Enterobacteries

productrices de carbapenemases

Yves COHEN

CLIN central APHP, janvier 2006

• Recommandations pour la Prevention de l’emergence des epidemies d’enterocoques resistants à la

vancomycine. Reprises en decembre 2006 par la DGS/DHOS.

CLIN central APHP Recommandations

• Patient en provenance d’un hôpital d’un pays à prevalence elevee de BMR emergentes.

Octobre 2008

• Prevention de l’emergence des enterobacteries resistantes à l’imipeneme par carbapenemase. Fevrier 2009

HCSP, mars 2010 Rapport relatif

• à la maîtrise de l'emergence et la diffusion des ERG dans les etablissements de sante français.

Recommandations -Références

Recommandations -Références

HCSP, Mai 2010 actualisé en Novembre 2010.

• Dépistage du portage digestif des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en

France à l’occasion du rapatriement de patients en provenance de l’étranger et maîtrise de leur diffusion.

Circulaire DGS/RI/DGOS du 6 décembre 2010

• la mise en œuvre de mesures de contrôle des cas importés d’entérobactéries productrices de

carbapénèmases (EPC)

Plan local de prévention et de maîtrise d'une épidémie

• liée à des bactéries multirésistantes émergentes dans les établissements de santé d’ile de France.

Document d’aide à l’élaboration, ARS CCLIN. Mars 2011

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS

Elaborer dans chaque hôpital un plan de lutte contre les épidémies.

Dépister et isoler tout patient rapatrié d’un hôpital d’un pays

étranger ou ayant ét hospitalisé dans l’année précédente dans un é�

hôpital étranger.

Signaler au plus vite aux autorités sanitaires tout patient porteur.

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS

Placer tout patient porteur en isolement dans un secteur dédi avec é�

du personnel soignant dédi . é�

Dépister les contacts au moins 3 fois à une semaine d’intervalle.

Limiter les transferts des porteurs et des contacts au strict nécessaire.

Bacteriemies à Klebsiella pneumoniae carbapenemase 2007 - 2010 (%)

Nombre d’alertes impliquant des EPC en France signalées a l’InVS entre 2004 et 2012, bilan du 16/01/12 (N=152)

Répartition des Espèces

BactérieNombre d’épisodesN %

Klebsiella pneumoniae 101  59 Escherichia coli  37  22 Enterobacter cloacae  20  12 Citrobacter freundii   4  2 Enterobacter aerogenes 3  2 Proteus mirabilis 2  1 Serratia  marcescens 1  <1 Providencia stuartii  1  <1 Klebsiella oxytoca 1  <1

Total 170  100

Répartition geographique

Inter-régions Nombres d’épisodes

N %

Paris - Nord 94 62

Sud - Est 34 22

Est 10 10

Sud - Ouest 7 < 5

Ouest 7 < 5

Total 152 100

LIEN AVEC PAYS ETRANGERPays Total

Maroc 26 Grece 22 Inde 10 Algerie 9 Italie 8 Egypte 5 Lybie 5Tunisie 5 Turquie 4 Senegal 3 Koweit 2

Senegal 3 Israël 2 Serbie 2 Irak 1 Etats-Unis 1 Espagne 1 Serbie 1 Afrique du nord 1 Vietnam 1 Ile Maurice 1 Cameroun 1 Rapatriements 61%

Pays Total

Pas de lien identifie 42 (28 %)

Voyage sans hospitalisation 7 (6 %)

EPC dans les hôpitaux de l'AP-HP nombre annuel d'alertes, nombre annuel d'épidémies

Nb total d’alertes APHP 2004-2011= 63 (40 en 2011)septembre, APHP = 54% des alertes nationales, 88% de la région nord

Données APHP Sandra Fournier, Vincent Jarlier

Nombre de porteurs d'EPC pris en charge à l'APHP : 2010 : 15 2011 : 60

90% des patients à l’origine d’une alerte sont rapatriés ou ont ét é�hospitalisés dans un pays étranger dans l’année précédente

Caractéristique des alertes EPC à l’AP-HP

63 alertes de janvier 2004 à décembre 201153 alertes avec 1 seul cas

10 alertes avec cas secondaires (1 à 12 cas 2aires)

Nombre total de cas : 106 dont 43 secondaires • Moyenne : 0,7 cas 2aires par alerte

4,5 cas 2aires par épidémie

Transfert ou antécédent d’hospitalisation dans un pays étranger (ou voyage récent) : 90%

Grèce 33 %,Afrique du Nord 33%

Caractéristique des alertes EPC à l’AP-HP

Services dans lequel le 1er patient est hospitalisé : • Réanimation : 40% • Médecine (43%) :

Gastro-entérologie (8 alertes, 24%)neurologie (5%)SSR gériatrie, médecine interne, maladies

infectieuses, cardiologie, UHCD, endocrinologie, gériatrie, hématologie, pneumologie, pédiatrie générale, rhumatologie...

• Chirurgie (17%) : digestive (6 alertes, 10%), autres chirurgies : neuro chir, orthopédie, chirurgie vasculaire, urologie

EN 2011, 4 EPIDEMIES A L'APH

Neurochirurgie et MPR : 11 cas (KPC). • Retard à la mise en place des mesures : cas index (hospitalisation

en Italie) dépist après 1 mois d’hospitalisation é�• Absence de secteur dédi au début é�• Transfert d’un porteur en MPR ce qui a entrainé un 2ème foyer

épidémique. • 1 patient a ét dépist positif après 5 prélèvements é� é�

EN 2011, 4 EPIDEMIES A L'APH

Maladies infectieuses : 3 cas (Escherichia coli OXA48)

Absence de personnel dédi .é�

Réanimation chirurgicale : 2 cas (K. pneumoniae PC).

• Sectorisation du personnel non respectée

Réanimation médico-chirurgicale : 8 cas (K. pneumoniae PC).

• Un contact non dépist a ét identifié porteur secondairement.é� é�

Réanimation : Expérience personnelle…

Transfert d'une patiente intubée VM de Crète 14/09 à 21 H

Isolement immédiat avec recherche d'EPC sans équipe dédiée

19/09 Prélèvement KPC positif renforcement isolement

avec impossibilité d'équipe dédiée

26/09 contact devenu positif (2 prélèvements négatifs)

3 cas secondaires au total

Fermeture de la réa : 19/09 au 09/10 (3 semaines) pas d'entrant,

pas de sortant

• Aile porteur et aile contact

Réanimation : Expérience personnelle…

Unité médicale dédiée tant qu'il existait un patient réanimatoire

24/10 nouvelle patiente positive en Réa

1 cas secondaire Fermeture de la réanimation

75 plts environnement (X4)

Source : Trop plein des vasques Travaux…

Ouverture de 8/16 lits le 08/02/12

Fermeture complète du service : 17 semaines !!!

Transfert des patients porteurs et contacts en médecine interne

avec personnel dédié Nécessité de fermer des lits d’un autre service

Réanimation : conséquences

Seuil de lits critique en réanimation : Impact offre et qualité des soins

• dans l'hôpital :Transfert des patients vers d'autres réanimations :

136 ptsArrêt des interventions chirurgicales lourdesRefus des rapatriements proposés

• dans le territoire de santé ou dans la région Diminution importante de lits en réanimation

Impact sur la qualité des soins• Dégradation de la prise en charge :

Absence de disciplines médicales +++

Réanimation : conséquences

Durée de fermeture de la réa :

• tant qu'un patient reste réanimatoire : 3 à 7 semaines

Difficulté d'aval spécialisé SSR (respiratoire, neuro) +++++

Absence de prise en compte des surcouts et de la perte de recette

pour l'hôpital : 1 458 700 € (forfait réanimation seul)

Service : conséquences

Conséquence sur une filière de soins : Méd Interne, Aval des urgences, orthopédie....

Unité d'accueil spécifique ??

Personnel dédié avec pénurie de personnel existant !!!!!!!!

Conséquences sur la prise en charge des patients :Déplacement des médecins spécialistes… difficile

Difficulté d'aval spécialisé SSR

Absence de prise en compte des surcouts et de la perte de recette

Réanimation

• Réflexion sur une Réanimation dédiée :

dans l'hôpital

Si plusieurs réanimations : 1 réa dédiée

Intérêt d’une USC obligatoire pour les réa

Nouvelles réanimations : plusieurs unités

dans le territoire de santé ou dans la région

Nécessité de nombreuses disciplines

médicales +++

• Réflexion sur les rapatriements

Compensation financière… obligatoire