Étudier un problème de mauvais usage des médicaments
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Étudier un problème de Étudier un problème de mauvais usage des mauvais usage des
médicaments médicaments
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 2
ObjectifsObjectifs
• Concevoir un modèle facilitant le Concevoir un modèle facilitant le développement d’interventions structuréesdéveloppement d’interventions structurées
• Identifier et évaluer les sources de données Identifier et évaluer les sources de données quantitatives utilisablesquantitatives utilisables
• Comprendre l’importance d’étudier les Comprendre l’importance d’étudier les motivations des professionnels de santé et motivations des professionnels de santé et des patientsdes patients
• Faire appel à des méthodes de recherche Faire appel à des méthodes de recherche qualitativequalitative
• Développer des outils d’analyse de terrainDévelopper des outils d’analyse de terrain
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 3
Les composantes du système Les composantes du système d’utilisation des médicamentsd’utilisation des médicaments
Importations de médicamentsImportations de médicaments Fabrication localeFabrication locale
Hôpital ou Hôpital ou centre de centre de santé santé
MédecinMédecinoou autre praticienu autre praticien
Pharmacien ou vendeur Pharmacien ou vendeur de médicamentsde médicaments
Processus de Processus de fourniture des fourniture des médicamentsmédicaments
Comportement des Comportement des professionnels et des professionnels et des
consommateurs consommateurs
Épidémiologie Épidémiologie des maladiesdes maladies
++
PublicPublic
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 4
Quelle approche pour améliorer Quelle approche pour améliorer l’utilisation des médicaments ?l’utilisation des médicaments ?
1. EXAMINER1. EXAMINER
Étudier les pratiques Étudier les pratiques existantesexistantes
(études descriptives (études descriptives quantitatives)quantitatives)
2. DIAGNOSTIQUER2. DIAGNOSTIQUERIdentifier les problèmes Identifier les problèmes concernant l’utilisation concernant l’utilisation
des médicaments des médicaments (études (études quantitatives et quantitatives et
qualitatives qualitatives approfondies)approfondies)
3. TRAITER3. TRAITER
Concevoir et mettre en Concevoir et mettre en place les interventions place les interventions
(collecte des données et (collecte des données et mesure des résultats)mesure des résultats)
4. EVALUER4. EVALUERMesurer les Mesurer les
changements dans les changements dans les résultats résultats (évaluation (évaluation
quantitative et quantitative et qualitative)qualitative)
Améliorer Améliorer l’interventionl’intervention
Améliorer le diagnostic
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 5
Modifier les conditions d’utilisation deModifier les conditions d’utilisation des s médicamentsmédicaments1. Examiner1. Examiner
• Identifier les problèmes les plus intéressants Identifier les problèmes les plus intéressants concernant l’utilisation des médicamentsconcernant l’utilisation des médicaments– Plus haut risque clinique ?Plus haut risque clinique ?– Médicaments largement utilisés ?Médicaments largement utilisés ?– Plus simples à corriger ?Plus simples à corriger ?
• Collecter les données qui permettent de décrire les Collecter les données qui permettent de décrire les pratiquespratiques– Dans tous les sous-groupes d’intérêtDans tous les sous-groupes d’intérêt– Chez les prescripteurs les plus importants ?Chez les prescripteurs les plus importants ?– Chez les patients à haut risque ?Chez les patients à haut risque ?
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• Décrire le problème de manière détailléeDécrire le problème de manière détaillée– Standards d’évaluation de la qualité ?Standards d’évaluation de la qualité ?– Problème spécifique de comportementProblème spécifique de comportement– Définir les professionnels et les patients importantsDéfinir les professionnels et les patients importants
• Identifier les déterminants du problèmeIdentifier les déterminants du problème– Savoir et croyancesSavoir et croyances– Facteurs culturels ou pratiques de pairsFacteurs culturels ou pratiques de pairs– Demandes et attentes des patientsDemandes et attentes des patients
• Identifier les contraintesIdentifier les contraintes– Contraintes économiquesContraintes économiques– Fourniture des médicamentsFourniture des médicaments– Environnement de travailEnvironnement de travail
Modifier les conditions d’utilisation deModifier les conditions d’utilisation des s médicamentsmédicaments2. Diagnostiquer2. Diagnostiquer
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 7
• Choisir la cible et définir l’interventionChoisir la cible et définir l’intervention– Quels comportements peuvent être changés ?Quels comportements peuvent être changés ?– Faisabilité des interventions ?Faisabilité des interventions ?– Rapport coût-efficacité ?Rapport coût-efficacité ?– Personnel nécessaire ?Personnel nécessaire ?
• Test piloteTest pilote– AcceptabilitéAcceptabilité– EfficacitéEfficacité
• Mise en oeuvre par étapeMise en oeuvre par étape– Collecte des données sur les processus et les résultatsCollecte des données sur les processus et les résultats– Évaluation de l’impactÉvaluation de l’impact
Modifier les conditions d’utilisation deModifier les conditions d’utilisation des s médicamentsmédicaments3. Tr3. Traiteraiter
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• Évaluation du succès par rapport aux résultats attendusÉvaluation du succès par rapport aux résultats attendus– Est-ce que l’intervention a été mise en œuvre comme prévue ?Est-ce que l’intervention a été mise en œuvre comme prévue ?
– Quelles modifications sont intervenues ?Quelles modifications sont intervenues ?
– L’intervention a t’elle été coût-efficace ? Est-elle transposable ?L’intervention a t’elle été coût-efficace ? Est-elle transposable ?
• Mesurer les résultats négatifs ou positifs inattendusMesurer les résultats négatifs ou positifs inattendus
• Restituez les résultats aux :Restituez les résultats aux :– décideurs et les gestionnairesdécideurs et les gestionnaires
– membres de l’équipemembres de l’équipe
– professionnels de santé et patientsprofessionnels de santé et patients
• Utilisez les résultats pour planifier les interventions ultérieuresUtilisez les résultats pour planifier les interventions ultérieures
Modifier les conditions d’utilisation deModifier les conditions d’utilisation des s médicamentsmédicaments4. 4. EvaluerEvaluer
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La rencontre thérapeutiqueLa rencontre thérapeutique
• Définition : interaction entre un professionnel de santé et un Définition : interaction entre un professionnel de santé et un patient au cours de laquelle des décisions sont prises ou patient au cours de laquelle des décisions sont prises ou des informations échangées quant à la nature des des informations échangées quant à la nature des médicaments recommandés ou délivrés médicaments recommandés ou délivrés
• Lieux :Lieux :
Où les traitements rencontrent le Où les traitements rencontrent le patientpatient……
– HôpitalHôpital– Cabinet privéCabinet privé– PharmaciePharmacie– DomicileDomicile
– Centre de santéCentre de santé– Soignant traditionnelSoignant traditionnel– Vendeur de médicamentVendeur de médicament– ……
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Qui est le prescripteur ?Qui est le prescripteur ?De qui doit-on changer les comportements?De qui doit-on changer les comportements?
• MédecinsMédecins• ParamédicauxParamédicaux• PharmaciensPharmaciens• Responsables des Responsables des
injectionsinjections• PatientsPatients
• Responsables Responsables médicauxmédicaux
• AssistantsAssistants• DistributeursDistributeurs• Vendeurs de Vendeurs de
médicamentsmédicaments• Relations/amisRelations/amis
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Quelles données ?Quelles données ?
• Données quantitativesDonnées quantitatives– Quoi ou combien ? Quoi ou combien ? – DécomptesDécomptes– TauxTaux– Distribution/cDistribution/classelasse
• Données qualitativesDonnées qualitatives– Pourquoi/commentPourquoi/comment, ,
avec quelle intensité ? avec quelle intensité ? – OpinionsOpinions– DescriptionsDescriptions– ObservationsObservations
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La sélection des méthodes d’étude La sélection des méthodes d’étude sur l’utilisation des médicamentssur l’utilisation des médicaments
• Elles dépendent :Elles dépendent :– De la nature du problèmeDe la nature du problème– Des objectifs de la collecte de donnéesDes objectifs de la collecte de données– De la disponibilité des ressourcesDe la disponibilité des ressources– Du temps disponibleDu temps disponible
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 13
Méthodes quantitativesMéthodes quantitatives
• Données de routineDonnées de routine– Données sur l’approvisionnement et la consommation de Données sur l’approvisionnement et la consommation de
médicamentsmédicaments– Données de mortalité et de morbiditéDonnées de mortalité et de morbidité
• Systèmes d’enregistrementSystèmes d’enregistrement– Données médicalesDonnées médicales– Données pharmaceutiquesDonnées pharmaceutiques
• Enquêtes sur échantillonEnquêtes sur échantillon– dede rencontres thérapeutiques rencontres thérapeutiques– de professionnelsde professionnels– de patients et de membres de la communautéde patients et de membres de la communauté
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 14
Types de données quantitativesTypes de données quantitatives
• Quand ?Quand ?– RétrospectiveRétrospective– ProspectiveProspective
• A quel niveau ?A quel niveau ?– AgrégéesAgrégées– Spécifiques de patientsSpécifiques de patients
• Informations sur le Informations sur le diagnosticdiagnostic– disponiblesdisponibles– non disponiblesnon disponibles
• Données Données médicamenteusesmédicamenteuses– Détaillées (nom, Détaillées (nom,
dose, quantité, dose, quantité, durée)durée)
– Non détaillées (nom Non détaillées (nom seulement, si seulement, si injection, etc.)injection, etc.)
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 15
Où pouvons-nous trouver des Où pouvons-nous trouver des données quantitatives utiles ?données quantitatives utiles ?
• Administrations, entrepôts médicauxAdministrations, entrepôts médicaux
• Unités de soins et archives médicalesUnités de soins et archives médicales
• Pharmacies des établissements Pharmacies des établissements
• Pharmacies privées et points de ventePharmacies privées et points de vente
• MénagesMénages
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Données disponibles au niveau Données disponibles au niveau d’un districtd’un district
• Administration du districtAdministration du district– Données usuelles du système d’information Données usuelles du système d’information – Données de morbidité et de mortalitéDonnées de morbidité et de mortalité– Enquêtes antérieures sur l’utilisation des médicamentsEnquêtes antérieures sur l’utilisation des médicaments– Commande d’approvisionnement en médicamentsCommande d’approvisionnement en médicaments
• Entrepôts du districtEntrepôts du district– Commande d’approvisionnement en médicamentsCommande d’approvisionnement en médicaments– États des stocksÉtats des stocks– Reçus de livraison et de délivranceReçus de livraison et de délivrance
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Données disponibles au niveau Données disponibles au niveau des établissements de soinsdes établissements de soins
• RétrospectiveRétrospective– Registres de patientsRegistres de patients– Registres des traitements prescritsRegistres des traitements prescrits– Reçus pharmaceutiquesReçus pharmaceutiques– Données médicales (dossiers médicaux)Données médicales (dossiers médicaux)
• ProspectiveProspective– Observation des consultations médicalesObservation des consultations médicales– Enquêtes à la sortie des patients Enquêtes à la sortie des patients – Enquêtes auprès des patients hospitalisésEnquêtes auprès des patients hospitalisés
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Données sur les « rencontres Données sur les « rencontres thérapeutiques »thérapeutiques »
• LIEULIEU
• PATIENTPATIENT
• PROFESSIONNELPROFESSIONNEL
• INTERACTIONINTERACTION
• MEDICAMENTMEDICAMENT
• identité, caractéristiques, équipement, identité, caractéristiques, équipement, médicaments disponiblesmédicaments disponibles
• identité, date, âge, sexe, symptômes identité, date, âge, sexe, symptômes connaissances, croyances, attitudesconnaissances, croyances, attitudes
• qualification, formation, accès à qualification, formation, accès à l’information, connaissances, l’information, connaissances, croyances, attitudescroyances, attitudes
• examens, histoire, diagnostic, temps examens, histoire, diagnostic, temps passé, explications à propos des passé, explications à propos des maladies, explications à propos des maladies, explications à propos des médicaments médicaments
• marque, générique, dosage, forme, marque, générique, dosage, forme, quantité, durée, préparation, quantité, durée, préparation, identification, coût, dépense du patientidentification, coût, dépense du patient
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Travaux pratiques 1Travaux pratiques 1
Forces et faiblesses des différentes sources de
données
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 20
Méthodes qualitatives Méthodes qualitatives
• Ces méthodes répondent à la question : POURQUOI ? Ces méthodes répondent à la question : POURQUOI ? Elles fournissent des informations sur les raisons des Elles fournissent des informations sur les raisons des comportements.comportements.
• Types de méthodes qualitativesTypes de méthodes qualitatives– Interviews approfondiesInterviews approfondies– Discussions en groupes focusDiscussions en groupes focus– Observations structuréesObservations structurées– Questionnaires structurésQuestionnaires structurés– Simulation de situations d’achatSimulation de situations d’achat
• Les méthodes qualitatives nécessitent des Les méthodes qualitatives nécessitent des enquêteurs entraînés. L’analyse des données est plus enquêteurs entraînés. L’analyse des données est plus difficile, mais les résultats peuvent être très utiles.difficile, mais les résultats peuvent être très utiles.
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Interviews approfondiesInterviews approfondies
• Définition :Définition :Une discussion Une discussion approfondie entre la approfondie entre la personne interrogée et personne interrogée et un interviewer à partir un interviewer à partir d’un guide d’entretien d’un guide d’entretien qui couvre qui couvre généralement 10 à 30 généralement 10 à 30 thèmethème
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 22
Interviews approfondies :Interviews approfondies :Points clésPoints clés
• Sujets ouverts examinés en profondeur plutôt que Sujets ouverts examinés en profondeur plutôt que questions ferméesquestions fermées
• Peut cibler des informateurs clés, des leaders Peut cibler des informateurs clés, des leaders d’opinion ou d’autres individus ayant une position d’opinion ou d’autres individus ayant une position spécifiquespécifique
• Cinq à dix interviews semblent suffisantes pour Cinq à dix interviews semblent suffisantes pour dégager un sentiment sur les questions principalesdégager un sentiment sur les questions principales
• Si le groupe-cible est diversifié, cinq à dix interviews Si le groupe-cible est diversifié, cinq à dix interviews sont généralement réalisées dans chaque sous-sont généralement réalisées dans chaque sous-groupe importantgroupe important
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Interview approfondie : forces et Interview approfondie : forces et faiblessesfaiblesses
• ForcesForces– Apporte des idées ou des points de vue inattendusApporte des idées ou des points de vue inattendus– Établit une relation de confiance entre l’interviewer et la Établit une relation de confiance entre l’interviewer et la
personne interrogéepersonne interrogée– Est moins dérangeante que le questionnaireEst moins dérangeante que le questionnaire– Est utile chez les personnes analphabètesEst utile chez les personnes analphabètes
• FaiblessesFaiblesses– Nécessite plus de temps qu’un questionnaire structuréNécessite plus de temps qu’un questionnaire structuré– Rend l’analyse des données parfois difficileRend l’analyse des données parfois difficile– Peu induire un biais dans le sens des réponses attendues Peu induire un biais dans le sens des réponses attendues
ou socialement acceptablesou socialement acceptables– Nécessite des enquêteurs bien entraînésNécessite des enquêteurs bien entraînés
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Discussions en groupes focauxDiscussions en groupes focaux
• Définition :Définition :Une discussion Une discussion courte (1,5 à 2 courte (1,5 à 2 heures) conduite par heures) conduite par un modérateur, au un modérateur, au cours de laquelle un cours de laquelle un petit groupe de petit groupe de personnes (6-10) personnes (6-10) parle en profondeur parle en profondeur sur une liste pré-sur une liste pré-établie de sujets établie de sujets d’intérêtd’intérêt
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 25
• PetitsPetits– Cinq à onze personnes participant sur une base identiqueCinq à onze personnes participant sur une base identique
• HomogènesHomogènes– Caractéristiques communes, point de vue partagéCaractéristiques communes, point de vue partagé
• GuidésGuidés– Groupes conduits par un modérateur de manière à ne pas Groupes conduits par un modérateur de manière à ne pas
s’écarter des sujetss’écarter des sujets
• InformelsInformels– Interaction libre, partage ouvert des idéesInteraction libre, partage ouvert des idées
• EnregistrésEnregistrés– Analyse ultérieure à partir des notes prises par un assistantAnalyse ultérieure à partir des notes prises par un assistant
Les groupes focaux : points clésLes groupes focaux : points clés
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Les groupes focaux : Les groupes focaux : forces et faiblessesforces et faiblesses
• ForcesForces– Déterminent les croyances et opinions d’un Déterminent les croyances et opinions d’un
groupegroupe– Sources de richesse et de profondeurSources de richesse et de profondeur– Faciles et peu coûteux à organiserFaciles et peu coûteux à organiser
• FaiblessesFaiblesses– Nécessitent un modérateur compétentNécessitent un modérateur compétent– Les croyances et opinions reflètent-ils les Les croyances et opinions reflètent-ils les
opinions véritables ?opinions véritables ?
– Biais potentiels lors de l’analyseBiais potentiels lors de l’analyse
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Observations structuréesObservations structurées
• Définition :Définition :Observations Observations systématiques par systématiques par des observateurs des observateurs entraînés de séries entraînés de séries de rencontres entre de rencontres entre professionnels de professionnels de santé et patientssanté et patients
.
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Observations : points clésObservations : points clés
• Pour préparer une étude l’observateur doit :Pour préparer une étude l’observateur doit :– Préparer une explication rassurantePréparer une explication rassurante
– Passer suffisamment de temps pour s’intégrerPasser suffisamment de temps pour s’intégrer
• Les données peuvent-être enregistrées sous la forme :Les données peuvent-être enregistrées sous la forme :– D’indicateurs codés et d’échellesD’indicateurs codés et d’échelles
– De liste de comportements et d’évènementsDe liste de comportements et d’évènements
– D’un journal des impressions de l’observateurD’un journal des impressions de l’observateur
• Les études d’observation peuvent avoir une étendue différente :Les études d’observation peuvent avoir une étendue différente :– Pour analyser en détail les comportements, observer un nombre Pour analyser en détail les comportements, observer un nombre
suffisamment important de cas dans chaque catégoriesuffisamment important de cas dans chaque catégorie
– Pour comprendre des traits typiques, quelques cas dans cinq ou Pour comprendre des traits typiques, quelques cas dans cinq ou six situations peuvent être suffisantssix situations peuvent être suffisants
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 29
Observations : Observations : forces et faiblessesforces et faiblesses
• ForcesForces– Meilleur moyen d’étudier les interactions complexes entre Meilleur moyen d’étudier les interactions complexes entre
professionnels de santé et patientsprofessionnels de santé et patients– Permet de comprendre le comportement du professionnel Permet de comprendre le comportement du professionnel
dans son environnement habitueldans son environnement habituel– Meilleur moyen pour évaluer la demande du patient et la Meilleur moyen pour évaluer la demande du patient et la
qualité de la communicationqualité de la communication
• FaiblessesFaiblesses– Le comportement des acteurs peut ne pas être naturel du Le comportement des acteurs peut ne pas être naturel du
fait de la présence de l’observateurfait de la présence de l’observateur– Nécessite des observateurs patients et compétentsNécessite des observateurs patients et compétents– N’est pas adapté pour les comportements peu fréquentsN’est pas adapté pour les comportements peu fréquents
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 30
Les questionnaires structurésLes questionnaires structurés
• DéfinitionDéfinitionUn ensemble fixe de Un ensemble fixe de questions soumises questions soumises à un échantillon de à un échantillon de personnes choisies personnes choisies selon des règles selon des règles strictes pour strictes pour représenter une représenter une population plus population plus grandegrande
? ?
? ? ? ??
? ? ?
? ? ?
?
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Questionnaires : points clésQuestionnaires : points clés
• Nature des questionsNature des questions– Utiles pour les attitudes, les options et les croyances, mais Utiles pour les attitudes, les options et les croyances, mais
également les faitségalement les faits– Les questions sont toujours Les questions sont toujours formulées de la même manièreformulées de la même manière– Elles peuvent être ouvertes ou ferméesElles peuvent être ouvertes ou fermées
• Taille de l’échantillonTaille de l’échantillon– Dépend de la population-cible, du type d’échantillonnage, Dépend de la population-cible, du type d’échantillonnage,
de la précision désirée et des ressources disponiblesde la précision désirée et des ressources disponibles– Habituellement, au moins 30 personnes interrogées dans Habituellement, au moins 30 personnes interrogées dans
chaque sous-groupe importantchaque sous-groupe important
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 32
• ForcesForces– Plus adapté pour étudier la distribution des niveaux de Plus adapté pour étudier la distribution des niveaux de
connaissances, des attitudes et des caractéristiques de la connaissances, des attitudes et des caractéristiques de la populationpopulation
– Familier aux dirigeants et aux personnes interrogéesFamilier aux dirigeants et aux personnes interrogées– Nécessite des compétences souvent disponibles Nécessite des compétences souvent disponibles
localementlocalement• FaiblessesFaiblesses
– Les attitudes sont souvent difficiles à quantifierLes attitudes sont souvent difficiles à quantifier– Les personnes interrogées répondent souvent à une Les personnes interrogées répondent souvent à une
question directe même si elles n’ont pas de vraie opinionquestion directe même si elles n’ont pas de vraie opinion– Les résultats dépendent de la nature des questions posées Les résultats dépendent de la nature des questions posées
et de leur formulationet de leur formulation– Les enquêtes larges peuvent être coûteusesLes enquêtes larges peuvent être coûteuses
Questionnaires : Questionnaires : forces et faiblessesforces et faiblesses
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Les simulations de situations Les simulations de situations d’achatsd’achats
• Définition:Définition:Un assistant de Un assistant de recherche, préparé recherche, préparé pour présenter une pour présenter une plainte-type, rend plainte-type, rend visite à des visite à des professionnels de professionnels de santé afin de santé afin de déterminer les déterminer les pratiques de ces pratiques de ces derniersderniers
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La simulation des consultations : La simulation des consultations : points cléspoints clés
• Habituellement un échantillon de plus de 30 Habituellement un échantillon de plus de 30 professionnels de santéprofessionnels de santé
• Collecte de données sur de nombreux aspects des Collecte de données sur de nombreux aspects des pratiquespratiques– AnamnèseAnamnèse– ExamenExamen– TraitementTraitement– ConseilConseil
• Fréquemment utilisé pour comprendre les pratiques Fréquemment utilisé pour comprendre les pratiques des pharmacies privéesdes pharmacies privées
• Les scenarii peuvent être variés (par exemple : Les scenarii peuvent être variés (par exemple : diarrhée liquide par rapport à diarrhée sanglante)diarrhée liquide par rapport à diarrhée sanglante)
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• ForcesForces– Permet de comparer les pratiques théoriques ou Permet de comparer les pratiques théoriques ou
rapportées avec la réalité rapportées avec la réalité – Relativement facile et rapide à conduireRelativement facile et rapide à conduire– Les données sont facilement analysablesLes données sont facilement analysables
• FaiblessesFaiblesses– La réponse peut dépendre du scénario présentéLa réponse peut dépendre du scénario présenté– La fiabilité des assistants de recherche peut La fiabilité des assistants de recherche peut
varier considérablementvarier considérablement– Problème éthique ?Problème éthique ?
La simulation des consultations :La simulation des consultations :forces et faiblessesforces et faiblesses
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 36
Conclusion :Conclusion :
quelle méthode utiliser ?quelle méthode utiliser ?
• Les méthodes dépendent :Les méthodes dépendent :– De la nature du problèmeDe la nature du problème– Des objectifs de la recherche de donnéesDes objectifs de la recherche de données– Des ressources et du temps disponiblesDes ressources et du temps disponibles– Des capacités et de l’expérience localeDes capacités et de l’expérience locale
• Utiliser des méthodes diversifiéesUtiliser des méthodes diversifiées– Quantitative, qualitativeQuantitative, qualitative– Croisement des résultatsCroisement des résultats– Chaque méthode peut aborder un aspect différent Chaque méthode peut aborder un aspect différent
du problèmedu problème
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Travaux pratiques 2Travaux pratiques 2
Concevoir des outils qualitatifs
Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 38
Travaux pratiques 3Travaux pratiques 3
Préparer une visite de terrain