Enjeux et défis de la coopération

E N J E U X ET D É F I S D E L A C O O P É R AT I O N

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La banque coopérative qui appartient à ses sociétaires. Lorsqu’un client a son mot à dire dans la gestion de sa banque - c’est-à-dire de son argent - curieusement, elle est plus performante. Le Crédit Coopératif n’est pas coté en bourse. Ce sont ses sociétaires, représentants de ses clients, qui décident des choix stratégiques de leur banque. Et ça leur réussit.

Dans un monde en mouvement, où les besoins évoluent, la concen-tration de structures est une force. En matière de santé, depuis plu-sieurs années, les établissements sont encouragés à coopérer, mu-tualiser, voire même à fusionner. A l’heure actuelle, le rapprochement semble inéluctable. Si la plupart de ces structures sanitaires, sociales ou médico-sociales sont convaincues de la nécessité de coopérer, il n’en reste pas moins de nombreuses interrogations.Vers quelles structures se diriger ? Comment préserver son identité, son histoire ? Quels sont les risques à court, moyen et long terme ? Cependant, s’il n’existe pas de recette unique afi n de réussir une coopération, le préalable se situe dans l’apprentissage, celui du vivre ensemble et du travail en commun, fondements d’une volonté et non d’une contrainte.


Être au service des autres, et particulièrement des plus fragiles demande bien plus que de la générosité. Il faut connaître intimement le fonctionnement des associations et des entreprises de l’économie sociale, leurs besoins, leurs particularités, leur différence. Banquier n°1 des finances solidaires, le Crédit Coopératif est le partenaire naturel de l’économie sociale parce qu’il est bien souvent le partenaire historique des fédérations, au niveau national. C’est ce qui fait sa force. C’est ce qui lui donne une vision plus réaliste d’un monde plus solidaire. www.credit-cooperatif.coop

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Depuis plusieurs années, la législation encourage la coopération en-tre les structures sanitaires, sociales et médico-sociales. Du rappro-chement à la mutualisation, en passant par la fusion, un panel d’outils est à disposition afin de préfigurer la coopération entre établissements.Auparavant marginale, la coopération, au regard des nouvelles réfor-mes du système de santé et de la redéfinition des territoires, devient une nécessité pour affronter les nouveaux besoins en matière de santé.Mais « vivre ensemble » est un apprentissage qui soulève de nombreuses questions.

Si les acteurs du système de santé semblent désormais acquis à la né-cessité de coopérer, des craintes subsistent, légitimes au regard de l’his-toire et de l’identité des établissements et services adhérant à la FEHAP.S’il n’y a pas de grille idéale pour réussir une coopération, la straté-gie doit passer par les fondamentaux : le temps, l’humain et le respect des particularités de chacun. Si les modalités divergent et offrent un lar-ge éventail, l’expérience démontre qu’une coopération forcée ne réus-sit pas ou peu ; l’outil doit s’adapter au projet construit et non l’inverse.Vers quelles formes de coopération se diriger ? Quels sont les écueils et les nouveautés apportées par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires ? Quels sont les futurs enjeux ? Comment s’adapter au mieux aux nouveaux besoins en matière de santé ?

AVANT-PROPOS

Publication élaborée à partir des actes de la :3ème Journée du Management Privé Non Lucratif

Jeudi 3 décembre 2009Palais du Luxembourg, Salle Monnerville - Paris

Antoine DUBOUT - QUELLES SOLUTIONS POUR LE SECTEUR PRIVÉ NON LUCRATIF ?

LES BASES DE LA COOPÉRATION

Emmanuel VIGNERON - APPROCHE TERRITORIALE ET COOPÉRATIONMaxence CORMIER - PRÉPARER LA COOPÉRATION POUR MIEUX ADAPTER L’OUTILLaurent CHAMBAUD - COOPÉRATION ET LOI HPSTSandrine HAAS - INTERVIEW

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?

Dominique MONTÉGU - QUELLES STRUCTURES POUR LE RAPPROCHEMENT ?Christian PONSOLLE - PARTENARIATS AU SEIN DE L’ÉCONOMIE SOCIALE Patrice GÉLARD - RÉFORMER ET SIMPLIFIER POUR UN MEILLEUR SERVICEChristian ALIBAY - PEUT-ON SE PASSER D’UN RAPPROCHEMENT ?Francis MOREL - HÔPITAUX PRIVÉS DE METZ, UN EXEMPLE DE FUSION

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE

Valérie ANFRAY-VITTON - TRAVAILLER ENSEMBLEGérard de BATAILLE - LA CONFIANCE, UN PRÉALABLE À TOUTE COOPÉRATIONChristian CAODURO - RESPECTER L’HISTOIRE DE CHACUNBernard LECAT - COOPÉRER : S’ADAPTER AUX CHANGEMENTSFrançois SILVA - MANAGEMENT ET COOPÉRATION

AUTOUR DE LA COOPÉRATION

Danièle MESSAGER - COOPÉRER ET CONSERVER SES VALEURSCharles REVET - PÉRÉNNISER LA FORME ASSOCIATIVEPhilippe JEWTOUKOFF - ENVISAGER UNE COOPÉRATION SEREINEYves-Jean DUPUIS - EXISTER DANS LA LOI

Gérard LARCHER - LE PRIVÉ NON LUCRATIF AU SERVICE DE L’INTÉRÊT GÉNÉRAL

OUTILS DE COOPÉRATION - RÉFÉRENCES JURIDIQUES

GLOSSAIRE

SOMMAIREp. 6

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6 Enjeux et défis de la coopération

AntoineDUBOUT

Président de la FEHAP

QUELLES SOLUTIONS POUR LE SECTEUR PRIVÉ NON LUCRATIF ?

La coopération constitue un enjeu important pour les établissements Privés Non Lucratifs. La FEHAP qui entend prendre part aux changements à venir, reste vigilante à la préservation du mode de gourvernance de ses établissements adhérents. C’est pourquoi elle se montre inquiète au regard des Groupements de Coopération Sanitaire titulaires d’autorisation et de statut public.

« Les premières formes d’éco-nomie sociale sont apparues au début du XIXème siècle, en pleine révolution industrielle touchant d’abord le secteur ouvrier, puis la protection chô-mage et la santé. La créa-tion de formes associatives issues des actions caritatives des siècles précédents naît de la nécessité de répondre à un besoin social. Elles sont donc originellement rattachées à une entreprise ou ancrées sur un territoire.

Notre secteur est par consé-quent constitué de nombreu-ses structures de taille et d’ac-

tivité très diverses et il nous revient aujourd’hui de l’adap-ter face à l’évolution des be-soins de la population et aux contraintes économiques.

La FEHAP entend prendre sa part, impulser ces chan-gements, apporter sa contri-bution, sa réfl exion et les outils indispensables. Depuis l’adoption de son projet stra-tégique en mars 2007, elle a réalisé un Guide de la Coo-pération à destination de l’en-semble de ses adhérents. Elle s’attache, dans le cadre de l’élaboration de projets straté-giques régionaux, à réfl échir, à promouvoir et à développer différentes formes de coopé-ration, dans la mesure du pos-sible, entre établissements de la FEHAP, ou du secteur Privé Non Lucratif ou avec des éta-blissements publics ou com-merciaux, quand ce n’est pas possible.

Dans le cadre de l’examen du projet de loi HPST*, les dé-bats relatifs à la coopération ont été importants.

D’abord, parce que les Com-munautés Hospitalières de Territoire (CHT) réservées aux établissements publics - une des dispositions emblé-matiques du texte - ont forte-ment évolué. Tandis que, par ailleurs, les Groupements de Coopération Sanitaire ont fait l’objet d’écritures très diffé-rentes entre l’Assemblée Na-tionale et la Commission des affaires sociales du Sénat. Cette situation nous indique que cette composante de la loi HPST n’a sans doute pas encore atteint son véritable degré de maturité technique et d’équilibre politique et je souhaiterai m’attarder plus longuement sur cette ques-tion du GCS que nous consi-dérons comme préoccupante et qui a fait l’objet d’un suivi continu et attentif de la part de la Fédération depuis plus d’un an maintenant.

La loi HPST a introduit une nouvelle catégorie juridique avec les GCS détenteurs d’autorisations dont elle indi-que que ceux dont le statut est public deviennent des établis-

7Enjeux et défis de la coopération

sements publics de santé et en adoptent ipso facto les rè-gles de fonctionnement et de gouvernance, alors que ceux dont le statut est privé consti-tuent des établissements de santé privés.

Il n’était pourtant pas évident, au regard des débats parle-mentaires et extra-parlemen-taires, que la gouvernance des hôpitaux publics soit si har-monieuse et efficace qu’il faille se dépêcher de l’étendre aux GCS-autorisation de sta-tut public…

Cet article pose des ques-tions redoutables, tant d’équi-libre médico-économique des établissements membres du GCS-autorisation, puisque tous les financements sont transférés à l’image des auto-risations, que pour la viabilité de la nouvelle entité sanitaire ainsi engendrée.

Sur un plan juridique, l’adop-tion de la gouvernance publi-que par les GCS-autorisation de droit public a des consé-quences concrètes très re-grettables :

- la nécessité pour tous les établissements privés, lucra-tifs comme non lucratifs, de privilégier systématiquement des formes de coopération qui préservent in fine leur propre place dans la gouvernance du nouvel ensemble constitué, ce qui ne sera jamais le cas dans des GCS-autorisation de droit public

- de ce fait, il y a lieu pour eux de viser systématiquement, si la question se présente, la

structuration de GCS-autori-sation avec un statut de droit privé, mais aussi de se mon-trer attentifs au fait de ne plus intégrer des GCS de moyens de droit public, voire à saisir les opportunités de s’en dé-gager ou d’en faire évoluer le centre de gravité. En effet, un GCS de moyens de droit public peut évoluer en GCS-autorisation de droit public, par simple transfert juridique des autorisations d’activité d’une entité à une autre

- enfin et le droit des conven-tions traduisant les rapports de force du moment de leur conclusion, il y a lieu de prê-ter attention à la dynamique à moyen terme d’équilibre ju-ridique des parties prenantes dans un GCS et de veiller, pour les établissements pri-vés, à ne pas s’insérer dans des GCS (de moyens comme autorisation) de majorité publi-que.

Le droit des GCS a sans doute subi l’influence du débat parle-mentaire sur les Communau-tés Hospitalières de Territoire (CHT). Obligatoires et très in-tégratives au début du débat, l’article 20 de la loi qui définit les CHT les situe désormais dans un schéma coopératif op-tionnel et à géométrie variable entre hôpitaux publics. Elles peuvent adopter une stratégie d’intégration très forte, mais les règles de gouvernance et d’équilibre entre les parties prenantes ne s’y prêtent plus de la même manière. Du coup, les GCS-autorisation de droit public constituent une autre option que les DG-ARS pour-ront adopter pour mener des

stratégies plus tranchées de fusion-absorption d’hôpitaux publics. En effet, un directeur d’agence peut toujours impo-ser la constitution d’un GCS à plusieurs établissements publics de santé et transférer unilatéralement des autorisa-tions des établissements pu-blics membres vers les GCS.

L’intrication dans le droit des GCS de dimensions pleine-ment contractuelles - où les conventions entre les parties constituent la règle qu’ils se donnent - et de dimensions unilatérales issues des inter-ventions potentielles des di-recteurs d’agences, voire du législateur, aboutit à une ins-tabilité juridique non propice aux dynamiques coopératives qu’il conviendrait pourtant de pouvoir initier ou encourager de manière claire, sans être encombré d’un aussi grand nombre d’ambivalences.

Si les pouvoirs publics avaient prévu que les GCS-autori-sation soient de droit public uniquement lorsqu’ils sont ex-clusivement constitués d’éta-blissements publics, comme la FEHAP l’a suggéré en son temps, cette approche de « GCS de statut public » n’aurait pas eu l’inconvénient de sus-citer des appréhensions et des réticences légitimes des établissements privés, mani-festées tant par la FEHAP que par la Fédération de l’Hospita-lisation Privée (FHP) auprès du ministère et des parlemen-taires.Cette menace de disparition de la gouvernance, pour la com-posante privée d’un GCS de droit public (GCS-autorisation


mais aussi GCS de moyens par ricochet) aura nécessaire-ment de fortes répercussions, en mettant plus naturellement en avant des coopérations entre établissements privés, d’une part, et avec la méde-cine de ville, d’autre part.

C’est pourquoi, dans le cadre de l’examen du PLFSS* au Parlement, la FEHAP a pro-posé à nouveau un amende-ment avec la Fédération de l’Hospitalisation Privée. Cet amendement a été déposé par des parlementaires de plu-sieurs groupes, ce qui montre bien qu’il y a un consensus politique. Il n’a pas été adopté car il constituait un cavalier lé-gislatif, mais il s’agissait pour nous d’attirer à nouveau l’at-tention des parlementaires sur ce sujet.

Pour ce qui concerne les structures médico-sociales, privées comme publiques, les dispositions sur le GCS prévoient toujours la possibi-lité qui sera la leur d’en être parties prenantes. C’est une option importante, par exem-ple pour mutualiser des coûts fixes comme une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI), avec un ou plusieurs établissements de santé ou avec une officine pharmaceutique, que le Di-recteur général de l’ARS peut autoriser à intégrer un GCS.

La question des médicaments était le point qui différenciait le potentiel coopératif des GCS avec celui des Groupements de Coopération Sociale et Médico-Sociale (GCSMS) qui ne peuvent jusqu’à présent gérer des PUI.

Cela va changer avec l’adop-tion d’un amendement à l’As-semblée Nationale lors des discussions du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2010 qui permet-tra au GCSMS de gérer une PUI à partir du 1er janvier 2011. Cette évolution coopérative est d’ailleurs particulièrement mise en avant par la loi HPST pour les services d’Hospitalisation A Domicile qui pourront ainsi ajuster leur fonctionnement pharmaceutique, tant avec des établissements de santé, d’une part, qu’avec des phar-macies d’officine, d’autre part.

Les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux Pri-vés Non Lucratifs partagent avec leurs homologues pu-blics des enjeux de mutualisa-tion de ressources et de coûts, voire de regroupements.

Ceci étant, la dynamique ne re-lève pas du même processus, puisque la gouvernance propre aux associations, fondations, mutuelles et institutions de prévoyance est spécifique, ne relève ni du code de la santé publique ni du code de l’action sociale et des familles, à la dif-férence du secteur public.

Disposée différemment, cette exigence n’en est pas moins pressante pour le secteur Privé Non Lucratif. Le sens de l’initiative et de la prospective des dirigeants de ce secteur pourra s’appuyer sur les diffé-rentes opportunités apportées par la loi HPST pour avancer plus loin en ce sens : nouvel-les alliances pour candidater ensemble à la dévolution de missions de service public, ap-

proche coopérative d’appels à projets sociaux et médico-so-ciaux, préparation conjointe de Contrats Pluriannuels d’Ob-jectifs et de Moyens (CPOM), projets communs en matière de télémédecine ou de centres de santé.

Les vecteurs d’action partagée et décloisonnée - « et plus si affinités » - ne manquent pas. La FEHAP les soulignera en toutes circonstances, s’agis-sant d’un des « fils rouges » de son action nationale et ré-gionale.

La coopération est donc bien un enjeu important pour les établissements PNL qui trouve son fondement sur le croise-ment de plusieurs facteurs : la réorganisation du système de santé français avec l’adop-tion de la loi HPST qui crée les Agences Régionales de Santé (ARS), les Commu-nautés Hospitalières de Ter-ritoire et modifie le statut des Groupements de Coopération Sanitaire (GCS), la logique de concentration des opérateurs : avec les Communautés Hos-pitalières de Territoire pour le public et la création de grands groupes privés, le tout dans un contexte de forte crise écono-mique. »



Emmanuel VIGNERONAPPROCHE TERRITORIALE ET COOPÉRATION

Maxence CORMIERPRÉPARER LA COOPÉRATION POUR MIEUX ADAPTER L’OUTIL

Laurent CHAMBAUDCOOPÉRATION ET LOI HPST

Sandrine HAASINTERVIEW

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APPROCHE TERRITORIALE ET COOPÉRATION

La loi HPST* a mis en évidence la primauté du territoire pour l’exercice de l’action sanitaire et sociale. L’offre de soins doit s’établir sur ces bassins de vie, en fonction des besoins et de l’anticipation de ceux-ci. La coopération a tout intérêt à se construire sur cette base territoriale.

Coopérer, constituer des fi -lières, se regrouper, se rap-procher… soulèvent, dans

un premier temps, la question des bases sur lesquelles construire ce projet. Pour les établissements du secteur Privé Non Lucratif, l’équili-bre s’atteint autour de trois bases fondamentales :

- celle de la charte des valeurs constitutive de la FEHAP, fruit de l’héritage de la Fédération : elle constitue un socle commun à tous les établissements

- celle des forces propres du sec-teur PNL : pour cela, il convient de dresser un inventaire détaillé

Emmanuel VIGNERON

Professeur d’aménage-ment à l’Université de

Montpellier, membre du Haut Conseil de la Santé

Publique, Directeur scientifi que de 1998 à 2003 du groupe de Prospective Santé et

Territoires de la DATAR (Délégation interminis-térielle à l’Aménage-ment du Territoire et à

l’Action Régionale), puis conseiller scientifi que.

Il a aussi assumé la fonction de secrétaire

national de l’Association des Auditeurs de l’Ins-titut des Hautes Etudes de l’Aménagement et du Développement Durable

des Territoires.

des ressources afi n d’identifi er les complémentarités possibles, de ré-véler les pleins ou les creux de l’of-fre. Au fond, il s’agit avant tout de se connaître pour mieux se recon-naître, préalable nécessaire à toute coopération

- celle du territoire, au regard des besoins : pour établir une politique durable de coopération et de service rendu à la population, il est néces-saire de mesurer les dynamiques territoriales pour imaginer et anti-ciper les futurs possibles car nous sommes dans un pays en mutation politique, sociale et géographique.

Avec les moyens de communication actuels, une stratégie de coopération est désormais possible et elle a toute légitimité à se construire sur cette base territoriale.



Répartition de l’offre de soinsLe groupe de travail conduit avec Sandrine Haas, les établissements et le siège de la FEHAP, a observé pour les différents segments de l’of-

fre de soins, leurs répartitions, leurs positionnements, leurs degrés de réponse aux besoins.

Plusieurs constats surviennent :- les Soins de Suite et de Réadap-tation (SSR) PNL sont aujourd’hui dangereusement concurrencés par le secteur privé commercial qui or-ganise ses filières sur la base de coopérations entre établissements

- l’Hospitalisation A Domicile (HAD) qui est présentée comme un sec-teur d’avenir est encore très mal répartie et ajoute une injustice à d’autres injustices

- il existe une incertitude pour les personnes âgées autour de la ré-partition des Etablissements d’Hé-bergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) habilités à l’aide sociale.

Aller là où sont les besoins…Il faut aussi adapter l’activité aux besoins d’aujourd’hui. Pour cela, il convient de dessiner la France des fragilités et des dynamismes, établir une typologie socio-économique et démographique des cantons et des villes.

Cependant, de nombreuses oppor-tunités s’offrent pour le dévelop-pement des établissements PNL.

Il faut partir des besoins pour en identifier des nouveaux, être réac-tifs face aux besoins non couverts et innover. Le statut-même du PNL autorise cette innovation, les chif-fres le démontrent.

L’approche territorialeAvec les moyens de communica-tion actuels, une stratégie de coo-pération est désormais possible et elle a toute légitimité à se construire sur cette base territoriale, même si nous pouvons l’envisager sur une échelle plus grande, au niveau na-tional, voire européen.

Mais ce n’est ni en Europe ni en France où nous vivons chacun d’entre nous et particulièrement quand nous sommes malades. Nous vivons dans les territoires, des bassins de vie, qui sont « des coins » de France et c’est à ces endroits que vivent les personnes, que leur état de santé et leur état social commandent des réponses.

La base territoriale est aussi le ca-dre dans lequel se développera l’action sanitaire et sociale, encore plus qu’elle ne s’est jamais déve-loppée, du simple fait des diverses dispositions de la loi Hôpital, Pa-tients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet 2009.

Enfin, parce que les territoires s’affirment avec leurs élus dans le sillage des lois de décentralisation, dans le principe de subsidiarité, les territoires demandent à organiser eux-mêmes ce qui les concerne.

Il faut aussi adapter l’activité aux besoins d’aujourd’hui.

Les segments amenés à se développer sont l’HAD, les EHPAD, les Soins Infirmiers A Domicile (SIAD)…



L’approche territoriale, la base territoriale, l’assise sur la charte des valeurs et la connaissance des forces propres du PNL mais aussi de ses faiblesses, sont quelques enseignements qui doivent être considérés pour favoriser la coopération au sein des structures du secteur Privé Non Lucratif.

innovation est plus fréquente dans ce secteur que dans les autres, c’est un fait, mais il compte néanmoins des faiblesses : la concurrence du privé commercial, l’éparpillement, l’isolement et le cloisonnement.

L’approche territoriale est peut-être au service de ces déploiements, d’abord parce qu’elle permet l’iden-tification des besoins, elle est donc une meilleure réponse à leurs évo-lutions. Elle permet aussi une coor-dination resserrée et une continuité des services à la personne. Elle rompt aussi l’isolement des éta-blissements parce qu’elle met en lumière certaines contraintes et règles, pour les structures qui par-tagent le service à la même popu-lation et qui partagent une culture commune, celle de l’appartenance à un territoire. Nous avons des identités territoriales multiples et en Alsace, par exemple, les comporte-

En premier lieu, la recomposition des besoins de soins et de servi-ces sociaux et médico-sociaux qui augmentent, cela est reconnu par la loi HPST. Ces besoins se recom-posent dans l’espace national en même temps que les évolutions so-ciales et économiques fragmentent la France et la différencient plus qu’elle ne l’a jamais été.

Les segments amenés à se déve-lopper sont l’HAD, les EHPAD, les services de Soins Infirmiers A Do-micile (SIAD)*… Le PNL y est tradi-tionnellement à la pointe, du moins fortement présent. A cela s’ajoutent les atouts incontestables des éta-blissements Privés Non Lucratifs : la diversité, l’accessibilité à tous, ce qui permet d’intéresser les élus à la promotion de ces établissements. Par ailleurs, l’analyse des disposi-tifs expérimentaux témoigne de la capacité d’innovation du PNL. Cette



ses faiblesses, sont quelques en-seignements qui doivent être consi-dérés pour favoriser la coopération au sein des structures du secteur Privé Non Lucratif.

ments de groupe ne seront pas les mêmes qu’en Bretagne.

L’approche territoriale, la base territoriale, l’assise sur la charte des valeurs et la connaissance des forces propres de notre secteur, de



Les coopérations imposées par les autorités administratives ont peu de chances de fonctionner ; il est même à craindre que la loi HPST* réduise la marge de manoeuvre des établissements et des acteurs du sanitaire, social et médico-social. Parmi tous les outils à disposition, l’accord d’association et l’association loi 1901 se démarquent par les avantages qu’ils présentent.

PRÉPARER LA COOPÉRATION POUR MIEUX ADAPTER L’OUTIL

Maxence CORMIER

Avocat au barreau de Paris, il ensei-gne en qualité de maître de confé-rences associé à

l’Institut d’Etudes Politiques de Ren-

nes.Il est un membre actif de l’associa-tion Française de Droit de la Santé.

L’expérience démontre que, lorsque les coopérations sont imposées par les autorités administratives, elles ont très peu de chances de fonc-tionner. Celles qui obtiennent un bon résultat ont été choisies et pré-parées. Or, il est à craindre que la loi HPST réduise largement la marge de manœuvre des établissements et des acteurs du secteur sanitaire, social et médico-social s’ils n’ont pas cette faculté d’anticipation.

Le Schéma Régional d’Or-ganisation des SoinsLe Schéma Régional d’Organisa-tion Sanitaire (SROS*) qui s’appel-lera début 2011 le Schéma d’Orga-nisation des Soins, est le premier

Le secteur sanitaire, social et médico-social, avant même la publication le 22 juillet 2009

de la loi HPST, disposait d’outils pour coopérer. En 1996, le secteur hospitalier et sanitaire et, en 2002, le secteur social et médico-social mettaient en place des dispositifs permettant aux pouvoirs publics et, en particulier, à l’autorité adminis-trative (l’ARH dans le secteur hos-pitalier et le préfet ou le président du Conseil général dans le secteur social et médico-social) de préfi xer les coopérations qu’ils souhaitaient voir développer. Depuis le début des années 1990, nous sommes donc passés d’une coopération vo-lontaire à une coopération incitée, voire obligatoire.

Depuis le début des années 1990, nous sommes passés d’une coopération volontaire à une coopération incitée, voire obligatoire.



Le secteur social et médico-social a la particularité avec le Schéma Régional d’Organisation Sociale et Médico-Sociale d’avoir longtemps été dans une phase purement in-dicative. Le schéma n’était pas obligatoire, il était indépendant : la loi du 2 janvier 2002 apporte une nouveauté et on le voit apparaître dans les dossiers d’autorisation. Aujourd’hui, il devient opposable. Les coopérations inscrites dans le schéma sont obligatoires. Ce qui signifie qu’un renouvellement et un développement d’activité ne peu-

vent se faire sans respecter cette obligation de coopération qui est plus ou moins définie.

Les autorisationsLes autorisations constituent un autre support juridique permettant aux autorités publiques de pré-déterminer les coopérations. Les mêmes dispositions s’appliquent dans le secteur sanitaire et dans le secteur social et médico-social. Le directeur général de l’ARS demain, mais déjà le directeur de l’ARH aujourd’hui, le préfet, le président du Conseil général ont la possibilité de conditionner la délivrance d’une autorisation, à un engagement de participation à une action de coopé-ration. Sachant que, pour imposer à un établissement PNL d’organi-ser la permanence des soins avec le centre hospitalier voisin, compte tenu des statuts juridiques des mé-decins, le seul outil de coopération

outil pour inciter aux coopérations. Le changement de termes n’aura aucune conséquence sur le conte-nu. Là encore, l’ARH, et demain l’ARS, a la possibilité de préfixer, de prédéterminer les coopérations qu’elle voit apparaître. Il y a, d’ores et déjà, deux exemples récents qui peuvent illustrer ce cas : le secteur de la cancérologie et le secteur des Soins de Suite et de Réadapta-tion (SSR). Dans ces secteurs, les schémas indiquent des regroupe-ments, des fusions géographiques, (pas nécessairement juridiques) et

des coopérations incitatives, même dans certaines régions purement et simplement obligatoires.

Cela apparaît aussi dans le Schéma Régional d’Organisation Sociale et Médico-Sociale que le directeur de l’ARS pourra arrêter dans le cadre de la loi HPST. On se retrouvera donc avec un schéma qui va permet-tre au directeur général de l’ARS, y compris pour le secteur médico-social, d’imposer des coopérations et de préfixer ces coopérations. Sa-chant que, dans certaines régions, des établissements ont, d’ores et déjà, reçu des courriers incitatifs de la DDASS*, voire du Conseil géné-ral ou du préfet, leur indiquant que le regroupement serait souhaitable, ou leur demandant de fusionner les entités juridiques gestionnaires de structures sanitaires ou sociales et médico-sociales.

Les autorisations constituent un autre support juridique permettant aux autorités publiques de prédéterminer les coopérations.



Les derniers décrets et ceux qui viendront sur la chirurgie et la mé-decine comportent à eux seuls plus de quarante hypothèses dans les-quelles une convention de coopé-ration est obligatoire, soit comme condition, soit comme alternative à une condition technique. Dans le secteur social et médico-social, une situation identique se produit surtout au regard des travaux ac-tuels de la Direction Générale de l’Action Sociale. Sachant, de plus, qu’en matière sanitaire comme pour le social et médico-social, les premiers cas de jurisprudence ap-paraissent : il s’agit d’autorisations annulées, après délivrance par

l’autorité administrative, par absen-ce des conventions dans les dos-siers de demandes d’autorisations.Le juge exige de plus en plus que la convention soit signée, un projet n’est plus suffisant.

L’accord d’associationL’accord d’association constitue un formidable substitut, c’est un moyen alternatif à la constitution du GCS de moyens. C’est une possi-bilité reconnue exclusivement aux Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif (ESPIC) : sont qualifiés par la loi d’ESPIC les cen-tres de lutte contre le cancer et les établissements, sauf opposition de leur part, ex-PSPH ; les PNL ex-OQN devant faire la déclaration auprès du directeur général de l’ARS pour acquérir la qualité d’ES-PIC. Il s’agit donc d’un outil propre et réservé au PNL qui permet de

sera le Groupement de Coopération Sanitaire. C’est-à-dire que, dans certains cas, en indiquant l’objet de la coopération, les pouvoirs pu-blics, indirectement, imposent l’outil de coopération.

De plus, avec la loi HPST, le direc-teur de l’ARS aura la possibilité de conditionner la délivrance d’une autorisation à l’exercice d’une mis-sion de service public. Les travaux d’élaboration des décrets sur les modes de dévolution du service public prévoient la possibilité pour le directeur de l’ARS d’imposer que celle-ci se déroule dans un cadre coopératif.

L’autre particularité qui concerne plus le secteur sanitaire, regarde le nombre croissant de décrets qui définissent les conditions techni-ques de fonctionnement (normes pour le personnel, normes archi-tecturales…) et qui conditionnent la délivrance de cette autorisation. Le fait de passer une convention est ainsi posé comme condition techni-que de fonctionnement.

Mais, soit la convention est une condition technique en tant que telle, soit la convention est une al-ternative à une condition technique. Par exemple, si vous voulez assu-rer la continuité dans le traitement de la dialyse, vous êtes tenu de dis-poser d’un laboratoire d’analyses et de biologie médicale ou d’équi-pement d’imagerie ou, à défaut, de passer une convention avec un éta-blissement en disposant.

L’accord d’association constitue un formidable substitut, c’est un moyen alternatif à la constitution du GCS de moyens.



culière avec une dénomination sin-gulière qui doit être associée à un cahier des charges.

La loi HPST offre avec les réseaux de santé le même outil. L’objet de ce réseau était initialement de coor-donner des soins et puis les textes qui se sont succédés depuis 2001 en ont fait un outil visant à orga-niser les soins directement, ce qui demeure relativement étonnant puisque ces réseaux n’avaient pas bonne presse auprès des pouvoirs publics.

Le Groupement d’Intérêt PublicLe Groupement d’Intérêt Public (GIP) est peu recommandé et re-commandable pour les établisse-ments PNL. Il est public et, nécessai-rement en son sein, les partenaires publics sont majoritaires. Autre in-convénient, ni en matière sanitaire, ni dans le médico-social, le GIP ne permet juridiquement d’exercer une activité de soins ou une acti-vité sociale ou médico-sociale. En matière juridique, le GIP est un outil permettant des coopérations sur des actions transversales, comme la gestion d’une cuisine ou d’une blanchisserie centrale, la formation commune…

Le GIP est donc exclusivement pré-sent pour gérer des dispositifs ou des équipements d’intérêts com-muns. Mais il y a eu quelques erre-ments et, sur décision de différents ministères, quelques GIP sont titu-laires d’autorisations.

poursuivre des coopérations privilé-giées avec un établissement public de santé ou avec une communauté hospitalière de territoire.

L’accord d’association présente donc trois avantages :- unique outil permettant de coo-pérer avec une Communauté Hos-pitalière de Territoire, il n’y a pas d’autre outil pour ceux qui ne seront pas ESPIC, qu’ils soient gérés par des organismes à but non lucratif ou commerciaux

- support avantageux pour permet-tre l’implantation d’établissements privés sur le domaine public hos-pitalier. Une personne privée ne pouvant s’implanter librement sur le domaine public, l’accord d’asso-ciation constitue le meilleur moyen de formaliser l’opération d’intérêt général exercée en commun

- il permet d’obtenir le partage de temps médicaux entre des prati-ciens de l’hôpital et des médecins salariés de l’établissement ESPIC, sans être obligé de recourir au GCS de moyens.

Les réseaux de santéLes réseaux de santé ne sont plus à la mode. Différents rapports dé-favorables de l’Inspection Générale des Finances, de l’Inspection Gé-nérale des Affaires Sociales et de la Cour des Comptes ont montré qu’il y avait beaucoup d’effets d’aubaine et des dépenses non suffisamment justifiées sur certains réseaux de santé. Cependant, il reste une convention de coopération parti-

Le GIP est donc exclusivement présent pour gérer des dispositifs ou des équipements d’intérêts communs.



le GCS est l’outil privilégié pour la coopération.

Son statut a cependant été simpli-fié. Dorénavant, il n’y a plus que deux GCS :

Le GCS de moyens Le GCS de moyens, c’est le GCS « historique » en place depuis 1996. Il est destiné à faciliter, développer et améliorer l’activité de ses mem-bres ; il n’a pas de vie autonome. Il permet :- d’organiser et gérer des activités administratives, techniques, logis-tiques, médico-techniques d’ensei-gnement et de recherche, mais pas pour les activités de soins- de réaliser ou gérer des équipe-ments d’intérêt commun (blocs opératoires, Pharmacie à Usage Interne…)- de réaliser des interventions com-munes de professionnels médicaux et paramédicaux, ce qu’on appelle des interventions croisées- il n’a pas la qualité d’établisse-ment de santé- il n’est pas titulaire ou exploitant d’une autorisation d’activité de soins- il peut être titulaire d’une autori-sation d’équipements matériels lourds- il dispose de la personnalité mo-rale- il peut être employeur- il possède un caractère non lucratif- ses membres peuvent être des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux, des centres de santé, des pôles de santé (non hospitaliers, mais ceux ouverts aux profession-nels de santé exerçant dans le sec-teur ambulatoire de ville) ou des professionnels médicaux libéraux.

Le Groupement d’Intérêt EconomiqueLe Groupement d’Intérêt Economi-que (GIE) est actuellement l’outil le plus efficace pour coopérer avec un établissement du secteur privé commercial. Car, tant d’un point de vue fiscal qu’au niveau fonctionne-ment, cet outil a fait ses preuves mais il connaît les mêmes limites que le GIP. En effet, le GIE ne peut exercer les missions d’un établis-sement de santé ou d’un établisse-ment social et médico-social donc, dans ce cadre, il ne peut pas pra-tiquer les actions de soins, ni cel-les de prise en charge à caractère social et médico-social. En prin-cipe, un GIE ne peut exercer que des activités transversales, comme un GIP, mais avec une nuance : le ministère a toujours autorisé le fait qu’un GIE soit titulaire dans le secteur hospitalier d’autorisations d’équipement de matériels lourds, mais pas d’activité de soins.

Le Groupement de Coopé-ration SanitaireLe Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) répondait, au moment de sa création en 1996, à l’absence d’outil spécifique à la coopération pour le secteur hospi-talier. La seule possibilité était alors le syndicat interhospitalier, mais il était réservé aux établissements publics et aux ex-PSPH.

A chaque fois que des réformes se sont succédées depuis 1996, le statut juridique du GCS a été trans-formé. Les trois articles relatifs au GCS, L.6133-1 et suivants ont été modifiés dix-sept fois depuis 1996 !Aujourd’hui, pour les pouvoirs pu-blics, en particulier pour le minis-tère de la Santé et pour la DHOS,

Le Groupement d’Intérêt Economique (GIE) est actuellement l’outil le plus efficace pour coopérer avec un établissement du secteur privé commercial.



Le Groupement de Coopé-ration Sociale et Médico-SocialeLe GCSMS constitue un outil inté-ressant, notamment parce que la Direction Générale de l’Action So-ciale a fait preuve de sagesse en créant cet outil plus tardivement, en 2002, et en étant la seule direction d’administration centrale à avoir procédé à l’évaluation des GCS. Elle a ainsi tiré les enseignements des difficultés et des échecs liés aux GCS. Ensuite, elle a fait du GCSMS le dispositif le plus ouvert, rien n’est interdit : sont présents les différents degrés de coopération.

Le GCSMS peut :- faire ce que réalise un GIE ou un GIP, c’est-à-dire des actions trans-versales- permettre des interventions com-munes de professionnels des éta-blissements membres, des inter-ventions croisées- être autorisé à exercer les mis-sions d’un établissement social ou médico-social sans nécessairement déposséder les établissements de leurs autorisations- si besoin, aller jusqu’à la fusion, ainsi les membres du groupement ont la possibilité de choisir le degré d’intégration de l’opération de coo-pération- être constitué entre profession-nels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, entre ces professionnels et des établisse-ments gestionnaires d’activités ou des établissements de santé. Le GCSMS est aussi ouvert au sec-teur sanitaire.

Le GCS établissement de santéLe GCS établissement de santé a été combattu par toutes les fédé-rations, parce qu’il correspond à une nationalisation ou privatisation sans indemnisation à une préala-ble. Pourquoi ?

Dès lors que ce GCS est titulaire d’une activité de soins, il a la qualité d’établissement de santé et, si vous êtes dans le cadre d’une coopéra-tion mixte, publique ou privée, étant de droit public ou privé, il est mixte dans sa composition mais pas dans sa nature juridique.

Autre inconvénient. Quand ce GCS est de droit public, il a la qualité d’établissement public de santé et il est soumis aux règles de gouver-nance des établissements publics, c’est-à-dire un directeur, un direc-toire et un conseil de surveillance. Il n’y a donc aucune place pour le partenaire privé qui devient, par là même, un prestataire de services. Ainsi, si l’élément privé possède des biens, il sera Syndic de copro-priété ; s’il détient du matériel, il sera loueur de matériel et s’il amè-ne du personnel il sera « agence intérimaire ».

Mais, quand vous êtes une asso-ciation loi 1901 ou une fondation, vous avez un objet social défini et si vous n’êtes plus à même d’exercer, parce que vous n’êtes plus titulaire de l’autorisation, vous perdez votre objet. Ainsi, le préfet sera juridique-ment dans l’obligation de prononcer votre dissolution.

L’association est un outil idéal, que les pouvoirs publics ont tendance à oublier parce qu’ils n’ont aucune faculté à s’opposer à l’association loi 1901, contrairement à tous les outils de coopération mis en place depuis.

L’association est un outil souple, facile à adapter et qui n’a jamais, ni dans le secteur sanitaire, ni dans le social et médico-social, démontré de limites.



rité. Elle garantit dans ses statuts de reprendre exactement ce qui est souhaité par les personnes consti-tuant cette association.

C’est un outil souple, facile à adap-ter et qui n’a jamais, ni dans le sec-teur sanitaire, ni dans le social et médico-social, démontré de limites. La seule limite connue de tous : il s’agit de la gouvernance, du renou-vellement des instances, mais c’est aux acteurs d’en assumer la res-ponsabilité et non aux juristes de trouver des solutions.

L’association loi 1901L’association est un outil qui n’ap-paraît dans aucune loi du secteur sanitaire, social et médico-social, ni dans le code de la santé, ni dans celui de l’action sociale et des fa-milles et, pourtant, elle a fait ses preuves depuis plus de 100 ans. C’est un outil idéal, que les pou-voirs publics ont tendance à oublier parce qu’ils n’ont aucune faculté à s’opposer à l’association loi 1901, contrairement à tous les outils de coopération mis en place depuis.

L’association n’est donc soumise à aucun contrôle préalable de l’auto-



Clarifi er le fonctionnement des anciennes ARH*, améliorer et préserver l’état de santé de la population, s’adapter aux nouveaux visages des besoins en matière de santé... tels sont les objectifs de la loi HPST. Aucun changement brutal en matière de coopération n’est apporté par la loi, au contraire elle doit faciliter le rapprochement. Cependant, l’outil de coopération se situe après la stratégie.

COOPÉRATION ET LOI HPST

Laurent CHAMBAUD

Inspecteur Général des Affaires Socia-les (l’IGAS), il est chargé de mission

auprès du secrétaire général des affaires sociales, Jean-Ma-rie BERTRAND.

public, c’est un élément un peu plus souple, ils doivent simplement être dans une base qui sera le Projet Régional d’Organisation de la San-té. Mais, si cela est prévu dans le SROS actuel, ces accords peuvent peut-être se retrouver.

Les aspects de stratégieLa stratégie se défi nit à travers les déclinaisons de ce qui est inscrit dans la loi HPST et, notamment, au regard des ARS.

- Les ARS, ne sont pas les ARH, elles sont bien plus. C’est un élé-ment vraiment important, une vision nouvelle liée à un nouveau champ de compétences et qui aura cer-tainement des incidences dans de

Malgré des histoires, des modalités ou des obstacles différents, il existe claire-

ment une volonté de coopération. La loi HPST* n’apporte pas de mo-difi cations brutales en voulant faire coopérer tous les établissements de la même façon, l’objectif de cet-te loi est plutôt de faciliter ces coo-pérations.

Les modalitésLes outils disponibles pour mener à bien une coopération sont nom-breux. Certains existaient avant la loi HPST. A ce titre, il existe diffé-rents types de GCS, ceux qui, dans l’article L 6161-8 de la loi HPST, permettent des accords pour la réalisation de missions de service

L’objectif de cette loi est de faciliter ces coopérations.



quelques années. C’est ce que cer-tains appellent une transition épi-démiologique. Cette évolution se traduit, entre autres, par la recru-descence des maladies chroniques amenant une prise en charge, que ce soit des soins ou du médico-so-cial, répétée, à des moments dif-férents de la vie d’une personne. L’ARS est une possibilité d’en tenir compte, puisqu’elle embrasse l’en-semble du champ.

L’exercice se renouvelle aussi par-ce que les professionnels de santé commencent à travailler dans des cadres restructurés. Les profes-sionnels de premier recours et, notamment, les jeunes veulent de plus en plus un exercice différent. Dans les modes de coopération, la loi HPST revient aussi sur les coo-pérations professionnelles, mala-droitement appelées délégations de tâches. Mais les jeunes ne par-lent pas de délégations de tâches, leur préoccupation est de savoir comment travailler ensemble à la prise en charge d’une personne.

La transitionNous nous situons dans une pé-riode de transition. Vous traitez encore avec les directeurs d’ARH, de même qu’existent encore les DDASS (Directions Départemen-tales des Affaires Sanitaires et Sociales), les DRASS (Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales) et les URCAM (Unions Régionales des Caisses d’Assuran-ce-Maladie). Le basculement entre ARH et ARS se produira probable-

nombreux domaines. Il ne faut pas oublier que les champs de compé-tences de l’ARS sont la prévention, l’ensemble des soins ambulatoires et hospitaliers, le médico-social et la sécurité sanitaire.

C’est dans ce cadre que les initiati-ves seront vues sachant, qu’aupa-ravant, construire quelque chose à la frontière du sanitaire était compli-qué en raison du nombre d’interve-nants. C’était encore plus complexe dans les petites structures, obligées de compenser avec de multiples ac-teurs qui se renvoyaient souvent la balle. L’ARS change les modalités, puisque le seul renvoi qui existera se fera entre les compétences de l’ARS et celles des collectivités ter-ritoriales compétentes dans le do-maine médico-social. Cela signifie donc que l’examen de l’ensemble des projets sera modifié.

- L’objet de la loi HPST est d’agir sur deux points en même temps : améliorer et préserver l’état de santé d’une population aux niveaux régional et national et optimiser les moyens. Par optimiser les moyens, il faut entendre « l’efficience » et non pas l’efficacité qui se définit par l’amélioration de l’état de san-té de la population mais avec des moyens contraints et ce, dans les trois secteurs. Il est nécessaire d’agir sur ces deux éléments, les ARS auront à le faire.

- La loi HPST agit dans le cadre d’exercices professionnels renou-velés, d’abord parce que les pro-blèmes de santé ont changé depuis

L’ARS change les modalités, puisque le seul renvoi qui existera se fera entre les compétences de l’ARS et celles des collectivités territoriales compétentes.



Ces projets sont la traduction opérationnelle de l’extension des compétences, puisque nous aurons un projet stratégique qui englobera l’ensemble du champ de compétences de l’ARS allant de la prévention au médico-social, en passant par les soins et la sécurité sanitaire.

C’est une construction lourde mais qui a le mérite d’avoir cette cohé-rence de l’ensemble du champ de compétences de l’ARS. Cet exer-cice encore plus large nous semble indispensable, notamment au re-gard des axes stratégiques.

L’enjeu des territoires de santéTout l’enjeu est de savoir comment définir les territoires de santé. La loi HPST prévoit une déclinaison en territoires de santé au niveau « in-trarégional ». Nous réfléchissons actuellement sur cet enjeu majeur, parce que des définitions existent déjà : les territoires de santé hospi-taliers dans le cadre du SROS.

Doit-on reprendre, par facilité, les territoires hospitaliers ou les modi-fier ? S’ils sont revus, nous serons pris par le temps. Nous souhaitons que ces territoires se définissent sur une base donnant le plus d’élé-ments possibles sur leur réalité.

La manière dont les territoires de santé hospitaliers ont été consti-tués est très variable d’une région à une autre, pour des raisons qui ne sont pas toujours très claires au niveau national. Certes, il y a des réalités, mais leur prise en compte n’est pas à la base de la manière dont ces territoires ont été mis en place jusqu’à présent.

Nous travaillons actuellement à donner aux Agences Régionales de Santé des éléments qui leur per-mettront d’avoir l’ensemble de ce qui doit être considéré, y compris des aspects d’aménagement du

ment au printemps 2010. Actuelle-ment, il faut reconnaître que c’est un peu compliqué. Il faut donc, dans le cadre de vos projets, que vous preniez en compte cette situa-tion complexe, car vous avez un in-terlocuteur qui cèdera sa place à un autre interlocuteur, déjà présent en tant que responsable préfigurateur.

La loi a prévu une installation avant le 1er juillet mais, de notre côté, on voit très bien dans quelles incerti-tude et ambigüité se situent les per-sonnes travaillant dans les services et celles qui sont demandeurs de projets. Le plus court sera le mieux, mais c’est une transformation telle-ment profonde qu’il faut du temps pour la préparer.

Et puis, de suite, s’engagera un exercice complexe : les projets ré-gionaux de santé qui constituent une pierre angulaire de la loi HPST sur l’organisation régionale de la santé. Nous commençons à le pré-parer actuellement. Ces projets sont la traduction opérationnelle de l’extension des compétences, puis-que nous aurons un projet straté-gique qui englobera l’ensemble du champ de compétences de l’ARS allant de la prévention au médico-social, en passant par les soins et la sécurité sanitaire.

Il s’agit donc d’un champ très large sur lequel des axes stratégiques seront produits dans chaque région et qui, par la suite, seront déclinés en trois schémas : organisation des soins, médico-social et prévention. Ils seront accompagnés de pro-grammes obligatoires.

C’est une transformation tellement profonde qu’il faut du temps pour la préparer.



sont pas également répartis sur le territoire, ni selon les spécialités dans lesquelles la demande est importante. Ces modalités d’exer-cice professionnel risquent de se bouleverser dans les prochaines années.

C’est à cela que nous devons ré-pondre ensemble et, dans ce cadre, les coopérations sont probablement une des meilleures réponses.

territoire, car les collectivités territo-riales oeuvrent dans le sens d’une cohérence territoriale au niveau « intrarégional ».

Ces éléments vont déterminer la manière dont seront réalisées les coopérations avec, cependant, deux soucis importants qui s’affir-meront dans les prochains mois et certainement de manière « dura-ble ».

Le premier est ce que les Québé-cois nomment « le continuum de service », la continuité des services à la personne, dans des modali-tés de vie de chaque personne qui aura besoin de l’hôpital, de l’am-bulatoire, du médico-social, de la prévention… L’ARS est la structure qui, dans le texte et la construction, permet cette continuité. Il faudra qu’elle l’assume opérationnelle-ment aussi.

L’ARS doit obéir aussi à un chan-gement fort de paradigmes dans le domaine de la santé. Les person-nes sont de plus en plus attentives aux aspects de qualité et de sé-curité dans l’ensemble des soins. Elles souhaitent aussi bénéficier de techniques de pointe et de ser-vices de proximité, des services « humains ». Il faut donc trouver une modalité qui le permette. Et, en même temps, l’exercice profes-sionnel change beaucoup, avec des problèmes de démographie médicale.

Nous avons encore de nombreux médecins en France, mais ils ne

L’outil se situe après la stratégie, il faut d’abord voir comment on coopère et, à partir de là, les outils se définissent.La loi apporte des coopérations plus faciles, toute une palette est à disposition .





Les coopérations sont amenées à se développer de manière certaine.

Sandrine HAAS

Directrice générale de la Nouvelle Fa-brique des Terri-toires, docteur en

économie, elle a été chargée de mission au Commissariat Général du Plan.

Spécialiste des questions d’inno-

vation économique, de développement régional et d’éva-luation des politi-

ques publiques, elle a été rapporteur de nombreux groupes de travail au CGP*

et à la DATAR /DIACT.

pose le partage de l’investissement et des risques.

Quels seront les prochains redécoupages du territoire de santé ? Quels seront les changements ?Tout dépendra des directeurs d’ARS*. Est-ce que le département, en raison de sa facilité, servira à nouveau de base ? Réussira-t-on à mettre en cohérence les décou-pages avec les différents schémas - prévention, premier recours, offre hospitalière et offre médico-so-ciale - tout en respectant les aires

naturelles de rayonnement et les échelles concrètes de travail de ces différents services ?Tout cela se traduira cet été, à l’arri-vée des ARS qui auront à travailler rapidement sur ces découpages. Une entrée possible et logique à ce

La coopération entre établis-sements sanitaires, sociaux et médico-sociaux est-elle inéluctable ?Les coopérations sont amenées à se développer pour plusieurs rai-sons :

- au regard de la diversifi cation des besoins des personnes sui-vies dans le champs médico-social comme dans le sanitaire

- il existe un besoin de plus en plus important de renforcer les liens en-tre les établissements et le milieu de vie ordinaire, le domicile

- la rareté de certaines ressources, leur spécialisation, les investisse-ments en formation ou en équipe-ment nécessaires à la création de ces ressources, exigent une mu-tualisation, mutualisation qui sup-

La coopération : un impératif face aux problématiques des territoires de santé

En 2002, Sandrine Haas a quittés ces différentes fonctions pour fonder une société de Conseil, la Nouvelle Fabrique des Territoires, qu’elle dirige depuis [www.nft.fr]. Il s’agit d’une société d’expertise et d’étude sur l’aménagement sanitaire des territoires et l’évaluation territoriale des politiques publiques. Elle réalise des analyses de stratégie territoriale des établissements, des missions d’accompagnement de projets de santé des territoires avec les élus, des missions d’assistance à l’élaboration de projets médicaux de territoire, des missions d’évaluation avec les ARH, des études et animations de groupes de réfl exions à l’échelle nationale sur l’aménagement sanitaire et territorial. La Nouvelle Fabrique des Territoires s’attache à répondre de façon singulière aux problématiques de la santé sur les territoires en faisant la synthèse d’analyses statistiques qu’elle conduit elle-même, de recueil bibliographique, de débats publics et d’auditions d’experts.





Quels peuvent être les dan-gers ?Le premier danger est celui de la complexité et de la rigidité des dé-coupages.

L’autre danger est d’avoir des ter-ritoires qui ne soient pas correcte-ment articulés avec le pouvoir po-litique des élus locaux qui sont de plus en plus préoccupés par les questions de santé et ont toute lé-gitimité à l’être, notamment sur les créneaux du médico-social et de la prévention qui sont des champs connexes à ceux dont ils ont plei-nement la charge. Il faut renforcer ce dialogue. Il est une condition pour éviter les risques d’une simple déconcentration des politiques de santé qui les éloignerait de l’esprit d’une territorialisation de ces politi-ques.

L’utilisateur du système de santé verra-t-il un change-ment ?L’idée est de permettre, par une meilleure articulation entre les dif-férents segments de l’offre, une plus grande fl uidité du parcours de santé au sein d’un système qui est par essence complexe. En effet, n’oublions pas cette complexité de l’offre, dans laquelle interviennent de nombreuses spécialités, des spécialités qui évoluent continuel-lement, pour répondre aux besoins singuliers de chaque usager. Pour avoir des services de qualité, il faut qu’ils soient spécialisés, mais cette spécialisation amène à un cloison-nement. Il est donc nécessaire de trouver un équilibre et des outils de

travail de découpage serait d’obser-ver les bassins de vie, la manière dont les habitants des territoires uti-lisent l’espace dans leur quotidien.

A partir de là, l’ARS devrait être en mesure de dessiner pour les diffé-rents services, en fonction de leur occurrence dans l’accompagne-ment des usagers, des échelles qui s’emboîteront de manière cohérente et s’inscriront dans les habitudes de vie des habitants, tiendront compte de leur plus ou moins grande mobi-lité : c’est un gage pour l’accessibi-lité des services.

Les territoires de santé disposeront de services dont le rayonnement se fait à des échelles différentes. Il ne s’agira plus uniquement de territoi-res hospitaliers et c’est tant mieux.

Quelles doivent être les priorités dans le décou-page des territoires de santé ?Il y a donc au moins trois priorités : - celle de l’accessibilité par le res-pect des utilisations que font les habitants de l’espace- celle du décloisonnement par l’em-boîtement cohérent des différentes échelles distinguées pour les servi-ces de prévention, de premier re-cours, de soins hospitaliers ou de services médico-sociaux- enfi n, celle du dialogue avec les élus des territoires, par l’articula-tion aux découpages politiques et administratifs - communautés de communes, d’agglomération ... - .

Le premier danger est celui de la complexité et de la rigidité des découpages.

Pour avoir des services de qualité, il faut qu’ils soient spécialisés, mais cette spécialisation amène à un cloisonnement. Il est donc nécessaire de trouver un équilibre et des outils de coordination de tous ces services de la santé.





coordination de tous ces services de la santé : le territoire peut consti-tuer une bonne échelle pour faciliter cette coordination. Mais il faudra un peu de temps parce que, une fois découpés administrativement, les réseaux de professionnels doivent encore se construire, se renforcer.

Les besoins en matière de santé ont-ils évolué ?L’une des évolutions les plus im-portantes est associée au vieillisse-ment et aux maladies chroniques, avec tout ce que cela implique en termes de liens, entre le soin sa-nitaire, la prévention et l’accompa-gnement médico-social. Il y a pro-bablement une imbrication de plus en plus importante de ces besoins.

Par ailleurs, les besoins ont aussi changé dans leur répartition terri-toriale et ce car la répartition des hommes a changé. Notre étude pour la FEHAP s’est attachée à le démontrer en soulignant ces transformations du paysage de la population qui permet de vraiment considérer les besoins actuels et à venir de la population sur les diffé-rents territoires où sont implantés les établissements.

L’ARS agira-t-elle pour pallier les problèmes de démographie médicale et la « diagonale de vide » médical ?Tant que les règles d’installation des médecins ne changeront pas, il sera diffi cile de combler ces vides. Les règles sont fi xées à l’échelle nationale. Les ARS auront, je crois,

des marges de manœuvre qui se-ront assez limitées. Même quand on parle de concours interrégio-naux qui obligeraient les internes à s’installer dans « l’interrégion » sur laquelle ils ont passé leur concours, cela fait bondir. Ce n’est donc pas simple à mettre en œuvre.

La coopération constitue-t-elle une nécessité ou une opportunité ?Les deux à la fois et heureusement. Je crois pourtant que les acteurs fi -nissent trop souvent par coopérer contraints et forcés. C’est regretta-ble parce que, dans le fond, c’est une opportunité même si toute opération de coopération exige un travail très important tant d’un point de vue managérial et juridique que stratégique. Finalement, les ac-teurs ne coopèrent souvent que s’ils sont vraiment obligés. C’est souvent vécu comme une néces-sité alors qu’il s’agit d’une opportu-nité, une opportunité pour la qualité des services rendus, pour la péren-nité des établissements.

Aujourd’hui, compte tenu de la ra-reté des ressources démographi-ques, professionnelles et fi nanciè-res, certains impératifs appellent des réponses, la coopération en est une.

Aujourd’hui, compte tenu de la rareté des ressour-ces démogra-phiques, pro-fessionnelles et fi nancières, certains impératifs appellent des réponses, la coopération en est une.

Les acteurs fi nissent trop souvent par coopérer contraints et forcés.



Dominique MONTÉGUQUELLES STRUCTURES POUR LE RAPPROCHEMENT ?

Christian PONSOLLEPARTENARIATS AU SEIN DE L’ÉCONOMIE SOCIALE : L’EXEM-PLE DE LA MAIF

Patrice GÉLARDRÉFORMER ET SIMPLIFIER POUR UN MEILLEUR SERVICE

Christian ALIBAYPEUT-ON SE PASSER D’UN RAP-PROCHEMENT ?

Francis MOREL HÔPITAUX PRIVÉS DE METZ, UN EXEMPLE DE FUSION

p. 31

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LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?Deux services de soins aux grands brûlés sont présents à Lyon, l’un le plus ancien d’Europe à l’Hôpital Saint Joseph-Saint Luc et l’autre aux Hospices civils. Face aux spécifi cités de ce service, le rapprochement était quasi inéluctable, mais comment trouver une structure adéquate qui maintienne les autorisations et la souplesse d’action ? Comment répartir les recettes et les charges ? Autant de questions qui soulèvent la complexité d’une coopération quand elle est «imposée».

Dominique MONTÉGU

Vice-présidente du Conseil d’Adminis-tration et Déléguée régionale Rhône-

Alpes de la FEHAP, elle est Directrice

générale du Centre Hospitalier Saint

Joseph-Saint Luc à Lyon.

Saint Joseph-Saint Luc a la particularité d’héberger le premier service de soins aux grands brûlés d’Europe continentale. En 1952, à la demande des industries

du « couloir de la chimie » [zone au sud de Lyon où se concentrent les industries chimiques depuis la moitié du XI-Xème siècle, avec la fabrication d’acide sulfurique, soudes, colorants… En janvier 1966, une de ces usines, la raffi -nerie de Feyzin, provoqua l’une des premières catastro-phes industrielles faisant 18 morts], Saint Luc crée un ser-vice spécialement destiné aux grands brûlés, comportant aujourd’hui 15 lits pour 300 hospitalisations annuelles. A ce 21 centres destinés aux grands brûlés existent aujourd’hui en France métropolitaine ; soit 225 lits, auxquels il faut ajouter 10 lits pour les DOM-TOM. Mais Lyon offre une par-ticularité, celle d’avoir deux services de soins aux brûlés, le deuxième étant celui des Hospices Civils.

Vers un projet médicalEn janvier 2006, Saint Joseph-Saint Luc reçoit un courrier du directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), demandant aux deux structures hébergeant les services de soins aux brûlés de réfl échir à des synergies communes et « d’élaborer un projet médical commun sus-ceptible de répondre aux enjeux de l’avenir ».

QUELLES STRUCTURES POUR LE RAPPROCHEMENT ?



Face aux problèmes de démographie médicale, le regroupement permet de se renforcer : moins de gardes, moins de lits et résolution de certains problèmes, comme ceux des médecins qui ne sont pas toujours remplacés.

Opportunités offertes par le regroupementAvec le rapprochement des deux services, non seulement les be-soins régionaux au niveau des brû-lés seraient largement assumés mais aussi à l’échelle nationale, puisque les deux services soignent près de 30 % des brûlés du pays. Mais, comme il s’agit d’une activité en « dents de scie » dans laquelle les lits ne sont pas toujours occu-pés, il y a là un réel intérêt au re-groupement.

Il s’agissait d’un projet visant à améliorer les gardes, à répartir les malades entre les deux services, d’une « coopération » plus « légère » que le projet actuel. L’une des premières difficultés a été de réunir les médecins, peu motivés dans un premier temps pour travailler en-semble, car en concurrence dans le même domaine. Mais des chan-gements de chefs de services dans les deux structures ont participé, après de nombreuses réunions, à écrire et valider en binôme un projet. Ce dernier a été remis aux directions générales en novembre 2007, soit près de deux ans plus tard, car d’autres travaux s’étaient immiscés dans les agendas.

Les préalables à la coopé-rationLe projet est acté mais il est laissé de côté. L’année 2008 aura été une année difficile au plan budgétaire pour les deux établissements. C’est à ce titre, en allant à la rencontre du directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation afin d’obtenir un soutien financier, que le projet est ressorti et présenté comme une so-lution pour améliorer les résultats financiers.

Les réunions suivant cette relance du projet ont mis en évidence la question de l’emplacement du futur site. Pour des raisons d’impartialité, une étude extérieure est demandée à l’ARH. En juin 2009, avec le finan-cement de l’assistance d’ouvrage par l’ARH, l’étude de faisabilité est lancée.

Hôpital Saint-Joseph Saint-Luc

Cet établissement, situé en plein cœur de Lyon, est le résultat de deux établissements. Le premier, l’Hôpital Saint Luc, fondé en 1869 par des médecins lyonnais, était destiné à traiter les malades selon les nouvelles méthodes homéopathiques. Le second, l’Hôpital Saint-Joseph, créé en 1894 à l’initiative de l’Université Catholique de Lyon, se voulait être un centre d’enseignement libre de la médecine et un hôpital ouvert « aux plus pauvres ». En 1993, ils se réunissent. Naît alors le Centre Hospitalier Saint Joseph-Saint Luc. Aujourd’hui, le Centre hospitalier possède 350 lits de Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) et procède à 23 000 hospitalisations annuelles, 100 000 consultations externes et voit passer 38 000 personnes dans le Service Médical d’Urgences (SMU).



Le regroupement permet d’optimiser le fonctionnement organisationnel.

des premiers soins. Parce que, tant aux urgences que dans les autres services, la moitié des brûlés en France ne passe pas par un service dédié.

Enjeux et avantages du re-groupementUn des premiers enjeux qu’offre le regroupement est l’obtention de nouvelles ressources externes, tant avec une recherche dans l’industrie, que par la subvention de l’indus-trie chimique (même s’il y a moins d’accidentés) pour faire évoluer les connaissances et la recherche.

De plus, la mise en œuvre du SIOS, pour les acteurs de ces services, les repositionne et les maintient de manière encore plus forte au ni-veau régional et dans l’action sur le territoire national.

Face aux problèmes de démogra-phie médicale, le regroupement permet de se renforcer : moins de gardes, moins de lits et résolution de certains problèmes, comme ceux des médecins qui ne sont pas toujours remplacés. Par ailleurs, comme il s’agit de soins très tech-niques, plus l’équipe sera homogè-ne, plus le résultat sera intéressant.

D’autre part, il a été entendu dans le Schéma Interrégional d’Organi-sation Sanitaire (SIOS)* qu’une for-mation continue serait dispensée dans les services recevant des brû-lés, de façon à donner les conseils

Hôpital Saint Joseph-Saint Luc



D’accord pour le regroupement, mais comment ne pas perdre ni son identité ni les autorisations ?

même d’organiser la collaboration entre le public et le privé. Mais les textes ne sont pas complètement écrits, il manque encore les décrets d’application. C’est probablement plus simple mais pas réellement encore défini. La forme de la struc-ture aurait dû être décidée avant le 31 décembre 2009 mais le Conseil d’Administration préfère attendre.

Beaucoup de questionsLe regroupement est une nécessité, une opportunité pour Saint Joseph-Saint Luc, sûrement parce que cela peut mener à un développement, de la recherche supplémentaire, à des publications dans des Programmes Hospitaliers de Recherche Clinique (PHRC). Mais comment trouver une structure qui permette le respect des identités des deux partenaires, le respect des statuts des salariés et le maintien des autorisations ?

Comment trouver une structure qui maintienne :- les autorisations : si c’est un GCS établissement de santé, Saint Jo-seph-Saint Luc n’a plus les autori-sations pour les soins aux brûlés- une souplesse d’action : par exem-ple, au moment d’un départ en re-traite, comment le remplacer ? Si tout cela n’est pas prévu avant, la situation peut devenir problématique

Enfin, le regroupement permet d’optimiser le fonctionnement or-ganisationnel. Rassembler en un seul endroit les lits de réanimation adulte, la pédiatrie, la chirurgie « brûlés » avec tout le personnel mutualisé (médecins, anesthésis-tes, chirurgiens, psychologues, psychiatres, kinésithérapeutes…) offre des avantages.

C’est dans la synergie de ces moyens, de ces compétences que l’on retrouvera une force mutuelle. Mais comment faire ?

Quelle structure ?Dans ce cadre, il semble plus facile de savoir ce qu’il ne faut pas faire que le contraire. Au moment où la FEHAP oeuvrait pour que l’établis-sement de santé ne soit pas né-cessairement public, le choix s’était porté vers un GCS établissement de santé. Mais ce n’est plus possi-ble, cela signifierait la fin de Saint Joseph-Saint Luc.

Quant au Groupement de Coopé-ration Sanitaire (GCS), nous en avons tous fait, c’est un peu « une usine à gaz ». D’abord, parce qu’il y a beaucoup de textes à produire, une convention constitutive qui re-vient sur les partages, après un rè-glement intérieur, ensuite un projet médical… Cela signifie qu’il faut sans cesse veiller à qui facture, comment procéder à la réparti-tion ?… Que l’on soit PNL ou pu-blic, la réactivité à donner les coûts n’est pas identique, ce qui induit des réajustements en fin d’année et devient donc problématique.

Arrive ensuite l’accord d’associa-tion qui a été défendu par la FEHAP lors de la loi HPST et qui serait à



que les Objectifs Quantifiés d’Offre de Soins (OQOS) soient augmen-tés et obtenir l’autorisation de faire plus d’activité.

Autant de questions qui doivent trouver des réponses. La situation est complexe. Cependant, deux services de brûlés ne peuvent être conservés à Lyon, les synergies sont bien perçues. D’accord pour le regroupement mais comment ne perdre ni son identité ni les autori-sations ?

- un management efficient : nous avons peur de la lourdeur- la répartition des recettes : qui fac-ture-t-on ? Comment facture-t-on ? Si nous avons une mutualisation ou un GCS de moyens, comment faire ? Sachant que, dans notre Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), chacun devra facturer ses malades, comment les immatricule-t-on ?- la répartition des charges : sachant que des travaux devront être effec-tués, que ce soit sur Saint Joseph-Saint Luc ou sur le site du CHU de Lyon. Si les travaux sont réalisés sur le CHU, Saint Joseph-Saint Luc disposera d’espaces libres, il fau-dra donc négocier avec l’ARH pour

Hôpital Saint Joseph-Saint Luc



La MAIF entre actuellement dans différents partenariats. A l’instar du PNL, ces « coopérations » sont une adaptation à un monde en mouvement et visent à réaffi rmer le modèle mutualiste. De nouveaux enjeux que doit affronter ce secteur de l’économie sociale.

PARTENARIATS AU SEIN DE L’ÉCONOMIE SOCIALE : L’EXEMPLE DE LA MAIF

Christian PONSOLLE

Issu de l’Education nationale, chef d’éta-blissement dans le se-cond degré. Il occupe en tant qu’Adminis-trateur de la MAIF

plusieurs fonctions au sein du groupe MAIF, comme Président du Crédit Imobilier di-

rect-fi liale du groupe MAIF et comme

Administrateur de Parnasse MAIF (so-

ciété d’assurance vie) et de MAIF Solutions

Financières.

- Partage de valeurs et d’identité. Cette règle générale utilisée par les entreprises qui pratiquent les parte-nariats exprime une réelle volonté de partage, condition essentielle à la réussite d’un partenariat.

Mais, dans le monde de l’économie sociale, le partenariat est avant tout une vision politique, au sens éty-mologique, et il doit le rester.

Formes de partenariatsParmi les partenariats se trouvent deux champs : le partenariat stra-tégique (coopération forte sur des activités stratégiques souvent ma-térialisées par des participations croisées entre les sociétés) et le non stratégique.

La MAIF vit actuellement une problématique identique à celle du secteur PNL : une

autorité de contrôle va être fu-sionnée avec celle de la banque, ce qui soulève quelques inter-rogations sur la façon dont nous serons traités et le monde mutua-liste, en particulier. Des similitu-des existent entre le secteur PNL et le secteur mutualiste, même si on ne coopère pas dans le même sens que vous l’entendez, nous formons des partenariats.

Nous utilisons à ce sujet la règle des cinq « P » : - Partage de pouvoirs - Partage de risques- Partage de la vision stratégique- Partage des gains

Dans le monde de l’économie sociale, le partenariat est avant tout une vision politique, au sens étymologique et elle doit le rester.



MATMUT. C’est un vrai partenariat politique. Ces trois mutuelles, en s’associant, représenteront 30 % de parts de marché de l’assurance automobile.

Il semble primordial de défendre et de réaffirmer ce modèle mutua-liste en ce début de XXIème siècle. De plus - et la crise l’a démontré -, nous avons mieux résisté que cer-tains autres. A partir de là, il nous semble important de conserver une taille suffisante pour maintenir un rapport de force avec les pouvoirs publics et les concurrents, pour montrer qu’on peut proposer un autre modèle économique perfor-mant. Avec la création de la SGAM, nous allons pouvoir démontrer la pertinence du modèle, rechercher des synergies communes, réaliser des économies d’échelles, mais sans réduction d’emploi.

à l’heure actuelle, différents parte-nariats oeuvrent finalement dans une direction commune :- partenariat stratégique liant les « destins », à l’instar de celui si-gné avec la Caisse d’Epargne et la MACIF pour inventer une banque « autrement ». Il y a dans ce partena-riat une volonté de démontrer qu’il est possible de travailler ensem-ble sans se dévorer et apporter le meilleur, tout en vivant ses propres spécificités- partenariat historique, straté-gique et de distribution avec la MGEN. Nous distribuons un produit « MGEN Filia » et travaillons en-

Parfois, un partenariat stratégique peut devenir non stratégique au fil du temps et vice versa. A l’instar d’Orange et d’Apple qui ont conclu un partenariat de distribution de l’i phone, actuellement ce n’est pas le cas, mais si le volume d’affaires augmente, le partenariat pourra le devenir.

Les objectifs de ces partenariats peuvent être divers : développer le coeur de métier, améliorer la noto-riété de l’entreprise, etc.

La MAIF, dans ses partenariats, est guidée par une idée maîtresse : la recherche d’une réponse toujours plus riche, plus humaine, pour la préoccupation des sociétaires et dans le respect de valeurs. C’est aussi la recherche de partenariats pour atteindre les ambitions défi-nies. Nous avons un projet d’en-treprise « l’ Ambition » qui court de 2004 à 2014 et qui veut mettre le so-ciétaire au cœur de nos préoccupa-tions afin de lui apporter le meilleur service possible. Mais, pour attein-dre cet objectif, à des moments donnés, sur des grands sujets (par exemple : la dépendance), on ne peut y aller seul, les partenaires de-viennent indispensables.

Dans le partenariat stratégique, nous avons souhaité innover autour de quelque chose d’important : la SGAM, Société de Groupement d’Assurance Mutuelle. Car nous nous heurtons à la non-reconnais-sance du fait mutualiste au niveau de l’Europe. Aussi, la SGAM consti-tue l’une des seules possibilités juridiques que nous ayons pour mener des premiers niveaux de re-groupements. Un partenariat vient d’être conclu avec la MACIF et la

Il semble primordial de défendre et de réaffirmer ce modèle mutualiste en ce début de XXIème siècle.



dans nos entreprises de l’écono-mie sociale, l’engagement dans la durée, le partage des valeurs sem-blaient être des forces intangibles.

Il serait donc bien que nos struc-tures réfléchissent en commun à cette problématique afin d’apporter les meilleures solutions à ce phé-nomène.

De toutes les façons, il nous faudra œuvrer ensemble car, comme l’in-dique Edgar Morin :« La communauté de destin terres-tre nous impose la solidarité et la coopération ».

semble à la conception d’un produit dépendance- partenariat d’images. Nous inter-venons comme mécène à plusieurs

niveaux (la Cité des Sciences de la Villette, sur le Camion des Mots)- partenariat de distribution. Par exemple, la mutuelle SMATIS vou-lait donner à ses sociétaires des garanties qu’elle ne pouvait offrir. Elle s’est donc tournée vers nous.

S’adapter aux changementsIl nous faut, comme le secteur PNL, nous adapter à un monde en mou-vement.

Aussi, lors de ces grands change-ments, se pose la question du de-venir des salariés : nous en avons plus de 6 000 et nous avons le de-voir de les accompagner afin de donner du sens aux réformes et de les faire adhérer aux changements. Pour cela, il est essentiel de les rassurer en leur faisant partager la stratégie de l’entreprise afin de la rendre compréhensible, et ainsi les mobiliser. Les directions générales ont dans ces enjeux un rôle fonda-mental.

De la même façon, il faudra se pré-occuper rapidement du rapport des jeunes avec l’entreprise. En effet, ils ne souhaitent plus s’engager à vie dans une entreprise mais plutôt vivre des moments, des projets qui les motivent ponctuellement. Or,

Pour cela, il est essentiel de les rassurer en leur faisant partager la stratégie de l’entreprise afin de la rendre compréhensible et ainsi les mobiliser.

Il faudra se préoccuper rapidement du rapport des jeunes avec l’entre-prise. La communauté

de destin terrestre nous impose la solidarité et la coopération.



Patrice GÉLARD

Président d’un COGERPA, Co-mité de Gestion

pour la Rési-dence de Per-sonnes Agées,

adhérent de FE-HAP. Maire de Sainte-Adresse,

Sénateur et Vice-président de la

Commission des lois.

que chose de positif. Tout le monde dorénavant se regroupe sur les mê-mes objectifs. Mais, pour en arriver là, il a fallu un travail impression-nant, en témoigne le nombre de courriers, mails, fax envoyés.

Il va falloir envisager la compatibi-lité de la loi HPST avec la réforme territoriale. Nous sommes partis dans une grande réforme concer-nant ces nouvelles structures terri-toriales. Quelles seront les compé-tences des collectivités territoriales en matière de santé et de prise en charge de nos concitoyens ? Le dé-partement étant la structure logique et normale de proximité en matière de santé, qu’en sera-t-il par la sui-te ? On attend avec impatience une meilleure défi nition des territoires de santé pour les collectivités ter-ritoriales. Chacun sait que mainte-

La loi est restée pendant trois semaines au Sénat. Très dé-nigrée au départ ; maintenant

qu’elle est adoptée, on en attend beaucoup. Ce qui m’a marqué au cours du débat, c’est l’action assez divergente menée par les lobbies, il n’y avait pas d’accord unanime entre les différentes professions et secteurs.

Il faut tout de même signaler que le rapporteur de cette loi a eu le courage de se rendre dans une quarantaine de villes en France et d’expliquer à chaque fois la nature de la loi. Cela a permis de clarifi er les choses. Ceux qui restaient sur leurs idées découvraient que les problèmes du voisin étaient à peu près identiques et, qu’après tout, en coopérant - et c’était le but de cette loi - on pouvait arriver à quel-

Si la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires clarifi e de nombreux éléments, il est désomais nécessaire de travailler à sa compatibilité avec la future réforme territoriale. Défi nir les territoires de santé, réformer le statut associatif et celui des fondations doivent être les prochains chevaux de bataille des législateurs.

RÉFORMER ET SIMPLIFIER POUR UN MEILLEUR SERVICE

Il va falloir envisager la compatibilité de la loi HPST avec la réforme territoriale. Nous sommes partis dans une grande réforme concernant ces nouvelles structures territoriales.



res, suite à un partenariat monté avec l’université de Lille.

Sur le statut d’associationEn France, nous avons le même statut pour une association de pêcheurs à la ligne, de collection-neurs, de sportifs et celles qui exer-cent dans le domaine de la santé. Je suis très sensible au système allemand qui distingue les associa-tions à but lucratif de celles à but non lucratif, avec des conséquen-ces importantes sur le financement de ces structures associatives.En France, nous avons été incapa-bles d’adopter une loi sur les fon-dations comparable à celle existant en Angleterre ou en Allemagne.

Nous avons bien sûr la Fondation de France, mais ce n’est pas elle qui nous permet de développer le bénévolat et le mécénat qui per-mettent de faire en sorte que les dons, les legs ne soient pas impo-sés. En France, on nous dégrève partiellement.

Dès lors, si nous avions un statut différencié des associations, nous pourrions régler différemment le problème de dons et de legs ; des lois ont été déposées, mais nous nous sommes toujours heurtés, au ministère des Finances. Il faut re-voir tout cela. Heureusement, des idées de directives européennes se manifestent dans cette voie et permettront de revoir le statut des associations, peut-être sur le mo-dèle alsacien qui est meilleur que

nant les financements croisés sont la règle et quand on veut réaliser un investissement un peu lourd inter-viendront la région, le département, les collectivités locales, voire l’Etat et l’Europe… difficile de s’y retrou-ver.

L’apparition de la métropole est un élément qui vient s’ajouter à ces nouvelles compétences territoria-les. Elle va naturellement s’impo-ser à Lyon, Marseille, Lille et dans toutes les communautés dépassant 450 000 habitants. Toutes les com-pétences sociales du département passeront à la métropole. Que va-t-il advenir de la partie du dépar-tement qui n’est pas couverte par cette métropole ? S’il n’y a pas de

coopération, comment l’ARS va-t-elle pouvoir travailler avec ces nou-velles entités ?

Mais je constate, par ailleurs, que les communautés urbaines ou les communautés de communes com-mencent à s’intéresser, même si ce n’est pas de leur compétence, aux problèmes de santé. Il ne faut pas oublier de les solliciter, elles sont tout à fait capables de réaliser un certain nombre d’opérations. A l’instar de la CODA*, Communauté d’agglomération havraise qui prend totalement en charge neuf étu-diants en médecine en contrepartie de leur engagement d’exercer, s’ils sont reçus, pendant dix ans dans notre agglomération. Cette même agglomération prend aussi en char-ge l’installation de cabinets dentai-

En France, nous avons été incapables d’adopter une loi sur les fonda-tions. comparable à celle existant en Angleterre ou en Allemagne.



Il faut pour cela un partenariat avec les facultés, les universités, les éco-les d’infirmières et autres, comme cela se fait déjà. Cet outil doit être généralisé, parce qu’il est extrême-ment valorisant pour ceux qui en bénéficient. C’est une place dans la société à laquelle le personnel a le droit.

Le statut des bénévoles me sem-ble, quant à lui, plus inquiétant. Ils ont été beaucoup utilisés dans les soins palliatifs, la gérontologie…, par exemple, mais l’âge des béné-voles augmente inexorablement. Il faut donc renouveler ces bénévo-les. Si nous ne le faisons pas, cer-tains secteurs se paralyseront, ou plutôt se commercialiseront.

Les services à la personne payants se multiplient actuellement. Il me semble qu’une action doit être me-née auprès des étudiants, ce sont les premiers à partir loin pour aider. Il faudrait les sensibiliser sur le fait que ce qu’ils peuvent faire ailleurs peut être reproduit à proximité du lieu où ils vivent. De plus, les béné-voles méritent aussi une validation des acquis, c’est une forme de re-connaissance.

le nôtre (les alsaciens et les mosel-lans bénéficient d’un statut déroga-toire).

Sur la complexité des lois et « l’hyperbureaucratie »Nous adoptons, au Sénat, à peu près une fois par an, une loi de sim-plification administrative. La der-nière qui nous est parvenue totalise 140 pages. C’est aux associations de proposer des simplifications. Il me semble qu’il y a en ait beaucoup à faire dans le domaine de la santé. N’hésitez pas à saisir les parlemen-taires à ce sujet ; proposez et nous les intégrerons dans les procédures de simplification ou dans les lois de finances rectificatives.

La loi HPST, en mettant fin à tous ces financements croisés, clarifie les choses, auparavant il était diffi-cile de savoir qui était responsable.

Sur la formation du person-nel, les bénévolesEn France, nous avons un système que nous ne savons pas utiliser : la validation des acquis. Les person-nels qui travaillent depuis 10-15 ans dans les établissements ont acquis une expérience qui doit être validée, mais on ne sait pas le faire ni comment s’y prendre.

Nous adoptons, au Sénat, à peu près une fois par an, une loi de sim-plification administrative. La dernière qui nous est parvenue totalise 140 pages. C’est aux associations de proposer des simplifications.

Si nous ne renouvelons pas le statut des bénévo-les, des pans entiers se paralyseront, ou plutôt se commerciali-seront.



Christian ALIBAYExpert-comptable et Commissaire aux comptes, il possède une solide

connaissance de l’économie sociale (associations, fondations, coopérati-ves, organisations professionnelles) ainsi que du secteur bancaire. Il est ancien Président du réseau Baker Tilly France et fait actuellement

partie du « Board of Directors » de Baker Tilly International.

Membre du groupe comptable du Conseil National de la Vie Associati-ve et des groupes de travail « Secteur

non marchand » de la Compagnie Nationale des Commissaires aux

Comptes et du conseil régional de l’Ordre des Experts-comptables de

Paris Ile-de-France, il anime réguliè-rement des cours et séminaires pro-fessionnels sur le secteur associatif : droit, comptabilité, gestion, fi scalité.

Si, depuis une vingtaine d’années, le secteur marchand connaît des regroupements, des fusions qui se généralisent sur tout le terri-

toire, contrairement à ce que l’on pouvait penser, le secteur de l’économie sociale n’est pas épar-gné. Depuis des années, se réalisent sur toute l’économie sociale des rapprochements, volontai-res ou involontaires, avec ou sans outils.

Les outils de rapprochementTout un panel existe, de la simple coopération à la convention (un texte législatif l’avait prévu dès 1975, la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale l’a rappelé), en pas-sant par de nombreuses formes dont celle de l’association loi 1901. Cette dernière est un outil fédérateur simple, connu qui n’interpelle pas et peut permettre des plates-formes de partenariats public-privé, privé-privé, public-public et peut largement être utilisé. Des partenariats internes peuvent aussi se former par le biais de frais de siège, lorsqu’il existe plusieurs établissements dans la structure. Ces derniers permettent certai-nes mutualisations avec l’accord des autorités de tarifi cation compétentes.

Le rapprochement, qui n’est pas encore une obligation sur le plan juridique, se fera de manière volontaire ou involontaire dans les cinq à huit ans à venir. Tout un panel d’outils de mutualisation est actuellement disponible : de la coopération à l’association en passant par la fusion.

PEUT-ON SE PASSER D’UN RAPPROCHEMENT ?



cessaire à comprendre l’humain, la culture… autour d’un projet.

Les règles de rapproche-ment

Les outils pour le rapprochement sont très différents de ceux em-ployés dans le secteur marchand. En effet, dans ce secteur, ils pa-raissent simples : fusion, scission, apport partiel d’actifs qui est, par ailleurs, transposable au secteur non marchand. Il n’y a pas d’obli-gation de tout fusionner ensemble, cela peut se réaliser avec certai-nes activités, territoires ou établis-sements… Tous les modules sont possibles pour se rapprocher.

Sur le plan comptable, les règles de la fusion dans le secteur marchand ont été prévues et finalement gou-vernées par le Comité de la ré-glementation comptable en 2004. Auparavant, les fusions étaient sans règles précises. Désormais, on ne peut fusionner n’importe quoi à n’importe quelle valeur (réelle ou comptable).

Dans le secteur des associations loi 1901, à l’heure actuelle, aucune règle juridique ne précise la maniè-re de se rapprocher. Le règlement se retrouve dans une impasse, il ne peut être fixé sans que la loi de 1901 ou le Code Civil ne soient mo-difiés. La Chancellerie avait pour-tant prévu de revoir ce point, mais

Le Groupement de Coopé-ration Social et Médico-So-cialLe GCSMS est certainement l’outil le plus approprié au mode de coo-pération, dans un premier temps.

Mais il ne faut pas se tromper. Il n’est qu’une étape qui doit aboutir à un rapprochement plus profond. Ce rapprochement, celui dont on ne veut pas parler, n’est autre que la fusion pure et simple, c’est-à-dire la mise en commun totale des moyens financiers, matériels, hu-mains, d’agréments… Il s’agit en fait de partager une vie commune.

La fusionEn France, une fusion sur deux est un échec, tous secteurs confon-dus, marchand ou non marchand. Cet échec ne se traduit pas forcé-ment en termes juridiques, mais les conséquences sont internes. Dans le cadre d’une opération, qu’elle soit une « simple » coopération ou les prémices d’une fusion, il est im-

pératif de lais-ser du temps afin d’éviter ce choc des cultu-res. Il faut bâtir le rapproche-ment, non pas à travers un outil juridique quel qu’il soit, mais avec le temps. Un temps né-

Le GCSMS est certainement l’outil le plus approprié au mode de coopération, dans un premier temps. Mais il ne faut pas se tromper. Il n’est qu’une étape qui doit aboutir à un rapprochement plus profond.

Dans le secteur des associations loi 1901, à l’heure actuelle, aucune règle juridique ne précise la manière de se rapprocher.

En France, une fusion sur deux est un échec, tous secteurs confondus.



Les regroupements se feront d’une manière ou d’une autre, volontaire ou involontaire, dans les cinq à huit ans à venir.

pas encore une obligation au plan juridique du terme.

Pour le moment, de fortes inci-tations sont faites mais, avec le temps, elles vont devenir plus que des incitations. Les regroupements se feront d’une manière ou d’une autre, volontaire ou involontaire, dans les cinq à huit ans à venir, peut-être plus rapidement. Il faut en être conscient. Les différentes lois, circulaires, conduisent néces-sairement vers des opérations de regroupement à différents niveaux.

Mais les aspects financiers ou politi-ques ne doivent pas être les seules considérations. Le facteur humain est extrêmement important. Il faut prendre le temps d’acclimater les cultures. L’outil n’est qu’un moyen pour arriver à un objectif final : ren-dre son service grace au meilleur outil possible et dans les meilleures conditions de travail.

Sur les fonds de dotations ?Ils ne constituent pas encore un outil de rapprochement, mais ils peuvent le devenir dans la mesure où il s’agit d’un outil créé par la loi de modernisation de l’économie, loi du 4 août 2008. C’est un organisme

rien n’a changé. Même si la « fu-sion d’associations » n’existe pas ni juridiquement, ni même termino-logiquement, ces fusions existent. Elles sont cependant informelles et non sans certains risques :- aucun commissaire aux comptes n’intervient dans le cadre d’un rap-prochement- il n’y a aucune assurance fiscale de non-remise en cause lorsque certains établissements sont fisca-lisés.

Tout cela conduit à une insécurité de l’ensemble des intervenants. Le rapprochement peut se faire à la valeur de convenance, en valeur réelle ou en valeur vénale. Estimer la valeur vénale d’un établissement sanitaire, social ou médico-social n’est pas aussi simple que dans le secteur marchand. Quelle est la valeur d’un actif ? Quelle est la ren-tabilité attendue d’un actif, compte tenu des nouvelles réglementations comptables gouvernant les actifs dans le secteur marchand ?

Le rapprochement : une né-cessitéPour des raisons philosophiques, politiques, parce qu’une associa-tion peut être dans une impasse de projet ou sur un territoire difficile, il convient de se rapprocher. Ce n’est

L’outil n’est qu’un moyen pour arriver à un objectif final : rendre son service grace au meilleur outil possible et dans les meilleures conditions de travail.

Ce n’est pas encore une obligation au plan juridique du terme.



nouveau d’inspiration américaine, qui n’est ni une association, ni une fondation. Il s’agit d’un outil de col-lecte de fonds, doté d’une grande capacité juridique et qui permet de collecter des fonds, de recevoir des legs, dons et libéralités en fran-chise fiscale, d’être opérationnel ou d’être redistributeur vis-à-vis d’un organisme sans but lucratif, d’intérêt général et de gestion dé-sintéressée. C’est un outil promu à un grand avenir. Il existe à l’heure actuelle plus de 101 fonds de do-tations, dont 25 rien qu’au mois de novembre 2009, la courbe est donc exponentielle, mais il ne constitue pas non plus un outil miracle.



LE FONDS DE DOTATION

Instauré par la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l’économie (LME, arti-cle 140), le fonds de dotation, équivalent français de l’« endowment fund » des pays anglo-saxons, est un outil de financement au service de la philanthropie et du mécénat. La loi définit le fonds de dotation comme « une personne morale de droit privé à but non lucratif qui reçoit et gère, en les capitalisant, des biens et droits de toute nature qui lui sont apportés à titre gratuit et irrévocable et utilise les revenus de la capitalisation en vue de la réalisation d’une oeuvre ou d’une mission d’intérêt général ou les redistribue pour assister une personne morale à but non lucratif dans l’accomplissement de ses oeuvres et de ses missions d’intérêt général ».

Sa création s’inscrit dans une démarche administrative simplifiée : il peut être créé par une ou plusieurs personnes physiques ou morales, de droit privé (entreprise, particulier) ou de droit public, sans qu’aucun montant minimum, ni aucune obligation de dotation initiale ne soit exigé. Il fait l’objet d’une simple déclaration en préfecture, assortie du dépôt de ses statuts.

Le fonds de dotation profite d’un dispositif fiscal favorable précisé par l’instruction 4 C-3-09 du 9 avril 2009 : les entreprises peuvent ainsi bénéficier d’une réduction d’impôt à hauteur de 60 % du montant des versements ; pour les particuliers, une réduction d’impôt sur le revenu égale à 66 % du montant des sommes versées est accordée, dans la limite de 20 % du revenu imposable. En outre, en tant qu’organismes sans but lucratif, les fonds ne sont pas, en prin-cipe, soumis aux impôts commerciaux. Les dons et legs qui leur sont consentis sont exonérés de droits de mutation.

RESSOURCESSes ressources sont constituées :- des revenus des dotations- des revenus liés à l’exploitation des biens reçus en dotation et qu’il peut gérer (établisse-ments, immeubles…)- des produits issus des activités autorisées par les statuts- des produits des rétributions pour services rendus- des dons- des legs.

Contrairement aux associations et aux fondations reconnues d’utilité publique, les disposi-tions de l’article 910* du Code civil ne sont pas applicables aux fonds de dotation.

Le fonds de dotation ne peut pas, en principe, disposer des dotations en capital, ni les consommer, sauf dispositions statutaires contraires. Il ne peut pas recevoir de fonds publics. Toutefois, à titre exceptionnel, après publication d’un arrêté pris conjointement par le ministre en charge de l’économie et le ministre en charge du budget l’autorisant, le fonds de dotation peut recevoir des fonds publics pour une œuvre ou un programme d’actions d’importance ou particulier. Il ne peut faire appel à la générosité du public qu’après autorisation administrative (Décret n°2009-158 du 11 février 2009 relatif aux fonds de dotation, article 11).



ADMINISTRATIONIl est administré par un conseil d’administration comprenant au moins trois personnes nom-mées la première fois par le fondateur. Un président doit être nommé.Les statuts du fonds doivent définir les règles applicables au fonctionnement du conseil d’ad-ministration.

GESTIONLes modalités de gestion du fonds forment l’objet du décret n°2009-158 du 11 février 2009. Le fonds de dotation établit chaque année un rapport d’activité qui est soumis à l’approbation du conseil d’administration et qu’il adresse au préfet du département dans un délai de six mois à compter de la clôture de l’exercice.

Ce rapport contient les éléments suivants :- un compte rendu de l’activité du fonds de dotation qui porte tant sur son fonctionnement interne que sur ses rapports avec les tiers- la liste des actions d’intérêt général financées par le fonds de dotation et leurs montants- la liste des personnes morales bénéficiaires des redistributions prévues au I de l’article 140 de la loi du 4 août 2008 et leurs montants- si le fonds de dotation fait appel à la générosité publique, le compte d’emploi des ressources collectées auprès du public prévu à l’article 4 de la loi du 7 août 1991 qui précise, notamment, l’affectation des dons par type de dépenses et qui mentionne les informations relatives à son élaboration, la liste des libéralités reçues.

Lorsque le rapport d’activité n’a pas été notifié dans le délai de 6 mois à compter de la clôture de l’exercice, ou lorsque le rapport est incomplet, le préfet du département peut mettre en demeure le fonds de dotation de se conformer à ses obligations dans un délai d’un mois. Le fonds doit établir des comptes annuels sous peine de sanction pénale (C. com. art. L. 242-8 sur renvoi de l’article 140, VI) en appliquant les règles comptables énoncées dans l’avis du Conseil national de la comptabilité n° 2009-01 du 5 février 2009 et sa note de présentation.

*Article 910 du Code civil : « Les dispositions entre vifs ou par testament, au profit des établissements de santé, des établissements sociaux et médico-sociaux, des pauvres d’une commune, ou d’établisse-ments d’utilité publique, n’auront leur effet qu’autant qu’elles seront autorisées par un décret.Toutefois les dispositions entre vifs ou par testament, au profit des fondations, des congrégations et des associations ayant la capacité à recevoir des libéralités, à l’exception des associations ou fondations dont les activités ou celles de leurs dirigeants sont visées à l’article 1er de la loi du 12 juin 2001 tendant à renforcer la prévention et la répression des mouvements sectaires portant atteinte aux droits de l’homme et aux libertés fondamentales, sont acceptées librement par celles-ci, sauf opposition motivée par l’inap-titude de l’organisme légataire ou donataire à utiliser la libéralité conformément à son objet statutaire. L’opposition est formée par l’autorité administrative à laquelle la libéralité est déclarée, dans des condi-tions fixées par décret en Conseil d’Etat. L’opposition prive d’effet cette acceptation ».

Extraits de Actu Experts, Lettre d’information des Experts-Comptables aux associations, n°17, 2°trimestre 2009




LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?Sur Metz cohabitaient quatre établissements adhérant à la FEHAP : Sainte-Croix, Sainte-Blandine, Saint-André et Belle-Isle. Tous de nature confessionnelle, le dernier étant protestant et les autres catholiques, ils se partageaient l’offre de soins sur le bassin de Metz aux côtés du public et du privé commercial. En concurrence, les quatre établissements étaient des hôpitaux généralistes avec des activités chirurgicales et médicales, participant même au service d’urgence sur la ville, un jour sur deux, à tour de rôle. Ces structures indépendantes et concurrentes connaissaient certaines rivalités, liées à leur histoire, à leur identité et n’avaient en commun qu’un centre d’imagerie médicale. Pourtant, trois d entre elles (Sainte-Blandine, Saint-André,

créée en 2006, l’association des Hôpitaux Privés de Metz, HP Metz.

Comment a débuté le projet de fusion et du futur hôpital Robert Schuman ?En 1993, quand je suis arrivé à la direction de Belle-Isle, j’ai rencon-tré la DDASS parce qu’un problè-me de restructuration de l’hôpital Belle-Isle se posait. On m’a alors conseillé, avant de prendre toute décision, de réfl échir à un projet de fond, plus global. La DDASS tenant le même discours aux autres éta-blissements, elle a organisé une réunion en présentant un projet dit de spécialisation et de complémen-tarité.

En février 1996, suite à cette réu-nion, nous sommes entrés en dis-cussion afi n d’envisager le partage des spécialités qui consistait à re-grouper les médecins qui avaient la même activité sur un même site. Peu après, une trentaine d’entre eux ont démissionné pour rejoindre leur spécialité sur les sites attri-bués, en vertu du principe de com-plémentarité.

Quels avantages offrait le principe de complémenta-rité ?Ce processus avait beaucoup d’in-térêts. Il permettait de densifi er les équipes médicales autour d’une spécialité ; de plus, cela évitait la dispersion de moyens et offrait l’avantage d’avoir des équipes mé-dicales ou chirurgicales plus poin-tues puisque se partageant tous les champs internes à la spécia-lité. Très vite, nous avons mesuré l’impact porteur de ces stratégies, puisque nos établissements sont devenus rapidement sur la place, leader dans la spécialité qui leur était dévolue.

Sur combien de temps ce changement s’est-il ins-crit ?Le mouvement s’est réalisé en une seule fois, en février 1996. Mais on s’est aperçu que le patient, même lorsqu’il relève d’une spécialité, a besoin d’un avis ou d’un appui à

Hôpitaux privés de Metz, un exemple de fusion

FrancisMOREL

Directeur général des Hôpitaux Pri-vés de Metz depuis

2006.Ancien directeur de l’Hôpital Belle-Isle

de 1993 à 2007.

Belle-Isle) se sont rapprochées jusqu’à fusionner en une nouvelle entité juridique ’





conservant notre identité.Rapidement, un comité de pilotage s’est mis en place, avec des repré-sentants du Conseil d’Administra-tion, de la direction, de la Commis-sion Médicale d’Etablissement (la CME) et nous avons demandé à

un cabinet spécialisé de nous ac-compagner dans la démarche mé-dicale.Très rapidement, en six mois, le cabinet nous a proposé plusieurs options. L’un des scénarios allait jusqu’à la fusion et, à notre grande surprise, les membres du comité de pilotage ont opté pour le rapproche-ment juridique, la fusion.

Pourquoi ce choix a-t-il constitué une surprise ?Parce que je pensais qu’il y avait du chemin de parcouru mais qu’il res-tait encore beaucoup à faire. Peut-être avons nous bénéfi cié de la de-mande émanant du corps médical qui souhaitait un plateau technique commun. Cela a probablement contribué à accélérer les décisions.

Début janvier 2007, nos Conseils d’Administration se sont réunis le même jour, à la même heure, mais dans trois salles différentes, pour prendre chacun la même délibéra-tion concernant la décision de se regrouper dans une nouvelle as-sociation : les Hôpitaux Privés de Metz.

d’autres spécialités. A ce niveau, il nous a fallu inventer, dans le jeu de la complémentarité, des échanges de médecins pour des avis ou des compléments en matière médicale, ce qui nous a appris à travailler en-semble.

En apprenant à travailler ensemble, nous avons appris à nous fréquen-ter, ce qui nous a conduits en 2004, date à laquelle nous devions re-faire nos projets d’établissements, dans le cadre du SROS. S’est alors posée la question de savoir si l’on pouvait construire des projets d’éta-blissements sans s’inscrire dans une logique de réfl exion interéta-blissements.

Comment s’est construit le nouveau projet ?Il y a eu une proposition faite à l’époque par un établissement aux autres structures ; cette dernière vi-sait à réfl échir à un rapprochement géographique autour d’un plateau technique commun. Cette proposi-tion, transmise aux autres établis-sements, a été étudiée pendant un laps de temps plus ou moins long et, en décembre 2005, trois établis-sements ont validé ce projet de ras-semblement.

A l’époque, on ne parlait pas de fu-sion mais de délocaliser nos sites pour parachever un rapprochement qui était devenu quotidien entre nos équipes et les patients, tout en

Peut-être avons nous bénéfi cié de la demande émanant du corps médical qui souhaitait un plateau technique commun.

S’est alors posée la question de savoir si l’on pouvait construire des projets d’établissements sans s’inscrire dans une logique de réfl exion interétablissements.





par la Banque Européenne d’in-vestissement, ce qui constitue une originalité, parce qu’il s’agit de la première fois qu’elle s’engage avec des investisseurs privés.

L’ARH nous accompagne depuis, dans le cadre d’un avenant à notre Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens, en validant et confi rmant nos crédits d’aide à la contractuali-sation pendant 20 ans.

Qu’en est-il de la construc-tion ?Le chantier a été ouvert dès janvier 2010, sachant que le point de dé-part de ce chantier c’est une page blanche en juillet 2007 avec le choix de l’équipe de maîtrise d’œuvre et la construction de notre program-me. La fi n des travaux est prévue en octobre 2012.

Est-ce que la loi HPST ap-porte un changement à vo-tre projet ?Je ne sais pas s’il y aura des chan-gements. Entre temps, dans notre projet, est parue la loi HPST et, quand on regarde la loi de plus près et ce vers quoi elle demande de s’orienter, nous avons la faibles-se de penser que nous sommes en avance sur le texte. Nous n’avons pas attendu que la loi nous dise pour le faire.

Quels sont les éléments né-cessaires pour réussir une fusion ?La complémentarité préalable constitue une étape extrêmement enrichissante qui permet de ne pas donner le sentiment qu’un établis-

Comment se présentait cet-te nouvelle association ?Nous avons mis en œuvre au 1er

janvier 2008 cette nouvelle asso-ciation qui a récupéré toutes les autorisations d’activités. Cette as-sociation a offi ciellement démarré son activité à cette date et, der-rière, fi gurait l’idée de construire un plateau technique attenant et nous avons de suite travaillé ensemble sur ce projet. Nous étions alors trois, Sainte-Croix n’ayant pas sui-vi, elle a par la suite été absorbée par le CHR voisin. A l’époque, nous avions l’assentiment de l’ARH. En-tre temps, est intervenue une visite ministérielle de Roselyne Bachelot, en juin 2007, qui validait le projet.

Nous espérions être considérés comme opération prioritaire au ti-tre d’Hôpital 2012 et puis, très ra-pidement, pour des considérations diverses, nous n’avons pas pu émarger à ces fi nancements. Nous avons été obligés de revoir notre stratégie de construction en décli-nant le projet de l’Hôpital Robert Schuman en deux temps : construi-re un bâtiment qui corresponde à 70 % du projet où l’on rassemblera essentiellement la chirurgie, puis, par la suite, concentration de la mé-decine sur un des sites existants. Nous n’aurons que deux plateaux techniques au lieu d’en avoir trois. On a fait un bout de chemin, mais on ne va pas jusqu’au bout de la lo-gique du projet d’origine.

Par qui est fi nancé ce pro-jet ?Nous le fi nançons nous-mêmes, dans le cadre d’un crédit bail im-mobilier à hauteur de 119 millions d’euros. Ce contrat est cofi nancé

Entre temps, dans notre projet, est pa-rue la loi HPST et, quand on regarde la loi de plus près et ce vers quoi elle demande de s’orienter, nous avons la faiblesse de penser que nous sommes en avance sur le texte. Nous n’avons pas attendu que la loi nous le dise pour le faire.





Quel bilan pouvez-vous ti-rer à l’heure actuelle ?Aujourd’hui, nous faisons tout nous-mêmes et ce, depuis deux ans. Nous ne pouvons pas dire que nous avons été beaucoup ac-compagnés, chose que l’on aurait pu imaginer des opérations qui se font dans la souffrance. Mais nous n’avons rien eu.

Nous venons de vivre un mouve-ment social qui traduit les diffi cultés, dès lors que l’on aborde le change-ment. Nous aurions souhaité être un peu plus accompagnés.

La coopération est-elle iné-luctable ?Nous en sommes convaincus. Si nous n’avions pas pris l’initiative de nous regrouper, nous pensons qu’aujourd’hui, vraisemblablement, nos établissements seraient en si-tuation de faiblesse parce que nous sommes dans un processus global de concentration. Ainsi, à l’époque où nous avons évoqué notre re-groupement, la problématique de la réanimation est apparue et nous avons obtenu l’autorisation pour un service de réanimation. Auparavant et dans une logique individuali-sée, aucun d’entre nous n’aurait pu prétendre à un tel service. Et la réanimation est un élément de restructuration des établissements chirurgicaux et médicaux. C’est bien ce travail en commun qui nous a permis de répondre à cette pro-blématique.

sement dévore l’autre. Cela permet aux personnes de se connaître, de se fréquenter et de trouver des sy-nergies communes. Mais tout ne se règle pas d’un coup de baguette magique.

A partir du moment où l’on prend trois établissements qui avaient leur culture, la même convention collective, mais des habitudes de fonctionnement différentes, une histoire différente, on se situe tou-jours dans une diffi culté de mise en œuvre d’un processus de fusion. Il convient, dans un premier temps, d’opérer une harmonisation et, à partir du moment où une telle dé-marche ne se fait jamais simple-ment, il faut optimiser les charges, les règles de gestion…d’un site à l’autre. On traverse tous les sou-bresauts qui accompagnent la fu-sion, c’est inéluctable.

La caractéristique de notre projet est qu’il s’est construit sur la base du volontariat, sans que l’on nous impose quoi que ce soit. Le per-sonnel était enthousiaste à l’idée de travailler ensemble sur un nou-veau site. Mais la désillusion sur la possibilité d’opérer la construction en une seule fois a changé l’état d’esprit.

Beaucoup d’acteurs se disent que nous ne réglerons pas les pro-blèmes que devait solutionner la construction d’un unique établisse-ment. Le fait de bâtir à froid ce pro-jet, non pas dans l’urgence, ni dans le confl it, a contribué à banaliser la construction. Les personnes ont ainsi pensé qu’il n’y avait pas de problèmes particuliers pour réaliser l’opération.

Si nous n’avi-ons pas pris l’initiative de nous regrouper, nous pensons qu’aujourd’hui, vraisembla-blement, nos établissements seraient en situation de faiblesse parce que nous som-mes dans un processus glo-bal de concen-tration.





Projet du futur hôpital Robert Schumann

Hôpitaux Privés de Metz

Shon : Surface Hors Oeuvre Nette




Valérie ANFRAY-VITTONTRAVAILLER ENSEMBLE

Gérard de BATAILLELA CONFIANCE, UN PRÉALABLE À TOUTE COOPÉRATION

Christian CAODURORESPECTER L’HISTOIRE DE CHACUN

Bernard LECATCOOPÉRER : S’ADAPTER AUX CHANGEMENTS

François SILVAMANAGEMENT ET COOPÉRATION

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Valérie ANFRAY-VITTON

Directrice depuis 2010 à la direction

des organismes d’intérêt général du

Crédit Coopératif, elle anime une équipe de responsables de dé-

veloppement dans les secteurs sanitaire et social, de l’enseigne-ment privé, du secteur

public local, du secteur confessionnel,

des associations fa-miliales, du tourisme social... et enseigne à Science-Po Paris dans les cursus de formation continue

du secteur sanitaire et social.

veulent recruter des profi ls très qualifi és, elles doivent avoir une taille suffi sante ou doivent mutua-liser, faute, sinon, d’en avoir les moyens.

La coopération et le regroupement de structures sont au cœur d’une contradiction : comment se déve-lopper sans perdre son âme ? En quoi une banque est-elle légitime pour parler de ces sujets ?

A première vue, on pourrait se mé-fi er de la banque qui aborde les questions de rapprochement, de travailler ensemble, car on a en tête le banquier d’affaires, mandaté par son client pour des opérations de croissance externe. Dans ce cas, l’association qui verrait des synergies possibles avec une autre structure PNL, association ou fon-dation, évitera de mettre son ban-quier dans la confi dence, en se di-sant que la coopération pourrait, à terme, aller beaucoup plus loin que celle qu’elle envisage initialement.

Les enjeux de société et le contexte de restriction des fi nances publiques font que

la coopération, le « travailler en-semble » deviennent inéluctables. Tous les secteurs de l’économie ont connu depuis des années des mouvements de concentration. Le secteur PNL est resté, jusqu’à une période récente, relativement en dehors de cette tendance car il y a au cœur de sa logique, non pas la rentabilité économique, mais la bonne prise en charge des publics accueillis, que ce soit des person-nes en diffi culté sociale, des per-sonnes malades, des personnes âgées...

La qualité de la prise en charge est souvent associée à une taille maxi-male de structure. Le « trop grand » risque de faire perdre son âme au projet associatif.

Cette logique est de plus en plus contrebalancée par celle des compétences : si les associations

TRAVAILLER ENSEMBLE

Parce que des bases saines sont nécessaires à la réussite du projet de coopération, l’accompagnement d’une banque coopérative peut permettre de lever certains blocages.



La coopération n’est pas la solution miracle à tout. Des bases saines sont la condition pour réussir son projet.

maîtriser le fonctionnement de ces nouveaux instruments. Sur un plan juridique : quelle est leur durée de vie, la responsabilité des membres, comment cela se passe en cas de dissolution... ? Autant de questions sur lesquelles le Crédit Coopératif s’est penché pour pouvoir vous ac-compagner.

Le projet à l’origine du rapproche-ment peut nécessiter des finance-ments autres que des fonds publics des financeurs et/ou des prêts clas-siques. Les associations ou fonda-tions peuvent aller voir le banquier

afin qu’il travaille avec elles sur la recherche de quasi-fonds propres ou d’autres ressources pour finan-cer leur développement.

Le banquier partenaire suit avec le plus grand intérêt tous les projets de rapprochement, de mutualisation et se réjouit chaque fois que l’entrée dans cette démarche est bénéfi-que à son client. Bien évidemment, point d’angélisme, et la coopération n’est pas la solution miracle à tout. Des bases saines sont la condition pour réussir son projet.

Les raisons amenant les structu-res à se rapprocher sont nombreu-ses. Il ne faut pas perdre de vue le contexte général. Non seulement les pouvoirs publics souhaitent ces rapprochements disposent d’enve-loppes financières incitatives à la contractualisation, mais il est évi-dent que les effets de taille critique et le poids politique, dans la négo-

Mais, dans la grande majorité des cas, le banquier agit dans l’intérêt de son client et, dans les banques coopératives, cela est encore plus vrai car le client est aussi socié-taire.

Une fois que l’on a levé ce blocage éventuel, pourquoi « mêler » la ban-que à ces questions de coopéra-tion, de « travailler ensemble » ?

Comme pour tous les grands ac-tes de gestion de la vie d’une en-tité économique, il y a toujours des implications financières. Il n’est pas

rare qu’un rapprochement entre deux structures ait une implication immobilière. Comme dans le cas de Saint Joseph-Saint Luc à Lyon, s’il y a création d’un nouveau service par mise en commun de moyens, il est nécessaire de trouver des lo-caux. Où va s’installer le nouveau service ? De même, si un GCSMS* exploite une blanchisserie ou une cuisine centrale pour plusieurs as-sociations, il n’est pas rare que cet équipement soit installé sur un site indépendant des établissements des associations fondatrices. Donc, qui dit construction dit financements bancaires.

Dans ce cas, il vaut mieux s’adres-ser à un banquier qui ait une bon-ne connaissance des nouveaux outils de coopération, tels que les groupements de coopération. « Faire crédit », c’est au sens pre-mier « faire confiance ». Pour cela, il faut savoir à qui l’on a affaire et



Les effets positifs peuvent donc être bien supérieurs aux risques de déshumanisation encourus car ceux-ci peuvent tout à fait être évités si l’organisation interne mise en œuvre est pertinente.

s’adapter au contexte actuel.

Comptez sur nous, banquiers, pour vous accompagner et nous comp-tons également sur vous pour pu-blier les bans le plus tôt possible quand vous avez des projets pour que nous puissions vous accompa-gner au mieux.

ciation budgétaire des entités re-groupées, ne peuvent avoir qu’une incidence favorable sur la qualité de la prise en charge des publics. Les effets positifs peuvent donc être bien supérieurs aux risques de déshumanisation encourus et ceux-ci peuvent tout à fait être évi-tés si l’organisation interne mise en œuvre est pertinente.

Autre point à prendre en compte : l’entrisme du secteur privé lucratif dans les services d’intérêt général. Cet entrisme se fait par création ex nihilo d’établissements, dans le secteur des EHPAD* par exemple, mais aussi par croissance externe. Il sera beaucoup plus facile au PNL de résister au secteur lucratif qui a pour lui la force de ses capitaux, s’il est organisé et avec des structures de taille suffisante pour être visible et solide.

Solidité dans les finances mais aus-si dans l’organisation grâce au re-crutement de compétences que les structures ne pourront s’offrir qu’en mutualisant. La tendance des as-sociations est souvent de regarder ce qui les différencie des autres, dans leurs projets associatifs, dans leurs « philosophies ». Un proverbe arménien affirme que « les chiens s’entre-déchirent mais s’allient face aux loups ». Là, se situe l’enjeu. Que les loups soient les concur-rents lucratifs ou la rigueur budgé-taire, il faut s’allier, s’organiser pour

La tendance des associations est souvent de regarder ce qui les différencie des autres, dans leur projet associatif, dans leur« philosophie ».



Gérard de BATAILLEMédecin gériatre et directeur d’un

établissement gériatrique (Association Notre-Dame de Joie) de 144 lits et

places comprenant un pôle sanitaire (Soins de Suite ou de Réadaptation - SSR - et Unité de Soins de Longue Durée - USLD -) et un pôle médico-

social (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

- EHPAD -, hébergement temporaire, accueil de jour et éducation thérapeu-tique). Gérard de Bataille est membre de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, de la Délégation régionale FEHAP Midi-Pyrénées, de la Commission Nationale « Personnes

Agées » de la FEHAP.

Le Domaine de La Cadène à Toulouse, créé en 2007 par l’Association Notre-Dame de Joie, est né de la fusion de deux établissements préexis-

tants : la Résidence du Parc de Rangueil, Service de Soins de Longue Durée et de Soins de Suite et de Réadaptation gériatrique (établissement PNL d’une capacité de 72 lits, depuis 1984) et la Maison de re-traite de La Cadène, appartenant à la Compagnie des Filles de la Charité de Saint-Vincent de Paul (33 lits et places).

L’histoire du Domaine de La Cadène est avant tout celle d’une coopération réussie qui a débuté sur un accident, celui de l’usine AZF (AZote Fertilisants) le 21 septembre 2001. La structure de la Résidence du Parc de Rangueil était en location ; les proprié-taires souhaitaient vendre, les conditions de rachat ne convenant pas, plusieurs hypothèses se présen-taient dont le rapprochement avec la Maison de re-traite de La Cadène, un petit EHPA dont le devenir était compromis en raison d’une remise aux normes coûteuse ; les deux établissements se connaissaient de longue date, partageant les mêmes valeurs expri-mées lors de rencontres régulières avec d’autres éta-blissements de la région (dans le cadre du Réseau

Le Domaine de la Cadène à Toulouse est le fruit d’une coopération réussie parce que réfl échie et mûrie. Bien plus qu’une nécessité, la coopération est une évolution sociétale et économique qui demande à être mieux accompagnée par les pouvoirs publics.

LA CONFIANCE, UN PRÉALABLE À TOUTE COOPÉRATION



« pour que » et non un « parce que » (parce que les pouvoirs publics nous demandent de le faire…).Il faut coopérer pour que les éta-blissements puissent traverser au mieux cette période économique difficile, pour soutenir la valorisa-tion des ressources humaines et

matérielles au service des person-nes accueillies- la coopération est aussi un facteur d’adaptation et de pérennité, dans le contexte de l’adaptation aux be-soins en matière de santé et de l’évolution de la démographie- la coopération permet d’approfon-dir le travail sur les difficultés liées, par exemple, aux ressources hu-maines et à la gouvernance. Nous avons souhaité mettre en valeur les compétences spécifiques de nos salariés et cadres dirigeants, plutôt que d’intégrer (ou de mettre en place) un système centralisé qui peut majorer les frais, dont l’accom-pagnement ou les décisions pour-raient être éloignés de la base (no-tion de réactivité et de proximité) et dans lequel, en cas de désaccord, le « coût » humain et matériel est loin d’être négligeable- la coopération, c’est aussi une li-mitation du nombre d’interlocuteurs dans un domaine donné au profit d’un redéploiement des compéten-ces et préférer aux notions d’effica-cité et de rentabilité la recherche de l’efficience : la bonne personne, au bon moment et au bon endroit- la coopération engendre aussi des économies indirectes durables. Par

Gérontologique Congréganiste Mi-di-Pyrénées).Nous avons mis en place un co-mité de pilotage (méthodologie de management inspirée de la norme ISO 9001 version 2000 sur laquel-le nous sommes certifiés depuis 2002) associant des représentants

des deux établissements.

Dans cette étape de réflexion, nous avons été accompagnés de pro-fessionnels, architectes, avocats spécialisés en droit du travail et des sociétés, des pouvoirs publics ; les salariés ayant régulièrement été associés, nous avons choisi d’avancer ensemble, progressi-vement ; le choix de « l’outil » de coopération n’étant pas premier mais s’étant révélé progressivement au cours du travail.

Coopérer : une nécessitéAujourd’hui, dans nos sociétés, in-dépendamment du domaine de la

santé, la coopération est une évolu-tion sociétale et économique : cela semble incontournable.

Elle s’intègre dans un progrès : peut-on évoluer si on ne coopère pas ? Cependant, la coopération doit être accompagnée et maîtrisée :- la coopération doit répondre à un

Le choix de « l’outil » de coopération n’étant pas premier mais s’étant révélé progressivement au cours du travail.

La coopération est aussi un facteur d’adap-tation et de pérennité.

La coopération doit être accompagnée et maîtri-sée.



est nécessaire, si l’on veut faire « bouger » et garder la confiance des différentes catégories sociopro-fessionnelles. Cette stratégie « hu-maniste » est très importante parce que nos métiers sont fragiles, il y a des risques de surcoûts, de démoti-vation, de désolidarisation qui peu-vent vider de sens ou faire dériver le projet. Il ne faut pas oublier que c’est sur les salariés que repose sa réussite.

Coopérer : les modalitésLes établissements PNL ont l’avan-tage d’être pluriels, c’est une ri-chesse et une histoire inscrite dans la proximité (œuvre, géogra-phie…). Les besoins ayant évolué, nous devons nous adapter dans un contexte économique et sociétal

différent où cette pluralité peut être une force.

Elle pourrait être perçue comme une fragmentation fragilisante, dans un premier temps, mais s’avère, dans un second temps, faciliter l’adapta-tion aux besoins de la population. En ce sens, elle peut être mise en avant comme une ressource.

De plus, il faut tenir compte des fra-gilités de nos activités. Elles sont nombreuses : déficit en profession-nels de santé, permanence des « suresponsabilités », les nouvelles contraintes familiales et sociales…

La stratégie passe aussi par un

exemple, en gériatrie, dans le cadre du parcours de la personne âgée entre les différents services hospi-taliers, médico-sociaux et le domi-

cile, permettre de franchir de manière plus « fluide » les étapes, une coopération qui bénéficie tant à la per-sonne qu’à la performance de la filière- la coopération, c’est aus-si partager de nouveaux outils, avec les évaluations, la mise en place d’indica-

teurs et de formations pertinentes, des professionnels qualifiés, plus particulièrement des experts poin-tus dans un domaine souvent inac-cessible aux structures modestes en raison des budgets.

Coopérer : une stratégieLa stratégie passe par une prépa-ration et une planification : savoir où l’on veut aller, ce que l’on est prêt à faire, c’est-à-dire définir des priorités et avec qui on est prêt à s’engager.

Choisir l’outil d’abord pour aller plus vite et simplifier la démarche sous la « pression » des pouvoirs pu-blics peut conduire à oublier de se poser les questions précédentes, pourtant fondatrices ; la législation actuelle est large et ouverte, elle ne se limite pas à un GCS…

La coopération doit être menée par étapes avec un « tempo » adapté. Il

Les besoins ayant évolué, nous devons nous adapter dans un contexte économique et sociétal différent où cette pluralité peut être une force.

C’est sur les salariés que repose sa réussite.

La coopération doit être menée par étapes avec un « tempo » adapté.



En synthèse, coopérer : une né-cessité, une stratégie, des moda-lités, certes, mais qui doivent tenir compte des incertitudes de demain, valoriser l’investissement durable que représentent les ressources humaines sur lesquelles repose le projet ; une démarche progressive, consensuelle, qui se construit dans un dialogue pluripartenarial où la méthodologie conduit vers l’outil le mieux adapté à la mise en œuvre du projet au service des personnes accueillies.

projet lisible, à taille humaine, qui se construit par et de l’intérieur. Dans le cadre de notre projet, si les pouvoirs publics nous ont encoura-gés à le construire, ils ont été aussi source de difficultés pour cette coo-pération. Difficulté de cohésion et de cohérence dans l’avancée du projet entre les différents services (cloisonnement des pouvoirs pu-blics et des réglementations : quid de la coopération « efficiente » ?), pas de soutien financier de proximi-té, agréments et accords des prix de journée toujours tardifs, ne pre-nant pas en compte les contraintes matérielles indispensables pour respecter le travail des profession-nels au service des personnes ac-cueillies ; sorte de décalage entre la théorie et la mise en œuvre pra-tique, le temps pris par les pouvoirs publics étant décalé par rapport au temps réel des contraintes quoti-diennes de l’institution.

Coopérer : une nécessité, une stratégie, des modalités, certes, mais qui doivent tenir compte des incertitu-des de demain, valoriser l’in-vestissement durable que représentent les ressources humaines sur lesquelles re-pose le projet.

DOMAINE DE LA CADÈNE





à proprement parler. Cependant, beaucoup d’établissements sont à la recherche de ces conseils, mais le travail préalable doit être réalisé en interne, avec les salariés. Par la suite, après ce travail en interne, un appui technique peut se mettre en place.

Que faut-il éviter afi n d’amé-liorer l’effi cacité d’un pro-jet de coopération ?La méthodologie est fondamentale, sinon on plaque l’outil et, après, cela se fait sous la contrainte, la menace, et ne fonctionne pas.

Cependant, des blocages peuvent apparaître rapidement. Le premier travail est peut-être d’avoir à ses côtés une personne qui soutienne les compétences locales, aidant les établissements à se rapprocher et identifi er les compétences complé-mentaires des uns et des autres. Avant de déclencher des choses complexes, pour rassurer les per-sonnes, un audit des compétences de sécurité serait intéressant. Mais, fi nalement, dans une coopération, pas besoin de mettre des outils pour travailler ensemble, nous avons surtout besoin de confi ance et de construire en confi ance ce rapprochement. Plus que regrou-pement, le terme de coopération est une première étape afi n de voir si elle sera possible par la suite.

L’accompagnement exté-rieur est-il indispensable pour la réussite d’une coo-pération ?Le travail s’est effectué avec les deux établissements, autour d’un comité de pilotage qui a conclu avec les outils nécessaires sur les modalités de rapprochement. Nous avions eu la démarche professionnelle et culturelle afi n de construire ce rapprochement, l’outil ne doit venir qu’après cette démarche. Connaître ses points faibles, ses avantages et appréhender les besoins du bassin de population, constituent un travail préalable essentiel au rapprochement. Dans notre projet, après avoir travaillé ensemble, appris à nous connaître pour mieux faire mûrir le projet, nous avons fait intervenir des professionnels afi n de nous donner l’éclairage nécessaire : architecte et ingénieur pour le bâtiment et un cabinet conseil pour le droit du travail.

Ces personnes ont aidé à fi naliser le projet, c’est-à-dire à écrire en fonction des différentes réglemen-tations et, ensuite, le projet s’est construit. Il a très bien fonctionné parce que nous savions où nous allions.

L’accompagnement devrait-il se mettre en place de ma-nière systématique ?Nous n’avons pas eu besoin d’un cabinet extérieur pour le travail de groupement et de coopération

Dans une coo-pération, pas besoin de met-tre des outils pour travailler ensemble, nous avons surtout besoin de confi ance et de construire en confi ance ce rapproche-ment. Plus que regroupement, le terme de coopération est une premiè-re étape afi n de voir si elle sera possible par la suite.

Interview



La première expérience est la création d’une structure d’Hospitalisation A Domicile,

« HAD Sud Alsace » à Mulhouse ouverte le 1er septembre 2007.

Le contexteMulhouse, seconde ville d’Alsace, compte près de 112 000 habitants. La ville dispose d’un centre hos-pitalier de 1 700 lits possédant un service d’Hospitalisation A Domicile de 15 lits depuis 1985. Pionnier en France, il souhaitait étendre l’Hos-pitalisation à Domicile sur la com-munauté urbaine.

De l’autre côté, deux établisse-ments adhérents FEHAP : la Cli-nique du Diaconat et la Clinique Saint-Sauveur, avec des racines culturelles très fortes et en concur-rence souvent frontale. Etablisse-ments auxquels s’ajoute un Centre de Réadaptation Fonctionnelle.

Préalables et démarchesLe projet a démarré en 2005, sur la demande de l’instance gestionnaire de la Clinique Saint-Sauveur de dé-velopper une HAD. Cette demande répondait à la fois à un effet de « mode » et à la nouvelle opportuni-té qu’offrait la Tarifi cation à l’Activité (T2A) ainsi qu’au souci de disposer de voies de dégagement pour les structures de court séjour.

Agir seul, entraîne dans ces cas une concurrence de projets, non viables isolément qui ne répondent pas aux critères du Schéma Régional d’Or-ganisation Sanitaire (SROS). Le contact avec les « tutelles » a été pris après avoir rencontré les collè-gues de l’autre établissement PNL qui ne pouvaient agir seuls. Les « tutelles »souhaitaient favoriser l’émergence sur le territoire de san-té de deux projets : agrandissement de la structure existante autour de l’HAD du centre hospitalier et créa-

Christian CAODURO

Ancien infi rmier gé-néral, il a occupé la direction des clini-ques Saint-Damien et Saint-Sauveur à

Mulhouse et Sainte-Odile à Strasbourg. Christian Caoduro

est actuellement directeur de la cli-

nique des Diacones-ses à Strasbourg et participe au groupe

de travail « Ap-proche territoriale de l’Offre Sociale et de Santé » de la

FEHAP.

Retour sur l’expérience de deux coopérations réussies grâce aux questionnements et aux analyses pragmatiques du contexte et des besoins à Mulhouse autour de l’Hospitalisation À Domicile, à Strasbourg autour d’une association d’EHPAD*.

RESPECTER L’HISTOIRE DE CHACUN



Situation actuelleActuellement, la structure HAD est présente dans un secteur qui en était démuni en dehors de Mulhou-se. L’association est de droit local, à but non lucratif et dispose d’une autorisation de 70 lits et places fonctionnant avec une équipe de 44 personnes (en Equivalent Temps Plein) dont 7 professionnels mis à disposition par l’hôpital public. Près de 50 à 55 patients sont pris en

charge quotidiennement, avec un objectif de 60 en 2010. Une collabo-ration s’est mise en place avec tous les Services de Soins Infirmiers A Domicile, avec l’Association d’aide et de soins aux personnes âgées bien implantée dans le Haut-Rhin et les patients sont pris en charge à la fois par des soignants libéraux et salariés.Quant au chiffre d’affaires prévi-sionnel pour 2009, il s’élève à 4,6 millions d’euros, avec un excédent prévu.

Cet exemple de réussite s’est réali-sé car, au départ, il y a eu un terrain favorable :- la création d’une activité nou-velle qui permet finalement à tout le monde de disposer d’outils de dégagement pour les structures de court séjour- la volonté d’engagement de tous les acteurs et l’intérêt bien compris de la mesure d’un projet innovant et ce, malgré le climat concurrentiel qui règne entre les établissements- le soutien et l’encouragement des « tutelles »- la compétence de l’équipe diri-

tion d’une HAD sur le reste du terri-toire, en dehors de Mulhouse.

Conduite du projetNe s’estimant pas compétent, iso-lément, dans ce domaine, le rap-prochement avec l’hôpital a per-mis d’établir un projet commun qui n’englobait pas seulement les structures fondatrices. Il y a eu une mobilisation active des acteurs po-

tentiellement concernés, pour pré-senter un projet collectif et non des projets concurrents, afin d’aboutir à une action « innovante » et béné-fique, tant pour les personnes soi-gnées que pour les établissements ou le système de santé.

Face à la complexité des outils à dis-position, le GCS* n’étant pas aussi complet qu’il l’est actuellement, le choix s’est porté sur le principe de l’association, forme la plus simple. L’hôpital avait, dès le début, affirmé vouloir participer au projet sous la forme associative. Il y a donc eu une dévolution des autorisations du centre hospitalier vers une struc-ture privée. De plus, il a été retenu que le mode de financement serait l’échelle tarifaire ex-OQN* (Objectif Quantifié National).

La simplicité du mode associatif a sans doute convaincu tous les par-tenaires d’œuvrer rapidement pour le projet, sans que personne ne se pose la question de ce qu’il pouvait perdre.

La simplicité du mode associatif a sans doute convaincu tous les partenaires d’œuvrer rapidement pour le projet.



La crainte de perdre son identité, son histoire par rapport au projet en cours, a constitué un élément de contexte important au regard de cette mutualisation.

Démarche et conduite du projetUne démarche relativement diplo-matique a permis de conduire le projet. Coexistaient alors plusieurs tendances dont celle de la fusion (sinon rien), avec une mise en com-mun du personnel, du serveur in-formatique, en passant par la créa-tion d’un siège. Ces réflexions ont soulevé de nombreuses questions. Et, finalement, certains dirigeants ont cherché à convaincre par les intérêts communs et des résultats concrets autour d’exemples très précis, notamment ceux des achats. Avec le soutien d’un acheteur com-mun, d’importantes économies pou-vaient être réalisées. Il a donc fallu définir un objectif commun, mettre en lumière des projets d’actions « gagnant-gagnant » et, à ce ni-veau, le statut d’association corres-pond bien aux attentes. Ce statut a permis de montrer qu’il était simple pour sept membres fondateurs de créer l’Alliance Saint-Thomas.

Mais la mobilisation et l’intérêt ne se sont pas uniquement dévelop-pés autour de la fonction achat, la formation constituait un pan im-portant pour ces établissements. Ces structures, individuellement, avaient besoin de formation pour le personnel. Il est beaucoup plus difficile de monter des formations chacun de son côté que de créer un cahier des charges permettant aux personnes de se rencontrer et d’échanger autour des bonnes pra-tiques.

Situation actuelleSept membres de droit sont donc à l’initiative de cette association. Il y a aussi dans le Conseil d’Administra-

geante et des professionnels de la structure.

Le second projet est une création d’une association d’associations dans le secteur médico-social, l’Al-liance Saint-Thomas Séniors, qui a vu le jour le 4 novembre 2009 à Strasbourg et compte 1 200 rési-dents hébergés.

ContexteA l’origine de ce rapprochement, sept établissements oeuvrant auprès des personnes âgées dans le contexte alsacien et celui de sa capitale. Il s’agissait de plusieurs EHPAD* de « tradition protestante » gérés individuellement et histo-riquement par des associations de droit local, avec parfois des Conseils d’Administration ayant des difficultés à trouver des béné-voles expérimentés.

Ces établissements ont pris conscience en 2006 qu’ils devaient se diriger dans la voie du regroupe-ment, avec la volonté d’aboutir as-sez rapidement en 2008. L’analyse pragmatique de certains dirigeants des évolutions en cours dans le champ médico-social a permis de mener à bien cette association, notamment en raison des inten-tions prêtées aux nouvelles Agen-ces Régionales de Santé : elles allaient changer les choses et pré-férer avoir 8 000 associations que 30 000 comme interlocuteurs dans le secteur médico-social.

Enfin, la crainte de perdre son iden-tité, son histoire par rapport au pro-jet en cours, a constitué un élément de contexte important au regard de cette mutualisation.



Mais, aujourd’hui, ce qui les mo-bilise, ce sont les projets sur les achats, la mutualisation. De nou-velles adhésions sont en cours qui ne se limitent pas à Strasbourg et sa périphérie, mais vont au-delà (à Munster et à la Petite-Pierre à 60 km au nord-est de Strasbourg un établissement est intéressé). Les membres prennent conscience que ce réseau, cette association d’as-sociations, va leur permettre de faire face à de nouveaux défis.

Même si ce n’est qu’une première étape, cette démarche est réussie parce qu’elle est pragmatique et respectueuse de l’histoire de cha-cun.

tion des compétences spécifiques : politiques locaux, représentants du culte, un professeur de gériatrie du CHU… l’objectif étant de pro-mouvoir les valeurs initiales mais sans les perdre. Mais cela passe aussi par la promotion de l’éthique et des valeurs spécifiques qui ani-ment les associations adhérentes, en fournissant et en partageant les compétences, savoir-faire et expé-riences et en faisant jouer la soli-darité de bonnes pratiques, notam-ment économiques, au sein de ce groupe. Il s’agit aussi de créer un mouvement capable de répondre aux « urgences » d’établissements en difficulté.

Mais cela passe aussi par la promotion de l’éthique et des valeurs spécifiques qui animent les associations adhérentes, en fournissant et en partageant les compétences.

Cette démarche est réussie parce qu’elle est pragmatique et respectueuse de l’histoire de chacun.



COOPÉRER : S’ADAPTER AUX CHANGEMENTS

En juin 2010, les deux services de pédiatrie à Nice, celui de l’hôpital Lenval et celui du CHU, se regrouperont au sein d’une structure unique en son genre. Preuve que la coopération entre un établissement Privé Non Lucratif et le secteur public est possible, voire souhaitable dans certains cas.

Bernard LECAT

Ancien inspecteur des Affaires Sani-taires et Sociales, il est depuis 1986 Directeur général de la Fondation Lenval à Nice, et administrateur de

la FEHAP.

A Nice, deux services mul-tidisciplinaires de pédia-trie coexistent, ou du moins

coexistaient, l’un au CHU de L’Ar-chet et l’autre à la Fondation Len-val. Cette cohabitation, jugée diffi -cile, en raison des équipes de taille limitée et des contraintes budgétai-res pesant sur la pédiatrie, des dis-cussions se sont ouvertes entre les deux établissements autour d’une coopération. Toutes les solutions conventionnelles ont été explorées, en vain. Le choix s’est donc porté vers un Groupement de Coopéra-tion Sanitaire. Le regroupement entre les deux structures est prévu au 1er juin 2010, date à laquelle toute la pédiatrie sera sur le site de Lenval à l’exception de la médeci-ne néonatale et de la cancérologie néonatale qui restent temporaire-ment sur le site de l’hôpital jusqu’à ce que de nouveaux bâtiments soient construits.

C’est en mémoire de son unique fi ls, décédé à Nice à l’âge de 11 ans, que le Baron de LENVAL a, dès 1884, consacré une partie de sa fortune à la création de l’hôpital qui porte son nom.Le 8 mai 1895, la Fondation Lenval bénéfi cie de la reconnaissance d’utilité publique. Ce nouveau statut lui permet de recevoir dons et legs. Ce sont ces dons et legs qui ont permis en un peu plus d’un siècle de développer et de compléter dans plusieurs domaines l’oeuvre du fondateur.



endroit, ce qui ne pouvait se faire dans l’immédiat.

Un groupement de moyens sur un même site n’était pas la situation la

plus appropriée. Le souhait affiché était que les patients soient ceux des deux structures. Alors, le 21 décem-bre 2007, les Commissions médica-les d’établissement, les instances représentatives du personnel et les Conseils d’Administration ont validé la constitution de ce GCS à carac-tère expérimental (l’un des deux en France de cette nature créé avant la date arrêtée du 31 décembre 2008).

Ce groupement a pour vocation de

PréalablesL’idée que Lenval et le CHU puis-sent un jour se regrouper est an-cienne. « Certains en ont rêvé pen-dant plus d’un demi-siècle, nous

l’avons fait », déclarait Christian Estrosi (Maire de Nice), dans Nice Matin le jour de l’officialisation de l’union entre la Fondation Lenval et le service pédiatrique de l’Hôpital l’Archet, le 26 janvier 2009.

Mais créer une nouvelle structure soulève de nombreuses difficultés. Une des premières est la question du lieu. Le fonctionnement en pé-diatrie impose de regrouper le ma-tériel et le personnel en un même

Mais créer une nouvelle structure soulève de nombreuses difficultés.

Il faut, dans un premier temps, se représenter que la coopération, la constitution d’un groupement, est une opportunité pour non seulement surmonter les contraintes actuelles mais aussi pour réaliser des projets amenés à se développer dans l’avenir.

Hôpital Lenval, Nice



cation à posséder sa propre ad-ministration, mais fonctionnera au niveau des locaux, du personnel, des achats… avec les moyens mis à disposition, de manière à ne pas « créer une couche administrative » supplémentaire qui viendrait alour-dir le système.

Réflexions autour du projet

Plusieurs réflexions sont néces-saires lors de la construction d’un tel projet. Il faut, dans un premier temps, se représenter que la coo-pération, la constitution d’un grou-pement est une opportunité pour non seulement surmonter les contraintes actuelles mais aussi pour réaliser des projets amenés à se développer dans l’avenir.

Il faut aussi négocier, s’accommo-der avec les comportements de chacun, avec toutes les catégories professionnelles, car chacun a ses propres craintes et les exprime dif-féremment. De plus, dans une coo-pération public-privé, « le poids des organisations syndicales de l’hôpi-tal est un paramètre important, qui peut ajouter à la complexité des né-gociations ».

Enfin, parmi les conditions de réussite, il faut souligner le rôle et l’importance des partenaires insti-tutionnels dans leur accompagne-ment. L’adhésion au projet doit être effective aussi bien en interne qu’au niveau administratif et politique un

devenir un établissement de santé appartenant aux deux structures antérieures et qui regroupera l’es-sentiel de leurs moyens en pédia-trie. Fonctionnant comme un éta-blissement de santé, il va accueillir les patients, les prendre en charge à son propre compte, facturer les services qu’il rend à l’Assurance-Maladie et percevoir directement le produit de la tarification de ses

séjours et de ses actes externes. Après la loi HPST et sa mise en œuvre, les Hôpitaux pédiatriques de Nice CHU-Lenval seront un éta-blissement de santé titulaire d’auto-risations agissant pour son propre compte.

FonctionnementA terme, la totalité du groupement sera sur le site de Lenval. Le per-sonnel s’est vu garantir son statut, son contrat de travail et ses avan-tages. Mais, à l’avenir, puisque la structure en s’associant avec un CHU est de nature hospitalo-uni-versitaire, l’ensemble du personnel médical aura vocation à être recru-té dans les statuts applicables au sein des hôpitaux publics. Quant aux personnels non médicaux, les nouveaux recrutés le seront sous la Convention Collective de 1951.

Le groupement est privé avec un capital social. Il reposera au niveau du fonctionnement sur les moyens que les établissements vont met-tre à sa disposition. Il n’a pas vo-

Il est indispensable si l’on veut que les établissements privés rentrent dans des formules de coopérations, type GCS, qu’ils aient la garantie de ne pas disparaître à la fin de l’opération.



environnement facilitateur est une des conditions sine qua non de la réussite d’un tel projet.

Le risque dans une telle coopération, pour un GCS qualifié d’établissement de santé, est qu’il devienne un établissement de santé public. Le statut choisi pour cette coopération, privé avec un capital social, permet de prendre garde à l’impor-tance des participations des deux structures. « Il est indis-pensable si l’on veut que les établissements privés entrent dans des formules de coopérations, type GCS, qu’ils aient la garantie de ne pas disparaître à la fin de l’opération ».

Le regroupement aura 60 millions d’euros de budget, tota-lisera 450 emplois (Équivalent Temps Plein) non médicaux et une centaine d’ETP médicaux, pour un total de 180 lits rassemblant toutes les spécialités pédiatriques. Le regroupe-ment desservira un bassin de population de près d’1 million 500 000 personnes et, si le droit européen évolue, se sera le seul établissement de cette nature entre Gênes et Marseille.

Le monde change... pourquoi les établissements de santé ne le feraient pas. Il faut s’adapter et l’une des manières de le faire passe par le regroupement.

Hôpital Lenval, Nice



Toutes les stratégies de regroupement ne doivent pas se détourner de la question première, celle de la place de l’humain. À travers cette problématique et face à la crise d’un modèle, il est nécessaire de revisiter le management, le questionner afi n de réinscrire la personne au coeur de la démarche.

MANAGEMENT ET COOPÉRATION

François SILVADirecteur de la Chaire Econo-mie Sociale et Management à

l’ESCEM Tours/Poitiers.

nous devons réfl échir aux dimen-sions sur lesquelles ce concept s’est construit et a évolué depuis une cinquantaine d’années.

Le management a été progressi-vement façonné au début du XXème siècle pour répondre aux probléma-tiques de gestion et d’administra-tion des ressources des structures nouvelles qui se développaient aux Etats-Unis. En effet, des grandes

entreprises virent le jour avec des entités multiples et variées qu’il fal-lait coordonner et rendre cohéren-tes entre elles. Ces entreprises ont développé de nouveaux métiers et fonctions, souvent en support, qui

Et l’humain dans tout cela ?Si, dans l’évolution du secteur médico-social, les stratégies

de regroupement, les autorisations administratives, les fi nancements de nouveaux projets… ont certes une place essentielle, le facteur humain demeure un pilier fonda-mental de son bon fonctionnement. Mais l’humain dans une organisa-tion, c’est d’abord la façon dont les hommes et les femmes d’une

organisation sont gérés. Certains évoquent le capital humain comme élément central d’une entreprise. En fait, à travers l’humain dans une organisation, c’est le management qui est questionné. C’est pourquoi

À travers l’humain dans une organisation, c’est le mana-gement qui est questionné.



entreprise automobile mondiale, incarnant la réussite américaine. Des Ecoles se sont créées, dont l’emblématique Harvard Business School, pour former des managers férus de méthodes « scientifiques » dans la gestion tant des hommes que des organisations.

Individualisation des rela-tionsUne nouvelle étape dans le mana-gement arriva dans les années 60, avec la nécessité de mettre en pla-

ce une organisation de plus en plus complexe nécessitant des presta-tions de plus en plus personnali-sées et requérant des entités ayant une autonomie de plus en plus im-portante. Cela nécessita des mo-des hiérarchiques qui ne pouvaient plus fonctionner sur des relations pyramidales décideur/exécutant. Au contraire, il fallut commencer à individualiser ces relations et les personnaliser. La responsabilisa-tion devint un élément important de la motivation des salariés.

En premier lieu, la complexité du fonctionnement de ces structures nécessita de confier à des profes-sionnels, voire à des experts des postes qui n’étaient pas obligatoire-ment une gestion d’équipe ; malgré tout, on leur confia d’importantes responsabilités. Afin de répondre à ces nouvelles questions, l’Ecole de Chicago commença à proposer une individualisation des rémunéra-

géraient les différentes ressources nécessaires. Au côtés de la produc-tion, de plus en plus en amont ou aval, des activités nouvelles virent le jour en recherche et développe-ment, en marketing, en commercial ou en gestion de l’après-vente. En 1911, Frederick Taylor publie “ The Principles of Scientific Manage-ment”. Le titre de son livre exprime bien ce que revendique d’être le management : s’appuyer sur des principes scientifiques qu’il convient d’appliquer si on souhaite donner à une organisation plus d’efficacité.

Une Organisation Scientifique du Travail (OST) s’est ainsi dévelop-pée, s’appuyant sur des outils et méthodes pouvant s’appliquer en tout lieu dans la production. Ef-fectivement, cela a généré des gains de productivité importants. Il y avait un principe de base : d’un côté, les exécutants et, de l’autre, les concepteurs/décideurs. Mais, face à ces nouveaux métiers et compétences, les outils de l’OST ne répondaient pas aux nouveaux besoins exprimés.

L’importance des entreprises en-traîna des niveaux hiérarchiques de plus en plus nombreux. Le ma-nagement fut la réponse que trou-vèrent les responsables afin de disposer d’outils et de méthodes correspondant à une rationalisa-tion performante de l’organisation des ressources. General Motors a symbolisé ce type d’organisation et lui permit de devenir la première

Le management : s’appuyer sur des principes scientifiques qu’il convient d’appliquer si on souhaite donner à une organisation plus d’efficacité.



Le mana-gement est aujourd’hui en crise, parce qu’il y a d’abord une remise en question de logiques qui sont d’abord lucratives.

Ils ont ainsi développé cette idée dans les années 1970-1990, que le marché et l’intérêt particulier de-vaient primer sur toute autre consi-dération. L’Etat ne devant plus entraver le bon fonctionnement du marché et nous avons eu la traduc-tion sur la gestion des ressources humaines à travers des politiques d’individualisation des salaires liée à des résultats. Ce qui permit le dé-veloppement de politiques de plus en plus sophistiquées concernant les modes de rémunération dans le monde de la finance. Ce monde qui conquit l’économie « réelle ».

Crise du modèleDepuis l’éclatement de la bulle spé-culative financière en 2008, on réa-lise que les principes sur lesquels fonctionnent le néo-libéralisme ne sont pas socialement et économi-quement sains.

Aujourd’hui, nous nous retrouvons confrontés à la remise en cause dans la façon de gérer les hom-mes illustrée par les concepts de management et de capital humain. Le management est aujourd’hui

en crise, parce qu’il y a d’abord une remise en question de logi-ques qui sont d’abord lucratives (le « greed »). Comment croire que la seule richesse est l’homme quand, à la première bourrasque venue, pour préserver la rente à distribuer à l’actionnaire, on licencie d’abord. Le salarié n’est réduit qu’à être une

tions, corollaire à une individualisa-tion des compétences dont chacun se trouva progressivement porteur. Chaque manager se trouva donc chargé de gérer de plus en plus in-dividuellement ses collaborateurs. Les Business Schools furent sou-vent à la pointe de l’innovation.

Ecole Néo-Libérale de ChicagoC’est dans ce contexte des années 1960, que l’Ecole néo-libérale de Chicago a développé des concepts comme celui du Capital Humain. En effet, le concept de « Capital Humain » a été développé, en parti-culier par Gary Becker qui a obtenu le prix Nobel d’Economie pour son développement de cette théorie. Lui et son équipe ont ainsi déve-loppé l’idée d’individualisation des salaires proposant des mécanis-mes de primes de plus en plus so-phistiqués dont les stocks options. Ils justifiaient ce type de rémunéra-tions par la nécessité de rémunérer les compétences correspondant à la recherche par chacun de son propre intérêt.

Nous sommes là au cœur de la phi-losophie néo-libérale qui fait que chacun ne recherche que son pro-pre intérêt en dehors de toute consi-dération d’intérêt général. C’est le fameux « greed » (que nous pou-vons traduire par avidité et cupidité) dans lequel serait enfermée toute relation sociale.

En effet, la coopération et l’entraide, contrairement aux idées développées par les néo-libéraux, sont essentielles à la vie humaine et à la vie en société.



pacité de quelqu’un de comprendre les sentiments et les émotions de quelqu’un d’autre, tout en restant soi-même. L’empathie est ainsi une façon d’être avec autrui dans une logique de partage et de communi-cation avec lui. La personne n’est plus centrée sur elle-même (ce qui donne l’égoïsme, l’égocentrisme, voire le narcissisme) mais avec l’empathie, elle est tournée vers l’autre. C’est la base d’une société attentive à Autrui mettant en exer-

gue les valeurs de solidarité. Ainsi, le management doit être re-visité afin de mettre le respect de la personne au cœur de sa démar-che. C’est pourquoi, au concept de Capital Humain, il nous semble plus approprié d’y substituer celui de Capital Social qu’il va falloir aussi revisiter et enrichir afin que les di-mensions sociales soient au cœur des organisations. Après la compé-tition, l’empathie ?

variable d’ajustement.Cette logique de Capital Humain doit être remise en cause au pro-fit du Capital Social ce qui est en résonnance avec les besoins des structures de santé. En effet, la question n’est pas d’améliorer ou de développer simplement des lo-giques de rationalité. Mais il faut travailler sur les capacités d’accom-pagnement de chacun des salariés et, bien évidemment, de l’encadre-ment. Une relation de travail est

aussi faite de notion de reconnais-sance et de respect d’Autrui (com-me on respecte son client ou son patient). Allez demander à une per-sonne travaillant dans une unité de soins palliatifs si elle fait cela pour s’enrichir financièrement. Elle y tra-vaille pour un sentiment qui devrait être conscient chez chacun comme un élément essentiel : donner et re-cevoir. Ce sont des dimensions qui sont au cœur des relations humai-nes, le don et le contre-don.

C’est ce qui donne le « sel » dans les relations entre humains qui ne sont pas fondées que sur le rapport de force et la compétition. En effet, la coopération et l’entraide, contrai-rement aux idées développées par les néo-libéraux, sont essentielles à la vie humaine et à la vie en société. L’individualisme forcené n’y répond pas. Nous devons y intégrer plus de coopération, plus de partage et de compréhension d’Autrui. Le ma-nagement doit s’appuyer sur une notion développée par Karl Roger, l’empathie, qui correspond à la ca-

Mettre le respect de la personne au cœur de sa démarche.



Danièle MESSAGERCOOPÉRER ET CONSERVER SES VALEURS

Charles REVETPÉRENNISER LA FORME ASSO-CIATIVE

Philippe JEWTOUKOFFENVISAGER UNE COOPÉRATION SEREINE

Yves-Jean DUPUISEXISTER DANS LA LOI

p. 75

p. 77

p. 78

p. 80




Danièle MESSAGERJournaliste spé-

cialiste de la santé et des questions médicales, elle

intervient depuis plusieurs années sur l’antenne de France Inter et

dans de nombreu-ses conférences.

Que faire et comment faire face à cette nécessité de coopérer ?

Dominique Montégu a mis en avant les craintes de disparaître, pouvant exister lorsqu’on est confronté sur un même secteur à un gros établis-sement public. Ce cas n’est pas ré-glé ni sur le fond, ni sur le lieu, cette histoire est assez emblématique.

Nous avons eu connaissance aussi de coopérations réussies avec Gé-rard de Bataille et Christian Cao-duro. Je retiens, dans le premier

cas, que les pouvoirs publics n’ont rien apporté et ont même « mis des bâtons dans les roues. »

Nous avons eu de nombreux exemples démontrant la né-cessité de coopérer, je crois

que vous ne vous posez plus la question. Il le faut bien sûr. La ques-tion est plutôt : comment conserver son identité, sa force et votre plu-ralité ?

Gérard de Bataille affi rmait que les petits établissements sont plus souples, mais plusieurs établisse-ments représentent une vraie force. Cette force, vous souhaitez la met-tre au profi t de vos structures, en

ce qu’elles ont d’histoire en elles, de leur propre histoire et de rapport humain que vous souhaitez conser-ver aussi.

Coopérer est une nécessité mais les débats soulèvent de nombreux enjeux : comment concilier cette mutualisation avec la conservation de son identité, de ses valeurs, celles qui font le quotidien des établissements Privés Non Lucratifs ?

COOPÉRER ET CONSERVER SES VALEURS

La question est plutôt : comment conserver son identité, sa force et votre pluralité ?



Nous avons aussi évoqué l’exem-plarité du management, terme que nous n’aurions jamais ou pas pro-noncé il y a quelques années. Une exemplarité qui passe par une re-mise à plat, parce que les vieilles règles ont donné le résultat que l’on sait.

Il n’y a donc pas de grille miracle en matière de coopération. Mais les membres d’une famille doivent rester dans la même famille, même s’il s’agit d’une famille élargie ou re-composée. Une famille, en tout cas, où les valeurs doivent être conser-vées, celles qui font votre quotidien, celles de l’humain.

Nous avons été éclairés sur la loi HPST. Il reste que tout cela demeu-re lié à la mise en place des ARS, qui seront réelles dans quelques mois. Durant cette période, vous al-lez être obligés de subir un certain flou.

L’éclairage juridique nous a permis de voir qu’un élément semblait fa-voriser l’attention vous concernant : l’accord d’association. Je ne sais pas s’il s’agit de la solution miracle, mais il semble présenter beaucoup d’avantages contrairement au GCS qui, s’il est une panacée pour le mi-nistère, ne l’est pas pour vous.

Nous avons aussi été rassurés sur le rôle du banquier. Oui, il peut être une aide et pas nécessairement un loup.

Il n’y a donc pas de grille miracle en matière de coopération. Mais les membres d’une famille doivent rester dans la même famille, même s’il s’agit d’une famille élargie ou recomposée. Une famille, en tout cas, où les valeurs doivent être conservées, celles qui font votre quotidien, celles de l’humain.



Charles REVETSénateur de la Sei-ne-Maritime depuis 1995, Député, an-cien président du Conseil Général, Maire de Turretot

depuis 1965. Char-les Revet préside

la Résidence de la Pommeraie, adhé-rant à la FEHAP, à Criquetot l’Esne-

val.

Soyez les bienvenus dans cette grande maison qu’est le Sénat, en mon nom, celui de Gérard Larcher et celui de Patrice Gélard qui, comme moi, est adhérent de la FEHAP.

J’ai eu l’occasion d’apprécier particulièrement l’aide de la FEHAP dans nos démarches et je crois que nous arrivons à un moment où beaucoup de cho-ses doivent être remises en question.

Est-ce que la forme associative qui a rendu beaucoup de services au fi l du temps, pourra toujours être pérennisée ? N’y a-t-il pas d’autres orientations vers lesquelles on voudrait nous engager ?

L’engagement des uns et des autres, par delà le travail extraordinaire fourni par les directions et les personnels des établissements mais aussi les béné-voles dans les Conseils d’Administration qui assurent le suivi du fonctionne-ment, est une très bonne chose.

Cette journée est pour vous un temps fort de réfl exions et d’échanges et c’est en échangeant que l’on s’enrichit mutuellement afi n de mieux réussir par la suite.

Dans cette période de changement, beaucoup d’éléments doivent être remis en question à la lueur de l’engagement des uns et des autres dans le domaine de la santé.

PÉRENNISER LA FORME ASSOCIATIVE



Le secteur Privé Non Lucratif et le Crédit Coopératif appartiennent à une même famille, celle de l’économie sociale. Parce que la coopération ne peut rester une contrainte, le Crédit Coopératif accompagne les établissements dans leurs démarches pour une coopération réfl échie et effi cace.

d’être des acteurs au service de l’homme, de tous les hommes et non pas au service de l’homme in fi ne ou de quelques hommes, plus chanceux, plus malins. Et notre diversité - associations, coopéra-tives, mutuelles, fondations - nous enrichit sans nous disperser.

Le Crédit Coopératif est donc une banque coopérative, c’est-à-dire qu’elle a l’obligation de dégager des résultats au travers de son acti-vité mais, et c’est là l’important, les nécessaires bénéfi ces ne sont pas notre raison d’être, ils sont même une contrainte. Deuxièmement, c’est l’utilisation des excédents qui révèle notre différence avec les acteurs classiques qui sont nos concurrents. Une banque coopé-rative choisit de par son statut de mettre ses résultats en réserve et ces réserves sont impartageables, ne sont pas appropriables ni distri-

J’ai une certaine satisfaction à voir que vous continuez à côtoyer des responsables de

banque dans cette période où les banquiers ne sont pas les invités que l’on s’arrache, ni les voisins que l’on aime avoir.

Tout en vous étant reconnaissant, j’ai la faiblesse d’esprit de penser que ma présence aujourd’hui, n’est pas un hasard heureux, ni une in-congruité, nous sommes vos par-tenaires depuis trois ans. Le Crédit Coopératif, à votre différence, n’est pas une Organisation Sans But Lu-cratif, une OSBL, mais une entre-prise à but lucratif.

Tout ceci semble nous séparer mais ce n’est qu’en apparence. Notre ap-partenance commune à la grande famille de l’économie sociale nous réunit. Nous avons le même objec-tif fondamental : nous avons choisi

Philippe JEWTOUKOFF

Directeur général du

Crédit Coopératif

ENVISAGER UNE COOPÉRATION SEREINE



- déboucher sur une vision com-mune et un objectif partagé qui renforcent les capacités à affronter l’avenir- anticiper, se préparer à le faire.

Le Crédit Coopératif peut vous aider au moment de l’anticipation,

rien n’est plus mauvais que d’être sous la contrainte de l’urgence. Le Crédit coopératif peut donc être à vos côtés en coopérant avec vous, sans modèle préconçu, sans pro-duit marketés, simplement en étant à votre écoute, en apportant des té-moignages de ce qui a déjà été fait et qui fonctionne, car nous savons qu’il existe de nombreuses formes de coopérations. Notre apport de coopération vis-à-vis de vous, c’est aussi notre capacité de trou-ver avec vous des partenaires, car vous êtes pour la plupart nos clients et nos sociétaires, donc nous vous connaissons et nous sommes à même de vous mettre en relation, le cas écheant.

En définitive, il faut arriver à ce que ce processus de coopération qui est devant vous devienne une mé-thode tout à fait sereine de travailler car ceci est le gage de l’adhésion et de l’efficacité.

buables. Elles restent dans la struc-ture et constituent le bien commun des sociétaires et c’est toute la dif-férence. Ce bien commun des so-ciétaires est transmis par les socié-taires « d’hier » et utilisé par ceux d’aujourd’hui et il sera transmis aux sociétaires de demain. Ce proces-

sus intergénérationnel est l’illustra-tion concrète de notre choix de la solidarité.

Nos différences ne nous opposent en rien et nous sommes bien à no-tre place parmi vous.

Nous savons que, derrière le thè-me de la coopération, il existe des contraintes d’ordres économique, réglementaire ou des contraintes liées à la qualité des prestations que vous apportez à nos conci-toyens. Il faut que cette coopéra-tion, qui est un des enjeux de votre avenir, ne reste pas une contrainte. Elle doit pouvoir être transformée en force qui vous permette d’avoir un regard critique sur des fonction-nements, qu’il est difficile d’obser-ver lorsqu’on est en activité.

Coopérer ne peut rester une contrainte. Coopérer c’est :- définir un projet et le réaliser en-semble- reconnaître le partenaire avec qui l’on va s’associer- discuter, réfléchir avec ce parte-naire pour bâtir son projet et le réa-liser

Il faut que cette coopération, qui est un des enjeux de votre avenir, ne reste pas une contrainte.



Yves-Jean DUPUISDirecteur

général de la FEHAP

Le thème de cette journée ne doit pas vous surprendre Monsieur Gérard Larcher, puisque dans le cadre des travaux qui ont été les vôtres, les travaux de la « mission Larcher », vous avez souvent abordé cette no-

tion de coopération entre les structures hospitalières.

Vous aviez longtemps réfl échi, à d’autres époques, sur les évolutions possi-bles de l’hôpital public vers un statut Privé Non Lucratif. La loi HPST* n’a pas créé ce statut en tant que tel. En revanche, elle instaure une concurrence contrôlée entre les acteurs, puisque les trois secteurs, demain, vont pouvoir exercer ensemble des missions de service public. Mais je ne suis pas sûr, à la lecture d’un certain nombre de textes, que cette concurrence soit aussi équitable que cela puisse paraître.

Nous avons eu dans le cadre de la préparation de la loi HPST des craintes relatives à notre disparition, malgré un rapport correspondant à l’évolution normale de l’hôpital vers un modèle qui pouvait être celui de l’hôpital Privé Non Lucratif. C’est grâce à vous, parlementaires, que le secteur PNL peut, aujourd’hui, continuer à exister dans la loi.

Au cours de l’examen du Projet de Loi de Financement de la Sécurité So-ciale (PLFSS), nous nous sommes aperçus que, dans certaines occasions,

le secteur public était préservé au détriment du PNL. Alors que ce dernier secteur revendiquait nombre d’avancées, d’avantages, [je pense notamment au différentiel de charges que le Sénat avait voté et défendu lors de la pré-sentation]. Je tenais donc à vous remercier, bien sûr pour votre accueil en ce lieu, mais aussi pour le soutien permanent que le Sénat apporte à la FEHAP et au sec-teur non lucratif depuis de plusieurs années.

Le soutien des parlementaires a permis au modèle Privé Non Lucratif de continuer à exister dans la loi, mais quelques inquiétudes persistent...

EXISTER DANS LA LOI

C’est grâce à vous, parlementaires, que le secteur PNL peut, aujourd’hui, continuer à exister dans la loi.


Je suis heureux de vous accueillir aujourd’hui, salle Gaston Monnerville, à l’occasion du « 3ème Rendez-vous du Management Privé Non Lucratif », sur le thème « Coopérer ». En vous saluant les uns et les autres, j’ai le sentiment que Charles Revet, mon collège sénateur qui veille à vos côtés, ainsi que Patrice Gélard, acteurs très engagés au Sénat, sont particulièrement attentifs aux valeurs portées par la FEHAP. Car la FEHAP n’est pas simplement une fédération, c’est aussi un système de valeurs, une manière d’approcher la santé publique et une manière de s’impliquer sur le territoire. Ce rendez-vous du Mana-gement Privé Non Lucratif a pour vocation principale de permettre à vos dirigeants du secteur sanitaire et social - plus de 1 500 associations, fondations, congrégations et mutuelles et gestionnaires de plus de 3 400 établissements et services - de prendre part à la réfl exion et à la dynami-que des réformes mais aussi

de mieux connaître le rôle que vous jouez dans le champ de la santé et dans le système médico-social. Avant d’aller plus loin, je voudrais vous faire part des réfl exions qui ont animé le groupe travaillant à l’élabora-tion du « rapport sur l’hôpital » qui a inspiré le projet de loi « HPST » et qui, je le pense, n’est qu’une étape. Le but de nos propositions consistait à mieux garantir, et je reviens au fondamental : une prise en charge de qualité de la population en matière de santé en tout point du territoire et quel que soit l’état de fortu-ne de nos concitoyens. Dans la lettre de mission que j’avais reçue, les notions de qualité et de territorialité étaient affi r-mées. Ce sont ces principes qui constituent pour moi l’es-sence-même du service public hospitalier et non le statut. Ma conception du service public, ce n’est pas un statut d’éta-blissement ni du personnel, c’est autre chose.

LE PRIVÉ NON LUCRATIF AUSERVICE DE L’INTERÊT GÉNÉRAL

Le secteur Privé Non Lucratif qui a inspiré la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires. Le secteur PNL dispose de nombreux atouts pour appréhender ce nouveau virage. Reste à faire confi ance aux acteurs de terrain. Il n’y pas de menu unique, c’est le pari de la loi.

Gérard LARCHER

a été élu Sénateur en septembre 1986, réélu en septembre 1995. Il a été Vice-président du Sénat (de 1997 à 2001). Et Président

de la Commission des Affaires Economiques

(de 2001 jusqu’en 2004 en raison de sa nomina-tion au Gouvernement). Il est redevenu Sénateur le 1er octobre 2007. Il a présidé la commission spéciale sur la Loi de Modernisation Éco-nomique (LME) et a

suivi les débats sur la réforme des institutions

de la Ve République. Il a été élu Président

du Sénat le 1er octobre 2008.


Pour cela, il nous semblait né-cessaire d’assouplir le mana-gement des hôpitaux publics, c’est-à-dire de donner à ce sec-teur les moyens de s’adapter compte tenu de l’évolution des besoins de la population, des innovations thérapeutiques et technologiques, de la néces-sité de redonner des marges de manœuvre aux profession-nels, bref tout ce que le statut public ne permet pas vraiment facilement. L’expérience de l’ancien président de la Fédé-ration Hospitalière de France, le président aujourd’hui d’un conseil d’administration d’un hôpital, me démontre que les rigidités de l’hôpital public sont importantes. Je reviendrai sur le différentiel de charges, sujet très important pour votre fédé-ration.

Le secteur commercial, quant à lui, par nature plus en capa-cité de s’adapter en perma-nence en fonction des oppor-tunités des marchés, ne peut pas, au motif de la nature de ses activités dans le domaine de la santé, s’affranchir de rè-gles pour garantir à la popula-tion un service quasi public. Il fait aussi partie de l’offre auto-risée par les pouvoirs publics dans les Schémas Régio-naux d’Organisation Sanitaire (SROS). Ce secteur est lui aussi fi nancé par notre Assu-rance-Maladie. Cela entraîne, à mon sens, des obligations qui ne peuvent pas obéir aux seules lois du profi t et de la rentabilité. A un moment où l’on parle de régulation écono-mique mondiale, de régulation fi nancière même quand cela déplait à la City de Londres, il est naturel de parler de ré-

gulation en matière de service public de santé et de médico-social. Tout ce raisonnement nous a conduits à rechercher une so-lution qui a été très largement inspirée du modèle PSPH (Participant au Service Public Hospitalier) devenu, dans la loi, Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif (ESPIC). Je ne méconnais pas vos in-terrogations lorsque le projet de loi initial vous a donné le sentiment que les établisse-ments, dits PSPH, avaient, se-lon votre point de vue, disparu du dispositif. Ce qui, vous le comprenez bien, aurait été un comble pour un secteur qui a autant inspiré la préparation de la loi. C’est la raison pour laquelle le Parlement, en particulier le Sénat, a tenu à affi cher expli-citement votre spécifi cité dans la loi en créant les ESPIC et ce fut légitime. Grâce à la fois à votre enga-gement dans le service public et votre souplesse de gestion, vous avez la possibilité de démontrer votre capacité à répondre à cette mission de service public. L’un des points-clés de la ré-forme est, sur chaque territoi-re de santé, la prise en charge de nos concitoyens, par l’as-sociation de tous les acteurs : le PSPH, l’hôpital public, les services à domicile, la mé-decine de ville, les établisse-ments du secteur médico-so-cial mais aussi les cliniques du secteur privé lucratif, pour

celles qui accepteront de si-gner des contrats de service public avec les ARS. Il s’agit là d’un point très important à mes yeux, je serai très attentif dans le décret. Cela s’appelle un projet médi-cal de territoire, mieux encore un projet médical de santé de territoire ou les acteurs partagent à la fois une vision mais aussi des compétences complémentaires, voire des moyens en commun. C’est ce que nous avons voulu porter, il s’agit là de la vraie ambition de la loi ! Les nouvelles formules de coopération, votre thème d’aujourd’hui, suscitent des doutes. Les Communautés Hospitalières de Territoire (CHT), les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) modernisés et adaptés, ne sont que des outils et non une panacée au service d’une vo-lonté collective qui doit être discutée avec les acteurs et partagée par eux. Il s’agit d’un outil fait pour répondre aux besoins du territoire. C’est ce qu’attendent de nous ou plutôt de vous nos concitoyens. Pour cela, deux approches étaient possibles, soit la mé-thode « obligatoire » - certains la voulaient -, soit la méthode basée sur le « volontariat ». Je suis plutôt favorable, par expé-rience personnelle, à la secon-de méthode parce que c’est la voie qui a le plus de chance de réussir, parce qu’elle s’ap-puie sur une volonté partagée des acteurs. Encore faudra t-il que dans l’allocation des moyens il y ait des volontaires


encouragés et que l’on tire les conséquences des absences de volontaires. Le « patron » de l’ARS aura un rôle d’impulsion fort et pourra toujours, lorsque la sécurité des patients est en jeu, être plus directif, mais ce doit être l’exception face à la défaillan-ce de la volonté territoriale. Je n’ignore pas que les ana-lystes en tout genre ont en-gagé des débats, un peu ésotériques pour moi, sur les bienfaits ou les limites de telle ou telle formule de coo-pération. Pour ma part, je fais confiance aux acteurs de ter-rain pour trouver à la fois la meilleure formule à utiliser et le meilleur chemin à suivre afin de répondre à ce que le législateur a voulu, à savoir mieux servir nos concitoyens. Je voudrais en concluant re-venir sur le différentiel de charges et peut-être évoquer avec vous la convergence, su-jet qui fait « vibrer ». Le Sénat a une préoccupation et a en-voyé un message quand il a dit « 2014 ». Nous ne pouvons ar-river à cette convergence que si l’on traite un certain nombre de différentiels et, notamment, le différentiel de charges. Fondamentalement, cela ne peut se faire que dans une approche progressive. Il faut être pragmatique et trouver la convergence entre les ac-teurs pour atteindre l’entente. Pour la réaliser, nous devrons l’approcher de la même ma-nière que la réforme hospita-lière, en y travaillant ensemble.C’est une tâche qui, à un mo-ment ou un autre, devra être

examinée par le Parlement. Nous ne sommes pas faits pour nos structures propres, qu’elles soient publiques, Privées Non Lucratives ou privées. Nous sommes faits pour soigner les hommes et les femmes dans un système de santé mutuali-sé. Et, dans ce système, s’il n’y a pas d’éléments nouveaux, c’est le modèle lui-même que l’on mettra en péril. Et, derrière cela, il s’agit de notre pacte social qui est mis en danger.

Je reste intact dans ma passion pour l’hôpital. Il est vrai que si nous avions été jusqu’au bout

de notre rapport, mais il faut toujours se méfier de créer des révolutions, nous aurions été plus loin. Ce n’est qu’une étape, d’autres viendront et avanceront.

Vous avez ici des Sénateurs très attentifs à ce concept très moderne de service public, mais qui puise dans les valeurs que vous portez : les vraies ré-férences au service des hom-mes.

Être au service des autres, et particulièrement des plus fragiles demande bien plus que de la générosité. Il faut connaître intimement le fonctionnement des associations et des entreprises de l’économie sociale, leurs besoins, leurs particularités, leur différence. Banquier n°1 des finances solidaires, le Crédit Coopératif est le partenaire naturel de l’économie sociale parce qu’il est bien souvent le partenaire historique des fédérations, au niveau national. C’est ce qui fait sa force. C’est ce qui lui donne une vision plus réaliste d’un monde plus solidaire. www.credit-cooperatif.coop

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OUTILS DE COOPÉRATION : RÉFÉRENCES JURIDIQUES

Outils de coopération Définition Convention

constitutive Constitution Organisation et administration

Dissolution et liquidation

Focus sur aspects

financiers spécifiques

Groupement d’Intérêt

Public (GIP)

Dans le domaine

de l’action sanitaire et

sociale

2° de l’article L.312-7 du

CASF

1° de l’article R.312-194-1

du CASFArticles R.312-194-2 et R.312-194-3 du CASF

Article 1er du décret

n°88-1034 du 7.11.1988

Articles R.312-194-6 et

R.312-194-7 du CASF

Article 2 modifié du

décret n°88-1034 du

7.11.1988

Article 2 Bis du décret n°88-1034 du 7.11.1988

Articles R.312-194-4, R.312-194-6 à R.312-194-25 du CASF à l’exception des articles R.312-

194-8 et R.312-194-9, R.312-94-12 et R.312-194-13, R.312-194-15 à R.312-194-18, R.312-194-20

et R.312-194-23 du CASF

Articles 4 à 6-1 modifiés

du décret n°88-1034 du

7.11.1988

Groupement d’Intérêt

Economique (GIE)

Dans le domaine

de l’action sanitaire et

sociale

2° de l’articleL.312-7 CASF2° de l’article

R.312-194-1 du CASF

Articles R.312-194-2 et R.312-194-3 du CASF

Article R.312-194-6 du CASFArticle R.312-

194-7 du CASF

Articles R.312-194-4, R.312-194-6, R.312-194-14 du CASF

Articles L.251-1 à L.251-23 du Code de commerce

Articles R.251-1 à R.251-3 du

Code de commerce

Réseau de santé

Articles L6321-1 et L6321-2 CSP

Article D.6321-5 CSP D.6321-2 à D.6321-6 CSP D.6321-1 et

D.6123-7 CSP

Groupement de

Coopération Sanitaire

(GCS)

Articles L.6133-1 à

L.6133-9 CSP

Articles L.6133-3 et

L.6133-4 CSP

Articles R6133-1 à R6133-11

CSP

Articles R6133-12 à R6133-16

CSP

Articles R6133-17 à R6133-19

Articles R6133-20 à R6133-21

CSP

Groupement de

Coopération Sociale et Médico-Sociale

(GCSMS)

3° de l’articleL.312-7 du

CASF3° de l’article

R.312-194-1 du CASF

Articles R.312-194-2 du CASF

Article R.312-194-7 du CASF Articles R.312-194-4 à R.312-194-25 du CASF

Accord d’association

Article 1er de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat

d’association

Du titre 1er au titre 3 de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association sauf articles 12, 14, 16 et 19 (abrogés)

Convention de coopération L.6134-1 et L.6134-2 CSP

Groupement d’Employeurs

(GE)Articles L.1253-1 à L.1253-23 code du travail, R.127-1

Pour les différents outils de coopération, le présent tableau renvoie à chaque étape de leur existence juridi-que aux dispositions des textes en vigueur qui les régissent, notamment le Code de l’action sociale et des fa-milles (CASF), le Code de la santé publique (CSP), le Code de commerce et les autres textes non codifiés. Ce tableau ne saurait prétendre à un repérage exhaustif de l’ensemble des dispositions juridiques afféren-tes à ces outils de coopération. Il ne vise qu’à aider le lecteur dans la recherche d’un article en particulier. Les références de ce tableau renvoient aux codes en vigueur au 1er juillet 2010, notamment pour le Code de la santé publique, afin que soit prise en compte la majeure partie des modifications qu’opère la loi n° 2009 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST).


GLOSSAIREARH : Agence Régionale de l’HospitalisationARS : Agence Régionale de SantéCADAH : Commission d’Accès aux Documents AdministratifsCGP : Commissariat Général du PlanCHU : Centre Hospitalier UniversitaireCOGERPA : Comité de Gestion pour la Résidence de Personnes AgéesCHT : Communauté Hospitalière de Territoire DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et SocialesEHPAD : Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées DépendantesESPIC : Établissements de Santé Privés d’Intérêt CollectifGCS : Groupement de Coopération SanitaireGCSMS : Groupement de Coopération Sociale et Médico-SocialeHAD : Hospitalisation À DomicileHPST (loi) : Hôpital, Patients, Santé et TerritoiresOQN : Objectif Quantifi é NationalPLFSS : Projet de Loi de Financement de la Sécurité SocialePSPH : Participant au Service Public Hospitalier SGAM : Société de Groupe d’Assurance Mutuelle SSIAD : Service de Soins Infi rmiers A DomicileSIOS : Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire SROS : Schéma Régional d’Organisation SanitaireSSR : Soins de Suite et de Réadaptation

Directeur de la publication : Coralie Cuif et Yves-Jean Dupuis - Comité de rédaction : Antoine Audoin, Nicole Alix, Jean-Baptiste Boudin-Lestienne, David Causse,

Marine Gey, Virginie Lefort - Correctrice : Muriel Chalancon -

Rédaction et graphisme : Adrien Chauvin - Crédit photos : FEHAP - Imprimerie Pierre Trolet

Enjeux et défis de la coopération

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