Erreur d'injection fatale : À qui la Faute · Les événements indésirables associés aux soins...

Soigner peut être dangereux

Erreur d'injection fatale :

À qui la Faute ?

[email protected] – Colloque DGOS OMS

« Sécurité des patients : tous responsables, tous formateurs » 24 novembre 2015

http://www.actusoins.com/wp-content/uploads/2014/05/Erreur-250x182.png

Programme National Sécurité Patients

2013-2017 (DGOS, DGS, HAS)

Donner aux patients l’information qui leur permette

d’être l’un des acteurs de leur sécurité

Améliorer la sécurité des soins par la déclaration et

l’analyse des évènements indésirables

Promouvoir la culture de sécurité par la formation

et la mutualisation des compétences

Prioriser la recherche en sécurité des soins



Des actions au service du

PNSP… Haute autorité de santé :

Un outil de communication pour les professionnels de santé (SAED )

Un programme d’amélioration continu du travail en équipe (PACTE)

FIR et sécurité de l’offre sanitaire et médico-sociale REX dans les établissements de santé, simulation en santé,

structures régionales d’appui pour la qualité et la coordination des

soins, RMM pluri-professionnelles en ville.

Programmes de recherche clinique et innovation : Sécurité des patients comme thématique prioritaire

DPC : relations entre professionnels de santé et patients , sécurité des

soins et gestion des risques, équipes pluri-professionnelles



Direction Générale de l’Offre de

Soins

Mise à disposition d’un outil pédagogique

pour l’enseignement de la gestion des

risques associés aux soins, inspiré de la

pratique clinique et pluri-professionnel :

traduction et diffusion du Patient Safety

Curriculum Guide de l’OMS



Les événements indésirables

associés aux soins

5% des causes d’ hospitalisations

10% des patients hospitalisés

Un tous les 2 jours par médecin généraliste,

25% avec conséquences cliniques (ESPRIT 2014)

600 à 900.000 /an*, le tiers à la moitié d’entre eux évitables (ENEIS 2004 et 2009)

30 à 40.000 décès par an

*En et hors établissements



Déclarer et analyser les

événements



Comprendre les modèles de sécurité

Ultra sûr Le risque est exclu

Organisation

à haute

fiabilité

Le risque est lié à l’activité,

Les accidents vont survenir du fait

des risques et de la complexité,

L’intelligence doit être collective

et le pouvoir à l’équipe

Ultra résilient Le risque est associé à l’excellence



D’après René AMALBERTI

La dimension collective de

l’activité

Vouloir coopérer : les objectifs sont connus et les valeurs sont partagées

Pouvoir coopérer : faire siennes les règles définies parce qu’elles sont utiles à tous

Savoir coopérer : se former au travail collectif, respecter l’autre, communiquer

Renforcer l’équipe dans ses succès pour qu’elle sache assumer ses échecs

Former ensemble ceux qui doivent travailler ensemble



Les savoirs non techniques

Données

scientifiques

Faits cliniques

Savoirs Faire Sécurité du patient

Qualité

Gérer l'information

Savoir Être Relations humaines

Communication

Travail en équipes

Gestion des Erreurs



Enseigner la sécurité du patient et la coopération interprofessionnelle

La sécurité du patient. La gestion des risques. Les EIAS.

Qualité, Sécurité, événement indésirable grave, composante facteurs humains du risque

La gestion des erreurs

Culture positive de l’erreur, analyse approfondie des causes

Sécuriser le parcours du patient :

Travail en équipe, concertation pluridisciplinaire, check lists, RMM

Les droits individuels et collectifs du patient

Droit à l'information du patient, le patient co-acteur de ses soins et de sa santé.

Arrêté du 8 avril 2013 et son annexe du 16 mai



Pluri-professionnel Médecine, pharmacie,

infirmier(ère)s, maïeutique,

odontologie

Guide du formateur Donner aux professionnels

les capacités nécessaires

en matière de formation à

la sécurité des patients

Programme complet sur la sécurité des patients,

prêt à l'emploi, divisé en

thématiques pouvant être

utilisées comme un tout ou

en modules séparés.

1

2

3

Australian Patient Safety Education

Framework (22 thématiques)



Thématiques 1- Qu'est-ce que la sécurité des patients ?

2- Pourquoi la prise en compte des facteurs humains est importante pour la

sécurité des patients

3- Comprendre l'organisation des systèmes et l'effet de la complexité sur les

soins en santé.

4- Être un membre d'équipe efficace

5- Apprendre à partir des erreurs pour prévenir les dommages

6- Comprendre et gérer les risques cliniques

7- Utiliser les méthodes d'amélioration de la qualité pour améliorer les soins

8- S'impliquer avec les patients et leur entourage.

9- Contrôle et prévention des infections

10- Sécurité des patients et procédures invasives

11- Améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse



Une spécialité qui ne doit pas en être une

Ne pas transformer les savoirs non techniques

en savoirs techniques

La sécurité des patients ne doit pas être

enseignée comme une discipline autonome

mais doit s’intégrer dans tous les domaines

des soins de santé.

La sécurité n’est pas « quelque chose » en

plus, elle est l’exercice même des métiers de

la santé



Les 10 défis du déploiement

Ne pas sous estimer l’aide aux enseignants

Faire comprendre le besoin

Lutter contre la « chronocratie »

Contextualiser, partir de l’expérience

Avancer « pas à pas »

Travailler en petits groupes / Simulation

Impliquer les patients, usagers, citoyens

Enrichir le Guide pédagogique

Associer sécurité et professionnalisme

Évaluer



Télécharger le

Guide pédagogique pour la sécurité des patients :

édition multi-professionnelle

Site du Ministère chargé de la santé : http://www.sante.gouv.fr/programme-national-pour-la-securite-des-patients-pnsp.htm

Site de l’OMS :

Site de la Haute Autorité de santé :

http://www.sante.gouv.fr/programme-national-pour-la-securite-des-patients-pnsp.htm
















« Sécurité des patients : tous responsables, tous

Programme National Sécurité

Patients 2013-2017 (DGOS, DGS, HAS)

SÉCURITÉ DES PATIENTS

TOUS RESPONSABLES,

TOUS FORMATEURS

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