Évaluation de la condition mentale - aqiism.org©sentation_evaluation... · Présentation de...

Évaluation de la condition

mentalePhilippe Asselin,

Conseiller en soins spécialisés –santé mentale

CHU de Québec

Isabelle MurrayConseillère en soins infirmiers

IUSMQ

2015

Cette formation a été élaborée en partenariat entre l’IUSMQ et le CHU de Québec.

Merci à nos collaborateurs

Lise Laberge

Audrey Meloche

Mathieu Brouillette

Objectifs de la formation

À la fin de l’activité, l’infirmière pourra évaluer la condition mentale et effectuer l’examen mental.

Conflit d’intérêts

Aucun conflit d’intérêts des formateurs

Plan de la présentation

Partie A:

• Évaluation et pratique infirmière;

• Éléments d’évaluation de la condition mentale;

• Évaluation initiale et en cours d’évolution;

• Évaluation en contexte d’entrevue;

• Documentation au dossier;

Plan de la présentation

Partie B

• Apparence et comportement moteur

• Langage

• État émotionnel

• Opérations de la pensée

• Perceptions

• Fonctions cognitives

• Jugement et autocritique.

Évaluation de la condition

mentale

Partie A

Activité 1

Qu’est que l’évaluation de la condition mentale?

Pourquoi cela est important?

Évaluation et pratique infirmière

La première activité réservée de l’infirmière :

« Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique »

(OIIQ, 2014)


Que signifie évaluer?

L'évaluation de l'infirmière permet de distinguer: • L’anormalité de la normalité; • De détecter des complications; • De déceler des problèmes de santé;• De déterminer le degré de gravité ou d'urgence de la situation

de santé de la personne et d'établir les priorités et les conditions d'intervention.

(OIIQ, 2014)


• Évaluer implique que l’infirmière porte un jugement clinique sur la situation de santé d’une personne, après avoir analysé l’ensemble des données dont elle dispose, et qu’elle communique les constats de son évaluation.

• À partir des conclusions de ce jugement et des constats d’évaluation, elle détermine le niveau de priorité des soins à donner et les interventions à mettre en œuvre (plan thérapeutique infirmier).

(OIIQ, 2014)


• L’évaluation permet aussi à l'infirmière d'initier des mesures diagnostiques et des traitements selon une ordonnance, ou encore de déterminer la pertinence et le moment d'aviser le médecin ou de diriger le client vers un autre professionnel de la santé ou une autre ressource.

(OIIQ, 2014)


La deuxième activité réservée de l’infirmière :

Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l'état de santé présente des risques, y compris le

monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier

(OIIQ, 2014)


Nouvelle activité réservée :

« Évaluer les troubles mentaux, à l'exception du retard mental lorsqu’elle détient une formation de niveau de deuxième cycle universitaire et une expérience clinique en soins infirmiers psychiatriques »

Cette infirmière habilitée par l’OIIQ pourra formuler des conclusions provisoires sur le tableau clinique propre à un trouble mental.

(OIIQ, 2014)

Éléments d’évaluation de la condition de santé mentale

• L’histoire de santé

• L’état de santé physique

• L’examen de l’état mental

• La dimension psychosociale

• Le dépistage des risques (suicide, hétéroagressif, automutilation, etc.)

• L’utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation

(Fortinash et Holoday Worret, 2013)

Activité 2

Mise en situation de Mme Gingras


Histoire de santé

1. Raison de consultation ou hospitalisation

2. Histoire du problème (description des symptômes, début, gravité, durée, fréquence, causes)

3. Changements récents sur le plan de l’état de santé générale, des émotions, des relations, des fonctions cognitives, des pensées et du fonctionnement, etc.

4. Antécédents médicaux

5. Traitement actuel (efficacité, effets secondaires, observance)



État de santé physique:

Plusieurs affections physiques peuvent amener des symptômes psychiatriques (ex. hypothyroïdie, hyperthyroïdie, cancer, etc.)

1. Examen des différents systèmes (cardiovasculaire, respiratoire et neurologique, etc.)

2. Évaluation des symptômes selon PQRSTU (céphalées, nausées, douleurs)

3. Habitudes de vie et autonomie fonctionnelle.



Examen de l’état mental

L’examen mental permet de recueillir de façon systématique des données subjectives et objectives portant sur le fonctionnement émotionnel et cognitif de la personne.

L’examen de l’état mental peut être réalisé au cours d’un entretien formel ou par observation du fonctionnement quotidien.



La dimension psychosociale

L’infirmière s’intéresse aux dimensions psychologiques et sociales qui influent sur sa condition physique et mentale:

- L’environnement physique et social (la situation conjugale, le milieu de vie, les principales occupations);

- Le réseau de soutien social;

- Les facteurs de stress et la capacité du client à gérer son anxiété;

- Les facultés adaptatives (capacités à résoudre des problèmes, à prendre des décisions, à s’exprimer et à demander de l’aide ainsi que l’estime de soi).


La dimension psychosociale (suite)

- La situation financière et les ressources;

-La culture et la spiritualité.



Risque de suicide

L’évaluation du risque suicidaire:

A) La condition mentale de la personne;

B) Les facteurs de risque et de protection de la personne;

C) Idées suicidaires/degré de préparation/intention

Il existe différents outils d’évaluation. Cependant, ces d’outils d’évaluation du risque suicidaire doivent faire partie d’une évaluation globale et ne devraient pas être utilisés seuls

Documents pertinents : Facteurs de risque de suicide et de protection

Signes avant-coureurs du risque de suicide

Aide-mémoire, facteurs de risque de suicide et de protection.pdf

Aide-mémoire, signes avant-coureurs du risque de suicide-2014.pdf


Risque d’agression

Facteurs de risque : Antécédent de geste violent; Problème de toxicomanie; Homme; État psychotique aigu, trouble de personnalité antisociale ou de

psychopathie; Absence d’autocritique; Impulsivité/hostilité.

Il existe différents outils d’évaluation (Grille du potentiel de dangerosité « OMÉGA »).


Grille du potentiel de dangerosité (OMÉGA)

• Présenter image, grille du potentiel de dangerosité.

Source : Asstas (2012).


L’abus de substance :

En plus du risque de dépendance, l’infirmière recherche les effets possibles de la consommation sur le problème de santé mentale, le traitement médicamenteux et l’augmentation de l’impulsivité.

Il existe différents outils d’évaluation (CAGE, ASSIST, DEBA Alcool)



L’abus de substances

Présentation de l’outil « Assist ».

Cet outil a été développé pour aider les professionnels de la santé à détecter l’abus de substances.

Assist.pdf


L’utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation :

Plusieurs grilles ou échelles existent pour soutenir l’évaluation de la condition mentale.


Échelle d’évaluation - Présenter des exemples.

Échelle de Beck;

Échelle de la manie de Young.

Beck.pdf

Manie_young.pdf

Manie_young.pdf

Évaluation initiale et en cours d’évolution

L’évaluation initiale vise à obtenir des données de base sur la condition de santé physique et mentale actuelle du client.

Cette évaluation vise à élaborer le plan thérapeutique infirmier et à établir des priorités.

Exemple: Évaluation initiale de l'infirmière - urgence psychiatrique - CHU de Québec

(OIIQ, 2002)

Évaluation initiale de l'infirmière - urgence psychiatrique, HEJ.pdf

Évaluation initiale et en cours d’évolution

• L’évaluation en cours d’évolution permet de suivre l’évolution de l’état de santé physique et mentale du client, de déceler tout signe de déséquilibre et d’intervenir efficacement et au moment opportun.

(OIIQ, 2002)

Évaluation et entrevue

• L'entrevue est également un des moyens privilégiés pour obtenir des données cliniques sur la situation de santé d’une personne.

• Par son attitude intéressée et respectueuse, l’infirmière doit faciliter la participation active de la personne (OIIQ, 2013).

• L’infirmière doit établir un climat de confiance permettant à la personne de se sentir comprise par rapport à son état de santé (Jarvis, 2009).

Évaluation et entrevue

Lors de l’entrevue, il est important de construire et maintenir la relation thérapeutique.Les techniques d’une bonne entrevue sont :

Écoute active; Questionnaire orientée (question ouverte vers question ciblée); Porter attention à la communication non verbale; Manifester de l’empathie; Légitimer le vécu émotionnel; Construire un partenariat; Faire des résumés/synthèses; Aviser des transitions/changements de thème; Avoir confiance aux capacités de la personne.

(Bates, 2010)

Évaluation et documentation au dossier

L’évaluation de la condition physique et mentale de la personne constitue l’assise de l’exercice infirmier.

Ainsi, l’infirmière doit documenter son évaluation au dossier à chaque quart.

De plus, elle consignera les constats de son évaluation au plan thérapeutique infirmier.

(OIIQ, 2014).


Partie B


• Dans cette partie, nous vous invitons à utiliser les deux outils suivants :

• Examen de l'état mental

• Examen mental - Définition des termes

Examen de l'état mental, IUSMQ- CHU de Québec 2014-04-22.pdf

Examen mental - Définition des termes, IUSMQ-CHU de Québec - 2014-04-22.pdf

Apparence

L’apparence donne une impression globale de l’état de santé du client. Ex. : est-ce que le personne porte attention à prendre soins d’elle-même?

Apparence physique :

Poids proportionnel, maigreur, obésité;

Parait plus jeune ou plus vieux;

Malformations physiques;

Cicatrice(s), tatouage(s) ou autre(s) signe(s) cutané(s);

Marque d’automutilation.

Apparence

Habillement :

soigné, négligé, convenable, inapproprié, extravagant?

Hygiène, maquillage, état des cheveux et des ongles:

Propre, négligé, extravagant, méticulosité excessive, odeur particulière?

Posture:

Droite, courbée, recroquevillée, décontractée, nonchalante, tendue?

Apparence

L’expression faciale et la qualité du contact visuel donnent des indications sur l’état d’esprit de la personne

(Fortinash et Holoday Worret, 2013).

Facies (expression faciale)

Expressif, peu expressif, figé, souriant, perplexe, tendu?

Contact visuel

Bon/modulé, fuyant, absent, fixe, yeux clos, confrontant?

Apparence

L’attitude traduit la position affective du client lorsqu’il est en relation avec autrui (Fortinash et Holoday Worret, 2013).

Attitude

Coopérative, séductrice, arrogante, hostile, puérile, théâtrale,méfiante, irritable, désinhibée, familière, fermée, apathique ?

Activité 3

Mimez et découvrez le comportement des membres de votreéquipe?

Comportement moteur

Activité motrice :

Normal, akathisie, hyperactivité, agitation,

ralentissement, léthargie, catatonie?

Mouvements et gestes

Souples, rigidité, tremblements?

Maniérisme, compulsifs, stéréotypie, échopraxie?

Brusques, spasmes, grimaces, tics?

Stéréotypie: Mouvements répétitifs anormalement fréquents sans but, non fonctionnels, apparemment intentionnels. Exemple: Mouvements des mains

Échopraxie : répétition par imitation des mouvements d’autrui. L’action, ni désirée, ni volontaire, est semi-automatique et ne peut être contrôlée (APA, 2003).

Comportement moteur

Comportement moteur

Mouvements et gestes (suite):

Mouvements compulsifs: Comportement répétitif ou des actes mentaux auxquels le sujet s’adonne (par exemple : se laver les mains, prier, compter) (Townsend, 2010).

Tic : Mouvement moteur (ou vocal) stéréotypé involontaire, soudain, rapide, récurrent, non particulier (APA, 2003).

Démarche :

Assurée, chancelante, à petit pas?

Réactions extrapyramidales

Dystonies

Mouvements anormaux du visage, de la mâchoire, du cou, de la langue, des yeux;

Rigidité de la nuque;

Spasmes des bras et des jambes;

Dysphagie.

(Townsend, 2010)


Pseudoparkinsonisme :

Masque facial figé;

Ralentissement des mouvements et de la démarche;

Tremblements au repos;

Rigidité des membres;

Sialorrhée.

(Townsend, 2010)


Akathisie Sensation d’une profonde agitation, d’un besoin compulsif de

bouger. La personne bouge continuellement (fait les cent pas, se lève

constamment).

Dyskinésie tardive Grimaces spastiques, mâchonnement; Haussement d’épaule; Bercement des hanches et du tronc.

(Townsend, 2010)

Évaluation- réactions extrapyramidales

1. Observer l’expression du visage, l’attitude générale et le discours.

2. Demander à la personne d’étendre ses bras devant elle, en pronation et les yeux fermés. Observer la présence de tremblements.

3. Demander à la personne de dessiner une spirale à l’aide de chacune de ses mains et d’écrire son nom. Observer la présence de tremblements.

4. Vérifier la présence de rigidité musculaire

5. Demander à la personne de marcher quelques mètres et de revenir au point de départ. Évaluer la démarche et la posture

6. Faire le test de la roue dentée. (Leclerc, 2013)

Langage

Le langage est le moyen d’expression de la pensée et des émotions. L’évaluation de l’infirmière porte sur la qualité du langage, soit l’énonciation, l’articulation, l’intonation, le vocabulaire, le débit et la facilité (Fortinash et Holoday Worret, 2013).

Qualité : articulé, spontané, monotone, stéréotypé, peu loquace, pressé, volubile, logorrhée?

Langage stéréotypé : Répétition des mêmes mots ou phrases sans se préoccuper de leur signification Ex. : La vie

est belle, la vie est belle… (APA, 2003).

Activité 4

Mise en situation de M. Savard.

Langage

Volubile : Discours cohérent, logique et surabondant (Kaplan et

Sadock’s, 1998).

Logorrhée : Discours abondant, accéléré et difficile ou impossible à interrompre (APA, 2003).

Vocabulaire : approprié, pauvre, recherché, coprolalie.

Coprolalie : Énonciation compulsive de mots orduriers (Kaplan et

Sadock’s, 1998)

Langage

Débit : régulier, lent, rapide, hésitant?

Volume : adéquat, faible, élevé, chuchotement?

Particularités : soliloque, aphasie, mutisme, bégaiement, difficultés d’élocution, délai de réponse?

État émotionnel

L’état émotionnel comprend l’humeur et l’affect.

L’humeur : Sentiment qui se manifeste le plus constamment au cours de l’entretien. C’est le reflet de l’état émotionnel global et durable dans lequel se trouve la personne.

L’affect : Réaction émotive immédiate, état d’esprit passager qui varie habituellement selon le contenu émotionnel du discours (Fortinash et Holoday Worret, 2013).

*** L’humeur est la mélodie et l’affect les notes de musique.

État émotionnel

Humeur :

Euthymique, cyclique, indifférente;

Triste, déprimée, anxieuse;

Enthousiasme, exaltée, euphorique;

Irritable, colérique.

L’humeur est subjective. La personne se sent comment au long cours.

État émotionnel

Affect :

Concordant ou discordant avec l’humeur

Restreint, émoussé, plat ou expansif

Mobilisable, non mobilisable, labile

Concordant : La tonalité de l’émotion est en harmonie avec l’idée, la pensée ou le discours qui l’accompagnent (Kaplan et Sadock’s, 1998).

Restreint : Réduction de l’intensité de l’expression affective moins marquée que dans l’affect émoussé (Kaplan et Sadock’s, 1998).

État émotionnel

Affect (suite) :

Émoussé : Diminution de l’intensité de l’expression affective (Kaplan et Sadock’s, 1998).

Plat : Absence totale ou presque totale de signes d’expression affective (APA, 2013).

Expansif : Manque de retenue dans l’expression des sentiments souvent accompagné d’une surestimation de sa propre importance (APA, 2003).

Mobilisable : L’expression affective peut être modifiée lors d’une intervention de l’interlocuteur.

Activité 5

Jeux de rôle sur état émotionnel: Humeur et affect

Opérations de la pensée

Enchaînement intentionnel d’idées, de symboles et d’associations, qui, à partir d’un problème ou d’une tâche, permet d’arriver à une conclusion adaptée à la réalité (APA, 2013).

Cours : Vitesse des pensées/idées.

Processus: Façon dont pense une personne, la logique de sa ligne de pensée (Jarvis, 2009).

Contenu : ce que pense la personne, ses idées particulières, ses croyances ET son usage des mots (Jarvis, 2009).

Opération de la pensée

Cours :

Normal, accéléré, blocage, peu productif.

Blocage :Interruption soudaine du fil de la pensée; la personne est incapable de compléter ses phrases. (Jarvis, 2009).

Peu productif : pauvreté du discours. Exemple : La personne netrouve plus ses mots, donne des réponses brèves, évasives,superficielles. (Fortinash et Holoday Worret, 2013)


Processus :

Cohérent, incohérent, circonstancié, tangentiel?

Discours circonstancié : La personne parle de détails de façon excessive et inutile, tarde à conclure; ses phrases ont un rapport de sens, mais elles sont sans importances (Jarvis, 2009).

Discours tangentiel : La personne n’arrive jamais au but. Elle aborde des sujets différents, de sorte que la discussion d’origine se perd (Townsend, 2010).


Processus (suite) :

Relâchement associatif, fuite des idées, coq à l’âne, salade de mots?

Relâchement associatif : Mode de discours dans lequel les idées d’un sujet passent d’un registre à un autre - complètement différent - ou lié au premier de façon indirecte. Cette perturbation survient entre les diverses propositions contrairement à l’incohérence dans laquelle la perturbation est à l’intérieur des propositions. (APA, 2013).


Processus (suite) :

Fuite des idées : Flot accéléré et pratiquement ininterrompu du discours comprenant de brusques changements de sujet, qui repose habituellement sur des associations compréhensibles, des distractions de diverses sources ou des jeux de mots. Lorsque la fuite des idées est importante, le discours peut être désorganisé et incohérent. (APA, 2013).

Coq-à-l’âne : Expression imagée pour désigner des propos sans suite logique ni liaison, avec passage d’une phrase à l'autre sans transition ni motif.


Processus (suite) :

Salade de mots : Les mots sont assemblés de manière aléatoire sans lien logique. (Townsend, 2010).

Particularité :

Association par assonance, écholalie, persévération, néologismes.

Écholalie : Imitation, répétition des mots ou des phrases, souvent en marmonnant, d’un ton moqueur ou d’une façon mécanique (Jarvis, 2009).


Particularité (suite) :

Persévération : La personne répète ou prolonge avec insistance etinvolontairement les mêmes réponses (mot, idée ou geste) àdiverses questions (Townsend, 2010).

Néologismes : Mots inventés par la personne. Ces mots n’ontaucun sens pour les autres, mais sont investis d’une significationsymbolique pour elle (Townsend, 2010).

Activité 6

Associer l’exemple à la bonne définition


Contenu :

Découragement, désespoir, dévalorisation, surestime de soi;

Méfiance, pensée magique, idées surinvesties, culpabilité;

Préoccupations, ruminations;

Obsessions, compulsions, phobies;

Idées suicidaires ou hétéroagressives.

Activité 7

En équipe, donner un exemple de votre pratique pour chaque idées délirantes


Idées délirantes

De persécution

De référence

De contrôle

De grandeur

De jalousie

Mystiques

Somatiques

Érotomaniaques

Diffusion de la pensée

Lecture de la pensée

PerceptionsLes perceptions font référence à la façon dont la personne décode l’information perçue par les cinq sens qui peut être éloignée de la réalité objective selon l’intensité des symptômes.

Hallucinations :

– Auditives;

– Visuelles;

– Olfactives;

– Gustatives;

– Tactiles;

– Cinesthésiques : Fausse perception de quelque chose d’anormal à l’intérieur du corps

– Attitude d’écoute?

Perceptions

Autres troubles perceptuels

Illusions, dissociation, déréalisation, dépersonnalisation.

Illusions : Perception déformée ou une fausse interprétationd’un objet réel (Kaplan et Sadock’s, 1998).

Déréalisation : Sensation subjective que l’environnement estétrange ou irréel (Kaplan et Sadock’s, 1998).

Dépersonnalisation : Sensation subjective d’être irréel, détachéde soi-même (Kaplan et Sadock’s, 1998).

Activité 8

• Exercice en équipe : évaluation des perceptions

Fonctions cognitives

Orientation:

Espace, temps, personnes

Mémoire :

À court terme : activités récentes qui peuvent être vérifiées.

À long terme : date de naissance, école fréquentée dans sajeunesse, évènements anciens.

Intacte ou altérée?


Présentation du Folstein et MOCA.

Folstein.pdf

moca.pdf


Attention: Habileté à se centrer sur une activité ou une tâche sans être distrait par les stimuli environnants.


- Est-ce que la personne est capable de maintenir l’interaction au moins 5-10 minutes?

Voyer, 2011).


Concentration

Activité soutenue d’attention durant une période de tempsdonnée.


Jugement et autocritique

Jugement : Capacité d’évaluer sa situation (familiale,professionnelle, financière, etc.) correctement et de prendre lesdécisions adéquates

Intacte ou altéré?

Autocritique: Capacité de reconnaître ses difficultés, sonbesoin d’aide et les conséquences de ses actes.

Bonne, partielle, superficielle, absente?

Questions?

Test

Intégration des connaissances

Références Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (2009). Assessment and care of

adults at risk for suicidal ideation and Behavior.

American psychiatric association (2003). DSM-IV-TR. Manuel des diagnostiques et statistiques destroubles mentaux. Paris ; Masson.

American psychiatric association (2013). DSM-V. Diagnostic et statistical manual of mentaldisorders.

Bates, B. (2010). Guide de l’examen clinique. France : Arnette.

CAMH (2010). Suicide prevention et assessment handbook.

Fortinash & Holoday Worret (2013). Soins infirmiers – santé mentale et psychiatrie. Chenelièreéducation : Montréal.

Institut universitaire en santé mentale de Québec (2011) Examen de l’état mental.

Références Jarvis, C. (2009). L’examen clinique et l’évaluation de la santé. Montréal : Beauchemin.

Leclerc, C (2013). Évaluation des symptômes psychiatriques. Formation pré-colloque, AQIISM.

OIIQ (2014). Champ d’exercice et activités réservées. Récupéré, le 23 février,http://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/champ-dexercice-et-activites-reservees

OIIQ (2007). Prévenir le suicide pour préserver la vie – Guide de pratique.

OIIQ (2002). Énoncé de principes sur la documentation des soins infirmiers. Montréal: OIIQ.

Perlman CM, Neufeld E, Martin L, Goy M, & Hirdes JP (2011). Suicide Risk AssessmentInventory: A Resource Guide for Canadian Health care Organizations. Toronto, ON: OntarioHospital Association and Canadian Patient Safety Institute.

Townsend, M. C. (2010). Soins infirmiers – Psychiatrie et santé mentale. Saint-Laurent : ERPI

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