ENVENIMATIONS

Pathologies estivales et médecine d’urgence

22 05 2014 Dr Christine TOURNOUD

CAP-TV de Strasbourg

Centre antipoison et de toxicovigilance

Strasbourg 03 88 37 37 37

INTRODUCTION

Problème limité en France (environ 1000 morsures de vipères/an dont 100 sévères) et particulièrement en Alsace (couleuvre coronelle) 4 sortes de vipères en France (dont 1 sous espèce de V.aspis « neurotoxique » dans le sud est) Véritable problème de santé publique dans autres pays

ex: envenimations scorpioniques Maroc (30% appels CAP Maroc et 2,5% de mortalité)

Possibilité de devoir prendre en charge personnes envenimées dans un pays étranger

ANIMAUX TERRESTRES

•  REPTILES

VIPERIDAE ELAPIDAE COLUBRIDAE

(ATRACTASPIDIDAE)

19 familles – plusieurs milliers d’espèces

ANIMAUX TERRESTRES

•  SCORPIONS (1500 esp. – 18 fam.)

BUTHIDAE

CHACTOÏDES

ANIMAUX TERRESTRES •  ARAIGNEES

MYGALOMORPHES Atrax (Australie)

ARANEOMORPHES

LATRODECTISME (VEUVES)

LOXOCELISME

ANIMAUX TERRESTRES •  AUTRES INSECTES

MYRIAPODES (SCOLOPENDRES)

LEPIDOPTERES (CHENILLES ET PAPILLONS)

(chenilles processionnaires du pin : soies urticantes ++)

HYMENOPTERES (GUEPES ET ABEILLES)

TIQUES

ANIMAUX TERRESTRES

•  BATHRACIENS

DENDROBATES

PHYLOBATES

Bufo Bufo (crapaud européen) : irritant+ toxine digoxine-like

LES DECES

•  SERPENTS : 150 000 par an (sous-estimé !)

•  SCORPIONS : env. 4000 par an ?

•  ARAIGNEES : exceptionnel voire … inexistant !

•  ANIMAUX MARINS : quelques cas … mais plus souvent par noyade !

ENVENIMATIONS OPHIDIENNES

•  SERPENTS : env. 3000 espèces

•  Classification (autrefois) selon la denture

•  A : AGLYPHE

•  B : OPISTOGLYPHE

•  C : PROTEROGLYPHE

•  D : SOLENOGLYPHE

GRANDES FAMILLES

•  LES « COULEUVRES » : généralement vénineuses mais rarement dangereuses (aglyphes ou opisthoglyphes)

•  ELAPIDAE : protéroglyphes

•  VIPERIDAE : solénoglyphes (id. Atractaspis)

ENVENIMATION

•  Rencontre serpent venimeux / homme •  F° écologie des serpents / habitat •  Périodes de chasse / de reproduction •  F° activités humaines (agriculture, pêche) •  Serpents paisibles et craintifs •  Morsure habituellement pour se défendre

MORSURE # ENVENIMATION !

•  MORSURE : ouverture de la gueule + traversée du derme avec les crochets

•  ENVENIMATION : injection du venin sous la peau

•  Souvent morsure sans envenimation 30% = MORSURES SECHES !

LES VENINS 1er utilisation: immobilisation et digestion des proies

2e utilisation: défense

Composition complexe

• Protéines enzymatiques : Protéases, Hyaluronidases, Estérases, Phospholipases … • Prot. non enz. : neurotoxines, myotoxines, bradykinines … • Composition pouvant varier selon les espèces, mais aussi l’état de santé, l’âge, le sexe, les périodes de l’année, les individus …

SERPENTS VENIMEUX

•  Deux grandes familles : Viperidés / Elapidés

•  Deux grands syndromes d’envenimation : Syndrome vipérin / Syndrome cobraïque

•  Deux prises en charges thérapeutiques différentes

VIPERIDAE : LA MAJORITE ! •  VIPERES (Vipérinés) :

> 70 espèces –  Vipera –  Bitis –  Echis

•  CROTALES (Crotalinés) – serpents à sonnette (cascabelle)

–  Crotalus –  Bothrops (B. lanceolatus = Trigonocéphale) –  Trimeresurus

SIGNES CLINIQUES

•  DOULEUR immédiate et intense •  Œdème, ecchymose, voire saignement •  NECROSE •  A° sur cascade de coagulation (caillots) •  Troubles de coagulation = coagulopathie de

consommation •  HEMORRAGIES

GRADES CLINIQUES (VIPERIDAE)

•  « Grade 0 » : morsure sans envenimation •  GRADE 1 : œdème local, douleur modérée •  GRADE 2 : œdème extensif

–  2a: œdème autour de la morsure ou main ou pied et/ou douleur intense et/ou suffusions hémorragiques au dela du point de morsure

–  2b: 2a plus signes généraux (digestifs, cardiov, respiratoires, neurologiques) et/ou bio ( plaq, TP, fibrinogène)

•  GRADE 3 : extension de l’œdème au tronc et/ou signes généraux sévères (choc, OAP, coagulopathie, insuff rénale…)

SIGNES CLINIQUES •  PARFOIS DES SIGNES GENERAUX

(GRADE 2 PRECOCE) : - signes digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées)

- troubles CV (hypoTA) - œdème de Quincke - rarement des signes neuro. (ptosis, paralysie muscles faciaux, somnolence, possible paralysie ascendante)

TRAITEMENT

•  Calmer le blessé, surveillance hospitalière, repos position allongée, désinfecter la plaie, vessie glace, VAT, antalgiques

•  Pas de corticoides, pas d’HBPM ni HNF, pas AB systématiques •  Traitement symptomatique : grades 0 à 2 •  Anticorps anti-vipérins : grades 2 rapidement évolutifs et

grades 3 (parfois grades 2 précoces) •  En Europe : VIPERFAV 1 ampoule

-  le plus précoce possible, mais possible jusqu’à 72 h après morsure, dose unique adulte/enfant/femme enceinte

-  4 ml dans 125 ml/1h -  (Vipera Tab Europa origine ovine : Vipera berus)

-  Attention thrombose veineuse, recherche à J15 maladie sérique

ELAPIDES : LA MINORITE (protéroglyphes)

•  NAJA (cobras – serpents à lunettes -serpents cracheurs)

•  MAMBAS

Serpents svt arboricoles, mais parfois fouisseurs ou aquatiques

SYNDROME « COBRAÏQUE »

•  Signes locaux : modérés •  ATTEINTE NEUROLOGIQUE ++ :

N. crâniens (PTOSIS) puis périphériques •  Parfois troubles de coagulation •  Parfois syndrome muscarinique (hypercrinie,

myosis, bronchospasme) : mambas •  Prfs rhabdomyolyse (hydrophidés)

TRAITEMENT •  Calmer la victime (éventuellement BZD) •  Désinfecter / VAT (ABT ?) •  Poser une voie veineuse •  Réanimation respiratoire (ventilation

assistée) •  Sérum anti-vénimeux spécifiques •  Banque Sérums Antivenimeux française

hébergée par CAP Angers (financée par 17 museums, vivariums et éleveurs, 2 labo de recherche et le CAP: sérums sous ATU en accord avec ANSM)

SERUMS ANTI VENIMEUX •  Anti venins mono ou polyvalents •  Le plus souvent fragments F(ab)’2

•  A partir de sérums équins le plus souvent (prfs caprins ou camélidés)

•  Médcts réservés à l’usage hospitalier •  Coût important / péremption •  Effets secondaires: réaction allergique,

maladie serique

ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES

•  Environ 3000 espèces

•  Buthidae : les plus dangereux (Androctonus, Buthus, Centruroides…) –  neurotoxine

•  Chactoïdes : rarement dangereux (Pandinus)

TABLEAU CLINIQUE

•  GRADE 1 : signes locaux au pourtour de la piqûre

•  GRADE 2 : signes systémiques (HTA, fièvre, sueurs, frissons, trb digestifs, priapisme)

•  GRADE 3 : défaillance vitale (état de choc, détresse respiratoire, convulsions, coma)

TRAITEMENT

• Surtout symptomatique • Parfois anticorps spécifiques (discuté actuellement) • Surveillance hosp. dès grade 2

ARANEISME (ARAIGNEES)

•  Mygalomorphes : réactions allergiques (soies), nécroses (qq décès pour Atrax en Australie)

•  Aranéomorphes : -  Latrodectisme (veuves) : douleur

intense différée, contractures musculaires, trb végétatifs, syndr. neuro-psy

-  Loxocelisme : nécroses

Envenimations par animaux marins

•  Très nombreux •  Poissons, raies, cnidaires, méduses

(Physalia, Chironex), échinodermes, holothuries, cônes, poulpes….

•  Certaines toxines particulièrement étudiées ( cônotoxines..)

Vives/Rascasses •  Trachinidés (Vives)

–  Douleur++, œdème local +/- signes généraux

•  Scorpénidés (Rascasses, Pterois (aquarium))

•  Poissons pierres

Désinfection, choc thermique, VAT, AB?

Raies armées idem, possibilité corps étranger dans la plaie

Physalia physalis

•  Animaux marins venimeux différents des méduses, constitués d’un flotteur et de tentacules urticants

•  Lésions cutanées douloureuses avec possibilité de signes généraux (malaise, douleur thoracique..)

•  Augmentation du nombre de cas en 2010 sur le littoral aquitain

•  Mise en place d’un dispositif pilote de surveillance par la Cire Aquitaine et le CAPTV 33

Conclusion •  Très nombreuses espèces venimeuses

terrestres ou aquatiques •  Seules quelques unes dangereuses pour

l’Homme •  Quelques sérums antivenimeux

– Ne pas oublier les intoxications par ingestion d’animaux aquatiques (ex: ciguatera…) qui font plus de victimes chaque année que envenimations

POUR EN SAVOIR PLUS

•  Divers ouvrages (notamment du Service de Santé des Armées)

•  Séminaires « Animaux venimeux et vénéneux » du Museum National d’Histoire Naturelle – Paris

•  Médecin Général Max Goyffon, Professeur honoraire au Museum National d’Histoire Naturelle

•  DE HARO L. Animaux toxiques : envenimations et intoxications in DANEL V, BARRIOT P eds Intoxications aiguës en réanimation, Arnette Paris 1999, 580-610

•  Boels D et al. European viper envenomings: assessment of Viperfav and other symptomatic treatments. Clinical Toxicology, 2012, 50, 189-96.

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