UNIVERSITE D'ABIDJAN

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE 1975 - 1976 N° 88

ETUDE DE l'AOE OESTATIONNEl DE 325 NOUVEAUX-NES

DE fllllE POIDS DE NAISSANIE A LA MATERNITE DU C.H.U. DE TREICHVILLE

(République de COTE D'IVOIRE)

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

(DIPLOME D'ETAT)

Présentée et soutenue publiquement le 1 Juin 1976

par Monique BERTHELOT CARLOTTI née le 1 janvier 1946 à Morne-a-l'Eau (Guadeloupe)

Président de Thèse: Monsieur le Professeur M.A. SANGARET

Membres du Jury : Monsieur le Professeur J. ASSI ADOU Monsieur le Professeur P.HEROIN Monsieur le Professeur C. GIORDANO Monsieur le Professeur Agrégé P ESSOH NOMEL

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE

1975 - 1976

PROFESSEURS

MM BERTRAND Edmond Doyen ALLANGBA Koffi ASSI ADOU Jérôme ATTIA Yao AYE Hippolyte CORNET Lucien COULIBALY Nagbélé DOUCET Jean ETTE Amboise ETTE Marcel KEBE Memel LE GUYADER Armand LOUBIERE Robert SANGARE Souleymane SANGARET Malik VILASCO Jacob YANGNI-ANGATE Antoine

PROFESSEUR ASSOCIE

MM CABANNES Raymond

Clinique Médicale Chirurgie Pédiatrie Hépato-Gastro-Entérologie Médecine Chirurgie Pneumo Phtisiologie Parasitologie O.R.L Anatomie Pathologique Anatomie Chirurgie Anatomie Chirurgie Anatomie Pathologique Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Odonto-Stomatologie Chirurgie

Hémato-Immunologie

PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE

MM DUCHASSIN GIORDANO HAZERA HEROIN

Marcel Christian Max Pierre

Bactériologie Neurologie Psychiatrie Dermatologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

MM

Mme

BEDA Yao BONDURAND Alain BONHOMME Jean BUREAU Jean-Paul BRETTES Jean-Philippe CLERC Michel DANON Gisèle DIARRA Samba DJIBO William ESSOH Nome! Paul

Médecine Anesthésie-Réanimation lmmuno-Hématologie Histologie-Embryologie Gynécologie-Obstétrique Biochimie Physiologie-Exploration Fonctionnelle Gynécologie Chirurgie Pédiatrie

2

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES (suite)

MM GALLAIS Hervé Maladies Infectieuses GUESSENND Kouadio Georges Médecine Sociale LE BRAS Michel Médecine Interne METRAS Dominique Chirurgie Cardiaque

CHEFS DE TRAVAUX

Mme CHIPPAUX Gaude Bactériologie-Virologie M COWPPLI Kwassy Anatomie Chirurgie Mme MORLIER Geneviève Histologie-Embryologie

Cytogénétique

ASSITANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX

MM AHOLI Paul Pédiatrie ANDOH Joseph Pédiatrie BAMBA Mema O.RL BENIE Tua Michel Gynécologie BOHOUSSOU Kouadio Gynécologie BOUCHEZ Paul Médecine CHAUVET Jacques Médecine COULIBALY André Chirurgie DELAFOSSE Charles Psychiatrie

Mme DIOMANDE Danielle Gynécologie DJEDJE André-Théodore Raciologie EKRA Alain Médecine GAUDET Dja Médecine Interne KADIO Auguste Maladies Infectieuses KANGAH Diékouadio Pédiatrie

Mme KASSI Michèle Pédiatrie KEITA Cheikh Ophtalmologie KONE Robert Gynécologie KONE Nohou Gynécologie KOUAME Konan Pédiatrie KOUAME Ouattara Chirurgie KOUASSI Manassé Stomatologie N'DRI Koffi Anesthésie-Réanimation ODI ASSAMOI Marc Médecine

Mme PALIS Régine Anesthésie-Réanimation ROUX Constant Chirurgie TIACOH-KOUADIO Georges Gynécologie

3

ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX (suite)

MM TIENDREBEOGO Hilaire Pneumo-Phtisiologie WAOTA

Mme WELFFENS-EKRA YAO DJE

Coulibaly Christiane Christophe

Chirurgie Gynécologie Chirurgie

ASSITANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES HOPITAUX

MM ASSALE N'Dri Parasitologie DAGO Akribi Anatomie-Pathologique DUNAND Jean Parasitologie EHOUMAN Armand Anatomie-Pathologique KETEKOU SIE Ferdinand Biochimie NOZAIS Jean-Pierre Parasitologie BOUTROS-TONI Fernand Exploration - Fonctionnelle

ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS

Mme AGOH Bernadette Chimie Mme DOSSO Yolande Physiologie Mme GARNIER Eliane Immuno-Hématologie Mme HOUYET Danielle Biochimie Mme PENE Françoise Immuno-Hématologie M VALERY Jean Biochimie

CHARGES DE COURS

MM COULIBALY-KAFANA Zoumana PALOMBO Robert

Pharmacologie-Toxicologie Biophysique

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SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des Martres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je jure au nom de /'Etre Suprême d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigera, jamais un salaire au-dessus de mon travail, Admise à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser les crimes Respectueuse et reconnaissante envers mes Martres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères

Due les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, Que je sois couverte d'approbre et méprisée de mes contrères si j'y manque.

5

A rron mari,

A mes enfants,

Xavier, Thierry, et Jean- Régulus

Vous à qui j'ai arraché ces heures si précieuses

Toute ma plus grande affection

6

A mon père, à ma mère ,

Vous qui n'avez cessé, de m'apporter votre soutien tout au long

de mes études.

A mes sœurs

Michèle, Colette et Nicole,

Vous qui m'avez soutenue dans les moments difficiles.

Lucette,

Toi si gaie qui est partie trop vite pour ce long voyage sans retour.

A mes frères,

Daniel et Jean-Marie,

Vous qui m'avez donné de sages conseils.

En témoignage de ma reconnaissance et de ma grande affection.

7

A mes beaux-parents, Monsieur et Madame Régulus CARLOTTI

Qui m'avez entouré durant toutes ces années d'études

A la mémoire de

Régulus CARLOTTI, Médecine générale Officier de la Légion d'Honneur

Philippe CARLOTTI, Chirurgien Ophtalmologiste Ancien interne des Hôpitaux de Paris Officier de la Légion d'Honneur

Pierre CARLOTTI, Chirurgien Ophtalmologiste Ancien interne des Hopitaux de Paris

Trop tôt disparus, vous qui avez su contribuer au progrès de la médecine.

A mes cousins

Jacques CARLOTTI, Professeur Agrégé de Cardiologie

Jean-Pierre CARLOTTI, Médecine Générale

Pierre-François CARLOTTI, Chirurgien Ophtalmologiste Ancien assistant de clinique des Quinze-Vingts

Janine CARLOTTI- LEVY, Chirurgien Ophtalmologiste Ancienne assistante de clinique des Quinze-Vingts

Pierre Jacques CARLOTTI, Ancien interne des Hopitaux de Marseille, Radiologue

Raymond BERTHELOT, Médecine Générale

Gérard BERTHELOT, Ancien Chef de clinique des hopitaux de Paris, Chirurgien

Paul BERTHELOT, Pharmacien

Guy de KERMADEC, Médecine Générale

Yves de KERMADEC, Dermatologue

Jean MANZI, Pharmacien

Paul MANZI, Médecine générale

François et Françoise MANZI, Pharmaciens

Monique CARLOTTI, Kinésithérapeute

A tous mes parents et amis

En témoignage de mon profond respect.

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A notre Président de thèse

Monsieur le Professeur Malick Auguste SANGARET Professeur titulaire de clinique Gynécologique et d'Obstétrique Chef du service de gynécologie et d'obstétrique du CH.U, d'Abidjan

Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique Chevalier de l'Ordre du Mérite Français Officier de l'Ordre National de Côte d'Ivoire

Nous avons eu le plaisir de bénéficier de votre enseignement puis de travailler dans

votre service pendant trois ans,

Nous avons été très sensibles à votre accueil toujours sympathique,

Vous nous avez fait un très grand honneur de présider ce jury.

Veuillez trouver dans ce travail l'expression de notre respectueuse considération.

9

A nos Juges

Monsieur le Professeur Jérôme ASSI ADOU Professeur de Pédiatrie et Génétique Médicale

Officier de !'Ordre National de Côte d'Ivoire Chevalier de !'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire Chevalier des Palmes Acadénùques

Vou, noua avez fait profiter de votre exp,rience et de vo1 connaùuncea.

Vo1 pr~cieux conaeila noua ont .StcS d'un 1rand secours.

Noua vous en remercions et nous voua exprimons toute notre cratitude.

10

A Monsieur le Professeur Agrégé Pierre HEROIN Professeur en service extraordinaire de Dermatologie

Officier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire

Votre disponibilité, votre dévouement, votre accueil bienveillant nous ont beaucoup

touché,

Vous n'avez ménqé ni vos conseils, ni votre temps pourtant si précieux pour nous

aider inlassablement dans la conduite de ce travail et pour nous faire apprécier les

statistiques.

En témoicnace de notre profonde admiration et de notre vive reeonnaissanee,

11

A Monsieur le Professeur Christian GIORDANO Professeur en service Extraordinaire de Neurologie

Officier de !'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire Chevalier de !'Ordre National du Mérite Français

Nous avons toujours admiré en vous cet esprit d'analyse et de synthèse.

Vous nous faites un très crand honneur en acceptant de nous jucer.

Nous vous exprimons notre profonde reconnaiHance.

12

A Monsieur le Professeur Agrégé Paul ESSOH NOMEL

Noua avons été trêa sensibles à la bienveillante attention avec laquelle vous avez

suivi la conduite de ce travail.

Toute notre sincêre reconnaissance.

13

A Monsieur le Professeur Edmond BERTRAND Professeur de Clinique Médicale Doyen de la Faculté de Médecine d'Abidjan

Commandeur de !'Ordre National de Côte d'Ivoire Commandeur de !'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire Officier de l'Ordre du Mérite de l'Education Nationale de Côte d'Ivoire Chevalier de la Légion d'Honneur de la République Française Chevalier de !'Ordre National du Mérite Français Chevalier des Palmes Académiques Officier de l'Ordre National du Lion de la République du Sénégal

Nous avons toujours écouté avec attention vos exposés magistraux

En témoïcnace de notre a:ratitude.

14

A Monsieur le Professeur Jean BADOUAL Maitre de Conférence Agrégé de Pédiatrie et de Génétique Médicale

Nous admirons en vous votre érudition et vos talents de pédagogue.

Vous nous avez proposé ce sujet qui vous tenait à cœur et nous regrettons

aujourd'hui votre absence parmi nos juges.

Toute notre profonde reconnaissance.

A M:m~ieur le Professeur Armand LOUBIERE Professeur d' Anatomie Pathologique

Nous avons toujours trouvé auprès de vous une grande disponibilité.

Vous avez voulu participer en personne à l'élaboration de ce travail.

Qu 'il nous soit permis d'exprimer ici toute notre 1ratitude et notre

profond respect.

A Monsieur le Professeur Jean DOUCET Professeur de Parasitologie

Nous vous remercions pour vos sages conseils et pour l'aide apportée à

la réalisation de ce travail.

En témoïsnage de notre profonde reconnaissance.

15

A Monsieur le Docteur Jean DUTERTRE Chef de Service d'Epidémiologie et de Statistiques à l'Institut National de Santé Publique

Nous avons pu profiter de vos méthodes de travail.

Nos vüa remerciements pour votre concours dans l'élaboration de ce travail.

A Monsieur le Professeur Raymond CABANNES Professeur d'Hémato-lmmunologie

Vous avez mis à notre disposition le matériel nécessaire à nos travaux

Noua voua prions de trouver ici nos remerciements et notre profonde

reconnai11ance.

A Monsieur le Professeur Jean BONHOMME Martre de Conférence Agrégé d'lmmuno-Hématologie

Noua voua remercions pour l'aide que voua nous avez apportée.

16

A Monsieur le Professeur Samba DIARRA Maitre de Conférence Agrégé Chef du Service de Gynécologie et d'Obstétrique du C.H.U. de Treichville

Nous vous remercions pour vos conseils et votre documentation.

A tous nos Maitres de la Faculté de Médecine d'ABIDJAN

A Messieurs les Docteurs EHOUMAN et DUNAND Assistants à la Faculté de Médecine d'Abidjan

Pour votre précieuse aide, nous vous remercions très sincèrement.

A Messieurs SUCARD, LAFARGUE et LEQUE

Pour votre contribution à ce travail toute notre reconnaissance.

Au Docteur SOUCOU Vincent Directeur de l'hôpital de Treichville

Nos remerciements pour votre soutien moral.

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A Monsieur Dumény MAURICE

Qui avez apporté votre contribution à l'élaboration de ce travail

Toute notre recormaisaance,

A toutes les Sages-femmes du C.H.U. de Treichville

Pour leur aide dans la conduite de ce travail.

A tout le personnel des Services d'hématologie des C.H.U. de Cocody et de Treichville de chimie du C.H.U. de Treichville

Nous vous remercions pour la facilité avec laquelle vous avez travaillé pour

nous.

A Monsieur Thierry de PREUX Directeur de la Société CAPRAL (NESTLE)

A Madame CHERIF Fatoumata (GUIGOZ)

Qui nous ont toujours aimablement reçu et nous ont aidé à constituer notre

bibliocraphie

Tous nos remerciements

A Mesdames V ALET et HUSEM

A Emmanuel NIAMKE

A tous les Laboratoires et en particulier aux laboratoires PFIZZER et DELAGRANGE

Pour votre contribution biblio1raphique, nous vous remerçions bien vivement.

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A Maud COHEN

En souvenir de toutes ces années d'études paHées ensemble

A tous mes camarades de promotion

Au personnel des services de Pédiatrie et de gynéco obstétrique du C.H.U. de Treichville.

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INTRODUCTION

En présence d'un nouveau né de faible poids de naissance, on se trouve devant un dilemme : est-il prématuré ou est-il hypotrophique? S'il est prématuré, la prématurité est-elle associée à l'hypotrophie?

L'enfant petit, parce qu'il est né prématuré, pose des problèmes d'élevage pas toujours superposables à ceux des enfants nés petits mais à terme.

Si l'on se tient à la définition de !'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE de 1948, le pourcentage de prématurés varirait de 13,22 (dans cette étude) à 20% en COTE D'IVOIRE (SANGARET No 86)

En retenant cette définition on s'aperçoit que le pourcentage varie considé­ rablement d'un pays à l'autre : ainsi en FRANCE il varie de 6,6 à 7,5% de 1950 à 1970 pour LEROY-LEFORT (No 49),de 7 à 10% pour ROSSIER (No 78) en 1968 alors que PAPIERNIK (No 66) retrouve 10% en 1972.

Si l'on s'adresse au continent Nord-Américain (USA.) on trouve 6,5% avec POTTER (in HUGON No 44)

Mais en Amérique Centrale les proportions atteignent 37% en 1955 avec FERRUFINO.

En Asie le pourcentage en 1956 est de 37,5% pour SEN

Sur le continent Africain Au Maroc VALENS!, en 1951 à relevé un pourcentage de 11,3% alors qu'en

1961 il était de 9,15%,

Dans l'ex-Congo-Belge, VAN NITSEN en 1941 remarquait que 17,7% des nou­ veaux nés pesaient moins de 2 500 grammes tandis que HUGON (No 44) de 1948 à 1957 trouve des variations qui vont de 31% à 25,03% et que MITCHELL dans une autre région en avait comptabilisé 13% (MITCHELL in HUGON No 44),

Il est probable que bon nombre d'enfants considérés comme prématurés dans les pays à bas niveau de développement comme l'Amérique Centrale, l'ex Congo-Belge (actuellement le ZAIRE), le Maroc et l'Asie, sont des enfants nés à terme ne posant pas de problèmes particuliers d'élevage

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Comment reconnaître ces enfants des vrais prématurés? Sont-ils des enfants manifestement atteint d'hypotrophie fœtale ou des enfants qui associent à la fois pré­ maturité et hypotrophie fœtale? Dans ces pays, ou l& plupart des mères ignorent la date de leurs dernières règles, et où l'âge de la grossesse se compte en lunes, il fau­ drait trouver d'autres paramètres pour faire une évaluation précise de l'âge gestationnel des nouveaux-nés

Tel est le travail que nous nous proposons de réaliser

Ainsi un premier chapitre a trait aux différentes méthodes employées pour déterminer l'âge gestationnel et l'hypotrophie fœtale

Une définition des différents termes est donné

Le deuxième chapitre fait part de l'enquête clinique et biologique

Le troisième chapitre se rapporte aux conditions socio économiques des parents.

Le quatrième chapitre énonce les déductions pratiques

Dans cette étude, seuls les enfants de moins de 2500 grammes ont été retenus. C' est dans ce groupe que se voit la grande majorité des prématurés et nous avons voulu en regrouper un plus grand nombre pour mieux les étudier

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CHAPITRE I

I - DETERMINATION DE L'AGE GESTATIONNEL

A - LES METHODES ANTENATALES

1 - Les méthodes classiques

a) - La date des dernières règles

L'obstétricien a depuis longtemps eu recourt à la date des dernières règles pour déterminer l'âge conceptionnel Ceci exige certaines conditions : les menstruations doivent être régulières et le cycle normal

Nombreux sont les cas où la date est impossible à déterminer : survenue d'une nouvelle gestation avant le retour de couches, cycles irréguliers, existence de règles plus ou moins modifiées dans le premier trimestre de la grossesse, prise irrégulière d'œstro progestatifs, ovulation réflexe, modifications brusques du cycle survenu au cours d'un changement climatique ou d'habitude chez une nouvelle transplantéé par exemple.

b) - Les autres critères cliniques sont moins précis : Mesure de la hauteur utérine, date d'apparition des bruits du cœur et des mouvements actifs du fœtus.

c) - Les critères radiologiques

Un cliché d'abdomen sans préparation appelé «contenu utérin», effectué à une distance déterminée, permet de calculer la taille du f œtus La mensuration de la colonne lombaire donne une longueur qui est multipliée par un certain facteur variable selon la distance foyer-film (A un mètre, il est de 8,7 pour DELLENBACH)

La radiographie permet aussi de rechercher les points d'ossification qui apparais- sent à des dates relativement fixes du développement (MALINAS No 56) :

Point calcanéen 24 - 26e semaine Point astragalien 26 - 28e semaine Point de BECLARD (fémoral inférieur) 36e semaine

- Point de TODT (tibial supérieur) : 38e semaine" - Point cuboidien : 39e semaine

Mais chez le fœtus hypotrophique, le retard d'ossification ne permet pas d'affirmer un âge gestationnel

2 - Les méthodes modernes

a) - L'échographie sonore permet par différentes techniques, à un opérateur entrainé, de déterminer à quelques millimètres près, la taille du f œtus et son diamètre bipariétal pour lequel de nombreux auteurs (LEVI, OJALA, CAMPBELL, BOOG cités par MALINAS No 56) ont établi des corrélations avec l'âge gestationnel.

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b - Etude du liquide amniotique

Le prélèvement se fait par amniocentèse après placentographie isotopique ou ultrasonique.

1 - La cytologie étudie principalement les cellules colorées en orangé par le bleu de Nil. Ces cellules sont issues des cellules de desquamation de l'épiderme fœtal Le sébum lipidique, qui vient se coller à leur surface, leur donne cette coloration sous l'ac­ tion du bleu de Nil Elles apparaissent aux environs de la 32e semaine et augmentent nettement à la 38e semaine (CENTENE No 19).

Leur absence ne confirme pas le manque de maturité fœtale.

2 - La biochimie permet de doser certains constituants du liquide amniotique

- La créatinine amniotique augmente à mesure que la grossesse approche de son terme. Si le taux est supérieur à 16mg par litre, la grossesse a plus de 38 semaines De nombreux auteurs ont établi des corrélations entre le taux de créatine amniotique et l'âge gestationnel du fœtus (CENTENE No 20)

- La bilirubine se mesure par spectrophotométrie en appréciant la hauteur du pic de densité optique. Ce pic disparait aux environs de la 36e semaine. Certains éléments peuvent en géner la lecture tels que la présence de méconium ou d'hémoglobine dans le liquide amniotique. l'Hydramnios fausse les calculs.

- L'œstriol est produit par l'unité fœto-placentaire. C'est donc un mauvais cri­ tère d'appréciation de l'âge fœtal.

- ~ lécithine et la sph.Ü'.l!Oml'.Œ1,e .ont tous deux des éléments lipidiques du surfactant alvéolaire, substance «antiatélectasique» qui apparait à la 24e semaine.

Le rapport lécithine/sphingomyéline est inférieur ou égal à I avant la 35e se­ maine Il devient supérieur à 1 à partir de la 36e semaine et continue à croitre jusqu'au terme. Ce rapport est le meilleur, le plus fidèle et le plus adopté.

Certains auteurs ont établi un score de maturité fœtale en regroupant plusieurs examens biologiques et radiologiques. Ainsi Mme SA UZA Y dans sa thèse (SA UZA Y No 82) regroupe 3 critères : cellules oranges, créatinine amniotique et point de BECLARD. Cette méthode a l'avantage de réduire le risque d'erreur, risque très inférieur à celui qu'aurait entrainé l'application isolée de chacun des facteurs qu'elle combine Le risque d'erreur tombe ainsi de 25% à I 0,5%

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B - LES METHODES POST NATALES

Le problème de la détermination de l'âge gestationnel est relativement ais: lorsque la grossesse a été suiviarégulièrement. Dans le cas contraire, la détermination post-natale de l'âge gestationnel est plus délicate. Déjà MILLER en 1886 proposa un critère pondéral et définit le prématuré comme un enfant pesant moins de 2 500g, idée ratifiée par le Congrès de Genève (1937) et celui de Londres (1938). MAIGRIER en 1914 et YLLPO en 1919 entrevoyaient deux catégories dans ce groupe d'enfants de faible poids : Les prématurés et les hypotrophiques. En 1946 YLLPO distinguait trois groupes en se référant au poids :les fœtus inviables, les immaturés, les prématurés. Une convention internationale à été adoptée par l'Organisation Mondiale de la Santé (1948), Elle définit la prématurité selon un critère pondéral : «Est prématuré un enfant né vivant au poids à la naissance de 2 500 grammes ou moins» .. C'est une définition de commodité établie dans un but statistique. Ceci afin d'élaborer un programme d'ac­ tion préventive pour diminuer la fréquence et la mortalité élevées de ces enfants de moins de 2 500 grammes. Dix ans plus tard (1957) Suzanne SAINT-ANNE DARGASSIES élève d'André THOMAS, démontra pour la première fois qu'un enfant de faible poids de naissance pouvait avoir un habitus neurologique d'enfant à terme et non celui d'un prématuré de 28 semaines de poids identique. Il fut alors demandé à l'Organisation Mondiale de la Santé de ne plus qualifier de prématurés les enfants de moins de 2500 grammes dont 25% environ .sont à terme. La proposition fut adopté (OMS No 63). Colette DREYFUS BRISSAC (in SAINT ANNE DARGASSIES No 79) confirma cette affirmation (1962) par des examens électroencéphalographiques. Mmes SAINT-ANNE DARGASSIES et DREYFUS - BRISSAC démontraient toutes les deux que l'âge gesta­ tionnel suit le développement: du système nerveux et non celui du corps. F ARR ( 1966) proposa une détermination de l'âge gestationnel basée sur onze critères morphologiques En 1968, on découvrit une liaison entre la vitesse de conduction des nerfs moteurs qui dépend de leur degré de myélinisation ~t le stade de développement du système nerveux périphérique. La mesure chimique de l'activité cérébrale découverte par WINICK parait pleine d'espoir.

Cette énumération des diverses méthodes de détermination de l'âge gestationnel n'est pas exhaustive. C'est un résumé des principales méthodes employées habituellement.

II DEFINITION DES TERMES

Il n'est peut-être pas inutile de rappeler fa définition classique des différents termes, lesquels sont adoptés dans cette étude.

- Classiquement on admet que : est prématuré tout nouveau né ayant vu le jour avant la 37e semaine révolue comptée à partir de la date des dernières règles (OMS 1950, SAINT ANNE DARGASSIES No 79). Cependant certains auteurs (DIARRA et RITTER No 27) parlent de prématurité j"sq:!'à la 38e semaine révolue

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D'autres auteurs retiennent la définition pondérale mais à partir d'un certain poids Ainsi, dans l'ex Congo Belge il y a eu de nombreux articles dans lesquels la prématurité est définie à partir de normes pondérales variant de 2000 à 2275 grammes Ce fait explique les variations de pourcentage de prématurés par rapport à l'ensemble des naissances que l'on peut constater au cours d'une même période, pour un même pays, par des auteurs différents Il n'est donc pas surprenant que les proportions va­ rient considérablement d'un auteur à un autre et, d'un pays à un autre

- Le pré-terme se rapporte à l'enfant né entre la 38e et la 40e semaine d'âge gestationnel Pour les calculs, il a été assimilé à l'enfant à terme

- Actuellement le terme se calcule en semaines à partir de la date des der­

nières règles Les enfants ayant un âge gestationnel compris entre 38 et 42 semaines sont à terme

La post maturité se note après la 4 2e semaine

L'hypotrophie fœtale est l'insuffisance pondérale du fœtus pour un âge gestationnel donné. Seul le critère pondéral est retenu par de nombreux auteurs : «Il peut s'y associer une insuffisance staturale à la naissance mais ce critere n'est ni nëcessetre,

ni suffisant pour parler d'hypotrophie fœtale» (COHEN No 21).

Des termes synonymes (retard de croissance intra utérin, dénutrition fœtale, dystrophie fœtale, dysmaturité fœtale, petit pour l'âge gestationnel) sont souvent utilisés.

Le problème est de savoir, à partir de quel poids, pour un âge gesta­ tionnel déterminé, on peut parler d'hypotrophie fœtale? Tel sera l'un des chapitres de ce travail

III - METHODOLOGIE

A - DEFINITION DE LA POPULATION

Cette enquête a concerné la population de nouveaux-nés issus de grossesse uniovulaire pesant moins de 2500 grammes nés vivants et enregistrés du 1 5 Décembre 1973 au 20 Mars 1974 à la Maternité du Centre Hospitalo Universitaire de Treichville (quartier d'ABIDJAN) Cet échantillon compte 325 nouveaux-nés

Ont été exclus de l'enquête :

Les nouveaux-nés dont les mères ont quitté l'hôpital avant la l 2e heure avec ou sans autorisation d'un médecin, les souffrances cérébrales, les détresses respira­ toires et les malformés, soit au total 35 nouveaux-nés sur 360.

25

1 - REPARTITION DES POIDS

Poids De 2722 naissances vivantes issues de grossesses uniovulaires

POIDS EN GRAMMES EFFECTIFS POURCENTAGE

( 2 500 360 13,22

2 500 - 3 900 2 327 85,49

) 4 000 35 1,29

TOTAL 2 722

TABLEAU No 1

Le pourcentage d'enfants de moins de 2 500 grammes est de 13,22%

2 - ACCOUCHEMENTS GEMELLAIRES

L'enquête n'a porté que sur des naissances simples vivantes soit 2 722.

Cependant 7 5 accouchements gemellaires ont été enregistrés ce qui porte le nombre de naissance à 2 873. Le pourcentage d'accouchements gemellaires est de 2,61%.

1 La fréquence correspondante est égale à 38 La plupart des femmes se

présentant spontanément à la salle d'accouchement du service, on peut penser que cette fréquence d'accouchement gemellaire est représentative de la population que dessert le CHU de Treichville,

B - TIRAGE AU SORT DES TEMOINS

Des nouveaux-nés de plus de 2 500 grammes ont été tirés au sort en vue d'un examen neurologique et d'un bilan biologique.

1 - Définition du Témoin

Est appelé témoin le nouveau né dont la naissance a été enregistrée après celle d'un enfant de faible poids de naissance. Les conditions citées précédemment ont été respectées

2 - But de ce tirage au sort

Au dessus de 2 500 grammes, le pourcentage de prématurés est faible. En effet sur 3 50 nouveaux-nés examinés de plus de 2 500 grammes, seuls 5 d'entre eux étaient prématurés et avaient un âge gestationnel de 37 semaines ou moins. 27 autres avaient 38 semaines.

Les données sont résumées dans le tableau No 2.

26

Sur 2 722 nouveaux-nés 675 examens neurologiques ont été pratiqués

< 2 500 gr )- 2 500 gr TOTAL

POPULATION POPULATION ETUDIEE TEMOIN

PREMATURES 123 5 128

PRE-TERME 98 27 116

A TERME 101 313 414

POST - MA TURE 3 5 8

TOTAL 325 350 675

TABLEAU No 2

3 - Pourcentage de Prématurés de plus de 2 500 grammes

L'effectif des prématurés sur un échantillons de 350 nouveaux-nés pesant plus de 2 500 grammes s'élève à 5. Ce pourcentage observé est de -2_ = 0,0143 soit 1,43 %. Bien que l'on soit à l'extrème limite autorisée des calculs, J5~st possible de déterminer l'intervalle de confiance de ce pourcentage A partir de cet intervalle de confiance, il est possible d'estimer, avec un risque consenti de P:: 0,05, l'effectif des prématurés pour l'échantillor recensé de 2 362 naissances observés à la même époque dans le service Apres calculs, le nombre de prématurés est compns entre deux bornes 5 et 63 (pour 2 362 naissances)

Au total le pourcentage de prématurés pour la population recencée varie de 5 à 7% (tableau No 3)

.( 2 500 gr ) 2 500g TOTAL

EFFECTIFS 123 5-63 128-----,;. 186

POURCENTAGE 4,52 0, 18---;;> 2,31 4,70- 6,83

TABLEAU No 3

En supposant que 1 % d'entre eux ait été exclus pour les causes citées anténeurement le pourcentage de prématurés nés vivants pendant la durée de l'enquête oscille entre 5 et 8%

27

C - CONDITIONS ET METHODES DE TRA Y AIL -----··-----

La salle d'accouchement reçoit les femmes suivies ou non pendant leur grossesse par les Centres de Protection Maternelle et Infantile de Treichville, Marcory et certaines femmes de Koumassi, de Port-Bouet et Vridi qui sont des quartiers situés à la périphérie d'Abidjan Certaines femmes sont évacuées des villages de la côte et parfois de l'intérieur du pays Les évacuées représentent 3,26% de la population étudiée.

La maternité a accueilli entre 1965 et 1973 entre 11 000 et 13 000 parturiantes par an La plupart des femmes accueillies a été suivie à l'extérieur du service Les autres (28,44%) ont été suivies dans le service à un moment donné, soit pendant toute la grossesse parce qu'elles y possédaient déjà un dossier, soit pour les dernières visites prénatales, ayant été envoyées par leur centre de consultation habituel

Après l'accouchement, le sang du fœtus était prélevé au cordon côté pla- centa et le sang de la mère au pli du coude

Les examens biologiques demandés étaient

- une numération globulaire - un taux d'hématocrite - le dosage de l'hémoglobme - l'électrophorèse de l'hémoglobine - les dosages de

- urée - glycémie - cholestérol - protides totaux - fer se ri que

- un groupe sanguin - un test sérologique : BW KOLMER, KLINE qualitatif

Un frottis était fait au doigt de la mère et de l'enfant

Des incisions superficielles et profondes effectuées sur le placenta ont permis d'y recueillir du sang et des frottis ont pu être pratiqués (recherche d'hématozoaires)

Les examens biologiques ont été faits le plus précocement possible dans les mêmes laboratoires

Il a été calculé :

lo - La concentration globulaire moyen en hémoglobine (CGMH)

2o - Le volume globulaire moyen (VGM)

Les mesures anthropométriques ont été prises à la naissance avec les mêmes instruments de travail

28

D - CONDITIONS DE L'EXAMEN CHEZ LE NOUVEAU-NE

L'examen chez le nouveau-né a été mené selon un plan pré-établi et agencé de la même façon pour tous les enfants Les réponses ont été codifiées à l'avance pour permettre une étude sur ordinateur

Le nouveau-né est examiné - dans les douze heures qui suivent sa naissance si l'accouchement a été normal au 2e jour s'il est né par césanenne ou s'il a souffert pendant l'accouchement

L'examen s'effectue toujours à distance des tétées afin d'obtemr une meilleure vigilance et une réponse à la moindre stimulation Après la tétée, l'enfant souvent fatigué par l'effort et par la digestion, est trop peu réactif ce qui risque de géner la détermina­ tion de l'âge gestationnel

L'enfant doit être obligatoirement réveillé et maintenu dans cet état par des sti­ mulations cutanées intermittentes Le décubitus dorsal doit être respecté le plus long­ temps possible et l'enfant ne doit ni cner ni pleurer L'attention sera portée à tout ce qui peut diminuer le tonus et les réflexes

- présentation du siège La variété siège décompleté modifie considérablement le tonus aux membres inférieurs - la souffrance cérébrale

!'anoxie l'hypoglycJmie

Compte tenu de ces considérations, trente cinq nouveaux-nés ont été éliminés

Le nouveau-né est revu le lendemain et des modifications sont apportées à l'exa­ men s'il y a lieu

Le délai d'attente de cinq jours au moms, conseillé par Mme SAINT-ANNE DARGASSIES ( No 79) pour effectuer le premier examen, n'a pas pu être respecté

En effet le nombre de lits d'hospitalisation est reinstreint par rapport à la de­ mande, et la mère est gardée en moyenne deux jours L'examen doit donc étre pra­ tiqué dans les quarante huit heures, pour ne pas perturber la bonne marche du service Grâce à la collaboration des sages femmes, qui avaient reçu la consigne, de ne laisser sortir la mère et son enfant que sur notre avis, il a été possible, de revoir l'enfant juste avant sa sortie, et d'apporter éventuellement des corrections à l'examen neurolo­ gique En fait, peu de modifications ont été pratiquées

En moyenne deux examens neurologiques ont pu être effectués pour chaque enfant

Après l'examen du nouveau-né, la mère était interrogée puis examinée

29

E - LES PARAMETRES

Les paramètres utilisés pour la détermination de l'âge gestationnel et l'hypotrophie f œtale ont été

- le poids mesuré à la naissance sur un pèse-bébé,

- l'âge gestationnel déterminé par la méthode de Mme SAINT-ANNE DARGASSIES

La difficulté est de savoir à partir de quel poids, pour un âge gestationnel donné, on est autorisé à parler d'hypotrophie fœtale

Deux techniques essentielles sont utilisées habituellement

1 - La méthode de LUBCHENCO qui utilise les percentiles pour chaque âge gestationnel. LUBCHENCO (No 53) a établi ces courbes à DENVER sur plus de 5 000 nouveaux-nés issus de la classe moyenne. 30% des enfants étaient d'origine indienne de sorte que les moyennes de poids sont inférieures à celles calculeés par d'autres auteurs en Europe : LEROY, BUTLER, GOUJARD (in GOUJARD No 39)

La population de LUBCHENCO reste, dans bien des études, la population de référence choisie (ROSSIER No 76) Certains ont construit leurs propres cour­ bes comme les auteurs cités précédemment Les hypotrophiques sont les nou­ veaux-nés situés au-dessous du 1 Oe percentile de la courbe

Les 325 poids des nouveaux nés de cette étude ont été reportés sur la courbe pondérale intra utérine de LUBCHENCO 85,8% d'hypotrophiques ont été obte­ nus dans cette catégorie d'enfants de moins de 2 500 grammes. Par contre la courbe des périmètres crâniens de LUBCHENCO (No 54) a donné 21,81 % d'hypotrophiques Ce chiffre nous a paru plus interessant et plus près de la réalité ( Fig l, 2 et 3) Le périmètre crânien est, en effet la mensuration la moins touchée dans l'hy­ potrophie f œtale

2 - La méthode de GRUNWALD qui établit des déviations standards de part et d'autre de la moyenne pour chaque âge gestationnel «au-dessous d'une déviation standard, l'enfant est probablement hypotrophique,

au-dessous de deux déviations standards, il l'est sûrement» (GRUNWALD No 41)

Cette méthode a fourni 17,85% d'hypotrophiques. Ce pourcentage est très près de celui trouvé précédemment. Nous avons donc adopté cette méthode

PERIMETRES CRANIENS EN FONCTION DE L'AGE GESTATIONNEL

NUAGE DES POINTS ET COURBES DE UJBCHENCO

r.c. en mm

HO

·110

290

2ï0

250

G) (i) 75e - 50e

25e ~ @

10 • --- .2. (y @

© w 0

AGE 'GESTATIONNEL

28 30 32 34 35 36 37 38 40 (en semainee)

EFFECTIFS 6 8 li li 19 li 18 97 101

FIG 3

TAILLE~ en cm

TAILLES EN FONCTION DE L'AGE GEST A TIONNEL NUAGE DES POINTS ET COURBES DE LUBCHENCO

50e

25e

i6 _L ~ ~ ~ (g) lOe

© © @

© @ ~

CD @ @ ® i2 • / (v / 0 Ci) © @) ©

© © @ w G)

© / © @ G) G) ~

CD © © CD :-IB J_ / A'ï'I / @ CD G) G) @

© / G) 0 0

© G)

G) 34 -1- ( I) / G)

CD G) AGE GESTAIONNEL

30 32 34 35 36 37 38 40 EN semaines 28 EFFECTIFS 6 8 11 11 19 ll 58 97 101

FIG 2

POIDS EN FONCTION DE L'AGE GEST A TIONNEL / 50e

NUAGE DES POINTS ET COURBES DE LUBCHENCO POIDS en gramme• / / ® ~ ®

@ ®

~

CD /~ © ® r,::,. @ ® @ Q)

2000 "1 / / CD /(D ®) CD § G) © CD CD

CD @ CD CD G) '-.;.J

1.,

G) <D Q)

CD / / ;('f) CD (V CD CD CD (V CD

1500 .1 - / / / G) CD CD CD CD

G) CD

CD CD G) CD

CD CD CD

FIG 1

AGE

28

6

30

8

32

Il

34

Il

35

19

36

Il

3î 38 rn (en semaines)

58 97 101 EFFECTIFS

33

Compte tenu de notre effectif (325) et de la limite de poids imposée à cette étude, il nous était impossible de tracer des courbes avec leurs percentiles. Par contre le calcul avec les déviations standards à la moyenne nous a semblé possible

Le calcul des déviations standards chez le nouveau-né à terme a été calculé sur un effectif de 2 572, qui représente la totalité des enfants à terme enregistrés pendant le recueil des données. L'histogramme et la coube de GAUSS montrent que la distribution des poids de naissance suit de très près la loi normale

Pour les prématurés, il ne nous a pas été possible de suivre la même démarche n'ayant pas suffisamment d'effectifs pour toutes les semaines d'âge gestationnel. La moyenne et les écart-types pour chaque semaine d'âge gestationnel, ont été tout de même, calculé de la même façon.

F - ENREGISTREMENTS DES DONNEES

Un questionnaire comportant 60 données a été établi et les réponses ont été condifiées. Il comprend

1 - L'identification numéro de fiche

- date état civil et adresse de la mère

- sexe de l'enfant

2 - Les mesures an thopométriques a - pour l'enfant : poids, taille, périmètre cranien, diamètre biparietal,

tour de bras.

b - pour la mère : les mêmes mensurations ont été effectuées excepté le diamètre bipariétal.

3 - L'examen clinique et notamment l'examen neurologique et somatique de l'enfant

4 L'antécédent médical et l'examen clinique de la mère.

5 - Les données socio-économiques

Les examens para cliniques n'ont pas été codifiés.

Ont été calculés

- l'embonpoint selon la méthode de KANAWATI et Mc LAREN (No 47)

2 L'index placentaire qui est le rapport poids du placenta_ poids de l'enfant

34

4 - Le cœfficient de risque d'accouchement prématuré (C.R.A.P.) calculé à postériori, selon la méthode de PAPIERNIK (No 68)

G - METHODES D'ANALYSES STATISTIQUES

Les méthodes classiques (analyse de la variance, test de t, test du x2) ont été utilisées pour comparer les mesures effectuées chez, le prématuré et chez l'hypo­ trophique.

Les calculs ont été faits après changement d'unité et d'origine et lorsque cela était possible, suivis d'une reconversion Les calculs ont été ainsi simplifiés d'une façon importante.

Pour les tests de comparaison, le niveau de signification a été choisi égal à 0,05. Il s'agit de la probabilité habituellement retenu en médecine et en biologie.

Les tableaux de contingence mentionnent dans chaque case en haut et à gauche, les effectifs observés, en bas et à droite, les effectifs calculés.

35

CHAPITRE II

I - SEXE

Répartition des sexes de 325 nouveaux-nés

NORMAUX HYPOTROPHIQUES POST

A TERME Prématures A TERME Prématurés MATURES

MASCULIN 75 57 20 1 2 !SS

FEMININ 73 59 31 6 1 170

148 116 SI 7 3 325

Tableau No 4

- prépondérance des filles sur les garçons dans cet échantillon de moins de 2 500 gr

- les filles sont en effet moins lourdes que les garçons (tableau No 14)

Dans la population recencée (N=2 572) on retrouve une prépondérance de nouveaux­ nés de sexe mâle.

1 - Influence du sexe sur l'hypotrophie fœtale

La méthode de X2.a été appliquée au tableau de contingence qui recherche une liaison entre le sexe et l'hypotrophie fœtale.

Les effectifs observés sont disposés en haut et à gauche, les effectifs théoriques en bas et à droite des cases correspondantes.

NORMAUX HYPOTROPHIQUES TOTAL

132 21 GARCONS 153

124,28 28,72

132 37 FILLES 169

139,72 29,28

TOTAL 264 58 322

Tableau No S

x2 = S,0169 pour un degré de liberté La probabilité pour que x atteigne ou dépasse 5,0169 est comprise entre 0,025 et 0,05

0,02s < P [ x2 > s,0169 ,J = 1 J < o,os

36

Elle est significative et les filles sont plus souvent hypotrophiques que les garçons. Les filles sont, en effet moins lourdes que les garçons et donc plus sujettes à l'hy­ potrophie f œtale. Une correction de la moyenne pondérale chez les filles devrait être faite.

2 - Influence du sexe sur la prématurité

A TERME PREMATURES TOTAL

95 58 GARCONS 153

94,56 58,44 104 65

FILLES 169 104,44 64,56

TOTAL 123 199 322

Tableau No 6

Le tableau de contingence a été analysé par la méthode du X 2

x2 = 0,0002 pour un degré de liberté Le test n'est pas significatif et la répartition des nouveaux-nés est conforme à l'attente On ne rencontre pas plus de garçons contrairement à LEWIN (No 51 bis)

37

II - DONNEES ANTHROPOMETRIQUES

A - POIDS

Etu_de de la distribution des poids de naissance

L'analyse statistique de la distribution des poids de naissance chez les enfants à terme, montre qu'elle suit pratiquement la loi normale.

Pour le démontrer nous IL,i ~, h}":S fait subir deux tests

construction de la droite de HENRY

test de x2 a - Construction de la droite de HENRY

POIDS DE NAISSANCE DE 2 572 NOUVEAUX-NES A TERME

---

EFFECTIFS EFFECTIFS POIDS EFFECTIFS

CUMULES CUMULES RELATIFS

1400 5 5 0,002 1700 1700 9 14 0,005

2000 2000 87 101 0,039 2300 2300 236 337 0'131 2600 2600 552 889 0,346 2900 2900 783 1672 0,650 3200 3200 528 2200 0,855 3500 3500 283 2483 0,965 3800 3800 69 2552 0,992 4100 4100 17 2569 0,999 4400 4400 3 2572 !,OC 4700 ---

TOTAL 2572

Tableau No 7

38

La première colonne mentionne les intervalles de classe.

La deuxième colonne les effectifs observés

La troisième colonne, les effectifs cumulés

La quatrième colonne, les effectifs cumulés relatifs.

Les effectifs cumulés relatifs sont reportés sur un graphique en ordonnée gaussienne

L'ajustement est presque parfait par une droite de HENRY. ( FIG. 4)

1) Moyenne de poids

Il a été étudié la moyenne de poids de 2 572 nouveaux-nés à terme. Dans ce but, il a été effectué un regroupement des poids en classe ayant un intervalle de 100 grammes.

Après avoir procédé à une transformation comportant un changement d'origine (x0 = 305(w ) et un changement d'unité (a = 100 grammes), on obtient le tableau suivant :

CENTRE DE z N CLASSE

1450 - 16 1

1550 - 15 2

1650 - 14 2

1750 - 13 1

1850 - 12 2

1950 - 11 6

2050 - 10 17

2150 - 9 26

2250 - 8 44

2350 - 7 32

2450 - 6 80

2550 - 5 124

2650 - 4 179

2750 - 3 180

2850 - 2 193

2950 - 1 225

CENTRE DE z N CLASSE

3050 0 269

3150 +. 1 289

3250 + 2 231

3350 + 3 169

3450 + 4 128

3550 + 5 121

3650 + 6 105

3750 + 7 57

3850 + 8 25

3550 + 9 29

4050 +10 15

4150 ~ 11 7

4250 -+ 12 7

4350 +13 3

4450 +14 2

4550 + 15

4650 16 1 -

Tableau No 8

39 POIDS DE NAISSANCE

DROITE DE HENRY

EFFECTIFS CUMULES RELAIIFS

995

990

960

850

650

S50

120

5

2

--- -------- ------- ---

..

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1400 1700 2000 2300 2600 3200 3S4M1 3800 uoo 4400 POIDS ...,

"""'""" FU, 4

40

Interprétation du tableau No 8

- La 1ère colonne donne les centres de classe des poids observés

- La 2è colonne mentionne les nouvelles ordonnées

- La 3e colonne fournit lei effectifs correspondant à chaque centre de classe

Le tableau 9 résume les résultats obtenus :

N 2572

LZ + 35

r... i'' 45595

sx 420, 6028

- X grammes 3051, 3608

Tableau No 9

Les lignes fournissent successivement les renseignements suivants

N : Effectifs

~z . somme des effectifs . L ZJ; ! somme des carrés

sx écart-type - moyenne arithmétique X .

2) Déviations standards a la moyenne

a) Il a été calculé précédemment les données suivantes

X = 3051, 3608 gr 2 sx = 176906, 7376gr

sx = 420, 6028 gr

On obtient les poids suivants pour les différentes déviations standards (D.S) chez le nouveau-né à terme :

- 2 DS - 1 DS MOYENNE + 1 DS + 2 DS

2210,16 2630,76 3051,36 3471,96 3592,57

Tableau No 10

41

2 200 grammes ont été retenus comme étant la limite inférieure de poids chez les enfants à terme

On peut donc considérés comme hypotrophigues les nouveaux-nés à terme pesant moins de 2 200 grammes. Telle est notre définition de l'hypotrophie pondérale.

b) La moyenne de poids et les déviations standards ont été calculées pour chaque âge gestationnel (tableau No 1 Obis et tableau No 1 Oter).

La moyenne et les déviations standards des nouveaux-nés à terme ont été calculées sur l'effectif général de la population recencée pendant la durée de l'enquête (tableau No 10)

28 30 32 34 35 36 37 38 40 42 TOTAL

N s 8 Il Il 19 Il 58 97 100 3 323

z - 77 - 86 - 81 - 62 - 41 + 21 +283 + 779 +1035 + 30 +1801

z2 1201 1106 779 622 571 319 2917 8683 11493 308 27999

x JOSS. 1287 1457 1543 1717 1920 2047 2227 2342 2325 2104 gr

Tableau No 10 bis

MOYENNES DE POIDS ET LEURS DEVIATIONS STANDARDS

AGE DEVIATIONS STANDARDS MOYENNE GEST A TIONNEL DE POIDS EN SEMAINE - 2 - 1

28 737 893 1055

30 788 1032 1287

32 1038 1243 1457

34 1032 1282 1543

35 1210 1458 1717

36 1403 1656 1920

37 1538 1787 2047

38 1734 1975 2227

40 2067 2202 2342

Tableau No 10 ter Les deux dernières lignes du tableau No 10 ter sont remplacées par le tableau No 10

42

3) Répartition des poids des nouveaux-nés à 2 200 grammes

La limite inférieure des poids des nouveaux-nés à terme est de 2 200 grammes A cette limite, la répartition des nouveaux-nés se fait ainsi :

PREMATURES A TERME TOTAL

101 51 2200 gr 152 31,37 15,84

22 148 2200 gr 170

6,83 45,96

123 199 TOTAL 322

38,20 61,80

Tableau No 11

Les chiffres en bas et à droite indiquent le pourcentage observés pour chaque case.

De part et d'autre de 2 200 grammes on obtient

31,3 7% de prématurés

45,96% d'enfant à terme

2 200 grammes peuvent-ils être considérés comme une moyenne de la limite supérieure des poids des prématurés?

4) Poids moyen des prématurés

N 123

z - 43

z2 7516 --·-- Xgr 1807,52

Tableau No 12

43

La variance s; est de 153708,34

L'écart type Sx est égale à 392,0566

La moyenne de la limite supérieure des poids des prématurés serait alors de

X = 1,96 S, = 2199,58gr # 2200 gr

2200 grammes peuvent être considérés comme la limite supérieure de poids des pré­ maturés examinés dans ce petit groupe d'enfants

b - Construction d'un histogramme (FIG. 25)

Dans ce but les 2572 poids retenus ont été classés par valeurs croissantes. Le poids le plus faible attemt l 400gr et le poids Je plus élevé est de 4 700 gr L'intervalle de variation W est égale à :

W = 4700 - 1400 = 3300gr

Afin d'attenuer les discontinuités du; au hazard de l'échantillonage, les valeurs croissantes ont été groupées en classe pour lesquelles l'intervalle de classe la plus conve­ nable a été choisi égal à 300 grammes

L'histogramme est construit en disposant la moyenne arithmétique au milieu de l'une des classes Le tracé obtenu évoque une loi normale C'est une distribution proche de la distribution gaussienne

Pour le démontrer on fera une comparaison entre les effectifs observés et les effectifs théoriques d'une distribution normale idéale

Cette démonstration se fait en deux étapes

1) - Détermination d'une distribution normale théorique à l'aide de paramètres expérimentaux :

X (moyenne arithmétique) = 3051 gr Sx (écart-type) :420,60

N (nombre d'observation) = 2572

2) - Appréciation de la valeur de cet ajustement par le test de X2 de PEARSON qui permet de comparer d'une façon globale les fréquences de la distribution expérimentale avec les fréquences théoriques calculés.

Les calculs sont résumés dans le tableau No 13.

44

HISTOGRAMME DES POIDS EXPRIMES FN GRArtl~!ES

FREQUENCES

783 .- -- ---------------------- -- - -

552

528

283

236

87

69

17 5

---------------------·~----~

N 2572 X 3051,36 sx 420,60 a 300

______________________ •.•... .,.. ..,.. , ' 1

--i:- ---~-~----l--- ~----J ____ J ____ J ____ 1400 1700 2000 2300 2600 2900 3200 3500 3800

5 9 87 236 552 783 528 283 69 .;

15,97 79,53 269,36 560,53 716,40 562,45 271,21 80,12

4100 4400 4700 POIDS EN er-

17 3 FREQ. OBS.

16,43 FREQ.CALC.

FIG 5

45

INTERVALLE 0 C 0 - C x2

DE CLASSE

1400

1700 }· 15,97 1,97 0,002 1700

2000

2000 87 79,53 7,47 0,526

2300 2300

236 269,36 33,30 4,116 2600

2600 552 560,53 8,53 0,129

2900

2900 X= 3050gr 783 716,40 66,60 6,191

3200 3200

528 562,45 34,45 2,110 3500

3500 283 271,21 11,79 0,512

3800 3800

69 80,12 11,12 1,543 4100

4100 17

4400 20 16,43 3,57 0,007 4400

3 4700

2572 2572 15,136

Tableau No 13

La première colonne mentionne les intervalles de classe choisi pour la variable X. La deuxième colonne, les effectifs expérimentaux observés (0)

La troisième colonne les effectifs théoriques calculés (C)

La cinquième colonne, les X2 partiels

46

Le X2 a été calculé en groupant les classes extrêmes ayant un effectif inférieur ou égal à 5

Le X2 calculé est de 15,136 Le degré de liberté correspond au nombre de classes comparées réellement indépen­ dantes Dans le cas présent, il existe neuf classes et trois liaisons (la moyenne, l'écart-type et le nombre total d'observations)

Le degré de liberté est égale à :

V-N-3-9-3-6 - - - La probabilité pour que X2 atteigne ou dépasse 15,136 pour 6 degrés de liberté est comprise entre 0,010 et 0,025

o.oio c:::::: P L_x2 ~ 15,136 v 6] c::::::0,025

Cette probabilité est inférieure au seuil de signification 0,05 habituellement choisi. Les différences constatées ne sont pas expliquées par le hazard.

L'hypothèse d'une distribution normale ne peut être statistiquement retenue.

Cependant à l'examen du graphique, l'histogramme a une allure normale indéniable. La courbe de GAUSS construit point par point sur le graphique vient renforcée cette opinion .. Ainsi il est logique de penser qu'un biais s'est introduit lors du recueil des observations Les diverses recherches entreprises à postériori n'ont pas pu préciser l'origine de ce biais

2 - Poids des Garçons et des filles à terme

Les nouveaux-nés dont les mères ont présenté une pathologie gravidique (hypertension, toxémie, albuminurie, et diabète) ont été éliminés. 209 enfants ont donc été exclus

Xe= 3050gr GARCONS FILLES TOTAL

a = 100

N 1220 1143 2363

z + 656 - 472 + 184

z2 22942 18590 41532

-

Xgr 3103,77 3008,71 3057,79

Tableau No 14

Prépondérance de garçons sur les filles dans la population (SANGARET No 86, DIARRA No 27)

47

I) _Analyse de la variance de~ poids des garçons et des filles

SOURCE DE SOMME DES DEGRES DE VARIANCE VARIATION CARRES LIBERTE

(DANS LES ECHANTILLONS) 40984,3574 2361 Si=17,3589 VARIANCE

INTRA CLASSE

(ENTRE LES ECHANTILLONS) 533,3090 I s; = 533,3090 VARIANCE INTER CLASSE

TOTAL 41517,6664 2362

Tableau No 15

La comparaison de la variance inter classe avec la variance intra classe aboutit au test F de FISHER - SNEDECOR

s2 F=~ = 533,3090 30,7225

Si 17,3589

Avec comme degrés de liberté V2= 1 et vl = 2361

La probabilité pour que F atteigne ou dépasse 30,7225 avec les degrés de liberté men­ tionnés est nettement inférieure à 0,0 I

P [ F) 30,7225 V2= 1

Elle est hautement significative

48

2) Comparaison des moyennes de poids des garçons et des filles

- N z VARIANCE INTRA CLASSE

GARCONS 1220 + 0,5377 Si = 17,3589

FILLES 1143 - 0,4129

Tableau No 16

La différence d entre les deux moyennes est égale à

d

La variance s2 d

0,9506

de la diff érence S! est égale à

:: 17,3589[_1_ + _1 J=0,029416 1220 1143

L'écart réduit t est égal à

t - d 0,9506 5,54 sd o,1715

La probabilité pour que t égale ou dépasse 5,54 est nettement inférieure à 0,001

P [ t ~ 5,54 J ~ 0,001

Cette différence est hautement significative et les garçons sont nettement plus lourds que les filles (GOUJARD No 38-39, CAVELIER No 17-18, LEWIN No 51)

3 - Poids des garçons et des filles de moins de 2 .>00 grammes nés à terme

xo = 2250g GARCONS FILLES TOTAL a :::.100

N 95 104 199

[z t 51 + 27 t 78 I z2 273 441 714

- Xgr 2303,68 2275,96 2289,20

Tableau No 17

49

Analyse de la variance des moyennes de poids garçons et filles

SOURCE DE SOMME DES DEGRES DE VARIATION CARRES LIBERTE

VARIANCE

VARIANCE 679,8965 196 s~ = 3,4689 INTRA CLASSE

VARIANCE s~ = 3,3793 INTER CLASSE 3,3793 1

TOTALE 683,2758 197

Tableau No 18

La comparaison des deux moyennes de Poids est objectivée par le test F

F = S~ - s2 - l

3,3793

3,4689 0,9742

La probabilité pour que F égale ou dépasse 0,9742 avec V2 = 1 et V1 =- 196 est nettement supérieure à 0,05.

P [ F ,). 0,9742 V2 = I V1 : 196 J $ 0,05

La comparaison des deux variances inter classe et intra classe n'est pas significative. Dans la catégorie des poids inférieurs à 2500 gr, les moyennes sont équivalentes et les garçons ne sont pas plus lourds que les filles.

4 - Poids des nouveaux-nés à terme de moins de 2500 grammes dans les différents

groupes ethniques

La répartition des ethnies a été énumérée par groupes pour les Ivoiriens (Côte d'Ivoire No 95). Pour les étrangers, la classification s'est faite selon le mode d'expression francophone ou anglophone.

Seule l'ethnie de la mère a été retenue, les mariages se faisant habituellement dans les mêmes groupes ethniques.

Le tableau se présente comme suit, avec pour chaque ethnie

N = effectifs observés

L Z = sommes des poids après changement d'origine et d'unité

L Z2 = somme des carrés

X = moyenne arithmétique

POIDS DANS LES DIFFERENTS GROUPES ETHNIQUES CHEZ LES NOUVEAUX-NES

A TERME DE MOINS DE 2500 gr.

0 V)

Xo = 2350 AUTRES AUTRES _.\.NGLO- TOTAL BAOULES KROUS LAGUNAIRES MALINKES MANDES VOLTAIQUES FRANCO- PHONES a - 100 AKANS -

PHONES

LN 25 16 17 18 10 8 33 58 14 199

Iz -20 -14 -6 -10 -2 -4 -23 -23 - 20 - 122

[.z2 138 58 30 48 24 56 129 123 172 778

- Xgr 2270 2262 2314 2266 2330 2300 2280 2310 2207 2289

Tableau No 19

51

ANALYSE de la VARIANCE se rapportant aux groupes d'ethnies

Les calculs sont résumés au tableau Ne 20

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE VARIANCE VARIATION CARRES LIBERTE

( dans les échan- tillons)

685,9541 190 52 3,6103 VARIANCE l

INTRA CLASSE

( entre les échan- tillons)

17,2477 8 g2 2,1560 VARIANCE 2 INTER CLASSE

TOTAL 703,2018 198

Tableau No 20

F g2

=-2 g2 l

= 0,5972

La probabilité pour que est nettement supérieure

P [ F ~ 0,5972

F égale ou à 0,05

v2= 8

dépasse0,5972avecV2= 2 etV1= 190

vl: 190 J >o,05

La comparaison des deux variances inter classe et intra classe n'est pas significative. Les poids moyens dans les différentes ethnies sont équivalents pour les enfants de moins de 2500 gr.

52

B - TAILLE

Les nouveaux-nés ont été subdivisés en deux groupes garçons et filles qui com- prennent deux sous-groupes chacun : normaux et hypotrophiques.

Seuls les nouveaux-nés à terme ont été retenus pour cette analyse,

Les données ont été résumés dans le tableau No 21

1 - Taille des garçons et des filles à terme normaux et hypotrophiques

Xo = 44cm GARCONS FILLES a = lem TOTAL

Normaux Hypotrophiques Normales Hypotrophiques

N 75 20 73 31 199

I_z + 124 -12 +98 - 11 199

[z2 478 68 390 119 1055

Xcm 45,65 43,40 45,34 43,65 45

Tableau No 21

a - Analyse de la Variance des tailles des garçons et des filles normaux et

hypotrophiques

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE VARIATION CARRES LIBERTE

VARIANCE

(dans les échan- tillons)

707,3185 195 Si= 3,6273 VARIANCE INTRA CLASSE

(entre les échan- tillons) s~ = 49,5605 VARIANCE 148,6815 3

INTER CLASSE

TOTAL 856 198

Tableau No 22

53

Si 49,5605 F=- = ---

Si 3,6273

avec les degrés de liberté V:z=3 et VI = 195 la probabilité que F égale ou dépasse 13,6632 est nettement inférieure à 0,0 l.

P [ F ~ 13,6632 ,j2=- 3 , VI = 195] ~ 0,01

Les tailles des nouveaux-nés dans les quatre classes sont différentes.

13,6632

b - Comparaison des moyennes deux à deux

1) Comparaison des tailles : garçons normaux et garçons hypotrophiques

- VARIANCE INTRA N z

CLASSE

GARCONS 75 + 1,6533 Si = 3,6273 NORMAUX

avec GARCONS HYPOTRO- 20 - 0,60 VI= 195 PHIQUES

Tableau No 23

La différence d entre les moyennes est égale à 2,25 la variance de la différence sà est égale à

3,6273 + 75 20

= 0,0984

l'écart réduit = d = 2,25

= 7,1725 sd o,3137

La probabilité pour que t égale ou dépasse 7,1725 est nettement inférieure à 0,01.

P[ t > 7,1725 J ~ 0,01

Cette différence est significative et les hypotrophiques ont une taille plus petite que les garçons normaux

54

2) Comparaison des tailles des filles normales et des filles hypotrophiques

Les données sont résumées au tableau No 24

- VARIANCE INTRA N z

CLASSE

FILLES NORMALES 2

73 + 1,3425 s1 = 3,6273 avec

FILLES "\ = 195 HYPOTROPHIQUES 31 - 0,3548

Tableau No 24

La différence d est égale à 1,69 L'écart réduit correspondant est égal à 0,3421. La probabilité pour que t égale ou dépasse 4,9401 est nettement inférieure à 0,001.

P[ t > 4,9401 ] < 0,001

Cette différence est hautement significative et les filles hypotrophiques sont beaucoup plus petites que les filles normales.

2 - COMPARAISON DE LA TAILLE DES GARCONS ET DES FILLES

Les données sont résumées dans le tableau No 25

X0 = 44cm GARCONS FILLES E a = lem

N 95 104 199

Iz + 112 + 87 199

r z2 546 509 1055

- Xcm 45,18 44,84 45

Tableau No 25

55

Analyse de la variance de la taille des Garcons et des Filles en général

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE LIBERTE

VARIANCE VARIATION CARRES

( dans les échan-

tillons) 850,1877 197 Si= 4,3157 VARIANCE

INTRA CLASSE

(entre les échan- tillons)

5,8123 1 Si= 5,8123 VARIANCE INTER CLASSE

TOTAL 856 198

Tableau No 26

Si 5,8123 F- - --- - ---

Si 4,3157

La probabilité pour que F égale ou dépasse 1,3467 avec ,\ = 1 et V 1 = 197 est nettement supérieure à 0,05

P[F;;;. 1,3467, ~2= 1, -J1= 197]>0,05

1,3467

Dans ce groupe d'enfants de moins de 2500g il n'y a pas de différence de taille entre garçons et filles

3 - TAILLE DES NOUVEAUX-NES A TERME PESANT MOINS DE 2500 GRAMMES

X0 = 44cm NORMAUX HYPOTROPHIQUES TOTAL a .:: lem

N 148 51 199

[z + 222 - 23 + 199

l z2 868 187 1055

Xcm 45,50 43,55 45

Tableau No 27

56

a - L'homogénéité des tailles des nouveaux-nés a été testée par l'analyse de la variance

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE VARIANCE

VARIATION CARRES LIBERTE

(dans les échantillons)

VARIANCE 711,627 197 Si = 3,6123 INTRA CLASSE

(entre les échantillons) VARIANCE 144,373 1 s~ = 144,373 INTER CLASSE

TOTAL 856 198

Tableau No 28 s2 2

F = -- = 39,9671 s2 1

La probabilité pour que F égale ou dépasse 39,9671 avec V2 = 1 et V1 = 197 est nette­ ment inférieure à 0,01

P [ F ~ 39,97 v1 = 191 J ~ 0,01 Le rapport des deux variances est hautement significatif et les deux distributions diffèrent l'une de l'autre

b - Comparaison des moyennes des tailles des nouveaux-nés normaux et hypotrophigues

La différence d entre les 2 moyennes est de 1,9509.

La variance de la différence est égale à

3,6123 [-1 + -1-1 = 0,0952

148 51 j L'écart réduit t est égale a :

t ~ 1,9509 0,3086

6,3218

La probabilité pour que t égale ou dépasse 6,3189 est nettement inférieure à 0,001

P [ t ;). 6,3218 J <:( 0,001

Les deux moyennes de taille sont différentes et les nouveaux-nés hypotrophiques (définition pondérale) sont nettement plus petits que les nouveaux-nés considérés comme normaux.

57

Il n'y a pas de différence significative entre la taille des garçons et celle des

fùles dans cet échantillon

La différence ne se voit que lorsque l'on compare les enfants normaux et les enfants hypotrophiques

Les nouveaux-nés hypotrophiques (définition pondérale) sont plus petits que les

nouveaux-nés normaux

4 - TAILLE DES NOUVEAUX-NES A TERME

(N = 2570) Ce tableau regroupe la totalité des enfants à terme nés pendant l'enquête.

TAILLE DES NOUVEAUX-NES x0: 48,50 a= 2cm

N 2570

I:z + 1689

[ z2 13661

Xcm 48,16

Tableau No 29

Deux tailles n'ont pas été mentionnées

La taille moyenne est de 48, 16 cm

Etude de la distribution des tailles (FIG. 6)

La démonstration est basée sur la comparaison entre les effectifs observés et les effectifs calculés.

Les calculs sont mentionnés dans le tableau No 30

N:ius rappelons que :

La première colonne mentionne les centres de classe de la variable X exprimés en centimètres

La deuxième colonne, les effectifs observés

La troisième colonne, les effectifs théoriques calculés.

La quatrième colonne, la différence entre les effectifs calculés et les effectifs observés

La cinquième colonne les X2 partiels.

HISTOGRAMME DES TAILLES DES NOUVEAUX-:...;ES A TERME EXPRIME EN CENTIMETRES

FRF.QUF:NCES

<JI., - - - - - -- - -- - - - - - -r------,

-------- --- ----1-- - 834 _ - -1- - - - -

454 _ - -1 - - - - - - - - - - - - - - -

159 - --:_J-_-.=- -:._-_ -_ - - ------= -- - - 147 --

33 - --1- - - - - - - r------, c:::::

'.'l 2570 X 48,16 cm a 2 cm S . 4,3950

V\ 00

- -- _,_ - - 1- - - -11-----

38,5

2

-t2,5

:1 33 147

-t6,5

454

-tB.5

910

50,5

834

52,5

159

54.5

26

56,5

2

TAILLES

FREQ. ORS.

FIG. 6

59

CENTRES 0 C 0-C x2 DE CLASSE

38,5 2 l ) 5 3,149 1,851 1,089

40,5 3 ) )

42,5 33 39,512 6,512 1,073

44,5 147 242,766 95,766 37,780

46,5 454 679,972 225,972 75,096

48,5 910 863,811 46,189 0,107

50,5 834 566,809 267,191 125,953

52,5 159 152,221 6,779 0,302

54,5

:6 i 28 21,65 6,350 1,862 56,5

[ 2570 243,272

Tableau No 30

P [ x2 ~ 243,272 v= 5] ~ 0,05

La probabilité pour que X2 égale ou dépasse 243,272 avec 5 degrés de liberté est nette­ ment inférieure à 0,05.

La distribution des tailles chez le nouveau-né ne se fait pas normalement.

60

C - PERIMETRE CRANIEN

Pour le périmètre cranien (P.C.), il nous a été impossible de suivre la même démarche que nous avons employée pour les poids,

Cette mensuration est remplacée dans le service par d'autres circonférences (sous occipito­ bregmatique et sus occipito- mentonnier) pour lesquelles il n'a pas été trouvé de comparaisons dans les références bibliographiques.

321 cas sur 325 ont été retenus.

- une mensuration chez un prématuré a été éliminée pour erreur de transcription.

- les trois autres mensurations sont celles des nouveaux-nés post matures qui ont été éliminés de cette étude à cause de leur effectif insuffisant.

I - ETUDE DE LA DISTRIBUTION DES PERIMETRES CRANIENS CHEZ LES

NOUVEAUX-NES A TERME

a - Construction d'un histogramme (FIG. 7)

Nous avons retenu que les nouveaux-nés à terme de notre étude soit 199 périmètres craniens, n'ayant pas celui des nouveaux-nés de poids supérieurs à 2500g nés à la même époque.

Les nouveaux-nés retenus ont un périmètre cranien (P.C.) variant de 290mm à 360mm.

L'intervalle de variation W = 360 - 290 = 70mm

Statistiquement, il est intéressant d'étudier la distribution de la variable X au moyen d'un histogramme.

Les 199 valeurs ont été classées par ordre de grandeur croissante. Pour atte­ nuer les discontinuités dues au hasard de l'échantillonnage, les valeurs croissantes des P.C. ont été groupées en classes pour lesquelles l'intervalle de classe, le plus convenable, a été choisi égal à 10mm.

L'histogramme est construit en mentionnant

- en abcisse les diverses classes (290 - 300) .... jusqu'à (350 - 360).

- en ordonnées les fréquences correspondantes.

l'allure de cet histogramme évoque une distribution de GAUSS.

on calcule donc :

I - la moyenne arithmétique (avec X = 327,5mm et a

- 13 Z=

10mm)

- 0,0653

Soit x 199

327mm

61

IIISTO<;R\\l~)I ,k, i'I Rl\11-TRl·.S CRA1'll·NS

FREQUEMT

61 58

43

23

3

1

---r---

N 199 X 326,62 mm sx l l ,162S a 10

290 300 , 3 J() 330 340 s (,

12.71 .n

40.09 61 58

C>ï.78 54,14

350 23 3

24,28

360 P.C. en millimètres FREQ. OBS. FREQ. CALC

FIG f

62

2 - la variance

s; = 4,0880

Soit Si = l 02,20 3 - l'écart-type

sz = 2,0218 ou sx = 10,1094

Dans un but de simplification, l'histogramme a été construit en disposant la moyenne au milieu de l'une des classes en choisissant comme intervalle de classe a 10mm

b - Test du X2

Nous avons voulu démontrer que cette courbe était gaussienne et nous avons comparé les effectifs observés et les effectifs théoriques d'une distribution nor­ male idéale.

Cette démonstration se fait en 2 étapes.

1 - détermination des effectifs théoriques pour les classes déterminées avec l'hypothèse d'une distribution normale.

2 - comparaison par la méthode des X2 des effectifs théoriques et des effectifs observés. Le tableau No 31 résume les calculs,

INTERVALLE x2 0 C 0-C DE CLASSE

290 5 )

300 ) ) 11 12,712 1,712 0,230

300 6 ) )

310

310 43 40,089 2,911 0,211

320

320 X = 327,17 61 67,780 6,780 0,678

330

330 58 54,139 3,861 0,275

340

340

: ! 350 26 24,281 1,218 0,066 350

360

[ 199 199 x2- 1 460 - '

Tableau No 31

63

La 1 ere colonne mentionne les intervalles de classe choisis avec la variable X

La 2e colonne, les effectifs observés (o)

La 3e colonne, les effectifs théoriques calculés (c)

La 4e colonne, la différence entre les effectifs calculés et les effectifs observés.

La Se colonne les X2 partiels.

Le x2 est égal à 1,460

En raison d'effectifs insuffisants, il a été nécessaire de procéder à un groupement des classes extrêmes. Il y a cinq classes et trois liaisons qui sont :

La moyenne, l'écart-type et le nombre d'observations.

Le degré de liberté est alors égal à 5 - 3 = 2 La probabilité pour que X2 atteigne ou dépasse 1,460 avec 2 degrés de liberté est comprise entre 0,30 et 0,70.

0,30 < P [ X2 ~ 1,460 V= 2 J < 0,70 Cette probabilité est supérieure au seuil de signification 0,05 utilisé habituellement et l'hypothèse d'une distribution normale pour X peut-être retenue. Pour illustrer cette démonstration une courbe de GAUSS a été construite point par point.

On peut en conclure que :

a - Cette population d'enfants de moins de 2500 grammes à terme constitue un groupe homogène au point de vue du périmètre crânien.

b - Le périmètre crânien moyen est de 327mm.

c - Ce groupe a un intervalle de confiance à P = 0,05 pour lequel on calcule les bornes

S- avec S2 = 120,20 X X

Les calculs ont déjà été effectués plus haut

X - 1,96. S- < X <X+ 1,96. S- X X

Soit

307mm < Xm~ 347mm

Le périmètre cranien des enfants à terme de moins de 2500g est compris entre 307mm <>t 34 7mm avec 95% de chance

Le périm vtre crânien moyen varie de :

z + 1,96 s. < z <z._ 1,96 s. Soit

- 3,8974 < après transformation

<+ 4,0280

323mm < ~m <331mm

64

Il est intéressant de constater que la distribution des périmètres crâniens est normale pour un groupe de nouveaux-nés dont le seul critère de choix est d'avoir un poids de moins de 2500 grammes.

2 - PERIMETRES CRANIENS DES NOUVEAUX-NES NORMAUX ET HYPOTROPHIQUES

Les nouveaux-nés ont été divisés en deux groupes : les normaux et les hypotrophiques.

Dans ces groupes, les nouveaux-nés à terme et les prématurés ont été analysés séparément tableau No 3 2

X0:. 3 27 ,Sm m NORMAUX HYPOTRE>PHIQUES

I a= 5mm A TERME PREMATUR1 A TERME PREMATURE

N 148 115 51 7 321

LZ + 56 - 507 - 69 - 611 - 35

z + 0,3784 - 4,4087 - 1,7843 - 9,8571 - 1,1034

[ z2 614 4045 379 717 5755

Xmm 329,39 305,45 318,58 293,21 317,01

Tableau No 32

a - Analyse de la variance

Analyse de la variance se rapportant au périmètre crânien

SOURCE DE SOMME DEGRE VARIATION DES CARRES DE LIBERTE

VARIANCE

(dans les échantillons S2 - 8 3788 VARIANCE INTRA 2656,0865 317

1 - ' CLASSE (entre les échantillons VARIANCE INTER 1935,9361 3 Si = 645,3120 CLASSE

TOTAL 4592,0226 320

Tableau No 33

65

s2 F = __ 2 __

s2 l

77,0172

La probabilité que F égal ou dépasse 77,0172 avec V2 = 3 et V 1 = 3 I 7 est nettement inférieure à 0,01.

p [ F~ 77,0172 v2 = 3 VI= 317 J «. 0,01

La comparaison des deux variances inter classe et intra classe est significative Les PERIMETRES CRANIENS des enfants sont différents.

b - Comparaison des périmètres crâniens des nouveaux-nés à terme normaux

et hypotrophiques

Cette étude concerne 199 nouveaux-nés à terme. Les variances utilisées pour les calculs ont été les variances intra classe soit S~

Les moyennes utilisées sont les moyennes réduites transformées Z Toutes les données ont été mises dans le tableau ci-dessous

NORMAUX HYPOTROPHIQUES

z 0,3784 - 1,7843

N 148 51

s2 8,3788 l

Tableau No 34

Après calcul, on obtient

s~ = 0,2209

sd :: 0,47

étant respectivement la variance et l'écart-type du périmètre crânien moyen

l'écart-réduit t est égale à d

t:: -- :: 2,99 sd

redistribue comme la loi P ( t)

0,001 < P [t ), 2,99 J <( 0,01

66

En conclusion

Le périmètre cranien des nouveaux-nés considérés comme normaux suivant la définition pondérale est significativement différent des nouveaux-nés considérés comme hypotrophiques,

Ces derniers ont un périmètre crânien diminué par rapport à la normale.

Nous avons constaté que le nuage de points des périmètres crâniens se répartit à peu près également de part et d'autre de la courbe du 25e percentile P.C. de LUBCHENCO.

Nous avons considéré comme hypotrophiques ceux qui étaient situés au dessous du 1 Oe percentile de la courbe.

Hypotrophie selon le périmètre cranien

AGE GESTATIONNEL HYPOTROPHIQUES EFFECTIFS POUR L'AGE en semaines EFFECTIFS GESTATIONNEL

28 0 5

30 0 8

32 5 11

34 5 11

35 5 19

36 3 11

37 22 58

38 14 97

40 16 101

TOTAL 70 321

POURCENTAGE 21,81

Il a paru intéressant d'utiliser la courbe - P.C. de LUBCHENCO pour savoir si elle pouvait servir de références pour déterminer l'hypotrophie d'un nouveau-né, le péri­ mètre crânien étant la mensuration la moins touchée dans l'hypotrophie.

70 nouveaux-nés sur 3 21 sont au dessous de la courbe soit 21,81 %, pourcentage qui est proche du pourcentage d'hypotrophiques trouvés d'après la méthode de GRUNWALD avec les poids de naissance (18,01%).

67

En conclusion

L'encéphale étant le moins touché dans les fœtopathies en général, les périmètres

crâniens des nouveaux-nés de notre étude peuvent être comparés aux autres travaux et servir de point de références ce qui ne peut être fait ni avec le poids, ni avec la taille

3 - ETUDE DE LA CORRELATION ENTRE LE PERIMETRE CRANIEN ET L'AGE

GESTATIONNEL DES NOUVEAUX-NES

Il a été rechercher l'existence d'une liaison entre le périmètre crânien (P.C.) et l'âge gestationnel

Nous avons établi un tableau de corrélation No 35 ou x exprime l'âge gestationnel en semaines et y le périmètre crânien des nouveaux-nés en millimètres.

Les périmètres crâniens ont donc été regroupés en classe L'intervalle de classe choisi est de 5mm. Seuls les centres de classe ont été retenus.

Les calculs ont été effectués après une transformation groupant un changement d'ori­ gine et un changement d'unité tels que :

x = X - 37 (âge gestationnel) Y - 312,5 (périmètres crâniens)

y= 5

68

X 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42 Ny y ~ - 9 - 7 - 5 - 3 - 2 - 1 0 + 1 +3 +- 5

252,5 - 12 3 3

257,5 - 11 1 1

262,S - 10 1 2 1 4

267,5 - 9 1 1 2 1 5

272,5 - 8 1 2 1 4

277,5 - 7

282,5 - 6 1 1 1 1 4

287,5 - 5 2 2 1 1 1 7

292,5 - 4 1 4 1 3 1 3 13

297,5 - 3 1 1 3 3 4 1 13

302,5 - 2 1 4 1 3 1 10

307,S - 1 1 6 3 2 12

312,5 0 3 3 13 12 5 36

317,5 +1 1 1 5 17 10 34

322,5 +2 1 3 3 11 21 16 2 57

327,5 +3 1 8 8 17 34

332,5 +4 1 5 21 25 1 53

337,5 +5 5 4 9

342,5 +6 1 4 12 17

347,5 +7 6 6

352,5 +8 2 2

357,5 +9 1 1

NX 6 8 11 11 19 11 58 97 101 3 325

Tableau No 35

69

Au centre du tableau sont mentionnées les fréquences correspondantes aux diverses classes

La liaison s'exprime par le cœfficient de corrélation r

L.( X - X) (Y - Y)

Le cœfficient de correlation varie de - 1 à 1. Il exprime l'intensité d'une liaison en fonction du degré de liberté. Lorsque r est suffisamment proche o, il n'y a pas de liaison

Après calculs :

r = 0,8389 # 0,84 Le degré de liberté est égal à N - 2 soit 323

Le cœfficient de corrélation est hautement significatif.

Signification de r

La signification de r est étudiée à l'aide de la transformation de Z' de R.A. FISCHER dans laquelle

Z' .: Arg th r= 2

Log l+r 1-r

r étant égal à 0,8389, il s'agit d,une valeur très élevée de corrélation. Elle est sans aucun doute hautement significative.

Après calculs :

Z'= 1,2174

l'écart-type 1

Vm 0,0577

17,9444

l'écart-réduit t est égale à

Z' fu : 21,85

La probabilité pour observer un écart-réduit aussi important est infiniment petite.

70

4 - DROITES DE REGRESSION (FIG. 8)

a - Droite de regression de X en Y

Etant donné l'intensité de la liaison entre le périmètre crânien et l'âge gestationnel, il a paru intéressant de rechercher la régression de X en Y.

Cette régression de X en Y fourni la valeur de l'âge gestationnel en moyenne pour une valeur donnée du périmètre crânien. Elle permet donc de prédire la valeur la plus probable de X (âge gestationnel du nouveau-né) lorsque Y (périmètre crânien du nouveau­ né) est fourni.

Cet axe de régressiort a pour formule

X= a'+ b'y

b est le cœfficient angulaire de la droite et a pour formule

b' = (X - X) (Y - Y)

(Y - Y)2

Après calculs b' = 0,1178

L'équation de la droite de régression s'écrit

f X(sem) 0,1178 Y(mm) + 0,10 C'est une estimation moyenne de l'âge gestationnel en fonction du périmètre crânien.

b - Droite de régression de Y en X

Cette régression de Y en X fourni la valeur du périmètre crânien en moyenne pour un âge gestationnel donné. Elle permet donc de prédire la valeur la plus probable de Y (périmètre crânien) lorsque X (âge gestationnel) est donné.

L'équation de la droite s'écrit

Y: a+ bX

et b = ( X - X) (Y - Y) (X - X)2

Après calculs :

b = 5,9726 et l'équation de la droite s'écrit

Y(mm) = 5,9726 X(sem) + 93,51

Elle donne le périmètre crânien en fonction de l'âge gestationnel.

PERIMETRES CRANIENS NUAGES DE POINTS

DROITE DE REGRESSION DE Y en X

DROITE DE REGRESSION DE X en Y PERIMETRE CRANIEN

( en millimètres)

y

1 Ymm= 5,9726~cm + 93,51 i ~cm=0,1178Y + 0,10

352,5

332,5

312,5

292,5

1 G) '1/ .....,, ti5 0 1 G) X 37,52

ffi 1 y 317,58

272,5 ~ f,', l2Y

252,5

28 30 32 34 36 38 40 42 AGE GESTATIONNEL

x· (en llftnainee)

HG. 8

72

D - DIAMETRE BIPARIETAL

Le diamètre bipariétal du nouveau-né a été mesuré avec un pelvimètre. Il est regrettable qu'il n'ait pas été mesuré au millimètre près ce qui aurait diminué le risque d'erreur dans les différents calculs.

Il n'a donc pas été possible de tracer une courbe de GAUSS, la Classe centrale ayant un effectif beaucoup trop élevé.

La répartition se fait comme suit

70 - 80mm 12cas 80 - 90mm 683 cas 90 - 100 mm: 1735 cas

100 - 110mm 139 cas 110 - 120mm : 1 cas

Soit 2571 cas, un diamètre bipariétal n'ayant pas été mesuré.

1 - MOYENNE GENERALE DE LA POPULATION RECENSEE

La moyenne arithmétique a été calculée, les calculs sont résumés dans le tableau No 36. Avec X0 = 90 et a = 10mm

N 2571

tZ - 566

I z2 834

Xmm 87,80

Tableau No 36

La moyenne générale des diamètres bipariétaux des nouveaux-nés à terme est de 88mm.

2 '_ DIAMETRE BIPARIETAL DES NOUVEAUX-NES DE MOINS DE 2500 grammes

Les calculs ont été effectués seulement chez le nouveau-né à terme et la sépara­ tion habituelle en deux groupes a été maintenue.

La moyenne dans les différentes catégories a été calculée.

X0 = 82,5mm NORMAUX HYPOTROPHIQUES TOTAL

a= 5 mm

N 148 50 198

r z + 99 -2 + 97 Lz2 203 60 263

X 85,84 82,30 84,95

Tableau No 37

73

Le diamètre bipariétal moyen est de :

86mm chez les nouveaux-nés normaux 82mm chez les nouveaux-nés hypotrophiques

a - Analyse de la variance du diamètre biparietal du nouveau-né normal et de l'hypotrophique

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE VARIATION CARRES LIBERTE VARIANCE

(dans les échantillons) VARIANCE INTRA 196,6970 196 Si= 1,0036 CLASSE

(entre les échantillons VARIANCE INTER 18,7828 I s~ = 18,7828 CLASSE

TOTAL 215,4798 197

Tableau No 38

Le test de FISHER - SNEDECOR permet d'écrire :

s~ 18,7828 F = -- ::. ---- :::: 18,7154 si 1,0036

Avec les degrés de liberté \\ = 196 et v2 = I La probabilité pour que F égale ou dépasse 18,7154 est nettement inférieure à 0,001

P[ F > 18,7154, v2 = 196, v\ = 1] ~ 0,001 Le niveau de signification habituellement choisi est égal à 0,05. Dans ces conditions, le rapport des deux variances est hautement significatif et les deux diamètres bipariétaux sont différents.

b - Comparaison des diamètres bipariétaux des nouveaux-nés normaux et hypotrophiques.

DIAMETRE - VARIANCE N z

CLASSE BIPARIETAL INTRA

NORMAUX 148 + 0,6689 HYPOTROPHI- Si = 1,0036

50 - 0,04 QUES

Tableau No 38bis

La différence d entre les 2 moyennes est de 0, 7089 La variance de la différence est égale à

1,0036 [ --1 - + _I_ J ::. 0,026853

148 50

74

l'écart réduit t est égale à 0,7089

t --- = 4,3252 La probabilité pour que t égale ou dépasse 21,60 est nettement inférieure à 0,001

P [ t ~ 4,3252 J ~ 0,001

Le diamètre bipariétal du nouveau-né hypotrophique (définition pondérale) est nette­ ment inférieur à celui du nouveau-né normal

Après les conclusions de tous ces calculs nous pouvons dire, quà la maternité de Treichville le nouveau-né hypotrophique (hypotrophie pondérale) présente

- une taille, un périmètre crânien, un diamètre bipariétal diminués

Il est à remarquer que ces mensurations sont toutes diminuées harmonieusement par rapport à celles du nouveau-né normal d'après notre critère pondéral.

E - ETAT NUTRITIONNEL

Cette appréciation a été faite par le test de KANAW A TI et Mc LAREN (No 4 7) tour de bras qui est le rapport du nouveau-né Si le rapport est inférieur ou égal périmètre du crâne

à 26%, l'état nutritionnel est mauvais : l'enfant est dénutri, Entre 27 et 30% l'état nutri- tionnel est douteux, Supérieur ou égal à 31 % il est bon.

Les résultats ont été reportés dans le tableau No 39

TEST DE NOUVEAUX - NES TOTAL KANAWATI NORMAUX HYPOTROPHIQUES

17 17 DENUTRIS 34 25,29 8,71

110 25 DOUTEUX 135

100,40 34,60

21 9 NORMAUX 30

22,31 7,69

TOTAL 148 51 199

Tableau No 39 X2 = 14,4893 pour 2 degrés de liberté

La probabilité pour que X2 égale ou dépasse 14,4893 pour 2 degrés de liberté est nettement inférieure à 0,01

P [ x2 ~ 14,4893 ~ = 2 J < 0,01

Elle est significative et les nouveaux-nés hypotrophiques sont nettement dénutris.

75

Le test de MAC LAREN et KANAWATI n'étant pas appliqué ordinairement aux nouveaux­

nés nous avons voulu le tester cliniquement pour savoir si nous pouvions l'utiliser pour l'ensemble des nouveaux-nés

~

NORMAUX HYPOTROPHIQUES TOTAL C N

35 8 NORMAUX 43

35,33 7,67

161 24 DOUTEUX 185

151,95 33,05

71 26 DENUTRIS 97 79,69 17,36

TOTAL 267 58 325

Tableau No 40

x2 = 8,3446 pour 2 degrés de liberté

La probabilité pour que x2

entre 0,010 et 0,025.

0,010 < P[ x2

égale ou dépasse 8,3446 pour 2 degrés de liberté est comprise

8,3446 V=~ < 0,025 elle est significative et les nouveaux-nés dénutris sont plus souvent des hypotrophiques.

F - INDEX PLACENT AIRE

Poids du placenta L'index placentaire encore appelé cœfficient placentaire est le rapport -------­

Poids du nouveau-né

Ce rapport d'abord élevé, diminue au cours de la grossesse normale puis se stabilise après la 37e semaine (BEAUDOUING No 7). Selon KLOSTERMAN et LA HAYE (in SANG ARET No 86) ce rapport serait de 0,148 ± 0,009 pour les enfants normaux.

L'index placentaire des hypotrophiques serait de 0,217 (DUMONT - THOULON No 29) (BEAUDOUING No 7). Il est élevé en Côte d'Ivoire (SANGARET No 86).

Dans cette étude la moyenne chez les nouveaux-nés hypotrophiques à terme est de 0,223.

76

INDEX PLACENTAIRE dans les différentiis catégories de nouveaux-nés

Xo = 0,230 A TERME PREMATURES TOTAL

a = 0,02 Normaux Hypotrophiq ues Normaux Hypotrophiques

N 147 51 116 6 320

z 149 1 96 22 32

z2 755 283 1312 382 2732 - X 0,210 0,223 0,247 0,303 0,230

Tableau No 41

1 - L'analyse de la variance montre

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE VARIANCE

VARIATION CARRES LIBERTE

(dans les échantillons) VARIANCE INTRA 2420,8385 316 s~ = 7,6609 CLASSE

(entre les échantillons) VARIANCE INTER 307,9615 3 Si-: 102,6538 CLASSE

TOTAL 2728,80 319

Tableau No 42

Le test de FISCHER permet d'écrire:

F = 102,6538

7,6609

Avec les degrés de liberté ~ 2 = 3 et V 1 = 316

13,3997

La probabilité pour atteindre ou dépasser une telle valeur est inférieure à 0,01

P [ F;;:, 13,3997 ,

Cette probabilité est hautement significative et les 4 groupes d'enfants sont différents.

2 - Comparaison des moyennes deux à deux.

a - Nouveaux-nés à terme : normaux et hypotrophiques Les données sont résumées dans le tableau No 43

77

A TERME N z VARIANCE

NORMAUX 147 -1,0136 si= 7,6609

HYPOTROPHIQUES SI -0,0196

Tableau No 43

La différence d est égale à 0,994

La variance de la différence est

s~ = 7,6609 [-'- 147

~'-] = 0,2023 SI

L'écart réduit est égal à 2,2099

La probabilité d'atteindre ou de dépasser une telle valeur est comprise entre 0,02 et 0,03

0,02 < P [ t ~ 2,2099 J < 0,03 Elle est significative et les nouveaux-nés hypotrophiques à terme ont un index placentaire

plus élevé

b - Nouveaux-nés prématurés

PREMATURES N ï VARIANCE

NORMAUX 116 + 0,8276 Si = 7,6609

HYPOTROPHIQUES 6 + 3,6666

Tableau No 44

d est égale à 2,8390

s~ est de

7,6609 [

1 -- + 116

-¾- J = 1,3429

t est égal à 2,4499

La probabilité d'atteindre ou de dépasser une telle valeur est comprise entre 0,01 et 0,02

0,01 < P [ t > 2,4499 J <: 0,02 Elle est significative et les prématurés hypotrophiques ont un index placentaire

plus élevé que les prématurés normaux.

78

c - Nouveaux-nés normaux à terme et prématurés

NORMAUX N z A TERME 147 - 1,0136

PREMATURES 116 + 0,8276

Tableau No 45

d est égal à 1,8412

Si est égal à

7,6609

L'écart réduit est de

[ 1 J ~-- + _I_ - 147 116 -

0,1182

1,8412 - 5,3570 0,3437

-

La probabilité d'atteindre ou de dépasser une telle valeur est nettement inférieure à 0,01

P [ t ~ 5,3570 J~ 0,01

Elle est significative et l'index placentaire est beaucoup plus grand chez les prématurés.

En conclusion :

L'index placentaire est beaucoup plus élevé chez l'enfant hypotrophique.

79

III - EXAMEN DU NOUVEAU-NE

L'examen général précédemment cité a permi d'éliminer certains nouveaux-nés pathologiques.

A - EXAMEN SOMATIQUE

Le premier temps de l'examen est l'observation attentive et éclairée du soma et de toutes activités spontannées. Puis les critères morphologiques de maturation fœtale sont notés : Présence de lanugo, taille du nodule mammelonnaire, caractères des cheveux, aspect des rides scrotales, texture de la peau, développement des plis et des crêtes plantaires.

Seuls les deux derniers critères ont été codifiés.

1 - Texture de la peau

De nombreux auteurs (FARR in SAINT-ANNE DARGASSIES No 79, LEJEUNE No 48bis, SATGE No 81) ont remarqué que : la peau est fine jusqu'à la 34e semaine, devient plus épaisse de 35 à 41 semaines puis se desquame après la 42e semaine.

Ces données ont été vérifiées dans cette étude.

Les résultats obtenus sont mentionnés dans le tableau suivant :

a - Comparaison de l' Age gestationnel des nouveaux-nés en fonction de la TEXTURE DE LA PEAU

Xo = 36 FINE EPAISSE DESQUAMEE TOTAL a - 1

N 67 246 12 325

Iz - 145 604 34 493 - z - 2,16 -2,46 2,83 1,52

r z2 851 1970 204 3025 - )S ___ , ___ 33,84 38,46 38,83 37,52

Tableau No 46

Les colonnes indiquent Je caractère de la peau dans les différentes catégories. Les lignes mentionnent successivement :

N

fz z

LZ2

X

effectifs

sommes des âges gestationnels après transformation

moyenne après transformation

exprime la somme des carrés des âges gestationnels; quantité indispensable pour le calcul de la dispersion

moyenne arithmétique

80

1 - L'analyse de la variance permet d'étudier en mème temps les trois catégories

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE VARIATION VARIANCE

CARRES LIBERTE

(dans les échantillons)

VARIANCE INTRA 1129,74 322 s2 3,5085 1 CLASSE

(entre les échantillons)

VARIANCE INTER 1145,90 2 s2 572,9500 2 CLASSE

TOTAL 2275,64 324

Tableau No 47

Le test de FISHER - SNEDECOR permet d'écrire

F .= _5_7_2_,9_5_ 3,5085

163,3

avec les degrés de liberté V 2 = 2 et V 1 = 3 22

La probabilité pour que F atteigne ou dépasse 163,3 est nettement inférieure à 0,001

P [ F ~ 163,3 V2 = 2, V1 = 322] <<< 0,001

Le rapport des deux variances est hautement significatif et les trois sortes de peau se retrouvent dans des catégories d'enfants différentes

Pour le vérifier une comparaison des moyennes deux à deux à été effectuée,

2 - Comparaison des moyennes deux à deux

a - Comparaison des âges gestationnels des nouveaux-nés à peau fine et à peau épaisse

AGE GESTATIONNEL DE N z

PEAU FINE 67 - 2,16

PEAU EPAISSE 246 + 2,46

Tableau No 48

La différence d'âge est de 4,62 semaines, la variance de la différence est égale à

s: = 3,5085 ( 1

67 + 1

246 ) = 0,066628

81

L'ecart-réduit est égal à

t - 4,62

0,2581 17,90

La probabilité pour que t égale ou dépasse 17,90 est nettement inférieure à 0,001

P[ t ~ 17,90 J <$:: 0,001

Cette probabilité est hautement significative et les moyennes d'âges gestationnels entre ces deux types de peau sont différentes

b - Comparaison des moyennes d'âge gestationnel entre les nouveaux-nés à peau fine et les nouveaux-nés à peau desquamée

AGE GESTATIONNEL DE N z

PEAU FINE 67 - 2,16

PEAU DESQUAMEE 12 + 2,83

Tableau No 49

La différence d est de 4,99

L'écart-réduit correspondant est égal à 8,49

La probabilité pour que t égale ou dépasse 8,49 est nettement inférieure à 0,001

P [ t ~ 8,49] ~ 0,001

Cette différence est hautement significative Les nouveaux-nés à peau desquamée ont une moyenne d'âge supérieure à celle des nouveaux-nés à peau fine,

c - Comparaison des moyennes d'âge gestationnel entre les nouveaux-nés à peau épaisse et les nouveaux-nés à peau desquamée,

AGE GESTATIONNEL - DE N z

PEAU EPAISSE 246 +2,46

PEAU DESQUAMEE 12 +2,83

Tableau No 50

La différence d est de 0,3 7 semaines

L'écart-réduit correspondant est égal à 0,6681

La probabilité pour t d'atteindre ou de dépasser une telle valeur est comprise entre 0,50 et 0,51

0,50 < P [ t ~ 0,668]< 0,51

82

Cette différence n'est pas significative et les moyennes cfâge des nouveaux-nés à peau épaisse ou desquamée sont comparables

Conclusion :

L'examen de la peau permet de différencier un prématuré d'un enfant à terme sans grand risque d'erreur

B - COMPARAISON DE LA TEXTURE DE LA PEAU CHEZ LES NOUVEAUX-NES NORMAUX ET HYPOTROPHIQUES

L'hypotrophique est comme pour avoir la peau plus souvent desquamée.

Cette donnée a été vérifiée dans cette étude. Les données sont mentionnées dans le tableau ci-dessous

TEXTURE DE NOUVEAUX-NES TOTAL LA PEAU Normaux Hypotrophiques

FINE 59 8 67

54,93 12,07

EPAISSE 201 45 246

201,69 44,31

DESQUAMEE 4 5 9

7.38 1.62

TOTAL 264 58 322

Tableau No 51

Le tableau de contingence ainsi établi ne peut être analysé directement par le test x2 En effet un effectif théorique est inférieur à 5 Il s'agit de la classe hypotro­ phique et desquamé ou l'effectif est égal à 1,62,

Dans ce cas il est nécessaire de calculer directement la probabilité selon la méthode de FISHER ou méthode des factorielles,

Ceci se fera en deux temps :

1 - Les deux caractères de la texture de la peau fin et épais sont comparés par un test x2 dans le tableau No 7

TEXTURE DE LA PEAU Normaux Hypotrophiques TOTAL

59 8 FINE 67

55,65 11,35 201 45

EPAISSE 246 204,35 41,65

TOTAL 260 53 313

Tableau No 52

83

X 2 = 1,511 pour un degré de liberté

La probabilité pour x2 d'atteindre ou de dépasser une telle valeur est comprise entre 0,20 et 0,30

0,20< P [ x2 ~ 1,s11 , v 1] < o.ao Le test n'est pas significatif et les deux distributions sont semblables

L'absence de signification permet de les additionner et de comparer cette distribution groupée à celle du caractère desquamé

Les données sont mentionnées dans le tableau No 8

TEXTURE DE NORMAUX HYPOTROPIDQUES TOTAL LA PEAU

FINE ET 260 53 313 EPAISSE 256,62 56,38

4 5 9 DESQUAMEE

7,38 1,62

TOTAL 264 58 322

Tableau No 53

2 - Calcul de la probabilité selon la méthode de FISHER

Les calculs fournissent P = 0,01135 qui est défini dans un seul sens

Défini dans les deux sens, on obtient : 2 P = 0,0227 Cette probabilité est inférieure à 0,05 Elle est donc significative et il existe une liaison entre le caractère desquamé ou non desquamé et les caractères normaux ou hypotrophiques.

L'examen de la peau permet de différencier un nouveau-né hypotrophique d'un nouveau-né normal

C - Di:l.SCRIPTION CLINIQUE DU DYSMATURE

C'est l'aspect classique du «fœtus araignée», l'enfant est maigre et allongé avec une tête relativement plus grosse par rapport au tronc mais le périmètre crâmen et la taille sont proches de la normale Le visage étroit est ridé avec un aspect de petit vieux Les yeux sont grands ouverts, vigilants comme aux aguets. La peau est sèche, frippée ou cra­ quelée finement Le tissu cellulaire sous-cutané est presque innexistant Les membres sont grèles, et les doigts paraissent plus longs L'abdomen est plat, rétracté en bateau

C'est un tableau de malnutrition aigüe mais de courte durée Le terme de dysmature s'appliquera dans cette étude à cette catégorie de nouveaux-nés

Un test de x2 a été pratiqué pour rechercher s'il y avait une liaison entre l'aspect de dysmature et l'hypotrophie fœtale définie selon une norme pondérale

84

Aspect NORMAUX 1 HYPOTROPHIQUES

Clinique

1 141 37 NORMAUX

132,38 45,62

7 14 DYSMATURES

1

15,62 1 5,38

I 51 148

[

178

21

199

Tableau No 54

x2 = 20,7581 pour un degré de liberté

La probabilité pour que x2 égale ou dépasse 20,7581 pour un degré de liberté est nettement inférieure à 0,001.

p [ x2 ~ 20,1s81 V = 1 J~ 0,001

Les nouveaux-nés hypotrophiques ont plus souvent l'aspect de dysmature que les autres. Le test est significatif.

Un autre type est représenté par l'hypotrophique harmonieux qui traduit un état de dénutrition chronique prolongé mais modéré ayant provoqué un retard pondéral et aussi statural non visibles à la simple inspection.

Le troisième type est celui réalisé chez le nouveau-né à la fois prématuré et malnutri.

Mais parmi les hypotrophiques seulement 27,45% sont des dysmatures vrais avec l'as­ pect de fœtus araignée. Les autres ont un aspect beaucoup plus harmonieux, témoin d'un état de malnutrition plus ancien pour lequel les étiologies seront recherchées plus loin.

2 - Développement des plis de la plante du pied

Les plis de la plante du pied sont (FARR in SAINT-ANNE DARGASSIES No 79, SATGE No 81) :

- peu nombreux et situés au tiers antérieur de la plante des pieds jusqu'à l'âge de 36 semaines.

- plus nombreux et situés aux deux tiers entre la 37e et la 38e semaine.

- nombreux et étalés sur toute la plante à partir de 39 semaines.

Un test du x2 a été effectué dans le but de différencier les prématurés des nouveaux-nés à terme d'après les localisations des plis de la plante des pieds :

85

PLIS DE LA NOUVEAUX - NES

PLANTE DES TOTAL

PIEDS PREMATURES A TERME

51 3 1/3 ANT 54

20,79 33,21

2/3 ANT 63 72

135 51,99 80 01

TOUTE LA 9 124

PLANTE 133

51,22 81,78

TOTAL 123 199 322

Tableau No 55

x2 = 133,93 pour 2 degré de liberté.

La probabilité pour x2 d'atteindre ou de dépasser une telle valeur est nettement inférieure à 0,001.

P [ x2 ~ 133,93 V 2 J <<< 0,001 Cette probabilité est hautement significative et les prématurés ont plus souvent les

plis situés dans les deux premiers tiers antérieurs de la plante du pied.

Au total

L'examen somatique permet une première approche du nouveau-né et distingue déjà les deux grandes catégories de nouveaux-nés : prématurés ou enfants à terme.

L'examen neurologique pratiqué immédiatement après l'examen somatique évalue avec une grande précision l'âge gestationnel.

B - EXAMEN NEUROLOGIQUE

PREAMBULE

Tout au long du troisième trimestre de la grossesse le système nerveux fœtal se déve­ loppe en même temps que se fait la croissance somatique. Ces deux phénomènes sont con­ commitants. Il arrive cependant qu'ils se déroulent indépendamment l'un de l'autre et abou­ tissent aux cas de discordance entre l'âge réel de l'enfant et l'état de sa croissance somatique L'âge gestationnel du nouveau-né traduit le stade de développement du système nerveux. Les critères neurologiques sont donc des bases cliniques certaines pour établir un âge conceptionnel vrai.

«Il est donc fondamental de baser le diagnostic d'/Jge fœtal sur les critères neuroloqi­ ques qui sont des témoins purement cliniques» (SAINT ANNE DARGASSIES No 79)

Ce travail a été inspiré de l'œuvre de Mme SAINT-ANNE DARGASSIES. Seuls 14 cri- tères ont été choisis pour la détermination de l'âge gestationnel. L'examen neurologique a été simplifié pour être plus adaptable aux conditions et aux méthodes de travail à Abidjan.

86

En effet, un seul examinateur était appelé à voir huit enfants en moyenne par jour et à interroger les mères avec l'aide d'interprètes

1 - GENERALITES

On apprécie d'abord le tonus musculaire puis les automatismes primaires encore appelés les réflexes primaires.

a - Tonus musculaire

1) Attitude spontanée

Elle est donnée par la simple observation de l'enfant.

Cette attitude varie avec l'âge gestationnel et passe par l'hypotonie totale, les quatre membres étant en extension chez le prématuré de 28 semaines, à l'attitude du nouveau-né à terme chez lequel les membres se trouvent fléchis avec souvent hypertonie.

2) Angle Pieds-Jambe

C'est l'angle de flexion du pied sur la jambe qui se mesure après une dorsiflexion forcée du pied sur la jambe. Deux réponses ont été codifiées :

- angle nul : caractéristique du nouveau-né à terme dans les premières heures de la vie.

- angle positif : il est d'autant plus grand que le fœtus est plus immature.

3) Angle poplité

Il s'obtient en défléchissant la jambe sur la cuisse, le nouveau-né étant en décubitus dorsal, le siège appuyé sur le plan du lit.

On ne doit pas dépasser le point de forte résistance.

4) Manœuvre Talon-Oreille

Le nouveau-né est allongé en décubitus dorsal. Les membres inférieurs, gardés en extension, sont relevés et rapprochés du visage sans forcer le point de forte résistance.

5) Signe du Foulard

Il consiste en un rapprochement forcé de chaque main vers l'épaule opposée. La réponse se lit d'après la position du coude par rapport à la ligne médiane.

6) Redressement des membres inférieurs

Le nouveau-né est soutenu, sous les aiselles, en position debout, les membres infé­ rieurs prenant appui sur le plan du lit. On assiste alors à une réaction d'extension en chaîne : extension des membres inférieurs puis- du tronc et enfin du cou.

b - Automatismes primaires

1) Réflexe d'agrippement des doigts ou Grasping

Une stimulation de la paume des mains du nouveau-né provoque la fermeture de ses doigts. Une traction exercée, grâce à cette prise, entraine une contraction de l'avant­ bras, puis du bras, diffuse à l'épaule et au cou ce qui permet alors le soulèvement complet de l'enfant au dessus du plan du lit.

87

2) Allongement croisé

L'enfant est toujours en décubitus dorsal. Une pression est exercée sur un genou et la plante du pied correspondant est stimulée La réponse est observée au niveau du membre controlatéral.

On compte trois temps :

Ier temps : flexion du membre

2e temps extension lente de la jambe

3e temps adduction de la jambe.

C'est d'abord un large mouvement d'abduction suivi d'un mouvement d'adduction qui porte le pied vers le membre stimulé.

3) Points cardinaux

C'est un réflexe d'orientation.

La zone péri buccale est excitée aux commissures labiales droite puis gauche et ensuite à la partie médiane de la lèvre supérieure et inférieure. L'enfant oriente sa bou­ che puis sa tête du côté stimulé.

4) Réflexe de Moro

L'enfant est en décubitus dorsal. La main de l'examinateur se place sous la tête et la nuque de l'enfant aux-quelles il fait subir un mouvement de flexion puis d'extension forcée brusque. Ce mouvement déclenche le réflexe : abduction des bras, extension des avant-bras, ouverture des mains et cri.

Mme SAINT-ANNE DARGASSIES souligne « La nécessité absolue du changement

brusque de la partie supérieure du dos de l'enfant pour faire apparaitre Je réflexe»

5) Réflexe de succion-déglutition

Il s'apprécie en introduisant le doigt dans la bouche de l'enfant.

L'orbiculaire des lèvres et les gencives serrent le doigt auquel ils impriment des mouvements de va-et-vient suivis de déglutition.

6) Réflexe de marche

L'enfant est soutenu sous les aisselles, en position verticale, et incliné en avant. L'orsqu'on sollicite la prise d'appui plantaire, un redressement se produit suivi de mou­ vements alternés de flexion et d'extension des membres inférieurs.

Les différentes cotations de ces examens se trouvent détaillées sur la fiche de travail.

DIAGRAMME III • La simplification de la vue synoptique dégage les repères essentiels

Nom:

Date de naissance:

Date des examens successifs:

DIAGNOSTIC NEUROLOGIQUE DE L'AGE FŒTAL Age fœtal présumé (D. R.):

Age anthropométrique {

Age fœtal neurologique:

poids: taille: P.C.

41 s. à terme

apparition rapide de la fonction visuelle, des aptitudes statiques, des synergies oculo-céphaliques redress. sur membres inf. durable, entrainant un bon maintien de la tête: égale tonicité musc. du cou motilité réduite et peu variée aux 4 membres mais les rotations latérales de la tête sont amples angle pied/jambe: o0 (simple raison mécanique de compression in utero); angle poplité: 900 l'hypertonie en flexion des memb. sup. = celle des memb, inf. • tête prend appui sur l'occiput

37 S. 8 mois

muscles du tronc devenus puissants alors que les muscles fléchiss. du cou sont faibles le redressement sur les memb. inf. entraine celui du tronc: station verticale solide !a ,motilité des membres est freinée par leur hypertonie: mouvements peu amples angle pied/jambe: 15° - angle poplité: 90° attitude de flexion aux 4 membres avec vif retour en flexion

35 S. 7 m. 1/1

32 S. 7 mois

28 S. 6 mois

allong. croisé: adduc. parf. R. de marche sur pl. des pieds

R. d'agrip. soulève tout l'enfant R. Moro: parfait •embrassement"

R. points car.: immédiat, inépuisable

R. d'allong. croisé: flexion puis extension R. de marche devenu automatique

R. d'agrippement diffuse jusqu'à l'épaule R. de Moro complet: extension

+ abduction des bras et doigts + cri R. des points cardinaux: parfait dans les 4 directions

vigilance spontanée - états veille/sommeil nets, différenciés le redressement sur les membres inférieurs diffuse vers le tronc activité spontanée durable; flexion active du bassin sur l'abdomen angle pied/jambe: 40° - angle poplité: 1100 attitude de • bat c· en. { membres sup. en extension

ra 1 memb. inf. fléchis et en abduction

R. d'allongement croisé: l'abduction est plus limitée R. de marche nette mais peu continue et difficultueuse

R. d'agrippement: après la prise des doigts, une traction vers le haut entraine le corps

R. de Moro: l'abduction des membres sup. s'ajoute à leur extension :{. des points cardinaux: vif, rapide latéralement et extension tête

apparition du rapprochement main-bouche (stade oral) lors du redres. sur memb. inf.: ext. jambe sur cuisse mouvements actifs du tronc (flexions, incurvat.) angle pied/jambe: 30° - angle poplité: 150° hypotonie déjà moindre aux membres inf.

R. d'a:llongement croisé: après la flexion, survient une très large abduction R. de marche: meilleur appui plantaire, ébauche des mouvements alternes

R. d'agrippement: la réaction tonique des doigts diffuse à l'avant-bras R. de Moro net: l'extension des membres supérieurs s'ajoute à l'ouverture des doigts

R. des points cardinaux est devenu net latéralement et facile à obtenir, sans aide

somnolence importante redressement sur memb. inf. impossible mouvements lents et globaux angle pied/jambe: 258 - poplité: 1801

attitude d'hypotonie totale

R. d'allongement croisé: simple réaction de défense répétitive mais inorganisée R. de marche à peine ébauché, à peine reconnaissable

R. tt'agrippement: après longue stimulation, la flexion des doigts est nette mais elle reste isolée R. de Moro ne provoque que l'extension des doigts de la main

R. des points cardinaux net ma.s il faut l'aider par le soutien de la tête; réponse latérale seulement

"'

Ce tableau joue un double rôle: 1. il détermine l'âge fœtal vrai au mo­ ment de la naissance (mettre une, croix en face de chaque caractère . mis en évidence; leur répartition dans l'un des 5 espaces libres corres­ pond à l'âge neurol~gi_q11e);_2. il per­ rrïet dé suivre I'évolution de la matu­ ration neurologique jusqu'au moment où le prématuré parvient à l'âge de 41 semaines.

88

2 - L'EXAMEN NEUROLOGIQUE

Tableau 56

ATTITUDE SPONTANEE

AGE GEST A TIONNEL 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42 Pl\! C'"CUAJNP<;:

HYPOTONIE 3 1

TOTALE 0 509 13% HYPOTONIE 2 3 5 6 1 MOINS IMPORTAN- TE AUX M.!. 1 33% 38% 45~ 55% 5%

ATTITUDE DE 4 6 5 6 3 3 1

BATRACIEN 2 50% 55% 45% 32\ 27% 5% 1%

FLEXION DES 1 12 8 53 81 52 1 4 MEMBRES 3 17% 63% 73% 91')1 84% 51% 33%

FLEXION DES 4 2 15 49 2 MEMBRES AVEC HYPERTONIE 4 4% 15% 49% 66%

TOTAL 6 8 li Il 19 Il 58 97 101 3

L'encerclage correspond à la plus grande fréquence observée pour l'âge gestationnel dans la série de Mme SAINT-ANNE DARGASSIES

Les numéros situés en bas et à droite de chaque case correspondent : pour la première colonne : au numéro de code

- pour les colonnes suivantes : au pourcentage obtenu à chaque ligne pour l'âge gestationnel

a) LE TONUS MUSCULAIRE

!) ATTITUDE SPONTANEE (Tableau 56)

Elle a été côtée de O à 4. Le chiffre O correspond à l'hypotonie totale tandis que le chiffre 4 donne le tonus physiologique normal d'un nouveau né à terme.

l'Hypotonie totale se retrouve chez 3 enfants sur 9 soit dans 50% des cas à 28 semaines, et à 30 semaines on n'obtient qu'un cas sur 8

- Une Hypotonie moins importante s'observe dans 33% des cas à 28 semaines dans 4 5% des cas à 3 2 semaines dans 55% des cas à 34 semaines alors qu'on n'en retrouve que 5% à 35 semaines.

89

l'attitude de batracien : les membres inférieurs sont très fléchis, les cuisses sont en abduction forcée tandis que les membres supérieurs sont en extension le long du thorax Cette attitude apparait déjà à 30 semaines dans 50% des cas alors que cette position est caractéristique du nouveau né de 35 semaines dans la série de Mme SAINT ANNE DARGASSIES On la retrouve encore à 55% à 32 semaines et elle n'est plus que de 32% à 35 semaines, A 37 semaines le pourcentage n'est que de 5%,

- Flexion des quatre membres, Elle apparait plus précocémment que dans la série de référence Le pourcentage observé est de 63% des cas à 35 semaines, 73% à 36 semaines. A 3 7 semaines, 91 % des cas ont les quatre membres fléchis sans hypertonie

- La flexion des quatre membres avec hypertonie apparait à 3 7 semaines, puis le pour­ centage ne cesse de croître passant de 15% à 38 semaines à 66% à 42 semaines. De sorte qu'à partir de 35 semaines 95% au moins des nouveaux-nés ont les quatre membres fléchis avec plus ou moins d'hypertonie. Les pourcentages observés aux différents âges gestationnels sont presque indentiques à ceux de Sheila KARAN (No 4 7)

Dans l'ensemble, comparés à la série de Mme SAINT-ANNE DARGASSIES, on peut dire que les nouveaux-nés examinés sont moins hypotoniques

90

ANGLE POPLITE

AGE GESTATIONNEL

28 30 32 34 35 36 37 38 40 42

) 130° 5

w 83% 1 8 6 5 3 1 110 - 130

fT 17% 100 55% 45% 16% 2% 5 6 16 8 30 5 1

90 - 110 Î2 45% 55% 84% 73% ~1o/,, 5% 1%

3 27 92 100 3 0 - 90

13 27% 46% 95% 99~ 100

TOTAL 6 8 tt Il 19 Il 58 97 101 3

TABLEAU 57

2) !'ANGLE POPLITE

Il a été évalué de O à plus de 130~

à 28 semaines 83% des nouveaux-nés ont un angle poplité supérieur à l 30~ De 110° à 1308

à 30 semaines 100% ont un angle poplité entre 11 o• et l 30~ alors qu'il n'est que de 16% à 35 semaines C'est à cet âge là que se regroupe la majorité des cas dans la série de Mme SAINT ANNE DARGASSIES. Dans notre étude cette valeur d'angle apparait beaucoup plus tôt.

- l'angle poplité de 9d' à 110° se retrouve dans 45% des cas à 32 semaines, et atteint sa fréquence maxima (84%) à 35 semaines. Puis le taux décroit régulièrement jusqu'à 40 semaines.

Un angle inférieur à 90° se voie dans 27% des cas à 36 semaines, et dans 99% des cas à 40 semaines. Le coefficient de correlation avec l'âge gestationnel est 0,86.

91

TABLEAU 58

ANGLE PIED - JAMBE

AGE 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42 GESTATIONNEL

::> 40° 5 6 6 7 3 8 4

0 83% 75% 55% 64% 16% 73% 7% 1 2 5 4 16 3 54 97 101 3

<40° 1 17% 25% 45% 36% 84% 27% 93o/i 100% 100% 100%

TOTAL 6 8 11 11 19 11 58 97 101 3

3)ANGLE PIED-JAMBE

Il a été évalué selon deux positions : Supérieur ou égal à 4cf et Inférieur à 40° l'Angle est d'autant plus petit que l'enfant est plus mature

- Angle supérieur ou égal à 40.0

Cette fréquence diminue au fûr et à mesure que la grossesse approche du terme, Ainsi à 28 semaines, la fréquence est de 83% alors que à 37 semaines elle n'est plus que de 7%

- Angle inférieur à 40 ° Par contre cette valeur d'angle s'observe d'autant plus fréquemment que l'enfant s'approche du terme. à 28 semaines, elle ne se voit que dans 17% des cas tandis que à 40 semaines la fréquence atteint

0 100% pour un angle de 0,

92

TABLEAU 59

MANOEUVRE TALON-OREILLE

AGE GEST A TIONNEL

28 30 32 34 35 36 37 38 40 42

6 8 11 8 13 6 7 2 FACILE

0 100% 100% 100% 73% 68% 55% 12% 2% 3 6 5 51 95 101 3

DIFFICILE 1 27% 32% 45% 88% 98% 100% 10091

TOTAL 6 8 11 11 19 11 58 97 101 3

4) MANOEUVRE TALON - OREILLE (Tableau 59)

Elle est toujours facile à 28 semaines, devient un peu plus difficile à 34 semaines, elle est impossible à 40 semaines.

93

TABLEAU 60

MANOEUVRE DU FOULARD

AGE 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42 GESTATIONNEL

COMPLET SANS 6 4 5 1

RESISTANCE 0 lOO'Jl 50% 45% 9%

LE COUDE DEP AS. 4 6 10 19 10 48 26 3 SE UN PEU LA LIGNE MEDIANE 1 50% 55% 91% 100% 91% 83% 27% 3%

LE COUDE N,AT- 1 10 71 98 3 TEINT PAS LA LIGNE MEDIANE : 9% 17% 73% 97% 100%

TOTAL 6 8 11 11 19 11 58 97 101 3

5) MANOEUVRE DU FOULARD (Tableau 60)

La manœuvre n'oppose aucune résistance à 28 semaines ( 100% des cas). Puis la résistance augmente et l'enroulement du bras autour du cou ne se fait complètement que dans 9% des cas à 34 semaines.

Quand à la situation intermédiaire elle apparait dans 55% des cas à 32 semaines. Le coude n'atteint plus la ligne médiane dans 9% des cas à 36 semaines et dans 100% des cas à 42 semaines.

94

TABLEAU 61

REDRESSEME'NT DES MEMBRES INFERIEURS

AGE 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42 GESTATIONNEL

IMPOSSIBLE 1 1

0 17% 13% ~ EXTENSION DE LA 4 3 7 2 1 1

JAMBE SUR LA CUISSE 1 66% 37% 64% 18% 5% 9%

REACTION DIFFU- 1 4 4 8 17 9 25 7 SE VERS LE TRONC

17% 50% 36% 73% 90% 82% 43% 7% 2

STATION VERTICA 1 1 1 32 68 49

LE SOLIDE 3 9% 5% 9% 55% 70% 48%

BON MAINTIENT 1 22 52 3

DE LA TETE 4 2% 23% 52% 100%

TOTAL 6 8 1 1 11 19 11 58 97 101 3

6) REDRESSEMENT DES MEMBRES INFERIEURS (Tableau 61)

A 28 semaines, chez 66% des effectifs pour cet âge gestationnel, le nouveau-né étend déjà sa jambe sur sa cuisse, alors qu'elle est impossible dans la série de Mme SAINT-ANNE DARGASSIES .. A partir de 30 semaines, la réaction diffuse vers le tronc (50%). à 34 semaines, Je redressement commence à être excellent. La majorité des nouveaux-nés ont un bon maintient de la tête à 40 semaines.

Le redressement des membres inférieurs est bien correlé avec l'âge gestationnel du nouveau-né. Le coefficient r est égal à 0,79.

95

TABLEAU 62

REFLEXE D'AGRIPPBŒNT DES DOIGTS

AGE 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42

GESTATIONNEL

FERMETURE 4 1

DES DOIGTS 0 67% 12%

LA REACTION 2 5 9 5 3 1 DIFFUSE A L'AVANT BRAS 1 33% 63% 82% 45% 16% 9%

LA REACTION 2 2 6 16 10 49 49 29 DIFFUSE JUSQU'A L'EPAULE 2 25% 18% 55% 84% 91% 84% SI% 29%

LA REACTION 9 48 72 3 PERMET DE SOULE VER' L'ENFANT 3 16% 49% 71% 100%

TOTAL 6 8 11 11 19 11 58 97 101 3

b) LES REFLEXES ARCHAIQUES

1) REFLEXE D'AGRIPPEMENT DES DOIGTS (Tableau 62)

A 28 semaines, la fermeture des doigts sur la prise se retrouve dans la majorité des cas dans les deux études.

A 30 semaines, pour 63% des nouveaux-nés la réaction diffuse déjà à l'avant bras et atteint même l'épaule dans 25% des cas. A 37 semaines, la réaction est déjà complète dans 16% des cas et elle permet de soulever l'enfant au-dessus du plan du lit. Dans l'étude de Sheila KARAN (No 48) faite chez les petits indiens, la réaction est complète à 36 semaines dans 80% des cas

96

TABLEAU 63

ALLONGEMENT CROISE

AGE GESTATIONNEL 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42

REACTION 3 1

INORGAKISEE 0 50% 13%

FLEXION 3 5 9 6 1 2

ABDUCTION 1 50% 63% 82% 55% 5% 2% FLEXION EXTENTION 2 2 3 15 9 19 7 2 ABDUCTION MOII\S JMP<)'R T Â l\JT'P 2 24% 18% 27% 79% 82% 33% 7% 2%

ABDUCTION 2 3 2 39 88 99 3

PARFAITE 3 18% 16% 18% 67% 91% 98% 100%

TOTAL 6 8 1 1 11 19 11 58 97 101 3

1) REFLEXE D'ALLONGEMENT CROISE (Tableau 63)

La flexion de la jambe controlatérale se retrouve dans 50% des cas à 28 semaines A 30 semaines, chez 24 % des effectifs on retrouve une abduction.

L'abduction se voit à partir de la 34e semaine (18%), atteint 67% à 3 7 semaines et 98% à 40 semaines

Tandis que chez Mme SAINTE-ANNE DARGASSIES à 37 semaines, la majorité des nouveaux-nés sont au stade 2

Ce réflexe est très corrclé avec l'âge gestationnel ('Z,:: 0,81)

97

TABLEAU 64

POINTS CARDINAUX

AGE GEST A TIONNEL 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42

REPONSE LENTE 6 8 8 7 5 2 2 4 ET IMPARFAITE 0 10m 100'¼ 73% 64% 26% 18% 3% 4%

REPONSE 3 4 14 9 56 93 101 3

COMPLETE 1 27% 36% 74% 82% 97% 96% 100% 100%

TOTAL 6 8 Il 11 19 11 58 97 101 3

3) REFLEXE DES POINTS CARDINAUX (Tableau 64)

Les réponses sont superposables dans les deux études.

98

TABLEAU 65

REFLEXE DE MORO

AGE 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42 GESTATIONNEL

EXTENSION DES 1 1 DOIGTS DE LA MAIN 0 17% 13%

EXTENTION DES 5 7 7 2 1 1

M.S. 1 83% 87% 64% 18% 5% 9% 4 8 18 9 39 25 6

ABDUCTION 2 36% 73% 95% 82% 67% 26% 6%

1 1 19 72 95 3 ABDUCTION

3 9% 9% 33% 74% 94% 100%

TOTAL 6 8 11 11 19 11 58 97 101 3

4) REFLEXE DE MORO (Tableau 65)

A 28 semaines, les membres supérieurs participent à 83% à l'extension des doigts et la réaction est complète avec adduction des membres supérieurs à partir de la 36e semaine.

Le cœfficient de correlation avec l'âge gestationnel est de 0,80.

99

TABLEAU 66

SUCCION

AGE 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42

GESTATIONNEL

SUCCION FAIBLE 6 8 10 8 8 5 6 4

0 100'¼ 10001 91% 73% 42% 45% 10% 4%

SUCCION 1 3 11 6 52 93 101 3

PARFAITE 1 9% 27% 58% 55% 90% 96% 100% 100%

TOTAL 6 8 li li 19 Il SI! 97 101 3

5) REFLEXE DE SUCCION (Tableau 66)

Il est nul ou faible à 28 semaines et devient parfait à partir de la 32e 34e semaine

A 35 semaines, la majorité des nouveaux-nés têter normalerœnt.

100

TABLEAU 67

REFLEXE DE MARCHE

AGE 28 30 32 34 35 36 37 38 40 42

GEST ATIONNEL

IMPOSSIBLE 3 3 1

0 50% 38% 9% 3 3 5 5 3 2 2 2

EBAUCHEE 1 50% 38% 45% 45% 16% 18% 3% 2%

2 5 5 14 8 52 28 15 PEU CONTINUE

2 24% 45% 45% 74% 73% 90% 29% 15% 1 2 1 4 67 86 3

AUTOMATIQUE 3 9% 10% 9% 7% 69% 85% 100%

TOTAL 6 8 11 11 19 11 58 97 101 3

6) REFLEXE DE MARCHE (Tableau 67)

A 28 semaines, chez 50% des nouveaux-nés la marche est ébauchée On retrouve déjà un début de marche automatique à 34 semaines, et à 38 semaines la plus grande partie des nouveaux-nés marchent automatiquement.

En général, comme on peut le lire sur les tableaux, les réflexes archâiques apparaissent au même moment, aussi bien dans notre série que dans celle de Madame SAINTE-ANNE DARGASSIES,

En conclusion, l'examen neurologique montre qu'à la Maternité de Treichville, le nouveau né, quelque soit son âge gestationnel, est plus mature que celui de la série de référence. Cette remarque se porte plus sur le tonus musculaire d~ base que sur les automatismes primaires

C - CHOIX DES CRITERES DE MATURATION NEUROLOGIQUE

Six critères de maturation nous ont paru particulièrement fidèles

- Attitude spontanée

- Angle pied-jambe

- Manœuvre du foulard

• Le redressement des membres inférieurs

- Le réflexe d'allongement croisé

- Le réflexe de Moro

101

Des cœfficients de correlation avec les ages gestationnels ont été calculés pour chacun d'eux Les résultats obtenus ont confirmé ·1os impressions. Ils sont tous compris entre 0,7 et 0,86

ce qui est très significatif Ils ont été classés par ordre d'importance

Angle poplité ,,, .. , .. , .. ,,, .......... r: 0,86 Allongement croisé , ••• , •••• < •• r: 0,81

• Reflexe de Moro ..... "'" r · 0,80

- Attitude spontanée .... ,., ..... ". r 0,79

- Redressement des M.I ................ r 0,79

• Manœuvre du foulard ....... r 0,76

Les autres critères de maturation nous ont paru moins intéressant. Ce sont

- Le rcflcxc de marche . . 0'75

Manœuvre talon-oreille .,. . 0,71

Le grasping .. .. .. .. 0,71

Les points cardinaux ... .. . . . . . .. .. .. .. 0,66

Le réflexe du succion déglutition. 0,62

- L'angle pied jambe 0,67

Le grasping ou réflexe d'agrippement des doigts et le réflexe de marche auraient pu être beaucoup plus intéressant Mais le premier est trop tributaire du travail musculaire exigé pour sa bonne réponse et li: second exige une certaine technique pour être déclenché.

3 • COEFFICIENT D'AGE FOETAL NEONATAL

Quatorze critères de maturation fœtalc ont été retenus dans cette élude en vue de la déter­ mination de l'âge fœtal néonatal. Ces critères sont les suivants :

a • Critères moœhologigues épaisseur de la peau plis de la plante du pied

b • Critères de maturation neurologique

1 - le tonus musculaire

attitude spontanée angle poplité angle pied-jambe manœuvre talon oreille manœuvre du foulard redressement des membres inférieurs

2 - Les réflexes primaires ou archaïques

réflexe d'agrippement des doigts ou grasping réflexe d'allongement croisé réflexe des points cardinaux réflexe de Moro

102

réflexe de succion - déglutition réflexe de marche

Afin de simplifier l'emploi de ces différents critères de maturation fœtale, il a été accordé à chacun d'eux une côte pratique s'échelonnant en moyenne entre O et 3. La somme de l'ensemble de ces côtes ainsi obtenue représente le cœfficient d'âge fœtal néonatal ou C.A F ~ qui correspond à un âge fœtal néonatal déterminé (SAINT-ANNE DARGASSIES No 79 et 79 bis).

Il est à préciser que les critères morphologiques n'ont pas été retenu dans la dé- termination du C.A F N

COEFFICIENT D'AGE FOETAL NEONATAL (CA.F N) CALCULE PAR AGE

GESTATIO~NEL

Une moyenne a été calculée pour chaque âge gestationnel et les résultats ont été notés dans le tableau No 68

28 30 32 34 35 36 37 38 40 TOTAL

N 6 8 l 1 11 19 11 58 97 101 322

LZ - 74 - 60 - 62 - 28 32 23 358 956 1164 2309

f. z" 932 538 402 170 98 89 2221 9586 13548 27584

X 3,67 8,50 10,37 13,46 17,68 18,09 22,17 25,86 27,52 23,12 C.AF.N.

Tableau No 68

Les nouveaux-nés de 42 semaines ont été exclus pour leur faible effectif Le cœfficient d'âge fœtal néonatal moyen est, pour cet âge, de 28,66

103

ANALYSE DE LA VARIANTE DU C.A F .N

SOURCE DE SOMME DES DEGRES DE

VARIATION VARIAJ\'CE

CARRES LIBERTE

(dans les échantillons) el VARIANCE 650,36 313 S1-=2.ons

INTRA CLASSE

(entre les échantillons) s:" 1297.2637 VARIANCE 10378,11 8 INTER CLASSE

TOTAL 11028,47 321

Tableau No 69

La comparaison de la variance inter classe un test F

F : St :: 624,3449 sr La probabilité pour que F atteigne ou dépasse 624,3449, avec les degrés de liberté { = 8 et "-4. = 313, est nettement inférieure à 0,01

P [F ~ 624,3449 V~e.8 '{,:313] «0,01

Dans ces conditions l'ensemble des neuf classes étudiées est hétérogène

avec la variance intra classe permet de pratiquer

104

NOTATION DE L'EXAMEN NEUROLOGIQUE

28 30 32 34 35 36 37 38 40 42 ..

ATTITUDE SPONTANEE 0 2 2 2 3 3 3 3 3 4

ANGLE POPLITE 0 l l 2 2 2 2 3 3 3

ANGLE PIED - JAMBE 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

MANOEUVRE 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 TALON-OREILLE

FOULARD 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2

REDRESSEMENT 1 l l 2 2 2 3 3 4 4 DES ML

GRASPING 0 1 1 2 2 2 2 2 3 3

ALLONGEMENT 0 1 1 l 2 2 3 3 3 3 CROISE

POINTS CARDINAUX 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1

MORO 1 l 1 ., 2 2 2 3 3 3 ,,,,

SUCCION 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1

MARCHE 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 ..

CAF.N 3 8 9 13 18 19 22 26 28 29

Tableau No 70

Cœfficient d'âge fœtal néonatal ( C A F N )

Le tableau indique le nombre de points donné en moyenne par critère et par âge gestationncl Le C AF..N est la somme de l'ensemble des points obtenus et il permet de déterminer l'âge fœtal néonatal (la signification de ces différents points est donné dans la fiche de travail)

4 - RELATION ENTRE LE COEFFICIENT D'AGE FOETAL NEONATAL ET L'AGE

GESTATlONNEL

Il a paru intéressant de rechercher la liaison existant entre le cœfficient d'âge fœtal néonatal (C.A F.N.) et l'âge gestationnel

Le CAF N. varie entre l et 29. L'âge gestationnel calculé s'étend entre 28 semaines et 40 semaines

A partir de 322 données a été construit un nuage de points ou le CA.F N. est mentionné en abscisses et l'âge gestationnel correspondant en ordonnées. (FIG. 9)

Ce nuage de points est allongé selon une bande sensiblement rectiligne et croissante pour les deux variables.

AGE GESTATION~EL

NUAGE DE POI!'.TS EXPRIMA vr !.'AGE GESTATTON\:EL

E'.'J FONCTION DU C.A.F.N.

4(J

38

37

36

35

34

32

30

2U

Y.= 0,4247,; + 27,63

©<vW®~ ~@©©

0 'J,

000

Q)

\ 23,19

37.48

0,9411

--..,.--,,--1"""-..--'"'1"--,--""'-"""_""' __ ,__...,_"'I"_-, __ ""' ~ C.A.F.,.

8 Hl l2 L 1- 16 18 20 22 2.t 26 28

• :1 .. /

106

L'allure générale du phénomène évoque nettement une liaison.

Bien que la densité des points de ce nuage augmente régulièrement avec les valeurs croissantes du CA F.N , il nous a semblé possible de calculer le cœfficient de corrélation linéaire.

Ce cœfficient de corrélation linéaire r exprime l'intensité d'une liaison entre deux variables aléatoires

r est fourni par la formule suivante

[[ ( x: - 1 r =

(x! - 1

x') <Yi - r'> y')2

Selon l'habitude, x désigne les valeurs du CAF N mentionnées en abscisses, y l'âge gestationnel mentionné en ordonnées

Les calculs effectués directement donnent les éléments suivants

L '\~ 7466 , x = 23,19 L Yi= 12068 ; y= 37,48

L_ xr = 184246

I Yr = 454556

r xi y i = 284 54 3

N :: 322

Ces diverses sommes permettent de déterminer le cœfficient de corrélation r

r = 0,9411

Le cœfficient de corrélation est positif ce qui est conforme avec l'allure croissante des nuages de points Il est très proche de 1 et exprime vraissemblablement une liaison serrée

La recherche de la signification de r a été effectuée par la méthode de l'analyse de la variance :

F= (N - 2)

F = 2479 avec le degré de liberté V= 320 .. Cette valeur de F est hautement significative et la haison entre le C AF.N

et l'âge gestationnel est très serrée.

La méthode d'analyse de la variance ici choisie présente l'avantage de ne pas supposer la normalité de la distribution du couple x y.

Etant donné l'intensité de cette liaison il a paru intéressant de rechercher la régression de y en x qui, sur le graphique, à une allure linéaire

Cette régression de y en x fourni la valeur de l'âge gestationnel en moyenne pour une valeur du C.A.F .K donné

107

Cet axe de régression a pour formule générale

Y:: a .,.. bx

b est le cœfficient angulaire de la droite et est donné par la formule suivante ~ (x - x) (y - y )

b =- '- l (x - ~ Après calculs :

b = 0,4247 Et en définitive l'équation de la droite de régression s'écrit

1 Y= 0,4247 X 27,6.3 ]

Cette droite a été tracée sur le graphique Elle exprime une liaison en moyenne de l'âge gestationncl en fonction des diverses valeurs du C.A.F N. Cette droite de régrés­ sion est un repère commode et valable Mais comme le montre le nuage de points, la liaison est statistique

5 -CONCORDANCE ENTRE L'AGE FOETAL AFFIRME PAR LA MERE ET L'AGE

FOETAL DETERMINE PAR L'EXAMEN NEUROLOGIQUE

La mère compte les mois de gestation en mois lunaires à partir de la date des dernières règles Ces mois sont appréciés à quinze jours près

Il a été recherché si les affirmations de la mère concordaient avec les donnés de l'examen neurologique.

Les résultats sont concordants lorsque l'âge avancé par la mère et l'âge déter­ miné à l'examen neurologique ne s'écartent pas plus de 15 jours. Dans le cas contraire, les résultats sont discordants

5 femmes n'ont pas pu répondre

~ A TERME PREMATURES TOTAL

s s

2 22 DISCORDANTS 24

15,08 8,92

199 97 CONCORDANTS 296

185,82 110,08

TOTAL 119 201 320

Tableau No 71

108

P [ X11) 32,9676 ~:;; J &. 0,001

Le test est significatif et les résultats concordent mieux chez les nouveaux-nés à terme.

Lors de l'enquête, nous avions remarqué que les jeunes primipares avaient souvent tendance à déclarer être à terme alors que l'examen neurologique et soma­ tique démontraient le contraire

Pour les nouveaux-nés prématurés, il y a eu 13 sur-estimations et 9 sous­ estimations par la mère

Chez l'enfant à terme on retrouve un cas de surestimation et un cas de sousestimation.

Au total

- la grande majorité des mères (92,5%) sait apprécier à 15 jours près l'âge d'une gestation

Les cas de discordances vont en général dans le sens d'une sur-estimation de l'âge de la gestation par la mère : 11 des 22 prématurés discordants seraient pris pour des enfants à terme

109

IV - EXAMEN DE LA MERE

A - ANTECEDENTS GYNECOWGIQUES ET OBSTETRICAUX

1 - Recul des premières règles

La nubilité aurait une influence sur l'hypotrophie fœtalc (SANGARET No 86) Cette période se trouve fixée à 2 ou 3 ans après la date des premières règles

RECUL DES lères MERES DE NOUVEAUX - NES REGLES EN TOTAL

ANNEES NORMAUX HYPOTROPHIQUES

~ 3 ans 37 12 49

4-6ans 36 9 45

~ 7 ans 78 15 93

Inconnu 113 22 135

TOTAL 264 58 322

Tableau No 72

x2 = 3,7359 pour 3 degrés de liberté.

La probabilité pour que x2 égale ou dépasse

0,10 < P [ x2 :> 3,7359

3,7359 est comprise entre 0,10 et 0,30

v:: 3] < o.ao Elle n'est pas significative . La jeune fille nubile n'a pas plus d'enfants hypotrophiques.

Un test de x2 a été effectué de la même façon avec les mères ayant donné naissance à des prématurés

Le test n'est pas significatif et la nubilité des jeunes filles n'a aucune influence sur la prématurité dans cet échantillon.

2 - Parités

Les effectifs se répartissent comme suit pour les mères d'enfants de moins de 2500grs.

PARITES EFFECTIFS POUR CENT AGE

1 148 45,96 2 57 17,70 3 45 13,97 4 25 7,76 5 10 3,11 6 16 4,97 7 10 3,11 8 3 0,93 9 5 1,55

10 3 0,94

Tableau No 73

110

77,63% des femmes ont 3 parités

Ces chiffres coihcident avec ceux de S, DIARRA (No 27)

Dans cette étude 32 primipares sur 58 femmes ont donné naissance à des enfants hypotrophiques soit 55,17%. Dans la littérature, le pourcentage est sensiblement le même (BEAUDOING NO 7). Pour BEAUDOING il est de 52,5%. Tandis que pour GRALL-GILLET il s'élève à 65%. PINCHON- MARSY trouve un taux de 42%.

La parité moyenne dans chaque groupe est de 2,5 et la parité n'intervient pas sur l'étiologie de la prématurité ni sur celle de l'hypotrophie fœtale.

Au total pour une moyenne d'âge de 22 - 23ans les mères ont 2 à 3 parités Cette constatation est confirmée par M. SANGARET (No 86) dans son étude : à 24 ans, les mères ont en moyenne 3 parités.

3 - Avortements

Systématiquement ;

Les nouveaux-nés normaux (définition pondérale) seront notés par N dans les tableaux et les hypotrophiques par H.

s A TERME PREMATURE TOTAL %

s

s

N H N H

NON 133 46 106 6 291 90,37

OUI 15 5 10 1 31 9,63

TOTAL 148 51 l 16 7 322

Tableau No 74

l - Les avortements antérieurs sont-ils un facteur de prématurité (P APIER:KIK No 66 et 67, STEVENSON in HUGON No 44, DAGHIGHI No 25)

o.ro < P [ x2 ~ 0,1067 v = 1 ] < o.so Les antécédents d'avortements n'interviennent pas sur l'incidence de la prématurité

2 - La même analyse a été faite à propos de l'hypotrophie fœtalc.

0,10 < P [ x2 ~ o,0421 v = 1 ] o.so

Le test n'est pas significatif

Un antécédent d'avortement chez une mère n'a pas d'incidence sur la grossesse suivante

111

4 - Accouchements prématurés antérieurs

ACCOUCHEMt NOUVEAUX - NES PREMATURES EFFECTIFS %

ANfERIEURS A TERME PREl\iA TURE

188 109 NON 297 92,24

183,55 113,45

11 14 OUI 25 7,76

15.45 9,55

TOTAL 199 123 322 100

Tableau No 75

x2 = 3,6377 pour un degré de liberté. La probabilité pour que x2 égale ou dépasse 3,6377 pour un degré de liberté est

comprise entre 0,05 et 0,10.

o.os < P [ x2 ;> 3,6377 ,) = 1] < 0,10

On aurait pu penser que les femmes ayant déjà accouché avant terme (7,76%) donnent plus souvent naissance à un prématuré à nouveau.

Le test n'est pas significatif.

5 - Espacement des grossesses

Cl se définit par le laps de temps écoulé entre la date du dernier accouchement et la date de la nouvelle fécondation (PAPIERNIK No 66).

ESPACEMENT DES GROSSESSES

EFFECTIFS POURCENTAGE

<:12 mois 150 46,58

12 - 18 mois 28 8,70

19 - 24 mois 59 18,32

25 - 36 mois 46 14,29

:> 37 mois 21 6,52

Non précisé 18 5,59

Tableau No 76 46,58% des femmes ont eu une nouvelle gestation avant la première année ce qui représente un pourcentage non négligeable.

112

a) Un laps de temps de moins de 12 mois aurait une influence sur la prématurité.

ESPACEMENT DES MERES DE NOUVEAUX - NES TOTAL

GROSSESSES A TERME PREMATURES

< 92 58 12 mois 150 93,75 56,25

59 28 12 - 24 mois 87 54,38 32,62

> 39 28 25 mois 67

41,87 25,13

TOTAL 190 114 304

Tableau No 77

x2 = 1,6585 pour 2 degrés de liberté.

La probabilité d'atteindre une telle valeur est comprise entre 0,30 et 0,70

o,30 < r [ x2 > J,6585 ~ = 2] < 0,10

Elle n'est pas significative et un rapprochement des grossesses n'a pas d'incidence sur la prématurité.

b) Cette hypothèse a été émise à propos de l'hypotrophie fœtale.

MERES DE NOUVEAUX - NES TOTAL

NORMAUX HYPOTROPIDQUES

117 33 < 12 mois 150 122,86 27,14

75 12 12 - 24 mois 87

71,26 15,74

>, 25 mois 57 10

67 54,88 12,12

TOTAL 249 55 304

Tableau No 78

x2 = 3,0825 pour 2 degrés de liberté

La probabilité d'atteindre ou de dépasser une telle valeur est comprise entre 0,10 et 0,30.

113

0,10 < P [ x2 ~ s.oszs v = 2] < o.so

Elle n'est pas significative et un rapprochement des grossesses n'a ici aucune influence sur l'hypotrophie f œtalc

En résumé

Le rapprochement des grossesses n'est pas un facteur de prématurité ni d'hypotrophie fœtale

6 - Leucorrhèes

Les leucorrhées n'ont pas pu être appréciées à l'examen clinique C'est une constatation de la mère

NOUVEAUX - NES LEUCORRHEES TOTAL %·

A TERME PREMATURES

101 49 OUI 150 46,58

52,70 57,30

16 18 NON PRECISE 34 10,56

21,02 12,98

82 56 NON 138 42,86

85,28 52,72

TOTAL 199 123 322 100

Tableau No 79

X 2 = 5 ,4160 pour 2 degrés de liberté,

La probabilité pour que x2 égale ou dépasse 5,4160 pour 2 degrés de liberté est com­ prise entre 0,05 et 0,10

o.os < P [ x2 ) s,4160 v = 2 ] < 0.10. Elle n'est pas significative el les leucorrhées ne sont pas un facteur <le prématurité

7 - Metrorragies

Certains auteurs ont signalés un nombre plus fréquent de femmes ayant eu des metrorragics avant un accouchement prématuré (BEALTIOING in 23c Congrès des Pédiatres No 24)

114

NOUVEAUX - NES METRORRAGIES TOTAL

A TERME PREMATURES

9 12 OUI 21

12,98 8,02

NON 190 111

301 186,02 114,98

TOTAL 123 199 322

Tableau No 80

x2 = 3,4132 pour un degré de liberté La probabilité pour que x2 égale ou dépasse 3,4132 pour un degré de liberté est

comprise entre 0,05 et 0,10:

o.os < P [ x2 ~ 3,4132 v = 1] < 0,10 Elle n'est pas significative. on peut remarquer cependant que les femmes ayant

accouché prématurément ont eu plus souvent des métrorragies pendant la grossesse

8 - Rôle des consultations prénatales

a - Sur l'incidence de la prématurité Ceci a été vérifié par un test x2.

14,60% des mères, ne se sont jamais présentées à une consultation prénatale

NOUVEAUX - NES MERES TOTAL %

A TERME PREMATURES

16 31 NON SUIVIES 47 14,60

29 os 17,95

SUIVIES 183 92 275 85,40

169,95 105,05

TOTAL 199 123 322

Tableau No 81

x2 = 22,9779 pour I degré de liberté

La probabilité pour que x2 égale ou dépasse 22,9779 pour un degré de liberté est nettement inférieure à 0,001.

p [ x2 > 22,9779 ,J = 1] <<0,001

Elle est hautement significative. Et le fait de ne pas se faire suivre en consultations prénatales augmente considérablement le risque de prématurité.

115

b) La même hypothèse a été posée pour l'hypotrophie fœtale.

NOUVEAUX - NES MERES TOTAL

NORMAUX HYPOTROPHIQL'ES

NON SUIVIES 40 7 47

SUIVIES 224 51 275

TOTAL 264 58 322

Tableau No 82

o.ao < P [ x2 > o,3636 La répartition est conforme à l'attente.

Dans notre étude, les mères ne se présentant pas aux consultations prénatales n'ont

1 J < 0,70

pas plus de nouveaux-nés hypotrophiques que les autres.

c) Influence sur le poids de naissance des consultations prénatales bien suivies

Nous avons étudié 2 groupes de gestantes

- celles qui ont été suivies complètement ou en parti pendant leur grossesse dans ~e service soit 29,60%

celles qui n'ont jamais été vu dans le service et qui y sont venues seulement pour accoucher (70,40%).

Dans ce deuxième groupe, les femmes évacuées des autres maternités ont été éliminées

Ont été exclus les enfants dont les mères présentaient une albuminurie importante

Dans le 1er groupe, les consultations prénatales étaient plus fréquente, le niveau socio-économique était peut être différent puisque se rapportant aux habitantes proches de I'hopital, quiontun équipement complet en infrastructure, tandis que l'autre groupe venait le plus souvent de la périphérie (Marcory, Koumassi, Port-Bouet) où l'on voit encore beaucoup d'habitations sommaires faites de matériaux de récupérations (caisses, tôles, cartons) Dans ce 2e groupe il y a une absence presque complète d'équi­ pement en infrastructure.

Un tableau comprenant les deux catégories de mères suivies ou non dans le servi ce a été établi et les poids de naissance des nouveaux-nés ont été comparés :

116

Xo = 3050gi MERES MERES TOTAL a = 100 SUIVIES NON SUIVIES

N 436 1037 1473

l_Z + 533 - 1947 - 1414

I.z2 7471 13187 20658

Xengr 3171,25 2862,25 2954,01

Tableau No 83

1) Analyse de la variance de poids des 2 groupes

SOURCE SOMME DES DEGRES DE VARIANCE DE VARIANCE CARRES LIBERTE

(dans les échantillons VARIANCE INTRA 16350,9150 1471 52 11,7864 l CLASSE

(entre les échantillons VARIANCE INTER 2949,7864 1 52 2949,7864 2 CLASSE

TOTAL 19300,7014 1472

Tableau No 84 s2

F::-L : 250,2703 s2 l

La probabilité pour que F égale ou dépasse 250,2703 avec V1 = 1471 et V2 = 1 est nettement inférieure à 0,01.

P [ F ~ 250,2703 , ,J2=: 1 ,

2) Comparaison des 2 moyennes de poids

La différence d entre les moyennes est égale à 0,6550.

La variance de la différence s3 est égale à 11,7864 [--

1- + --1- J = 0.0384

436 1037 l'écart-réduit t est égal

0,6550

0,1960 3,3418

117

La probabilité pour que t égale ou dépasse 3,3418 est comprise entre 0,001 et 0,0001.

0,0001 < P [ t ~ 3,34 ]' < 0,001

Cette différence est hautement significative et les femmes se présentant régulièrement à la visite prénatale ont plus de chance d'avoir de beaux enfants (BEAUDOING No 7, BABSON No 6, EBRAHIM No 30).

9 - Cœfficient de risque d'accouchement prématuré

Le cœfficient du risque d'accouchement prématuré a été apprécié rétrospectivement chez toutes les femmes ayant accouché. La technique de PAPIERNIK a été adopté

« Il suffit de cocher sur la fiche le ou les signes observés et de faire l'addition des

points. Les signes de fa même case peuvent s'additionner» (PAPIERNIK No 67)

En conclusion

CRAP < 5 = pas de danger de prématurité

CRAP = 5 - 10 =risque potentiel d'accouchement prématuré

CRAP > 10 = risque certain d'accouchement prématuré.

Le CRAP pour chaque groupe d'enfants donne les résultats mentionnées ci-dessous.

MERES DE NOUVEAUX-NES

CRAP NORMAUX HYPOTROPHIQUES TOTAL

A TERME PREMATURES A TERME PREMATURES

N 148 116 51 7 322

Iz - 274 - 59 - 38 + 9 -362

rz2 1298 1299 496 61 3154

x 3, 1486 4,4914 4,2549 6,2857 3,8758

Tableau No 85

avec X = 5 et a = 1

COEFFICIENT DE RISQUE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE

-NOM Prénom

Marié Célibataire primigeste multigeste

âge :

- Date des dernières règles

- Date examen clinique

=Terme de la grossesse en semaines depuis les D.D.R.

Cycle habituel

CRAP points

2 enfants ou plusieurs l curetage Tavail à l'extérieur Fatigue inhabituelle sans aide familiale court intervalle après Prise de poids excessive. 1 Bas niveau socio-écono- grossesses précédentes mique N.S.E. (1 an entre ace. et fée.)

Grossesses non désirée 2 curetages Plus de 3 étages sans Moins de 5kg de prise de Moins de 16 ans ascenceur poids 2 Moins de 40 ans Plus de 10 cig/j. Albuminurie

Hypertension + de 13 + de 8

Très bas niveau socio- 3 curetages ou plus longs trajets quotidiens Chute de poids !e mois 3 économique Utérus cylindrique Efforts inhabituels précédent

moins de 1,50m Travail fatigant Tête moins de 45 kg Grand voyage Segment inférieur formé

Siège à 7 mois

moins de 1 6 ans Pyéloréphrite Métrorragies du 2è tri. 4 Bactériurie Col court

Leucorrhées rebelles Col perméable Utérus ·contractile

Malformation utérine Grossesse gémellaire 5 1 avortement tardif Placen ta praevia 1 accouchement prématuré Hydrarnnios

Prescription d'arrêt de travail date Prescription du DUV ADILAN P date

Repos au lit

118

a - L'homogénéité des CRAP a été testée par l'analyse de la variance

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE VARIANCE

VARIATION CARRES LIBERTE

{dans les échantil1ons) V ARIA:KCE INTRA 2576,8239 318 s2 8,1032 l CLASSE

(entre les échantillons VARIANCE INTER 170,2157 3 s2 56,7386 2 CLASSE

TOTAL 2747,0396 321

Tableau No 86

L'analyse de la variance montrent que les moyennes sont hétérogènes.

F = 7,0020 avec V2 = 3 et V1 ~ 318

La probabilité d'atteindre ou de dépasser une telle valeur est inférieure à 0,01. Elle est hautement significative.

P [ F ~ 1 ,0020 , V 2 = 3 , ~ 1 = 318] < 0,01

b - . Comparaison des moyennes deux à deux

1) - Comparaison du CRAP des mères à enfants normaux: â terme et prématurés.

La différence d entre les moyennes est de 1,3428.

L'écart-réduit est égal à d 1,3428

t -- - - - sd o,3530

3,8040

La probabilité est

P [ t ~ 3,8040 ] < 0,01

Le test est très significatif et le CRAP chez les mères ayant accouché prématurément est plus élevé.

2) Comparaison du CRAP des mères dont les enfants sont à tcrmc~normaux et Hypotrophiques.

La différence d est de 1,1063 L'écart-réduit t est égal à 2,3936 La probabilité est :

0,01 < P [ t ;) 2,3936] < 0,02

Le test est significatif. Le CRAP est plus important chez les mères d'hypotrophiques.

119

3) Comparaison du groupe normaux à terme et hypotroplùques - prématurés

La différence est de 3,1321 L'écart-réduit est de 2,8493 La probabilité pour que t égale ou dépasse 2,8493 est comprise entre 0,01 et 0,001.

0,001 <( P [ t ~ 2,8493] < 0,01

Le test est significatif.

4) Comparaison du groupe normaux prématurés et hypotrophiques à terme

La différence d est de 0,2365 l'écart-réduit est égal à 0,4944 Le test n'est pas significatif

0,62 < P [ t ~ 0,4944 ] < 0,63 Résultats non significatif.

5) Une comparaison a été faite entre les Hypotrophiques prématurés et

a) Les prématurés

0, 10 < P [ t > 1,61 94 J < 0, 1 1

test non significatif

b) Les hypotrophiques à terme

0,07 < P [ t > 1,7705 ]< 0,08 résultats non significatifs

c - Intervalles de confiance des moyennes

NOUVEAUX - !ŒS N X S~=VARIANCE

NORMAUX 148 3,1486

PREMATURES 116 4,4914

HYPOTROPHIQUES sf = 8,1032 51 4,2549

A TERME

HYPOTROPHIQUES 7 6,2857

PREMATURES

Tableau No 87

1)- Normaux La variance est de 0,054 75 l'écart-type est égal à 0,234 l'intervalle de confiance est situé de part et d'autre de la moyenne.

120

Xl\' - 1,96.0,234 < N

Après calculs on obtient

3,149 - 0,456 < ~ < 3,149 + 0,456

XN + 1,96 .0,234

Soit :

2,69 < N < s.sos 2.)- Prématurés

Les mêmes opérations sont effectués pour obtenir l'intervalle de confiance.

3,973 < P < 5,009

Il apparait un risque d'accouchement prématuré

3 )- Hypotroplùqucs à terme

L'intervalle de confiance varie comme suit

3,474 < H T <( 5,037

Il apparait un risque

4 )- Hypotrophiqucs prématurés

L'intervalle de confiance est le suivant

4,177 < HP < 8,395 Le risque est ici plus important.

Le CRAP permet de - prévoir le risque d'accouchement prématuré comme l'a étudié PAPIERNIK (PAPIER~IK No 68)

- prévoir le risque d'accouchement d'enfants hypotrophiques (BABSON No 6) L'analyse de la variance et la comparaison des moyennes est très significative.

10 - Intérct d'une prophylaxie a.nti palustre pendant la grossesse.

Les femmes ont été subdivisées en 5 catégories selon qu'elles suivent ou non une prophylaxie anti palustre.

Les abréviations dans le tableau correspondent à

le catégorie aucune prophylaxie anti palustre 2e catégorie prophylaxie irrégulière 3c catégorie prophylaxie régulière 4e catégorie prise de nivaquine pendant un accès palustre Se catégorie : non précisé.

Le nombre de globules rouges a du être utilisé à la place du chiffre représentant le dosage de l'hémoglobine qui n'a pas été pratiqué chez toutes les femmes.

121

PROPHYLAXIE NON NOMBRE DE ANTI - PALUSTRE

GLOBULES ROUGES NON CURATIF PRECI- TOTAL

EN MILLIONS Irrégulière Régulière SE (1) (2) (3) (4) (5)

1,750 2 2

2,250 21 17 2 40

2,750 58 2 34 2 96

3,250 63 2 1 41 3 110

3,750 23 2 2 29 56

4,250 10 I 5 I 17

4,750 2 I 3

5,250 1 I

N 179 5 7 126 8 325

[z - 57 + 4 + 7 -29 -4 - 79

[ z2 241 6 29 151 14 441

X 3090800 3650000 3833000 3135850 3000001 3128450

SELS DE QUININE

Tableau No 88

a - Analyse de la Variance

SOURCE DE SOMME DES DEGRE DE VARIANCE VARIATIONS CARRES LIBERTE

(dans les échantillons VARIANCE 403,9754 320 s~ = 1,2624 INTRA CLASSE

(entre les échantillons VARIANCE 17,8197 4 s; = 4,4549 INTER CLASSE

TOTAL 421,7951 324

Tableau No 89

122

F = Sj s2 J

avec pour degré de liberté V 2 = 4 et V 1 = 320

3,5289

La probabilité pour que F soit au moins égal à 3,5289 est inférieuee à 0,01

P [ F ~ 3,5289 "2 = 4, V1 = 320 J < 0,01

Dans ces conditions, les cinq catégories de femmes sont différentes

b - Comparaison des moyennes deux à deux

1) Comparaison du nombre de globules rouges dans les catégories 3 et 4

La différence d entre les deux moyennes est égale à 2,2302, La variance de la différence s: est égale à

1,2624 ( -1- + -1-) = 0,1904 7 126

L'écart-réduit t d 2,2302 = 5,1116

Set 0,4363

La probabilité pour que t égale ou dépasse 5,1116 est nettement inférieure à 0,001 Cette différence est hautement significative et les femmes qui suivent une prophylaxie

anti palustre pendant leur grossesse sont moins, anémiées que celles qui ont fait des accès palustres (A, COUDERC No 22, ADAMS in F, DELOM No 26, DELOM No 26, WICKRAMASURIY A No 91)

2) Comparaison du nombre de globules rouges dans les catégories 2 et 4

La différence d est de 1,0302 La variance de la différence s: est égale à

1,2624 ( 1 5

+ -1-) .:. 0,2625

126

L'écart-réduit t = 2,01

La probabilité pour que t égale ou dépasse 2,01 est comprise entre 0,025 et 0,05

0,025 < P [ t > 2,01] < 0,05

Cette différence est significative et les mères qui suivent une prophylaxie irrégulière­ ment !nnt moins anémiées que celles qui ont fait des accès palustres ..

3) Comparaison du nombre de globules rouges dans les catégories 1 et 4

d = 0,0882

L'écart-réduit correspondant est t 0,6743. La probabilité pour que t égale ou dépasse 0,6743 est peu différente de 0,50

P[ t :;> 0,6743] # 0,50

La différence n'est pas significative et ces deux groupes sont semblables.

123

En conclusion

Les nombres moyens de globules rouges pour les cinq groupes sont différents et les mères qui se sont soumises à une prophylaxie anti-palustre pendant leur grossesse sont moins anémiées que les autres

124

B - .EXAMEN CLINIQUE DE LA MERE

1 - Age de la mère

Les âges des mères ont été notés par tranches de 5 ans. La répartition globale par tranche d'âge se fait comme suit :

EFFECTIFS POURCENTAGE

I5-19ans 143 44,42

20 - 24 89 27,64

25 - 29 53 16,46

30 - 34 24 7,45

35 - 39 9 2,79

40 - 44 4 1,24

Tableau No 90

C'est une population très jeune : 88,52% des mères ont moins de 30 ans. Ce chiffre est comparable à celui trouvé par S. DIARRA dans son étude (85,4%). La moyenne d'âge est de 22,5 ans. L'âge de la mère n'intervient pas sur la préma­ turité, ni sur l'hypotrophie fœtale (23e Congrès des Pédiatres No 24).

2 - Poids des mêres

Le poids des mères avant la gestation n'est connu que dans 2 à 3% des cas. Il nous a paru intéressant de comparer le poids des mères des nouveaux-nés de poids supérieur ou égal à 2500 grammes et inférieur à 2500 grammes. Le poids des mères à terme avant l'accouchement a été utilisé.

1226 mères sur 2572 ont été pesées soit 47,67%.

En effet la grande majorité des femmes arrivent à la Maternité au début de la phase d'expulsion. Elles sont alors dirigées en salle d'accouchement et ne passent pas par la salle de pré-travail.

La moyenne de poids pour chaque catégorie de mères d'enfants a été calculée.

Les données sont mentionnéés dans le tableau No 91.

Un changement d'origine et d'unité a eu lieu.

La nouvelle origine : Xo = 62,5 kgr La nouvelle unité : a = 5 kgr

I Z et L z2 sont des quantités nécessaires, obtenues après transformation, pour les ca1culs des moyennes et des variances.

125

MERES DE NOUVEAUX - NES POIDS TOTAL < 2500gr ~ 2500gr

N 116 1110 1226

Iz - 117 + 90 - 27

1: z2 321 3708 4029

Xkgr 57,46 62,91 62,39

Tableau No 91

a - Une analyse de la variance a été effectuée

P [ F > 39,1028 Elle est très significative.

-J2 = 1 v1 = 1224] ~ 0,01

b - Comparaison des deux moyennes de poids des mères

La différence d entre les deux moyennes de poids est de 5,4485 Kg"

La variance de la différence est égale à 0,0304 L'écart-réduit t

5,4485

0,1743 La probabilité pour que t égale ou dépasse 31,25 59 est nettement inférieure à 0,001

P [ t :). 31,2559 ] ~ 0,001

Dans ces conditions la différence de poids entre les deux catégories de mères est hautement significative et les mères donnant naissance à des enfants de moins de 2500gr sont moins lourdes que les autres : GOUJARD No 38, BEAUDOING No 7, DIDfONT­ THOULON No 29, PONTONNIER No 70, SANGARET No 86

t = = 31,2559

3 · Taille de la mère

La moyenne générale des tailles est de 1,61 m.

a - Existe-t-il une liaison entre la taille de la mère et l'hypotrophie fœtale? un test de x2 a été pratiqué

126

TAILLE NOUVEAUX - NES des

TOTAL %

MERES NORMAUX HYPOTROPHIQUES

33 16 ~ 1,50m 49 15,22

40,17 8,33

231 42 > 1,50 273 84,78 223,83 49,17

TOTAL 264 58 322 100

Tableau No 92

x2 = 8,44 71 avec I degré de liberté

La probabilité pour que x2 égale ou dépasse 8,4471 pour un degré de liberté est nettement inférieure à 0,010

P [ x2 > 8,4471

Les mères ayant accouché d'enfants hypotrophiques ont plus souvent une taille infé· rieure ou égale à 1,50m Le test est significatif (MINKOWKI No 57, GOUJARD No 38, DUMONT-THOULON No 29, SAKGARET No 86)

b · Existe-t-il une liaison avec la prématurité

0,10 < P [ x2 .>, 2.21 v= 1] < o.so La petite taille de la mère n'a pas d'influence sur la prématurité.

c · Taille de la mére et poids du nouveau-né

1170 tailles ont été mesurées sur 2572 soit 45,49% pour les raisons signalées plus haut Les nouveaux-nés ont été divisés en deux catégorie. Les données sont mentionnées dans le tableau No 93.

TAILLE NOUVEAUX · NES des TOTAL %

MERES < 2500 g ) 2500g

~ 35 87

1,50 m 122 10,43 20 75 101,25

> 164 885 1,50 m 1048 89,57

178 25 869 75

TOTAL 199 971 1170

Tableau No 93

127

x2 = 13,1644 avec 1 degré de liberté

La probabilité pour que x2 égale ou dépasse 13,1644 avec un degré de liberté est nettement inférieure à 0,01

P [ x2 13,1644 v = 1] ~ 0.01

Les femmes ayant donné naissance à des enfants pesant moins de 2500 g ont plus souvent une taille inférieure ou égale à 1,50m, Le test est significatif (SERMENT No 84)

On remarque que 10,43% des mères venant accoucher à la maternité mesurent au moins 1,50m

4 - Tour de bras des mères

Il a été constaté que le tour de bras de la mère représentait bien son état nutrition­ nel (OHLSON No 61).

Le tour de bras des mères a été mesuré à gauche a mi-distance entre l'olécrâne et l'acromion.

a - Moyennes pour les deux catégories de mères

Cliniquement, il a été dénombré 24 mères dénutries, ayant un tour de bras moyen de 23,04 centimètres et un écart-type de 1,26cm, alors que celui des mères ayant un bon état nutritionnel était de 25,24 centimètres pour un effectif de 301 et un écart-type de 2,07 cm. La comparaison des deux moyennes est très significative :

P [ t ~ 5,2170] « 0,01

Cette analyse a été effectuée dans le but de relier l'état de dénutrition des mères et l'hypotrophie de leurs enfants.

Il est à remarquer que Margaret OHLSON c,Jo 61) trouve le même chiffre (23,5cm) chez les femmes dénutries en dehors de la grossesse Le tour moyen de brus est de 26,7cm pour elle, alors que dans notre étude la moyenne se situe à 25,08 cm chez la mère en fin de grossesse.

«les mesures anthopométriques chez la femme noire en Amëriqu« sont plus faibles»

(OHLSON)

Nos constations pour la Maternité de T reichville vont dans le même sens.

Les chiffres trouvés dans les deux études sont les suivants pour un âge moyen de 22 ans :

Amérique OHLSON Trechville Mensurations habituelles Mensuration en fin de grossesse

Poids kg 57,7 62,39

Taille m 1,65 1,61

Tour de bras 26,7 25,08 cm

128

b - Relation entre l'état de dénutrition des mères et l'hypotrophie des nouveaux-nés

Le tour de bras des mères dénutries est de 23 ,04cm Il a été recherché s'il existait une liaison entre l'hypotrophie fœtale et l'état de dénutrition des mères

TOUR DE NOUVEAUX - NES

BRAS DES TOTAL

MERES NORMAUX HYPOTROPHIQUES

< 36 21 23 cm 57

46,73 10,26

> 228 37 23 cm 265

217,27 47,73

TOTAL 264 58 322

Tableau No 94

Le tableau a été soumis au test du x2 Le x2 calculé est égal à 16,65 pour un degré de liberté La probabilité pour que X 2 atteigne ou dépasse une telle valeur est inférieure à 0,01 Elle est hautement significative.

P [ x2 16,65 , J = 1 J 4;" 0,01

Les mères dénutries donnent plus fréquemment naissance à des enfants hypotrophiques (A.DEBAYO No 1, BERGNER No 9, GRUNWALD No 41, GILLOT No 37, PAGE No 64, PONTONNIER :-lo 70, MINKOWSKI No 57, ROBI'.\"SON Ko 74)

5 - Fatigue pendant la gestation

La fatigue ressentie après les divers travaux effectués par la mère retentit-die sur la prématurité ou sur l'hypotrophie fœtale.

9 mères n'ont pas voulu répondre.

~

A TERME PREMATURE TOTAL

L s

N H N H

FATIGUANT 52 21 47 4 124

NO:-! FATIGUANT 90 29 67 3 189

NON PRECISE 6 1 2 9

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 95 N et H qualifiant successivement les enfants normaux et hypotrophiques selon la dëfinltion pondérale adoptée.

129

Les non précisés ont été éliminés des calculs

a - liaison avec la prématurité

o.ao < P [ x2 ~ o,3815 test non significatif

b - liaison avec l'hypotrophie : répartition homogène

o,3-0 < P [ x2 > o,8347 .J= 1 ]< 0,70 Un travail fatiguant pendant la grossesse n'intervient pas comme facteur de

prématurité, ni comme facteur d'hypotrophie fœtale.

6 - Hypertension artérielle

L'hypertension artérielle chez la gestante n'a pas d'influence sur la prématurité ni sur l'hypotrophie fœtale.

Les données sont résumées dans le tableau No 96

NOUVEAUX/ A TERME

1

PREMATURES 1 TOTAL 1

1 1

% TA

NES N H N H

NORMALE 138 47 104 s 294 91,30

ELEVEE 10 4 12 2 28 8,70

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 96

Les test de X 2, effectués successivement sur les nouveaux-nés normaux et hypotrophi­ ques, ne sont pas significatifs.

Cette hypertension artérielle (H.T.A.) est

- isolée 10 cas

- fait partie de la triade Toxémique: 13 cas

- associée à un oedème des membres inférieurs 4 cas

- associée à une légère albuminurie : lcas.

7 - Toxémie

Est appelée toxémique toute gestante chez qui en fin de grossesse, on retrouve la triade : hypertension artérielle, œdème généralisés, albuminurie.

Elle est retrouvée chez 13 femmes sur 322 soit : 4,04% (2,7% in HUGON No 44)

La mère toxémique donne t-elle plus souvent naissance à un hypotrophique ou à un prématuré?

130

Les données sont résumées dans le tableau suivant

~

A TERME PREMATURES TOTAL

s s

N H N H

NORMALES 88 27 73 1 189

ALBUMINURI- 57 23 36 4 120 QUES

TOXEMIQUES 3 1 7 2 13

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 97

a - en ce qui concerne la prématurité

~X s A TERME PREMATURES TOTAL s

115 74 NORMALES 189 111,34 77,66

4 9 TOXEMIQUES 13

7,66 5,34

TOTAL 119 83 202

Tableau No 98

La méthode du x2 a été appliquée au tableau de contingence No 98 Le résultat obtenu est :

0,025 < P [ x2 > 4,8314 ..J = 1 J < o.os Le test est significatif et les mères toxémiques accouchent plus souvent préma­

turément.

b - Pour l'hypotrophie fœtale

Le calcul a été fait selon la méthode des petites probabilités. La probabilité est très largement supérieureà 0,05.

Dans cette étude la toxémie n'est pas un facteur d'hypotrophie fœtale comme ce qui est généralement admis : CALDERA No 15 et 24, BEAUDOING No 7, BOURGEOIS No Il, RENAUD No 72, mais c'est un facteur de prématurité t Le toxémie gravidique esr d'avantage responsable de prématurité que d'hypotrophie tœ tste» (SANGARET No 86). BLEGEN in HUGON No 44, DAGHIGHI No 25, BERGER No 8, GILLOT No 37, retrouvent cette prédominance de prématurés chez les toxémiques.

131

8 - Albuminurie

Pour chaque femme, il a été fait une recherche d'albumine après sondage avant ou immédiatement après l'accouchement.

La quantité de précipité a été cochée par des

o : pas d'albumine

+ traces d'albumine

+ + albuminurie en quantité importante

a - L'albuminurie est-elle un facteur d'hypotrophie fœtale?

.~

A TERME PREMATURE TOTAL %

. s

N H N H

0 88 27 73 1 189 58,70

+ 47 18 31 5 101 31,36

+ + 13 6 12 1 32 9,94

Tableau Ko 99

0,10 < P [ x2 ~ 3,t769 v= 2 J < 0·30 Le test n'est pas significatif et l'albuminurie n'est pas un facteur d'hypotrophie

fœtale.

b - L'albuminurie n'est pas un facteur de prématurité.

0,10 < P [ x2 > o,4323

Le test n'est pas significatif,

Au total :

Les résultats ont été les suivants chez les mères

~ = 2] < 0,90

saines 142 soit 44,10%

hypertendues 10 soit 3,11%

albuminuriques 133 soit 41,30%

toxérniques 13 soit 4,04%

œdèmes isolés 20 soit 6,21%

œdème associé à une H.T.A. : 4 1,24%

En ce qui concerne l'albuminurie, si l'on tient compte seulement d'un précipité important coché+ + on retrouve 32 cas soit 9,94%.

Il serait donc intéressant de pouvoir identifier et doser ces précipités (obtenus après chauffage avec de l'acide acétique) et parler d'albuminurie à partir d'un certain taux d'albumine précipitée.

CONSTANTES BIOLOGIQUES A LA NAISSANCE DANS LES DIFFERENTS GROUPES D'ENFANTS

(moyenne+ écart-type)

A TERME TEMOINS PREMATURES A TERME MOYENNE

NORMAUX HYPOTROPHIQUE

HEMATIES 3 850 000 3 697 350 3812500 S 114 850 3 933 550

(millions m/1) ± 602 500 ± 103 940 ± 942 500 tt 723 100 ± 393 200

LEUCOCYTES 10 179 8 350 8 143 9 601 9 226 (milliers m/1) ± 45 025 ± 3 967 ± 3 789 ± 3 793 ± 3 932

HEMOGLOBINE 13,63 12,55 12,50 13,89 12,93 (!)1i 100ml) ± 2,1669 ± 3,993] ± 3,6056 + 2,6433 ± 3,0362

HEMATOCRITE 37,31 37,10 35,57 40,85 38,85 (%) ± 4,8885 + 11,5321 + 8,2231 -t 7,7992 ± 7,8980

V.G.M. 103, 75 104,56 95,83 104,74 107,74 (JJ3) ± 11,1529 ± 11,1886 ± 12,9099 ± 11,9514 ± 11,5394

AZOTEMIE 0,14 0,14 0,16 0,15 0,15 (gr/!)

GLYCEMIE 0,88 0,85 0,83 0,86 0,86 (gr/1) ± 0,1963 ± 0,1710 + 0,1786 + 0,1837 + 0,1818 -

CHOLESTEROLE- 1,29 1,28 1,19 1,24 1,24 MIE (gr/1) ± 0,2800 i 0,2943 + 0,4522 + 0,3507 ± 0,3414

PROTIDEMIE 67 58,28 62,69 67,68 65,15 (gr/l) ± 14,1598 ± 8,8671 + 13,8045 i" 9,6482 + 11,2328 _,.

VALEURS NORMALES

5 000 000 ± 500 000

8000 à 30000

17,I± 1,7

52,3±5,3

11 3 ±6,1

0,16 - 0,33

0,20 - 0,55

45-70

Tableau No 100

CONSTANCES BIOLOGIQUES DES MERES DES DIFFERENTS GROUPES D'ENFANTS

A TERME TEMOINS PREMATURES MOYE~NE

A TERME NORMAUX HYPOTROPHIQUE

HEMATIES 3 200 000 3 315 200 3 613 650 3 120 000 3 240 000 (millions/ml) ± 1 039000 ± 802 000 ± 850 400 ± 718 000 ± 806 000

LEUCOCYTES 8 850 8 976 9 150 8 160 7 894 (milliers/ml) -+ 4 372 i 2 643 -t 3 000 + 3 346 t- 3 258 - - - - HEMOGLOBINE 10,50 10,28 11,42 10,87 10,76 (gr/lOOnù) ± 4,7140 :± 2,3347 + 4,3580 + 2,3066 + 2,9254

HEMATOCRITE 32,45 30,11 32 32,15 31,59 (%) :t 12,3642 -+ 7,7724 + 10,6771 ± 7,3985 ± 8,2404

VG.M. 95,48 91,14 92,50 92,50 92,29 <);3) ± 16,3997 ± 16,4883 ± 4,6291 ± 11,7803 + 14,5112

AZOTEMIE (gr/]) 0,14 0,14 0,20 0,14 0,16

GLYCEMIE 0,87 0,95 0,87 0,92 0,92 (gr/1) ± 0,1372 ~ 0,1725 ± 0,1709 ± 0, 1576 + 0,1616

CHO LESTE ROLE- 2,37 2,30 2,12 2,40 2,34 MIE (gr/1) -+ 0,6077 ± 0,5748 + 0,6673 + 0,6870 + 0,6540 - - - PROTIDEMIE 74,47 76,79 81,31 76;65 76,92

(gr/1) ± 10,8882 ± 12,3791 ± 10,0614 ± 10,4428 + 10,9557

VALEURS

"l'\ORMALES

4 500 000 S 500 000

8 000 à 12 000

13,6gr

35 - 40o/o

85 à 96p3

0,24 gr

0,80-1 gr

2,50 gr

65 - 70 gr

Tableau No 101

134

V EXAMENS PARACLlNIQUES

A CONSTANTES BIOLOGIQUES DU NOUVEAU-NE ET DE LA MERE

Plusieurs examens biologiques ont été effectués après prélèvement du sang du nouveau-né (au cordon) et du sang de la mère immédiatement après l'accouchement.

- une numération du nombre de globules rouges et des globules blancs a été pratiquée en même temps qu'un dosage de l'hémoglobine et qu'un taux de l'hérnatocrite. Le volume globulaire moyen (V.G.M.) a été calculé par la suite. Une recherche du groupe sanguin et du type d'hémoglobine a été effectuée.

- des dosages de l'urée, de la glycémie, du cholestérol total et des protides ont également été faits.

Lestablcaux No 100 et 101 mentionnent tous les résultats. La moyenne et l'écart-type ont été calculés pour chaque catégorie de nouveaux-nés et de mères. Des analyses de la variance ont été pratiquées pour chaque examen.

I - Hématologie

a - Globules rouges

- Les valeurs moyennes pour chaque catégorie d'enfant ont été données au tableau No I 00

Une analyse de la variance a été faite

Variance inter classe s1 =- 3,3306, v2 = 3

Variance intra classe sy = 2,6448, v1 = 1s s~ Le rapport F =-- = 1,2593 n'est pas significatif sr La valeur normale étant située à 5 000 000 /rnl, les enfants des différentes ca­ tégories sont aussi anémiés les uns que les autres.

- Chez les mères

I c la même analyse a été effectuée :

P[r>1,2041, v2=3 v1.a::s1]>0,os

Il n'y a pas de différence dans les diverses catégories de mère d'enfants. Elles sont toutes anémiées.

2e Etude de la cerrélation entre le nombre de globules rouges donné par l'hémogramme (x) et par l'appréciation clinique (y) chez les mères d'enfants.

Il a paru intéressant de rechercher l'existence d'une liaison entre l'appréciation clinique du nombre de globules rouges et l'hémogramme.

Dans ce but un tableau de corrélation No 102 a été établi ou .!. exprime le nombre de globules rouges fourni par le laboratoire et l'.'.... le nombre de globules rouges donné d'après l'appréciation clinique.

Dans un but de simplification des calculs, Je nombre de globules rouges exprimés en millions ont été groupés en classe.

135

L'intervalle de classe est de 500 000 globules rouges

Un changement d'origine et d'unité conduit à la nouvelle variable mentionnée en prime Au centre du tableau sont mentionnées les fréquences correspondantes aux diverses classes

Les données sont mentionnées dans le tableau No 102 Le nombre de globules rouges est exprimé en l O 6

"'y 1,75 2,25 2,75 3,25 3,75 4,25 4,75 5,25 n X IX +2 +3

X - 4 - 3 - 2 - 1 0 + 1

1,75 - 3 1 1

2,25 - 2 6 2 1 9

2,75 - 1 1 1 2

3,25 0 2 4 6

3,75 + 1 3 8 2 13

4,25 t2 3 l 4

4,75 +3 l 1 1 3

ny 1 6 6 2 1 S 5 2 1 38

Tableau No 102

La liaison entre les deux variables s'exprime par le cœfficient de corrélation r

L l < x'· - x') (Y'i - y') 1 - \jf 1_.cy\ - y')2 V 2-L< x'i - x')2

calcul r est égal à 0,824 Après le degré de liberté est égal à 36. Le calcul de l'écart-réduit permet de tester la signification contre 0

t = 8,6316

La probabilité pour obtenir un écart-réduit d'une telle valeur est très inférieure à 0,001

P [ t :> 8,6316 ]<0,001

Cette probabilité est hautement significative et il existe une liaison entre l'hémo­ gramme et l'appréciation clinique du nombre de globules rouges.

136

Nous avons voulu tester ainsi notre appréciation clinique parce que seuls 38 hémogrammes ont été pratiqués L'anémie des autres mères a été jugée seulement par l'examen clinique Cette estimation est donc parfaitement correcte

b - Globules blancs

- Chez les nouveaux-nés, il n'y a pas de différence entre les groupes (F = 0,6123) et le nombre de globules blancs est normal

- Les mères ont en moyenne une leucocytose identique (F = 0,4 774) c - Hémoglobine

- Les nouveaux-nés ont la mème quantité d'hémoglobine (F: 1,1456) La moyenne (X= 12,93gr) est située bien au dessous de la normale (17,lgr)

- Il en est de même chez les mères (F = 0,4459) Il n'a pas été retrouvé un nombre de globules rouges et de globules blancs plus

élevé et un taux d'hémoglobine plus important chez les hypotrophiques comme l'ont signalé certains auteurs (CALDERA No 15, MINKOWSKI No 57, ROSSIER No 76,77,78)

d - Hématocrite

- il n'y a pas de différence significative entre les différents groupes d'enfants F::: 1,8225 avec V2 = 3 et v1 =- 77

- Chez les mères, la même constatation a été faite (P = 0,4027)

e - Volume globulaire moyen

Il est normal dans toutes les catégories Chez le nouveau-né (F = 1,1273) et chez la mère (F = 0,0535)

li s'agit donc d'une anémie hypochrome normocytaire.

f - Groupe sanguin - Facteur rhésus

le - Chez les nouveaux-nés La répartition des 70 groupes sanguins et facteurs rhésus se fait comme suit

Groupe 0

Groupe A

34 soit 48,57% (29 positifs, S négatifs)

17 soit 24,29% (16 positifs, 1 négatif)

15 soit 21,43% (12 positifs, 3 négatifs)

Groupe AB : 4 soit 5,71%

Groupe B

(3 positifs, 1 négatif)

2e Chez les mères

74 groupes sanguins ont été étudiés

137

Groupe 0 35 (47,30%) un seul des groupes était négatif

Groupe A 19 (25,68%) Avec 3 groupes négatifs

Groupe B 19 (25,68%) Avec 2 groupes négatifs

Groupe AB: 1 (1,35%)

Au total, sur un effectif de 144 mères et enfants, les examens ont montré que 11,11 % de la population a un rhésus négatif

Une étude de 66 couples rhésus mère-enfant a été pratiquée. Les résultats sont les suivants

- 54 couples mère-enfant sont positifs (81,81%) et seulement I est négatif ( 1,52%)

- 7 mères ont un rhésus positif alors que leur enfant est négatif (10,61 %)

- 4 mères ont un rhésus négatif et leur nouveau-né un rhésus positif, (6,06%) Aucun de ces enfants n'a fait d'accident hémolytique par incompatibilité rhésus.

g - Influence du type d'hémoglobine de 1a mère sur le poids des nouveaux-nés à terme

Les nouveaux-nés ont été classés en trois groupes selon le type d'hémoglobine de leur mère Les effectifs, les moyennes de poids et les écart-type sont successivement men­ tionnés

le hémoglobine AS (12,50%)

X1 = 2875gr ; S1 = 467,0994gr

2e hémoglobine AC (11,46%)

549,5453gr

3c hémoglobine AA2 (76,04%)

629,3736gr

Une analyse de la variance a été pratiquée

P [ F ~ 0,41 78 , V 2 = 2 , V 1 = 93] > 0,05 Les mères drépanocytaires (AS) ne mettent pas au monde des enfants moms

lourds que les autres.

Pour BROWN (JAMA No 13) et pour RENAUD (E.M.C No 83) la drépanocy­ tose serait un facteur d'hypotrophie f œtale Cette donnée n'a pas été vérifiée dans les calculs.

138

2 - Chimie

a - Azotémie

Les urées chez l'enfant et chez la mère sont normales

b - ~lycémie

- A la naissance, chez l'enfant, dans les différentes catégories, les glycémies sont identiques (F = 0,06669) et normales ù la naissance.

- Les mères ont des glycémies normales et semblables dans tous les groupes (F: 1,1770)

Il aurait été intéressant d'effectuer des dosages de la glycémie chez les nouveaux- nés dans les heures qui suivcn t la naissance

c - Cholesterolémie

La cholestérolémie est normale et identique chez tous les nouveaux-nés (F= 0,2663)

La même remarque a été faite chez la mère (F = 0,7763)

d - Fer serique

Pour des raisons techniques, seules 46 analyses ont pu être faites dont 17 chez l'enfant pour lequel les valeurs varient de 20 gammas à 180 gammas, la moyenne étant à 96,56 gammas

Chez la mère les variations se font de 18,5 gammas à 160 gammas. La moyenne est égale à 59,48 gammas La carence martiale est importante dans ces deux échantillons.

e - Pro tidérnie

1) Protidémic des nouveaux-nés

La moyenne a été calculée pour chaque groupe

X0=75gr NORMAUX PRD1ATURES IIYPOTROPITIQUE TEMOlNS TOTAL a = 2

N 17 25 13 68 123

Iz - 68 -209 - 80 -249 - 606

[z2 1074 2219 1064 2477 6834

X grammes 67 58,28 62,69 67,68 65,15

Tableau No 103

a) Ce tableau permet d'effectuer une analyse de la variance (La variance intra classe est égale à 28,661 1 tandis que la variance inter classe est de 145 ,8971)

P [ F = 5,0904 avec V2= 3 et V1= 119] < 0,01

Ce rapport est hautement significatif et les protidémies des différents groupes ne sont pas identiques

139

h - Comparaison des moyennes deux à deux

la Comparaison de la protidémie des nouveaux-nés normaux et hypotrophiques La différence d entre les deux moyennes exprimés en grammes est de 4,31 grammes. La variance de cette différence sa est égale à 3,890647 L'écart-réduit est de

d

sd La probabilité pour que t égale

0,025 < P [ t >

t 4,31 = 2,1848 1,9727

ou dépasse 2, 1848 est

1,0918 J < 0,05 comprise entre 0,25 et 0,05

La différence est significative et les deux moyennes sont différentes,

2e Comparaison de la protidémie des nouveaux-nés témoins et hypotrophigues

La différence d entre les deux moyennes est de 4,99 grammes. l'écart-réduit est de

t = 4,99 1,6206

3,0791

La probabilité est

P[t> 1,53771<0,00l

et est très significative.

3e Comparaison de la protidémie des nouveaux-nés normaux et prématurés

La différence d entre les deux moyennes est de 8,72 grammes. L'écart-réduit t est

t

de 8172 = 5,1751

1,6850

La probabilité est

< P [ t > 2,5875] ~ 0,001 Cette différence est hautement significative et les prématurés ont une protidérnie

plus basse que celle des nouveaux-nés normaux

4e Comparaison de la protidémie des nouveaux-nés témoins et prématurés.

La différence d est de 9,4 grammes. L'écart-réduit est égale à :

t 2.4 7,5044 1.2526

La probabilité pour que t égale ou dépasse 7,5044 est nettement inférieure à 0,001

Cette probabilité est hautement significative et les deux moyennes diffèrent entre elles

140

Se Comparaison de la protidémic des nouveaux-nés prématurés et hypotrophiques

La différence d est de 4,41 grammes L'écart-réduit est égal à

t = 4,41 2,41 1,83

L1 probabilité pour que t égale ou dépasse 2,41 est comprise entre 0,01 et 0,02 Elle est significative et les prématurés ont une protidémie plus basse que les autres nouveaux-nés

Au total

Les prématurés ont une protidémicplus basse que les nouveaux-nés normaux et que les témoins. Cette protidémie est significativement plus basse que celle des hypotrophiques.

c) Etude de la corrélation de la protidémie du nouveau-né et de son poids de naissance

Nous avons cherché s'il existait une corrélation entre la protidémie de l'enfant et son poids de naissance. Le cœfficient r est égal à 0,09 avec un degré de liberté de 101.

Il n'est pas significatif (CAVELIER No 18)

2) Protidémics des mères

X0=75gr MERES DE NOUVEAUX - NES

TOTAL a = 2 NORMAUX PREMATURES HYPOTROPHIQUE TEMOINS

" 15 29 13 62 119

Ez - 4 + 26 + 41 -1- 51 +114

I z2 416 1096 433 1705 3650

¾i-11 74,47 76,79 81,31 76,65 76,92

Tableau No 104

a) L'analyse de la variance montre que les variances intra et inter classe sont homo­ gènes (I' = 0,9591) Les mères ont en moyenne une protidémie identique dans les différents groupes.

La protidémie normale pendant la grossesse varie de 65 à 80 grammes.

Au total

Les mères ont en moyenne une protidémie normale.

141

b) Etude de la corrélation de la protidémie des mères (x) et des nouveaux-nés (y)

Il a paru intéressant de rechercher l'existence d'une liaison entre la protidémie des mères et celles des nouveaux-nés.

Dans ce but, il a été établi un tableau de corrélation No 105 ou ~ exprime la protidémie des mères en grammes et ..1... la protidémie des nouveau-nés en grammes.

Afin de simplifier les calculs, les protidérnies ont été regroupées en classe. L'inter­ valle de classe est de 5 grammes.

Le tableau ne mentionne que les centres de classe. Les calculs eux-mêmes ont été effectués après une transformation grnupan t un changement d'origine et un changement d'unité.

La nouvelle variable est mentionnée en prime

par exemple

x'· X• - 77 5 - l ' (Protidémie des mères) 1 - 5

Y\ - y· - 67 5 (Protidérnie des nouveaux-nés) - l ,

5 Ces deux variables transformées forment une progression arithmétique particulièrement

simple de raison 1.

Au centre du tableau sont mentionnés les fréquences correspondantes aux diverses classes.

Les données sont mentionnées dans le tableau No 105.

142

"" y

37,5 42,5 47,5 52,5 57,5 62,5 67,5 72,5 77,5 82,5 87,5 92,5 97,5 Il

1)( X X

- 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 0 l 2 3 4 5 6 X

47,5 - 6 1 1

52,5 - 5

57,5 - 4 1 1 2 1

62,5 - 3 1 1 1 1 1 5

67,5 - 2 1 1 2 4 1 1 1 Il

72.5 - 1 2 2 5 7 6 3 2 1 28

77,5 0 1 2 2 4 5 4 2 1 21

82,5 1 1 1 1 1 2 4 1 12

87,5 2 1 l 1 1 3 3 2 12

92,5 3 1 1 1 1 2 3 1 10

97,5 4 2 2 1 1 1 1 1 9

11 y 1 4 4 Il 13 18 22 18 10 7 2 3 1 114

Tableau ;\[o l U5

Les deux variables étant quantitatives, la liaison s'exprime par le cœfficicnt de corrélation r dont l'équation a déjà été rappelée précédemment.

Ce cœfficient de corrélation varie de - 1 à 1. Il exprime l'intensité d'une liaison en fonction du degré de liberté

lorsque r est suffisamment proche de O il n'y a pas de liaison.

Après calculs, r est égal à 0,2300 Le degré de liberté est égal à n - 2 soit 114 - 2 = 112 la signilication de r contre O a été déterminée à l'aide de la table P (t) en calculant

l'écart-réduit

=

= 2,502

143

La probabilité pour obtenir un écart-réduit aussi important est compris entre 0,01 et 0,02

0,01 < p[ t ~ 2,502 J < 0,02 Cette probabilité est significative et n' existe une liaison certaine entre la protidémie

maternelle et celle du nouveau-né.

c) Etude de la corrélation de la protidémic de la mêre et du poids du nouveau-né

Il a été étudié également la corrélation de la protidémie de la mère avec le poids de son enfant. Le cœfficient de corrélation r est de 0,095 avec un degré de liberté égal à 94.

Il n'est pas significatif

B - AUTRES EXAMENS

1 - Influence d'une sérnlogie positive sur le poid'> de naissance des nouveaux-nés

Les nouveaux-nés ont été divisés en trois groupes selon la sérologie de la mère :

• sérologie négative : réaction de KOLMER négative réaction de KLINE négative

• sérologie positive : les deux réactions sont positives

·_ sérologie dissociée : réaction de KOLMER négative réaction de KLINE positive

a - Sérologie négative (68,29%)

L'effectif N est de 56 le poids moyen X est de 2814 grammes l'écart-type S est égal à 603,3241 grammes

b - Sérologie positive (20,73%)

N .=. 17 X = 2809 grammes S = 577,7111 grammes

c - Sérologie dissociée ( 10,98%)

N:9 X= 2761 grammes S = 7 53 ,3 260 grammes

Pour comparer les trois groupes, une analyse de la variance a été effectuée ,

P [ F ~ 0,03 76 , V 2 = 2 , V 1 = 79] > 0,05

La probabilité n'est pas significative et les enfants dont les mères ont une sérologie positive ne sont pas moins gros que les autres (RENAUD No 72, LUBCHENCO No 52)

Il aurait été intéressant de pratiquer des réactions quantitatives pour mieux évaluer les différentes réactions. Ceci n'a pu être réaliser par manque d'antigène dans les laboratoires.

Il parait nécessaire de préciser que les réactions sérologiques en Afrique tropicale dépistent un ensemble de trépanérnatoses (à Abidjan Pian et Syphilis).

144

2 - Placentas Palustres

a) Recherche d'hématozoaires

Nous avons essayé de déterminer l'indice plasmodique des nouveaux-nés et des mères d'enfant à la maternité de Treichville

Pour cela, des frottis étaient pratiqués après prélèvement du sang

- au doigt de la mère et de l'enfant

- au cordon

- au placenta après avoir effectué deux incisions du côté de la face maternelle du placenta

- une incision superficielle · une incision profonde (JELIFFE No 46)

Résultats

· du nouveau-né Sur 91 nouveaux-nés examinés, 2 d'entre eux ont été trouvés porteurs d'héma­ tozoaires, de même que les placentas Ces enfants ont tous les deux fait un accès palustre :

Le 1er quelques heures après l'accouchement

Le 2e le 2e jour, 1

lis ont reçu un traitement anti palustre li n'y a pas eu de décès L'espèce en cause était du Plasmodium Falciparum dans les deux observations Il est à signaler qu'aucune des mères jeunes pnrmpares (18 et 20 ans respecti­ vement) n'avait suivi de prophylaxie anti palustre pendant la grossesse, (BRUCE-CHWATî :Ko 13, WICKRAMASURIYA No 91, de PAILLERETS No 65 EICKSTEIN No 31.

- <le la mère

S frottis sur 91 étaient positifs soit 5,49% se répartissant comme suit

4 porteuses de Plasmodium Falciparum 80% 1 porteuse de Plasmodium Malariaé 20%

Toutes ont fait un accès palustre juste avant ou pendant l'accouchement ou encore dans les suites de couches immédiates

Seuls 2 de ces enfants étaient prématurés

li est remarquer que la répartition des expèces plasmodiales est conforme aux observations faites habituellement (TRUONG-MINH-KY D, BAOOUAL J , HERO!N P et DOUCET J : le pa­ ludisme chez le Jeune enfant ayant vécu exclusivement à Abidjan Annales de l'Université d'Abidjan (Médecine), 1975, 9, 139-151)

145

- dans le placenta

17 placentas sont positifs soit 18,68% Le Plasmodium Malanae est retrouvé à chaque fois, soit seul (28,57%) soit en association avec ]e Plasmodium Falciparurn

On peut penser que le placenta se comporte comme un organe profond et est une réserve de Plasmodium (BLACKLOCK No 10)

Un tableau récapitulatif rassemble les données retrouvées dans la littérature.

---~~-~---- ----·- .. ·-· --~--=--'~

GORDON BUTLER GARNHAM BRUCE- JELLIFE Treicnvillc Sierra Gold Kenya CHWAff Uganda Côte Leone Coast Nigéria d'Ivoire

Nombre d'enfants 173 328 404 543 570 91 examinés -··

% d'enfants infectés 0 0,30 0 0,18 0,17 2,20

% de placentas infec- 38 23 27 19 16, 1 18,68 tes

% de mères infectées 5,2 18 30 10 .5,6 5,49

(Extrait de COVELL No 23)

Il faut préciser que ces pourcentages observés dépendent de l'incidence géographique plus ou moins grande de paludisme. A l'inténeur d'un même pays, l'indice plasmodi­ que varie significativement selon la pénode de l'année (saison de forte transmission ou de faible transmission)

b) Aspect macroscopique

Les placentas observés après fixation au formol à 10% présentaient un aspect dans l'ensemble à prédominance grisâtre avec des petits foyers hémorragiques ou d'mfarc­ tus rouges ou blancs Cet aspect est celui rencontré habituellement en fin de gros­ sesse

146

C) Etude rmcroscoprquc des placentas

PLACENTAS PLACENTAS PALUSTRES SAINS TOTAL

1': 13 N::29

Cellules mflumrnatoires 9 I 10

Pigments malanqucs 9 2 Il -------·

Infarctus 4 5 9

Calcificatron 7 7 ·----------·

Endartcrite avec fibro 3 2 5 hyalinose

Fibrose des villorités 2 2 --------·-· -----·

Sur 91 placentas observés à l'état frais, seuls 42 d'entre eux ont pu être for­ rnohsés en vue d'un examen microscopique Toutefois les prélèvements de sang pour l'étude parasitologiquc ont été régulièrement effectués.

Résultats de l'examen histologique des placentas palustres

On retrouve une prédominance de cellules inflammatoires de type lymphe­ hisuocy taires accompagnées de quelques polynucléaires et quelques plasmocytes dans la chambre intervilleuse Les villosités ne présentent aucun infiltrat inflam­ matoire

d) Influence du paludisme sur la prématunté

Parmi les 17 nouveaux-nés de rneres porteuses de placentas palustres, 10 d'entre eux sont des prématurés

Chez les 74 nouveaux-nés <le mères à placentas sams, 29 sont nés prématurément

Un test de x2 a été pratiqué

0,10 < P [ x2 > 2,1690 Il n'est pas significatif

v = 1] < o.so

e) Influence du paludisme sur le poids du nouveau-né

La différence de poids entre les 2 groupes d'enfants à mères impaludées (N = 16) et mères saines (N; 76). est de :

d ::. l 2368,75 - 2776,31 1 :-: 407,57gr

La vanance de la différence est

S2 - d - 411 S0,9539

147

L'écart-réduit correspondant est

d t= -

sd 407,57

202,9 2,009

La probabilité P est de

0,025 < P [ t ~ 2,009 ,) = 90 ]. -< 0,05

Les enfants dont les rneres sont impaludées sont moins gros que les autres.

(Mc LAREN D S and WARD PG · Malaria infection of the placenta and fœtal nutrition in E A.fr. Mcd J, May 1962, ].2, (5), 182-189) ARCHIBALD No S, JELIPFE No 46, BRUCE.'.éHWATT No 13

f) Influence de la parité sur les placentas palustres

PLACENTAS TOTAL PARITE

PALUSTRES SAINS

10 22 PRIMIPARES 32

5,98 26,02

7 52 MULTIPARES 59

11,02 47,98

TOTAL 17 74 91 -

0,010 p [ x2 ~ S,1268 v = 1 ]< 0,02s Les primipares souvent très jeunes ont plus de placentas palustres . ( ARCHIBALD No 5, SPITZ No 85, DELO.M No 26, Mc LAREN 1962, JELLIFE No 46)

149

CHAPITRE III

ETUDE DES FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES

Pour faciliter la lecture des tableaux certaines abréviations seront utilisées

Les colonnes K et H se rapportent successivement aux nouveaux-nés NORMAUX (N) et HYPOTROPffiQUES (H) selon la définition adoptée.

A - NATIONALITE DES MERES

Trois groupes ont été effectués les ivoiriennes, les voltaïques et les étrangères anglophones - francophones

1 - Liaison avec la prématurité

NATIONALITE NOUVEAUX - NES DES MERES TOTAL

A TERME PREMATURES

93 55 148 IVOIRIEN!ŒS 92,32 55,68

33 33 VOLTAIQCES 66 41,14 24,86

AUTRES 73 32 ETRANGERES 105

63,64 41,36

TOTAL 199 120 319

Tableau No l 06

x2= 7,7841 pour 2 degrés de liberté

La probabilité pour x2 d'atteindre ou de dépasser 7,7841 est comprise entre 0,01 et 0,02

0,01 < P [ x2 ~ 7,7841 V= 2] < 0,02

Elle est significative et les voltaïques mettent plus souvent au monde des prématurés.

2 - Liaison avec [ 'hypotrophie fœtalc

NATIONALITE KOUVEAUX - NES TOTAL

DES MERES NORMAUX HYPOTROPHIQUES

IVOIRIENNES 118 30 148

VOLTAIQUES 58 8 66

AUTRES 85 20 105 ETRANGERES

TOTAL 261 58 319

Tableau No l 07

ISO

La distribution est homogène :

0,10 < P [ x2 > 2,1163 V= 2] < 0,20

La nationalité n'intervient pas comme facteur d'hypotrophie fœtale.

B - ETHNIES

Seule l'ethnie des mères a été utilisées, les mariages se faisant, pour la grande majorité, dans le même groupe ethnique.

Il a été observé à la maternité de Treichvillc 45,23% d'ivoiriennes et 54,77% d'étrangères pour la plupart francophones.

Les voltaïques, vu leur effectif élevé, bien que faisant partie des étrangères francophones, ont été analysées à part. Trois prématurés libanais et trois post matures dont 2 voltaïques ont été éliminés.

L'ethnie des mères étrangères n'a pas été détaillée pour la commodité des calculs.

La répartition des ethnies a été énumérée par groupe, les Baoulés ont été consi- dérés à part.

AK.ANS Agni, Abron, Appolo, Baoulés.

KROUS Bété, Guéré, Wobé, Did.a, Krournen.

LAGUNAIRES : Abbé, Abidii, Adjoukrou, Attié, Alladian, Ebrié, Abouré, Godié.

MALINKES : Dioula, Koyoka, Malinké.

MANDES du SUD : Goura, Yacouba, Mona, Mahou.

VOLTAIQUES : Mossi, Gouroussi, Samago, Lobi, Tagwana, Dafing.

ETRANGERS: FRAKCOPHONES: Guinéens, Maliens, Togolais, Béninois, Gabonais, Sénégalais.

ANGLOPHONES : Ghanéens.

La répartition se fait comme suit :

151

~

A PREMA- TERME TURES

TOTAL % s

s N H N H

BAOULES 14 10 16 2 42 13,04

Autres AKANS 11 5 11 27 8,39

KROUS 13 4 9 1 27 8,39

LAGUI\AIRES 14 4 9 27 8,39

MALl~KES 7 3 5 15 4,65

MANDES DU SUD 7 l 2 10 3,11

VOLTAIQUES 25 8 33 66 20,50

Autres FRANCOPHO~ES 46 12 25 4 87 27,02

ANGLDPHONES 10 4 4 18 5,59

LIBANAIS 3 3 0,92

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 108

1 - Une liaison a été recherchée avec la prématurité.Les KROUS et les MANDES ont été alors groupées. Les résultats obtenus sont les suivant, :

0,10 < P [ X2 ~ 10,26 V= 1] < 0,30

Le test n'est pas significatif.

2 - En ce qui concerne la liaison entre l'hypotrophie et l'ethnie de la mère, il a été pratiqué des regroupements logiques, trois effectifs théoriques étant inférieurs à 5 :

1 - BAOULES - Autres AKANS

11 - SUD DE COTE D'IVOIRE : KROUS - MANDES - LAGUNAIRES

Ill - NORD DE COTE D'IVOIRE : MALINKES - VOLTAIQUES

IV - ETRAl\GERS : FRANCOPHONES - ANGLOPHONES

152

ETHNIE DE NOUVEAUX-NES

LA \1ERE TOTAL

NORMAUX HYPOTROPHIQUES

BAOULES AUTRES AKANS

52 17 69

KROUS - MANDES LAGUNAIRES

54 10 64

MALI!\KES VOLTAIQUES 70 11 81

FRANCOPHONES ANGWPHONES

85 20 105

TOTAL 261 58 319

Tableau No 109

La distribution est homogène

o.so < P [ x2 > 3,4198

L'ethnie n'intervient pas comme facteur d'hypotrophie fœtale ni comme facteur de prématurité

C - SITUATION DE FAMILLE

Nous avons distingué trois catégories

- la mère célibataire - la famille monogame - la famille polygame (2 femmes ou plus)

1~ A TERME PREMATURES TOTAL %

e

s N H N H

CELIBATAIRE 22 11 19 52 16,15

MARIEE 111 37 95 7 250 77,64 MONOGAMME

MARIEE 15 3 2 20 6,21 POLYGAME

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 110

153

- Selon la situation de famille de leur mère, les nouveaux-nés se répartissent comme suit ·

SITt;ATIOK DE NOUVEAUX-NES

F A\fILLE DE LA EFFECTIFS

MERE A TERME PREMATURE

CELIBATAIRE 33 19

52 3214 19.86

MARIEE 148 102

MONOGAME 154,5 250

95,50

MARIEE 18 2

POLYGAME 20

12,36 7,64

TOTAL 199 123 322

P [ x2 = 7,5133 Le test est significatif Les femmes polygames se distribuent peut-être mieux les tâches. Elles ont moins de prématurés.

Tableau No 111

,)= 2] < 0,01

2 - Les mêmes calculs ont été effectués chez les hypotrophiques. La répartition est homogène, conforme à l'attente :

o.so < P Ç x2 ~ o,4125 v = 1] < 0,10

D • NIVEAU D'ETUDES DES MERES

On remarque que 76,08% des mères sont encore illétrées et seulement 23,92% ont été scolarisées à un moment donné.

La répartition par niveau d'études se fait ainsi :

~

A TERME PREMATURE I j TOTAL %

d

s ::,,: H N H

Ne parle pas Français 58 15 47 3 123 38,19

Parle Français 59 23 37 3 122 37,89

Niveau Elémentaire 18 8 14 40 12,43

Niveau Secondaire Il 5 18 1 35 10,87

Niveau Supérieur 2 2 0,62

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 112

154

l - recherche d'une 1iaison avec la prématurité Les deux dernières lignes ont été regroupées les résultats obtenus sont les suivants

0.10 < P [ x2? 4,11s6 v = 3] < o.so La distribution est homogène.

2 - Recherche d'une liaison avec l'hypotrophie

La distribution est homogène

o.so < P [ x2 > 2,0380

Le test n'est pas significatif.

Le niveau d'instruction des mères n'a aucune influence sur la prématurité, ni sur

V = 3 J < 0,70

l'hypotrophie.

E - !>ROFESSION DU PERE

A TERME PREMATURE TOTAL 1 %

N H N H

S I et S II 64 22 46 3 135 41,93

S III 34 13 25 2 74 22,97

F 39 5 31 2 77 23,90

E et ln 11 11 14 36 11,80

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 113

Les professions du père ont été classées en

- Secteur primaire (S.l) : agriculture, pêche et forêt.

- Secteur secondaire (S.11) : industrie, mécanique, bâtiment et électricité.

- Secteur tertiaire (S.III) : commerce et profession libérale.

- Les Fonctionnaires (F), les Elèves - Etudiants (E) - Les Inactifs (ln) ont été classés à part.

155

~ NORMAUX HYPOTROPHIQUES TOTAL

. s

110 25 S I et S II 135

110,68 24,32

59 15 s Ill 74 60,67 13,33

F 70 7 77

63,13 13,87

25 II E et In 36

29,52 6,48

TOTAL 264 58 322

Tableau No 114

0,02s < r [ x2 = s,2737 v = 3] < o.os

Le test est significatif et le secteur inactif et les étudiants ont d'avantage d'enfants hypotrophiques (GRUNWALD No 41)

2 - La même recherche a été faite chez les prématurés, les calculs fournissent les résultats

0,30 < P [ x2 = 1,0160 v.:: 3] < o.ro Le test n'est pas significatif et la prématurité n'est pas liée à la profession du père.

F-PROl'ES­ SION DE LA MERE ~

A TER'-1E PREMATURES s TOTAL %

N N II N H

S I et S II 1 1 2 0,61

S III 8 3 4 15 4,66

F 2 2 6 1 11 3,42

E 13 4 10 27 8,39

In 125 41 95 6 267 82,92

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 115

156

Les professions ont été regroupées comme précédemment ..•

1 - Un test de X~ a été effectué en regroupant toutes les travailleuses pour rechercher une liaison avec la prématurité. Les élèves et les inactives ont été considérés séparémment La distribution est homogène :

0,70 < P [ x2 > 0,2885 V= 2] < 0,90 et la profession de la mère n'intervient pas sur l'incidence de la prématurité.

2 - Une recherche entre la profession de la mère et l'hypotrophie fœtale a été pratiquée Les étudiants, les inactives d'une part et les travailleuses d'autre part ont été regroupés.

La distribution est homogène

o,30 < P [ x2 > 1,01so

Le test est là aussi, non significatif.

V = J < 0,70 La profession de la mère n'intervient ni comme facteur de prématurité, ni comme

facteur d'hypotrophie fœtalc.

G - IJ\PLUF.NCE D'UNE AIDE EXTERIEURE

41,93% des mères ont l'aide d'une tierce personne à domicile. Cette personne est dans la très grande majorité des cas un parent (mère, sœur, nièce ou cousine).

~

A TERME PRE.MATURE TOTAL %

E s

N H N H

NON 84 27 70 6 187 58,07

OUI 64 24 46 l 135 41,93

TOTAL 148 51 116 7 322

Tableau No 116

Deux tests du x2 ont été effectués 1 - Influence sur la prématurité

0,10 < r [ x2 > 1,1?84

La distribution est homogène.

V= 11 <( 0,30 2 - Influence sur l'hypotrophie f œtale :

o,95 < P [ x2 ~ 0,0399

Le test n'est pas significatif

L'aide d'une tierce personne pour les travaux ménagers n'a aucune influence sur la préma­ turité ou sur l'hypotrophie fœtale

V= Ù < 0,97

157

H - EQUIPEMENT DOMESTIQUE : EAU ET ELECTRICITE

Un logement dépourvu d'eau ou d'électricité (37,62%) a-t-il une influence sur la survenue de prématurés ou d'hypotrophtques ?

~

A TERME PREMATURE 1-----,.---1----r-----11 TOTAL 1 %

Domestique N H N II

RIEN 48 20 46 3 117 37,62

EAU 1 2 4 9 1 26 8,36

ELECTRICITE 33 9 17 1 60 19,29

EAU et ELECTRICITE 50 17 39 2 108 34,73

TOTAL 143 49 l 12 7 311

Tableau No 117

I Un tableau de contingence avec 4 lignes (équipement domestique) et 2 colonnes a analysé la répartition des prématurés et des nouveaux-nés à terme :

o.30 ( P [ x2 ) 2.420s

Le test n'est pas significatif

2 - Un tableau a été tracé de la même façon avec les nouveaux-nés normaux et les nouveaux-nés hypotrophiques La répartition des nouveaux-nés est homogène :

o.so < P [ x2 # 2,5586 ,J = 3 J < 0,10 Le test n'est pas significatif

- EQUIPEMENT SANITAIRE

Le tableau général No l 18 regroupe toutes les données

~ ATERME PREMATURE -- 1 TOTAL t N H ~ H

WC 50 17 37 3 107 - 1

LATRINES 77 25 59 2 163

NEANT 16 7 16 2 41 -

TOTAL 143 49 112 7 311 1----

Tableau No 118

%

34,41

52,41

13,18

158

1 - Un tableau de contingence à 3 lignes et 2 colonnes (nouveaux-nés normaux et nouveaux-nés hypotrophiques avec un effectif de 311) a été analysé.

Les résultats sont les suivants

0,10 < P [ x2 > o,6969 v = 2] < o.so Test non significatif

2 - La même opération a été effectuée entre nouveaux-nés à terme et nouveaux­ nés prématurés :

o,70 < P [ x2 > o,6346 ~ = 2 ]< 0,90 Les mères qui possèdent un logement équipé de sanitaires ne mettent pas monde

moins de prématurés ou d'hypotropluqrec

J - RESERVE FAMILIALE

La réserve. de provisions alimentaire est le plus souvent composée de produits de première nécessité comme le lait, le sucre, le mil, le riz, le mais et le manioc.

RESERVE MERES DE NOUVEAUX-NES FAMILIALE TOTAL

NORMAUX HYPOTROPHIQUES __ .,_ ou 119 25 144

NON 145 33 178

TOTAL 264 58 322

Tableau No 119 .,

X"" =: 0.0752 pour un degré de liberté

0,10 < P [ x2 ), 0,0152 V :; 1 J < 0,90 Le test n'est pas significatif Les mères d'enfants hypotrophiques ne font pas moins

de provisions que les autres

K - ALIMENTATION PROTEIQUE

Un régime déséquilibré en protéines a souvent été l'une des étiologies de l'hypotrophie Iœtale (WINICK No 92)

159

~

A TERME PREMATURE

1 TOTAL 1 % N H N H

PARFOIS 31 12 27 4 74 23,72

SOUVENT 112 37 86 3 238 76,28

TOTAL 143 49 113 7 312

Tableau No 120

Nous avons rechercher l'influence d'un manque de protéines dans les deux cas suivants

- Pour l'hypotrophie

[ 2 0,30 < P X > 0,86

Test du X 2 non significatif

2 - Pour la prématurité

o,30 < P [ x2 ;r o,47 Test non significatif.

Les répartitions sont homogènes, conformes à l'attente. Lé manque d'apport de protéines au régime de la mère pendant la grossesse ne semble jouer aucune influence sur l'hypotrophie fœtale La mère ayant une protidémic normale (tableau No 104), il aurait été intéressant de rechercher le rapport entre l'apport en vitamines et l'hypotro­ phie fœtale (BABSOK Ko 6, COHEN No 21, CAVELIER No 17 et 18, ROSSIER No 78,

,J = 1 J <0,10

,j: 1 J < 0,70

WINICK No 92, BERGNER No 9)

L - BCDGET ALIMEI\TAIRE QUOTIDIEN

La plupart des mères ne sachant pas à combien s'élève le revenu du ménage, il a été possible de calculer le budget alimentaire quotidien par personne à partir de la sonune dont elles disposent pour faire leur marché

Le budget alimentaire quotidien par personne a été calculé pour chaque groupe d'enfants et les résultats ont été notés sur le tableau No 121.

72 mères n'ont pas voulu répondre

Xo= 95fr NORMAUX HYPOTROPHIOUES a :;; 10 A Terme Prématurés A terme Prématurés TOTAL

N 115 94 35 6 250

Iz - 74 - 97 + 9 -8 -170

L z2 2422 2539 1149 136 6246

X en frs 89 85 98 82 82

Tableau No 121

160

Le test F donne comme résultats

P [ F ~ 2,2073 v 1 = 246 ] > o.os 11 n'y a pas de différence significative entre les groupes. Le budget alimentaire

quotidien moyen est de 82 Francs (0,33 .S avec 1 $ .=. 250 F CFA en moyenne) Le plat quotidien est généralement à base de riz ou de féculents (manioc, igname

ou autre tubercules) et de banane plantin. Les fruits et légumes verts sont consommés moins souvent ce qui pourrait être à l'origine des hypotrophies fœtales. (BERGNER No 9, THOMSON No 87)

M - REVE~U MOYEN MENSUEL

Le bureau des entrées du C.H.U. de Trechville classe ses hospitalisées en trois catégories selon la fonction et l'indice de chaque chef de famille.

le - Les chambres de troisième catégorie reçoivent : les hospitalisées dont l'indice du mari s'étale de O à 215 avec un salaire moyen mensuel de 10 000 à 60 000 F. Les indigents.

2c - La deuxième catégorie va de l'indice 220 à 550 avec un salaire mensuel de 40 000 F à 90 000 r.

3e - La première catégorie rassemble les indices de 555 et plus avec un salaire moyen de l 00 000 F et plus.

La population nue nous avons eu à examiner est une population de revenus très modestes puisque 298 maris sur 122 soit 92,55% ont un salaire au plus égal à 60 000 F par mois.

N - CONDITIONS SOCIO ECOJ\OMIQUES DEFAVORABLES

Il a paru intéressant de rechercher si la somation de facteurs socio-économiques défa­ vorables avaient une incidence sur la prématurité et sur l'hypotrophie fœtale. Trois critères ont été nécessaires pour donner le qualificatif de «mauvaises conditions socio-économiques».

- budget alimentaire quotidien : inférieur à 50 F

- équipement domestique : pas d'eau dans la maison

- équipement sanitaire : inncxistant

Le tableau No 122 résume ces données

~

A TERME PREMATURES TOTAL

s N H K H .

ROT\NES 72 17 54 2 145

MAUVAISES 76 34 62 5 177

TOTAL 148 51 116 7 3",., .. :.., Tableau l\o 122

161

1 • Liaison avec la prématurité

Un tableau de contingence à 2 lignes (conditions de logement bonnes ou mauvaises) et 2 colonnes (nouveaux-nés à Lenne nu prématurés) a été tracé avec les données mentionnées dans le tableau No 122.

Les résultats obtenus sont les suivants

o.zo < P [ x2 >, 0,0114 .J = 1 J < o.so Les mauvaises conditions socio-économiques ne favorisent pas plus l'accouchement

prématuré (GARCIA - ALFONSO in GILLOT Ko 37)

2 - Liaison avec l'hypotrophie fœtale

~ NORMAUX HYPOTROPHIQl"ES TOTAL

q s

126 19 BONNES 145

118,88 26,12

138 39 MAUVAISES 177 145,12 31,88

TOTAL 264 58 322

Tableau l\'o 123

La méthode du x2 a été appliquée au tableau 0,025 < r [ x2 > 4,3068

de contingence No 120

J = 1] < 0,05 Les facteurs socio-économiques défavorables interviennent sur l'étiologie de l'hypotro­

phie fœtalc (BAB SON No 6, CAVELIER J\'o 1 7, DIARRA :-lo 27, BOURGEOIS No 11, COHEN No 21, EBRAHIM No 30, PONTONNIER l\o 70, SAKGARET No 86).

Des conditions socio-économiques défavorables ont une importance sur l'incidence de l'hypotrophie fœtale mais ne joue aucun rôle sur l'étiologie de la prématurité alors que ces éléments pris séparément :

équipement domestique (tableau No 117) équipement sanitaire (tableau No 118) budget alimentaire quotidien (tableau No 121)

n'ont aucune influence sur l'incidence de l'hypotrophie Iœtale.

162

TABLEAU RECAPITULATIF DES ETIOLOGIES RETROUVEES

1) Pour les prématurés : rôle significatif des

- Consultations prénatales non suivies

- Toxémies gravidiques

- Infections aigues de la mère se répartissant comme suit

2 accès palustres 4 hyperthermies d'origine non précisée 2 broncho-pneumopathies 1 grippe 1 rougeole 1 toxoplasmose 1 ictère d'étiologie non précisé 2 hépatites virales 1 pyélonéphrite

Les métrorragies et les antécédents d'accouchements prématurés pourraient être des facteurs favorisants dans l'étiologie de la prématurité.

2) Pour l'hypotrophie : rôle primordial de

• poids, taille et état nutritionnel de la mère

- sommation de mauvaises conditions socio-économiques : salaire bas, budget alimentaire insuffisant, équipement sanitaire innexistant

Une albuminurie importante chez la mère pourrait être un facteur d'hypotrophie fœtale ..

163

Il MORTALITE NEO NATALE PRECOCE

Elle se définit comme étant la période s'étendant du 1er au 6e jour de la vie (23e Congrès de Pédiatrie No 24).

Elle est importante chez les prématurés (26,83%) tandis que chez les hypotrophiques elle est de 1,96% (un cas sur 51 ). Chez les nouveaux-nés normaux et à terme on n'a ob­ servé aucun décès.

Il est à remarquer que ce n'est là qu'une approximation, les prématurés n'étant pas tous hospitalisés jusqu'au 6e jour. On peut penser que c'est une appréciation correcte de la mortalité néo natale précoce, puisque les prématurés de moins de 1500 grammes étaient gardés dans le service de Pédiatrie ou à la Pouponnière de la Maternité jusqu'à la remontée de leurs courbes de poids.

A - ETUDE DE LA MORTALITE DES PREMATURES SELON LE POIDS DE NAISSANCE

Pour un poids de naissance de 1500 grammes ou moins on compte 19 morts sur 38 nouveaux-nés dans la période néo natale précoce (du Ier au 6e jour de la vie).

Au dessus de 1500 grammes on n'en trouve plus que 14 sur 80 nouveaux-nés.

Un test du x2 a été établi dans le but de rechercher une liaison entre le poids de naissance et la mortalité des nouveaux-nés. Les résultats sont les suivants.

P [ x2 ~ 23,71 ~ = ~ «<- 0,001

La probabilité est hautement significative et 1500 grammes semblent être une limite au dessous de laquelle le taux de mortalité est élevé (HUGON No 44, EBRAHIM No 30, PAPIERNIK No 66, BERGER No 8)

B - ETUDE DE LA MORTALITE DES PREMATURES SELON LE NIVEAU SOCIO­ ECONOMIQUE DES PARENTS

30 prématurés sur 33 étaient issus d'un milieu social pauvre (BABSON No 6)

C - ETUDE DE LA MORTALITE DES PREMATURES SELON v1:r,._n1cE D'APGAR A LA PREMIERE MINUTE DE LA VIE

INDICE NOUVEAUX-NES

d'APGAR TOTAL

MORTS VIVANTS

~5 20 25

12,07 32,93 45

> 5 13 65 78

20,93 57,07

TOTAL 33 90 123

Tableau No 124

Le X 2 est égal à 7 ,43 61 pour un degré de liberté.

La probabilité pour que x2 atteigne ou dépasse 7,4361 est inférieure à 0,010.

164

Elle est significative.

p [ x2 :;;:;.i,. 7,4361 ~ = 1 J < 0,010

La mortalité chez les prématurés est plus importante si l'indice d'APGAR à la naissance est inférieur ou égal à 5 (SANGARET No 86).

D - ETUDE DE LA MORTALITE SELON L'AGE GESTATIONNEL

AGE GESTATIONNEL

MORTS VIVANTS TOTAL

28 5 0 5

30 7 1 8 -

32 6 5 Il

34 3 8 11

35 7 12 19

36 4 7 11

37 1 57 58

TOTAL 33 90 123

Tableau No 125

Il a été procédé à un groupement des effectifs pour effectuer un test du X 2.

Un tableau de contingence à 3 lignes (qui représentent successivement les nouveaux­ nés de moins de 35 semaines; ceux de 35 semaines et ceux de plus de 35 semaines) et 2 colonnes (nouveaux-nés ~ dans la période néo natale qui s'étale sur les six premiers jours de la vie et nouveaux-nés vivants).

Les nouveaux-nés de moins de 35 semaines ont un taux de lethalité important

P [ x2 > 34,0251 v = 2] ~ 0,01

A 35 semaines et plus le taux de mortalité diminue considérablement. 35 semaines semblent être un âge critique, un cap à franchir.

165

E - ETUDE DE LA MORTALITE DES PREMATURES SELON LA SURVEILLANCE PRENATALE DES MERES

SURVEILLANCE MORTS VIVANTS TOTAL PRE NATALE

15 15 30 NON

8,05 21,95

18 75 OUI 93

24,95 68,05

TOTAL 33 90 123

Tableau No 126

Le X 2 calculé est égal à 9, 7896 pour un degré de liberté.

La probabilité pour que x2 atteigne ou dépasse une telle valeur est inférieure à 0,010.

P [ x2 > 9,7896

Elle est significative.

La mortalité chez les prématurés est plus élevée lorsque la mère ne se présente pas à la consultation prénatale. On voit donc l'importance que doit prendre la visite prénatale dans la surveillance de la grossesse (EBRAHlM '.\o 30).

~ = 1] <0.010

F - ETUDE DE LA MORTALITE SELON L'AGE DE LA MERE

AGE DE MORTS VIVA'.'JTS TOTAL LA MERE

15 - 19 ans 17 41 58

20 - 24 ans 9 27 36

~ 25 ans 7 22 29

33 90 123

TAbleau No I 27

x2 = 0,3338 pour 2 degrés de liberté

o, 10 < P [ x2 > o,3338 v = 2 J < o.so Cette probabilité n'est pas significative. On remarque cependant que, chez les mères

de moins de 20 ans, la mortalité de leurs nouveaux-nés est plus importante (DAGHIGill No 25)

166

G - ETUDE DE LA MORTALITE DES PREMATURES SELON LA PARlTE

PARITE 1iORTS VIVANTS TOTAL

PRIMAIRES 14 43 57

MULTIPARES 19 47 66

TOTAL 33 90 123

Tableau Ko 128

x2 = 0,2769 pour un degré de liberté

0,30 < P [ x2 ~ 0.2769 V= 1] < 0,70 La probabilité n'est pas significative et la parité n'intervient pas comme facteur

de mortalité néo natale.

Toutefois 42,42% des décès sont des enfants de mères primipares. (BERGER Ko 8)

EN CONCLUSION

Le taux de mortalité est de 26,83% chez les prématurés (25% in HUGON No 44)

Ce taux est important :

- au dessous de 1500 grammes

- Si l' Apgar à la première minute est inférieur à 5

- pour un âge gestationnel de moins de 35 semaines

Il est à remarquer .1ue nous trouvons une prédominance de décès chez les enfants de mères non suivies pendant la gestation.

L'âge de la mère et la parité n'interviennent pas comme facteurs défavorables dans cet échantillon de prématurés.

167

CHAPITRE IV

DEDUCTIONS PRATIQUES

COMMENT AIRES ET CRITIQUES

Il aurait été intéressant de comparer, avec des effectifs suffisants, des nouveaux-nés et des mères issues de classes socio-économiques différentes (91,69 % des mères d'enfants observés sont issues de la classe pauvre)

Les nouveaux-nés devra.ient être choisis au hazard sans limite de poids ce qu.i facilitera.it les comparaisons entre les catégories d'enfants

Nous avons voulu regrouper un plus grand nombre d'enfants prématurés et d'en­ fants hypotrophiques pour mieux les étudier en choisissant 2450 grammes comme limite supérieure des poids Par ce fait nous nous sommes privés de beaucoup d'informations qui aura.ient été utiles à une étude plus approfondie

De même, l'examen neurologique a été simplifié par rapport à celui de Mme SAINT-ANNE DARGASSIES pour faciliter l'estimation de l'âge fœtal à la na.issancc. Nous n'avons pas étudié les réflexes <$téo-tendincux, la qual.ité des réactions obtenues a été peu ou pas détaillée.

De même, la vigilance, le cri, les troubles ncuro végétatifs non pas été cod.ifïés pour permettre une étude plus rapide du nouveau-né. Toutefois, les nouveaux-nés présentant une pathologie telle qu'elle soit, ont été éliminés au premier examen.

168

CONCLUSION

Cette étude a pour premier objectif de déterminer l'âge gestationnel des nouveaux-nés à ABIDJAN pour deux raisons :

- On a encore trop souvent tendance à recourir à l'ancienne définition de l'O.M.S, qui définit un prématuré comme un enfant pesant moins de 2500 grammes à la naissance. Le pourcentage de prématurité varierait alors de 13 à 20%.

- Beaucoup de femme à ABIDJAN ne sont pas suivies par les consultations prénatales (14,60%), et les deux tiers suivis n'y sont allés qu'une seule fois. De plus elles ne connaissent pas la date de leurs dernières règles avec précision (95%). Il est dans ces conditions impossible de déterminer l'âge gestationnel des enfants qui naissent de ces grossesses.

La seule méthode pour déterminer leur âge est donc de recourir à l'examen neurologique qui traduit le degré de maturation du système nerveux. Pendant trois mois, il a été possible d'examiner 325 nouveaux-nés de faible poids de naissance (inférieur à 2500 grammes) et 350 nouveaux-nés de poids supérieur ou égal à 2500 grammes.

L'examen neurologique a été mené selon un plan pré-établi et agencé de la même façon pour chaque enfant Certaines conditions ont été régulièrement respectées.

Les résultats ont montré que le nouveau-né à la Maternité de Treichville est plus mature au même âge gcstationnel que le nouveau-né Français ayant servi d'étude dans la série de Madame SAINT-ANNE DARGASSIES en 1974.

En utilisant cette méthode d'examen, on obtient un taux de prématurité de 7 à 8 %, ce qui est comparable aux chiffres obtenus en Europe.

Parmi les étiologies de la prématurité, nous retrouvons de façon significative l'influence de la toxémie gravidique, le rôle des infections aigues (brocho-pneumopathie, hépatite, maladies infectieuses, gastro entérite, pyélonéphrite, accès palustre) et l'absence de surveillance prénatale chez la gestantc,

Le facteur racial semble jouer peu de rôle, Cependant les voltaïques nouvelle­ ment installées en Côte d'Ivoire ont un taux de prématurité important.

La profession des parents, leur condition de travail, leur niveau culturel, leur revenu mensuel, l'équipement domestique et sanitaire des logements ne semblent pas in­ tervenir directement

Le second but de cette étude est de rechercher les étiologies de l'hypotrophie fœtale qui atteint le pourcentage de 2,26% dans la population générale. Le faible poids de la mère, sa petite taille, la dénutrition chronique semblent être des facteurs favori­ sants dans sa survenue, Par contre ici, certains facteurs socio-économique (profession du père, mauvaises conditions de logement) joue un rôle primordial dans l'étiologie de l'hy­ potrophie f œtale.

169

Il est à remarquer que les mères et les enfants ont en moyenne une protide­ mie normale mais sont dans la grande majorité anémiés. C'est une anémie hypochrome normocytaire qui serait duc aux multiples parasitoses et aux carences nutritionelles. Une prophylaxie anti-palustre réduirait cc risque.

Ce travail aboutit à la réaffirmation d'un certain nombre de faits connus :

- Le poids moyen du nouveau-né à la naissance (3051 grammes) est plus fai­ ble que celui du nouveau-né Européen ou Nord-Américain.

- Les mesures anthropométriques de la mère sont plus faibles que celles obser­ vées en Europe.

Il n'est donc pas surprenant d'observer à Treichville, des moyennes de poids inférieures à celles de l'Europe, le poids de l'enfant étant corrélé aux mensurations de la mère.

Un effort devrait être fait de façon à amener toutes les femmes gestantes à consulter avant la fin du premier trimestre afin de découvrir les anémies et les états de carence nutritionnelle pour y pallier.

Elles devraient ensuite être suivies au moins une fois par mois jusqu'à l'accou­ chement de manière à dépister précocément les grossesses à hauts risques.

Les consultations doivent être accompagnées de conseils diététiques et d'hygiène.

On arriverait ainsi à diminuer rapidement la fréquence des accouchements préma­ turés et d'enfants hypotrophiqucs et dysmatures car ces nouveaux-nés restent des enfants fragiles qui demandent une surveillance particulière.

170

ENQUETE PREMATURES ET DYSMATURES

I - IDENTIFICATION

No ENQUETE

No FICHE

No ACCOUCHEMENT

NAISSANCE Jour

Mois

ETHNIE Mère

ETHNIE Père

Sexe

ill m M F

Poids hg

Taille cm

Diamètre Biparietal mm Périmètre Crâne mm Périmètre du Bras mm

TI - EXAMEN NEUROLOGIQUE

1) Al'TITUDE SPONTANEE

@] Hypotonie totale

l]J Hypotonie moins import aux membres inf.

W Attitude de batracien

Ll] Flexion des 4 membres

[±] Flexion des 4 membres avec forte hypertonie

2) ANGLE POPLITE

[Q] ~ 130°

OJ 110 130°

rn 90° 110°

rn oo 90°

11 l, ( 1

4 ...,_ _ __. ....__ __ ,

7 I 1

gl 1

91 1 1 1

I 2 I 1 1

14 1 1 t

16 1 1 1 1

20 I 1

171

3) MGLE PIED-JAMBE

0 40"

ŒJ O" 40"

4) MANOEUVRE TALON-OREILLE

facile

difficile

5) FOULARD

ŒJ complet sans résistance

OJ coude dépasse un peu la ligne médiane

coude n'atteint pas la ligne médiane

6) REDRESSEMENT des Membres Inférieurs

[]] Impossible

IJJ extension jambe/cuisse

[I] diffuse vers le tronc

[I] station verticale solide

bon maintient de la tête

7) GRASPING

[QJ Flexion des doigts

ITJ diffuse à l'avant-bras

IJJ diffuse jusqu'à l'épaule

soulève tout l'enfant

21 L___j

22 L__J

23 1 1

24 1 I

25 1 1

172

8) ALLONGEMENT CROISE

@] réaction inorganisée

Il] flexion-abduction

0 flexion-extension

[] adduction parfaite 1 26 1

9) POINTS CARDINAUX

@] réponse lente et imparfaite

m réponse complète 1 27 l

10) MORO

@ extension des doigts de la main

OJ extension des membres supérieurs

m extension-abduction

[I] abduction 1 28

11) SUCCION

[Q] faible

[D bonne - parfaite 1 29 1

12) MARCHE

[QJ impossible

[IJ ébauchée

[TI peu continue

m automatique sur la plante I 30

173

III - EXAMEN SOMATIQUE

1) PEAU

[Q] fine

II] épaisse

Œ desquamée 1 31 l 2) PLIS PLANTES des PIEDS

[Q] au 1/3 ant.

[TI aux 2/3 ant.

ŒJ toute la plante 1 32 l 3) POIDS DU PLACENTA= 9

Index Placentaire

ITJ 0,120 - 0,140

w 0,141

IV - RESULTATS 1

33 1 1 L r 1) AGE GESTATIONNEL NEUROLOGIQUE

œ 28 semaines

OJ 30 ••

rn 32 ••

[f] 34 ••

ill 35 "

m 36 "

[Il 37 "

w 38 ,.

(}] 40 "

ŒJ 42 ,. 36

2) C.A.F.N. 37 1 t

174

3) AGE ANTHROPOMETRIQUE en Percentiles

[QI 0 • 10è Percentiles

[JJ 10è. 25

Π25 - 50

QJ 50 - 75

~ 75 - 90

ITl 90

Poids = en Percentiles 1 39 l

Taille = en Percentiles

Périmètre crâne = en Percentilcs

4) RESULTATS

[fil m

Discordants

Concordants

5) CONCLUSION

Prématuré @J non

Dysrnature @] non

Post-Mature @] non

V - ENQUETE SOCIALE

1) SITUATION DE FAMILLE

[IJ 0 II]

oui

oui

oui

[TI Célibataire

ŒJ Mariée

[Il Séparée

[Il Veuve

ill Polygame

40 1 1

41 ,___~

42 1 1

175

2) AGE

11) 10 - 14 ans

ŒJ 15 - 19 ans

[Q] 20 - 24 ans

[lJ 25 - 29 ans

W 30 - 34 ans

rn 8J

35 - 39 ans

~ 40 ans

3) ADRESSE

4) PROFESSION DU PERE

~ Sans Profession ni revenu fixe

.DJ Manœuvre Agricole

[11 Agriculteurs (Exploitation Familiale)

IIJ Petit commerce et Artisanat - Transporteurs

8] Agriculture Grande Exploitation

ŒJ Grand Commerce et Industrie

(§] Ouvriers et Personnels de Service

[I] Employés Administration et autres

@ Cadres Moyens - enseignant - ingénieur médecin - sage-femme infirmiers

Cadres Supérieurs et Professions Ubérales

Etudiant

S) PROFESSION DE LA MERE

6) TRAVAIL

@) [I]

Léger

Pénible

43 1 1

44 1 1

45 1 1

46 ........_ _ __,

176

7) NIVEAU D'IKSTRUCTION

m Illétré ne parle pas Français

IJJ Parle Français

[] Lit et Ecrit

ΠEnseignement Primaire

81 Enseignement Secondaire

Œ Enseignement Supérieur

8) COJ\"FORT

a) Eau Courrante et Electricité

Eau Courrante

@] non

OJ oui

- Electricité

@l non

ŒJ oui

Il] Electricité et Eau Courrante

b) W . .C. et Latrines

@J non

[D Maison

[I] Cour ŒJ Ailleurs

Latrines (sans eau)

0 Maison

c) Aides à la maison

@] non

VI ALIMENTATION

1) RESERVE FAMILIALE

@] non

0 oui

[1J non préciscc

[] Cour 11] Ailleurs

[D oui

47 1 1

48 1 1

49 1 1

50 1 1

51

177

2) CONTRIBUTION PATERNELLE AU MARCHE QUOTIDIEN en Francs NOMBRE DE PERSONNES NOURRIES BUDJET/PERSONNES/JOUR en "dix Francs"

1 52 I

3) REPAS - LA VEILLE

@] Sans viande ni poisson

ŒJ avec

- dans la semaine

@] sans

ITJ avec 1 54L__J

4) ALCOOL ET TABAC

a) Alcool

ill ITJ m

b) Tabac

@] [!] m

non

Moins d'un verre/jour

Plus d'un verre/jour

I\on

Moins de 10 cigarettes/jour

Plus de 10 cigarettes/jour

VII - PROPHYLAXIE ANTI PALUSTRE

@J Non

II) Irrégulière

Régulière

En traitement d'une fièvre

Non précisee

55L._1

56L_j

178

VIII - ANTECEDEKTS

Gestations

Pari tes

Nombre d'avortements

Nombre de Curetages

Nombre d'accouchements prématurés

Nombre d'enfants vivants

Nombre de - Morts-nés

Morts dans la I ère semaine

Enfants décédés après la 1ère semaine

- Total

Age de l'enfant précédent en mois

Poids du l er enfant

Recul des l êres règles lors de l'accouchement

@] Inconnu

O] I an rn 6 ans

III 2 ans III 7 ans

II] 3 ans [!] 8 ans

ru 4 ans @ 9 ans

111 5 ans

Date des dernières règles

Leucorrhées

@] non

II] oui - non traitées

ŒJ oui - traitées

[Il non précisecs

57L_J

58 L____j

59L--l

60 J...__j

61L_l

62 L_l

63 L__J

64L---l

65 1 1 1

67 L_J

68 L__J

179

Mctrorragics

@] Non

[TI 1er trimestre

m 2ème "

rn 3ème ,, l 69 L__J

Première pesée

poids = mois - l10 L___j -

Prise de poids total

[il 2 kg

Œ] 4 kg

m 6 kg

rn 8 kg

ill 10 kg

ill 12 kg

ill 12 kg 1 71 L_J

IX - EXAMEN CLINIQUE DE LA MERE

1) Poids = kg

2) Taille : m

@] 1 m 35 0 1 m 65

II] 1 m 40 ŒI 1 m 70

ITJ 1 m 45 I]] 1 m 75

m 1 m 50 œ 1 m 80

m 1 m 55

w 1 m 60 1 72 L__J

180

3) TA

(Mx> 13) + (Mn> 8) []] []

non

oui

4) ETAT NUTRITIONNEL

Périmètre bras = Périmètre crâne

[fil< 26% [TI 27 - 30%

m > 31%

5) ANEMIE

@] >, 5 Millions

OJ 4 500 000

rn 4 000 000

ŒJ 3 500 000

m 3 000 000

l]J 2 500 000

11] 2 000 000

[TI 1 500 000

ŒI, 1 ooo ooo 6) OEDEMES ET ALBUMINURIE

@] Non

DJ GODET

ŒI ALBUMINURIE TRACE

ALBUMINURIE TRACE t GODET ALBUMIKURIE MASSIVE

[Il ALBUMINURIE MASSIVE+GODET

73 L__J

74 L--1

75 L__j

76 L-1

18 I

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192

SOMMAIRE

INTRODUCTION

CHAPITRE I

METHODE DE DETERMINATION DE L'AGE GESTA TIONNEL

A-Les méthodes anté natales 1- Les méthodes classiques 2- Les méthodes modernes

B Les méthodes post natales

II DEFINITION DES TERMES

III ~ŒTHODOLOGIE

19

21

21

21 21 21

23

23

24

A Définition de la population 24

B Tirage au sort des témoins 25

C Conditions et méthodes de travail 27

D Conditions de l'examen chez le nouveau-né 28

E Les paramètres utilisés pour la détermination de l'âge gestationncl

F Enregistrements des données

G Méthodes d'analyses statistiques

CHAPITRE II

SEXE

11 DONNEES ANTHROPOMETRIQUES

A Poids

I - Etude de la distribution des poids de naissance

29

33

34

35

35

37

37

37

2 Poids des garçons et des filles à terme 46

3 Poids des garçons et des filles de moins de 2500 grammes 48

4 - Poids des nouveaux-nés à terme de moins de 2500 grammes dans les différents groupes ethniques 49

193

B - TAILLE 52

1 - Taille des nouveaux-nés normaux et hypotrophiques dans les 2 sexes 52

2 - Comparaison de la taille des garçons et des filles

3 - Taille des nouveaux-nés à terme de moins de 2500 grammes 55

4 - Taille de 2570 nouveaux-nés à terme 57

54

C - PERIMETRES CRANIENS 60

1 - Etude de la distribution des périmètres crâniens 60

2 - Périmêtres crâniens des nouveaux-nés normaux et hypotrophiques 64

3 - Etude de la corrélation entre le péri- métre crânien et l'âge gestationnel 67

4 - Droites de régression 70

D - DIAMETRE BIPARIETAL 72

1 - Moyenne générale de la population recensée 72

2 - Diamètre bipariétal des nouveaux-nés de moins de 2500 grammes 72

E - ET AT NUTRITIONNJ:::L 74

F - INDEX PLACENTAIRES 75

Ill EXAMEN DU NOUVEAU-.'.'Π79

A - EXAMEN SOMATIQUE 79

1 - Texture de la peau 79

2 - Développement des plis de la plante des pieds 84

B - EXAMEN NEUROLOGIQUE 85

l - Généralités 86

2 - L'examen neurologique 88

194

a - Le tonus musculaire

b - les réflexes archaïques

C - Choix des critères de maturation neurologique l 00

88

95

3 - Cœfficient d'âge fœtal néonatal l 02

4 - Relation entre le cœfficient d'âge fœtal néonatal et l'âge gestationnel 104

5 - Concordance des âges gestationnels 107

IV - EXAMEN DE LA MERE 109

A - Antécédents gynécologiques et obstétricaux 109 1 - Recul des premières règles 109

2 - Parités 109

3 c Avortements 110

4 - Accouchements prématurés antérieurs 111

5 - Expacemen t des grossesses 111

6 - Leucorrhées 113

7 - Metrorragies 113

8 - Rôle des consultations prénatales 114

9 - Cœfficient de risque d'accouchements prématurés (C.R.A.P.) 117

10 - Intérêt d'une prophylaxie anti palustre pendant la grossesse

B - Examen clinique de la mère

1 - Age

2 - Poids

3 - Taille

4 - Tour de bras

5 - Fatique pendant la grossesse

6 Hypertension artérielle

7 Toxémie

8 - Albuminurie

120

124

124

124

125

127

128

129

129

131

195

V - EXAMENS PARA CLINIQUES 134

A - Constantes biologiques du nouveau-né et de sa mère 134

1 - Hématologie 134

a - Globules rouges 134

b - Globules blancs 136

c - hémoglobine 136

d - hématocrite 136

c - Volume globulaire moyen 136

f - Groupe sanguin - facteur rhésus 136

g - Influence du type d'hémoglobine de la mère sur le poids des nouveaux- nés à terme 137

2 - Chimie 138

a - Azotémie 13 8

b - Glycémie 138

c - cholestérolémie 138

d - Fer sérique 138

e - Protidémie 13 8

1) Protidérnie des nouveaux-nés 138

2) Protidérnie des mères 140 a) Analyse de la variance 140

b) Etude de la corrélation de la protidémie des mères et des nouveaux-nés 141

c) Etude de la corrélation de la protidémie de la mère et du poids du nouveau-né

B - Autres examens

1 - Influence d'une sérologie positive sur le poids de naissance des nouveaux-nés à terme

2 - Placentas palustres

143

143

144

144

196

CHAPITRE III

I ETUDE DES FACTEURS SOCIO ECONOMIQUES

A - Nationalité des mères

B - Ethnies

C - Situation de famille

D - Niveau d'études des mères

E - Profession du père

F - Profession de la mère

G - Influence d'une aide extérieure

H - Equipement domestique : eau et électricité

I - Equipement sanitaire

J - Réserve familiale

K - Alimentation protéique

L - Budget alimentaire quotidien

M - Revenu moyen mensuel

N - Conditions socio-économiques défavorables

Il MORTALITE NEO NATALE PRECOCE

A - Selon le poids de naissance B - Selon le niveau socio-économique des parents

C - Selon l'indice d' Apgar à la première minute de la vie

D - Selon l'âge gestationnel

E - Selon la surveillance prénatale des mères

F - Selon l'âge de la mère

G - Selon la parité

149

149

150

152

153

154

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156

157

157

158

158

158

159

159

163

163

163

CHAPITRE lV

DEDUCTIONS

CONCLUSIONS

PROTOCOLE D'ENQUETE

BIBLIOGRAPHIE

SOMMAIRE

163

164

165

165

166

167

167

168

170

181

ERRATUM

Page 4

Page 7

Page 14

Page 20

Page 21

Page 23

Page 28

Page 33

Page 33

Page 35

dernière ligne lire : opprobe au heu de ~pprobre

2e ligne : lire: qui m'avez entourée.

2e dédicace : lire: A Monsieur le Professeur Robert LOUBIERE.

1 Oe ligne : lire .unc définition des différents termes est donnée.

Sc ligne : lire: I'obstétricicn a depuis longtemps eu recours.

lire: la proposition fut adoptée.

lire: pour effectuer le premier examen, n'a pu être.

lire: ont été tout de même calculés de la même façon .

lire: les réponses ont été .fQdifiées.

lire : dans la population recen~

19e ligne

2Se ligne

12c ligne

14e ligne

! le ligne

l'age 41 8e ligne : lire : de la population recensée

Page 42 tableau No 1 1 2e ligne - Ier colonne ; lire : < 2 200g 3e ligne - 1er colonne : lue : ~ 2 200g

Page 43 7e ligne : lire Fig 1. au heu de F,6 25

l 2e hgne lire les discontinuités dues au ha~ard

Page 46 13c ligne lire ne sont pas expliquées par le ha1ard

Page 57 tableau 29 - 1er ligne : Xo = 47,50 cm a= 1 cm

Page 60 27e ligne lire en abcissili_ 3le ligne lire avec Xo e 327,5mm

lire Fig 7 au Lieu de Fig 4

7e ligne lire ; intervalle de classe a :: 10mm

2e ligne sous le tableau : clic pouvait servir de référen~.

7e ligne lire : 11 a été recherché.

lire : X= 37,52 sern Y= 317,58mm

16e ligne ; lire ; Xo = 90mm

Ier ligne : lire l'écart r,Jutt t est égal_ à

Page 79 6e ligne : lire : de toutes activités spontan~

Ier ligne <lu tableau : :::: 36 ,,.m d a::. l sem

Page 61

Page 62

Page 66

Page 67

Page 71

Page 72

Page 74

Page 80 6e ligne sous le tableau lire V2=2 et V1 = 322 Page 82 4e ligne sous le tableau lire hypotrophique et desquamée

9e ligne sous le tableau lire dans le tableau No g Page 83 8e ligne hre : dans le tableau No 21

1 Sc hgnc sous le tableau : lire : presque inexistant

Page 84 Sc ligne sous le tableau lire V = 1 Page 85 5e ligne sous le tableau lire ,j=.. 2 Page 87 No 6 réflexe de marche 2e ligne : lorsqu'on solhcitc.

dernière ligne '. lire : sur la fiche de travail p 170.

Page 88 lire dans la série de Mme SAINT-ANNE DARGASSIES (p 87 bis) 1

Page 89 3e ligne : lire : elle apparait plus pré~ment

1 5e ligne : lire : sont presque identiques

Page 90 Lire : un angle inférieur à 90° se voit

Page 96 Se ligne du tableau No 63 : lire ADDUCTION PARFAITE 4e ligne sous le tableau : lire : l'adduction se voit

Page 98 Se ligne du tableau ~o 65 : lire : ADDUCTION

Page 99 3e ligne : lire : la majorité des nouveaux-nés peut téter

Page 101-11 e à la 16e ligne : ajouter la lettre.!. devant les cœfficicnt de corrélation

l 8e ligne : lire : beaucoup plus Intéressants

Page 102-8e ligne : lire les critères morphologiques n'ont pas été retenus.

Se ligne du tableau : lire X

Page 104 5c ligne sous le tableau lire · est donnée dans la fiche de travail E· 170

Page 10 S dans le tableau X :-:. 23, 19 et Y = 3 7 ,48 sem.

Page 106 l 3e ligne : hre : exprime vra~mblablement

Page 107 l'équation de la droite s'écrit

v = o,4247x + 27,63

dermère ligne du tableau TOTAL : 201 et 119 au lieu de 119 et 201

Page 108 Ier ligne : lire V: l Page 115 6c ligne sous le tableau lire suivies complètement ou en partie

7e ligne sous le tableau lire 2 groupes de gestantes à terme '·

8e ligne sous le tableau lire celles qui n'ont jamais été vu~

J 3e ligne sous le tableau les consultations prénatales étaient plus fréquent~

Page 144

Page 146

Page 149

Page 150

Page 151

Page 156

Page 117 9e ligne : la technique de PAPIERNIK a été adopt~ (p 117bis)

dernière ligne : lire Xo ::: S et a = 1

Page I J 7bis • Ko 4 du tableau • le colonne : Pyelo.!!,éphrite

Page 119 Ier ligne : Comparaison des groupes : normaux à terme et hypotrophiques prématurés

8e ligne : Comparaison des groupes

13e ligne : résultats non sigmficati~

Page 120 7c ligne : lire : les rnèrnes opérations ont été effectu~s

Page 128 le tableau Fatigant

Page 129 7e ligne : lire : un travail fan~nt

IOe ligne sous le tableau : œdèrne générali~

Page 130 13e sous le tableau No 98 lire : ~vantage

Page 1 34 26e ligne : lue : V 2: 3 et V 1 ; 87 derniere ligne : hre · les nombr~ <le globules rouges

Page 142 Se ligne du tableau : hre · rx = 5 Page 14 3 c - Sérologie dissociée

Sc ligne lue V2= 2 et ~1 = 79

!Oe ligne lire ceci n'a pu être réal!~

l le ligne lire dépistent un ensc noie de trép2_nématoses (à Abidjan ..:_ Pian et Syphilis)

33e ligne : lire : li est _! remarquer

1er ligne sous le tableau : lue : ont pu être formolés

4e ligne sous le tableau : lire V: 2 lire V= 2

lire l'ethnie des mères a été utili~

sous le tableau : lire : V = 7

les éleves et les inactives ont été considér~

les étudiantes ont été regroupées Les V placés entre lu pùrunlheses doivent être lus ~

Page 158 9c ligne : lire : ne m~--~HI pas fil monde

Page 159 1er hgne sous le tableau ure .: nous _avons rechcrc~

Page 160 J3e ligne : lire : l'indice du mari s'étale de 100 à 215

dernière ligne avant le tableau No 122 : lire : 1!!.CXistant

Page 166 2e ligne d!! tableau : lire : PRIMIPARES au lieu de PRIMAIRE"'

2e ligne

Se ligne

4e ligne

Je ligne

8c hgnc

Page 16 7 6c ligne : lire : choisis au hasard

Page 168 7e ligne : lire : beaucoup de femm~

dernière phrase : lue : certains facteurs socio-économiqueg jouw un rôle primordial

Page 169 l Se ligne : lire pour ]es pallier au lieu de pour y pallier

Page 171 6/No 4 lire : bon maintien de la tête

Page 172 10/No 3 lire : ADDUCTION

Page 176 g/confort : eau coujante

Page 183 No 34 lire : the statc of devclopmcnt childrcn

Page 185 No 46 : lire : Low birth weight and

Page 191 No 96 : lire : DOCUMENTA GEIGY

No 103 : lire : LAZARE (PH)

MIDlCIMI 11euoTMtou1 /

r

Vu le Président du Jury, Monsieur le Professeur Malick SANGARET

Vu le Doyen de la Faculté de Médecine Monsieur le Professeur Edmond BERTRAND

Vu et permis d'imprimer

Le Recteur de l'Université d'ABIDJAN

Monsieur V. Ch. DIARRASSOUBA

Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à Jeurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner ru approbation ni improbation.