Établissements de santé en France

Vendredi 23 avril 2010

François Lefebvre, interne de santé publique, CHU de Rouen

Plan• Historique

• Bases législatives, statut

• Données de cadrage : moyens, activités

• Organisation des soins

• Démarche qualité

• Organisation administrative

• Mode de financement

Historique, bases législatives, statut

• De la charité aux soins

• Principales lois hospitalières : 1970,1991

• Ordonnances de 1996

• Loi de 2009 dite HPST (hôpital, patient, santé et territoires)

De l’Ancien Régime au XXème siècle

• 1662 : Édit de Louis XIV – Création dans chaque cité importante du

royaume de France, d’un Hôtel-Dieu et d’un hospice pour y recevoir et y enfermer les pauvres, les vieillards, les vagabonds et les orphelins

• 1794 : Nationalisation des hôpitaux par le décret du 23 Messidor de l’an II (11 juillet 1794)

De l’Ancien Régime au XXème siècle

• 1796 : Municipalisation des hôpitaux par la loi du 16 Vendémiaire de l’an V (7 octobre 1796) les administrations municipales auront la surveillance immédiate des hospices civils

• 1941 : La fin de l’hôpital hospice– L’hôpital devient un établissement sanitaire et

social – Création de la fonction de directeur ainsi que la

commission consultative médicale devenue, par la loi du 24 juillet 1987, la commission médicale d’établissement

Le développement de l’hôpital moderne (1958 - 1983)

• 1958 (réforme du professeur Robert Debré)– Création des centres hospitalo-universitaires

(CHU) et les médecins à temps plein "hospitalo-universitaires".

– Introduction des représentants de la Sécurité sociale au sein de la commission administrative

– Augmentation des pouvoirs du directeur d’hôpital

• 31 décembre 1970– Promulgation de la loi n°70-1318 portant réforme

hospitalière qui instaure la carte sanitaire, crée le service public hospitalier (SPH) et les groupements et syndicats inter hospitaliers

la planification hospitalière (1990-1996)

• Promulgation de la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière qui prévoit notamment : – La création des schémas régionaux d’organisation

sanitaire (SROS)– L’obligation du projet d’établissement, – La définition de la notion de contrat pluriannuel

d’objectif et de moyens (CPOM)– Pour les cliniques l’objectif quantifié national

(OQN)

la planification hospitalière (1990-1996)

• 1996 : la "réforme Juppé" de l’hospitalisation publique et privée– Création des agences régionales d’hospitalisation

(ARH) dont le rôle est de :• Définir et mettre en œuvre la politique régionale de l'offre

de soins hospitaliers à travers le SROS et les CPOM• Analyser et coordonner l'activité des établissements de

santé. • Déterminer leurs ressources à travers la campagne

budgétaire. • Contrôler leur fonctionnement

La recomposition hospitalière

• 2 mai 2005 : Ordonnance n° 2005-406 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. Elle recentre le conseil d’administration sur ses missions stratégiques d’évaluation et de contrôle et crée des pôles d’activité

La loi HPST

• Une loi, 4 titres• Titre I - La modernisation des établissements

de santé• Titre II - L’amélioration de l’accès à des soins

de qualité• Titre III - La prévention et la santé publique• Titre IV - L’organisation territoriale du

système de santé• 2 titres concernent les ES (Titre I et IV)

La loi HPST

• Titre I - La modernisation des établissements de santé– Création d’une catégorie unique de centres

hospitaliers– Nouvelle gouvernance hospitalière :

• Conseil de surveillance remplace le CA• Renforcement des rôles de directeur et de président de

la CME

– Créations des communautés hospitalières de territoire (CHT)

La loi HPST

• Titre IV - L’organisation territoriale du système de santé– Création des ARS (Agences régionales de santé)

qui regroupent les ARH, les Ddass, les Drass, les services médicaux de l’Assurance maladie

Données de cadrage : moyens, activités

• Établissements de santé : nombre et capacités

• Disciplines : MCO, SSR, SLD

• Activité

Établissements de santéC a t é g o r i e d ' é t a b l i s s e m e n t s É t a b l i s s e m e n t s T o t a l d e s l i t s e t

p l a c e sL i t s e n h o s p i t a l i s a t i o n c o m p l è t e

P l a c e s h o r s H A D

P u b l i c

C e n t r e h o s p it a l ie r r é g io n a l ( C H R / C H U )

2 9 8 4 7 7 1 7 7 9 4 7 6 8 2 4

C e n t r e h o s p it a l ie r ( 1 ) 4 9 8 1 6 7 4 5 1 1 5 5 4 3 4 1 2 0 1 7C e n t r e h o s p it a l ie r s p é c ia l is é e n p s y c h ia t r ie

8 6 4 0 9 0 3 2 7 0 8 0 1 3 8 2 3

H ô p it a l lo c a l 3 4 0 2 1 3 6 0 2 1 2 9 4 6 6A u t r e s é t a b l is s e m e n t s 1 9 2 0 6 6 1 8 9 3 1 7 3T o t a l p u b l i c 9 7 2 3 1 6 5 5 1 2 8 3 6 4 8 3 2 9 0 3

P r i v é

É t a b l is s e m e n t d e s o in s d e c o u r t e d u r é e ( 2 )

7 5 1 9 0 8 6 6 7 9 7 7 8 1 1 0 8 8

C e n t r e d e L u t t e C o n t r e le C a n c e r ( C L C C )

2 0 3 4 5 3 2 8 3 3 6 2 0

É t a b l is s e m e n t d e lu t t e c o n t r e le s m a la d ie s m e n t a le s

2 4 0 2 2 6 5 2 1 7 6 9 9 4 9 5 3

É t a b l is s e m e n t d e m o y e n e t lo n g s é j o u r

7 5 7 5 6 1 7 9 5 2 0 4 0 4 1 3 9

É t a b l is s e m e n t d e s o in s d e s u i t e e t d e r é a d a p t a t io n

6 6 2 5 0 4 0 4 4 6 2 9 0 4 1 1 4

É t a b l is s e m e n t d e s o in s d e lo n g u e d u r é e

9 5 5 7 7 5 5 7 5 0 2 5

A u t r e s é t a b l is s e m e n t s 3 2 1 7 7 5 1 5 4 0 2 3 5T o t a l p r i v é 1 8 0 0 1 7 4 9 2 5 1 5 3 8 9 0 2 1 0 3 5

T o t a l p u b l i c e t p r i v é 2 7 7 2 4 9 1 4 7 6 4 3 7 5 3 8 5 3 9 3 8

a u 3 1 d é c e m b r e 2 0 0 7

Discipline

• MCO : médecine chirurgie et obstétrique

• SSR : soins de suite et de réadaptation

• SLD : soins de longue durée

• Psychiatrie

• CLCC : Centre de lutte contre le cancer

Activités

• 25 millions de séjours en 2008• Hausse de 1,0% par rapport à 2007• MCO mesurée en nombre d’entrées et

de venues est en très légère hausse (+ 0,5% environ)

• Psychiatrie générale : baisse de l’activité en hospitalisation complète en 2008 (- 1,6%)

Activités

• SSR : plus de trois millions d’entrées en 2008 (+6,7% par rapport à 2007)

• SLD (- 8,5%) : transfert de l’activité sanitaire vers le médicosocial.

Organisation des soins

• Hospitalisation conventionnelle

• Plateau technique

• Activité chirurgicale

• Secteurs de soins ambulatoire

• Hospitalisation à domicile

• Soins externes

Hospitalisation conventionnelle

• Soins et hébergements• Médecine, chirurgie, obstétrique,

psychiatrie, SSR et SLD• 13,2 millions d’entrées en

hospitalisation complète en 2007• 172,6 millions de journées

d’hospitalisation complète en 2007

Le plateau technique

• Le fer de lance de l’hôpital moderne :– bloc opératoire – imagerie – urgences – réanimation– laboratoires

Activité d’anesthésie

É t a b l i s s e m e n t s p u b l i c sC e n t r e s h o s p i t a l i e r s r é g i o n a u x

A u t r e s c e n t r e s h o s p i t a l i e r s

N o m b r e d e s i t e s a n e s t h é s i q u e s 6 0 4 1 0 3 3 2 8 5N o m b r e d e s a l l e s d e s t i n é e s a u x a c t e s s o u s a n e s t h é s i e 2 2 3 4 3 3 9 6 1 0 3 5N o m b r e d e s a l l e s d e s t i n é e s a u x a c t e s s o u s a n e s t h é s i e p a r s i t e a n e s t h é s i q u e 3 , 5 3 , 2 3 , 6S a l l e s d e s u r ve i l l a n c e p o s t -i n t e r ve n t i o n n e l l e 3 9 4 5 3 0 1 9 4N o m b r e d e p o s t e s d e r é ve i l 2 0 1 7 2 8 1 1 1 1 4 4

C o n s u l t a t i o n s d ’ a n e s t h é s i e e n 2 0 0 5 6 1 3 6 7 3 1 0 0 0 5 5 6 3 5 4 9 3 8

É t a b l i s s e m e n t s p r i vé s à b u t n o n l u c r a t i f

t a b l e a u 1 ● p r i n c i p a l e s d o n n é e s c o n c e r n a n t l ’ a n e s t h é s i e

Activité chirurgicale

• 4,4 millions d’interventions chirurgicales ou exploratoires avec anesthésie

Hospitalisation non conventionnelle

• L’hospitalisation ambulatoire :– Arrivée et départ le jour même

• L’hospitalisation à domicile• Soins ambulatoires

– Consultations

• Soins externes (activité libérale)– Une partie de l’activité des médecin peut

être libérale

Hospitalisation non conventionnelle

• 12,8 millions de venues en hospitalisation de jour ou de nuit (dont 3,3 millions pour anesthésie ou chirurgie ambulatoires)

• 17,9 millions de séances de traitements et cures ambulatoires

• 2,7 millions de journées de prise en charge en hospitalisation à domicile

• 43,8 millions de consultations et soins externes

Qualité et sécurité des soins

• La certification des établissements

• L’évaluation des pratiques professionnelles

• Les indicateurs qualité

• Amélioration de la qualité des soins

La certification des établissements

• Procédure d’évaluation externe, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle

• Effectuée par des professionnels de santé, concernant l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de l’établissement

La certification des établissements

• Cette procédure a pour objectifs– D’améliorer la qualité et la sécurité des

soins délivrés au patient– De promouvoir des démarches

d’évaluation et d’amélioration– De renforcer la confiance du public par la

communication des résultats

La certification des établissements

• Créée par l’ordonnance Juppé de 1996

• Anaes : agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

• Remplacée en 2004 par la HAS (Haute autorité de santé)

Évaluation des pratiques professionnelles

• Développement professionnel continu (DPC) pour une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

• Pour tous les professionnels de santé dans le cadre de l’obligation de DPC (Loi HPST n°2009-879 du 21 juillet 2009)

Les indicateurs qualité

• IPAQSS : Indicateurs pour l‘amélioration de la qualité et de la sécurité des soins :– Depuis 2006, tableau de bord des infections

nosocomiales avec 5 indicateurs • Icalin• Icsha• Icatb• Score agrégé• Taux de SARM

Les indicateurs qualité

• Dossier patient : 4 indicateurs– La tenue du dossier patient– Le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation– Le dépistage des troubles nutritionnels– La traçabilité de l'évaluation de la douleur

• Tenue du dossier anesthésique : un seul indicateur

Amélioration de la qualité des soins

• La certification, les EPP, et les indicateurs rentrent dans une démarche qualité :– Définir et évaluer la qualité des soins pour

améliorer le système de soins

Organisation administrative

• Directoire• Conseil de surveillance• Les instances consultatives :

– Commission médicale d‘établissement– Comité technique d’établissement– Commission des soins– Comité d’hygiène et de sécurité– Comité de lutte contre les infections nosocomiales– Commission paritaire

Directoire

• Le directoire : – Approuve le projet médical et prépare le

projet d'établissement– Composé du président de la CME, du

président du président du CSIRMT– Est présidé par un directeur qui :

• Conduit la politique générale de l'établissement• Conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de

moyens

Le conseil de surveillance

• Le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration et :– Est composé de représentants des collectivités

territoriales, des professionnels médicaux et paramédicaux, et de personnalités qualifiées

– Délibère sur le projet d’établissement et le rapport annuel

– Délibère sur le compte financier

Les instances consultatives

• La CME (Commission médicale d’établissement) :– Composée de membres du corps médical élu par

leurs pairs– Consultée pour avis sur les projets de délibération

soumis au CA– Prépare le projet médical de l’établissement

Les instances consultatives

• Le CTE (Comité technique d’établissement) :– Composé de personnels non médicaux

(administratif, infirmiers, aide soignants…)– Consulté pour avis sur les projets de délibération

soumis au CA– Consulté sur les conditions et l’organisation du

travail dans l’établissement

Les instances consultatives

• CSIRMT (Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique)– Composée d’infirmiers, de membre de la filière de

rééducation, de membres de la filière médico-technique et d’aides soignants

– Consultée sur l’organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

– Consultée sur l’organisation interne et le projet d’établissement

Les instances consultatives

• Le CHSCT (Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail) :– Triple mission ; prévention, contrôle et étude

• Le Clin (Comité de lutte contre les infections nosocomiales) :– Prévention des IN– Surveillance des IN– Évaluation des actions de lutte des IN

Les instances consultatives

• Les CAPL (Commissions administratives paritaires locales) :– Composées de représentants de l’administration

et du personnel– Consultées obligatoirement sur les questions

d’ordre individuel des agents

Mode de financement

• Historique

• Mesure d'activité des établissements, PMSI

• Tarification à l'activité

Historique

• Avant 1983 :– Financement des hôpitaux selon le prix de journée

: budget à posteriori

• Mise en place du budget global en 1983– Budget à priori– Modulation du budget global en fonction du taux

directeur– Pérennisation des inégalités

Historique

• Réforme hospitalière : loi du 31 Juillet 91– Les ETS procèdent à l'analyse de leur activité– Dans le respect du secret médical et des droits du

malade, ils mettent en œuvre des systèmes d'information qui tiennent compte des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins

Historique

• En 2004, financement des hôpitaux par la Tarification à l’activité :– 100% de l’activité des établissements

privés depuis 2005– Progressivement jusqu’à 100% de l’activité

MCO des établissements publics en 2008

Mesure de l’activité

• Le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information)– Créé en 1982– objectif : définir l ’activité d ’un

établissement afin de moduler l ’allocation budgétaire

– Installation progressive– Réaffirmation de son intérêt dans

l’ordonnance Juppé de 1996

Mesure de l’activité

• L’activité hospitalière est définie par les GHM (Groupe homogène de malades) :– Les malades ayant un même profil sont

regroupé selon un GHM qui correspond à un tarif

Tarification à l’activité

• Les bénéfices attendus sont de plusieurs ordres : – Une plus grande médicalisation du

financement – Une responsabilisation des acteurs et une

incitation à s’adapter – Une équité de traitement entre les secteurs – Le développement des outils de pilotage

médico-économiques (contrôle de gestion) au sein des hôpitaux publics et privés.

Autres financements

• Les Migac (Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) :– Les missions d’enseignement, de

recherche, de recours et d’innovation (MERRI)

– Les autres MIG qui concernent des structures et des activités de natures très diverses

– L’aide à la contractualisation (AC)

Dépenses

• Dépenses des soins hospitaliers : 72,7 milliards d’euros

• 37 % de la dépense courante de santé

• 1 157 euros par habitant

Références

• Économie de la santé, Isabelle HIRTZLIN, Édition Archétype 82, Paris, Octobre 2008

• www.insee.fr

• www.legifrance.gouv.fr

• www.sante-sports.gouv.fr

• Le site des interne de santé publique de Rouen :

• www.santepub-rouen.fr