Évalua&on  précoce  du  pronos&c  après  arrêt  cardiaque  

Mauro  Oddo  Service  de  Médecine  Intensive  Adulte  

Centre  Hospitalier  Universitaire  Vaudois  Université  de  Lausanne  

Lausanne,  Suisse    

Chair    Neurointensive  Care  sec>on    

European  Society  of  Intensive  Care  Medicine    

19ème  AER  Lyon    5-­‐6  novembre  2015  

 

Conflit d’intérêts

•  Pas de conflit d’intérêts relatifs à cette présentation

Le  problème  •  Arrêt  cardiaque  (AC)  

–  Incidence:  86/100’000  habitants  (Europe)    

•  Taux  de  survie  globale  de  l’AC  –  Jusqu’à  25%  des  vic>mes  d’AC  survivent  et  sont  admis  à  l’hôpital    

•  Le  coma  post-­‐AC  est  une  cause  croissante  et  importante  d’admission  en  réanima>on  –  CHUV  Lausanne:  50-­‐60  pts/année  –  Survie  du  coma  post-­‐AC  en  réanima>on:  50%    

Survie  à  6  mois  :  ≈  50%  !  

Taccone  FS  et  al.  Crit  Care  2014  

Les  ou>ls  pour  l’évalua>on  du  pronos>c  

EXAMEN CLINIQUE

Absence  of          MOTOR  RESPONSE    CORNEAL  REFLEXES    PUPILLARY  LIGHT  REFLEX  

Évalua&on  quan&ta&ve  du  réflexe  photomoteur  

NeurOp>cs®NPi™-­‐100  

Id-­‐Med®,  France  

Vidéo-­‐pupillométrie  à  infrarouge    

AUC  pupillomètre  automa>sé  0.81  

AUC  réflexe  manuel  0.64  

EEG

•  Aspect  du  tracé  –  Con>nu  vs.  discon>nu  –  Burst-­‐suppression  spontané    

•  Réac>vité  à  la  s>mula>on  –  Tracé  réac>f  vs.  non-­‐réac>f    

•  Présence  de  crises  épilep>ques  –  GPEDS  –  État  de  mal  

Signes  favorables  •  Tracé  con>nu  

•  Tracé discontinu Signes  défavorables  

•  Burst-suppression spontané

Réac&vité  EEG  tracé  réac*f  =  signe  favorable  

EEG  reac&vity  tracé  non-­‐réac*f  =  signe  défavorable  

24  –  48  hours  

EEG  Non-­‐reac>ve  EEG  background  and  presence  of  other  “malignant”  pakerns  (spontaneous  burst-­‐suppression,  discon>nuous/flat  EEG  background)  are  strongly  associated  (FPR  0-­‐7%)  with  a  poor  prognosis    Con>nuous  and  reac>ve  EEG  background  is  a  good  prognos>c  sign,  that  is  associated  with  good  recovery  in  up  to  70-­‐80%  of  pa>ents:  EEG  reac&vity  has  higher  predic&ve  value  for  good  prognosis  than  the  presence  of  SSEP    “Early”  EEG  seizures  during  TH  are  almost  invariably  associated  with  poor  prognosis    “Late”  EEG  seizures  (with  good  prognos>c  signs  such  as  presence  of  brainstem  reflexes  and  EEG  reac>vity)  may  recover  and  warrant  an>-­‐epilep>c  therapy.  

Chest. 2014;146(5):1375-1386!

POTENTIELS ÉVOQUÉS SOMESTHÉSIQUES

Chest. 2014;146(5):1375-1386. doi:10.1378/chest.14-0523!

Réponse  N20    

Bilaterally  absent  N20  has  a  false-­‐posi&ve  rate  ≈  0  

Ann  Neurol  2012  

N=  391  pts  

Within  48  hours  

Bouwes  A  et  al.  Annals  of  Neurology  2012  

Presence  of  N20  has  a  low  (40-­‐60%)  accuracy  to  predict    good  recovery  

BIOMARQUEURS

Biomarkers    

•  Systemic  injury  (post-­‐resuscita>on  disease)  –  Procalcitonin    

•  Brain  injury  – Neuronal  injury  

•  Neuron  specific  enolase  (NSE)  – Astrocyte  injury  

•  Soluble  S-­‐100  beta  (S-­‐100)  •  GFAP  

Bouwes  A  et  al.  Annals  of  Neurology  2012  

IMAGERIE CÉRÉBRALE

Valeur pronostique de l’imagerie cérébrale précoce

•  CT –  (AC hypoxique)

•  Œdème diffus, dédifférenciation substance blanche-substance grise è marqueurs de mauvais pronostic

•  IRM –  Plusieurs études ont montré qu’une restriction de la diffusion à

l’IRM (effectuée après 48 heures de l’AC) est un marqueur de moins bon pronostic

–  La valeur pronostique de l’IRM cérébrale est encore indéterminée

–  Attitude pragmatique •  Outil de confirmation supplémentaire, dans des centres ayant un

grand volume et une expertise confirmée

EVALUATION MULTIMODALE

Diagnos(c  de  mauvais  pronos(c    (coma  irréversible)  

•  Présence  de  ≥  2  signes  à  72  heures  de  l’AC:      –  Examen  clinique  

•  Absence  bilatérale  des  réflexes  photomoteurs  –  EEG  

•  Tracé  discon>nu  /  burst-­‐suppression  •  Tracé  aréac>f  aux  s>mula>ons  

–  PES  •  Réponse  N20  absente  des  deux  côtés  

–  NSE  •  Valeurs  élevés  (?  >50  mcg/L  ?)  avec  ciné>que  croissante  

Ø   Répéter  les  examens  et  accorder  un  délai  plus  long  en  cas  de  doute  Ø   Consensus  réanimateurs  –  neurologues  avant  d’approcher  la  famille    

Approche multimodale •  Examen clinique

–  À effectuer au moins 1x/jour –  Absence de réflexes du tronc (particulièrement réflexe photomoteur) corrèle avec mauvais pronostic; sa présence

n’implique pas un bon pronostic –  Attention ! éléments confondants (sédation/analgésie, insuffisance rénale/hépatique) –  Réponse motrice à la douleur n’est pas fiable –  La présence de myoclonies n’est pas nécessairement associée à un mauvais pronostic

•  EEG –  Confirmateur de mauvais pronostic (absence de réactivité, burst-suppression spontané) –  Bonne valeur pronostique en cas d’EEG continu et réactivité présente –  Utilité diagnostique (crises); état de mal post-anoxique n’est pas nécessairement associée à un mauvais pronostic

•  PES –  Confirmateur de mauvais pronostic (absence réponse N20 bilatérale) –  Mauvaise valeur pronostique en cas de N20 présents

•  Neuron Specific Enolase –  Outil supplémentaire –  Dosages répétés (24-72 heures) par laboratoire expérimenté

•  IRM cérébrale –  Outil supplémentaire dans des centres expérimentés