Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les ...ªtes... · Diabète III....

Nutrition-Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles

1/16

24/05/2017

KRIEF Nathan L2

CR : DI-ROCCO Cécile

Nutrition

Pr Patrice Darmon

16 pages

Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles

Plan

A. Profil alimentaire, apports alimentaires et troubles du comportement

I. Méthodes d'évaluation du profil alimentaire

II. Evaluation des apports alimentaires en pratique

III. Dépistage des troubles du comportement alimentaire

IV. Evaluation de l'activité physique

B. Principes généraux des conseils nutritionnels

I. Apports nutritionnels conseillés chez l'adulte

II. Glucides

III. Lipides

IV. Protides

V. Objectifs nutritionnels PNNS

C. Prescriptions diététique dans les situations cliniques courantes

I. Obésité

II. Diabète

III. Hypercholestérolémie

IV. Hypertriglycéridémie

V. Hypertension artérielle

VI. Insuffisance cardiaque

VII. Insuffisance respiratoire VIII. Syndrome néphrotique, protéinurie IX. Insuffisance rénale chronique (avant la dialyse)

X. Lithiase urinaire récidivante

XI.Ostéoporose

XII. Goutte

XIII. Corticothérapie au long cours

XIV. Troubles fonctionnels XV. Mise en garde envers les régimes restrictifs chez la personne âgée

Prescription d'un régime diététique :

Prescrire un régime diététique constitue un véritable acte thérapeutique qui engage la responsabilité médico-

légale du prescripteur. Il s'agit d'une démarche systématisée qui consiste à :

– évaluer le profil alimentaire – identifier les troubles de l’alimentation et des conduites alimentaires (très fréquents) et très sous

dépistés

– établir un programme avec des objectifs précis définis avec le patient (objectifs réalistes), établis en

codécision avec le patient – accompagner le patient pour évaluer, réajuster et soutenir.


2/16

A. Profil alimentaire, apports alimentaires et troubles du comportement

I. Méthodes d'évaluation du profil alimentaire :

Il y a différents types d'évaluation : c’est plus réservé aux diététiciens

– Enregistrement alimentaire (recueil prospectif sur un carnet, « semainier », biais possibles car il est rare

d'être avec des patients qui jouent le jeu complètement.) – Rappel de 24 heures (méthode rétrospective, forte variabilité intra-individuelle, biais de mémorisation, désir d'approbation sociale (le patient ne va pas forcément assumer les grignotages, son goût pour les aliments

gras …) – Questionnaires de fréquence de consommation (recueil de consommation habituelle de chaque aliment

à partir d'une liste pré-établie, recherche d'une carence spécifique). C’est assez exhaustif et plutôt utilisé

en recherche – Histoire alimentaire (estimation des apports habituels sur une période donnée à partir d'un interrogatoire

détaillé +/- rappel de 24h et questionnaire de fréquence).

Ce qui est important, c'est d'avoir une idée des aliments mais également l'alcool et les boissons (avec ou

sans alcool, boissons édulcorées, jus de fruits …) consommés pendant ou en dehors des repas.

II. Évaluation des apports alimentaires en pratique :

Définir la typologie alimentaire :

– Type d'aliments et de boissons consommés habituellement

– Quantités approximatives via des questions simples (taille des assiettes, nombre de parts d'aliments en

portions standardisées, nature des matières grasses utilisées...) – Identifier les principales erreurs (grignotage, repas sauté…)

Ces apports sont souvent sous-estimés chez les obèses.

Définir les circonstances des prises alimentaires :

– Nombre de repas par jour

– Horaire, durée et « ambiance » des repas

– Consommation individuelle ou collective

– Consommation des jours de travail et les jours de repos

– Solitude, colère, ennui... réponse alimentaire à l’émotion

Evaluer la motivation du patient à modifier ses habitudes alimentaires :

– savoir évaluer la motivation du patient au changement (tous les patients ne sont pas prêts à un instant T à

changer ses habitudes).

– informer sans culpabiliser ni angoisser

– définir avec le patient un projet de changement (entretien motivationnel)


3/16

III. Dépistage des troubles du comportement alimentaire

C’est plus fréquent que ce que l’on pense.

-Les troubles de l’alimentation sont : des troubles multifactoriels primitifs caractérisés par une relation

perturbée à la nourriture et à l’image du corps, associée à un hyper-contrôle ou à une perte de contrôle

alimentaire, aboutissant à une altération du fonctionnement social et de l’état physique du sujet pouvant aller

jusqu’à la mort.

Ces désordres alimentaires ne sont PAS secondaires à un désordre somatique ou psychiatrique spécifique, et

sont sous-tendues par des problématiques psychologiques/relationnelles. 50% des individus souffrant de TCA

ne consulteront jamais pour leur trouble

Classification des troubles de l’alimentation et des conduites alimentaires : DSM V

.7 TACA spécifiés :

-PICA (enfant+adulte)

-Mérycisme

-Alimentation sélective (proche de l’anorexie mais pas de perturbation de l’image de soi)

-Anorexie nerveuse/mentale

-Boulimie nerveuse

-Hyperphagie = BED

-Autres troubles spécifiés (AN atypique, BN et BED avec fréquence faible et/ou limitée), Night Eating

Disorder

.TACA non spécifiés ou troubles alimentaires atypiques

-Les troubles du comportement alimentaire sont fréquents : on estime que 50% des patients obèses en

souffrent.

Hyperphagie boulimique (BED = Binge Eating Disorder):

A) Survenue récurrente de crises de boulimie avec sentiments de perte de contrôle

B) Les crises sont associées à au moins 3 des critères suivants : Prise alimentaire extrêmement rapide et

bien supérieure à la normale, mange jusqu’à ressentir une distension abdominale inconfortable, manger

de grandes quantités de nourriture sans sensation de faim, manger seul car se sent gêné de manger une

telle quantité de nourriture, après les crises sensation de dégout de soi, dépression ou grande culpabilité

C) Comportement boulimique source de souffrance marquée

D) Comportement boulimique au moins 1 fois/semaine sur une période de 3 mois

E) Le comportement boulimique n’est PAS associé à des comportements compensatoires inappropriés et

n’intervient PAS exclusivement au cours de l’anorexie ou la boulimie.

Souvent surpoids/obésité vu qu’il n’y a pas de compensation Pas classés clairement comme une des TCA : – Compulsions (ou « craving ») : consommation soudaine, impulsive d'un aliment donné.

-Il est important de différencier cela des grignotages qui sont une consommation répétée et sans faim de petites

quantités d'aliments directement accessibles, n'échappant pas au contrôle de la volonté et non culpabilisants.

IV. Evaluation de l'activité physique

- Le patient pratique-t-il une activité physique professionnelle ou de loisir ? Est-il sédentaire ? (Combien

de temps passe-t-il devant un écran?) Attention, quelqu'un qui travaille assis à son bureau toute la

semaine et qui pratiquerait une activité physique uniquement le dimanche par exemple est considéré

comme sédentaire.


4/16

- Les obstacles à l'activité physique les plus communément exprimés par les patients sont le handicap,

les douleurs articulaires ou autres douleurs physiques, le manque de temps ou encore les problèmes

financiers (par exemple s’inscrire dans une salle de sport peut être cher). Il faut donc leur proposer des

solutions pour contourner ces problèmes : par exemple, faire de la marche, ce qui est totalement gratuit

ou aller au travail à pied, etc... il faut savoir différencier les vrais problèmes, des fausses excuses. Il faut également, là encore, évaluer leur motivation.

B. Principes généraux des conseils nutritionnels

- Ces conseils doivent être simples, pratiques (par exemple, quantités indiquées en nombre de cuillères ou

bols), basés sur les habitudes ou la culture du patient et sa motivation. Il ne faut pas prescrire de régime tout

fait mais prodiguer des conseils spécifiquement adaptés à chaque patient.

- Les objectifs à atteindre doivent être individualisés, réalistes, progressifs et réajustés régulièrement.

- Il est important d'adopter une approche relationnelle empathique soutenante dans l'accompagnement du

patient (valoriser ses efforts).

Le choix des aliments est important et implique de :

- Diversifier l'alimentation sinon le patient risque de se lasser et d'abandonner, c’est également source de

carence. -Ajuster les fréquences de consommation de certains aliments, sans interdits sinon le patient se

sentira frustré → dérapage

-Apprendre au patient à lire et comprendre l'étiquetage nutritionnel

- Le rythme des prises alimentaires est à préciser également :

-3 repas par jour voir 4 avec une collation.

-Ne pas prolonger à l'excès le jeune nocturne (à l’hôpital faire manger les patiens à 18h puis à 9h

c’est très mauvais)

-Éviter de manger lors d'autres activités (notamment devant la télévision) car cela perturbe les

phénomènes de régulation de la satiété → on mange souvent trop vite.

-Éviter de manger trop vite (pour la même raison que ci dessus).

I. Apports nutritionnels conseillés chez l'adulte

-Les apports énergétiques doivent être de 1800 à 2500 kcal/j en moyenne soit 30-35 kcal/kg. Cette

moyenne change en fonction du sexe, taille, activité physique …

- Les apports quantitatifs doivent se répartir de la manière suivante :

50-55% de la ration énergétique sous forme de glucides

35-40% de la ration énergétique sous forme de lipides

10-15% de la ration énergétique sous forme de protides

- Du point de vue qualitatif :

L'alimentation doit être équilibrée et variée et apporter : des fibres (25-30g/j), des vitamines et

oligo-éléments, des acides aminés et acides gras essentiels, une bonne hydratation

-Ces apports sont répartis habituellement en trois repas par jour (+ ou – selon les variations socio-

culturelles, âge).

-Classiquement, le petit déjeuner doit représenter 20-30% des AET, le déjeuner 30-40% et le dîner

30%.


5/16

Actuellement, une transformation sociale des habitudes alimentaires est observée : le petit-déjeuner est souvent

sauté (ce qui induit une prolongation à l'excès du jeune nocturne) et le repas du midi est négligé par manque de

temps (de ce fait, les gens auront tendance à manger davantage le soir).

II. Glucides (= hydrates de carbone)

-Les apports usuels : 200-300g/jour

-Besoins minimaux : 150g/j (pour le cerveau, les hématies, les rein). Si les apports sont inférieurs alors les

mécanismes de néoglucogénèse et cétogénèse se mettent en place.

-Les apports recommandés doivent composer 50-55 % de la ration énergétique

quotidienne.

-Valeur énergétique utile : 1g de glucides ingéré = 4 kcal

Glucides indigestibles = fibres alimentaires (peu disponibles pour le métabolisme intermédiaire).

Les fibres : Ce sont des glucides partiellement digérés ou pas du tout. Elles permettent la régulation globale du

transit.

- Solubles (pectine, gomme, mucilage)

-Avoine, orge, sarrasin, légumineuse (haricot rouge, blanc), figues sèches, pruneaux, fruits et légumes frais (carotte, courgette,

asperge, agrumes, pêches …)

-Diminution de l’absorption du cholestérol et des graisses alimentaires

-Ralentissement de la digestion des glucides

-Conseillées en cas d’intestin fragile, de côlon irritable ou de « selles molles »

-Prolongation de la sensation de satiété

- Insolubles (ex : cellulose, hémicellulose et lignine). -Céréales complètes (blé entier et dérivé), épeautre, graine de lin, rhubarbe, brocolis, dattes, figues sèches, pruneaux, amandes, pois

chiche, lentilles … -Effet satiétogène

-Augmentation de la production de selles (absorption de l’eau)

-Stimulation des contractions intestinales → lutte contre la constipation

-Stimulation de la fermentation colique, avec production importante de butyrate (AG à chaîne courte), qui

jouerait un rôle préventif dans le cancer du côlon.

ANC des fibres : au moins 25g/j-30g/j dont 10 à 15g de fibres solubles. (Important à retenir)


6/16

III. Lipides :

Les lipides dans notre alimentation ont une origine animale (produits laitiers, viandes, poissons) ou végétale

(huiles fluides ou solides). L’alimentation est la source exclusive des AGE (acides gras essentiels) et quasi-

exclusive des AGNE (acides gras non essentiels).

On consomme majoritairement des triglycérides

Ces sources de lipides sont : Huiles (100%), beurre (83%), margarine (83%), crème (33%)

Viandes (volailles 5-10%, bœuf 10-20%, charcuterie 30-50%)

Poissons (maigres 1-5%, gras 6-15%)

Fromages (0-32% de matière sèche)

Fruits oléagineux (50%)

Chocolat (20-30%)

-On trouve du cholestérol dans les viandes (abats), fruits de mer, produits laitiers (beurre), œufs (200-800mg/j)

-L'alimentation est également source de phytostérols = β-sitostérol ( huiles végétales), Δ7-stigmastérol (huile

de tournesol).

Les acides gras essentiels sont :

Acide linoléique (C18:2 n-6) (trouvé dans l’huile de soja, tournesol, pépins de raisin, maïs...)

Acide α-linolénique (C8:3 n-3) (trouvé dans le colza, noix, soja, pourprier...) Acide docosahexaénoïque (C22:6 n-3) (trouvé dans les poissons gras, algues, produits enrichis comme par

exemple les œufs enrichis au DHA...) : le DHA est un dérivé de l’Acide α-linolénique mais il est difficilement

synthétisé en quantité suffisante pour répondre aux besoins

-Le DHA (Acide docosahexaénoïque ), contrairement à l'EPA(acide eicosapentaénoïque), ne peut être

synthétisé en quantité suffisante pour répondre aux besoins de l'organisme, même en présence d'ALA (α-

linolénique ). Le DHA est de ce fait considéré comme indispensable alors que l'EPA est considéré comme

conditionnellement indispensable. (ALA précurseur de EPA lui-même précurseur de DHA).


7/16

Besoins en lipides :

Besoin physiologique minimal :

Les lipides doivent représenter 30% des AET, dont pour les AG indispensables : Acide linoléique (C18:2 n-6) : 2% AET

Acide alpha-linolénique (C18:3 n-3) : 0,8% AET

Acide DHA (C22:6 n-3) : 250mg

Apports Nutritionnels Conseillés (2010) :

Les lipides doivent représenter 35-40% des AET dont pour les AG indispensables : acide linoléique (C18:2 n-6) : 4% AET

acide alpha-linolénique (C18:3 n-3) : 1% AET

acide DHA (C22:6 n-3) : 250mg

Pour les AG non indispensables :

acide EPA (C20:5 n-3) : 250mg

acide gras saturés : <12% AET

acide oléique (monoinsaturé) : 15-20% AET

Le ratio n-6/n -3 doit être proche de 5 (5 à 10 chez le nourrisson). De manière générale nous consommons

trop d'oméga 6 par rapport aux oméga 3.

Les objectifs :

Réduire les graisses saturées : -Celles-ci doivent représenter 25% de l'apport nutritif en lipides ( et 12% de l'AET.) -Où les trouve-t-on ?

Dans les viandes (50% et plus : mouton, agneau, bœuf...), les charcuteries, le beurre, les margarines « dures », les graisses

végétales hydrogénées, le lard, les crèmes, les fromages, les biscuits, les viennoiseries, les chips, les frites, la noix de

coco...

Favoriser les AG mono-insaturés :

-Ceux-ci doivent représenter 50% des apports en lipides. -Où les trouve-t-on?

Dans les viandes (> à 40% : canard, autruche, porc, poulet), les huiles (olive, arachide, colza, tournesol mono-insaturé),

les matières grasses type margarine liquide et les fruits oléagineux (avocat, noisette, pistache).

Compléter par des AG poly-insaturés :

-Ils doivent représenter 25% des apports en lipides avec un rapport oméga 6/ oméga 3 optimal autour de 5. -Pour cela il faut choisir :

– huiles oméga6/oméga 3 : colza (6 à 14% ALA), noix (13% ALA), soja (4 à 11% ALA), germe de blé

(8% ALA), lin (55% ALA) – mélanges d'huiles

– huile de tournesol : oméga 6

– viandes : poulet, dinde, canard

– matières grasses tartinables souples : oméga6 et oméga3

– poissons gras (EPA-DHA) : >10% lipides (saumon, anguille, hareng, maquereau, sardine)

– poissons mi-gras (EPA-DHA) : >5% lipides (carpe, crabe, truite saumonée)


8/16

AG trans : ( ils ont un comportement différent des isomères cis).

-Les acides gras trans doivent représenter moins de 2% des apports en lipides.

-Les AG trans ont un comportement d'AG saturés : ils induisent une augmentation de la rigidité

membranaire ainsi qu'une diminution de la désaturation et de l'élongation → aggravation des déficits en

AGE. Les AG trans ont donc une action néfaste et sont associés aux maladies cardiovasculaires.

-Les isomère trans constituent 5% des graisses animales et sont également obtenus par hydrogénation/

chauffage des huiles végétales (l'hydrogénation des graisses est utilisée pour les produits industriels car cela

permet de rendre celles-ci solides et donc moins accessibles à l'oxydation).

-Les AG trans sont retrouvés dans les : viennoiseries, tartes, biscuits (1 à 30% des lipides totaux), céréales du petit-

déjeuner, barres chocolatées, margarines, biscuits d'apéritif, chips (1 à 30%), frites surgelées (10 à 33%)...

IV. Les protides

-Intérêt des acides aminés :

– Apport énergétique (valeur énergétique utile : 1g de protides ingérés = 4kcal)

– Constituants des protéines

– Précurseurs de nombreux composés

– Régulation de réactions métaboliques

-Couvrir les besoins en protéines et AA essentiels, ainsi qu'en AA conditionnellement indispensable est très

important.

-Les besoins chez un sujet sain sont de 0,8 g/kg/j dont 25% d'AAE (acides aminés essentiels). Pour la

personne âgée ces besoins sont augmentés à 1g/kg/j.

-Les besoins chez le patient hospitalisés et les personnes dénutries sont modifiés par la pathologie

(catabolisme) et sont difficilement appréciables (bilan azoté, évolution masse maigre). Il y a besoin d'un apport

supplémentaire en glutamine dans certaines conditions. Les apports recommandés sont de 1,2 à 1,5 g/kg/j

(0,15 à 0,35 g/kg/j N).


9/16

Il y a deux sources de protéines dans l’alimentation :

– protéines d'origine animale : viandes, poissons, œufs, produits laitiers.

– protéines d'origine végétale : céréales et légumineuses (mais contiennent peu d'AAs indispensables).

Les sources animales sont plus digestibles et plus riches en AAE que les sources végétales.

Aliments Forts en : Faibles en :

Legumineuses Lysine Méthionine

Céréales Méthionine Lysine

Noix, graines Tryptophane Lysine

Les protides doivent représenter 10-15% de la ration énergétique globale quotidienne (avec 50% d'origine

animale, 50% d'origine végétale) .

V. Objectifs nutritionnels PNNS

– Augmenter la consommation de fruits et légumes. – Consommer des aliments sources de calcium. – Limiter la consommation des graisses totales (lipides totaux) et particulièrement des graisses dites « saturées ». – Augmenter la consommation des féculents – Consommer de la viande, du poisson et d'autres produits de la pêche ou des œufs : 1 à 2 fois par

jour en alternance, en privilégient pour les viandes les morceaux les moins gras et en favorisant la

consommation de poisson. – Limiter la consommation de sucre et d'aliments riches en sucre. – Limiter la consommation de boissons alcoolisées. – Augmenter l'activité physique dans la vie quotidienne.

le PNNS est l'instance de référence en matière de nutrition.


10/16

C. Prescriptions diététiques dans les situations cliniques courantes

I. Obésité

C'est un motif de consultation très fréquent. Actuellement, 50% de la population serait concernée par un

problème de surpoids ou d'obésité (30 % de surpoids et 15% d'obésité).

Finalement il faut une alimentation équilibrée :

– Diminuer les apports énergétiques (classiquement -30% au maximum, pas plus car sinon il y a une

restriction cognitive) – « restructurer » l'alimentation, remettre en place des temps de repas

– Limiter le grignotage et les boissons sucrées

– Limiter la consommation d'aliments à densité énergétique élevée (lipides, 1g d’alcool=7Kcal) : ce sont

des aliments qui pour un volume réduit concentrent beaucoup de calories notamment sous forme de

lipides.

– Promouvoir les aliments satiétogènes (soupes, féculents complets riches en fibres, protéines...)

– Dépister et prendre en charge les TCA

– Promouvoir une activité physique adaptée (phase de maintien) car le patient va d'abord perdre du poids

puis atteindre un plateau où le poids va stagner. Il arrête de maigrir car il a perdu du muscle donc sa

DER diminue. Afin de continuer à maigrir il faudra donc mettre en place la pratique d'une activité

physique afin d'augmenter la masse musculaire et donc le métabolisme. En plus il y a des bénéfices sur

le stress et la qualité de vie

Afin d'abaisser la densité calorique des repas, il faut savoir distinguer les familles d'aliments suivantes :

Densité calorique élevée Densité calorique moyenne Densité calorique basse

Huiles, beurre Viandes et poissons maigres Certains laitages (0 ou 20% mg)

Viandes grasses Produits céréaliers (pain, pâtes, Légumes

Poissons gras céréales...) La plupart des fruits

Charcuteries Pommes de terre

Fritures Certains fruits et légumes frais

Biscuits, chips (bananes, avocat...)

Laitages non allégés

En fait, TOUS les aliments peuvent être consommés, mais il faut faire, à chaque repas, une large place aux

aliments à faible densité calorique.

Éviter boissons sucrées et jus de fruits :

-Ces boissons présentent une charge excessive en calories : 460 à 550 calories/litre

-Les formes liquides ont un contrôle moindre sur le contrôle du comportement alimentaire par rapport à

l'alimentation solide. Ces calories échappent au contrôle hypothalamique, il n'y aura donc pas de diminution

de l'apport alimentaire en réponse à l'absorption de ces calories.

-Il faut également limiter les édulcorants intenses qui certes apportent une saveur sucrée pour une quantité

minime de calories mais qui entraînent un risque de perturbations, en particulier chez l'enfant, des mécanismes

d'apprentissage des relations entre aliments et calories. De plus cela habitue les patients au goût sucré et

entraîne donc une orientation des goûts gustatifs (→diminution de la consommation de légumes, moins de

diversité, augmentation de l'attirance pour des aliments denses en calories). Ils modifient de façon indirecte la

composition des repas (comme on se déculpabilise on va manger autre chose de sucré).

Ils ont un bon usage chez les diabétiques par exemple.


11/16

II. Diabète

Diabète de type 2 :

-Les mesures à prendre sont globalement similaires à celles proposées chez le patient obèse (si on perd 5-10%

de son poids → très fort impact sur le diabète).

-Il faut également lutter contre les pics hyperglycémiques post-prandiaux (en limitant les sucres simples, en

privilégiant les aliments à index glycémique bas)

-Augmenter la consommation de fibres et de sucres complexes

-Intérêt du régime méditerranéen ++

80% des diabétiques de type 2 rencontrent également des problèmes de surpoids ou d'obésité.

Diabète de type 1 : souvent un poids normal

- L'alimentation doit être équilibrée, sans interdits.

- L'insulinothérapie fonctionnelle consiste à adapter le traitement à l'alimentation. Il y une vingtaine d'années,

on interdisait un très grand nombre d'aliments aux diabétiques de type 1, mais depuis l'acquisition de nouvelles

connaissances et la mise en place de l'insulinothérapie fonctionnelle ces patients peuvent manger de tout. On apprend au patient à quantifier les glucides ingérés pour adapter les doses d'insuline = équivalence

glucidique.

La partie compliquée reste le grignotage car à part faire une piqûre d’insuline avant chaque grignotage, le

diabète va être déséquilibré.

Index glycémique :

- Pour une même quantité de glucides, on peut avoir des effets glycémiques divers.

- L'index glycémique permet de hiérarchiser les aliments en fonction de leurs effets sur la glycémie post-

prandiale.

- Plus l'index glycémique est bas, plus le glucide est lentement digestible, moins le pic glycémique est élevé et

par la même occasion, meilleur est l'effet satiétogène.

- L'index glycémique est influencé par : les apports en fibres (digéré plus lentement donc apport glycémique

plus bas), la charge lipides/protéines, la texture (il vaut mieux manger des pommes de terre entières plutôt

qu'en purée par exemple), les traitements technologiques (séchage, cuisson...) (si on mange des pattes trop

cuites : index glycémique très élevé)

- Les aliments complets (pain, pâtes complètes) sont à privilégier du fait d'un index glycémique bas.


12/16

La référence est le

glucose avec un index

glycémique à 100. (ces tableaux ne sont pas à apprendre)

Régime méditerranéen La base : Beaucoup de fruits et légumes, beaucoup de céréales complètes, huile d’olive comme matière grasse de base, des légumineuses, des noix, des graines (amandes, noix, noisettes), herbes épices) On trouve aussi du poisson. On a moins de viande, peu de laitage, très peu de sucrerie. Pour les boissons, on a un peu de vin, et une très bonne hydratation. Et bien sur la convivialité. -On observe un lien entre ce type de régime et la durée de vie, moins de cancer, moins de diabète, moins de problèmes métaboliques, moins de démence, moins de dépression C’est une étude d’observation, donc on ne peut rien en conclure.

Effet du régime méditerranéen sur les maladies cardiovasculaires : étude d’intervention -Etude randomisée comparant 2 régimes méditerranéen et un régime contrôle. Les 2 régimes à l’étude avaient la plupart des caractéristiques en commun. La différence portait sur un apport plus élevé en huile d’olive pour l’un et en amandes/noix/noisettes pour l’autre. Etude de prévention chez des sujets à haut risque CV : diabète de type 2 ou 2 facteurs de risque majeurs (HTA, tabac, LDL-c élevé ou HDL-c bas, surpoids ou obésité, ATCD familial de MCV …). 7447 personnes de 55-80 ans pour les hommes et 60-80 ans chez les femmes.

-Résultats de cette étude : l’étude a été arrêté au bout de 5 ans car il y avait une réduction de 30% de maladies cardiovasculaires pour les patients qui faisaient un des 2 types de régime méditerranéen (l’un ou l’autre). Beaucoup d’études disent qu’en plus des autres recommandations pour les diabétiques, on pourrait adopter un régime méditerranéen.

III. Hypercholestérolémie :

-Il faut limiter l'apport lipidique (30%), notamment en réduisant les AG saturés (principalement les graisses

animales, charcuterie)

-Corriger l'excès de consommation des aliments riches en cholestérol (abats, jaune d’œufs, crustacés) =

cholestérol exogène < 300mg/j

-Apport des fibres solubles, oléagineux (amandes) (30g/l), de protéine de soja ( ?)

-Intérêt des margarines riches en phytostérols (2g/l) : les phytostérols limitent l'absorption alimentaire du

cholestérol. Ils constituent donc simplement une aide et il faudrait en consommer énormément pour que cela

soit efficace. De plus, ces produits sont coûteux. Le bénéfice est donc modeste.


13/16

-Il faut également favoriser la consommation de fruits, de légumes et de poissons pour avoir un régime

équilibré

-Traiter les autres facteurs de risque

-Promouvoir une activité physique adaptée.

Les AGS devraient représenter max 10% (voir 7%) de l’apport énergétique total, une réduction de 5-10% de

LDL-C

Donc le mieux est une alimentation équilibrée associée à une réduction des AG saturés et un traitement

médicamenteux. Le traitement est plus efficace que le simple régime pour réduire le cholestérol.

Il faut éviter au maximum les graisses hydrogénées (AG trans)

Ne pas associer plusieurs produits gras.

IV. Hypertriglycéridémie :

Le problème n’est pas tellement les lipides mais les glucides !

-Il faut corriger l'excès de consommation de glucides simples <45% AET (sucrose et fructose ++)

-Attention à limiter le fructose (fruits) : 2-3 portions/j

- Proscrire l’'alcool

-Régime hypocalorique (-15/25% de calories) et promouvoir une activité physique adaptée pour baisser

l’insulinorésistance, car c’est aussi souvent lié à un surpoids

- Enrichie en AG oméga 3 (poissions gras, huile de noix, soja, lin), pour équilibrer la balance oméga6/oméga3 Cas particulier d’Hyperchylomicronémie familiale/génétique : elle est dépendante des graisses alimentaires. En

substitut des AG, on met de l’huile enrichie en triglycéride à chaine moyenne (TCM)

`

V. Hypertension artérielle :

Il faut corriger l'excès de sel chez le sujet normotendu

-limiter les apports sodés à 6g de sel par jour en cas d'HTA (produits qui sont la principale source de sel :

réduire le plat industriel tout prêt, le pain, charcuterie, le fromage …)

-Lutter contre le surpoids et l'obésité

-Traiter les autres facteurs de risque

-Promouvoir une activité physique adaptée.

-Il est cependant à noter que moins de 50% des hypertendus sont répondeurs à une restriction sodée.

On ne donne pas un régime sans sel, mais on corrige l’excès de sel

-Autre solution américaine : régime DASH (Dietary Approches to Stop Hypertension) qui ressemble au régime

méditerranéen (il y a plus de laitage que dans le méditerranéen)

VI. Insuffisance cardiaque :

-Il faut diminuer les apports sodés en fonction de la gravité de l'insuffisance cardiaque.

-La restriction hydrique est possible en cas d'insuffisance cardiaque globale décompensée avec œdèmes ++

du fait d’une rétention hydro sodée après un gros écart. On prescrit un apport sodé <4g voire même moins

-Il est également nécessaire de prévenir/traiter la dénutrition

-Limiter les apports d'alcool.


14/16

VII. Insuffisance respiratoire :

-Il est important de prévenir/traiter la dénutrition car cela peut engendrer une aggravation de la fonction

respiratoire par amyotrophie (diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire) en plus de majorer le

risque d'infection.

-Diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipido-protéiques ? pour être un peu plus rentable sur

le plan métabolique/rendement énergétique respiratoire, musculaire

VII. Syndrome néphrotique, protéinurie :

-Mise en place d'une restriction sodée si présence d'œdèmes (<4g/j) ou d'une correction des apports

excessifs.

-Les apports protidiques doivent être d'1g/kg/j en l'absence d'insuffisance rénale.

-Un traitement diététique du diabète, de la dyslipidémie et /ou surpoids peuvent être associés

-Supplémentation en vitamine D et calcium peuvent être nécessaires (carences).

IX. Insuffisance rénale chronique (avant la dialyse) :

- Mise en place d'un contrôle des apports en sodium (adapté aux possibilités rénales d'excrétion) et en eau

(surveillance du poids et de la natrémie). Attention aux excès.

- limitation des apports protidiques à 0,8g/kg/j chez un jeune, loin de la nécessité d’une dialyse, tout en

maintenant des apports énergétiques élevés et en effectuant un suivi nutritionnel rigoureux.

- La dénutrition protéique (impact majeur sur la mortalité) doit être prévenue !

Si on est presque à la dialyse, on lève le pied sur la restriction protidique pour arriver avec un bon état

nutritionnel à la dialyse. Tout dépend du patient !

-Supplémentation en vitamine D (et calcium) peut être nécessaire.

X. Lithiase urinaire récidivante :

Diurèse forcée (>2l/j) par des boissons abondantes faiblement minéralisées, corriger les déséquilibres

alimentaires.

- Lithiase calcique (80-90% des cas) :

-Si hyper-calciurie par hyper-absorption de calcium alimentaire : augmenter les apports hydriques et les fibres,

et diminuer les apports calciques

-Diminuer les apports en sodium (corrélation positive entre la natriurie et la calciurie

-Diminuer les protéines animales : celles-ci augmentent la calciurie, diminuent la citraturie (inhibiteur de la

cristallisation) et le PH urinaire.

- Lithiase urique :

-Alcaliniser les urines (PH=6,5-7) afin de faciliter l’élimination de l’acide urique sous forme d’urates alcalins

solubles (Aliments alcalinisant : fruits et légumes ; eau minérale riche en bicarbonate …)

- Eviter l’ingestion d’aliments riches en acide urique et en base purique (abats, gibier, anchois, sardine …)

- Eviter l’excès de protéines animales

- Lithiase oxalo-calcique

- Corriger l’excès de glucides (qui augmente la production d’acide oxalique)

- Attention aux aliments riches en acide oxalique (betterave, épinard, asperge, chocolat, thé, café, bière, vin

blanc) mais seule une faible partie des oxalates est excrétée dans les urines.

- Hypercalciurie dans 40% des cas (les aliments riches en oxalate augmentent l’absorption intestinale du

calcium)


15/16

XI. Ostéoporose :

C’est très fréquent après la ménopause.

-Une augmentation des apports vitamino-calciques (calcium + vitamine D pour une bonne minéralisation

osseuse)

-L'arrêt du tabac et limitation de l'alcool.

-Prévention/traitement de la dénutrition protéique. (pour permettre une minéralisation correcte)

XII. Goutte :

-augmentation de la diurèse, alcalinsation des urines

-Traitement diététique des désordres métaboliques associés (obésité, DT2...)

Il faut également limiter les boissons alcoolisées, les protéines animales et surtout fortement limiter les

aliments riches en acide urique et en bases puriques (abats, gibiers, anchois, sardines, asperge, oseille

XII. Corticothérapie au long cours :

C’est diabétogène, provoque une rétention hydro sodée, un risque d’hypokaliémie et de déminéralisation

osseuse.

-Limiter les apports en sucres d'absorption rapide, en sel (<4g/jour)

-Privilégier une alimentation riche en potassium (parfois supplémentation, ou on en trouve dans les fruits et

légumes)

-Augmenter les apports vitamino-calciques

-Promouvoir une activité physique régulière.

XIV. Troubles fonctionnels

- post-chirurgie gastrique

-Vidange gastrique ralentie : repas fractionnés, réduction des fibres et des lipides

-Vidange gastrique accéléré : diminution des sucres rapides, réduction des boissons au cours des repas,

fractionnement des repas, mastication longue, augmentation des fibres (pectine)

- digestifs

-Intolérance au lactose ou au gluten rarement en cause

-Rôle possible des glucides peu absorbables (sucres-alcool, cellulose modifiée)

-Eviter boissons gazeuses et légumes secs

- Supplémentation en fibres insolubles si constipation et in verse si diarrhée


16/16

XV. Mise en garde envers les régimes restrictifs chez la personne âgée :

Régimes infondés et/ou « historiques » sans bénéfice pour le patient :

– Sans sel strict en cas d'HTA ou d'insuffisance cardiaque. cela fait + de dégâts que de bénéfices car les

patients se dénutrissent. – Pauvre en féculents et sans sucres rapides en cas de diabète de type 2

– Pauvre en graisses en cas d'hypercholestérolémie

– Hypoprotidique sévère en cas d'insuffisance rénale chronique ou de goutte

– Hypoprotidique en cas de maladie de Parkinson

– Pauvre en fibres après chirurgie digestive ou si « colopathie fonctionnelle »

– Pauvre en produits laitiers pour « intolérance au lactose »

– Éviction de certains aliments pour « pseudo-allergies », croyances, traditions...

Régimes fondés mais devant être encadrés et régulièrement réévalués :

– Modérément hypocalorique (- 300/500 kcal/j) si obésité compliquée (diabète de type 2) associé à une

activité physique.

– Modérément hyposodé en cas d'HTA résistante ou insuffisance cardiaque sévère

– Modérément hypoprotidique en cas d'insuffisance rénale chronique. Petite dédicace aux futurs P2 qui ont fini cette putain d'année avec fierté: Pierre, Eliott, Prov', ma princesse, Dédé, charles et Manon, Martin, Victor, Simon benhamou, Ahi Cohen,MC,Oliver,PM, Salomon, Bilel, Max le tombeur, et Notre petit cambodgien Dédicace à ma Bibi, Bobo l'ashké, Hugo ( B comme bizuth), Marina … <3 Dédicace a l'Hakar et surtout à sa descendance qui va vous faire regretter d'être en médecinee !! Et enfin, bon courage pour ces révisions, et surtout kiffez vos vacances !!

Dédicace de la CR :

Voilà enfin terminé, dernier ronéo en tant que CR !!!

Bien sur dédicace à Yaya et ses gangstats !! vous avez rendu cette année vivante joyeuse superbe <3

a Yaya (YASEC) et son dancefloor capillaire dont on aura bien profité toute l’année,

à Lyna (et la nourriture) et qui a permis la création d’une nouvelle expression utile ++,

à Laura/mamie (bientôt connue ;)) dont l’énergie est épuisante pour ceux à côté,

et à Gaga (qu’on ne voit pas beaucoup –‘) mais qui nous fait tout le temps bien rire.

A Magali, qui ne lira pas celui là mais bon

A nos acolytes arrière d’amphi : Arielle et Benjamin (désir exhaussé, j’espère que tu es content).

Aux 10-15 P2 qui viennent en amphi ! A mes anciens co-tutés

A Elsa qui est enfin en vacances !! tu rejoins bientôt physiquement la team de « glace chic » !!

A Pepe et aux 4 Fantastiques, qui sont toujours là !

A toutes les CR : Veronica, Ophélie, Marion, Justine et Chloé, je pense qu’on a fait du bon boulot et qu’on a toutes eu

notre dose ;P

Enfin à cette année de P2, qui est extrêmement vite passée, aux vacances et à l’année prochaine !

Bonne fin de révisions, bons exams et bonnes vacances à tous

Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les ...ªtes... · Diabète III....

Documents

Transcript of Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les ...ªtes... · Diabète III....