Etude des facteurs associés aux complications Chez les...

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Centre collaborateur de l’OMS CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : Epidémiologie de Santé Publique PROMOTION (2011-2013) Mémoire de fin d’études - ELABORE PAR : Dr MANSOUR Khadija - ENCADRE PAR : Mme MESKI Fatima Zahra ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat - Royaume du Maroc Ministère de la Santé Ecole Nationale de Santé Publique 234556 ا289:;56 ا2<=6 وزارة ا28BC5D6 ا2<=46 28EطC6 ا2GرH56 اEtude des facteurs associés aux complications Chez les diabétiques du RSSB Préfecture des arrondissements de Ben Msik Année 2012

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Centre collaborateur de l’OMS

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE

PUBLIQUE

FILIERE : Epidémiologie de Santé Publique

PROMOTION (2011-2013)

Mémoire de fin d’études

- ELABORE PAR : Dr MANSOUR Khadija

- ENCADRE PAR : Mme MESKI Fatima Zahra

ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

Royaume du Maroc Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

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Etude des facteurs associés aux complications Chez les diabétiques du RSSB

Préfecture des arrondissements de Ben Msik Année 2012

iii

Résumé

Introduction : Le diabète est un problème majeur de santé publique à l’échelle mondial. Son évolution est silencieuse et insidieuse jusqu'à l'apparition de complications lourdes de conséquences en termes de morbidité et de mortalité. Ce travail permet de décrire les facteurs associés aux complications du diabète chez les diabétiques vus au niveau du RSSB de la préfecture de Ben Msik. Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale à visée analytique chez 328 patients diabétiques vus pendant l’année 2012 au niveau du RSSB de la préfecture de Ben Msik, et qui a pour objectif général de décrire les facteurs sociodémographiques, anthropométriques et cliniques liés à la survenue de complications chez le diabétique. Résultats: Notre population d’étude était à prédominance féminine (sex ratio 2,7), la moyenne d’âge était de 58±12 ans, l’IMC à 31,21± 5 kg/m2, le diabète type 2 était le plus prépondérant (66,36%) et l’ancienneté était en moyenne à 10±7ans, la notion de diabète dans la famille a été rapporté et le degré le plus fréquent était le 1er (30%) et le 2ème (26%), les complications ont été présents dans 50,83% des cas. Des associations statistiquement significatives ont été retrouvées entre la survenue de complications et plusieurs facteurs notamment : l’âge (p=0,02), le type de diabète (p= 10-5), l’ancienneté du diabète (p= 0,008), la comorbidité avec l’HTA (p=0,0007) et le changement de traitement (p=10-6) et le tabagisme (p=0,04). Aucune association statistiquement significative n’a été retrouvée entre la survenue de complications et l’IMC. Conclusion: Pour cibler les actions de prévention des complications du diabète et de leur prise en charge précoce une meilleure connaissance du mode de vie des diabétiques et de leurs habitudes alimentaires et sportives doit être développée à travers le système de surveillance et de suivi, ainsi qu’une attention particulière à l’ancienneté de la maladie et à l’intérêt de la prévention à un âge précoce.

Mots clés : diabète, complications, analyse descriptive, lien statistique, Ben

Msik

iv

Abstract

Factors related to complications in diabetics reported from the network of health care based in the prefecture of Ben Msik in the year 2012

Introduction: Diabetes is a major public health problem on a global scale (WHO). Its evolution is silent and insidious until the onset of severe complications consequences in terms of morbidity and mortality. The occurrence of these complications varies according to the characteristics of diabetes (WHO, IDF). This work has allowed us to describe the factors associated with diabetes complications reported from the network of health care based in the prefecture Ben Msik in Casablanca region in the year 2012. Methods: This is a cross-sectional analytical study. A random sample was drawn from a list of diabetes seen during 2012 and a structured questionnaire was used for data collection at the books and records of diabetics. The univariate and bivariate analysis (p.value) was performed on the software Epi Info 7. Results: Our informants are 328 diabetic patients who were predominantly female (sex ratio 2/7) with a mean age of 58 ± 12 years and BMI 31.21±5 kg/m2. Type 2 diabetes was the predominant (66.36%) and the disease duration was 10 ± 7 years. For the concept of diabetes in the family, it has been reported that the most common degree was the first (30%) and second (26%). Complications were present in 50.86% of cases. Statistically significant associations were found between the occurrence of complications and several factors such as: age (p = 0.02), type of diabetes (p = 10-5), duration of diabetes (p = 0.008), comorbidity with hypertension (p = 0.0007), the change of treatment (p = 10-6) and smoking (p = .04). No statistically significant association was found between the occurrence of complications and BMI. Conclusion: in order to target actions to prevent diabetes complications and to take such cases in charge at early stage, a better understanding of the characteristics of people with diabetes is necessary. Beyond that, the lifestyle of people with diabetes and their eating and exercise habits should be improved through the monitoring system and the follow up, as well as a heed paid to the duration of the disease and the interest of prevention at early age. Keywords: diabetes complications, descriptive analysis, statistical link, Ben Msik

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vi

Liste des figures

FIGURE I Répartition des cas étudiés par tranches d’âge. Ben Msik. 2012

FIGURE II Répartition de la couverture médicale de base par type de couverture. Ben Msik. 2012

FIGURE III

Diabète familial chez les cas étudiés par degré de parenté. Ben Msik. 2012

FIGURE IV Répartition des complications du diabète par type de complication chez les cas étudiés. Ben Msik. 2012

Tableau Ia les cas étudiés selon les caractéristiques sociodémographiques. Ben Msik. 2012

Tableau IIb Les cas étudiés selon l’IMC par sexe. Ben Msik. 2012

Tableau IIc Les cas étudiés selon différentes variables cliniques. Ben Msik. 2012

Tableau III L’analyse bivariée des différents facteurs par rapport à la variable dépendante

ANNEXE 1 : Facteurs de risque du diabète

ANNEXE 2 : Conséquences d’une hyperglycémie mal contrôlée

ANNEXE 3 : Complication, type, description, et issues possibles

ANNEXE 4 : Comparaison des variables existant entre les différents supports du

système d’information du PNLPD

ANNEXE 5 : la prévalence du diabète par préfecture/province de la RGC-2012

ANNEXE 6 : Questionnaire de l’étude sur les facteurs associés aux complications

chez les diabétiques du RSSB- Préfecture de Ben Msik- 2012

ANNEXE 7 : le surpoids et l’obésité - définition de l’OMS :

ANNEXE 8 : Classification de l’IMC

ANNEXE 9: Degré de parenté (source : le guide généalogique)

ANNEXE 10: Carte de la préfecture de Ben Msik

ANNEXE 11 : Définition et terminologie

vii

Liste d’abréviations et sigles

AC ADO AMO AVC

Ancien Cas Anti Diabétiques Oraux Assurance Maladie Obligatoire Accident Vasculaire Cérébral

CS DELM DID DNID ESSB FID(IDF) HTA

Centre de Santé Direction d’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies Diabète Insulino Dépendant Diabète Non Insulino Dépendant Etablissement de Soin de Santé de Base Fédération Internationale du diabète (International Diabetes Federation) Hypertension Artérielle

HbA1c Hémoglobine glyquée IMC Magredial MNT MENA NC

Indice de Masse Corporelle Maroc- Greffe- Dialyse Maladie Non Transmissible Moyen Orient et Afrique du Nord Nouveau Cas

OMS OR

Organisation Mondiale de la Santé Odds Ratio

PEC PF PNI PNLPD

Prise En Charge Planification Familial Programme National d’Immunisation Programme National de Lutte et de Prévention du Diabète

PS PSGA

Professionnels de Santé Programme de Surveillance de la Grossesse et de l’Accouchement

RAMED RGB

Régime d’Assistance Médicale aux Economiquement Démunis Région du Grand Casablanca

SIAAP Service des Infrastructures et des activités Ambulatoires Préfectorales/Provinciales

RSSB

Réseau de Soins de Santé de Base

Tables des matières

I) Introduction........................................................................................................ 2

1) Contexte général de l’étude........................................................................ 2

a) Nature du problème ................................................................................. 2

b) Pertinence du problème .......................................................................... 2

2) Contexte spécifique de l’étude ................................................................... 4

a) Définition et classification du diabète .................................................... 4

b) Facteurs de risque du diabète................................................................ 5

c) Complications du diabète........................................................................ 5

d) Le diabète au niveau de la Région du Grand Casablanca ................ 6

3) Objectifs de l’étude....................................................................................... 7

II) Méthodes ........................................................................................................... 7

a) Type d’enquête ......................................................................................... 7

b) Choix du site de l’étude ........................................................................... 8

c) Population de référence .......................................................................... 8

d) Echantillonnage ........................................................................................ 8

� La source de la population d’étude............................................................ 8

� Taille de l’échantillon.................................................................................... 9

� Type de l’échantillonnage ........................................................................... 9

e) Variables étudiées.................................................................................... 9

f) Considérations éthiques......................................................................... 9

g) Outil de l’enquête.................................................................................... 10

h) Traitement et analyse ............................................................................ 10

i) Validité de l’étude ................................................................................... 10

III) Résultats .......................................................................................................... 11

1) Analyse descriptive .................................................................................... 11

2) Analyse bivariée ......................................................................................... 15

IV) Discussion ....................................................................................................... 17

V) Conclusion ....................................................................................................... 22

VI) Propositions pour l’action .............................................................................. 22

VII) BIBLIOGRAPHIE............................................................................................ 24

VIII) ANNEXES........................................................................................................ 27

2

I) Introduction

1) Contexte général de l’étude

a) Nature du problème

Le diabète est une maladie chronique, invalidante et coûteuse qui

s’accompagne de graves complications. L’une des quatre Maladies Non

Transmissibles (MNT) prioritaires identifiés par l’OMS, reconnue comme

épidémie mondiale, le diabète inflige aujourd’hui un lourd fardeau aux

systèmes de santé déjà, fort dépourvus, des pays à bas et moyens revenus

et pourrait devenir la 7ème principale cause de décès dans le monde d’ici

2030 [1].

En Afrique, on estime qu'environ 80% des personnes atteintes de diabète ne

sont pas diagnostiquées [2]. Dans de nombreux pays, 5 à 10% du budget

des soins de santé sont absorbés par le diabète et plus de 50% de ces

dépenses sont imputables aux complications du diabète [3]. Le Maroc est

aussi concerné par cette épidémie, plus de 50% des personnes atteintes

méconnaissent leur maladie [4].

b) Pertinence du problème

� Morbidité

Selon l’OMS, 347 millions de personnes sont diabétiques dans le monde ; ce

nombre pourrait bien doubler d'ici les vingt prochaines années (500 millions

en 2030). Selon la Fédération Internationale du Diabète (FID), le nombre

des diabétiques âgés de 20 à 79 ans dans la région MENA (Moyen Orient et

Afrique du Nord) passera de 24,5 millions en 2007 à 44,5 millions en 2025,

et selon la même source la prévalence du diabète au Maroc en 2007 était de

7,1% atteindra 9,1% d’ici 2025. [5]

� Mortalité

Selon les estimations statistiques, le diabète a tué 3,4 millions de personnes

dans le monde en 2005 [1]. Plus de 80% des décès par diabète se

produisent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, la tranche d’âge

la plus atteinte est celle économiquement productive (30 à 50 ans). En

Afrique, environ 280 000 décès en 2011 étaient imputables au diabète [2].

3

Au Maroc, aucun système d’information ou étude n’a permis d’évaluer la

mortalité due au diabète. Le document de statistique national « santé en

chiffre » édition 2012 notifie qu’en 2011, le taux de mortalité due au diabète

est de 5,3% de l’ensemble des décès enregistrés sur le plan national [6], des

investissements destinés à réduire le fardeau de ce fléau national sont ainsi

nécessaires et justifiés.

� Fardeau économique

La maladie menace également la prospérité économique ; les complications

lourdes et handicapantes engendrent des coûts élevés et présentent un

lourd poids financier. L’OMS évalue les coûts directs de soins de santé de

maladies liées au diabète entre 2,5% à 15% des budgets de santé annuels

nationaux.

La FID avait estimé que les dépenses de santé consacrées à la gestion du

diabète et à la prévention de ses complications dans le monde allaient

passer de 376 milliards de dollars en 2010 à plus de 490,1 milliards de

dollars en 2030, et qu’au niveau de la région MENA, ces mêmes dépenses

ont absorbé 14% des dépenses totales de santé en 2010. [7]

Au Maroc, selon une étude récente le coût moyen mensuel par malade est

estimé à 1662,60 DH avec un coût annuel moyen par malade de 19 951,24

DH. [8]

En plus de ces coûts directs, s’ajoutent des coûts indirects, non estimés, qui

sont imputables aux pertes de productivité et aux souffrances et douleurs

causées par les complications du diabète.

� Méconnaissance de la maladie et de son ampleur

Selon l’OMS, la méconnaissance du diabète, combinée à l’accès insuffisant

aux services de santé et aux médicaments essentiels, peut entraîner des

complications aboutissant à la cécité, à l’amputation et à l’insuffisance rénale.

En 2010, les complications liées à la maladie ont été diagnostiquées chez

2,8% (11958 complications) des cas de diabètes enregistrés (419663 cas)

au niveau du système de surveillance épidémiologique national du diabète.

[9]

Selon l’enquête de la FID sur la prise de conscience des risque du diabète

dans la région du MENA, 44% des Marocains interrogés et ayant un taux de

4

sucre élevé dans le sang reconnaissent n’avoir jamais effectué le dépistage

du diabète avant leur maladie [10].

Cette méconnaissance de la maladie participe à sa découverte au stade de

complications.

� Maladie évitable

« La bonne nouvelle est que ces maladies sont évitables » a déclaré

Margaret Chan, Directrice Générale de l’OMS lors d’une conférence de

presse à l’issu des résultats relatés par le rapport d’un groupe international

d’experts de l’OMS publié en 2011 [11]. Et qui a identifié la cigarette, l’alcool,

le manque d’activité physique et le régime alimentaire comme étant des

facteurs majeurs de risque des maladies chroniques.

Ce rapport insiste sur les possibilités de prévention des complications du

diabète et d'intervention dans les groupes à haut risque, et engage vivement

les autorités compétentes à mettre en route sans délai des stratégies

appropriées de prévention et de lutte.

2) Contexte spécifique de l’étude

a) Définition et classification du diabète

Selon l’OMS, le diabète* est une maladie chronique qui apparaît lorsque le

pancréas ne produit pas suffisamment d’insuline ou que l’organisme n’utilise

pas correctement l’insuline qu’il produit. On distingue, selon la classification

de l’OMS [12], le diabète de type 1 qui est une production insuffisante

d’insuline et qui est traitée par une administration quotidienne de celle-ci et

dont les symptômes (polyurie, polydipsie, faim constante, perte de poids et

fatigue) peuvent apparaître brutalement.

Le diabète de type 2 qui résulte d’une mauvaise utilisation de l’insuline par

l’organisme, il représente 90% des diabètes rencontrés dans le monde. Il est

en grande partie le résultat de la sédentarité et de la surcharge pondérale.

Ses symptômes peuvent être les mêmes que ceux du diabète de type 1

mais sont souvent moins marqués, d’où son évolution à bas bruit et le retard

de diagnostic qui se fait souvent plusieurs années après son apparition, ou

* Définition des diabètes utilisées pour les estimations glycémie à jeun >= 7,0 mmol/L (126 mg/dl) ou patient sous traitement

5

lors de complications déjà présentes. Le diabète gestationnel qui est une

hyperglycémie apparue ou décelée pour la première fois pendant la

grossesse, ses symptômes sont les mêmes que ceux du diabète de type 2.

.Il est très souvent diagnostiqué au cours du dépistage prénatal et non pas

suite à des symptômes.

L’intolérance au glucose ou troubles de la glycémie à jeun désigne des

glycémies supérieures à la normale mais inférieure au niveau requis pour

diagnostiquer un diabète. Les sujets qui donnent ces résultats courent un

risque beaucoup plus élevé de développer un diabète ou une affection

cardiovasculaire que les autres.

b) Facteurs de risque du diabète

Le diabète est imputable à de nombreux facteurs génétiques, épigénétiques,

environnementaux et biologiques [12] sur lesquels les personnes qui sont

touchées n’ont bien souvent aucun contrôle (voir Annexe 1). Les risques,

modifiables, de développer un diabète de type 2 varient en fonction des

populations et couvrent l’obésité, la surnutrition, la malnutrition (y compris la

sous-nutrition dans l’utérus et dans les premiers moments de la vie), la

sédentarité, l’avancement de l’âge, l’origine ethnique et les antécédents

familiaux liés au diabète.

c) Complications du diabète

Le diabète entraîne des complications à court terme (hyperglycémie ou

hypoglycémie), aigües, parfois mortelles qui peuvent aboutir à un coma,

faute de traitement, elles sont souvent le fruit d’un diagnostic tardif, d’un

traitement inadéquat ou inapproprié, de l’existence de maladies

intercurrentes ou concomitantes (comme la tuberculose, la pneumonie ou

des troubles diarrhéiques), l’absence d’accès aux services de santé et à

l’éducation liées à l’auto-administration des soins.

Les complications à long terme, parfois irréversibles à défaut de diagnostic,

de traitement ou de contrôle peuvent être des troubles de la vision ou la

cécité, une insuffisance rénale, une crise cardiaque, un accident vasculaire

cérébral amputation d’un membre inférieur ou encore des

dysfonctionnements érectiles. (Voir Annexe 2 et 3)

6

Si ces complications trouvent, pour l’essentiel, leur origine dans la

persistance d’une hyperglycémie, d’autres facteurs contribuent à leur

apparition telle que l'âge, l'hérédité, la durée de la maladie, les habitudes de

vie, l’hypertension, l’obésité et les perturbations lipidiques [11,12], un bon

contrôle des glycémies permet d’en retarder l’apparition et parfois même

d’en diminuer les conséquences.

d) Le diabète au niveau de la Région du Grand

Casablanca

Des efforts sont déployés par le ministère de la santé pour réduire la

morbidité et la mortalité liées aux complications dégénératives du diabète, la

prise en charge se fait au niveau des établissements de santé et un nouveau

système de surveillance et d’enregistrement des cas est établit.

Depuis l’année 2010, la Région du Grand Casablanca (RGC), métropole

représentant 13% de la population du Maroc, a commencé à notifier les cas

de diabète à travers ce nouveau système de surveillance, les données

disponibles depuis l’année 2011 montrent une prévalence de 1,16% qui a

augmenté à 1,89 % en 2012, avec 12731 nouveaux cas, 61692 anciens cas,

et 20607 complications (27,68 %) notifiées au niveau des établissements de

santé de base. [13]

Sur l’ensemble des complications notifiées en 2012 à la RGC, l’HTA

représente 69,5% (14322 cas), suivi de la rétinopathie avec 8,3% des cas

(1708 cas), les Accidents Vasculaires Cérébral (AVC) avec 6,3% des cas

(1294 cas), les néphropathies avec 5,9% des cas (1210 cas), le pied

diabétique avec 5% des cas (1708 cas), les comas acido-cétosique et les

coronaropathies avec respectivement 2,3% (478 cas) et 2,7% (563 cas) des

cas compliqués enregistrés . [13]

Des travaux ont été menés au Maroc sur les facteurs de risque associés à

une complication du diabète [14, 15, 16], mais aucun travail n’a été réalisé à

la RGC sur les facteurs qui augmentent le risque des complications chez

nos patients diabétiques.

Les décideurs au niveau de la RGC ont clairement rapporté le manque

d’information concernant les facteurs de risque du diabète, qui n’est satisfait

7

ni par des enquêtes sur ce thème ni par le rapport régional et provincial de la

surveillance épidémiologique du diabète, outil sur lequel se base les prises

de décision et les stratégies de prise en charge et de prévention. Ils

précisent par ailleurs, que cette information est disponible au niveau du des

Etablissements de Soins de Santé de Base (ESSB). (Voir Annexe 4)

La requête était, manifestement, que la connaissance des facteurs

pronostiques peut orienter les interventions menées pour appréhender

efficacement les complications du diabète, d’où notre choix et objectif de

l’étude.

3) Objectifs de l’étude

Objectif général

Décrire les facteurs associés aux complications chez les diabétiques vus

pendant l’année 2012, au niveau des établissements de soins de santé de

base, dans la préfecture des arrondissements de Ben Msik.

Objectifs spécifiques

1. Décrire les caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques

des sujets diabétiques vus pendant l’année 2012 et inscris au niveau des

ESSB de la préfecture de Ben Msik ;

2. Décrire la distribution du diabète chez cette population en fonction des

facteurs étudiés (individuels, démographiques, et anthropométriques) ;

3. Décrire la morbidité associée chez ces diabétiques ;

4. Estimer le niveau d’association des facteurs étudiés aux complications

chez ces diabétiques.

II) Méthodes

a) Type d’enquête

Il s’agit d’une étude descriptive à visée exploratoire.

« On a une prévalence du diabète, on gère mieux nos médicaments, on a

une proportion des complications, …. Mais qui est cette population qui fait

ces complications et qu’on accueille dans nos services ?... Je voudrais bien

la connaitre ….. » Mot du Directeur de la RGC

8

b) Choix du site de l’étude

On a choisit de mener notre étude à la préfecture des arrondissements Ben

Msik (Voir Annexe 10) pour des considérations de faisabilité et de

performance :

• Une prévalence de diabète à 2,08% (Voir Annexe 5) ;

• Parmi les cas vus au niveau de la préfecture de Ben Msik, 30%

présentent des complications liées au diabète, ces complications

représentent 16% des complications vues à l’échelle régionale ;

• Le nombre de Centres de Santé (CS) limité à 7 (le 8ème CS vient d’être

inauguré en fin 2012) avec une performance assez importante par

rapport aux réalisations régionales ;

• Le temps imparti à l’étude compte tenu de l’engagement vis-à-vis du

dépôt du mémoire ;

• Le registre Magredial de la région du Grand Casablanca [17], notifie que

la prévalence la plus élevée des néphropathies (595,4 par million

d’habitants) est enregistrée au niveau de la préfecture de Ben Msik, en

sachant que les néphropathies liées au diabète représentent 18,1% de

toutes les néphropathies enregistrées au niveau du Grand Casablanca.

c) Population de référence

Notre population de référence étant les diabétiques vus et inscris au niveau

du registre des diabétiques des établissements de soins de santé de base

de la préfecture des arrondissements de Ben Msik.

Critère d’inclusion/exclusion

Les patients sont inclus par un tirage aléatoire, seront exclus les cas

suivants :

- Si la personne n’habite pas à la préfecture de Ben Msik

- Si les supports disponibles manquent d’informations.

d) Echantillonnage

� La source de la population d’étude

A partir d’une liste exhaustive de diabétiques établit des registres des CS,

nous avons procédé au tirage au sort de notre échantillon.

9

� Taille de l’échantillon

En se basant sur la proportion des complications du diabète (p) notifiées au

niveau de la préfecture de Ben Msik qui est de 30 %,et un niveau de

confiance z (1,96), au risque de première espèce 5% et un degré de

précision 5%, un échantillon de 387 patients (un pourcentage de manque

d’informations de 20% a été ajouté) devrait être recrutés dans le cadre de

notre étude (formule de calcul ci-après) .

n= z²xpxq/d² =3,84*0,30*0,71/0,0025=323

� Type de l’échantillonnage

Les unités sont sélectionnées au hasard au niveau des registres par tirage

aléatoire stratifié par établissement ; le nombre d’unités sélectionné par CS

est proportionnel à la proportion de diabétiques notifiés (nouveaux et

anciens cas) au niveau de chaque établissement.

e) Variables étudiées

Variable dépendante :

Existence d’une complication (comas acido-cétosique et hypoglycémique,

rétinopathie, pied diabétique, néphropathie, coronaropathie, accident

vasculaire cérébrale, HTA, autres).

Variables indépendantes : (définitions selon le PNLPD : Voir Annexe 11)

o Sociodémographiques : Age, sexe, taille, poids, IMC, V.

o Antécédents personnels et familiaux

o Type de diabète (DID, DNID)

o Type de cas (ancien cas, nouveau cas)

o Type de traitement (ADO, Insuline)

o Ancienneté

o Suivi du patient

f) Considérations éthiques

Les informations ont été collectées et gardés de manière confidentielle.au

cours de la saisie, de l’analyse des données et lors de la communication et

la publication des résultats. L’anonymat a été respecté et les noms des

10

patients n’ont pas été mentionnés, chaque cas a été représenté par un

numéro unique.

Le protocole de l’étude a été adressé à la Direction Régionale, les

autorisations administratives ont été demandés et obtenues.

g) Outil de l’enquête

Les données sont collectées par un questionnaire au niveau des supports

(Voir Annexe 6):

� Dossier médical du diabétique

� Registre du diabète

� Registre des médicaments

h) Traitement et analyse

La saisie a été faite sur le logiciel Excel et l’analyse des données a été

réalisée en utilisant le logiciel Epi Info version 7.

Les variables qualitatives ont été décrites par les proportions (%) et les

variables quantitatives par les mesures de tendances centrales (moyennes

avec leurs écarts types à 95%).

Les relations entre chaque variable indépendante et la variable dépendante

ont été examinées par les tests statiques adéquats ; le test du Chi-carré de

Pearson et si les conditions d’application de ce test ne sont pas vérifiées, le

test exact de Fisher a été utilisé.

i) Validité de l’étude

La collecte des données de l’étude a été réalisée par un seul enquêteur, le

questionnaire structuré, a été utilisé pour collecter l’information d’une

population tirée au hasard. Un pourcentage de manque d’information a été

considéré. Chaque CS à la préfecture de Ben Msik compte un médecin

formé sur les maladies chroniques dont le diabète, il est responsable du

dossier du patient et y inscrit les données sur l’identité du patient, les

antécédents personnels et familiaux, l’histoire de la maladie, l’examen

clinique, les bilans et les références. La prise de poids, de la taille et de la

tension artérielle s’est fait habituellement par le même médecin, le même

matériel de mesure est fourni par la délégation de santé.

11

III) Résultats

1) Analyse descriptive

L’analyse a porté sur 328 patients diabétiques vus à la préfecture des

arrondissements de Ben Msik en 2012, la source de l’information était les

différents supports d’enregistrement au niveau des centres de santé.

a. Caractéristiques sociodémographiques et anthropométriques:

L’ensemble de la population à l’étude se trouve dans le milieu urbain qui

constitue la totalité de la préfecture, le sexe ratio femmes/hommes est de

2,7 et l’âge moyen est de 58 ±12 ans.

En recodant l’âge selon les catégories utilisées dans le système de

surveillance du diabète, on a constaté que la tranche d’âge de 40 à 60 ans

représentait 45,54% des cas et que celle de 60 et plus représentait 48,00%

des cas, ce qui représentait une fréquence de 93,54% chez les plus de 60

ans. (Figure I).

Un autre recodage a été effectué pour l’âge, afin de faciliter l’analyse, a

montré que les sujets âgés de plus de 50 ans représentaient 79,69% des

cas dans notre étude.

Figure I: Répartition des cas étudiés par tranches d’âge- Ben Msik- 2012

120

148156

020406080

100120140160180

0 - <20 20 - <40 40 - <60 60 - <92

Age en années

nombre cas

Selon la disponibilité de l’information, 83,69% patients sont sans profession

(N=282), 36,62% (N=142) des patients avaient une couverture sociale dont

le RAMED représente 36% (Figure II)

12

Figure II: Répartition de la couverture médicale de base par type- Ben Msik- 2012

RAMED

36%AUTRE

58%

AMO

6%

Les patients, chez qui l’information sur le tabac a été recueillie, étaient des

anciens tabagiques 3,74% (N=107), la contraception avait été prise chez les

femmes dans 24,68% des cas (N=77), parmi celles qui avaient précisé le

type de contraception (19 cas) 82% était orale.

L’activité physique, les habitudes alimentaires et la consommation d’alcool

sont des caractéristiques qui ne figuraient pas dans le système de

surveillance du diabète et n’étaient pas notés par les médecins.

La description des caractéristiques figurent sur le tableau I a.

Tableau II a : les cas étudiés selon les caractéristiques sociodémographiques. Ben Msik- 2012

Caractéristiques Nombre Fréquence (%)

IC 95% Manque d’information %

Sexe N=328 F 240 73,17 67,97- 77,82 M 88 26,83 22,18- 32,03

0

Age N=325 <50 66 20,31 16,15- 25,18 50 – 60 103 31,69 26,73- 37,10 60 et plus 156 48,00 42,47-53,58

0,91

Etat Matrimoniale N=184 Célibataire 7 3,80 1,54- 7,68 Divorcé 11 5,98 3,02-10,44 Marié 140 76,09 69,26-82,06 Veuf 26 14,13 9,44-20,02

43,90

Profession N= 282 NON 236 83,69 78,85- 87,80 OUI 46 16,31 12,2- 21,15

14,02

Couverture N= 142 NON 90 63,38 54,89- 71,30 OUI 52 36,62 28,7- 45,11

56,70

Fumeur N= 107 NON 103 96,26 90,7- 98,97 OUI 4 3,74 1,03- 9,30

67,37

Contraception N=77 NON 58 75,32 64,18- 84,44 OUI 19 24,68 15,56- 35,82

76,52

La moyenne de l’IMC dans nitre étude est de 30,21±5 kg/m² , selon la

classification de l‘OMS (Voir Annexe 7 et 8) de l’Indice de Masse Corporelle

(IMC) on a retrouvé, chez les cas où l’IMC a pu être calculé (N=175) ; un

13

IMC normal dans 13,71% des cas, un surpoids chez 39,43% des cas et une

obésité chez 46,86% des cas dont 2,86% avaient une obésité morbide, plus

de 77% de cette population présente un surpoids ou une obésité, avec

prédominance chez le sexe féminin (tableau IIb).

Tableau II b : Les cas étudiés selon l’IMC par sexe. Ben Msik. 2012

Caractéristiques Nombre Fréquence (%)

IC 95% Manque d’information %

IMC chez les femmes N=135 Normal 15 11,11 6,35- 17,66

Surpoids ou obésité 120 88,89 82,34- 93,65

IMC chez les hommes N=40

Normal 9 22,50 10,84- 38,45 Surpoids ou obésité 31 77,50 61,55- 89,16

46,64

b. Caractéristiques cliniques

Le diabète familial a été retrouvé chez 65,63% des cas (N=192), 30% de

ceux qui ont précisé ce lien (N=118) avait un lien de 1er degré seul, 26%

avaient un lien de 2ème degré et 8% de 3ème degré, l’association de plusieurs

liens chez la même personne a été retrouvé dans 34% des cas. (Figure III)

Figure III: Diabète familial chez les cas par degré de parenté -Ben Msik-2012

1er

degré

30%

2ème

degré

26%

Plusieur

s liens

34%

4ème

degré

2%

3ème

degré

8%

Les patients qui avaient un antécédent d’hypertension artérielle avant le

diabète était de 40% (N=171).

L’hypertension artérielle dans la famille n’a été précisée que chez 37 cas

dont 46% avait un parent, un frère ou sœur hypertendu, 18 % des cas

(N=116) ont subi des interventions chirurgicales dont 6 cas étaient pour

lithiase vésiculaire.

Le diabète de type 1 a été retrouvé chez 33% des cas (N=327), contre 66%

de diabète type 2 et 1% pré diabète. L’ancienneté du diabète était de moins

de 15 ans chez 74 % des cas avec une durée moyenne de 10 ±7 ans

(N=213). Les circonstances de découverte, quand elles étaient précisées

14

(N=64), ce sont faites, dans 62,50% des cas à partir de la symptomatologie

clinique du diabète, et dans 17,19% des cas à partir d’une complication,

quatre diabète gestationnel ont été mentionnés.

Chez les 237 cas où l’information existait, le traitement a été changé (ainsi

que le type de diabète) au cours de l’évolution de la maladie chez 22,36 %

des cas contre 77,64 % chez qui le traitement est resté le même. Ce

changement s’est effectué après une période moyenne d’évolution de la

maladie de 10 ± 8,7 ans, un des quatre diabètes gestationnels a évolué

après l’accouchement en diabète type 2.

Tableau IIc : Les cas étudiés selon différentes variables cliniques -Ben Msik 2012

Variable Nombre Fréquence (%)

IC 95% Manque de l’information %

ATCD Personnels HTA N= 171 NON 103 60,23 52,48- 67,63 OUI 68 39,77 32,37- 47,52

47,86

ATCD Personnels Dyslipidémie N= 126 NON 98 77,78 69,51- 84,70 OUI 28 22,22 15,3- 30,49

61,58

ATCD Personnels d'Obésité N= 136 NON 96 70,59 62,17- 78,09 OUI 40 29,41 21,91-37,83

58,53

Diabète dans la famille N=192 NON 66 34,38 27,69- 41,56 OUI 126 65,63 58,44- 72,31

41,46

Type de Diabète N= 327

Type I 108 33,03 28,01- 38,45 Type II 217 66,36 60,92- 71,41 Pré diabète 2 0,61 0,11- 2,44

0,30

Type de Cas N=328

NC 53 16,16 12,43- 20,70 AC 275 83,84 79,3- 87,57

0

Ancienneté N= 213 0-<15 158 74,18 67,75- 79,92 15 - <35 55 25,82 20,08- 32,25

35,06

Suivi N=261 Non Oui

52 209

19,92 80,08

15,25-25,29 74,71- 84,75

20,42

Nous avons constaté chez 22,23% de la population d’étude, la notification

d’état qui pouvait constituer un risque d’apparition de complications ou

d’aggraver une complication existante à savoir ; une maladie sous-jacente,

prise de poids, hémoglobine glyquée >11 %, hyperglycémie persistante,

non suivi malgré l’existence de complications, non accessibilité au bilan de

suivi et de complication (retard de la PEC) et une dyslipidémie qui, à elle

seule, a représenté 17% de ces facteurs de risque.

15

c. Les complications

Nous avons considéré comme cas compliqué tout patient ayant présentant

un ou plusieurs complications du diabète, citée dans le système de

surveillance.

Parmi les 291 cas où la complication a été notifiée, 50,86% avaient présenté

une ou plusieurs complications, l’HTA constituait la complication la plus

associée au diabète, on la retrouve dans 75,68% des cas, suivi de la

rétinopathie avec 18,24% et la néphropathie avec une proportion de 13,51%.

(Figure IV) Figure IV: Répartition des complications du diabète par type de complication -Ben Msik-2012

112

2720

138

4 3

0

20

40

60

80

100

120

HTA Rétino Néphro M Isch Comas Pied D Neuro

Nombre

Rétino= Rétinopathie Néphro=Néphropathie. M Isch=Maladie ischémique=coronaropathie+AVC.

Comas=Comas diabétiques. Pied D=Pied diabétique. Neuro=Neuropathie.

On a retrouvé la coexistence entre plusieurs complications et le diabète

dans 21,62% (N=148) des cas, elle est fréquente surtout avec l’hypertension

artérielle et la rétinopathie dans 78,13% des cas (N=32), la triple association

est retrouvée dans 12,50% des cas (N=32) surtout entre l’HTA, la

rétinopathie et la néphropathie, l’association de quatre complications avec le

diabète a été vu chez trois cas (9,38%) : « Coma hypoglycémie +

Rétinopathie + Coronaropathie + HTA » , « Comas (les2) + Pied diabétique

+ HTA » ,

2) Analyse bivariée

L’analyse bivariée des facteurs socioéconomiques a montré une association

statistiquement significative entre la présence de complications et deux

facteurs ; l’âge p=0,02 et le tabac (p=0,04) (Tableau III). Pour les autres

facteurs, à savoir, le sexe (p=0.3), la profession (p=0,6) et la couverture

médicale de base (p=0,12), l’association n’était pas pas significative.

16

L’analyse a démontré aussi une association significative entre le type de

diabète (p=0,00001), l’ancienneté du diabète (p= 0,008) et la présence de

complications.

L’association entre l’existence d’une HTA avant le diagnostic du diabète et la

présence d’une complication était statistiquement significative (p= 0,0007), le

degré de parenté avait aussi une association significative avec la présence

de complications chez les patients de notre étude (p= 0,3), mais le lien n’est

pas significatif avec l’existence d’un diabète familial. Les autres antécédents

(dyslipidémie, obésité, diabète gestationnel, prise de contraception) n’ont

pas montré de lien statistiquement significatif.

Le changement de traitement au cours de l’évolution de la maladie a

présenté une association très significative dans notre étude (p=0,000002),

Le suivi du patient et la présence de complications n’était pas

statistiquement significatif, de même pour l’association entre l’IMC (normal et

surpoids/obésité) et la survenue de complication n’était pas statistiquement

significative.

Tableau III: L’analyse bivariée des différents facteurs par rapport à la présence ou l’absence de complications - Ben Msik - 2012

Facteurs de risque Présence N(%) Absence N(%) P

Age (ans) 0,022 <50 50-60 60 et plus

26 (15,03) 53 (30,64) 94 (54,34)

31 (26,72) 38 (32,76) 47 (40,52)

Sexe Féminin Masculin

N(%) 106(71,62) 42(28,38)

N(%) 110(76,92) 33(23,08)

0,3

Type de diabète Oui Non

67(45,27) 81(54,73)

29(20,71) 111(79,29)

0,00001

Ancienneté <15 >15

65(65,66) 34(34,34)

79(82,29) 17(17,71)

0.008

Antécédents d’HTA Oui Non

12(19,35) 50(80,65)

41(46,07) 48(53,93)

0,0007

Diabète familial Oui Non

48(62,34) 29(37,66)

71(71,00) 29(29,00)

0,2

Changement de traitement Oui Non

40(38,83) 63(61,17)

11(9,82) 101(90,18)

0,000001

Suivi Oui Non

104(85,25) 18(14,75)

96(86,49) 15(13,51)

0,7

IMC Normal Sur poids ou obésité

12(14,29) 72(85,71)

10(13,70) 63(86,30)

0,9

Tabagisme Oui Non

4(8,51) 43(91,49)

0(0,00) 53(100,00)

0,04

17

IV) Discussion

Notre étude a intéressé les patients suivis au niveau des CS de la préfecture

de Ben Msik pendant l’année 2012. Selon les critères d’inclusion, 328 cas

ont été enquêtés.

Nous trouvions intéressant d’aborder l’un des volet descriptif dans notre

étude malgré qu’il ne figurait pas parmi nos objectifs, nous le citons en

constat à propos du système de surveillance du PNLPD récemment

implanté au niveau de la RGC ; notre collecte a utilisée les trois supports

existants au niveau du RSSB ; le dossier du patient, le registre des

diabétiques et le registre de la gestion des médicaments, le support de

traçabilité le plus utilisé par les médecins était le registre (100%) ce qui se

rapproche des chiffres retrouvés (98%) dans une étude menée à la province

de Khouribgha [18]. Aucun des supports n’était informatisé, la même étude

[18] a cité que 8,3% des registres étaient informatisés. Une recherche action

sur le rôle du recueil informatique sur la PEC des diabétiques en Belgique a

cité en conclusion qu’ « Un support informatisé facilite la conservation des

données et permet de passer de leur utilisation du niveau individuel à un

niveau collectif, à l’inverse, une sous-utilisation des données produites peut

provoquer une diminution de la motivation, voire une méfiance vis-à-vis des

outils de recueil. (Berquin et Vanmeerbeek. Octobre 2004]

Ce travail nous a permis de décrire la population reçue au niveau du RSSB

de la préfecture de Ben Msik, à travers ses caractéristiques

sociodémographiques, cliniques et pronostiques, et d’étudier l’association

entre ces facteurs et la présence ou non de complications chez le diabétique.

D’autres caractéristiques individuelles et sur le mode de vie ne figuraient

pas au niveau du système de surveillance épidémiologique du diabète

comme donnée à recueillir, ces caractéristiques sont décrites et analysés

dans des études nationales et d’ailleurs [16,14, 20, 23], et avaient présenté

un association avec une ou plusieurs complications du diabète, à savoir, le

niveau d’instruction, l’activité sportive et les habitudes alimentaires,

Notre étude a démontré que la proportion des complications chez les

diabétiques notifiée à Ben Msik par le système de surveillance (29,68%) est

sous estimée, elle présente une différence statistiquement significative

(p<0,01) avec celle observée (50,86%) au niveau de notre population

18

d’étude, cela peut s’expliquer par une sous notification de ces complications

au niveau des rapports malgré leur existence au niveau des supports de

base.

La moyenne d’âge des patients dans notre étude était de 58 ±12 ans, la

préfecture de Ben Msik a notifié par le système de surveillance du diabète,

la prédominance de la catégorie d’âge entre 40 et 59 ans (49, 66%) au

niveau du RSSB. Une étude sur les facteurs de risque liés au pied

diabétique à Tanger [14] a rapporté la même moyenne chez les patients du

RSSB, une autre étude qui s’est intéressée au diabète type 2 associé à

l’HTA [16], au niveau de trois régions du Maroc (Fes, Salé, Taounate) a

trouvé une fréquence de 83,8% chez les personnes âgé de plus de 60 ans.

Le lien entre l’âge est la complication a été statistiquement significatif (p=

0.02) dans notre étude, ce qui rejoint le résultat de l’étude de au niveau des

trois régions du Maroc qui a pu démontrer une forte association pour la

tranche d’âge de plus de 50 ans (entre 50-60 ans un OR=3,98 [2,31-6,85] et

>ou = 60 ans OR=7,26 [4,20-12,54]) et celle de Tanger sur le pied

diabétique. Des études en Afrique menées en milieu hospitalier ont rapporté

une moyenne d’âge de 53,8 ans pour les complications aigues du diabète et

un plus jeune âge pour l’acidocétose qui est de 45,2 + 18,5 ans [20, 21].

L’étude américaine de Framingham [23] a montré une incidence élevée des

risques cardiovasculaires chez les sujets diabétiques à partir de l’âge de 45

ans par rapport au non diabétiques ; l’association de l’âge avec les

complications cardiovasculaires peut être expliquée par le fait que l'âge

avancé est un facteur classique de risque vasculaire [23,25].

Malgré que notre étude se soit intéressée à toute complication confondue, il

y’a eu concordance entre nos résultats sur l’âge avancé et la présence de

complications, avec ceux des autres régions du Maroc. Cette concordance

peut être expliquée par l’appartenance au même contexte démographique,

et renforce l’hypothèse de cibler cette population d’âge pour une bonne

PEC préventive et curative.

Notre population d’étude est à prédominance féminine (73,17%) ce qui

correspond à celle présenté par le système (69,53%) et qui s’explique par la

fréquentation élevée de cette population de part les programmes qui lui sont

dédiée directement ou comme accompagnatrice (PSGA, PF, PNI), l’analyse

du lien entre le sexe et la survenue de complication a montré une

19

association statistiquement non significative, deux études ont rapporté le

même résultat, mais chacune était sur une des complication du diabète

(celle du Caraïbe sur le pied diabétique OR = 0.9 [0.7-1.2] et celle sur les

Coma diabétique au Congo p>0,05) [20,21], l’étude sur le pied diabétique à

Tanger [14] et celle de Framingham [23] avaient démontré ce lien mais

différemment ; pour l’une le risque était 2 fois plus grand chez les hommes

de développer le pied diabétique et pour l’autre l’incidence des maladies

cardiovasculaires est 2 fois plus élevée chez l’homme et 3 fois plus chez la

femme diabétique par rapport au non diabétique. Cette association

statistiquement non significative dans notre étude peut s’expliquer par le fait

qu’elle s’est intéressée à toutes les complications confondues, une analyse

plus poussée pourrait renforcer cette hypothèse ou le rejeter.

L’association entre la profession du patient et la survenue de complications

était statistiquement non significative, le même résultat a été retrouvé dans

l’étude sur le pied diabétique à Tanger et une autre étude menée au Maroc

sur les facteurs influençant la connaissance des risques du pied diabétique

où 40% des patients étaient analphabètes [14,27].

Le niveau d’instruction, caractéristique qui ne figure pas dans le système de

surveillance du diabète, s’est révélée d’un apport important dans la survenue

d’une complication comme l’ont présenté des études à l’échelle nationale et

internationale, notamment en Afrique et en France [27,29,30]. En effet, cette

caractéristique favorise la compréhension des messages des PS en matière

de sensibilisation et de prise de médicaments surtout l’insuline.

De même pour l’activité physique, qui a constitué un facteur protecteur

contre la survenue du pied diabétique dans l’étude de Tétouan [14] ; « les

diabétiques exerçant une activité physique auraient 10 fois moins de risque

de développer un pied diabétique que les diabétiques sédentaires ou qui

exercent une activité physique faible en ajustant sur l’ancienneté du diabète,

le taux d’HbA1c et le suivi irrégulier ».

L’information sur le tabagisme a été obtenue dans 33% des cas, dont 2%

ont déclaré être des anciens tabagiques, dans notre étude l’analyse de

l’association a montré un lien significatif entre le tabac et la survenue de

complications, ce lien a été aussi démontrée dans plusieurs études

nationales [14,26] et internationale [23, 28, 29] où le tabagisme a constitué

un facteur de risque cardiovasculaire. Dans l’étude locale de Tétouan, le

20

tabac semblait être un facteur de risque significatif du pied diabétique «les

diabétiques fumeurs auraient 3 fois plus de risque de développer la

complication du pied diabétique que les diabétiques non fumeurs ».

Le lien entre la contraception et la survenue de complication n’était pas

significatif dans notre étude, un consensus d’experts français a conclu à

travers une synthèse scientifique que l’équilibre glycémique n’est pas

modifié de façon significative par la contraception chez les femmes

diabétiques [30].

L’association entre la couverture de base et la survenue de complications

n’était pas significative dans notre étude, on peut expliquer ce fait par la

sous notification concernant cette caractéristique et par le fait que le RAMED

avait pris son fort élan à la RGC à partir de l’année 2012, et les patients était

en phase d’inscription pour ce régime, par ailleurs cette initiative a été

appréciée, dans le receuil fait à travers les entretiens auprès de certains

diabétiques et auprès des médecins traitants au niveau du RSSB, les

premiers ont déclaré que l’inaccessibilité financière entravaient la réalisation

du bilan de complications et donc leur suivi médical, et les derniers ont

mentionnés que la qualité du suivi s’est beaucoup amélioré après

l’avènement du RAMED. Un tel constat reste à vérifier par d’autres enquêtes

sur le terrain. L’amélioration de l’accessibilité financière à travers la

couverture de base a été recommandée dans l’étude réalisée à la province

de Khouribga pour la bonne PEC des diabétiques. [18]

Notre étude a trouvé un lien statistiquement significatif (p=0,003) entre

l’ancienneté du diabète et la survenue de complications, cette association

est bien démontrée dans l’étude de Tétouan sur le pied diabétique [14],

d’autres études ont démontrés que l’ancienneté du diabète est un facteur de

risque d’apparition des complications chez les diabétiques [24, 31], ce lien

peut être expliqué aussi par le nombre accru des anciens cas dans notre

étude (83,84%) qui rejoint la stratégie du PNLPD qui a ciblé la PEC des

diabétiques existants en premier lieu, pour lancer par la suite le dépistage

des nouveaux cas.

Le type de diabète était aussi lié à la survenue de complication dans notre

étude, avec les deux types de diabète le lien était présent et statistiquement

significatif (pour type 1 p= 0,00002 et pour type 2 p= 0,00008), le diabète

21

type 2 était fréquent dans notre étude (66,36%) et plusieurs études ont

démontré l’association de ce type de diabète avec les complications. [18,

23,26]. Le changement de traitement a présenté un lien très statistiquement

significatif (p= 0,000002) dans notre étude et peut s’expliquer par le fait la

plupart de ces changement ce sont effectués après un déséquilibre

persistant du diabète où la découverte d’une complication.

Le lien était significatif entre la survenue de complication chez les

diabétiques ayant comme antécédent personnel connu une HTA (p=0,007),

cette association est bien démontrée dans l’étude locale de Tétouan « un

diabétique hypertendu aurait 3 fois plus de risque de développer un pied

diabétique qu’un diabétique présentant une tension artérielle normale. De

plus un diabétique compliqué (autre complication que le pied diabétique)

aurait 8 fois plus de risque d’avoir le pied diabétique qu’un diabétique sans

complication ». Ce lien a été démontré par l’étude nationale où 66,4% des

diabétiques étaient hypertendus [25].

Le suivi dans notre étude a été jugé sur le nombre de consultation par an

(1/3mois), le bilan par consultation avec au moins le résultat de la mesure de

la GAJ et de l’hémoglobine glyquée, l’examen clinique et la communication

interpersonnelle à travers les observations du médecin et le lien entre la

survenue de complication et le suivi n’était pas statistiquement significatif,

l’étude du pied diabétique à Tétouan a trouvé qu’ « un diabétique mal suivi

aurait 8 fois plus de risque de développer un pied diabétique qu’un

diabétique bien suivi », une enquête plus poussée dans ce sens pourrait être

utile au niveau de la RGC pour vérifier le lien trouvé à la préfecture de Ben

Msik.

Contrairement à d’autres études qui ont démontré le lien entre la l’obésité et

le diabète [18, 23,26], notre étude, elle, n’a pas trouvé ce lien, sachant que

la moyenne de l’IMC chez notre population était de 30,21±5 kg/m². La même

constatation est notée par l’étude sur le pied diabétique à Tétouan [14] où

l’IMC moyen de l’ensemble de la population d’étude était de 27.4±4.5 kg/m²,

tandis que l’étude sur l’HTA et le diabète type 2 a bien montré l’association

entre l’obésité et le risque cardiovasculaire chez les diabétiques [16]. Une

étude sur l’obésité chez la population marocaine s’avère nécessaire afin de

proposer des stratégies de nutrition adaptée.

22

On entend bien que la taille de l’échantillon dans certaines catégories de

variables indépendantes (tabac, contraceptionV), et l’absence de

notification de facteurs liés au mode de vie des diabétiques, et dont nous ne

disposons pas au niveau des supports d’information du PNLPD, ont

constitué les limites de notre étude.

Enfin l’extrapolation de nos résultats peut se faire à la population totale de la

préfecture de Ben Msik, mais ne peut l’être à d’autres préfectures de la

région surtout celles à composante rurale.

Et en dépit des limites relevées, notre étude a été en mesure d’apporter une

approche à la requête des décideurs de la RGC et a pu atteindre son objectif

de description d’une population servie au niveau du réseau de soins de

santé de base.

V) Conclusion

Notre étude à travers son analyse descriptive a pu déterminer le profil

épidémiologique de la population reçue au niveau du RSSB de la préfecture

de Ben Msik, en exploitant les variables existantes au niveau des supports

du système de surveillance du PNLPD et en mettant en évidence l’absence

d’autres variables qui ont leur apport dans la prévention du diabète, la prise

en charge, le pronostic, le suivi des diabétiques et dans le niveau de qualité

des actions menées, notamment le mode de vie et les habitudes

alimentaires des diabétiques.

L’analyse bivariée, qui a testé le lien entre ces variables indépendantes et la

survenue de complications, a permis d’orienter vers l’intérêt particulier à

porter à l’ancienneté du diabète et à son association avec l’HTA, aussi elle

a permis de poser des hypothèses qui peuvent être vérifiées par d’autres

enquêtes au niveau de la RGC.

VI) Propositions pour l’action

Notre étude a pu ouvrir l’horizon sur des pistes à explorer concernant ce

problème de santé. Avec cette vision, nous proposons des actions dans le

23

domaine de recherche, de communication et formation continue dont la

nécessité de:

� Mener une étude prospective pour intégrer les caractéristiques

manquantes dans notre étude.

� Assurer la qualité de la notification par la sensibilisation, la formation

continue et la rétro information.

� Réviser le système de surveillance et de suivi du PNLPD

24

VII) BIBLIOGRAPHIE

[1] OMS. Diabète. Aide-mémoire N°312, mars 2013

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/fr/

[2] Fédération Internationale du Diabète : Feuille de route du diabète pour le

Sommet des Nations unies sur les Maladies Non Transmissibles (MNT),

Septembre 2011, s.p.

[3] Beaglehole R, Lefebvre P. Agissons contre le diabète, Initiative de

l’Organisation mondiale de la Santé et de la Fédération internationale du

Diabète. Suisse, s.d, 19 p.

[4] Site officiel du Ministère de la Santé. Maroc.

www.srweb.sante.gov.ma/revuepresse/dossiersanté/Documents/Programme

%20Diabète.pdf

[5] Fédération Internationale du Diabète : Atlas du diabète. 4ème Edition.

Bruxelles, Belgique ; 2009.

[6] Ministère de la Santé: Santé en chiffre, Edition 2012, Rabat, Maroc.

[7] MENA Diabetes Leadership Forum : Le diabète dans la région MENA,

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[8] Hallab L, Nsame D, Chadli A, El Aziz S, El Ghoumari H, Farouqi A.

Analyse rétrospective du coût de la prise en charge hospitalière du diabète

au Maroc à propos de 103 cas. Chu Ibn Rochd., Casablanca, Maroc, 2012.

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INAS 2012. Non publié.

[10] MENA Diabetes Leadership Forum: Diabetes awareness survey reveals

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Release, Dubai; 30 November 2010.

[11] OMS, Etat des lieux des maladies non transmissibles dans tous les

pays, Communiqué de presse, Genève ; 14 Septembre 2011.

[12] OMS. Diabète sucré. Aide-mémoire N°138.

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/fr/

25

[13] Rapport annuel du système de surveillance épidémiologique de la RGC,

Unité régionale des maladies chroniques, Service de Santé publique et de

Surveillance Epidémiologique, Casablanca, 2012.

[14] Aoufi H. Les facteurs de risque du pied diabétique à la province de

Tétouan : Etude Cas-Témoin- Mémoire, INAS, Rabat, Année 2010/2012

[15] El Alami I, Lazghad A, El Ghoumari H, Chadli A, Farouqi A, Marouan F.

Pied diabétique: diagnostic et prise en charge. Rev. Maroc. Chir Orthop

Traumato. 2005 ; 23 :6-13

[16] Berraho M, El Achhab Y, Benslimane A, El Rhazi K, Chikri M, Nejjari C.

Hypertension and type 2 diabetes : a cross-sectional stydy in Morocco.

Laboratoire d’épidémiologie, Recherche Clinique et Santé Communautaire ;

Faculté de Médecine et de Pharmacie, Fès, Maroc. 2011; p 9.

[17] Direction régionale du Haut-commissariat au plan à la RGC :

Monographie de la préfecture des arrondissements de Ben Msik.

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[18] Hassoune S. Évaluation de la prise en charge des diabétiques par le

médecin généraliste dans la province de Khouribga, Maroc, EMHJ. Vol.19

N°.1, 2013.

[19] Berquin E, Vanmeerbeek M. Recueil systématique de données dans le

dossier médical informatisé comme outil d’aide à la prise en charge du

patient diabétique. Santé conjuguée, Octobre 2004, n°30.

[20] Teke Bagamboula J.N. Profil épidémio-clinique des complications

métaboliques aiguës du diabète sucré à l'Hôpital Général de Référence de

Kinshasa- université simon kimbangu, Faculté de médecine, 2003.

[21] Ouedraogo M. et Al. Complications aigues du diabète sucré au centre

hospitalier national Yalgado Ouedraogo, Médecine d’Afrique Noir, 2000, 47

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[22] Bentata Y. et Al. Progression of Diabetic Nephropathy, Risk of End

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[23] W B kaneland AND D.L. McGee, Diabetes and Glucose Tolerance as

Risk Factors for Cardiovascular Disease: The Framingham Study. 1979

26

[24] Fosse S, Fagot-Campagna A. Prévalence du diabète et recours aux

soins en fonction du niveau socio-économique et du pays d’origine en

France métropolitaine. Enquête décennale santé 2002-2003 et enquêtes

santé et protection sociale 2002 et 2004. Saint-Maurice: Institut de veille

sanitaire; 2011. 78 p.

[25] Enquête nationale sur les facteurs de risques cardiovasculaire 2000.

DELM, Bulletin épidémiologique N°53-54, 1er et 2ème trimestre 2003.

[26] Boutahiri Nadia, Estimation Du Risque Cardiovasculaire chez Le

Personnel de L’hôpital Régional Mohammed V de Meknès (A Propos De 512

Cas)- sujet de thèse- Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fes.

[27] Lamchahab FZ, El Kihal AN, Khoudri AI, Chraibi A, Hassam B, Ait

Ourhroui M. Factors influencing the awareness of diabetic foot risks. Annals

of Physical and Rehabilitation Medicine 2011;54:359-365.

[28] Stamler J and Al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular

mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.

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[29] Agence de santé publique au Canada. Le diabète au Canada,

Perspective de santé publique sur les faits et chiffres, 2011.

http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/publications/diabetes-diabete/facts-

figures-faits-chiffres-2011/chap4-fra.php

[30] Synthèse des conclusions du groupe d’experts sur la contraception

hormonale et le risque vasculaire. Médecine Clinique endocrinologie &

diabète, N° 55, 20 déc. 2011.

[31] Isabelle Romon. Prévalence des complications macrovasculaires et

niveau de risque vasculaire des diabétiques en France, étude Entred 2001

27

VIII) ANNEXES

ANNEXE 1 : Facteurs du risque du diabète

ANNEXE 2 : Conséquences d’une hyperglycémie mal contrôlée

28

ANNEXE 3 : Complication, type, description, et issues possibles

Type Description Facteurs de risque Issues possibles

Micro vasculaires (ou maladie

vasculaire périphérique)

� dommages aux petits

vaisseaux sanguins

Dommages aux petits vaisseaux sanguins

qui contribuent à réduire la circulation

sanguine

Rétinopathie (affection des yeux)

Néphropathie (affection rénale qui

débouche sur l'insuffisance rénale

nécessitant une dialyse)

Maladie parodontale

Macrovasculaires

� dommages aux gros

vaisseaux sanguins

Dommages aux gros vaisseaux sanguins

qui contribuent à réduire la circulation

sanguine

Maladie cardiovasculaire

Maladie cérébrale vasculaire

Accident cérébral vasculaire

Cardiopathie ischémique

Amputation des membres inférieurs

Neuropathie

� atteinte du système

nerveux

La neuropathie diabétique regroupe toute

une série d'affections nerveuses. Tous ces

troubles ont un effet sur les trois types de

nerfs périphériques : moteurs, sensoriels et

autonomes.

Infections et ulcères aux pieds

Perte de sensation

Sensibilité accrue

Fonte musculaire

Dysfonction sexuelle

Rétinopathie

� affection des yeux

La rétinopathie diabétique est une

expression générale qui regroupe tous les

troubles de la rétine causés par le diabète.

Il y a deux principaux types de

rétinopathie : non proliférative et

proliférative.

Glaucome

Cataractes et cécité

Source : « Diabète au Canada » au site officiel de l’agence de la santé publique au Canada-

http://www.phac-aspc.gc.ca

ANNEXE 4 : Comparaison des variables existant entre les différents supports

du système d’information du PNLPD

Dossier du patient Registre Rapport de la surveillance épidémiologique

Numéro du dossier Numéro d’ordre Nom et prénom Nom et prénom Lieu : Région, préfecture/province Adresse du patient Coordonnées

Lieu : Région, préfecture/province Adresse du patient

Lieu : Région, préfecture/province

Milieu Milieu Milieu Age Age Age Sexe Sexe Sexe Etat matrimonial Profession Couverture médicale de base Antécédents personnels et familiaux Circonstances de découverte Diagnostic (type de diabète) Type de diabète Type de diabète Type de cas Type de cas Type de cas Traitement initial Suivi (public/privé) Date du début de traitement

29

Type de traitement et posologie Type de traitement et posologie Type de traitement Date du suivi et contrôle métabolique Date de consultation (jour/mois/an) Date de consultation Mois/Trimestre Poids Poids- IMC TA Glycémie Hb A1c Glycosurie Acétonurie Examen clinique des complications Bilan biologique des complications Consultation médicale générale (résultats) Consultation médicale spécialisée (résultats)

Date et type de complications (observations : conduite à tenir)

Date et type de complications Type de complications (Mois/Trimestre)

ANNEXE 5 : la prévalence du diabète par préfecture/province de la RGC-2012

Préfecture/ province Population (nombre d’habitants)

% Pop Total des diabétiques Prévalence

BERNOUSSI 493457 12,56 10809 2,19 ANFA 483953 12,31 10097 2,09 MY RCHID 450067 11,45 4505 1,00 ASHM 405730 10,32 5195 1,28 HAY HASSANI 388143 9,88 8634 2,22 FIDA 356683 9,08 7013 1,97 MOHAMMEDIA 356000 9,06 9744 2,74

AIN CHOCK 306076 7,79 6387 2,09 BENMSICK 295099 7,51 6135 2,08 NOUACEUR 289298 7,36 3759 1,30 MEDIOUNA 105552 2,69 2145 2,03 Région GC 3930058 100 74423 1,89

Source : Service de santé publique et de surveillance épidémiologique à la RGC

ANNEXE 6 :

Questionnaire de l’étude sur les facteurs associés aux complications chez les

diabétiques du RSSB- Préfecture des arrondissements de Ben Msik- 2012

Ce questionnaire a été transcris en « list line » pour la collecte

N ° Dossier du patient : VVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

N° dans le Registre : Numéro d’ordreVVVVVVVVVVVVVVVV

Centre de santé :VVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

Identification :

Nom et prénom :VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV V.

Age (date de naissance)VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

Sexe M F

Etat matrimonial : marié(e) célibataire divorcé (e) veuf (ve)

Profession VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

Adresse du patientVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

N° de téléphoneVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

30

Mode de couverture (sécurité sociale) :

AMO RAMED ENNAYA Autre Sans

Antécédents :

Personnels :

HTA Obésité Dyslipidémie

Fumeur Diabète gestationnel Contraception

Autres à préciser :VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV.

Familiaux : Diabète familial 1er degré 2ème degré 3ème degré 4ème degré

Autres à préciser :VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

Diagnostic

Circonstances de découvertes :

� Dépistage systématique

� Symptomatologie clinique

� Complication

� Autres à préciser:VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

Diagnostic : Diabète Insulino traité Diabète Non Insulino traité

Type de cas : Nouveau Cas Ancien Cas

Si AC, connu depuis quand (date du traitement initial)?...........................................

Traitement : RHD Insuline ADO ADO ET Insuline

Poids : VVVVVVVVVVVV.. Taille :VVVVVVVVVVVVVV.

IMC :VVVVVVVVVVVV.

Complications (préciser la date de survenue de la maladie mentionnée dansle dossier)

OUI/NON DATE HTA AVC coronaropathie Rétinopathie Néphropathie Pied diabétique Coma hypoglycémique Coma acido cétosique Neuropathie

Suivi et contrôle métabolique :

(le suivi jugé régulier sur au moins 3 visites/an (1/ 3mois avec un bilan minimum GAJ + HbAC)

Oui Non

Bilan biologique des complications (si fait)

Périodique : Oui Non

Examen clinique des complications Fait Non fait

31

ANNEXE 7 : le surpoids et l’obésité (définition de l’OMS : www.who.int )

Le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui

peut nuire à la santé.

L’indice de masse corporelle (IMC) est une mesure simple du poids par rapport à la taille couramment utilisée pour

estimer le surpoids et l’obésité chez l’adulte. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/m².

• le surpoids comme un IMC égal ou supérieur à 25;

• l’obésité comme un IMC égal ou supérieur à 30.

L’IMC est la mesure la plus utile du surpoids et de l’obésité dans une population car, chez l’adulte, l’échelle est la

même quels que soient le sexe ou l’âge du sujet. Il donne toutefois une indication approximative car il ne

correspond pas forcément au même degré d’adiposité d’un individu à l’autre.

ANNEXE 8 : Classification de l’IMC

[Source : La classification de l’état nutritionnel chez l’adulte en fonction de l’indice de masse corporelle

(IMC) selon l’OMS et l’International (IMC) selon l'OMS et l'International Obesity Task Force (1998).

Disponible sur le site : www.who.int/bmi.]

32

ANNEXE 9: degré de parenté (source : le guide généalogique)

ANNEXE 10: Carte de la préfecture de Ben Msik

33

ANNEXE 11 : Définition et terminologie

Source : Guide d’utilisation du système d’information du Diabète- Edition 2010- Ministère de la Santé