European Best Practice Guidelines European Best Practice Guidelines

NutritionNutrition

Marianne Venegoor, RD, Surrey, UK

Pieter Ter Wee, MD, Amsterdam, Netherlands

Christof Wanner, MD, Würzburg, Germany

Denis Fouque, MD, Lyon, France, Chair

Publiées dans: Nephrol Dial Transplant, juin 2007

Recommandations Précédentes

1. NKF USA: K-DOQI guidelines in Nutrition, 1998-2000, in AJKD

2. ESPEN: consensus paper, 2001 in Clin Nutr

3. EDTA: Accord paper 2003, in NDT

MéthodologieMéthodologie

- Assistance méthodologique par le Cochrane Renal Group

- Depuis K-DOQIs (2000), app. 400 nouvelles publications

- « Grading » (14 experts) pour le degré d’évidence (I , II, III, et opinion)

- Revue externe Avril à Juin 2006 (tous les membres de l’ EDTA et sociétés impliquées en Néphrologie, Nutrition et Diététique)

- 7 meetings 2003-2006

- Assistance technique par l’EDTA et FMC

Fréquence de la Dénutrition

Albumin (g/L)

36.3 ± 5.0 g/l

0

150

300

450

600

750

900

1050

1200

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 et +

Observatoire Phosphocalcique, Janvier 2006

14.000 pts

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NutritionNutrition

Guideline 1: ÉpidémiologieGuideline 2: Diagnostic et SurveillanceGuideline 3: Besoins en Energie et ProtéinesGuideline 4: Besoins en Vitamines et OligoélémentsGuideline 5: Traitement de la DénutritionGuideline 6: Acidose Métabolique

Épidémiologie

6 m

3 m

1. Bilan nutritionnel au début de la dialyse

2. Éviter la dénutrition protéino-énergétique en raison du pronostic catastrophique

3. Si l’état nutritionnel est considéré normal, bilan nutritionnel tous les 6 mois (< 50 ans)

4. Si il existe une dénutrition OU si > 50 ans, bilan nutritionnel tous les 3 mois

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Guideline 2: Diagnostic et Surveillance

Diagnostic Surveillance

European Best Practice European Best Practice GuidelinesGuidelines

A. Enquête alimentaireB. BMI -IMCC. SGAD. AnthropométrieE. nPNAF. Albumine et préalbumineG. Cholesterol totalH. Investigations techniques (bioimpedance, DEXA, NIR)

Diagnostic

L’état nutritionnel doit être suivi par (Opinion):

A. Enquête alimentaireB. Poids secC. nPNA, Albumine et cholestérol total

Les investigations techniques seront réservées à la recherche (Opinion)

European Best Practice European Best Practice GuidelinesGuidelinesSurveillance I

A. Enquête alimentaire :

• 6 à 12 mois (patients stables)• 3 mois si > 50 ans (approx. 2/3 des patients HD)• 3 mois si > 5 ans de dialyse• plus fréquent si phase aigüe ou si dénutrition sévère

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Surveillance II

B. Poids sec

• Moyenné par mois• Perte de poids significative si >10% (Poids sec post

dialyse)• Prise de poids interdialytique optimale : 2-2.5 kg (4- 4.5%)

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Surveillance III

C. nPNA, albumine et cholestérol

• Patient stable : tous les trois mois• Début de dialyse ou instable : tous les mois

•DEXA et BIA; recherche seulement

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Surveillance IV

Guideline 3: Besoins en Énergie et Protéines

Besoins en Énergie : 30 - 40 kcal/kg/j selon l’activité physique

Depuis 2000, il existe un débat entre les conseils théoriques et la pratique quotidienne

1. Dépense énergétique de repos 2. Dépense énergétique quotidienne

DEE = REE x F

F entre 1.2 et 2.5 (moyenne 1,4)

Comment estimer la dépense énergétique?Comment estimer la dépense énergétique?

•Eau deutérée•Chambre calorimétrique•Calorimétrie indirecte (Datex®)•Harris Benedict (MdRepos)•Mesures d’activité physique

Exemple de mesure Armband témoinExemple de mesure Armband témoin

2000 /70 kg = 28,5 kcal/j

Guideline 3: Besoins en Énergie

DE = 1155 x 1.4 = 1617 = 32 kcal/kg

DE = 1155 x 1.2 = 1386 = 28 kcal/kg

Exemple :

Femme 75 ans, 52 kg, arthrose

MDR: 1155 kcal

Facteur d’Activité F entre 1.2 et 2.5 (moy 1,4)Âge moyen HD : 67 ans (France 2006)

Guideline 3: Besoins en Protéines

Depuis 2000, inadéquation entre études métaboliques et données prospectives de cohortes

Balances azotées = nPNA

Les besoins en protéines sont :

• Apports > 1.1 g prot/kg/j (prescrit - recueils)• nPNA > 1.0 (estimation des sorties)

Quel Apport Protéique ?

Kalantar-Zadeh, NDT 2006

Quel Apport Protéique ?

Ohkawa Am J Kidney Dis 2004

• 129 HD, cross sectional• nPNA • MM, MG sc et viscerale• Plateau ≥ 1.1 g prot/kg/d

Phosphatémie et Apports ProtéiquesPhosphatémie et Apports Protéiques

Kalantar et al, ASN San Diego 2006

Kalantar et al, ASN San Diego 2006

Mortalité et Apports protéiquesMortalité et Apports protéiques

0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 >1,4

nPNA (g/kg/day)

Âge < 50 50-59 60-69 70-80

Nb 47 28 71 61

P mg/l 59.8 56.3 50.6 44.7

PTH ng/ml 361 357 215 150

Sans chélateurs 4 4 13 13

Protéines (g/kg/j) 1.30 1.10 0.88 0.84

Calories (kcal/kg/j) 27.2 19.5 19.5 19.6

207 patients hémodialysés

Apports Alimentaires et statut Apports Alimentaires et statut phosphocalciquephosphocalcique

Lorenzo et al, Am J Kidney Dis 2001

ContrContrôle de l’hyperphosphatémieôle de l’hyperphosphatémie

Apport ApportProtéique Phosphore

(g/kg/j) (mg/j)

>1.2 1353 253

1.0-1.2 1052 219

0.8-1.0 936 217

1 g protéines = 13 mg P

100 g prot/j = 1300 mg P/j

Rufino M, et al. NDT 1998;13:65-67.

ContrContrôle de l’hyperphosphatémieôle de l’hyperphosphatémiePour 100 g dans l’assiette…ou le verre

Beaufort 750 mg Saint Nectaire 375 mgHollande 300 mgChèvre 220 mgFromage blanc 60 mgLait 80 mg

Viandes rouges 200 mgPigeon 400 mgThon 180 mgCabillaud 160 mgSardines 500 mg

Coca-Cola light 80 mg/l Coca-Cola 160 mg/l

Objectifs et techniques de dialyseObjectifs et techniques de dialyse

D’après Urena 2004

Élimination quotidienne de phosphate selon la technique d’épuration

Hémodialyse Quotidienne CourteHémodialyse Quotidienne Courte

0

1

2

3

4

5

6

SHD DHD 6mDHD 12m1,6

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

CaxP

Ap Prot

Ap Phos

Phosphorˇmie

Chélateurs: -70 % Galland et al, Kidney Int Oct 2001

Guideline 4: Vitamins and trace elements requirements

Not a Guideline but a Recommendation

• Great number of vitamins and trace elements• Small number of low grade quality trials• Different dialysis techniques• Important and/or long-lasting stores for some• Almost no adequate clinical trial…

• Mainly dietary requirements from food• Few to be supplemented to an adequate diet• Possible use of multivitamin pills, which vary widely across Europe

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Vitamins Daily recommendation

Thiamine hydrochloride (B1) 1.1-1.2 mg supplement

Riboflavin (B2) 1.1-1.3 mg supplement

Pyridoxine hydrochloride (B6) 10 mg supplement

Ascorbic Acid (C) 75-90 mg supplement

Folic Acid (B9) 1 mg supplement

Cobalamine (B12) 2.4 µg supplement

Niacin (B3, nicotinamide, nicotinic acid, PP) 14-16 mg supplement

Biotin (B8) 30 µg supplement

Pantothenic acid (B5) 5 mg supplement

Retinol (A) 700-900 µg intake (no supplement)

Alpha-tocopherol (E) 400-800 IU supplement *

Vitamin K 90Š120 µg intake (no supplement)

Recommandation (Opinion)

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Minerals and Trace elements

Phosphorus 800-1000 mg intake

Calcium 2000 mg intake including calcium from phosphate binders

Sodium 2000-2300 mg intake i.e., 5-6 g s odium chloride

Potassium 50-70 mmol intake (1950-2730 mg) or 1 mmol/kg š

Iron 8 mg (men) and 15 mg (women) intake 1

Zinc 10-15 mg (men) and 8-12 mg (women) intake (no supplement) 2

Selenium 55 µg intake (no supplement) 3

Recommandation (Opinion)

Guideline 5 : Traitement de la Dénutrition

1. Support oral et entéral2. Nutrition Parentérale Perdialytique3. Androgènes4. Dialyse quotidienne

Suppléments oraux : Méta-analyse

Stratton Am J Kidney Dis 2005

18 essais5 RCT13 CCT

429 pts

• Augmentation de l’Albumine de 2.9 g/L (p<0.01)• Réduction du RR de mortalité: 5% /g Alb (Combe 2001)

Support ParentéralSupport Parentéral

1. Après suppl. oraux et surveillance diététique intensive (Evidence level IV)

2. NPPD recommandée si les apports spontanés sont > 20 kcal/kg/j et 0.8 g prot/kg/j . Sinon il faut recourir à une nutrition parentérale continue (Opinion)

Nutrition Parentérale Perdialytique

Solution standard NPPD

1. 600 ml (300 ml AA 15%, 150 ml IL20%, 150 Gluc 50%)

2. 150 ml/h

3. 190 kcal/h

700-1000 kcal x3/semaine = 350 - 450 kcal/j

Pupim J Clin Invest 2002

Suppléments Oraux / IV : l’étude Suppléments Oraux / IV : l’étude FineSFineS

Cano et al, J Am Soc Nephrol sept 2007

• Suivi: 2 ans (un an de traitement + un an de suivi)

• Visites à J 0 et mois 3, 6, 12, 18 et 24

Suppl Oraux + NPPD Pdt un an

Suppl OrauxPdt un an

182patients

Patients HD

Dénutris

Suppléments Oraux / IV : l’étude FineSSuppléments Oraux / IV : l’étude FineS

1. Suppléments oraux : 5.4 kcal/kg/j0.42 g prot/kg/j

2. NPPD : 13.8 kcal/kg/HD (5.9 kcal/kg/j)0.62 g AA/kg/HD (0.27 g AA/kg/j)

Apport azoté : solution standard d’AA

Apport énergétique : 50% émulsion lipidique 50% glucose

Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

État NutritionnelÉtat Nutritionnel

groupe Control groupe NPPD

Mois0 6 12 18 24

30

34

S albumine, g/L

31

32

33

34

NS

Mois

300

280

260

240

220

200

NS

0 6 12 18 24

S préalbumine, mg/L

Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

SurvieSurvie

Albumine j0 (+1 g/L)

Créatinine j0 (+10 µmol/L)

Comorbidité (+1)

∆ Préalbumine j0-m3 (> 30 mg/L)

Hazard ratio

10.0 0.25 0.50 0.75 1.25 1.50 1.75 2.001

Cox multivarié Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

Johansen et al, JAMA 1999

-4

-2

0

2

4

6

BW LBM Body Fat

NanDec

PlaceboMM: gain MM: gain

MG: perte MG: perte

*

*

Kg

Androgènes

2008

Kidney International 2008;73:391

KIDNEY DISEASE WASTING - 2008

Diagnostic clinique de la « PEW »Diagnostic clinique de la « PEW »

Biologie (Albumine, préalbumine, cholestérol)

Indice de masse corporelle (IMC)

Masse musculaire

Apports alimentaires

Au moins un paramètre anormal dans Au moins 3 des 4 groupes

Conclusion

• Addition de 400 nouvelles publications depuis 1998• Ajout d’études prospectives observationnelles• Simplification du monitoring nutritionnel• Recommandation pour les vitamines et oligoéléments• Degré d’évidence plutôt bas

• Grand besoin d’essais d’intervention randomisés ++

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