Entretien motivationnel

Soudan Corinne2013

Ebranler les certitudes

Renforcer la confiance et

la motivation intrinsèque

Objectifs Comprendre les différentes étapes du changement

Permettre l’exploration de l’ambivalence, les résistances pour tendre vers la balance décisionnelle

Développer l’écoute réflective, technique d’OUVER

Permettre au patient de prendre conscience du problème de santé, de changer un facteur de risque, un comportement de santé

Introduction

La motivation explique les raisons de chacun à agir ou pas, de réussir ou d’échouer. Est un processus dynamique et fluctuant

EM selon les écrits de Rollnick et Miller en 2002 en France.

EM : méthode de communication centrée sur le patient, approche clinique, attitude relationnelle

Objectifs du patient : Trouver sa motivation nécessaire pour changer Identifier le changement de comportement qu’il souhaite

travailler Reconnaître son problème de santé, ou le facteur de risque à

modifier

« Savoir devenir » « savoir changer pour améliorer sa qualité de vie »

EM - Définition

Style clinique, entretien guidé pour Explorer et renforcer la motivation intrinsèque Travailler l’ambivalence entre le « vouloir » et « pouvoir faire

», entre le « subir » et le « choisir » Résoudre l’ambivalence naturelle Faire émerger les possibles et capacité de changement Rouler avec les résistances

Sous l’influence de Carl Rogers 1968 (centration sur la personne ), les étapes de changement de Prochaska (1982), Janis et James ( balance décisionnelle), Bandura 1977 (théorie sentiment d’efficacité personnelle), Bem 1967 ( protection de soi), Brehm 1966 (théorie de la réactance, libre)

Début dans les années 80 aux Etats Unis

Le patient recherche à …

s’auto étayer Mobiliser ses ressources renforcer son auto

efficacité Réapprendre à s’estimer et à retrouver des

éléments positifs Identifier les leviers pour être motivé et reconnaitre

ses sources de plaisir Prendre soin de soi en changeant de

comportement de santé Avoir une qualité de vie (subjectivité/propre à

chacun) Améliorer sa santé selon ses objectifs et ses

désirs

Le changement

Les stades de changement de comportement de santé – Prochaska – Di Clemente - 1983

Pré contemplation = non implication, absence d’intention / Induire le questionnement « ébranler les certitudes »

Contemplation = réflexion, formulation de l’intention avec conscience du problème. C’est le levier de la motivation. Le patient peut rester dans la phase 2 ans. / renforcer et maintenir le l’alliance Stade de décision avec intention de prendre des initiatives durant le

mois qui suit. Objectifs SMART./dynamique + et renforcer l’auto éfficiacté

Stade de l’action dès le J1 jusqu’à 6mois. Stade intense, constructif mais fragile/ soutenir + encouragement de l’entourage

Maintien du changement = consolidation des avantages durant 6 mois, se prémunir des rechutes

Intégration « je n’y pense plus » Rechute = c’est pas un échec, inhérente au processus cyclique /

transformer les points – en +. Pas de jugement. Remémorer les réussites, renégocier les objectifs

2 phases

1. Accompagner le patient dans sa construction au changement

2. Consolider l’engagement au changement et soutenir les actions

entreprises pour modifier le comportement de santé

Repérer dans quelle étape du processus est le patient avant de débuter la phase 1

Repérer si la prise de conscience d’avoir un problème est amorcée

Phase 1 Construire la motivation

Divergence : déniMotivation intrinsèqueAmbivalence « Oui mais … »Balance décisionnelleRouler avec les résistances – Comment s’y prendre ?Discours changementSentiment d’efficacité personnelle

Divergence (dissonance cognitive)

Sous tend la perception de l’importance du chgt.

Le patient … est dans le déni est dans l’évitement manque d’attention refus de soin argumente par contradiction

Divergence Motivation Ambivalence Changement

Motivation intrinsèque

Pour sa satisfaction, notion de récompense, moteur pour faire « agir »

Triade du désir de changer :1. Avoir envie = importance du changement2. Se sentir capable = confiance dans le

changement3. Être prêt = question de priorité

Balance décisionnelle = discours préparatoire au changement

Objectifs Explorer l’ambivalence naturelle Questionner les extrêmes Visualiser les avantages à changer (balance positive)

Outil visuel = la balance avec plateaux Avec les avantages et les inconvénientsOu Avec les gains perçus et les pertes Avec un regard sur le passé et l’autre sur l’avenir

avec les objectifs modificateurs de comportements

Rouler avec les résistances Théorie de la réactance de Brehm – 1981 Est le sentiment d’être libre des ses choix et de ses

actes Si la liberté personnelle est menacée, le sujet

s’oppose pour conserver ou restaurer sa liberté Complication = non adhésion Conflits psychiques inconscients comme le déni

Pour Rollnick et Miller, si la résistance persiste, le style de l’entretien est inadapté

Les reflexes correcteurs renforce la résistance et la confrontation

Les signes de résistances : doute de ses capacités, se justifie, argumente, hostilité, interruption du dialogue

Comment s’y prendre = écoute réflective

Les personnes changent si : Elles le veulent Ont confiance en leurs capacités Ont une raison suffisante pour changer Ont une rencontre favorable avec le soignant

(regard positif)

Discours changement

Engagement = intention et décision de changer Faire du renforcement + Laisser du temps à la réflexion Faire exprimer les éléments modificateurs

5 types de discours Désir de changer « que souhaitez-vous ?  » Capacité à le faire « qu’est-ce-qui vous semble faisable » Raisons à changer « quelles sont les bonnes raisons pour

vous de changer ? » Besoins de changer « quelle est important pour vous? » Engagement « quelle est la première étape ? »

ChangementMouvement

EngagementPremier pas

Discours changementBalance décisionnelle

+AmbivalenceStatu quo –

Balance décisionnelle -Immobilisme

Tendre

vers

le c

hangem

ent

Echelle de likert

Echelle numérique Gradue la motivation et la confiance en

ses capacités De 1 à 10.

1= motivation amorcée réévaluation

Sentiment d’efficacité personnelleBandura 1977

Est la croyance du sujet en ses capacités d’agir et sa projection dans l’obtention d’un bénéfice

Facteurs prédictifs « vouloir réussir », sa confiance

Les réussites consolide l’efficacité personnelle Les échecs fragilisent avec une dépréciation

Estime de soi l’amour de soi ( relation parentale) la connaissance de soi (introspection) la confiance en soi (reconnaissance des autres)

Renforcer la confiance en soi

Susciter le discours confiance (représentations, expériences, perceptions)

Échelle de likert Retravailler l’échec :

le recadrer par des facteurs externes et non fixé sur la personne

le réinvestir en neutralité ou optimisme Dénouer, amorcer d’autres tentatives Rappeler les succès passés

Favoriser le contentement d’expériences passées Faire un brainstorming X les idées Être hypothétique / conditionnel E coute réflective Considération du PB dans sa globalité

Phase 2 Renforcer l’engagement au

changementSignes de dispositionLa négociation du planPlan de changement

Questions clés Que pensez-vous faire ? Quels changements, s’il doit y en avoir ? Qu’est-ce que vous pourriez faire ? Idéalement, comment voudriez-vous voir les choses

évaluer ?

o La négociation du plan1. Fixer des objectifs2. Définir les options de changement3. Réaliser un brainstorming4. Faire appel aux ressources propres du patient =

rigueur en EM5. Construire le plan « que prévoyiez-vous de faire en

premier ? »6. Obtenir un engagement : accord et information

transmise à d’autres personnes de son entourage

Le plan de changement1. Objectifs : actions et quand ?2. Soutien : qui ?, quelles façons de m’aider ?3. Obstacle et y faire face : lesquels et comment

réagir ?4. Quels sont les résultats attendus ?

Pratique de l’EM

PrincipesEntretien directifEcoute activeEcoute réflectiveStyles : guidéStratégie : OUVEREmpathie

Les 4 « E » structurants la technique Eviter les reflexes correcteurs Explorer les motivations Ecouter avec empathie Encourager le positivisme, la confiance, l’agir

Entretien directif (intentionnel) Faire élaborer le discours changement Refléter = reformulation Faire des résumés sélectifs : élargir le contenu sans

contradiction, utiliser « et » Valoriser « cela me paraît être une bonne idée ! » Clarifier l’ambivalence les « pour » et les « contre »

(faire la balance avec les plateaux)

Ecoute active Les 4 « R »

Reformuler Résumer Recontextualiser Renforcer +

Relancer avec les derniers mots Repérer les affects

Forme « je » questions ouvertes silence

Écoute réflectiveréflexion, reflet, miroir = juste empathie (Rollnick Miller)

Technique Inflexion de la voix Reflet pour valider les propos du patient et fait argumenter Refléter le discours changement, encourage l’élaboration.

Minimiser l’émotion pour poursuivre

Reflet = jeu de nuances QL : Répétition, reformulation, paraphrase, reflet des

sentiments QT :

reflet simple : reconnaissance des propos reflet amplifié : ramène les propos à leur juste valeur double reflet : constat + faire face à son ambivalence

Style guidé

3 styles à moduler : diriger, guider, suivre

EM = Guider avec souplesse EM = mener l’entretien et non le patient

Guider = écoute réflective

Ecueil : Trop rigide = style confrontationnel

Stratégie OUVER

OARS = OUVER

OU = questions ouvertes V = valoriser, soutien estime de soi E = écoute réflective (juste empathie) R = Résumer ttes les 3 questions

Ecoute active Reformule la compréhension « s’entendre dire »Théorie de Bem – Sociologue de

la com. + Rogers et le redire = 2 échos et renforce

En résumé … Exprimer = juste empathie (silence, écoute réflective,

active), non jugement

Construire = confiance, sentiment de sécurité, alliance

Être centré sur le patient

Réduire = les résistances, ébranles les certitudes, semer les doutes

Développer = divergence, ambivalence

Argumenter = être prêt, likert, valoriser l ’efficacité perso

Pour finir, remarques …

Il est difficile de changer car il y a des pertes

L’ambivalence est normale dans le changement

Le changement ne se décrète pas

Le regard positif des soignants influent directement sur les capacités à changer

Dyade patient/soignant = co expertise

Coubert – La rencontre

« c’est en invitant le patient à raconter ce qui lui arrive, en faisant une place en nous, une place à cet autre que nous rendons une rencontre possible »

Dominique Friard