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État végétatif et état de conscience minimale : Travaux de recherche récents
Steven LaureysComa Science GroupCentre de Recherches du Cyclotron & Service de NeurologieUniversité de Liège
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disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Laureys, Owen and Schiff, Lancet Neurology, 2005
Différents états de conscience
NORMALEV
EIL
CO
NSC
IEN
CE
DE
L’EN
VIR
ON
NEM
ENT
COMA
EVEI
L
CO
NSC
IEN
CE
DE
L’EN
VIR
ON
NEM
ENT
ETATVEGETATIF
EVEI
L
CO
NSC
IEN
CE
DE
L’EN
VIR
ON
NEM
ENT
ETAT DECONSCIENCE
MINIMAL
EVEI
L
CO
NSC
IEN
CE
DE
L’EN
VIR
ON
NEM
ENT
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Comment faire le diagnostic ?
n=103 post-comatose patients 45 clinical consensus diagnosis
of “vegetative state” 18 Coma Recovery Scale diagnosis of MCS
40% misdiagnosis38% Schnakers et al Ann Neurol37% Childs et al Neurology ´9343% Andrews et al BMJ ´96
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Comment évaluer la poursuite visuelle ?
Vanhaudenhuyse et al JNNP 2008
n=52
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Projet fédéral : Base de données 2007-08 (n=168)
Le diagnostic annoncé par le référant est erroné dans 26% des cas (11% sans diagnostic)
« Erreur » diagnostic au centre 13/137 (10%)
patients avec:- fixation (6), poursuite visuelle (2), réponse à la commande verbale (1), localisation de douleur (1), manipulation d’objet (1), communication non fonctionnelle intentionnelle (1) sont considérés comme état végétatif
- communication fonctionnelle (1) considéré comme état de conscience minimale
diagnosis | prognosis | treatment | pain | end of life | quality of life | conclusion
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disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Coma recovery scalediagnosis | prognosis | treatment | pain | end of life | quality of life | conclusion
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Projet fédéral: Formation continue & DVD
DEMO
diagnosis | prognosis | treatment | pain | end of life | quality of life | conclusion
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E-learning www.coma.ulg.ac.be/data/CRS-R
DEMO
diagnosis | prognosis | treatment | pain | end of life | quality of life | conclusion
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site web protégédiagnosis | prognosis | treatment | pain | end of life | quality of life | conclusion
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Pronostic
Prediction is very difficult, especially about the futureNiels Bohr
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Evolution clinique après le coma
Laureys, Scientific American, 2007
PermanentMinimally Conscious
State
?
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Etat végétatif ≠conscience minimale
Belgian Federal project on VS and MCS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 6 12
Minimally conscious state (n=84)
n=35
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 6 12
n=49
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 6 12 EMERGENCE
MCS
Dead
VS
Vegetative state (n=116)
Trau
mat
ic
n=52
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 6 12
Non
-tra
umat
ic
n=64
%
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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NE PAS
COCHER COMME CECI
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QUESTIONS (répondez par OUI ou NON)
Age / Sexe (F-M) / Nationalité / Profession
1. L’esprit et le cerveau sont deux entités séparées
2. L’esprit est une entité purement physique
3. Une part spirituelle de nous-même survit après la mort
4. Chacun de nous a une âme qui est séparée de notre corps
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POST-ANOXIC COMA
MMN on auditory EPsN20 present
exclude confounding factors including hypothermia, drugs, electrolyte disturbances…
brainstem reflexes(pupillary, cornea, oculocephalic, cough)
apnea testing
absent and GCS 3/15
BRAIN DEATH
positive
GOODOUTCOMEFP 0%
(95% IC NA)
N20 absent
POOROUTCOME
FP 0.7% (95% IC 0-3.7%)
or
generalized suppression (<20 µV) or ‘burst supression’ EEG FP 3%
(95% IC 0.9-11%)
D1: myoclonusstatus epilepticus
or
FP 0% (95% IC 0-8.8%)
D3: M1 or M2 or no pupillary or cornea reflex
or FP 0% (95% IC 0-3%)
D1-3: serum NSE > 33 µg/l
or
FP 0% (95% IC 0-3%)
D1-3: somatosensory EPs
present
negative
Wijdicks et al, Neurology, 2006Boveroux et al, Reanimation, 2008
ORGAN PROCUREMENT ORGANIZATION
ORGAN PROCUREMENT ORGANIZATION
(NHBD)
confirmatory tests:isoelectrical EEG or
transcranial Doppler orangiography or
SPECT
PHASE AIGU : LE COMA
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Réflexe à la menace visuelle
91 patients post-coma patients 51% blinking to visual threat
patients with blink recovery rate : 37% patients without blink recovery rate : 24%
positive predictive value 30%negative predictive value 80%
Vanhaudenhuyse et al Neurology 2008
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgSchnakers et al, Brain Injury, 2008Schnakers et al, Neuropsychological Rehabilitation, 2005
disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
EEG : bispectral index
Coma Recovery Score
Bis
pect
rali
ndex
GOODOUTCOME
BADOUTCOME
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgSchnakers et al, Neurology, 2008; Neurocase 2009
disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Potentiels évoqués “actifs”
ms-200 50 300 550 800 1050 1300
-5-10-15-20-25
510152025
Pz (µV)
Count own name
Complete locked-in syndrome
Passive other nameCount other namePassive own name
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgTollard et al, Crit Care Med 2009
disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
IRM-DTI & spectroscopiediagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Resting state fMRI
PCC
Boly et al. Hum Brain Mapp, 2008 & Hum Brain Mapp in press
Default intrinsic brain connectivity
Boly et al. Ann N Y Acad Sci. 2008
MFC
Coma and Consciousness ConsortiumNY, Cambridge & Liège
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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fMRI & PET activation studies6 fMRI studies (n=17) and 8 PET (n=32)n=48 patients (32 non-traumatic)
62% absent or primary “low level” cortical activation (n=30) • typical activation pattern (n=25; 52%; 8 traumatic)• 84% (21/25) failed to recover (7 traumatic)
• no cortical activation (n=5; 10%; 1 traumatic)• 100% (4/4) failed to recover (1 traumatic)
38% “high level” activation (n=18)• 7 traumatic• 82% (9/11) recovered consciousness (6 traumatic)
• 93% specificity • 69% sensitivity
Di et al, Clinical Medicine, 2008
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Activation to the patient’s namevegetative minimally conscious
Di, Yu, Weng, Laureys et al, Neurology, 2007Di et al, Clinical Medicine, 2008
ATYPICAL ‘HIGH LEVEL’CORTICAL ACTIVATION
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgOwen, Coleman, Boly, Davis, Laureys and Pickard, Science, 2006
Active fMRI in vegetative state
Boly et al, NeuroImage 2007
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Pensez-vous que5. Le patient en état végétatif ressent la douleur? 6. Le patient en état de conscience minimale ressent la douleur?7. Le patient en locked-in syndrome ressent la douleur?
Être en état végétatif chronique est pire que la mort8A. du point de vue du patient? 8B. du point de vue de la famille?
Être en état de conscience minimale chronique est pire qu’être en état végétatif
9A. du point de vue du patient? 9B. du point de vue de la famille?
Être en locked-in syndrome est pire qu’être en état végétatif ou en état de conscience minimale
10A. du point de vue du patient?10B. du point de vue de la famille?
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Pain & emotion
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgLaureys et al., Neuroimage, 2002 Laureys, Nature Reviews Neuroscience, 2006Boly et al Lancet Neurology, 2008
disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Pain in minimally conscious statediagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
HEATHY CONTROLS
VEGETATIVE STATE
MINIMALLY CONSCIOUS STATE
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Emotional processing in MCSdiagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Traitement"…le cerveau (d’une femme) est un mystère...
est encore plus dans cet état là"
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgDemertzi et al, Expert Reviews of Neurotherapeutics 2008
Pas de traitement “evidence based”diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgSchnakers et al, JNNP 2008
Amantadine chez le MCSdiagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgSchiff et al., Nature, 2007Laureys, De Ridder, Schiff et al., European DBS study in EMCS
disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Stimulation bi-thalamiquediagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Ethique & fin de vie
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Pensez-vous que11. on peut arrêter le traitement (nutrition et hydratation) chez le patient en état
végétatif chronique ?
12. on peut arrêter le traitement chez le patient en état de conscience minimale chronique ?
13. on peut arrêter le traitement chez le patients locked-in chronique?
Souhaiteriez-vous de continuer à vivre si vous étiez :
14. en état végétatif chronique
15. en état de conscience minimale chronique
16. en locked-in syndrome chronique
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Questionnaire: résultats Belges (n=748)
VS
VS MCS LIS
Age 38±16 years (range 16-83)
Profession: medical =310 (41%), paramedical= 141 (19%), other=247 (33%), missing n=51 (7%)
VS MCS LIS
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
Bruno et al, unpublished
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Questionnaire: résultats Belges (n=748)
Treatment can be stopped in chronic VS
I would like euthanasia if I were in chronic VS
I would like euthanasia if I were in chronic VS
Treatment can be stopped in chronic VS
disorders of consciousness | clinical evaluation | electrophysiology | neuroimaging | ethics & quality of life | conclusion
www.comascience.orgLaureys et al., Progress in Brain Research, 2005Bruno et al, in preparation
disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Quality of life in LIS
QUESTION 17.Anamnestic Comparative Self Assessment (Bernheim et al)
X
X Locked-in patients n=70
X
X Matched healthy controls n=70QUESTION 18.Êtes-vous croyant : Non-Oui (quelle religion / pratiquant ?)
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
www.comascience.orgLaureys et al., Progress in Brain Research, 2005
disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Quality of life in LISShort Form-36n=17duration 6±4 y
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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disorders of consciousness | behavioural evaluation | electrophysiology | neuroimaging | methods, ethics & quality of life | perspectives
Euthanasia in LIS
Laureys et al., unpublished
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Ethical frameworkdiagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
Fins et al, Am J BioEthics 2008
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Conclusions
Laureys & Boly What is it like to be vegetative or minimally conscious?Curr Opin Neurol 20 (2007) 609-13
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
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Changing spectrum of coma
Laureys & Boly, Nature Clinical Practrice, 2008
diagnosis | outcome | clinical | EEG | MRI | fMRI | pain | treatment | ethics
•Diagnostic & prognostic markers•Multi-centric studies on MCS•Standards of care & ethical guidelines
•American Academy of Neurology Committee for Development of VS & MCS Practice Guidelines•European Federation of Neurological Societies Task Force
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Projet fédéralDonnées 2007-8 (n=168)
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Projet fédéral : 2009
Site web centralisé et protégé (2 étapes)
• 2009 utilisé par les 16 centres d’expertise• 2010 utilisation généralisée
annonce en ligne par des personnes autorisées des patients ENVP/EPR (hôpital général)
accès immédiat et en tout lieu à toutes les informations pertinentes
Analyse finale du besoin d’assistance psychologique • des soignants• des familles
Programme de soins pour le patient EVP-EPR• sous-groupe de travail «Indicateurs du circuit de soins»
Formation continue (+ légale & éthique), information & sensibilisation
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Assistance psychologique des familles et des soignantsEvaluation de l’impact psychologique de la prise en charge depatients sévèrement cérébro-lésés au niveau • du personnel soignant • des familles
Au moins 9 centres n’ont pas de psychologue
1. FAMILY NEEDS QUESTIONNAIRE
Familles (patients centre/MRS) n = 186 (59 réponses reçues)Familles (patients à domicile) n = 25 (15 réponses reçues)
Gosseries, Schnakers et al
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Assistance psychologique des familles et des soignants2. MASLACH BURNOUT INVENTORY
Personnel soignant n = 953 (476 réponses reçues)
Réduction importante de l’accomplissement personnel 29% (modérée 24%)
Dépersonnalisation/déshumanisation rapports interpersonnels 2% (modérée 17%)
Epuisement émotionnel (syndrome anxieux dépressif) important6% (modéré 15%)
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Rapport final de la plate-forme fédérale d’experts 2006 –sous-groupe « guidelines »
« Il y a un cruel besoin d'information claire et concrète que doit donner le centre d'expertise à la famille du patient :
– esquisser les objectifs et le déroulement de l'admission au centre– présenter l'équipe qui va prendre en charge le traitement »
Recommandations Groupe de travail 2006 « Ethique » Chaque institution défini sa politique d’éthique Création d’un point de contact (personne/groupe) pour
questions éthiques Utilisation d’un protocole DNR Utilisation du document de transfert “réflexions éthiques”
programme de soins pour le patient EVP-EPR
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• sous-groupe de travail «Indicateurs du circuit de soins»
• comparable au «programme de soins pour le patient gériatrique»
• canevas sera envoyé aux centres• Description des composantes du programme
de soins • Fonctionnement du service• Compétences, formations et éducation continue• Suivi de la qualité• Politique d’éthique • Point de contact pour questions éthiques• Protocole DNR• Document de transfert “réflexions éthiques”
programme de soins pour le patient EVP-EPR
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CONFERENCE A BERLIN 4 & 5 JUINwww.coma.ulg.ac.be/COMA2009.html
January 2008Melanie Boly MDAudrey Vanhaudenhuyse Marie-Aurélie BrunoOlivia GosseriesAthena DemertziDidier Ledoux MD Audrey Maudoux MDVictor CologanPierre Boveroux MDMuriel Kirsch MD
Caroline Schnakers PhD Quentin Noirhomme PhD Ing
Christophe Phillips PhD IngPierre Maquet MD PhD
Adrian Owen PhD (Cambridge)Nico Schiff MD, Joe Giacino PhD (NY)Louis Puybasset MD (Paris)Fabien Perrin PhD (Lyon)Haibo Di PhD (Zhejiang & Bejing)
the patients & families
Dias sont sur le site web