ET MEDECINE SOCIALE - Free

FACULTE DE MEDECINE D’ANGERS

Polycopié de cours pour les 1e et 2e cycles des études médicales Préparation à l’examen national classant

Année scolaire 2007 - 2008

SANTE PUBLIQUE ET MEDECINE SOCIALE

Responsable de la discipline : Pr. Serge FANELLO Enseignant : Dr Elsa PAROT-SCHINKEL

Partie 1.Module 7.Item 71.

Mesure de l'état de santé de la population

Cours PCEM2 – Dr Elsa PAROT-SCHINKEL – Faculté de Médecine d’ANGERS - 2 / 21

1.7.71. Mesure de l'état de santé de la population Objectifs : - Expliquer les principaux indicateurs de l'état de santé d'une population. - Identifier les objectifs de l’épidémiologie - Savoir construire et interpréter les indicateurs d’épidémiologie descriptive (taux de prévalence, taux d’incidence, de densité d’incidence) - Connaître les conditions de comparaison d’indicateurs et savoir interpréter un ratio standardisé d’incidence Sommaire : I – Concepts généraux 3

1. Santé Publique 3 2. Epidémiologie 3 3. Surveillance épidémiologique 4

II - Les indicateurs d’exposition 5 III - Les indicateurs de morbidité 5

1. La morbidité 5 2. Sources d’informations 5 3. Nosologie 7 4. L’incidence 7 5. Prévalence 10 6. Prévention 11

IV - Les indicateurs de qualité de vie 12 V - Les indicateurs de mortalité 12

1. Taux brut de mortalité ou mortalité globale 12 2. Taux de mortalité spécifique 13 3. Mortalité proportionnelle 14 4. Létalité 14 5. Espérance de vie 14 6. Mortalité prématurée 15 7. Taux comparatifs ou standardisés 15

VI - Références 19 VII –Sigles et Lexique 20 Mot marqué* = cf « Sigles et Lexique »

1.7.71. Mesure de l'état de santé de la population


I – Concepts généraux

1. Santé Publique La santé publique est définie par un rapport sur l'Institut de santé publique du Québec comme l'étude d'une part des déterminants physiques, psychosociaux et socioculturels de la santé de la population et d'autre part des actions en vue d'améliorer la santé de la population. Une telle définition fait d'emblée de la santé publique une entreprise multidisciplinaire complexe et centrée sur l'application. Cette définition se situe dans le paradigme de la «nouvelle santé publique». La nouvelle santé publique repose sur une meilleure compréhension de la façon dont les styles de vie et les conditions de vie (dont facteurs sociologiques et environnementaux) déterminent la santé. L'importance d’autres secteurs en dehors du secteur de la santé et la nécessité de mobiliser les ressources et les appuis politiques sont également soulignées. Les problèmes sont définis dans un contexte plus global, conduisant à des préoccupations plus environnementales. Comme avec tout ce qui est labellisé «nouveau», cette expression a été introduite pour marquer une renaissance de la santé publique en contraste avec une tradition stéréotypée et une évolution. L’expression sera peut-être bientôt obsolète (On parle beaucoup aujourd'hui de promotion de la santé, mais cette dernière ne couvre pas tout le champ occupé autrefois par la santé publique: il faudrait y ajouter la prévention des accidents et des maladies, ainsi que les soins). La Santé Publique contient 6 domaines actuels :

• L'hygiène publique • La lutte contre les maladies transmissibles • La préoccupation d'autrui: administration sanitaire • L'épidémiologie • La sociologie • L’économie de la santé

La santé publique : Cible = population Concept “ global ” de santé, outils spécifiques du diagnostic en santé publique et de l’action en santé publique.

2. Epidémiologie L'épidémiologie est l'étude de la répartition et des déterminants des évènements de santé dans les populations humaines. Les études épidémiologiques sont en général réparties en deux catégories, ou contiennent deux parties :

• descriptives • analytiques (visant habituellement à proposer et/ou vérifier des hypothèses de liens de cause à

effet, susceptibles de déboucher sur des propositions de solution). Ces dernières peuvent être menées directement au sein des populations (elles sont dites d'observation) ou dans un cadre contrôlé (elles sont dites expérimentales - terme souvent synonyme d'essais cliniques ou communautaires de traitements et autres interventions).



Quoique la reconnaissance de l'épidémiologie comme champ d'étude soit relativement récente, l'épidémiologie a été l'un des piliers de la santé publique et de la médecine à travers l'histoire. Les approches de l'épidémiologie sont variées ; du "terrain" (au coeur de la communauté, souvent dans un service de santé publique) au front de la recherche et de la lutte contre l'émergence des maladies en passant par la modélisation et la veille sanitaire. L'épidémiologie est considérée comme un outil indispensable dans le domaine de la santé, elle fournit les éléments de base pour l'orientation de la politique sanitaire et permet de cibler les mesures de contrôle ou de prévention à entreprendre. L’épidémiologie : raisonnement et méthode propre, appliqués au monde de la santé avec l’objectif de DECRIRE un phénomène, d’en comprendre les DETERMINANTS et de chercher les méthodes d’intervention les PLUS EFFICACES.

3. Surveillance épidémiologique L'objectif de la surveillance épidémiologique est de détecter les changements de distribution ou de tendance des maladies selon les caractéristiques de personne, de lieu et de temps, afin d'établir les mesures de contrôle adaptées. La lutte contre les maladies infectieuses passe indubitablement par la veille épidémiologique, le développement des réseaux d'information et d'alerte et les interventions sur le terrain. La présence de laboratoires chargés de surveiller la circulation des agents infectieux joue un rôle-clé dans la prévention des épidémies : la détection rapide d'un cas de méningite bactérienne par exemple permet de mettre immédiatement les personnes en contact avec le malade sous antibiotiques et d'éviter ainsi des cas secondaires ; ces dernières années, le constat d'une réémergence de la coqueluche en France a conduit les autorités sanitaires à modifier la politique vaccinale vis-à-vis de cette maladie. Au niveau international, la veille épidémiologique est plus que jamais nécessaire. Le risque d'épidémies touchant l'ensemble de la planète (pandémies), dont on a pris conscience avec le SRAS, persiste aujourd'hui avec la grippe aviaire. La surveillance épidémiologique = relevé systématique … de données cliniques et paracliniques relatives à un phénomène de santé, avec analyse, interprétation et communication de l’information à ceux qui en ont besoin pour prendre des décisions de santé publique. II - Les indicateurs d’exposition Les pathologies sont la conséquence d’un déterminisme polyfactoriel dans lequel peuvent se combiner plusieurs déterminants ou facteurs de risque :

♦ comportementaux o conduites à risque, o consommation de tabac, d’alcool, de drogues, o …

♦ démographiques o âge, o sexe, o facteurs génétiques, o …



♦ environnementaux o biologiques (HTA, diabète, risques infectieux, risques alimentaires …) o physico-chimique (polluants, plomb, radiations …) o sociaux o …

III - Les indicateurs de morbidité

1. Définitions

♦ Morbidité = mesure les pathologies ou symptômes affectant une population : leur fréquence statistique, leurs conséquences ainsi que les caractéristiques des personnes touchées (démographiques et médicales).

♦ Morbidité ressentie ou exprimée = ensemble des problèmes de santé ressentis et/ou exprimés par les personnes.

♦ Morbidité diagnostiquée = ensemble des problèmes de santé diagnostiqués (par les médecins) dans une population.

♦ Morbidité objective ou réelle = ensemble des problèmes de santé diagnostiqués et pouvant être diagnostiqués dans une population en appliquant systématiquement à tout le monde les moyens diagnostiques optimaux, en fonction de l’état de la science.

♦ Morbidité étendue = ensemble des conséquences morbides (handicaps, complications, autres pathologies …) secondaires à un problème de santé.

2. Sources d’informations

Il n’existe pas de déclaration obligatoire des maladies, en dehors de certaines maladies contagieuses (cf 1.7.75. Epidémiologie et prévention des maladies transmissibles) ; on doit donc recourir à des sources d’information indirecte :

♦ Enquêtes à partir d’échantillons de la population – surveillance des pathologies : o Etudes descriptives ponctuelles ad hoc*, o Réseaux sentinelles des maladies transmissibles [1], o Réseau GROG* [2], o Réseaux des laboratoires (chlamydioses, gonococcies, listériose, haemophilus influenzae,

entérovirus, …) [3], o Laboratoires Centres Nationaux de Référence CNR [4], o Surveillance des accidents [5] (European Home and Leisure Accident Surveillance

System EHLASS, Enquête annuelle de la CNAMTS*), o Enquête Handicap Incapacité Déficience [6] et o Enquête décennale sur la santé et les soins médicaux de l’INSEE* [7], o …



♦ Recours au système de soins : o Données hospitalières du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes

d'Information), o File active des dispensaires (Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit CDAG,

dispensaires des maladies vénériennes …) [8], o Enquêtes de morbidité hospitalière en court séjour hospitalier du ministère de la santé

(DREES*) [9], o Etudes EPPM d’IMS-Health en médecine libérale, o Enquêtes périnatales dans les maternités [10], o Enquêtes des établissements gériatriques (EHPA) de la DREES*, o Enquêtes des établissements spécialisés dans la prise en charge du handicap, o …

♦ Statistiques de la protection sociale : o Maladies professionnelles et accidents du travail (CNAMTS*), o Affections de longue durée (30 ALD – CNAMTS*), o Allocations aux handicapés (CDES*, COTOREP*), o Prestation spécifique dépendance (personnes âgées), o Enquête santé et protection sociale du CREDES*, o …

♦ Registres des maladies chroniques [11] : o Registres du cancer (Registre des Tumeurs du Doubs [12]), o Registres des maladies cardio-ischémiques, o Registres des accidents vasculaires cérébraux [13], o Registres des malformations congénitales, o …

♦ Système de vigilance de l’AFSSAPS* : o Hémovigilance, o Pharmacovigilance, o Matériovigilance, o Toxicovigilance, o …

♦ Certificats de santé pédiatriques obligatoires PMI* : o cf 1.3.33. Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal.

♦ Statistiques : o des accidents de la route (ministère des Transports), o de scolarisation des enfants handicapés (ministère de l’Education nationale), o …

De nombreuses sources sont disponibles, mais elles sont disparates et fragmentaires : chacune se limite à une pathologie, une sous-population, un régime de protection sociale, un champ d’utilisation du système de soins …



On peut identifier de nombreuses limites à l’utilisation de ces sources :

♦ la morbidité hospitalière est beaucoup mieux connue que la morbidité non hospitalière ; ♦ il est impossible de relier ces différentes sources entre elles (absence de chaînage de

l’information, risque de doublonnage) ; ♦ les unités statistiques décrites dans ces différentes sources sont inhomogènes car il peut

s’agir de patients, d’épisodes de pathologies, de séjours hospitaliers, de consultations médicales, d’admissions aux urgences, …

3. Nosologie

Une mesure de morbidité s’appuie sur une définition nosologique et un codage de la pathologie cible : Classification Internationale des Maladie 10e édition (CIM-10 de l’OMS [14]), classification SNOMED (Systematized Nomenclature of Medecine développée par des anatomopathologistes américains), classification en Groupes Homogènes de Malades (GHM) du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information), classification de sociétés savantes, …

4. L’incidence L’incidence rapporte le nombre de nouveaux cas (cas incidents) d’un problème de santé, au nombre de personnes d’une population qui, pendant une période de temps donnée, sont susceptibles d’être atteintes par ce problème. C’est un indicateur dynamique de la morbidité : il s’agit d’un flux qui décrit la vitesse d’apparition d’une maladie dans une communauté. Exemple : Dans une population de 500 personnes on a relevé au cours de l’année 2002, 74 cas d’infarctus aigu du myocarde. Le taux d’incidence est donc de 148 pour 1000.

♦ Incidence cumulée (Ic) :

∑∑∑∑ des nouveaux cas pendant une période T Ic =

effectif (P) de la population à risque pendant la période T

L’incidence cumulée correspond à la proportion de personnes exposées atteintes pendant une certaine durée de temps (un an, un ou plusieurs mois, …). C’est le risque de contracter la maladie pendant T. On exprime l’incidence cumulée par 100, 1 000 ou 10 000 personnes pendant une période T. Le dénominateur est l’effectif moyen, estimé en milieu d’année (P) si on admet que la population est stable. Si on connaît l’effectif en début de période (P1) et celui en fin de période (P2), on utilise comme dénominateur la moyenne arithmétique (P1+P2)/2. Exemple : Soit une population de 115 000 personnes (recensement 1990) puis 105 000 personnes (recensement 1999). Au cours de cette période (9 ans) un registre de morbidité a permis d’identifier dans cette population 3 500 nouveaux cas de cancers des bronches.

100/2,3110000

3500

2

)105000115000(3500 ==

+=Ic

L’incidence cumulée est de 3.2/100 personnes sur 9 ans ou 0,4/100 personnes par an.



♦ Taux d’attaque (TA) :

∑∑∑∑ des nouveaux cas

TA = effectif de la population à risque

Le taux d’attaque se calcule et s’interprète comme une Ic. Le TA est évalué sur une très courte période δt : il correspond à une Ic en situation d’épidémie (cf 1.7.73. Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation). Exemple : La cantine d’une école recevant 250 enfants a été le siège d’une toxi-infection alimentaire collective. 52 enfants ont présenté l’affection. Le taux d’attaque est de 52/250 = 208 pour 1000.

♦ Densité d’incidence (DI) ou taux d’incidence :

∑∑∑∑ des nouveaux cas pendant une période T DI =

∑∑∑∑ des personnes-temps (PT) à risque pendant la période T

m

DI = TI PA

+−

PA

mm

PA

mmDIIdC

ˆ96,1;

ˆ96,1ˆ:)( Equivalent à :

+−

²

ˆ96,1

ˆ;

²

ˆ96,1

ˆ:)(

PA

m

PA

m

PA

m

PA

mDIIdC

La densité d’incidence (ou taux d’incidence instantanée) est un taux correspondant au nombre de nouveaux cas apparus pendant une période de temps donnée rapporté au nombre de personnes-temps (PT) à risque dans la population. En général, on exprime les PT en personnes-années. Une personne-année indique qu’une personne a été exposée au risque et suivie pendant un an. En pratique, le dénominateur de l’Ic est susceptible de varier au cours de T (population non stationnaire) : migrations, perdus de vue, décès. Sur une petite population, l’Ic n’aura pas beaucoup d’intérêt du fait de cette instabilité. Il est préférable de recourir à la DI. Les PT à risque pour un individu représentent le nombre total d’années (ou d’unités de temps) pendant lesquelles il a été suivi : c’est-à-dire depuis que l’exposition au facteur de risque a débuté jusqu’à ce que la maladie apparaisse, que le décès survienne, que la personne soit perdue de vue ou que l’enquête se termine. Au lieu d’attribuer à chaque individu le même poids statistique, cette technique pondère la contribution de chaque personne de façon précise et réelle. Le dénominateur est plus exact et la DI représente plus fidèlement la probabilité d’apparition de la maladie pour un individu à risque pendant la période T.



Exemple : La surveillance en milieu professionnel d’une maladie M a donné les résultats suivants : Personne T0 Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5

M+

PDV

M-

DC

DC

PDV

M-

M+

M+

M-

M+

DC

M+H

I

J

M-

M+

M-

M-

M+

M-

M-

D

E

F

G

A M-

B

C

Les sujets C, F et J sont exclus de l’étude car ils sont déjà malades au début de la surveillance. Le taux d’incidence de la première année est de 0/7. La densité d’incidence est de 3/26 personnes années :

• Les nouveaux cas (A, E et H) sont exclus à compter du début de leur affection, ils comptent donc respectivement pour 4, 2 et 4 ans.

• Les personnes décédées pour autre cause (G) et les perdus de vue (I) sont comptabilisés jusqu’à la date des dernières nouvelles, c’est-à-dire respectivement 3 et 4 ans.

• Les patients non-malades à la fin de l’étude ou aux dernières nouvelles sont comptabilisées sur la durée de leurs suivis, c’est-à-dire 5 et 4 ans.

Formule approchée des personnes-temps : Dans certaines situations (population ouverte), on ne dispose pas de données pour chaque individu de la population ; on connait seulement en début et en fin de chaque période (∆t) le nombre de nouveaux cas et le nombre de perdus de vue ou de décès. On admet donc que tous ces évènements sont survenus en moyenne au milieu de la période ∆t, c’est-à-dire à un temps ∆t/2. Dans ces conditions, chaque individu participe au calcul des personnes-temps comme suit :

-

∆×2

tm pour les malades ;

- [ ]tmn ∆×− )( 2 pour les non-malades suivis;

-

∆×−2

)( 21

tnn pour les non-malades perdus de vue (ou décédés) en cours de période;

Avec m le nombre de nouveaux malades pendant la période ∆t, n1 le nombre de personnes en début de période et n2 le nombre de personnes en fin de période. Après simplification, on obtient donc le calcul approchée de la densité d’incidence suivant :

2

)( 21 tmnnm

DIa ∆×−+=



Si la maladie est rare (<10%), on peut alors simplifier l’expression :

2

)( 21 tnnm

DIa∆×+

=

Exemple : Soit une population de 115 000 personnes (recensement 1990) puis 105 000 personnes (recensement 1999). Au cours de cette période (9 ans) un registre de morbidité a permis d’identifier dans cette population 3 500 nouveaux cas de cancers des bronches.

[ ] PAIc 1000/6,3974250

3500

2

93500)105000115000(3500 ==

×−+=

L’incidence approchée est de 3.6/1000 personnes-années

5. Prévalence La prévalence désigne le nombre total de cas d’une maladie survenus à un moment quelconque au cours de la période de temps donnée (les nouveaux cas et les cas déjà présents au moment où débute l’enquête), dans une population exposée à cette pathologie. C’est un indicateur reflétant un « stock » de patients. En planification de santé, la prévalence est l’un des indicateurs permettant d’arbitrer les allocations de ressources budgétaires entre problèmes de santé.

♦ Prévalence instantanée :

∑∑∑∑ des cas à t Pt =

effectif (P) de la population à risque à t

Il s’agit d’une mesure de prévalence valable seulement pour un temps t très court.

+−

n

qpp

n

qpppIdC 00

000

00 96,1;96,1:)(

Exemple : Prévalence des Infection à Chlamydia Trachomatis (CT) dans un dispensaire anti-vénérien : - 1 552 femmes prélevées systématiquement pendant 1 mois. - 178 femmes présentent un test positif.

178 Pt = 1 552 = 11,5 % [9,9 % - 13,1 %

♦ Prévalence de période (P) :

∑∑∑∑ des cas (n) pendant une période T

PT = effectif (N) de la population à risque pendant la période T



On exprime la prévalence pour 100, 1 000 ou 10 000 personnes pendant une période T. Le dénominateur est l’effectif moyen si on admet que la population est stable. Si on connaît l’effectif en début de période (N1) et celui en fin de période (N2), on utilise comme dénominateur la moyenne arithmétique (N1+N2)/2.

♦ Lien entre incidence et prévalence : La prévalence d’une maladie dépend de l’incidence, de la létalité, du taux de guérison ou de complications (handicaps - séquelles), des moyens diagnostiques et de surveillance épidémiologiques. Lorsqu’on connaît la durée moyenne d’une maladie (d), et sa densité d’incidence (DI), on peut estimer la prévalence (P). Les trois grandeurs étant liées par la relation mathématique suivante :

DI x d PT =

1 + (DI x d)

On donne parfois une formule approchée : ~ Prévalence = Incidence x d lorsque chaque sujet a le même suivi (d = durée moyenne de la maladie). Cette formule approchée n’est valable que lorsque l’incidence est faible (DI < 10 %) et que la morbidité est stable (DI et d constantes) ; son utilisation est donc pertinente pour les pathologies chroniques. Exemple : Soit une population de 1290 malades présents hospitalisés un jour donné. La prévalence observée des infections nosocomiales est de 139/1290=10.8%. Une étude des malades infectés montre que la durée de l’infection nosocomiale était en moyenne de 8 jours. En admettant que la population observée était stationnaire, on peut estimer que la densité d’incidence de l’infection est de :

0,108 PT = 8 = 1,35 / 100 jrs d’hospitalisation

6. Prévention

Les indicateurs de morbidité trouvent aussi leur utilité dans l’évaluation de l’impact des mesures de prévention : vaccin, chimioprophylaxie, programme de prévention, … En prévention primaire, on utilise l’incidence, les fractions préventives (cf 1.7.72. Interprétation d'une enquête épidémiologique) chez les exposés (FPe) et dans la population (FPp). En prévention secondaire et tertiaire, c’est la prévalence qui sert d’indicateur. RAPPEL La prévention primaire : a pour but de réduire la survenue de pathologies dans une population en agissant sur les facteurs de risque (indicateurs d’exposition). Ce stade de la prévention concerne tous les actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population. La prévention secondaire : recouvre les actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population en réduisant sa durée d’évolution. La prévention tertiaire : vise à diminuer la prévalence des incapacités chroniques, des complications ou récidives secondaires à une maladie donnée.

PT = DI x d



IV - Les indicateurs de qualité de vie Les mesures de qualité de vie reposent sur des questionnaires de santé (au sens large) qui explorent les capacités (loisirs, sexualité, ménage, travail, mobilité, …), l’estime de soi, la santé perçue, … Ces mesures peuvent être des mesures :

♦ génériques applicables à tout type de population (MOS-SF36, profil de santé de Dukes, indice de santé perceptuelle de Nottingham, …) ou

♦ spécifiques d’une maladie (questionnaire en oncologie de l’EORTC, …) V - Les indicateurs de mortalité

1. Mortalité globale ou taux brut de mortalité La mortalité globale mesure la dynamique des décès dans une population.

∑∑∑∑ des décès pendant une période T MG =

effectif (P) de la population à risque pendant la période T

∑∑∑∑ des décès pendant une période T

TBM = ∑∑∑∑ des personnes-temps (PT) pendant la période T

Le taux brut de mortalité est en règle générale calculé sur un an et est exprimé en taux pour 1000. Exemple : En 2005, en France, le TBM était de 9,1 pour 1000 chez les hommes et de 8,1 pour 1000 chez les femmes.

2. Taux de mortalité spécifique Les taux de mortalité spécifique étudient l’état de la mortalité au sein de sous-groupes de la population définis en fonction de leur âge, de leur sexe, ou évaluent l’importance globale de la mortalité par une cause X de décès.

♦ Pour une classe d’âge donnée / sexe :

∑∑∑∑ des décès dans une classe d’âge donnée (ou pour un sexe) pendant une période T TMS =

∑∑∑∑ des personnes-temps (PT) pendant la période T

♦ Pour une cause X :

∑∑∑∑ des décès par une cause X pendant une période T

TMS = ∑∑∑∑ des personnes-temps (PT) pendant la période T



3. Les taux de mortalité dans l’enfance et autour de la naissance. Une première règle générale (« truc ») : lorsque la période concernée inclut la date de la naissance, le dénominateur est le nombre de naissances totales (enfants morts-nés ou vivants). Lorsque la période débute à la naissance le dénominateur est le nombre de naissances d’un enfant vivant (ou le nombre d’enfants vivants à la naissance).

∑∑∑∑ des décès de 0 à 28 jours pendant une période T Mortalité néo-natale =

∑∑∑∑ des Naissances Vivantes pendant la période T

∑∑∑∑ des décès de 0 à 1 an pendant une période T Mortalité infantile =

∑∑∑∑ des Naissances Vivantes pendant la période T

∑∑∑∑ des morts-nés après 28 SA pendant une période T Mortinatalité =

∑∑∑∑ des Naissances Totales pendant la période T

∑∑∑∑ des décès (morts-nés ou naissance) entre 28 SA et 7 jours pendant T Mortalité périnatale =

∑∑∑∑ des Naissances Totales pendant la période T

Les aspects réglementaires concernant les morts périnatales ont été mis en conformité avec les recommandations de l'OMS en France par la loi de janvier 1993. En conséquence, l'enregistrement des morts périnatales ne se fait pas de façon univoque, puisque la borne de terme est fixée :

♦ à 22 semaines d'aménorrhée pour les enfants nés vivants (puis décédés) ♦ à 180 jours de grossesse (soit 28 semaines d'aménorrhée) pour les mort-nés.

Est né vivant : tout enfant qui respire ou manifeste un signe de vie à la naissance. Est mort-né : tout enfant n’ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance.

Mortalité Infantile

Précoce Tardive

Pré

coce

Ta

rdiv

e

Mortalité Néonatale

Morti-Natalité

Mortalité Post-natale

Mortalité Périnatale

Grossesse Naissance

28 SA 7 j 28 j 6 mois 1 an0 j


Précoce Tardive

Pré

coce

Ta

rdiv

e


Morti-Natalité



Grossesse Naissance

28 SA 7 j 28 j 6 mois 1 an0 j


Précoce Tardive

Pré

coce

Ta

rdiv

e


Morti-Natalité



Grossesse Naissance

28 SA 7 j 28 j 6 mois 1 an0 j

Grossesse Naissance

28 SA 7 j 28 j 6 mois 1 an0 j



4. Mortalité proportionnelle

∑∑∑∑ des décès par X pendant la période T

MP = ∑∑∑∑ des décès pendant la période T

La mortalité proportionnelle apprécie l’importance relative d’une cause quelconque (X) de décès par rapport à l’ensemble des causes de décès (cf tableau I). Tableau I : Mortalité proportionnelle en France

Causes en % Hommes Femmes Ensemble Tumeurs 34,5 25,2 30,0

Maladies cardiovasculaires 26,4 31,7 28,9 Accidents 5,0 4,5 4,8 Maladie d’Alzheimer 1,4 3,3 2,3 Suicide 3,0 1,2 2,1 Diabète 2,0 2,3 2,1 Autres causes 27,7 31,8 29,8 100,0 100,0 100,0 Source : InVS, année 2004

5. Létalité C’est la proportion de malades atteints d’une affection qui décèdent de cette affection dans un intervalle de temps donné.

∑∑∑∑ des décès par une cause X pendant une période T L =

∑∑∑∑ des patients touchés par X pendant une période T

Exemple : Le registre MONICA des infarctus du myocarde dans la Communauté Urbaine de Lille a montré un taux de létalité de 45% chez l’homme et de 43% chez la femme en 1992. Ceci montre que 45 et 43 % des patients sont décédés de leur infarctus au cours de la période de surveillance.

6. Espérance de vie L’espérance de vie totale est un indicateur de mortalité qui se calcule à la naissance ou à un âge donné. Il exprime la durée probable de vie à partir d’une année de référence donnée (cf tableaux II et III). L’espérance de vie à un âge x est le nombre moyen d’années que peut espérer vivre une personne à partir de l’âge x (si l’âge est 0, on parle d’espérance de vie à la naissance) Tableau II : Espérance de vie totale à la naissance (années) en France

Espérance de vie totale à la naissance (années) Hommes Femmes 2006 77,1 84,0 2005 76,7 83,7 2004 76,7 83,8 Source : INSEE, année 2004-2005-2006 - http://164.131.244.17/drees/tabdbord/tdb2007/tdb-pdf/tdb1.pdf



Tableau III : Espérance de vie totale à 60 ans (années) en France

Espérance de vie totale à 60 ans (années) Hommes Femmes 2006 21,7 26,6 2005 21,5 26,3 2004 21,5 26,5 Source : INSEE, année 2004-2005-2006 - http://164.131.244.17/drees/tabdbord/tdb2007/tdb-pdf/tdb1.pdf La détermination de l’espérance de vie sans incapacité sévère ou non (cf tableau IV) est l’un des moyens d’évaluer les années de vie en bonne santé. Tableau IV : Espérance de vie totale, sans incapacité en France

Espérance de vie totale à 65 ans (années) Hommes Femmes Espérance de vie totale à 65 ans en 2003 17,0 21,2 Espérance de vie à 65 ans sans incapacité 11,7 13 Source : Enquête Santé 2002-2003 - http://www.sante.gouv.fr/drees/santepop2006/02-indicateurs.pdf

7. Mortalité prématurée La mortalité prématurée correspond à la mortalité survenue avant 65 ans. Elle frappe plus fréquemment les hommes. Les trois sources principales de la mortalité prématurée sont : les cancers (39 %), les morts violentes (accidents de la route, suicide, overdose, … 18 %) et les maladies cardiovasculaires (14 %). Les années potentielles de vie perdues (APVP) sont les années que des personnes n’ont pas vécues du fait d’une mort prématurée : soit par rapport à un âge fixe et en général 65 ans, soit par rapport à l’espérance de vie à l’âge du décès et pour l’année du décès. Au sein de la mortalité « prématurée », un sous-ensemble de causes de décès a été constitué, intitulé « mortalité évitable liée aux pratiques de prévention primaire ». Cet indicateur, utilisé précédemment dans les rapports du HCSP sur la santé en France, regroupe des causes de décès qui pourraient être évitées par une réduction des comportements à risque tels que le tabagisme, l’alcoolisme, les conduites routières dangereuses… Elle représente 39 % de la mortalité prématurée chez les hommes et 24 % de la mortalité prématurée chez les femmes.

8. Taux standardisés : Lorsqu’on veut comparer des taux bruts de mortalité entre eux, la mortalité étant tributaire de la composition en âge de la population, on recourt à des techniques de standardisation directe ou indirecte pour obtenir des taux de mortalité standardisés et donc comparables. Un taux standardisé permet de tenir compte de la composition en âge spécifique à chaque population et de comparer des taux établis sur des populations différentes (par exemple entre le Nord Pas-de-Calais, région « jeune » et le Limousin, région « âgée »). Les méthodes de calcul de ces taux ne sont pas au programme.



Il faut simplement :

♦ connaître les termes utilisés : les SMR (Standardized Mortality Ratio) ou ICM (Indice Comparatif de Mortalité) ; ♦ savoir les utilisés : L’indice moyen est à 100 (parfois à 1). Un indice supérieur à 100 traduit une surmortalité, inférieure à 100 une sous mortalité. Les méthodes de standardisation permet de comparer la mortalité de deux populations dont les structures d’âge sont différentes.

Exemple : La population du Nord-Pas-de-Calais est plus jeune que celle du Limousin (55% contre 42 % de moins de 35 ans). La comparaison des taux de mortalité bruts (9,3 0/00 contre 13,4 0/00) suggère que le Limousin est dans une situation plus défavorable que le Nord-Pas-de-Calais. Cependant, la comparaison des taux spécifiques montre en fait que la mortalité est plus élevée dans chaque classes d’âge dans la population du Nord-Pas-de-Calais. Tableau V : Données de mortalité de 1990 en France et dans le Nord-Pas-de-Calais et le Limousin

France (F) 1990 Nord-Pas-de-Calais (NPdC) Limousin (L)

Age (années) Population F (millions)

Taux F spécifiques

(0/00) Décès NPdC

Population NPdC

(millions)

Taux NPdC spécifiques

(0/00) Décès L

Population L (millions)

Taux spécifiques L

(0/00)

< 35 28,568 0,9 1 688 2,175 0,8 222 0,305 0,7

35–64 20,137 5,0 9 039 1,320 6,8 1 345 0,268 5,0

65 et + 7,871 51,0 25 985 0,467 55,6 8 156 0,150 54,4

Total 56,577 9,3 36 712 3,962 9,3 9 723 0,723 13,4

Standardisation directe - méthode de la population type Cette méthode consiste à calculer un taux de mortalité fictif pour chaque population à comparer afin de les rendre comparables. Les taux de mortalité standardisés directs se calculent en appliquant les taux spécifiques de mortalité des populations à comparer à une population type de référence. L’ICM (Indice Comparatif de Mortalité ou CMF – Comparative Mortality Figure) se calcule en faisant le ratio des taux de mortalité standardisés directs. L’indice moyen est à 100 (parfois à 1). Un indice supérieur à 100 traduit une surmortalité, inférieure à 100 une sous mortalité. Soit tAS le taux de mortalité standardisé de la population A, p l’effectif total de la population de référence, pi l’effectif par strate d’âge de la population de référence et SAi les taux spécifiques par strate d’âge de la population A (ou B).

( )pp

tAi

SA

Si∑ ×=

( )pp

tBi

SB

Si∑ ×=

100×=BS

AS

ttCMF



Exemple : comparaison de la mortalité dans le Nord-Pas-de-Calais et le Limousin par standardisation directe Tableau VI : Données de mortalité du Nord-Pas-de-Calais et du Limousin - Standardisation directe

Mortalité France Fictive / NPdC Mortalité France Fictive / L

Age (années) Population F

(millions)

Taux NPdC spécifiques

(0/00)

Décès fictifs

Population F (millions)

Taux L spécifiques

(0/00)

Décès fictifs

< 35 28,568 0,8 22 854 28,568 0,8 19 998 35–64 20,137 6,8 136 932 20,137 6,8 100 685 65 et + 7,871 55,7 438 415 7,871 55,7 428 182 Total 56,577 9,3 598 201 56,577 9,3 548 865

6,1056577598201

)( ==SNPdCt 0/00 ; 7,956577548865

)( ==SLt 0/00 ; 3,1091007,96,10

)(

)( =×==SL

SNPdC

ttCMF

Les taux de mortalité standardisés directs résument bien le fait que la mortalité est plus élevée dans le Nord-Pas-de-Calais que dans le Limousin pour chaque tranche d’âge. Standardisation indirecte - méthode des taux types : La méthode de standardisation indirecte consiste à calculer les décès fictifs attendus dans chaque population à comparer en appliquant à chacune d’entre-elles les taux spécifiques de mortalité d’une population de référence. Le SMR (Standardized Mortality Ratio ou Ratio Standardisé de mortalité) est le ratio des décès observés (O) et des décès attendus (A). L’indice moyen est à 100 (parfois indiqué 1). Un indice supérieur à 100 traduit une surmortalité, inférieure à 100 une sous mortalité. Soit SMRA le ratio standardisé de mortalité de la population A, OA le nombre total de décès observés dans la population A (ou B), A le nombre total de décès attendus dans la population A (ou B), pAi l’effectif par strate d’âge de la population A (ou B) et Si les taux spécifiques par strate d’âge de la population de référence.

( ) 100××

=∑ iAi

AA

SpOSMR ; ( ) 100×

×=∑ iBi

BB

SpOSMR

Cette méthode est particulièrement adaptée lorsque les effectifs des populations A et B sont faibles car le calcul ne dépend que du numérateur donc elle donne des résultats plus stable. L’intervalle de confiance à 95% du SMR est :

×+

×−

=

AAO

AAOSMRIdC 196,1;196,1)(%95 x 100



La comparaison des deux SMR repose sur un test du chi-deux à 1 degré de liberté : A

AO 22 )( −=χ

Exemple : comparaison de la mortalité dans le Nord-Pas-de-Calais et le Limousin par standardisation indirecte Tableau VII : Données de mortalité du Nord-Pas-de-Calais et du Limousin - Standardisation indirecte

Mortalité France Fictive / NPdC Mortalité France Fictive / L

Age (années)

Taux F spécifiques

(0/00)

Population NPdC

(millions)

Décès fictifs

Taux F spécifiques

(0/00)

Population L (millions)

Décès fictifs

< 35 0,9 2,175 1 958 0,9 0,305 275 35–64 5 1,32 6 600 5 0,268 1 340 65 et + 51 0,467 23 817 51 0,15 7 650 Total 9,3 3,962 32 375 9,3 0,723 9 265

4,1131003237536712

)( =×=NPdCSMR [112,3 ;114,5] ; 9,10410092659723

)( =×=LSMR [103,8 ;106,0]

0,58132375

)²3237536712(2 =−=χ ; 6,22

9265)²92659723(

2 =−=χ

Les deux test sont très significatifs. La standardisation indirecte témoigne de la surmortalité dans le Nord-Pas-de-Calais et dans le Limousin comparativement à la France mais aussi de la surmortalité, à âge égal, dans le Nord-Pas-de-Calais par rapport au Limousin.



VI – Références Référence – Préparation à l’examen national classant – 2e cycle des études médicales La revue du praticien Editions J.B. Baillière. Epidémiologie Abrégés connaissances et pratique - P. Czernichow, J. Chaperon, X. Le Coutour Editions MASSON. Observatoire Régional de la Santé – Juin 2007 http://www.sante-pays-de-la-loire.com/fileadmin/telechargements/LSO/2007LSOpdl11_3.pdf La santé observée - indicateurs et sources http://www.sante-pays-de-la-loire.com/Indicateurs_et_sources.348.0.html Haut Comité de la santé publique - Revue de presse du 16 au 31 mars 2003 http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/presse/rp030316.pdf [1] Réseau Sentinelles national - http://www.sentiweb.org/, Les réseaux sentinelles en France en 1988. Synthèse d'une étude descriptive - http://www.invs.sante.fr/beh/1988/50/index.html, définition Wikimedia - http://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9seau_Sentinelles) [2] Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe - http://www.grog.org/ [3] Réseaux des laboratoires (chlamydioses, gonococcies, listériose, haemophilus influenzae, …) http://www.invs.sante.fr/surveillance/resistance/sources_donnees.htm http://www.pasteur.fr/actu/presse/dossiers/riip/Enterovirus.html [4] Laboratoires Centres Nationaux de Référence CNR Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters http://www.cnrch.u-bordeaux2.fr/cnr.php, http://www.gazettelabo.fr/2002archives/publics/1997/23CNRpasteur.htm [5] Système européen de surveillance des accidents de la vie domestique et de loisirs (European Home and Leisure Accident Surveillance System - EHLASS) http://www.invs.sante.fr/beh/1988/32/index.html Enquête annuelle de la CNAMTS Enquête sur les accidents de la vie courante. Résultats 1987 à 1994. Dossiers Études et Statistiques n°38. Département statistique de la CNAMTS. Paris, 1997. [6] L'enquête HID (Handicap - Incapacités - Dépendances) http://www.handitrav.org/echo13/hid.html



[7] Enquête décennale sur la santé et les soins médicaux de l’INSEE http://irdes.fr/EspaceRecherche/Enquetes/EnqueteSanteSoinsMed.htm [8] Réforme des CDAG : favoriser le dépistage chez les populations précaires (3 mars 1999) http://survivreausida.net/a3741-reforme-des-cdag-favoriser-le-depistage-ch.html Prophylaxie des maladies sexuellement transmissibles http://www.solidarite.cg68.fr/Fiche_RDAS.asp?idFiche=67&idType=1 [9] Série Statistiques DREES http://www.sante.gouv.fr/drees/seriestat/index.htm Prévenir les infections nosocomiales : une exigence de qualité des soins hospitaliers http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-42112.html [10] Enquêtes périnatales dans les maternités http://ifr69.vjf.inserm.fr/~webifr/u149/protocole_ENP.html http://164.131.244.17/htm/dossiers/perinat03/resume.htm [11] Registres http://www.sante-publique.org/amiante/connaissances/epidemiologie/registres.htm [12] Registre des Tumeurs du Doubs http://www.chu-besancon.fr/registretumeursdoubs/ [13] Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux : apport du registre Dijonnais des accidents vasculaires cérébraux http://www.invs.sante.fr/beh/1995/51/index.htm [14] CIM-10 http://www.med.univ-rennes1.fr/noment/cim10/ VII – Sigles et Lexique Ad hoc : justifié(e), adapté(e), destiné(e) à tel usage AFSSAPS : Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé -http://agmed.sante.gouv.fr/ CDES : Commission départementale d'éducation spéciale http://www.handroit.com/CDES.htm CNAMTS : Caisse nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés http://www.ameli.fr/ Organigramme http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/cnamts-org-03-2007.pdf COTOREP : COmmissions Techniques d'Orientation et de REclassement Professionnel http://www.handroit.com/cotorep.htm



CREDES : Centre de recherches, d’étude et de documentation en économie de la santé http://www.credes.net/ devenu IRDES Institut de recherche et documentation en économie de la santé http://www.irdes.fr/ DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques http://www.sante.gouv.fr/drees/index.htm GROG : Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe http://www.grog.org/ INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques http://www.insee.fr/fr/home/home_page.asp PMI : Protection Maternelle et Infantile http://www.cg94.fr/pmi

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