Ethique et recherche clinique

Olivier JonquetMontpellier

Quelques dates:

• 6 Juin 1944 : la médecine devient

-efficace : la pénicilline

-scientifique : les statistiques

• 1970 : Jacques Dutronc : « 700 millions de chinois et moi et moi… »• Les années 1980 : recherche du sens AMP génome humain décrypté affaire sang contaminé….

• 1983 : création du CCNE

• 1988 : loi Huriet-Sérusclat

Quelques définitions

• Morale

• Ethique

• Déontologie

Morale, Ethique

- «  Comme elle touche aux mœurs ( mores ) ,que l’ on nomme en grec éthos nous appelons habituellement cette partie de la philosophie « des mœurs »; mais il convient d’accroître notre langue en la nommant « morale » (moralem) .  » Ciceron, De fato 

Ciceron dérive l’adjectif moralis du substantif mos équivalent du mot grec éthos

-«   la vertu morale (êthikè) est le produit de l’ habitude (ex éthous) d’où lui est venu ausssi son nom, par une légère modification de éthos. »

Aristote, Ethique à Nicomaque

-«  C’ est à ce moment que s’ implante en nous notre caractère (êthos) par l’effet de l’ habitude (éthos). Platon , Lois VII

 

Michel Foucault, Jean Bernard

Pour Michel Foucault(L’ usage des plaisirs) deux modèles éthiques :

-Le premier : conformer l’ action humaine à un code, entendu comme

« un ensemble de valeurs et de règles d’ action qui sont proposées aux individus et aux groupes par l’ intermédiaire d’appareils prescriptifs divers, comme peuvent l’être la famille, les institutions éducatives, les églises,etc..  »

-Le second : l’ éthique est un « art de l’ existence » ou « une technique de soi » : « Par là il faut entendre des pratiques réfléchies et volontaires par lesquelles les hommes non seulement se fixent des règles de conduite, mais cherchent à se transformer eux mêmes ,, à se modifier dans leur être singulier, et à faire de leur vie une œuvre qui pore certaines valeurs esthétiques et réponde à certains critères de style. »

Pour Jean Bernard : « Deux origines pour le mot éthique. Le terme ithos, qui signifie la tenue de l’ âme, le style, au sens de ce mot dans la France classique : le style c’est l’ homme . Le terme ethos complémentaire du premier peut désigner l’ ensemble des normes né du respect dans la mesure . L’éthique est une science qui prend considération l’ithos et l’éthos . Elle suppose une action rationnelle . Elle est le propre de l’homme .

Paul Ricoeur (Soi même comme un autre)

« C’est donc par convention que je réserverai le terme d’éthique pour la visée d’ une vie accomplie et celui de morale pour l’ articulation de cette visée dans des normes caractérisées à la fois par la prétention l’ universalité et par un effet de contrainte… On se propose d’ établir :

1-la primauté de l’éthique sur la morale

2-la nécessité pour la visée éthique de passer par le crible de la norme

3-la légitimité d’ un recours de la norme à la visée, lorsque la norme conduit à des impasses pratiques

Morale, éthique , déontologie

-Rien, étymologiquement , ne permet de différencier morale et éthique

-Cependant

morale peut désigner ce qui est lié à la pratique, manifestation visible de la réalité des mœurs soumises à des règles communes de conduite

éthique définit la théorie de cette pratique et la réflexion sur la légitimité de ces règles

-La déontologie ( Jeremy Bentham ) vient du grec déon, déonton «ce que l’on doit faire » et logos « le discours » . La déontologie médicale est l »ensemble des devoirs professionnels des médecins

-Le discours déontologique n’ est pas sa propre fin : il présuppose un discours plus général relevant de l’ éthique.

La recherche

• Le terme recherche désigne une catégorie d’activités destinées à produire ou à développer un savoir généralisable

-activité : implique l’existence d’un protocole élaboré, systématique selon une méthodologie reconnue

-produire un savoir : il s’agit bien d’une activité intellectuelle distincte du soin immédiat doné à un patient

-ce savoir est destiné à être généralisable• Regroupe : -recherches (physio)pathologiques -recherches génétiques -recherche à visée diagnostique -essais thérapeutiques -innovations thérapeutiques? -évaluation?

Historique

• 1747 Essai de divers traitements sur 12 marins pour venir à bout du scorbut

• 1776 Essai d’écorces pour traiter des « fièvres continues » par Robertson

• 1847 Semmelweis utilise une solution chlorée pour désinfecter les mains des obstétriciens

• 1877 Bouchard traite 98 malades atteints de tuberculose pulmonaire par du créosote

25 guérisons apparentes

29 améliorations

18 insuccès

21 morts

Il souligne l’importance de l’expérimentation animale pour déterminer la toxicité du produit utilisé

Historique

• 1885 Pasteur vaccin antirabique

• 1917 Goldberger conduit une étude comparative de régimes dans deux orphelinats

• 1931 premier essai en double aveugle dans le traitement de la tuberculose pulmonaire par des sels d’or

• 1934 premier essai multicentrique pour évaluer la sérothérapie dans le traitement de la pneumonie (Londres, Aberdeen, Edinburgh)

• 1948 premier essai contrôlé randomisé versus placebo

ds le traitement de la tuberculose par la Streptomycine

historique

• La nécessité d’un consentement apparaît en 1767 dans les attendus d’un procès Slater v. Baker & Stapleton au cours duquel deux médecins ont été reconnus coupables d’avoir refracturé un os :

« It appears from the evidence of the surgeons that it was improper to desunite the callous without consent; this is the usage and law of surgeons »

• Pasteur et inoculation de la rage à des condamnés à mort…brésiliens

• 1892 Coley sur des patient cancéreux veut reproduire un érysipèle. Il raconte comment il a pu procéder avec un patient « after some deliberation he consented »…

historique• 1897 Sanarelli annonce qu’ a découvert le « bacille » de la fièvre

jaune et avait reproduit la fièvre jaune chez 5 patients• 1898 William Osler condamne Sanarelli : « To deliberately inject a poison of known high degree of virulency

into a human being, unless you obtain that man’s sanction, is not ridiculous, it is criminal . »

• 1901 Reed : l’éthique de la recherche requiert : -auto-expérimentation -accord écrit -rémunération -limitation aux adultes -mention dans les articles « with his full consent »

Code de Nuremberg (1947)le décalogue de la recherche clinique

• 1-consentement libre et éclairé : « the voluntary consent of the human subject is absolutely essential » 

• 2-résultats pratiques pour le bien de la société sans autre moyen de l’ obtenir

• 3-connaissances physiopathologiques, expérimentation animale• 4-éviter toute souffrance physique ou mentale non nécessaires• 5-ne pas faire l’expérience si risque vital sauf si les médecins s’y

livrent• 6-proportionnalité des risques• 7-écarter tout risque de blessures, d’invalidité ou de mort• 8-qualification des expérimentateurs• 9-Liberté pour le sujet d’interrompre à tout moment l’expérience• 10-Le scientifique a le devoir d’interrompre l’expérimentation si

risque de blessure, d’invalidité ou de mort

Déclaration d’Helsinki(1964)

• 12 recommandations comme guide pour tout médecin entreprenant une recherche impliquant des sujets humains .

• Révisée à 5 reprises depuis 1964, la dernière fois en 2000

Tuskege (Alabama)

• Observation pendant 40 ans de 400 noirs syphilitiques et de 200 sujets indemnes pour comprendre l’évolution naturelle de la maladie à partir de 1932

-en 1932 existaient les dérivés mercuriels

-en 1944 la pénicilline…

• 1969 le CDC décide de continuer l’expérience…

• 1972 l’expérience est arrêtée .La presse étant curieuse..;

• 1997 excuses du Président Clinton : « étude clairement raciste, orchestrée par le Gouvernement »

Willowbrook

Centre pour retardés mentaux de New York

Tous les entrants infectés par le virus de l’hépatite B

Suivi assuré par chercheurs de l’ Université de NYC

Justification : Hépatite endémique dans l’établissement et les sujets auraient été contaminés…

Affaires de Tuskege et de Willwbrook : « étude de la nature » (Cl Bernard)

Ont conduit à la rédaction du Rapport Belmont (1979)

Rapport Belmont• Respect des personnes• Bienfaisance : groupe de normes morales exprimant

l’obligation de ne pas nuire au sujet de la recherche ou au malade

• Justice : groupe de normes morales exprimant l’obligation

de répartir de manière équitable les ressources médicales, de même que les bienfaits et les risques d’une conduite médicale

En France…

• Rien jusqu’en 1988…

-études sur volontaires sains

-règles précises dans la conduite d’essais cliniques

Avis de CCNE (1984)

• Il y a un devoir d’essai fondé sur le fait « qu’il n’est pas conforme à l’éthique d’administrer un traitement dont on ne sait, alors qu’on pourrait le savoir, s’il est le meilleur des traitements disponibles, voire même s’il est efficace et s’il n’est pas nocif. »

• Il recommande :

-l’obligation d’un prérequis

-la valeur scientifique du projet

randomisation

double aveugle et tirage au sort

-un bilan risque /bénéfices acceptable

-un consentement libre et éclairé

-examen du projet par un comité d’éthique

Discussion : problème de la personneun moyen ou une fin?

• Boëce(470-524) : « la personne est la substance individuelle d’une nature rationnelle »

• Kant(1724-1804) : «les êtres raisonnables sont appelés des personnes parce que leur nature les désigne comme des fins en soi »

fin en soi : elle n’est pas pour autre chose qu’elle même

elle n’est pas un moyen

« agis toujours de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre toujours en même temps comme une fin, et jamais seulement comme un moyen »

Dichotomie ?

• Médecin « chercheur » vs Médecin « soignant »• « l’expérimentation humaine est moralement nécessaire et nécessairement

immorale ».Jean Bernard• Sous certaines conditions l’essai clinique est un compromis permettant de

répondre au double objectif de l’évaluation et des soins• Il n’en reste pas moins que : -droit du sujet à disposer de son corps? -consentement vraiment éclairé? -volontariat?à l’insu de son plein gré? -bon vendeur? -représentant légal? -comités d’éthique «alibi » 

Loi Huriet-Sérusclatcode de la santé publique Livre 1 Titre 2

1-Principes généraux : bénéfice individuel direct

sans bénéfice individuel direct

promoteur

investigateur

prérequis scientifique et/ou expérimental

équipe compétente et aguerrie

mineurs/incapables /prisonniers(sauf si pas de risque, servir au même type de population, pas d’alternative)

Loi Huriet-Sérusclat

2-Consentement de la personne libre éclairé et signé

-sujet de l’étude et sa durée

-risques éventuels

-alternatives

-bénéfices

-confidentialité

-indemnisation des dommages éventuels

-personne référente

-volontariat et retrait à tout moment

Le consentement signé n’est pas une fin et un accompagnement est nécessaire

Loi Huriet-Sérusclat

3-Comités consultatifs de protection des personnes

-préalable à toute recherche sur l’être humain

-avis demandé par l’investigateur coordonnateur

-examine les conditions de protection des personnes, leur information, pertinence du projet….

-remet un avis circonstancié et suggère modifications éventuelles…

Remarques : ce n’est pas un Comité d’éthique

l’investigateur principal sollicite l’avis du CCCPRB local

Loi Huriet-Sérusclat

4-recherches sans finalité thérapeutique directe

-pas de risque

-indemnisation possible

-pas de cumul

-lieu précis soumis à agrément

5-Dispositions particulières………..;

Problèmes d’application en réanimation

1- Distinction avec ou sans bénéfice individuel direct

-évidence ou paradoxe?

-absence de BID :difficultés chez sujets incompétents, dans les études physiopathologiques, les recherches en situation d’équivalence même à visée thérapeutique et les évaluations médico-économique

ex études physiopathologiques sur les états de choc, arrêt cardio circulatoire, atteintes du SNC…..

évaluation de stratégies différentes : modalités de sevrage, comparaison de stratégies diagnostiques ou thérapeutiques

2-Protection des personnes

triple dérogation : urgence(danger vital), incompétence, famille ou ayant droit

Ethique, expérimentation, tiers-monde

Traitemnts antiviraux (VIH)au cours de la grossesse pour prévenir la transmission materno fœtale du VIH

-EM Gordon NEJM, 337,1173, 1994

-M Angell NEJM, 337, 853, 1997

Prévention par antibiotiques de la transmission des MST en Ouganda

-TC Quinn NEJM, 342, 921, 2000 et 343, 361, 2000

Futur de l’expérimentation des vaccins?

Paul Valery

« Le moraliste est un amateur difficile . Il lui faut des combats et même des chutes . Une morale sans déchirements, sans périls, sans troubles, sans remords, sans nausées, cela n’ a pas de saveur . Le désagréable, le tourment, le labeur, le vent contraire, sont essentiels à la perfection de cet art . Le mérite importe, et non la conformité seule …

Rien n’ est simple . Il y a cependant une certaine pente marquée par les instincts et les besoins… »

Tel Quel : Choses tues