référence 5 8

Action n° 2 35référence 6 4référence 7 7référence 8 7référence 9 5référence 10 5référence 11 7

Total 74

Ce tableau peut également compléter la rédaction du plan d'actions : pour chaque référence, les points forts et les points à améliorer doivent figurer dans le pland'actions avec un calendrier.

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B - Évaluation quantitative : mesure d'indicateurs à partir d'un échantillon de dossiers

Pour certains critères, des indicateurs peuvent être calculés à partir de dossiers de patients tirés au sort dans chaque service. Ils permettent de mesurer et suivreréellement l'amélioration de la qualité des soins. Cette mesure est faite en complémentarité de la grille de critères.

• Nature des indicateursCharte de qualité minimum de la prise en charge nutritionnelle du patientCes huit indicateurs sont des marqueurs clés de la qualité, car ils sont liés à des processus d'organisation en amont, et à des résultats en termes de santé etde satisfaction du patient, en aval.

1 - Le malade est systématiquement pesé et mesuré à l'admission (ou bien dès que son état le permet)2 - Les goûts alimentaires du patient sont définis à l'admission et notés (dossier de soins ou feuille spécifique)3 - Les capacités d'alimentation sont étudiées à l'admission (trace écrite)4 - L'alimentation quotidienne est surveillée (trace écrite)5 - Le risque nutritionnel est évalué dans les 48 premières heures (trace écrite)6 - Le médecin fait une prescription écrite initiale pour la nutrition (pour les patients à risque ou dénutris)7 - La mesure du poids est effectuée ensuite régulièrement (fréquence adaptée selon le référentiel)8 - Les informations essentielles au suivi nutritionnel sont consignées dans le compte rendu d'hospitalisation (la fiche de liaison si transfert)

• Mesure des indicateursIl est nécessaire de tirer au sort au minimum 20 dossiers de patients récemment hospitalisés et sortis. Par exemple : il faut prendre dans l'ordre du "cahier demouvement" un sortant sur deux ou trois jusqu'à obtention des 20 dossiers souhaités. L'observation des dossiers médicaux, des dossiers de soins, des supports de surveillance, du compte rendu d'hospitalisation, permettent de documenter les items en : présent, non retrouvé, non applicable.

Pour exemple : calcul du dénominateur- Pour les indicateurs 2, 3 et 4, l'indicateur est calculé en prenant comme dénominateur les patients recevant une alimentation orale.Les patients ne recevant pas une alimentation orale sont donc classés en "non applicable".- De même pour l'indicateur 6, l'indicateur est calculé en prenant comme dénominateur les patients à risque ou dénutris.Les patients n'étant pas des patients à risque ou dénutris sont classés en "non applicable".

Dans tous les cas, le dénominateur est représenté par la somme des réponses positives et négatives. La totalité des réponses positives représente le numérateur.Exemple : sur 20 patients, 15 recevaient une alimentation orale.La mesure des capacités d'alimentation était retrouvée 5 fois dans le dossier de ces patients. Cela fait une valeur de l'indicateur 5/15 = 33 %.

III - Mise en place du plan d’actions

Il se fait en fonction de l'ensemble des résultats, en concertation avec l'ensemble des acteurs du service. Les actions mises en œuvre dans le plan d'amélioration doivent permettre d'atteindre les objectifs définis par les références.Une deuxième évaluation doit être prévue dans un délai raisonnable.

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RéférentielAction n° 1 : Obtenir une organisation efficace entre les professionnels

Références 1 - 51 - La prise en charge de l'alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l'équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 - Les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique et de la pharmacie sont organisées . . . . . . . . . . .183 - Les actions de restauration des patients font l'objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques...) et de formations . . . . . . . .204 - La prise en charge nutritionnelle fait l'objet de protocoles établis et de formations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225 - Les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Action n° 2 : Assurer la qualité des pratiques professionnelles centrées autour du patient

Références 6 - 116 - Le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 - La commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308 - La surveillance de la prise du repas est systématique et l’aide au repas adaptée aux besoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 - L’état nutritionnel fait l’objet d’un suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

10 - Le patient à risque bénéficie d’une prescription médicale nutritionnelle systématique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3611 - La continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l’hôpital et le domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

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Référence 1 - La prise en charge de l’alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l’équipe

• Personnes particulièrement concernées - chef de service, cadre, médecin référent pour la nutrition, diététicien, infirmier, pharmacien

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La méthode de cotationA = la structure satisfait totalement aux exigences du critèreB = la structure satisfait en grande partie aux exigences du critèreC = la structure ne satisfait que partiellement aux exigences du critèreD = la structure ne satisfait pas aux exigences du critère

NA = non applicable dans le service (possibilité d'argumenter dans la colonne "justification de la réponse")Pour les critères binaires, si la réponse est oui, mettre A, si la réponse est non, mettre D.

La conformité du service au critère doit toujours toujours s’envisager en tenant compte : - du caractère complet, adapté, à jour et efficace des éléments mis en place par le service pour répondre au critère ;- de la connaissance que le personnel a de ces éléments ;- de la mise en œuvre de ces éléments.

Action n° 1 : obtenir une organisation efficace entre les professionnels

Réflexion pour l’amélioration de la qualité

Il est important que la prise en charge des pratiques d'alimentation/nutrition soit un objectifclairement affiché dans le service. Ceci témoigne de l'engagement du chef de service etde l'encadrement. Cet engagement doit être visible : staffs, conseils de services, distribution de documents auprès des patients...Les fiches de poste contiennent des missions précises.Un groupe pluri-professionnel se constitue dans le service de soins, avec des représentantsmédicaux, infirmiers, aide-soignants, et diététicien... Il est souhaitable qu'ils aient une forma-tion antérieure sur le thème de l'alimentation/nutrition. Un temps spécifiquement dégagé seranécessaire pour leur mission complexe en vue de :

• travailler en collaboration avec le CLAN de l'hôpital et transmettre l'information etles projets,• organiser des réunions pour travailler sur l'organisation intra et inter professionnelle,• organiser le plan de formation,• former des groupes de travail dans le service : écriture de protocoles, réflexions surles supports, analyse des besoins des patients...

L'organisation des soins permettra la prise en compte des informations entre les profes-sionnels de manière à :

• répondre aux besoins des patients pour l'alimentation,• repérer le risque nutritionnel et mettre en place rapidement une prise en charge initiale,• vérifier l'efficacité du traitement et assurer un transfert ou une sortie dans des condi-tions optimales.

La définition des responsabilités et les modalités de transmission des informations entreles différents professionnels font l'objet d'une réflexion spécifique et de procéduresécrites qui concernent également les soins ambulatoires.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents.Décrire l'engagement général du service.Lire le projet de service rédigé : mentionne-t-il des objectifs pour l'alimentation et la nutrition ?Consulter les fiches de poste.Rechercher des procédures écrites pour l'organisation de la prise en charge et les responsabilités des différents professionnels.Les décrire (contenu, forme logique d'intervention, cibles...).Demander les documents et comptes-rendus de réunion.

Référence 1 - La prise en charge de l’alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l’équipe

Critères A B C D NA Justification de la réponse

Il existe dans le service un groupe pluri-professionnel pour organiserla prise en charge de l'alimentation et de la nutrition au sein del'équipe.

Il existe dans le service des rencontres régulières entre ce groupepluri-professionnel et le personnel du service.

Les responsabilités des différents personnels pour la prise encharge de l'alimentation et de la nutrition des patients sont définiesaprès consensus de service.

Cette organisation est consignée dans des documents écrits.

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Référence 2 - Les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique et de la pharmacie sont organisées

• Personnes particulièrement concernées - chef de service, cadre, médecin référent pour la nutrition, diététicien, cadre diététicien, cadre hôtelier, correspondant restauration, pharmacien

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Dans les transmissions, l’analyse des besoins spécifiques des patients a une importanceparticulière. Elle fera au mieux l'objet d'une procédure régulière et systématique.

• Dans le cadre de l’alimentationUn échange régulier d’informations entre le service de soins et la cuisine est conseillé afin :

- de définir la nature des plats que les patients désireraient avoir au choix,- d'étudier avec la cuisine les possibilités structurelles de la réponse à ces attentes,- et de restituer à la cuisine des informations sur la consommation des repas et lasatisfaction des patients.

Cette dernière approche peut se faire au moyen de questionnaires simples, par serviceou globalement sur l’hôpital. Des études peuvent concerner des plats précis de manièreà mettre en place des actions ponctuelles, ou mesurer un indicateur global.Un contrôle croisé ponctuel ou systématique des livraisons alimentaires entre les serviceset la cuisine est à envisager.

• Dans le cadre nutritionnelL’analyse des besoins permet de faire bénéficier les patients des nouveautés thérapeu-tiques. La prescription des nutriments dans le service est particulièrement organisée avecla pharmacie. De même, le choix des produits pour la nutrition entérale doit être l’objetde réunions régulières avec l’équipe diététique de l’hôpital.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents.

Décrire les relations du service avec les différents producteurs : participation aux réunions, auxprises de décision… (choix des produits, des matériels…) analyse des problèmes survenus…

Faire préciser les habitudes du service en matière de cahier de bord de restauration (ou autredocument).Rechercher l'existence d'un document synthétique décrivant les menus et les plats.Décrire les problèmes existants avec le service de livraison, les contraintes d’organisation permettant ou non le contrôle croisé…

Examiner les rapports des études de consommation alimentaire, les études de satisfaction etles comptes-rendus de prise de décision au décours des évaluations, s’ils existent.

Référence 2 - Les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique et de la pharmacie sont organisées


Il existe des réunions régulières entre les équipes du service desoins, de la cuisine centrale, de diététique et du transport.

Certaines de ces réunions sont centrées sur l’analyse des problèmes survenus.

Le service reçoit régulièrement un descriptif des plats fournis parla cuisine, avec un support visuel.

Il existe un contrôle croisé des livraisons alimentaires entre les services et la cuisine.

L’adéquation entre le type d’aliment et les moyens de remise oude maintien en température des services est régulièrement étudiéeavec la cuisine.

Les partenaires organisent conjointement des études de laconsommation des repas.

Les partenaires organisent conjointement auprès des patients desétudes de satisfaction sur les repas.

Des réunions sont organisées régulièrement entre le service et lapharmacie pour le choix des produits et des matériels d’alimenta-tion thérapeutique.

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Référence 3 - Les actions de restauration des patients font l’objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques…)et de formations

• Personnes particulièrement concernées - cadre, diététicien, aides-soignants

* HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) : méthode d’analyse des risques et maîtrise des points critiques

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Les actions de restauration consistent à assurer une commande conforme aux choixet aux besoins des patients, à vérifier la conformité du repas servi à la commande, àeffectuer correctement le maintien ou la remise en température, et à fournir l’aide néces-saire (installer le patient, approcher le plateau, servir à boire, faire manger…). Ces nom-breux points doivent faire l’objet de fiches techniques accessibles sur le lieu même oùl’action est effectuée. Les procédures d’application de la réglementation en matière d’hygiène sont présentes dans des documents spécifiques situés dans l’office.

Organisation de la formation régulière et actualisée des personnelsUn plan de formation spécifique au service est élaboré avec une procédure de mise à jourde ces formations.Les bénéficiaires de cette formation (et son contenu) sont identifiés en fonction desbesoins du service et des patients ; il peut être nécessaire pour cette identification de faireune étude précise auprès des intéressés. Il est utile de conjuguer les formations internesà celles d’intervenants extérieurs.Cette formation concerne tous les nouveaux personnels. Les règles en matière de formation voire une vérification des connaissances sont définies.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents.Attention Pour remplir parfaitement les conditions de conformité, les documents doivent être acces-sibles aux endroits où ils sont quotidiennement utilisés par les professionnels.Ces documents concernent les obligations et réglementations de la méthode HACCP *, ettoutes les fiches techniques nécessaires à la qualité de la restauration.Rechercher l’existence de documents pour les points suivants : prise de commande auprèsdu patient, envoi de la commande en cuisine, réception de la livraison et vérification du contenu.Demander qui rédige ces fiches techniques, quelles sont les étapes de validation et leursmodalités de diffusion aux professionnels et la fréquence de l’actualisation.Rechercher l’existence de formations depuis moins d’un an (ou de remise à jour des procé-dures et des documents produits).Demander comment se déroulent ces formations et décrire le contenu.

Référence 3 - Les actions de restauration des patients font l’objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques…)et de formations


La démarche HACCP * fait l’objet de documents spécifiquesaccessibles en office. Elle se situe dans le cadre de la démarcheglobale mise en place sur l’hôpital (Directive européenne 93/43/CEEdu 14/06/93 relative à l’hygiène des denrées alimentaires).

Il existe dans les offices un document sur les conditions d’hygiènepour le stockage des repas différés.

Il existe dans les offices un document sur le maintien et/ou la remiseen température des différents plats.

Il existe dans le service un document sur l’aide au repas.

Il existe des formations régulières sur les moyens de surveillancesimple de l’alimentation.

Les professionnels reçoivent une formation adaptée aux actionsde restauration.

* HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) : méthode d’analyse des risques et maîtrise des points critiques

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Référence 4 - La prise en charge nutritionnelle fait l’objet de protocoles établis et de formations

• Personnes particulièrement concernées - cadre, diététicien, médecin

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L’état nutritionnel est évalué par des moyens cliniques et/ou biologiques variables selonla pathologie, conformément aux recommandations professionnelles en vigueur dans laspécialité considérée.Le risque nutritionnel, est représenté par l’inadéquation entre les besoins du patient etles apports en nutriments ; que ce soit en quantité ou en nature. Il peut s’agir d’un risquede dénutrition, mais aussi d’un risque métabolique, par exemple dans le cadre de patho-logies spécifiques : diabète, insuffisance rénale, corticothérapie à forte dose…L'identification des capacités d'alimentation du patient consiste à repérer les difficultés demastication, salivation, problème dentaire, déglutition, et donc à adapter la texture des alimentsproposés.

Ecriture de protocoles scientifiques et de fiches techniques adaptées aux situa-tions pathologiques.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents relatifs :

- au repérage du risque nutritionnel et au suivi de l’état nutritionnel,- questionnaire sur les possibilités d’alimentation (recherche de difficultés de mastication,salivation, problème dentaire, déglutition…), sur les capacités instrumentales (recherchede handicaps physique et/ou psychique entravant l’autonomie),- aux protocoles pour la prise en charge diététique correspondant aux pathologies du service,- document expliquant comment effectuer une surveillance précise de l’alimentation(mesure d’ingesta),- document expliquant les termes de la prescription diététique (glossaire des termes derégime, forme souhaitée pour la prescription des nutriments…).

Référence 4 - La prise en charge nutritionnelle fait l’objet de protocoles établis et de formations


Il existe un document précisant comment évaluer l’état nutritionnel.

Il existe un document précisant comment évaluer le risque nutritionnel.

Il existe un document expliquant comment apprécier les capacitésd’alimentation du patient.

Il existe un document pour définir les principes de la prise en charge nutritionnelle.

Il existe un document d’aide à la prescription médicale prenant encompte toutes les voies possibles d’administration pour couvrir lesbesoins en nutriments.

Il existe un document expliquant les termes de la prescription diététique médicale.

Il existe un document expliquant comment traduire la prescriptiondiététique en commande personnalisée pour le patient.

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Référence 4 (suite) - La prise en charge nutritionnelle fait l’objet de protocoles établis et de formations

• Personnes particulièrement concernées - cadre, diététicien, médecin

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Les protocoles de soins sont élaborés conjointement par les personnels médicaux etparamédicaux impliqués dans leur mise en œuvre avec si besoin, l'aide de médecinsexpérimentés dans la prise en charge des problèmes nutritionnels. Ils doivent couvrir tousles besoins spécifiques des patients. Ainsi, il existe des protocoles écrits sur les diffé-rentes approches nutritionnelles liées à la pathologie.

Les formations répondent aux critères de la référence 3.

Les nouveaux internes seront formés systématiquement à ces approches.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents relatifs :

- à la prescription des nutriments pour toutes les formes de nutrition thérapeutiqueutilisées dans le service (entérale, parentérale) : recommandations professionnelles, conférences de consensus,

- une procédure écrite pour la sortie : nature des actions, collaborations externes,contenu de la fiche de liaison,

- document précisant le contenu de l'éducation nutritionnelle en fonction de la spécialitémédicale du service et la préparation de la sortie pour le suivi des actions de nutrition,

- formations récentes dans tous ces domaines (cibles).

Référence 4 (suite) - La prise en charge nutritionnelle fait l’objet de protocoles établis et de formations


Il existe des protocoles pour la prescription de la nutrition parentérale.

Il existe des protocoles pour la prescription de la nutrition entérale.

Il existe un document précisant le contenu de l’éducation nutritionnelle en fonction de la pathologie traitée dans le service.

La préparation de la sortie pour le suivi des actions de nutrition estdéfinie.

Les personnels reçoivent une formation régulière adaptée à laprise en charge nutritionnelle des patients.

Il existe une formation spécifique pour les patients (ou la famille,l’entourage) recevant à domicile une nutrition spécialisée.

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Référence 5 - Les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes

• Personnes particulièrement concernées - médecin, cadre du service, infirmiers, - contacter par ailleurs : cadre diététicien, pharmacien, ingénieur biomédical…

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La référence précédente prend en compte l’existence de protocoles permettant de formaliser la prescription de nutriments par voie entérale et/ou parentérale.Le champ de cette référence concerne strictement les techniques ; il doit exister desfiches techniques sur tous les points des soins appliqués au patient dans le servicepour les techniques d’administration de la nutrition thérapeutique (par exemple pose decathéter veineux central, pose de sonde gastrique, soins de gastrostomie…).Un point important de sécurité repose dans la gestion cohérente du parc de régulateurs de débit et de pompes. En vue de la standardisation et de la maintenancedes matériels, des contacts sont pris entre le service et l’ingénieur biomédical, le cadrediététicien, le pharmacien et l’administration. Il est important de préciser la marge demanœuvre du service sur les choix de l’hôpital en matière de produits impliquant desconsommables spécifiques.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents :

- fiches techniques pour tous les aspects des soins de la nutrition entérale (pose etchangement de sonde, gastrostomie…) et parentérale (gestion des cathéters centraux…),- support d’enregistrement des actes et de la surveillance de la technique (débit durégulateur de débit, quantités réellement administrées).

Sécurité et maintenance du matérielPour les contrats de maintenance : rechercher les documents sur le traitement des inci-dents au niveau du service.

Interroger les responsables de l'atelier biomédicalRechercher un dossier historique au niveau de l'atelier biomédical (chronologique des inci-dents et interventions).

Interroger les responsables de la pharmacieFaire préciser les conditions de transport des produits nécessitant une chaîne du froid.

Référence 5 - Les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes


Les techniques de nutrition parentérale font l’objet de protocoleset fiches techniques prenant en compte tous les aspects de latechnique y compris les complications.

Les techniques de nutrition entérale font l’objet de protocoles etfiches techniques prenant en compte tous les aspects de la tech-nique y compris les complications.

Il existe un support de surveillance pour chaque technique utilisée,précisant en particulier les quantités réellement administrées.

Il existe des supports de notification des complications liées auxtechniques d’alimentation.

Il y a une organisation entre le service et le comité des dispositifsmédicaux de l’hôpital en vue d’une standardisation des matérielset des consommables utilisés pour la nutrition thérapeutique.

Il y a un contrôle de qualité des matériels.

Il y a une procédure d’alerte en cas d’accident ou d’incident.

Il y a des procédures communes à la pharmacie et aux servicespour la livraison et la réception des produits pour l’alimentationparentérale (vérification, stockage…).

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Référence 6 - Le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement

• Personnes particulièrement concernées - diététicien, infirmiers, aides-soignants, médecin

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Action n° 2 : assurer la qualité des pratiques professionnelles centrées autour du patient





L’évaluation du risque nutritionnel comprend plusieurs volets (voir p. 50, bibliographie nonexhaustive) :

- la nature de la pathologie et du motif d’hospitalisation,- l’existence d’un déséquilibre préexistant à l’hospitalisation (dénutrition antérieure,décompensation métabolique dans le cadre d'une pathologie chronique ayant uneprise en charge nutritionnelle),- l'étude des possibilités d'alimentation (mastication, déglutition, salivation, satiétéprécoce, faible appétit, problèmes dentaires, mouvements anormaux bucco-faciaux…),- l'étude des capacités instrumentales (motrices, cognitives, psychiques) permettantune alimentation,- l'étude des nutriments réellement reçus par le patient.

Plusieurs scores de risque existent dans la littérature. Ils concernent en premierlieu, le risque de dénutrition.

Certains permettent une approche globale très clinique (annexes p. 50 n° 1 et 2), ou reposentsur un calcul à partir de données biologiques (annexes p. 50 n° 3). D'autres prennent encompte de nombreux critères (annexes p. 50 n° 5 à 10).Le poids constitue un indicateur certes global et parfois trompeur à court terme (irrégularitésdu secteur hydrique) mais incontournable dans la surveillance clinique à moyen terme despatients. La mesure de la taille qui permet une certaine standardisation par le calcul de l'indice de masse corporelle (P/T2 - annexes p. 50 n° 10) est également indispensable.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service.Rechercher les documents relatifs à l'appréciation du risque nutritionnel (feuille spécifique,dossiers de soins, dossier médical).Examiner les pancartes et feuilles de surveillance du service, les documents concernant tousles points décrits, dans le dossier de soins.Rechercher l'existence d'un support permettant de définir les possibilités d'alimentation, lescapacités instrumentales permettant une alimentation.Rechercher le support identifiant la personne qui a réalisé le bilan et la façon de transmettrel'information.

Référence 6 - Le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement


Le malade est systématiquement pesé dans les 48 heures suivantl'admission sauf contre-indication médicale. Cette mesure estconsignée dans le dossier du patient.

Le malade est systématiquement mesuré à l'admission (dans lamesure où l'état du patient le permet ; distance taille/genou àdéfaut). Cette mesure est notée dans le dossier du patient.

Le risque nutritionnel est apprécié dans les 72 heures suivant l'admission et noté dans le dossier du patient.

Les capacités à s'alimenter sont étudiées à l'admission (ou dèsque le patient peut manger) et notées dans le dossier de soins.

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Référence 7 - La commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations)


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Pour faire la commande du repas, il faut :- s'enquérir des goûts du patient,- l'informer de la nature de la "recette" proposée,- évaluer ses capacités d'alimentation pour déterminer la texture des aliments.

Il est nécessaire de remplir, avec la famille, un document concernant le goût et les aversions alimentaires pour les patients qui ne peuvent pas s'exprimer et de consulter cedocument au moment de la commande. Pour donner des explications cohérentes etexactes sur la nature des recettes, il faut consulter avec le patient le descriptif des platsfournis par la cuisine.Appliquer la prescription médicale diététique exige une transmission entre médecin, infirmière, diététicienne et aide-soignante en charge de la commande.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents.Décrire l'organisation du choix : rechercher et vérifier l'utilisation du descriptif fourni par lacuisine.Décrire l'organisation de la commande, la prise en compte des difficultés alimentaires, de laprescription diététique : comment se fait la prise en compte de l'ensemble des informations,des désirs des patients en termes de quantité et de collations ?Rechercher les supports de la commande du repas pour un patient, le double de la com-mande dans le service.Interroger sur les modalités de vérification de la conformité des plateaux à la commande, à laprescription médicale.Interroger sur la manière de repérer les plats spécifiques (diététiques). En cas de manqued'un produit (ou de substitution d'un plat ) quelle est la procédure engagée par le service ?Si un cahier de bord des offices existe, en vérifier l'utilisation.

Référence 7 - La commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations)


Les goûts et habitudes alimentaires sont établis à l'admission (oùdès que le patient s'alimente) et notés dans le dossier de soins.

La prise de commande des repas est faite quotidiennement etnominativement, prenant en compte obligatoirement le choix, legoût, la texture, la prescription diététique, les besoins de collations.

Pour permettre un choix informé, les professionnels responsablesde la prise de commande utilisent le descriptif précis des platsfournis régulièrement par la cuisine.

Si le patient ne peut pas s'exprimer, une "feuille de goût" établiepréalablement avec l'entourage du patient est systématiquementconsultée.

À chaque livraison, un double de la commande ou un justificatifindividuel ou collectif des repas livrés est présent dans les services.

La conformité des repas servis à la commande et à la prescriptiondiététique est vérifiée dans le service.

En cas de discordance entre la commande et la livraison, les récla-mations sont écrites dans le cahier de bord des offices ou autresupport.

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Référence 8 - La surveillance de la prise du repas est systématique et l'aide au repas adaptée aux besoins


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L'étude des capacités d'alimentation et des capacités instrumentales cognitives, psychiques permet de déterminer les modalités de l'aide au repas et de la surveillance dela prise alimentaire.L'ensemble présuppose d'excellentes transmissions entre aides-soignantes, infirmières,diététiciens, médecins. Il peut être utile d'avoir des professionnels référents pour l'aide aurepas.La définition de la "ration adéquate" aux besoins du patient est une notion com-plexe. En effet, deux situations se présentent : grammage précis des plats servis, ouration approximative de volume irrégulier d'un patient à l'autre… La surveillance de l'alimentation (sans calcul précis des ingesta) doit tenir compte de ces contraintes. Il estpossible d'utiliser des supports de surveillance simple, précisant la consommation dechaque type de plat (entrée, plat protidique, féculents, légumes, laitages, fruits, entre-mets…) : le patient a mangé la totalité, la moitié, ou rien.Il faut insister sur l'approche longitudinale de ce type de surveillance : le fait de savoirque le patient, depuis plusieurs repas, n'a jamais mangé le plat protidique servi, doit alerter.Cette surveillance doit concerner tous les repas et être suffisamment précise pour permettre une interprétation conduisant à des transmissions ciblées et/ou des décisionsmédicales.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents.Pour la surveillance de la prise du repas : vérifier l'existence d'un support de cette surveillance et si elle est notée.Vérifier la consommation réelle des suppléments diététiques et leur notification.Décrire l'organisation de l'aide au repas, vérifier l'existence d'une personne référente, la miseà disposition des patients de couverts ergonomiques ….En gériatrie, chercher si un plan de table est établi en prenant en compte les affinités, la rapidité de prise des repas, et les associations problématiques (anorexiques, déments…)quand les patients sont servis en salle à manger.

Référence 8 - La surveillance de la prise du repas est systématique et l'aide au repas adaptée aux besoins


La prise du repas est systématiquement surveillée.

La prise du repas est systématiquement notée dans le dossier desoins lorsqu'un problème alimentaire est identifié.

Les prises des plats spécifiques (diététiques), des supplémentsstandards et diététiques sont notées dans le dossier de soins.

L'aide au repas définie au préalable est mise en œuvre en fonctiondes besoins.

L'aide au repas prend en compte les capacités d'autonomie et lessouhaits des patients.

Une mise à disposition de couverts ergonomiques est proposée sibesoin.

Un plan de table est établi, quand les patients sont servis en salleà manger.

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Référence 9 - L'état nutritionnel fait l'objet d'un suivi

• Personnes particulièrement concernées - diététicien, infirmiers, aides-soignante, médecin

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L'état nutritionnel est évalué conformément aux recommandations professionnellesen vigueur. Il n'existe aucun critère clinique et/ou biologique univoque qui reflète à lui seull'état nutritionnel du patient. Les variations du poids sont fondamentales à rechercher,même si parfois difficiles à interpréter. Les critères biologiques classiquement utilisés(albuminémie, transferrine…) sont également sujets à des variations induites par dessituations pathologiques en dehors des manifestations des déséquilibres nutritionnels.En dehors de situations évoluées où le déséquilibre nutritionnel est cliniquementévident, c'est la rapidité de variation du ou des critères choisis qui va déclencherl'alerte. En effet, une perte de poids de 5 % chez un adulte constitue une dénutritionmajeure aiguë préoccupante si elle se constitue en une semaine. Chez le très jeuneenfant, une stagnation du poids pendant un mois correspond à une perte relative de 8 à10 % environ. La fréquence de surveillance du poids doit donc être adaptée à l'âge et àla situation clinique. Les fréquences mentionnées sont donc minimales.Une synthèse des variations de l'état nutritionnel du patient pourrait figurer dans le dossier médical et le dossier de soins, comprenant les éléments de l'évaluation initialeeffectuée, les objectifs définis pour la prise en charge, les moyens d'y parvenir. Dans cecadre peut être discuté si besoin, le recours à un consultant nutritionniste externe au service (annexes p. 50 n° 10)

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents.Examen des pancartes : critères cliniques mesurés à l'admission.Examen du dossier de soins (synthèse, transmission ciblée…) et du dossier médical.

Référence 9 - L'état nutritionnel fait l'objet d'un suivi


Il existe une synthèse médicale écrite dans le dossier du patient,concernant l'état nutritionnel à l'arrivée dans le service.

La mesure du poids est effectuée : quotidiennement en pédiatrie,une fois par semaine chez l'adulte en court séjour, une fois tous les15 jours en soins de suite et de réadaptation, mensuellement ensoins de longue durée.

La mesure de la taille est effectuée régulièrement en pédiatrie.

Il existe une synthèse d'équipe pour les patients à risque évolutif(perte de poids rapide) ou en dénutrition avérée. Cette synthèseest écrite dans le dossier du patient.

Dans les unités de soins de suite et de réadaptation, et en soinsde longue durée, les goûts et capacités d'alimentation sont régulièrement étudiés.

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Référence 10 - Le patient à risque bénéficie d'une prescription médicale nutritionnelle systématique


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La nutrition doit faire l'objet d'une prescription médicale, précisant la nature et laquantité des nutriments à administrer, que ce soit par voie digestive ou veineuse.Cette prescription tient compte des apports journaliers recommandés, et doit être adaptéeà la situation métabolique du patient.La prise en charge des patients en situation métabolique instable est complexe et, aumieux, multi-professionnelle. Dans la fiche diététique remplie par la diététicienne, sont inscritsles objectifs de la prise en charge, le diagnostic diététique, les actions et recommandationspour le suivi du patient.La transmission des informations entre médecins fera l'objet d'une démarche spécifiquedans le service. Il est utile de prévoir une synthèse systématique écrite des informationsutiles dans le dossier médical (prise de décisions en staff, ou avis de consultantsexternes…).

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents :

- relatifs à une prescription médicale systématique en matière de nutrition y compris pourla diététique orale

Décrire les modalités de transmission (ciblée).Rechercher les supports permettant le calcul des nutriments nécessaires et réellement administrés.Etudier le contenu des fiches diététiques.

Référence 10 - Le patient à risque bénéficie d'une prescription médicale nutritionnelle systématique


Le médecin fait une prescription nutritionnelle initiale, écrite.

Le moment idéal pour les prises médicamenteuses par rapportaux repas est écrit dans la prescription.

La prescription médicale nutritionnelle écrite est quotidienne dansles situations instables.

Dans les situations instables, le réajustement est fait dans un délaide moins de 48 heures suivant une modification des besoins et/oudes conditions métaboliques du patient.

La prise en charge nutritionnelle diététique est détaillée dans unefiche diététique intégrée au dossier de soins.

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Référence 11 - La continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l'hôpital et le domicile


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Les actions hospitalières doivent être poursuivies à la sortie du patient.Cela implique une information cohérente du patient par le professionnel responsable desa prise en charge nutritionnelle pendant l'hospitalisation (médecin, infirmiers, diététicien…).Des informations précises doivent être données aux responsables qui prendront en char-ge le suivi du patient (lettre, fiche de liaison...).L'état nutritionnel doit être surveillé lors du suivi du patient en consultation, dans lespathologies de longue durée.

Audit

• Comment documenter la réponseEn général : interroger sur les habitudes du service.Rechercher les documents relatifs à l'information du patient sur sa prise en charge nutritionnelle nécessaire en cours d'hospitalisation et à sa sortie.Identifier qui dispense cette information. Rechercher l'existence de brochures et de docu-ments spécifiques.Vérifier s'il existe une synthèse écrite médicale sur les problèmes nutritionnels, une synthèsefaite par les infirmiers, le diététicien.Interroger sur l'organisation de la surveillance du poids, de l'état nutritionnel, en consultationet en hôpital de jour, à domicile.Rechercher les supports sur lesquels sont consignées les informations et leurs destinataires.

Référence 11 - La continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l'hôpital et le domicile


Le patient (ou sa famille) reçoit une information sur la prise en charge nutritionnelle nécessaire.

L'explication du régime de sortie s'accompagne de documentsadaptés.

Une synthèse nutritionnelle de sortie (état, consignes…) est présente dans le dossier médical.

Une synthèse nutritionnelle de sortie est présente dans le dossierde soins.

Les informations essentielles sont consignées dans le compte-rendu d'hospitalisation à l'intention du médecin traitant.

Les informations sont consignées par écrit à destination de l'équi-pe de soins à domicile ou du service de transfert (fiche de liaisonou autres).

La surveillance du poids et de l'état nutritionnel se poursuit ensoins ambulatoires (consultation et hôpital de jour).

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Annexes

Charte pour le soutien nutritionnel élaborée par le CLAN de Necker - Enfants-Malades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42Répartition des mots clés de la qualité par thème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43Glossaire des principaux termes utilisés dans ce guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Bibliographie des principaux scores de risque nutritionnel disponibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

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Charte pour le soutien nutritionnel, élaborée et approuvée par le CLAN de l'hôpital Necker - Enfants-Malades en juin 1997

1 - Des procédures de prise en charge nutritionnelle sont disponibles, comprenant des protocoles adaptés à la pathologie et à l'âge du patient ; elles sont transmises à tous les personnels, font l'objet de formations et sont régulièrement actualisées.

2 - Tout patient est pesé et mesuré à son admission. Le suivi des maladies de longue durée doit comporter une pesée lors des consultations ou des hospitalisations de jour.

3 - Tout patient hospitalisé est pesé au moins une fois par semaine.

4 - Une observation qualitative de la prise alimentaire est écrite régulièrement dans les dossiers de surveillance et de transmission, au même titre que les autreséléments de surveillance.

5 - Le risque nutritionnel est estimé par un score clinique à l'admission et au moins une fois par semaine durant l'hospitalisation ; sa mesure figure dans le dos-sier de soins. Un score élevé implique une prescription nutritionnelle.

6 - La prescription médicale précise les objectifs essentiels de la prise en charge nutritionnelle ; elle est quotidienne.

7 - La diététicienne procède à une analyse qualitative et/ou quantitative de l'alimentation et formule un projet diététique pour le patient.

8 - Le projet diététique formulé par la diététicienne est validé par le médecin.

9 - Le suivi nutritionnel des patients en prise en charge diététique implique la collaboration des aides-soignantes et des infirmières pour la surveillance précisedes ingesta.

10 - Les consignes diététiques et les éléments du suivi nutritionnel (niveau d'ingesta, poids, autres critères) sont colligés dans un document spécifique intégréau dossier de soins.

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Répartition des mots clés de la qualité par thème

Thème n° 1 - Qualité Thème n° 2 - Évaluation

- Qualité - Évaluation- Qualité des soins - Évaluation de la qualité des soins- Amélioration continue de la qualité - Auto-évaluation- Assurance de la qualité - Audit- Maîtrise de la qualité - Audit qualité- Management de la qualité - Audit clinique- Système d'assurance de la qualité - Audit externe

- Audit interne- Visite- Enquête de satisfaction

Thème n° 3 - Référentiel Thème n° 4 - Accréditation

- Référentiel - Accréditation- Norme - Agrément- Critère - Autorisation- Indicateur - Certification- Conformité - Homologation- Non-conformité- Fiche technique - Procédure- Processus- Protocole- Référence- Recommandations pour la pratique clinique (RPC)

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Glossaire des principaux termes utilisés dans ce guideLe glossaire a été réalisé d'après " Le guide des principaux termes -Evaluation, Qualité, Sécurité dans le domaine de la santé" de P. Durieux, C. Chaix, A. Fourcade, H. Logerot-Puissochet, M-L. Pibarot, L. Salomon. Paris, Médecine-Sciences Flammarion,1997,138P.

Les mots utilisés dans le guide sont définis dans les pages suivantes. D'autres termes ont été également spécifiés dans un but pédagogique. En effet, l'objectif de celexique est d'approfondir les concepts qui se cachent derrière des mots nouveaux ou mal connus et de plus en plus employés dans le milieu hospitalier.

Chaque terme a été classé dans un des quatre thèmes considérés comme majeurs : Qualité, Evaluation, Référentiel, Accréditation. Cependant, certains d'entre euxpourraient appartenir à deux domaines différents (par exemple : indicateur peut-être classé dans les thèmes "référentiel" ou "évaluation").

Les définitions de l'Organisation Internationale de Normalisation dans la norme 8402 ont été reprises, parfois complétées et elles apparaissent en italique.ISO : dénomination abrégée de "Organisation Internationale de Normalisation" (en anglais : International Organization for Standardization).ISO 8402 : norme internationale définissant les termes de base relatifs aux concepts de qualité.

Pour certains mots, les définitions données par l'ANAES ( Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) ont été ajoutées.

44

Thème n° 1 : Qualité

Qualité"Ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites". (ISO 8402).

Qualité des soins "Niveau auquel parviennent les organisations de santé en termes d’augmentation :

- de la probabilité des résultats souhaités pour les individus et les populations,- de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles" (D. Blumenthal. Quality of Health care. Part1 : Quality of Care : What is it ? 1996, 335 : 891 -894).

Amélioration continue de la qualitéDémarche visant à intégrer la qualité dans les modes de gestion de l’entreprise. Cette démarche repose sur la mise en place d’un cycle d’amélioration continuede la qualité composé de quatre phases, connu sous le sigle "PDCA" (Plan : planifier ; Do : réaliser ; Check : vérifier ; Act : réagir).

Assurance de la qualité"Ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigencesdonnées relatives à la qualité" (ISO 8402).

Maîtrise de la qualitéLe but de la maîtrise de la qualité est d’obtenir la conformité du produit ou service réalisé.Pour cela, il faut exprimer explicitement les exigences pour la qualité, et mettre en œuvre des techniques qui permettent de satisfaire ces exigences. "Techniques et activités à caractère opérationnel utilisées en vue de répondre aux exigences relatives à la qualité" (ISO 8402).

Management de la qualitéC’est un processus de conduite à long terme de la politique qualité au sein d’une organisation. Elle repose sur :

- l’engagement des responsables, - l’adhésion de tout le personnel, - la mise en œuvre d’un système rationnel de mesure et d’amélioration de la qualité.

"Aspect de la fonction de gestion de l’entreprise qui détermine la qualité et la met en œuvre" (ISO 8402).

Système d’assurance de la qualitéEnsemble de règles permettant de mesurer les performances nécessaires pour garantir le niveau de qualité souhaité des produits et des services. Son but estd’aider une organisation à maîtriser ses processus et à conserver le bénéfice des actions d’amélioration.

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Thème n° 2 : Évaluation

ÉvaluationL'évaluation consiste à mesurer le niveau de réalisation d'objectifs déterminés préalablement à l'action. Elle peut s'appliquer à une politique, un programme, unestructure en s'intéressant à leur pertinence, leur organisation, leur cohérence, leur efficience ou leur impact. L'évaluation concerne en totalité ou en partie lesmoyens mis en œuvre, les procédures utilisées et les résultats constatés. Elle peut être externe ou interne, selon la place où se situe le responsable de l'évalua-tion par rapport à celle-ci. Elle utilise un référentiel préalablement déterminé et mesure l'écart constaté entre ce référentiel et les caractéristiques de l'entité sou-mise à l'évaluation.

Évaluation de la qualité des soins"Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé :

- conformément à l’état actuel de la science médicale, - au meilleur coût pour un même résultat, - au moindre risque iatrogénique,- pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins" (OMS).

Auto- évaluationMéthode permettant à une équipe de réaliser elle-même un diagnostic par rapport à un référentiel déterminé. Elle peut porter soit sur l’activité d’un service, soitsur un thème transversal, soit sur un établissement dans sa globalité. L’auto-évaluation est une aide à l’élaboration de plans d’amélioration continue de la qualité.

AuditMéthode d’évaluation utilisant un référentiel et qui permet la description suivie d’une analyse aboutissant à des propositions ou des recommandations.Il est réalisé par une personne ou un organisme n’assumant pas de responsabilité dans le secteur intéressé.Nota bene : l’audit se différencie du contrôle et de l’inspection administratifs, lesquels constituent des démarches de vérification de conformité à des normes préétablies par une autorité.

Audit qualité"Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et si ces disposi-tions sont mises en oeuvre de façon efficace et sont aptes à atteindre les objectifs" (ISO 8402).

Audit cliniqueMéthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité deces pratiques et des résultats des soins, avec l’objectif de les améliorer.

Audit externeAudit effectué à la demande d’un établissement ou d’un service en vue d’une reconnaissance externe, par des professionnels extérieurs à la structure.

Audit interneAudit effectué à la demande d’un établissement ou d’un service à usage interne, par des professionnels appartenant à la structure.

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VisiteL’évaluation effectuée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) dans le cadre de l’accréditation est qualifiée de visite.Elle sera conduite par une équipe multidisciplinaire d'experts-visiteurs comportant au moins 3 membres : professionnel paramédical, médecin, gestionnaire.

Enquête de satisfaction"Outil permettant l'évaluation régulière de la satisfaction des patients, portant notamment sur les conditions d'accueil et de séjour, conformément aux disposi-tions de l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, article 1er" (ANAES).Le résultat de l’enquête de satisfaction est un indicateur de la qualité.

Thème n° 3 : Référentiel

RéférentielConstitue un ensemble d’éléments écrits sur lequel il convient de s’appuyer pour conduire une activité d’évaluation dans le cadre d’une démarche qualité.Un référentiel est établi à partir de textes réglementaires, de recommandations pour la pratique professionnelle publiées et considérées comme valides, de références bibliographiques existantes, d’avis d’experts.

NormeLa définition de la norme varie en fonction du contexte dans lequel on l’applique. Dans le cadre de la réglementation, la norme représente des exigences à respecter. Elles sont définies dans des textes (lois, décrets, arrêtés, ...) et s’imposentaux professionnels concernés. Dans la plupart des cas, elles ont pour objectif d’assurer la sécurité des biens et des personnes.Dans le cadre de l’évaluation en santé, la norme peut être utilisée dans deux sens différents :

- ce qui est souhaitable par rapport à la survenue d’un événement de santé,- ce qui constitue la valeur la plus fréquemment retrouvée dans les observations (par exemple, valeur normale d’un résultat d’examen biologique en fonctiond’un risque de survenue d’une pathologie donnée).

Critère"Énoncé d’un moyen ou d’un élément permettant de satisfaire une référence" (manuel d’accréditation de l’ANAES).

IndicateurDonnée constatant une situation et permettant de la caractériser ou de l’interpréter. Il peut s’agir d’une variable qualitative ou quantitative. On différencie géné-ralement les indicateurs qui évaluent les structures de soins, les procédures ou les résultats.

Conformité"Satisfaction aux exigences spécifiées" (ISO 8402).

Non - conformité"Non-satisfaction aux exigences spécifiées. La définition s’applique à l’écart ou l’absence, par rapport aux exigences spécifiées, d’une ou de plusieurs caracté-ristiques constitutives de la qualité" (NF-X50-120).

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Fiche technique"Description méthodique et chronologique des opérations successives à effectuer pour la réalisation d'une tâche, d'un acte de soin. Elle doit être validée, remi-se à jour périodiquement et lors de chaque évolution technique, scientifique, législative" BO 92-13 bis - Ministère de la Santé.

Procédure"La procédure est une manière spécifiée d’accomplir une activité" (ISO 8402). La description d’une procédure doit être précise et complète pour garantir la répétitivité de son exécution. Une procédure comporte généralement :

- l’objet et le domaine d’une activité,- ce qui doit être fait et qui doit le faire,- quand, où et comment cela doit être fait,- quels matériels, équipements et documents sont à utiliser,- comment cela doit être maîtrisé et enregistré.

Processus"Enchaînement d’activités ayant pour objet de transformer une entité (matières premières, informations, patients, produits semi-finis) en produits ou services intermédiaires ou finis" (AFNOR).

Protocole"Descriptif de techniques à appliquer et ou des consignes à observer" (ANAES).

Référence"Énoncé d’une attente ou d’une exigence permettant de satisfaire la délivrance de soins ou de prestations de qualité" (manuel d’accréditation de l’ANAES).

Recommandations pour la pratique clinique (RPC)Selon l'Institut de Médecine aux Etats-Unis, "les recommandations pour la pratique clinique sont des propositions développées méthodiquement pour aider lepraticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données".Les RPC ne sont donc pas des critères de jugement de la pertinence des pratiques médicales ou soignantes, ni des normes de qualité de ces pratiques, ni enfindes mesures de performance des pratiques.Les recommandations peuvent s’appliquer au domaine de la prévention, du diagnostic, du traitement ou du suivi d’une maladie donnée ou d'un groupe de maladies.Les RPC peuvent prendre en compte les facteurs économiques, sociaux, organisationnels ou éthiques, même si elles portent avant tout sur des situations cliniques.Les RPC ont pour objectif de définir clairement les interventions sur la santé qui sont appropriées, celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles il existe uneéquivoque tant au niveau des preuves scientifiques que du consensus des membres du groupe de travail.L’ANAES a publié les règles méthodologiques d’élaboration des RPC, permettant l’analyse de la littérature par un groupe de travail et la prise en compte de l’avisdes experts. Avec les professionnels, elle est engagée dans l’élaboration des recommandations et leur labellisation.

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Thème n° 4 : Accréditation

AccréditationDans le domaine de la santé

"Procédure externe à un établissement de santé dont le but est d’obtenir une appréciation indépendante de la qualité de cet établissement ou, le cas échéant,d’un ou plusieurs services ou activités de cet établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement" (ordonnance du 24 avril 1996 relative à la réforme de l’hospitalisationpublique et privée).

En dehors de la santé"Procédure par laquelle une autorité reconnaît formellement qu’un organisme, ou un individu est compétent pour effectuer des tâches spécifiques”. (AFNOR).

Nota bene : ne pas confondre "accréditation et agrément".

AgrémentAcceptation, reconnaissance délivrée par une autorité en référence à des normes spécifiques (par exemple : agrément délivré au médecin compétent pour réa-liser des actes d’Assistance Médicale à la Procréation). Au Canada, ce terme est utilisé pour désigner la procédure d’accréditation des établissements de santé par l’organisme représentant les associations profes-sionnelles.

AutorisationActe administratif de l’autorité publique qui permet la mise en œuvre ou la poursuite d’une activité. Généralement, l’autorité publique vérifie que :

- les moyens (matériels et humains) mis en place sont conformes à des normes préétablies,Cette activité correspond à un besoin avéré, une implantation pertinente et, en cas de renouvellement d’activité, à une efficience dûment constatée.

Certification"Procédure qui sert à faire valider la conformité d'un système qualité aux normes ISO 9000 par un organisme compétent et indépendant et permettant de don-ner une assurance écrite qu'un produit, un processus ou un service est conforme aux exigences spécifiées" (AFNOR).

HomologationProcédure administrative permettant de vérifier et de garantir, pour certains matériels, l’aptitude à la fonction pour laquelle ils sont vendus ainsi que la sécuritéavant leur commercialisation. Cette procédure concerne surtout les matériels dont l’emploi est susceptible de présenter des dangers pour le patient ou l’utilisa-teur, directement ou indirectement. Elle est restée en vigueur pour les matériels qui en dépendent jusqu’en juin 1998, date à laquelle elle fut remplacée par laprocédure de marquage européenne CE.

49

Bibliographie des principaux scores de risque nutritionnel disponibles

1 - Detsky A-S., Mc Laughin J-R., Baker J-P. et al. What is subjective global assessment of nutritional status.JPEN. 1987 ; 11 : 8-13.

2 - Sermet I., Poisson-Salomon A-S. et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition (à paraître dans Am J Clin Nutr).

3 - Buzby G-P., Mullen J-L., Matthews D-C. Pronostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg. 1980 ; 139 : 160-7.

4 - Wolinsky E., Coe R., McIntosh A. et al. Progress in the development of a nutritional risk index. J Nutr. 1990 ; 120 : 1549-53.

5 - Guigoz Y., Vellas B., Gary P-J., Assessing the Nutritional Status of the Elderly : the Mini Nutritional Assessment as a part of the Geriatric Evaluation. Nut Rew 1996 ; 54 (II) :S59-S65.

6 - Reilly A-M., Martineau J-K., Moran A., Kennedy A., Nutritional screening. Evaluation and implementation of a simple nutrition risk score. Clin Nutr. 1995 ; 14 : 269-74.

7 - Kovacevitch D-S., Boney A-R., Braunschweig C-L., et al. Nutrition risk Classification : a reproductible and valid stool for nurses. NCP 1997 ; 12 : 20-25.

8 - Elmore M-F., Wagner D-R., Knoll D-M. et al. Developing an effective adult nutrition screening tool for a community hospital. J Am Diet Assoc 1994 ; 94 1113-1118.

9 - Taylor-Baer M-T., Bradford-Harris A. Pediatric Nutrition Assessment : Identifying child at risk. J Am Diet Assoc 1997 ; 97 (2) : S107-S115.

10 - Klein S., Kinney J.,Jeejeebhoy K., et al., Apport nutritionnel et pratique clinique : revue des données publiées et recommandations pour les axes de recherche future.Résumé d'une conférence réalisée par le National Institute of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition et American Society for Clinical Nutrition. -Nutr Clin Metabol 1998 ; 12 : 2154.

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Impression : EUROPE MEDIA DUPLICATION S.A.F 53110 Lassay-les-Châteaux

N° 7441 - Dépôt légal : Mai 2000

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